Historia clínica

Ficha de identificación:
Nombre: LSP
Edad: 78 años
Fecha de nacimiento: 23/09 /1940
Sexo: femenino
Lugar de origen: Tempoal Ver.
Lugar de Residencia: Altamira, Tamaulipas.
Raza: hispana
Religión: cristiana
Edo. Civil: Soltera
Escolaridad: Secundaria terminada
Gpo. Sanguíneo: O+
Ocupación: Ama de casa
Derechohabiencia: SP

Antecedentes Heredofamiliares:
Abuelos paternos: finados, desconoce la edad, muerte por causas desconocidas
Abuelos maternos: Abuela, finada a edad desconocida, desconoce la causa de su
deceso.
Abuelo finado, desconoce la edad
Padre: finado , desconoce edad
Madre: finada, a los 45 años de edad, desceso en sala de parto
Hermanos: 1 hermana, 30ª de edad aparentemente sana
Hijos:
Antecedentes personales no patológicos
Casa propia, paredes de material, techo de lámina con 2 cuartos con buena
ventilación 4 personas, paciente refiere cocinar con humo de leña ventilación,
sanitario tipo inglés, con todos los servicios urbanos, zoonosis (+)
COOMBE: negativo
Tipo de alimentación: mala en calidad y buena en cantidad
Higiene personal: baño diario con cambio de ropa
Inmunización: completa
Alcoholismo: negado Tabaquismo: negado
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negados.

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades exantemáticas de la infancia: paciente refiere haber tenido varicela
a los 12 años de edad.
Alergias: refiere ser alérgica ala neomelubrina.
Transfusiones: negadas
Enfermedades crónicas degenerativas: negadas
Intervenciones quirúrgicas: paciente refiere : Nefrectomía Izquierda,
Antecedentes ginecopstetricos
Menarca: 13 años
Ciclo menstrual: con duración de 3 a 4 días, regular cada 28 dias
IVSA: 17 años
FUM:
Gestas: 0 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0
ETS: negadas.
Número de parejas sexuales: 5
Vacunas td / influenza: positivo
ETS: negadas
Control prenatal:
Método Anticonceptivo: refiere haber utilizado DIU,
Papanicolaou: positivo
Exploración de mama: realizada aparentemente todo normal
Ácido fólico:

Padecimiento Actual:
Paciente mujer BJC de 78 años, que ingresa a hospitalización en Nefrología
aproximadamente 4:30 p.m del día 26/09, referido del consultorio externo; por
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, edemas de 18 días de evolución que se
acompañaba de sensación de malestar general, sensación de alza térmica y
edemas; tiene antecedentes de Diabetes Mellitus II, HTA (ambas con medicación
cumplida) y nefrectomía Izquierda. En el consultorio externo se le diagnostica ITU y
se decide su internación por el tiempo de evolución sin tratamiento.
Actualmente se encuentra en su cuarto día de hospitalización con
evoluciónfavorable, el paciente deambula normalmente, a defecado durante el día,
el apetito y sed se encuentra conservado. Cumple el plan terapéutico. Interrogatorio
por aparato y sistemas
Órganos de los sentidos: negados
Digestivo: Negados
Respiratorio: negados
Renal: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
Musculo esquelético: Negados
Piel, mucosas y anexos: negados
Cardiovascular: negados
Neurológico: negados
Somatometria:
Peso: 64 kg
Talla: 1.52 m
IMC: 27.7

Signos vitales:
TA: 130/70mmHg
FC:78 lat. x min
FR: 19 respiraciones x min
Temperatura: 36.1 °C

Habitas exterior:
Paciente somnoliento, obnubilado, poco colaborador, orientada en tiempo,espacio
y persona. Edad aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura
en decúbito dorsal activo, indiferente, con posición semisentada de reposo.
Paciente de hábito macroesplácnico, con sobrepeso, sin signos de deshidratación,
leve edemas a nivel maleolar. Presenta facie depresiva, no adopta actitud
patológica.
Exploración física:

Cabeza: Normocefalo, cuero cabelludo bien implantado sin datos patológicos

Ojos: pupilas isocoricas, reactivas, con movimientos oculares normales y reflejos
fotomotores presentes,
Boca: integra sin ausencia de piezas dentales, mucosas integras e hidratadas
Cuello: cilíndrico sin adenopatías palpables, sin Ingurgitación yugular
Tórax: tórax normolinio, sin cicatrices, sin tatuajes, campos pulmonares bien
ventilados, sin datos patológicos
Exploración cardiaca: ruidos cardiacos audibles, rítmicos, sin datos patológicos no
choque de punta
Abdomen: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, con
Cicatriz postquirúrgica en hemiabdomen izquierdo, lesiones superficiales ni
Estrías. Auscultación: RHA normales. Percusión: Timpanismo y dolor en
hemiabdomen inferior: Rigidez con contractura involuntaria (defensa abdominal)
Extremidades: simétricas, buen llenado capilar, sin abrasiones o lesiones.

ESTUDIO DE COMPLEMENTO Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina,

examen de orina

completo, perfil lipídico, osmolaridad sérica, Ecografía Transabdominal.

Interconsulta cardiología y endocrinología.

PLAN TERAPEÚTICO:

1) Dieta Blanda con aporte 1500kcal, proteínas 50g/día, Na < 3gr/d, K bajo

2) Balance Hidroelectrolítico

3) Control de Funciones Vitales c/6h

4) Imipenem 500 mg VEV c/6 h

5) Espironolactona 25 mg VO c/24 h

6) Furosemida 20mg VO c/8h

7) Omeprazol 20 mg tab c/8h

8) Acido Fólico 1 tab/día

9) Tiamina 1 tab/día

10) Losartán

11) Trayenta

12) Examen de orina al día del tratamiento empírico.