HISTORIA CLINICA

Definicion

La historia clínica ha sido definida como la relación ordenada y detallada de todos los datos y
conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo,
que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

La historia clínica es el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del
personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él
y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios
donde el paciente acuda.

¿Para qué sirve?

La Historia Clínica es el documento principal de un sistema de información hospitalario,

imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro
completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni

deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:

a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente
así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias

Tipos de historia clínicas

• Historia Clínica General Tabulada (Uso hospitalario).

• Historia Clínica de observación.

• Historia Clínica Básica Integrada (SIS-01)

En la historia clínica básica integrada, SIS-01: los datos nos sirven para saber a qué tipo de
enfermedad está en riesgo un individuo y como debemos tratar la enfermedad en el momento en
que se presenta en este, los datos nos representaría los siguientes aspectos:

• Motivo de ingreso

• Antecedentes familiares

• Historia social

• Hábitos

• Historia actual de la enfermedad

• Historia medicamentosa

• Alergias a medicamentos y alimentos

Todos estos aspectos ayudan a tener un control de las personas que ingresan a una institución de
salud y el cual nos ayuda a planificar un mejor sistema de salud y a mejorar las necesidades que se
presenten en cada población del país.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1.- Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La
obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la
creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden
surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico,
fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones

que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental
biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más
privado que existe una persona.
 El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por
el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,

debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

3.- Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo
uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

4.- Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

5.-Su práctica es obligatoria

Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente

registro en la historia clínica. En las instituciones de salud se exige la historia clínica como
elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad.

Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema urgencia y
corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.

6.-Es irreemplazable

La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico. Es lógico
que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la complejidad
individual de cada ser humano.

7.-Es objetiva

Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones como son y no como el médico
quisiera que fueran.
 Además, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisiciones
diagnósticas y los criterios de las Juntas Médicas. De resto, la historia clínica es descriptiva.

En la elaboración de la historia clínica el paciente debe expresar su versión de los síntomas

y el médico no puede guiarlo hacia un diagnóstico específico.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1.- Veracidad

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un

derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual
Código Penal como un delito de falsedad documental.

2.- Exacta

No puede contener errores.

3.- Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o
bien hacia la institución.

4.- Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

prestada al paciente.

5.- Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose
reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

6.- Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos

imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo

en la relación médico-paciente.

 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.

 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear

preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas
razonables.

 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar
perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas

deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-
paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su
estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y

gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para

enjuiciar la relación médico-paciente.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

1-Interrogatorio

Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en confianza,

respeto y sinceridad de ambas partes.

Los cuatro primeros elementos son la presentación mutua, la toma de los datos generales,
el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo las describe.
2-Examen físico inicial

Está constituido por la percepción sensorial del médico y sus elementos constitutivos
siguen siendo la inspección (apreciación visual), palpación (tacto), percusión (oído) y auscultación
(oído).

3-Diagnostico de ingreso

La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el
fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia
de eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y
humanos para tales fines; controla el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar
pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.

El proceso diagnóstico pasa por las siguientes etapas:

1-Etapa anatómica

2-Etapa de diagnóstico funcional

3-Ubicación en estereotipos sindromáticos

4-Integración fisiopatológica

5-Confirmación para-clínica

6-Investigación etiológica

7-Confirmación anatomopatológica

Desde otro punto de vista, los tipos de diagnóstico son:

-Topográfico. Se intenta determinar la región afectada por la enfermedad

-Anatómico. Se ubica el órgano lesionado

-Sindromático. Se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada

enfermedad o síndrome
 -De impresión. O de presunción. Cuando no se puede ubicar el problema dentro de los
esquemas que el médico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipotético y no compromete en
forma definitiva el criterio del médico.

-Fisiopatológico. Inferencia del mecanismo de producción de la enfermedad

-Diferencial. Mediante comparación con enfermedades que tienen algunos signos y

síntomas similares.

-Por exclusión o descarte, cuando se desechan otros diagnósticos posibles y probables,

mediante pruebas clínicas o paraclínicas.

-Etiológico. Al encontrar la causa de la enfermedad

-Anatomopatológico. Sustentado mediante inspección directa de los órganos y examen

microscópico de los mismos

4-Examenes paraclínicos

Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico,
las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros.

Ellos sirven para confirmar una sospecha clínica. En ningún momento son búsquedas al
azar. Aunque existen algunos exámenes de laboratorio básicos, cada una de las pruebas
paraclínicas debe analizarse, justificarse y evaluarse cuidadosamente, pues todas son costosas.

Obviamente que no puede llegarse al extremo de pretender eliminarlas de plano, pues

sería negar el avance mismo de la medicina en los últimos siglos. Pero solicitar una enorme
cantidad de exámenes sin haber examinado bien al enfermo luego de un excelente interrogatorio,
niega la esencia misma del acto médico, pues el contacto del profesional con el paciente es
irreemplazable.

5-Procedimientos diagnósticos invasivos

Entran dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha

clínica justificada. Todos tienen algún tipo de riesgo y su costo es elevado. Por lo anterior, deben ir
acompañados del consentimiento informado

6-Evolucion

Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días,
semanas, meses o años de tratamiento.
 Las notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido
en días anteriores.

7-Procedimientos invasivos terapéuticos

Debido a que forman parte del armamentario médico y constituyen franco riesgo, siempre
se acompañan del documento de consentimiento.

Las condiciones mínimas para que pueda existir un acto de consentimiento medico son, de
acuerdo con varias legislaciones:

- Capacidad. Pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para juzgar los
riesgos y alternativas

- Posesión del derecho. Es la titularidad del derecho, bien o interés sobre el cual el sujeto
consiente el acto médico.

- Libertad. Atentan contra esta condición la coacción de cualquier tipo (Física, moral,
intelectual, económica, etc.) y la falsa información o engaño por parte de cualquiera de los sujetos.

- Información. Es el conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles

complicaciones que implique el procedimiento o terapéutica al cual vaya a ser sometido. La
decisión que tome el enfermo es absolutamente personal e individual.

8-Descripcion

En los procedimientos invasivos, particularmente de tipo quirúrgico, se describen paso a

paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos.
Ellas son la justificación del acto terapéutico invasivo y por lo tanto deben ser meticulosas.

9-Informe de complicaciones

Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes:
 Iatrogenia: Puede catalogarse como un daño (directo o indirecto) ocasionado por el
médico en forma inevitable, cumpliéndose la norma de atención. (Ejemplo: oxigenoterapia y
fibrosis pulmonar; quimioterapia e infección, etc.). Puede asimilarse en muchos casos al caso
fortuito.

Accidente: Evento súbito, repentino e imprevisto en el cual no existe tampoco violación de

la norma de atención. Se puede asimilar, si se siguió la lex artis, a la fuerza mayor.

Complicación: Es un evento tardío o inmediato también con el nexo de causalidad directo

o indirecto de la actuación del médico con producción de un resultado no satisfactorio y que debió
estar enmarcado dentro de la teoría del riesgo previsto

Complicación culposa: Similar al anterior pero no encuadrada dentro del riesgo previsto y
debida a negligencia, impericia o imprudencia del médico.

10-Documentos especiales

Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relación médico paciente, e incluyen

entre otros: Abandono de tratamiento, abandono de hospital, algunas quejas especiales,
autorización de donaciones, autorización de abandono de procedimientos en caso de enfermedad
terminal, etc.

11-Autopsia

La auditoría médica más implacable es el departamento de anatomía patológica, que

esencialmente evalúa el error y el actuar médicos.

La autopsia clínica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patólogo debe tener

conocimiento completo de la historia clínica, formación científica profunda, habilidad para
encontrar las causas de la enfermedad y estructuración profesional suficiente para poder explicar
las causas de muerte.

Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de fallecimiento hospitalario.

12-Resumen de historia

Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su totalidad. De
su estructura depende la credibilidad del acto médico ante los pacientes y de los profesionales de
la salud ante la sociedad.