Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Peningkatan mutu layanan di rumah sakit saat ini menjadi kegiatan yang harus dimiliki oleh
setiap rumah sakit. Mutu pelayanan dapat dilihat dari aspek klinik dan manajerial. RSUD Aji
Muhammad Parikesit sebagai rumah sakit rujukan regional Kalimantan Timur memiliki
komitmen dalam peningkatan mutu layanan yang diberikan secara terus menerus pada semua
area pelayanan rumah sakit. Kebijakan ini dilakukan sesuai dengan visi : Menjadi Rumah
Sakit Umum Daerah Terkemuka Yang Dikelola Secara Profesional dan motto rumah sakit :
Kini Lebih Baik.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit diadakan agar peningkatan
mutu dan keselamatan pasien terbentuk menjadi budaya organisasi dan memberikan dampak
pada setiap aspek kegiatan klinik dan manajemen yang berjalan di rumah sakit sehingga
rumah sakit dalam menjalankan fungsi pelayanan memenuhi tata kelola klinik dan tata kelola
organisasi yang baik.
A. HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU
TRIWULAN I

1. INDIKATOR AREA KLINIS

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN II

1. INDIKATOR AREA KLINIS

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN III

1. INDIKATOR AREA KLINIS

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

B. PROGRAM DAN KEGIATAN YANG DILAKUKAN KOMITE PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD A.M PARIKESIT

1. INHOUSE TRAINING BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

2. INHOUSE TRAINING MANAJEMEN RISIKO

3. BENCHMARK DAN KUNJUNGAN DARI RUMAH SAKIT LAIN KE RSUD A.M.

PARIKESIT TERKAIT PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

4. KEGIATAN INTERNALISASI DAN MONITORING, PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN EVALUASI

5. KEGIATAN ORIENTASI KEPADA MAHASISWA DAN KARYAWAN RSUD A.M.

PARIKESIT

6. RAPAT INTERNAL DAN EKSTERNAL (UNIT INSTALASI) KOMITE PMKP RSUD

A.M. PARIKESIT
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab
merencanakan menugaskan staf dalam terhadap
pelaksanaan kegiatan melaksanakan Program pelaksanaan
program kerja PMKP Peningkatan Mutu dan program
2. Memimpin, Keselamatan Pasien peningkatan mutu
mengkoordinir, dan 2. Meminta laporan dan keselamatan
mengevaluasi pelaksanaan program pasien rumah sakit
pelaksanaan operasional peningkatan mutu dan 2. Bertanggung jawab
PMKP secara efektif, keselamatan pasien dari terhadap
efisien dan bermutu unit kerja terkait pelaksanaan
3. Mengumpulkan data 3. Melakukan koordinasi kegiatan yang
indikator baik dari dengan unit-unit kerja berhubungan
Koordinator di lingkungan RS dengan mutu dan
Peningkatan Mutu Royal Prima terkait keselamatan pasien
maupun dari pelaksanaan program 3. Bertanggung jawab
Koordinator peningkatan mutu dan untuk melaporkan
Keselamatan Pasien RS keselamatan pasien hasil pelaksanaan
dan unit kerja terkait 4. Memberikan program
4. Menganalisa data pengarahan dalam hal peningkatan mutu
indikator mutu penyusunan, dan keselamatan
pelayanan baik pelaksanaan, evaluasi, pasien kepada
indikator mutu klinis dan tindak lanjut Direktur RS Royal
 RS maupun indikator
mutu manajerial RS
serta indikator
keselamatan pasien
5. Mengevaluasi 5. Meminta data dan
pelaksanaan 5 (lima)
area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus
utama pada penggunaan
PPK, clinical pathway
dan indikator mutu
kunci
6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang
dikumpulkan dan
diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi data
PMKP secara internal
dan dilakukan secara
periodik
8. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal
rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat
dan perlengkapan yang
diperlukan
3. Membantu meminta
laporan indikator kepada
unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP
rekomendasi dari Prima Medan
program peningkatan 4. Bertanggung jawab
mutu dan keselamatan terhadap
pasien ketersediaan data
dan informasi yang
informasi yang berhubungan
berhubungan dengan dengan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
pasien dari unit-unit rumah sakit
kerja di lingkungan RS 5. Bertanggung jawab
Royal Prima Medan dalam pemberian
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
6. Bertanggung jawab
terhadap disiplin
dan kinerja kerja
staf di Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
pelaksanaan terhadap kegiatan
program administratif di
peningkatan mutu Komite Peningkatan
dan keselamatan Mutu dan
pasien dari unit Keselamatan Pasien
kerja terkait 2. Bertanggung jawab
2. Melakukan terhadap
koordinasi dengan pelaksanaan
 bersama ketua dan anggota
Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil
pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan
indikator sasaran
keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap
kegiatan pertemuan Komite
PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan
logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan mutu
di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator
mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator
mutu
5. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
unit-unit kerja di kegiatan yang
lingkungan RS berhubungan dengan
Royal Prima terkait mutu dan
pelaksanaan keselamatan pasien
program 3. Bertanggung jawab
peningkatan mutu melaporkan hasil
dan keselamatan kegiatan
pasien administratif kepada
3. Meminta data dan Ketua Komite
informasi yang Peningkatan Mutu
berhubungan dan Keselamatan
dengan mutu dan Pasien
keselamatan pasien
dari unit-unit kerja
di lingkungan RS
Royal Prima
4. Melakukan
komunikasi internal
dan eksternal
kepada unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis, email,
dan telepon
Wewenang Tanggung Jawab
1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
pelaksanaan terhadap pemantauan
pemantauan Program Indikator
program indikator Mutu dan
mutu penjaminan pelaksanaan clinical
mutu dan pathway
pelaksanaan 2. Bertanggung jawab
clinical pathways terhadap penyusunan
dari unit kerja laporan pemantauan
terkait indikator mutu dan
2. Melakukan pelaksanaan clinical
koordinasi dengan pathway di Komite
unit-unit kerja di Peningkatan Mutu
lingkungan RS dan Keselamatan
Royal Prima terkait Pasien
pelaksanaan 3. Bertanggung jawab
pemantauan terhadap pelaksanaan
6. Menganalisa hasil indikator mutu serta kegiatan yang
pencapaian indikator mutu pelaksanaan berhubungan dengan
7. Membuat laporan periodik clinical pathway inovasi mutu dan
hasil pemantauan indikator dan hal-hal lainnya pelaksanaan clinical
mutu yang berhubungan pathway dan
8. Melakukan perbandingan dengan mutu rumah Manajemen resiko di
hasil pemantauan indikator sakit rumah sakit
mutu secara periodik 3. Meminta data dan 4. Bertanggung jawab
dengan standar nasional informasi yang untuk melaporkan
serta rumah sakit lain yang berhubungan hasil pelaksanaan
sejenis dengan mutu dan pemantauan
9. Melaksanakan komunikasi pelaksanaan indikator mutu dan
secara internal dan clinical pathway pelaksanaan clinical
eksternal tentang rumah sakit dari pathway serta
pencapaian mutu dan unit-unit kerja di kegiatan-kegiatan
pelaksanaan clinical lingkungan RS mutu lainnya kepada
pathway kepada unit kerja Royal Prima Ketua Komite
di lingkungan dan pihak Peningkatan Mutu
luar melalui surat tertulis, dan Keselamatan
email dan telepon Pasien
10. Membantu berkoordinasi 5. Bertanggung jawab
dalam kegiatan internal terhadap pengolahan
dan eksternal program data dan informasi
Peningkatan Mutu dan yang berhubungan
Keselamatan Pasien dengan mutu dan
11. Menyusun panduan pelaksanaan clinical
pelaksanaan validasi data pathway rumah sakit
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi
dalam mengunggah hasil
 pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi
oleh Direktur

Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan
monitoring
perencanaan risk
manajemen
2. Melakukan
monitoring 1. Terlaksananya program
pelaksanaan manajemen risiko rumah
program 1. Mengelola tim sakit
3. Melakukan manajemen risiko 2. Terpenuhinya prosedur –
pendidikan / edukasi RS prosedur pelaksanaan dan
staf tentang 2. Melakukan layanan yang menjamin
manajemen risiko pengawasan dan pelaksanaan risiko di
rumah sakit melaksanakan rumah sakit
4. Monitoring manajemen risiko di 3. Terkendalinya kondisi –
insiden/kecelakaan seluruh unit kerja kondisi yang berpotensi
karena fasilitas rumah sakit membahayakan pasien,
5. Melakukan evaluasi 3. Memberi masukan staf, maupun pengunjung
dan revisi program dan rekomendasi serta mendukung
secara berkala kepada Direktur pelaksanaan manajemen
6. Memberikan rumah sakit dengan risiko dirumah sakit
laporan tahunan tugas kegiatan 4. Terjaganya komitmen
kepada pemilik RS manajemen risiko karyawan terhadap
tentang pencapaian manajemen risiko di rumah
program sakit
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten dan
terus menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
unit kerja pelaksanaan terhadap
2. Menyusun format pemantauan pemantauan
pengumpulan indikator indikator mutu unit indikator mutu unit
 mutu unit kerja kerja kerja
3. Menganalisa hasil 2. Melakukan 2. Bertanggung jawab
pencapaian indikator mutu koordinasi dengan terhadap
unit kerja unit – unit kerja di penyusunan laporan
4. Membuat laporan periodik lingkungan RS. pemantauan mutu
hasil pemantauan indikator Royal Prima unit kerja
mutu unit kerja Medan 3. Bertanggung jawab
5. Menyelenggarakan dan 3. Meminta data dan terhadap
menyiapkan kegiatan informasi yang pelaksanaan
sosialisasi internal rumah berhubungan kegiatan yang
sakit tentang pencapaian dengan mutu unit berhubungan dengan
indikator mutu unit kerja kerja di lingkungan mutu rumah sakit
6. Menyusun rekomendasi RS. Royal Prima 4. Bertanggung jawab
terhadap hasil pemantauan Medan dalam pemberian
indikator mutu unit kerja ke informasi yang
unit terkait berhubungan dengan
7. Membantu berkoordinasi kegiatan mutu
dalam kegiatan internal dan rumah sakit
eksternal program PMKP

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu
1. Bertanggung jawab
area klinis dan manajerial 1. Meminta laporan
terhadap
2. Menyusun format pelaksanaan
pemantauan
pengumpulan indikator pemantauan
indikator area klinis
mutu area klinis dan indikator mutu area
dan manajerial
manajerial klinis dan
2. Bertanggung jawab
3. Menganalisa hasil manajerial
terhadap
pencapaian indikator mutu 2. Melakukan
penyusunan laporan
area klinis dan manajerial koordinasi dengan
pemantauan
4. Membuat laporan periodik unit – unit kerja di
indikator area klinis
hasil pemantauan indikator lingkungan RS.
dan manajerial
mutu area klinis dan Royal Prima
3. Bertanggung jawab
manajerial Medan
terhadap
5. Menyelenggarakan dan 3. Meminta data dan
pelaksanaan
menyiapkan kegiatan informasi yang
kegiatan yang
sosialisasi internal rumah berhubungan
berhubungan dengan
sakit tentang pencapaian dengan mutu
mutu rumah sakit
indikator mutu area klinis manajerial di
4. Bertanggung jawab
dan manajerial lingkungan RS.
dalam pemberian
6. Menyusun rekomendasi Royal Prima
informasi yang
terhadap hasil pemantauan Medan
berhubungan dengan
indikator mutu area klinis
kegiatan mutu
dan manajerial
 7. Membantu berkoordinasi rumah sakit
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan pada 1. Bertanggung jawab
Direktur penyusunan terhadap
Kebijakan Keselamatan pemantauan
1. Mengusulkan konsep
Pasien RS sesuai dengan Program
atau perubahan
standar akreditasi Keselamatan Pasien
kebijakan
2. Menyusun program 2. Bertanggung jawab
keselamatan pasien
peningkatan mutu dan terhadap
2. Meminta laporan
keselamatan pasien penyusunan laporan
pelaksanaan
3. Membuat laporan tahunan pemantauan
pemantauan
/ laporan pelaksanaan indikator
indikator mutu
program Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
4. Melaksanakan monitoring di Komite
dan penjaminan
dan evaluasi program Peningkatan Mutu
mutu dari unit kerja
melalui pertemuan berkala dan Keselamatan
terkait
5. Menyusun indikator Pasien
3. Melakukan
keselamatan pasien RS 3. Bertanggung jawab
koordinasi dengan
6. Menganalisa hasil untuk melaporkan
unit-unit kerja di
pencapaian indikator hasil pelaksanaan
lingkungan RS Royal
keselamatan pasien pemantauan
Prima terkait
7. Membuat laporan periodik program
pelaksanaan
hasil pemantauan Keselamatan Pasien
pemantauan
indikator keselamatan dan kegiatan-
indikator
pasien kegiatan mutu
keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan lainnya kepada
dan hal-hal lainnya
menyiapkan kegiatan Ketua Komite
yang berhubungan
sosialisasi internal rumah Peningkatan Mutu
dengan keselamatan
sakit tentang pencapaian dan Keselamatan
pasien
indikator keselamatan Pasien
4. Meminta data dan
pasien 4. Bertanggung jawab
informasi yang
9. Mendesimenasikan bahan terhadap pengolahan
berhubungan dengan
rekomendasi hasil data dan informasi
keselamatan pasien
pemantauan indikator yang berhubungan
rumah sakit dari
keselamatan pasien dan dengan keselamatan
unit-unit kerja di
pelaksanaan manajemen pasien rumah sakit
lingkungan RS Royal
resiko ke unit terkait 5. Bertanggung jawab
Prima
10. Mengkoordinasikan dalam pemberian
pendokumentasian, informasi yang
evaluasi dan upaya tindak berhubungan
lanjut atas Kejadian dengan kegiatan
 Nyaris Cedera (KNC) / keselamatan pasien
Kejadian Tidak rumah sakit
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
dan FMEA

Bidang Penerima Laporan Insiden

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengumpulkan,
1. Meminta arahan dari
mencatat dan 1. Bertanggung jawab
ketua untuk
melaporkan data insiden terhadap penyusunan
melaksanakan tugas
keselamatan pasien laporan Insiden
2. Melakukan
rumah sakit kepada Keselamatan Pasien
koordinasi dengan
Ketua Sub Keselamatan 2. Bertanggung jawab
unit – unit kerja di
Pasien RS untuk melaporkan
lingkungan RS.
2. Membantu melengkapi hasil pemantauan
Royal Prima Medan
data yang diperlukan insiden keselamatan
terkait insiden
bagi Bidang Investigasi pasien dan kegiatan –
keselamatan pasien
dalam menganalisis kegiatan keselamatan
(KTD, KNC, KPC
inisden keselamatan pasien lainnya kepada
dan Sentinel)
pasien Ketua Komite PMKP
3. Meminta data dan
3. Memantau pelaksanaan 3. Bertanggung jawab
informasi yang
pencatatan dan terhadap pengolahan
berhubungan dengan
pelaporan insiden data dan informasi
insiden keselamatan
keselamatan pasien yang berhubungan
pasien dari unit –
disetiap unit rumah sakit dengan laporan data
unit kerja di RS
yang terkait pelayanan keselamatan pasien
Royal Prima Medan
pasien

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan 1. Meminta arahan dari 1. Bertanggungjawab
investigasi ketua untuk terhadap penyusunan
terhadap insiden melaksanakan tugas laporan Investigasi
keselamatan pasien 2. Melakukan koordinasi Insiden Keselamatan
 2. Melakukan analisis dengan unit – unit Pasien
untuk mencari akar kerja di lingkungan 2. Bertanggung jawab
masalah dari RS. Royal Prima melaporkan hasil
insiden Medan terkait pelaksanaan Investigasi
keselamatan pasien pelaksanaan Insiden Keselamatan
3. Mengusulkan investigasi terhadap Pasien kepada Ketua
tindak lanjut dari insiden keselamatan Komite PMKP
hasil analisis pasien dan hal – hal 3. Bertanggung jawab
insiden lainnya yang terhadap pengolahan data
keselamatan pasien berhubungan dengan dan informasi yang
4. Melaporkan hasil keselamatan pasien berhubungan dengan
investigasi dan rumah sakit Investigasi Insiden
analisis kepada 3. Meminta data dan Keselamatan Pasien
Ketua Komite informasi yang 4. Bertanggung jawab dalam
PMKP berhubungan dengan pemberian informasi yang
pelaksanaan berhubungan dengan
investigasi terhadap kegiatan Investigasi
insiden keselamatan Insiden Keselamatan
pasien rumah sakit Pasien
dari unit – unit kerja di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Meminta arahan dari 1. Bertanggung jawab
ketua untuk untuk melaporkan hasil
1. Menelaah kejadian
melaksanakan tugas pelaksanaan analisa
insiden keselamatan
2. Meminta laporan dan insiden keselamatan
pasien
data – data yang terkait pasien dan kegiatan –
2. Melakukan analisis
dalam pelaksanaan kegiatan keselamatan
untuk mencari akar
analisis terhadap insiden pasien lainnya kepada
masalah dari Insiden
keselamatan pasien dari Ketua Komite PMKP
Keselamatan Pasien
unit kerja 2. Bertanggung jawab
3. Mengusulkan tindak
3. Melakukan koordinasi terhadap pengolahan
lanjut dari hasil
dengan unit – unit kerja data dan informasi
analisis serta
di lingkungan RS. yang berhubungan
melakukan evaluasi
Royal Prima Medan dengan analisa insiden
pelaksanaannya
terkait pelaksanaan keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil
analisis insiden 3. Bertanggung jawab
analisis kepada
keselamatan pasien dan dalam pemberian
Ketua Komite
hal – hal lainnya yang informasi yang
PMKP
berhubungan dengan berhubungan dengan
keselamatan pasien kegiatan analisa
rumah sakit keselamatan pasien
 4. Meminta data dan rumah sakit
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan

Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Terlaksananya pendidikan
1. Meminta arahan
dan edukasi berkelanjutan
dari ketua untuk
untuk mencegah terjadinya
melaksanakan
insiden terhadap pasien di
pendidikan
rumah sakit
keselamatan pasien
1. Menyiapkan materi 2. Bertanggung jawab
di RS Royal Prima
pendidikan terhadap pengolahan data
2. Melakukan
berkelanjutan dan informasi yang
koordinasi dengan
keselamatan pasien berhubungan dengan Diklat
unit – unit kerja di
bagi karyawan RS Keselamatan Pasien
lingkungan RS.
Royal Prima 3. Bertanggungjawab dalam
Royal Prima
2. Menyiapkan pemberian informasi yang
Medan terkait
undangan, absensi, berhubungan dengan
pelaksanaan Diklat
serta proposal kegiatan Diklat keselamatan
Keselamatan Pasien
kegiatan pendidikan pasien rumah sakit
3. Meminta data dan
keselamatan pasien 4. Bertanggungjawab untuk
informasi yang
bagi karyawan RS melaporkan hasil
berhubungan
Royal Prima pelaksanaan Diklat
dengan pelaksanaan
keselamatan pasien dan
Diklat Keselamatan
kegiatan-kegiatan
Pasien
keselamatan pasien lainnya
4. Mengatur jadwal
kepada Ketua Komite
Diklat KPRS
PMKP

Indikator Mutu

1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)

No Indikator Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
1 Asesmen pasien
pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah

3 Pelayanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
Penggunaan Antibiotika & Obat
5
Lainnya
Kesalahan Medikasi (Medication
6 Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Ketersediaan, isi dan penggunaan
9
rekam medik
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
rutin dan kimia darah) rawat inap
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto rawat
inap
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat inap
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk
pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1
untuk memenuhi kebutuhan pasien formularium
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
2 rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
oleh peraturan perundang-undangan
Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
9 Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator
 Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
1 Ketepatan identifikasi pasien
pasien rawat inap saat pemasangan gelang
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
perawat dalam 24 jam
Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label high
3
diwaspadai alert
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kelengkapan pengisian format check list
4
tepat pasien operasi keselamatan pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
5
kesehatan handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
6 Pengurangan Risiko Jatuh
rawat inap
4. Indikator International Library
No Indikator Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI)
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day
2 Nursing Sensitive Care (NSC) of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
3 Stroke (STK)
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
4 Children’s Asthma Care (CAC)
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given
to the patients who smoke cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN) Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia

Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis

Pencapaian
N Indikato Stand
o r ar JUN JUL- AGS SEP- OKT NOV DES JA FEB MA APR MEI
-16 16 -16 16 -16 -16 -16 N- -17 R-17 -17 -17
 17
Asesmen
awal
medis
lengkap
99,25 99,64 99,38 99,75 99,79 99,65 100 100 100 96,31 98,50 99,38
1 dalam 24 100%
% % % % % % % % % % % %
jam pada
pasien
rawat
inap
Waktu
tunggu
pemeriks
aan ≤140 97,50 98,90 98,93 99,56 99,80 100 99,20 99,50 100 100
2 97% 98%
laborator menit % % % % % % % % % %
ium
rawat
inap
Waktu
tunggu
hasil
pelayana ≤3 72,50 86,70
3 54% 64% 78% 78% 87% 85% 83% 86% 85% 92%
n thorax jam % %
foto
rawat
inap
Kelengka
pan 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4 100% 98% 95% 96%
informed % % % % % % % % %
consent
Pasien
dengan
acute
myocard
infarctio
n (AMI)
diberikan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5 aspirin 100%
% % % % % % % % % % % %
dalam 24
jam
pasien
masuk di
rumah
sakit
(IIL)
Kesalaha
n 0,85 0,74 0,72 0,75 0,70 0,68 0,65 0,62 0,60 0,50 0,53 0,49
6 0%
penulisan % % % % % % % % % % % %
resep di
 rawat
inap
Kelengka
pan
pengkaji
an pre
anestesi
untuk
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 pasien 100%
% % % % % % % % % % % %
pra
operasi
elektif
dengan
anestesi
umum
Reaksi
transfusi
darah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
8 100% 75%
yang % % % % % % % % % % %
dilaporka
n
Kelengka
pan
pengisian
formulir
edukasi
pasien 95,05 95,88 94,88 100
9 100% 95% 95% 95% 97% 98% 99% 98% 98%
dan % % % %
keluarga
setelah
selesai
pelayana
n
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
1.
Kejadian
≤1,5
Infeksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Saluran
Kemih
1
0 2.
Kejadian
≤1,5
Infeksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Daerah
Operasi
3.
≤1,5
Kejadian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
%
Infeksi
Aliran
Darah
Primer
4.
Kejadian
Ventilato
r ≤1,5
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Associat %
ed
Pneumon
ia (VAP)
5.
≤ 0,93 3.25 0,93 2,27 3,58 3,85 3,00 7,22 3,12 2,27 2,13 1,90
Kejadian
1,5% % % % % % % % % % % % %
Phlebitis