You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA ABC

DINAS KESEHATAN EFG


PUSKESMAS XYZ
No. RM
KARTU STATUS PENDERITA
:.........................................
Nama Pasien :……………………………………….. .....
Data Penting
Nama KK :……………………………………….. Alergi Obat :....................................
Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir:…………… :....................................
Riwayat Penyakit :....................................
Pekerjaan :……………………………………….. :....................................
Alamat :……………………………………….. Lain-lain :....................................
Agama :……………………………………….. :....................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASM PLANNING T.T


ENT GN

Subjektif: anamnesa, Objektif: hasil pemeriksaan pasien, Assasment:


Diagnosa, Planning: Pengobatan, tindakan, rujukan, dsj.

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSASM PLANNING T.T


ENT GN
Subjektif: anamnesa, Objektif: hasil pemeriksaan pasien, Assasment:
Diagnosa, Planning: Pengobatan, tindakan, rujukan, dsj.