Aspectos

Cardiovasculares de los agentes anestésicos

Cuando se contempla el manejo anestésico de cualquier paciente la seguridad es importante. Por lo
tanto, un objetivo importante es mantener una circulación óptima y utilizar un fármaco u otro
tratamiento para proteger el sistema cardiovascular durante el transoperatorio. Es también
importante conocer, entender y anticipar, los efectos cardiovasculares de los agentes anestésicos,
que son elegidos para proveer anestesia. Éste artículo se enfocará en las acciones de los agentes
anestésicos que pueden ser favorables o riesgosos. El anestesiólogo no sólo debe estar seguro de
lidiar con las consecuencias esperadas de los agentes utilizados, pero también debe estar preparado
para respuestas exageradas y potencialmente peligrosas. Algún aspecto de las drogas anestésicos
ayuda a la circulación y pueden incluso pueden ayudar a la protección de órganos vitales como el
sistema circulatorio. El objetivo de este artículo es proveer el fondo y actualización de este aspecto
anestésico.

La visita preoperatoria nos permite evaluar el estado circulatorio del paciente la reserva circulatoria
y la capacidad para montar una respuesta cardiovascular en un aspecto anestésico. Podemos formar
un entendimiento clínico de la capacidad general del paciente, aunque idealmente si tuviéramos la
información disponible. Quizá se deseé conocer más acerca del llenado cardíaco, estado contráctil,
tono vascular, la resistencia del sistema arterial y posiblemente otras cosas. La información derivada
de estos parámetros base nos servirá por ejemplo para entender los mecanismos encargados que
causan que la presión del paciente se desvié de los niveles normales y nos guíe hacia donde debemos
intervenir. Al momento de la cirugía las respuestas observadas del sistema cardiovascular están
íntimamente relacionadas al modo en el que los agentes anestésicos relacionados con la función y
el estado del SNA del paciente y otros reflejos del paciente.

Debemos tener una visión del estado del SNA de nuestro paciente. Si un paciente tiene una mala
regulación y un mal funcionamiento del estado circulatorio pre-operatorio, esto está vinculado a
una mayor actividad del sistema nervioso autónomo mediada principalmente a través de la
expresión del sistema nervioso simpático.

En este caso, el mantenimiento de una circulación adecuada puede depender de la máxima
actividad ininterrumpida de la SNA. Cuando un fármaco exhibe una fuerte depresión del SNA, esto
podría causar una respuesta exagerada. Alternativamente, si un paciente tiene una enfermedad
crónica que conduce a la disminución de los reflejos circulatorios autonómicos, entonces entender
esto nos ayudaría a anticipar que este paciente no puede manifestar reflejos en la forma normal
cuando se desafía con las situaciones habituales que se espera iniciar la actividad barorefleja.

Cuando un paciente tiene un deterioro del rendimiento cardíaco con reserva limitada, debemos
asegurarnos de que el anestésico se suministra para conferir un mínimo o ningún efecto depresivo
cardiaco. Si un paciente experimenta una enfermedad aguda con resultados en la perforación del
músculo liso vascular deteriorado o una respuesta disminuida, como suele asociarse con la sepsis,
entonces debemos reajustar nuestras expectativas de la relación entre Volumen sanguíneo, tono
vascular y retorno venoso al corazón. Cuando un paciente tiene deterioro del tono vascular general
y compromete el retorno venoso al corazón, entonces los efectos vasodilatadores aparentemente
leves de los agentes anestésicos pueden conducir a una importante y potencialmente peligrosa
reducción de la precarga cardíaca y, por lo tanto, del gasto cardíaco.

En la salud, los órganos vitales, incluido el corazón, suelen mostrar un estrecho acoplamiento de la
actividad metabólica parenquimatosa local con el tono vascular local, particularmente dentro de
ciertos rangos de presión arterial. En el caso de la cardiopatía isquémica y la estenosis coronaria,
puede haber un entorno local que da lugar a una vasodilatación mayor que la normal, que tiene el
efecto de mejorar la circulación colateral a una región del miocardio más allá de la estenosis o
limitación del flujo. Por lo tanto, estas áreas se pueden adaptar para reflejar las condiciones de
reposo habituales de modo que el miocardio del paciente no es isquémico y el paciente es
asintomático. Sin embargo, cuando el paciente es sometido a anestesia y cirugía, estas condiciones
pueden cambiar, induciendo demandas de mayor actividad y flujo coronario a un área de miocardio
distal a una estenosis, o alternativamente, sometiéndose a un tratamiento / anestésico con potente
vasodilatador, lo que conduce a una menor presión de perfusión coronaria y, posiblemente, un
menor flujo sanguíneo coronario. Estas son situaciones a las que estamos expuestos
frecuentemente.

Agentes anestésicos intravenosos

Los agentes de inducción anestésica más utilizados son propofol y tiopental.

Propofol
A dosis de propofol que pueden inducir con fiabilidad la falta total de conciencia (hipnosis), esto
invariablemente causa una disminución de la presión arterial. Esto puede ser más prominente en
los pacientes de edad avanzada. El inicio de los efectos tanto hipnóticos como cardiovasculares es
rápido (pico de respuesta alcanzado a menos de 2 minutos) y coincide con la pérdida de la amplitud
del EEG. Una dosis de 2-2,5 mg / kg, previsiblemente, produce una disminución de la presión
sanguínea, incluso en pacientes sanos. Hay tanto una reducción en el rendimiento cardíaco y la
resistencia vascular arterial asociada con una disminución proporcional de la presión arterial, lo que
indica que el efecto hemodinámico del propofol conduce tanto a la disminución del retorno venoso
y una disminución generalizada del tono vascular (vasodilatación). Se ha demostrado al menos
experimentalmente que el propofol tiene un efecto negativo dependiente de la dosis sobre la
función contráctil miocárdica, aunque en qué medida es un efecto directo, más que un efecto del
propofol en el SNC, lo que conduce particularmente a disminución en la actividad del sistema
nervioso simpático no está claro.

El propofol puede causar un aumento de la frecuencia cardiaca cuando ocurre hipotensión, aunque
se reconoce que la actividad del sistema baroreflejo y del sistema simpático nervioso se atenúa. El
propofol, a pesar de los potentes efectos vasodilatadores, ha demostrado conducir a disminuciones
proporcionalmente similares en el metabolismo miocárdico y la perfusión coronaria, de manera que
mientras que las alteraciones en la perfusión coronaria pueden conducir a un suministro regional
inadecuado de sustrato en pacientes con estenosis coronarias con osis moderadas sin causar
isquemia miocárdica. El proprofol no ha demostrado tener efectos cardioprotectores directos. El
propofol es generalmente evitado en pacientes con lesión en la cabeza con hipertensión
intracraneal, debido a preocupaciones asociadas con efectos vasodilatadores cerebrales que
podrían potencialmente exacerbar problemas de presión intracraneal.


Barbitúricos
El tiopental y el metohexital se han utilizado como agente de inducción durante muchos años.
Tienen efectos hipnóticos predecibles con inicio rápido y un perfil farmacocinético que incluye una
rápida redistribución entre los compartimentos corporales que conduce a una corta duración de la
acción. La depresión cardiovascular es un efecto secundario importante y predecible de los agentes
de inducción de barbitúricos. Los barbitúricos actúan sobre la circulación tanto a través de la
depresión del sistema nervioso central como de los efectos cardiovasculares directos. El efecto más
prominente es la vasodilatación, aunque se sabe que el tiopental tiene un depresor miocárdico
directo. Así, la inducción de anestesia con fármacos barbitúricos disminuye el gasto cardíaco debido
a una combinación de efectos cardiovasculares centrales y periféricos (directos e indirectos).
Durante la inducción con pentotal en pacientes sanos, puede observarse taquicardia barorefleja
mediada moderada. Los aumentos de consumo de oxígeno miocárdico se corresponden con un
aumento en el flujo sanguineo coronario. Sin embargo, los pacientes con enfermedad coronaria
significativa requieren un uso cuidadoso de los barbitúricos para mantener una adecuada presión
de perfusión coronaria. La vasodilatación inducida por tiopental se ha reconocido durante mucho
tiempo como potencialmente peligrosa en pacientes con hipovolemia cuando el paciente depende
de reacciones cardiovasculares intactas para mantener perfusión adecuada de órganos vitales. Se
ha demostrado que los barbitúricos (y el propofol) prolongan el intervalo Q-T y, por lo tanto, pueden
no ser los agentes de inducción ideales para pacientes con prolongación Q-T conocida o arritmias
relacionadas.

Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas tienen efectos circulatorios relativamente pequeños cuando se comparan con
otros agentes anestésicos intravenosos. Cuando se usan como agentes sedantes o de inducción, los
efectos hipnóticos y cardiovasculares se producen después de algunos minutos. Se cree que sólo se
producen reducciones modestas en la presión sanguínea debido a los efectos leves en el tono
vascular y en la actividad exógena. Se ha reconocido que las benzodiazepinas proporcionan una
perturbación hemodinámica relativamente mínima en el momento de la inducción y se han utilizado
con ventaja en pacientes con cardiopatía isquémica. La estimulación y el dolor asociados con la
instrumentación o cirugía de las vías respiratorias no están bloqueados por las benzodiazepinas. Por
lo tanto, con el fin de minimizar la respuesta adrenérgica a estos estímulos, otros agentes
analgésicos deben combinarse con benzodiazepinas para evitar la taquicardia o la hipertensión. En
particular, las benzodiazepinas en combinación con opiáceos tienen efectos sinérgicos, lo que da
como resultado una mayor reducción de la presión sanguínea de lo que podría esperarse con sólo
una suma de los efectos habituales de cada fármaco por sí mismo. Se cree que esto ocurre a través
de una potente reducción en la actividad del sistema nervioso simpático que conduce a una
vasodilatación más que esperada y a la acumulación de sangre venosa.

Ketamina
La ketamina es un potente analgésico usado para producir inconsciencia a dosis más altas. A
menudo se elige como agente anestésico debido a su perfil cardiovascular y respiratorio. La
ketamina tiene efectos mínimos sobre la función respiratoria y tiene un efecto aparentemente
estimulante sobre la función cardiovascular, lo que lo hace ventajoso en situaciones en las que la
función cardiovascular está comprometida y donde la ventilación espontánea puede ser deseada.
Los mecanismos de acción de la ketamina todavía no se entienden completamente, y el efecto
anestésico se describe como "disociativo" en lugar de hipnótico. Los efectos cardiovasculares de la
ketamina son atribuibles a sus efectos estimulantes centrales que a su vez son el resultado de una
des-inhibición central que conduce a la activación del sistema nervioso simpático mediada, al menos
en parte, mediante la liberación de norepinefrina. El efecto neto de un sistema nervioso simpático
sostenido o aumentado ha hecho que la ketamina sea popular como un agente analgésico y de
inducción donde existe la necesidad de no deprimir los efectos circulatorios adrenérgicos. La
ketamina tiene efectos directos sobre el sistema cardiovascular, incluida la depresión miocárdica
dependiente de la dosis, aunque esto no se observa clínicamente cuando se mantiene la actividad
del SNC. Los incrementos relacionados con la ketamina en el rendimiento cardiovascular se mitigan
completamente cuando la ketamina se combina con otros agentes anestésicos intravenosos,
incluyendo benzodiazepinas u opiáceos. El efecto de la ketamina puede ser más pronunciado en la
circulación pulmonar, por lo tanto, se debe tener cuidado si hay hipertensión pulmonar o disfunción
del corazón derecha. La ketamina se usa a menudo para coinducción de anestesia con otros agentes,
por ejemplo, Tiopental, con el fin de inducir la anestesia sin inducir los efectos circulatorios
negativos que se producirían con el uso exclusivo de tiopental en su dosis habitual. La ketamina y el
agonismo de los receptores NMDA pueden ser beneficiosos en términos de su acción analgésica y
los modelos de animales experimentales sugieren que es posiblemente incluso neuroprotector, lo
que conduce al uso más común de la ketamina racémica pre-operatoriamente, o, especialmente, el
isómero de ketamina. Por otro lado, la ketamina también se ha demostrado en modelos animales
para bloquear algunas formas de mecanismos de protección cardíaca. Este efecto puede ser
especıfico para uno de los isómeros, aunque esto no se ha enviado textualmente.

Dexmedetomidina
Los efectos cardiovasculares de los agonistas α-2 (clonidina y dexmedetomidina) han sido bien
reconocidos como teniendo 2 fases. A dosis más bajas, tienen un efecto predominantemente
depresor central sobre la actividad del sistema nervioso simpático, lo que provoca una disminución
de la presión arterial (tono vascular), un menor ritmo cardíaco, un menor rendimiento del miocardio
y un menor gasto cardíaco como resultado del retorno venoso reducido y una disminución de la
contractilidad miocárdica. Cuando la dexmedetomidina es inyectada rápidamente, puede haber un
aumento transitorio en la presión sanguínea junto con una disminución ex re en la frecuencia
cardíaca, relacionada con la vasoconstricción periférica directa mediada por el receptor α-2. Los
efectos simpatolíticos centrales y las caídas en la presión arterial y la frecuencia cardíaca son
dependientes de la dosis y pueden ser profundos, por lo que la dexmedetomidina debe
administrarse lentamente y en dosis moderadas. Se ha demostrado que los agonistas alfa-2 reducen
la incidencia de isquemia miocárdica cuando se administran preoperatoriamente.

Opioides
Los receptores opioides se encuentran ampliamente en los sistemas nerviosos central y periférico,
así como en otros órganos asociados con el sistema cardiovascular. Por lo tanto, la administración
de opiáceos tiene efectos directos e indirectos sobre la circulación. Desde hace tiempo se reconoce
una estrecha relación entre la regulación del dolor y los sistemas cardiovasculares. El control del
sistema cardiovascular por la función SNC, incluyendo la regulación neurohumoral de la función
cardiovascular, se produce en el tronco encefálico. De forma similar, los opioides, incluyendo los
agonistas mu que se administran comúnmente a los pacientes pre-operatoriamente, actúan
principalmente en el sistema nervioso central incluyendo el tronco encefálico. preoperativamente,
los principales efectos circulatorios de la administración de opioides son una reducción de la presión
arterial y la frecuencia cardíaca. Las altas dosis de opioides pueden deprimir el reflejo barorreceptor
. Se sabe que la morfina causa la liberación de histamina, aunque el mecanismo que causa esto es
independiente de la activación de los receptores opioides mu. Se ha informado que los opioides
tienen efectos directos sobre la función del músculo cardíaco, aunque los resultados no son
concluyentes. Se ha demostrado que la meperidina (petidina), un opioide con actividad en los
receptores kappa y mu con efectos secundarios prominentes de tipo atropina, es capaz de influir en
la liberación de noradrenalina en las ramas nerviosas simpáticas en el corazón en un modelo.

Los receptores de opiáceos están involucrados en muchos aspectos de la transducción de señales,
incluyendo la participación en la mediación de algunas formas de intrínseco de las respuestas de
protección en el tejido del corazón durante el inminente infarto asociado con isquemia prolongad.
La administración de opioides puede tener efectos similares a los potentes anestésicos inhalados en
cuanto a conferir o mediar algún grado de protección miocárdica en caso de isquemia miocárdica
prolongada, y es evidente que hay aspectos comunes en la señalización y transducción de este
efecto protector.

Anestésicos inhalatorios
Los Potentes agentes anestésicos inhalatorios deprimen la contractilidad miocárdica en la
contractilidad tanto en los corazones sanos y comprometidos. Hay una diferencia mínima en el
grado de depresión miocárdica cuando se comparan los potentes agentes inhalados modernos, pero
todos parecen ser causa menos depresión miocárdica en comparación con el halotano. La relajación
miocárdica puede ser retardada por potentes anestésicos inhalados, y la rigidez ventricular
diastólica también aumenta típicamente con la administración anestésica inhalada más potente.

Con respecto al acoplamiento del ventrículo izquierdo y el sistema arterial, los potentes anestésicos
inhalados parecen tener efectos mínimos a bajas concentraciones. En contraste, a mayores
concentraciones (en condiciones experimentales) se produce una mayor depresión de la
contractilidad ventricular en relación con la vasodilatación arterial, lo que conduce a una menor
eficiencia mecánica y una reducción de la presión sanguínea.
En cuanto a los parámetros circulatorios generales, el embotamiento de la actividad barorefleja y la
cronotropía negativa ocurre con todos los agentes inhalatorios potentes, aunque en menor
extensión comparada con el halotano. Hay consistentemente disminución de la presión arterial, en
gran medida relacionada con los efectos de la vasodilatación anestésica y la disminución de la
poscarga ventricular, así como modestos anestésicos efectos inotrópicos negativos. También
pueden existir efectos circulatorios vagamente mediados relacionados con la estimulación de las
vías respiratorias nocivas por potentes anestésicos inhalados que se administran en
concentraciones inspiratorias rápidamente incrementadas.

En cuanto a los parámetros circulatorios generales, el embotamiento de la actividad barorefleja y la
cronotropía negativa ocurre con todos los agentes inhalatorios potentes, aunque en menor
extensión comparada con el halotano. Hay consistentemente disminución de la presión arterial, en
gran medida relacionada con los efectos de la vasodilatación anestésica y la disminución de la
poscarga ventricular, así como modestos anestésicos efectos inotrópicos negativos. También
pueden existir efectos circulatorios vagamente mediados relacionados con la estimulación de las
vías respiratorias nocivas por potentes anestésicos inhalados que se administran en
concentraciones inspiratorias rápidamente incrementadas.

Los agentes inhalados potentes generalmente ralentizan la conducción cardíaca de una manera
dependiente de la dosis, incluyendo la prolongación del intervalo Q-T, aunque las perturbaciones
dramáticas en la conducción como la bradicardia o el bloqueo auriculoventricular rara vez se
observan con potentes anestésicos inhalados moderno Se ha reconocido una relación entre
potentes agentes anestésicos inhalados y disritmias inducidas por epinefrina durante muchos años.
La regulación de la resistencia vascular coronaria es el efector principal por el cual se distribuye la
sangre coronaria y la entrega de sustratos se corresponde con la necesidad local de miocardio.
Todos los agentes anestésicos inhalados potentes tienen propiedades vasodilatadoras que
autorizan la "autorregulación" coronaria, lo que puede conducir a una perfusión que excede la
demanda local para el suministro de sustratos. El "robo" coronario se describió para la situación
donde la isquemia miocárdica regional podría ocurrir en el establecimiento de efectos
vasodilatadores de un potente agente anestésico inhalado. En teoría, cuando la oclusión coronaria
de alto grado está presente, los efectos vasodilatadores generales correspondientes de un agente
anestésico podrían conducir a una disminución de la presión motriz trans-estenótica mientras que
al mismo tiempo aumentan (disminuyendo el tono vascular local) a otros Regiones del corazón que
ya están adecuadamente perfundidas. Esto podría dar lugar a una redistribución subóptima de la
presión de perfusión coronaria cuando se disminuye, o cuando la demanda de oxígeno miocárdico
es generalmente mayor, aunque esto generalmente no da lugar a un problema clínico, siempre y
cuando la presión de perfusión coronaria se restablece.

La protección miocárdica o el preacondicionamiento con potentes anestésicos inhalados es un
fenómeno bien reconocido, en el que el efecto de la administración anestésica potente o reciente
de un inhalador potente puede limitar la cantidad de lesión que se produce cuando el corazón se
expone más a isquemia e infarto. Esto se ha estudiado ampliamente en paralelo con el propio
mecanismo endógeno de protección del corazón del preacondicionamiento isquémico, que es la
forma más potente de protección miocárdica hasta ahora reconocida. La protección miocárdica por
agentes anestésicos puede ocurrir a través de uno o más mecanismos. Cuando se produce isquemia,
los anestésicos pueden conferir efectos benéficos a través de la disminución del trabajo miocárdico
durante la fase isquémica. Muchas pruebas se han presentado recientemente sobre los efectos de
los agentes anestésicos en diferentes aspectos de la reperfusión y la capacidad de reducir el grado
de muerte celular en un área de riesgo.

Las vías de señalización son en cierta medida interrumpidas, y los mecanismos celulares que
contribuyen a la muerte celular se mitigan. La evidencia experimental de laboratorio ha apoyado
varios posibles efectos de precondicionamiento anestésico que conducen a una reducción de la
cantidad de lesión celular y muerte cuando ocurre infarto de miocardio. Estos mecanismos incluyen
los canales ATPK en el sarcolema y las membranas mitocondriales, la activación de la proteína
quinasa y en particular la proteína quinasa C (PKC), así como las vías de señalización asociadas con
las especies de oxígeno reactivo. Estas cascadas de isquemia-reperfusión conducen a la muerte
celular rápida (activación de poros de transición mitocondrial y muerte celular) o muerte celular a
través de apoptosis.

Se cree que estos efectos de preacondicionamiento ocurren en una fase temprana, hasta varias
horas y en una fase tardía o tardía, que puede ser de más de un día y posiblemente más. Los efectos
protectores tempranos (limitación de la necrosis o iniciación de la apoptosis) probablemente tienen
un mecanismo diferente en comparación con los efectos tardíos, donde la modulación es
particularmente prominente. Estudios clínicos anestésicos han demostrado efectos protectores de
los agentes inhalatorios en términos de menos liberación de los marcadores de lesión y mejor post-
isquemia función mecánica.

El post-acondicionamiento anestésico o anestésico aplicado después de la isquemia, cuando el
miocardio perfundido, también puede proporcionar protección al miocardio, y los mecanismos para
este efecto están siendo investigados actualmente. Se ha demostrado que el preacondicionamiento
a distancia, o la aplicación de un estímulo (a menudo un estímulo isquémico, por ejemplo, a un
miembro), confieren efectos protectores al miocardio que luego se expone a un insulto isquémico.
Los mecanismos de protección aún no están claros, aunque tanto los factores humorales como la
activación de las vías nerviosas parecen estar involucrados. Aunque esto no es un fármaco o un
efecto de fármaco, y aunque todavía no hay suficiente evidencia para una aplicación clínica
generalizada, en algún momento el preacondicionamiento remoto puede formar parte del manejo
anestésico general de un paciente donde se espera un evento isquémico cardiovascular (u otro) que
se produzca.