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ERRNVPHGLFRVRUJ
PA RT E
I
Aspectos básicos
Santiago García Lázaro
Norberto López Gil
Rafael Navarro Belsué
Álvaro M. Pons Moreno
Ana Isabel Sánchez Cano
Robert Montés-Micó
1
Estado refractivo del ojo y desarrollo
de las ametropías
ÍNDICE
Introducción Miopía
El estado refractivo ocular se refiere a la posición del Un ojo miope es el que presenta exceso de potencia re-
punto remoto del ojo, es decir, del punto conjugado de la fractiva para su longitud axial. Esta situación se debe bien
retina en estado de mínima acomodación. Así, un ojo a que el ojo tiene una excesiva longitud axial, denomina-
emétrope es aquel en el que el punto remoto está en el da miopía axial, o bien al incremento de la potencia dióp-
infinito, de forma que los rayos de luz procedentes de ese trica de uno o más elementos refractivos que lo componen
punto situado en el infinito focalizan sobre la retina. Un (córnea y cristalino), en este caso se trata de una miopía
ojo emétrope, en ausencia de patología, tiene una excelen- refractiva. Habitualmente los grados pequeños de miopía
te agudeza visual (AV) en visión lejana y también en visión se deben a la combinación de ambas situaciones, mientras
próxima si la amplitud de acomodación es suficiente. que miopías de −4D o más suelen deberse a longitudes
Las ametropías monoculares pueden dividirse en dos axiales excesivas (fig. 1-1).
grandes grupos: las ametropías esféricas (miopía e hiper-
metropía) y el astigmatismo. Un ojo miope es aquel en el
que los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por Agudeza visual en la miopía
delante de la retina, mientras que en el hipermétrope
ocurre lo contrario y el foco está por detrás de ésta. En En un ojo amétrope la imagen que se forma sobre la retina
óptica, la ametropía esférica corresponde a un desenfoque, de un punto lejano es un círculo borroso. En un ojo
positivo en miopía y negativo en hipermetropía. El desen- miope el tamaño de esta imagen es proporcional a la
foque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, miopía (dioptrías) y al diámetro pupilar.
por tanto, visión borrosa. Estas ametropías que causan El punto remoto de un ojo miópico representa la dis-
desenfoque se denominan esféricas porque se corrigen con tancia más lejana a la que éste puede ver de forma nítida.
lentes con superficie esférica que sitúan el foco sobre la Como muestra la figura 1-1, en el miope el punto remoto
retina. La ausencia de emetropía (desenfoque) puede de- queda a una distancia finita por delante del ojo y el error
berse a dos causas fundamentales: a la posición relativa refractivo se corrige con una lente divergente haciendo
de las distintas superficies ópticas del ojo con respecto a
la retina o a la potencia refractiva de las diferentes super-
ficies ópticas del ojo con respecto a la retina.
La otra ametropía más común es el astigmatismo, que
consiste en una variación de la potencia en los distintos
meridianos oculares. En clínica es usual hablar de cilindro,
dado que se corrige con lentes cilíndricas, especificando,
además, el eje (o meridiano) con el que debe alinearse.
También suele considerarse como ametropía la diferen-
cia de estado refractivo o de potencia entre ambos ojos,
situación denominada anisometropía, que cuando es
elevada puede anular la visión binocular.
Por último, cabe mencionar que el sistema óptico del
ojo presenta imperfecciones que desvían los rayos de luz
de su trayectoria ideal. Estas desviaciones, llamadas abe-
rraciones ópticas, impiden que los rayos focalicen adecua-
damente en un único punto, formando una mancha más
o menos extensa e irregular. Las aberraciones denomina-
das de bajo orden engloban las ametropías esferocilín-
dricas que pueden compensarse con lentes. Sin embargo,
las aberraciones de alto orden (esférica, coma, trébol, etc.)
no pueden compensarse con lentes convencionales, por lo
que habitualmente se dejan sin corregir, y no forman
parte de la práctica optométrica convencional, porque,
además de la dificultad de su compensación, en ojos
normales y con buenas condiciones de iluminación, las
aberraciones son pequeñas y su efecto sobre la visión es
irrelevante. Sin embargo, en ciertas patologías, como por
ejemplo el queratocono y ojos posquirúrgicos, estas abe-
rraciones pueden ser muy importantes y afectar a la AV y Figura 1-1 Focalización de rayos. El punto remoto, PR, se encuen-
a la sensibilidad al contraste, sobre todo cuando el tama- tra en el infinito para ojos emétropes, cerca para miopes y detrás de
ño pupilar es grande. la retina para hipermétropes.
Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías 5
coincidir el foco imagen de la lente con el punto remoto Tabla 1-1 Clasificaciones y tipos de miopía
del ojo. El punto próximo es aquel cuya imagen se enfoca Clasificación Tipos
sobre la retina cuando el ojo está en estado de máxima
Tipo de progresión Estacionaria
acomodación y también está situado por delante del ojo
Progresiva temporalmente
(más cerca que el punto remoto). Por lo tanto, un ojo Progresiva permanente
miope tiene buena AV en el rango que va del punto remo-
Características anatómicas del ojo Axial
to al punto próximo.
Refractiva
– De índice
– De curvatura
Corrección de la miopía con lentes – De cámara anterior
Grado de miopía (grupos de Alfa (+0,50D)
La miopía se corrige con una lente esférica divergente cuyo población) Beta (−4,00D)
punto focal imagen coincide con el punto remoto del ojo. Gamma (−9,00D a −15,00D)
Una lente divergente tiene potencia negativa y compensa- Miopía fisiológica y patológica Fisiológica
rá un exceso de potencia en el ojo. Por ejemplo, un ojo Patológica/degenerativa
con un exceso de potencia de +0,75D se dirá que es Miopía hereditaria y miopía Hereditaria
miope de −0,75D puesto que es la lente correctora que inducida por factores Inducida
necesita para ser emétrope. medioambientales
Teorías del desarrollo miópico Teoría biológica-estadística
Teoría uso-abuso
Clasificación de la miopía Teoría de la emetropización
Edad de aparición Congénita
Existen diversos esquemas para clasificar los diferentes Juvenil
tipos de miopía, los más importantes se exponen a conti- Edad adulta temprana
nuación y en la tabla 1-1. Por lo general, un ojo miope Edad adulta avanzada
corresponde a un tipo dentro de cada esquema, por lo que Subtipos de aparición tardía Estabilizada en el adulto
tendrá diversos adjetivos. Por ejemplo, una miopía mode- Continuada en la madurez
rada (grupo b), fisiológica, axial, hereditaria, progresiva Acelerada con la madurez
temporalmente y que apareció en edad juvenil. Otras miopías Miopía nocturna
Miopía de campo vacío
Tipo de progresión Miopía instrumental
La miopía, en función de su evolución temporal, puede Seudomiopía
clasificarse en:
1. Estacionaria. Aquella que se desarrolla en la etapa de
crecimiento y que, habitualmente, es de baja magnitud
(−1,50D a −2,00D). Permanece estacionaria durante la b) De curvatura. La disminución del radio de curvatu-
edad adulta y, ocasionalmente, puede disminuir en la ra de una o más de las superficies refractivas del ojo
vejez. produce un aumento de la potencia total del ojo.
2. Progresiva temporalmente. Por lo general, aparece en la c) De cámara anterior. Si todos los demás factores
pubertad y se estanca al final de la segunda década de permanecen constantes, una disminución de la
la vida, a partir de entonces desaparece la progresión. profundidad de cámara anterior del ojo produce un
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Progresiva permanente. Crece rápidamente hasta los aumento de la potencia refractiva del ojo haciéndo-
25 o 35 años y a partir de entonces sigue avanzando lo más miope.
de forma más moderada.
Grado de miopía
Características anatómicas del ojo En función de su magnitud la miopía puede clasificarse
La miopía puede ser causada por elementos concretos del en:
ojo que dan lugar a la siguiente clasificación: 1. Alfa. Grupo representado por una población normal-
1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado larga para mente distribuida y con el pico en +0,50D. Este grupo
la potencia refractiva del ojo. lo constituyen ojos emétropes y con miopías e hiperme-
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado tropías bajas (leves).
alta para la longitud axial del ojo. Dentro de ésta se 2. Beta. Grupo también representado por una población
suelen distinguir tres subgrupos principales: con distribución normal y pico en −4,00D. La miopía
a) De índice. Anomalías en uno o más índices de re- de este grupo puede ser hereditaria.
fracción de los medios oculares. En el caso del 3. Gamma. Grupo miope en el rango −9,00D a −15,00D.
cristalino, un aumento de su índice de refracción En este caso, su origen puede ser maligno, patológico,
puede ser síntoma de desarrollo de catarata. degenerativo o congénito.
6 PARTE I Aspectos básicos
Miopía fisiológica frente a patológica esta clasificación radica en el hecho de que se descono-
Las características de la población establecen otro tipo de ce cuándo aparecen los síntomas que definen la miopía,
clasificación de la miopía: por lo que sólo se sabe cuándo se realiza la corrección
1. Fisiológica. Miopía en la que todos los componentes de esta ametropía. No obstante, la clasificación es la
refractivos del ojo están dentro de los valores conside- siguiente:
rados como normales en una población. 1. Congénita. Miopía que está presente en el nacimiento
2. Patológica. Miopía en la que alguno o varios de los y persiste durante toda la vida.
componentes refractivos del ojo no están dentro de los 2. Juvenil. La aparición de la miopía se produce entre los
valores considerados como normales en una población. 6 años y el principio de la adolescencia. Aumenta
Este tipo de miopía también se denomina maligna o desde los 6 a los 20 años en el 2-20% de la población.
degenerativa; en tal caso la miopía va acompañada de Si su aparición es a partir de los 12 años suele ser
cambios degenerativos, principalmente en el segmento bastante débil.
posterior. 3. Edad adulta temprana. La aparición de la miopía se
produce entre los 20 y los 40 años. Si es leve tiende a
Miopía hereditaria o miopía inducida por factores desaparecer con la madurez.
medioambientales 4. Edad adulta avanzada. La miopía aparece pasados los
Es frecuente no poder determinar si la causa de la miopía 40 años.
es hereditaria o inducida por factores medioambientales. En la figura 1-2 se muestra la evolución con la edad en
Aunque existen estudios sobre la influencia de la herencia la distribución de estos tipos de miopía en la población.
o de los factores medioambientales, éstos son recientes, El período inicial del desarrollo de la miopía puede variar
por lo que hasta ahora se han utilizado más otro tipo de de un individuo a otro tanto en sintomatología como en
clasificaciones para expresar la etiología del desarrollo del duración y progresión. Puede considerarse que a los 16
error refractivo. años de edad el error refractivo queda estabilizado y es el
que permanecerá durante la edad adulta. A pesar de ello,
Teorías del desarrollo miópico se han publicado trabajos que indican que hay una peque-
De acuerdo con la etiología del error refractivo se han ña parte de la población que desarrollan cambios re-
establecido tres teorías sobre el desarrollo de la miopía: fractivos a partir de los 16 años. Además, existen indivi-
1. Teoría biológica-estadística. Considera que las varia- duos que tienden a ser miopes en el período tardío de su
ciones del error refractivo son un continuo desde la edad adulta, lo que puede deberse, entre otras causas, al
miopía alta hasta la hipermetropía alta. En este caso, desarrollo de cataratas.
la emetropía es una variación normal de los compo-
nentes fisiológicos. El inconveniente de esta teoría está Subtipos de miopía de aparición tardía
en que el error refractivo real no sigue una distribución La miopía de aparición tardía hace referencia a la que
normal, sino multimodal (grupos a, b, g). aparece una vez se ha completado el crecimiento y desa-
2. Teoría del uso-abuso. Dicha teoría mantiene que la rrollo de todas las estructuras oculares y la visión de un
aparición de la miopía es una adaptación del ojo por individuo. Son numerosos los estudios sobre este fenómeno
el uso o abuso en la visión próxima de forma sostenida.
Hay estudios realizados en escolares que indican que
la miopía aparece como consecuencia de la realización
de tareas de cerca. En esta línea, pueden encontrarse
similares trabajos que señalan la superior prevalencia
de miopía en sujetos con un desempeño de tareas de
cerca mayor. Sin embargo, no pueden descartarse otros
factores, como los hereditarios, por lo que esta teoría
estaría incompleta.
3. Teoría de la emetropización. Esta teoría propone que
el crecimiento de las estructuras oculares se realiza de
forma armónica y coordinada. Los componentes del
ojo no crecerían independientemente sino de forma
conjunta buscando mantener la emetropización o eme-
tropía.
que indican que la aparición de esta miopía es debida a 3. Miopía instrumental. A pesar de que ciertos instrumen-
la elongación del globo ocular y/o al cambio en la curva- tos ópticos están diseñados para formar la imagen final
tura corneal. La clasificación del desarrollo de la miopía en el infinito y ser vista por un observador con la
durante la edad adulta, por encima de los 18 años, es la acomodación relajada, generalmente esto no sucede así.
siguiente: El conocimiento de la posición y la cercanía del ins-
1. Estabilizada en el adulto. Se produce un incremento trumento causa una aparente miopía debida a la ten-
muy rápido de la miopía durante la adolescencia segui- dencia natural a acomodar. Cuando el observador
do de la estabilización de este error refractivo (±0,25D) tiene libertad para graduar el visor, tiende a usar la
durante la edad madura temprana. potencia que compensa su acomodación tónica por
2. Continuada con la madurez. El rápido crecimiento de resultar más cómodo.
la miopía durante la adolescencia continúa en la edad 4. Seudomiopía. Se define como una forma reversible de
adulta. la miopía como consecuencia de un espasmo del
3. Acelerada con la madurez. La progresión de la miopía músculo ciliar. La excesiva respuesta acomodativa
se acelera durante la edad adulta aunque es el patrón produce una miopía aparente que puede eliminarse con
menos común. la instilación de ciclopléjico al producir la relajación
de la acomodación, lo que posibilita la medida clínica
Otras miopías de ésta.
En este apartado se incluyen otras, generalmente mal
llamadas miopías, ya que en su mayoría se explican por
el estado de reposo de la acomodación, acomodación Hipermetropía
tónica, que no es 0D sino un valor intermedio que gene-
ralmente se encuentra entre +0,65D y +0,75D. La acomo- En la hipermetropía, con la acomodación relajada, en el
dación tiende a este estado de reposo por falta de estímu- ojo los rayos de luz procedentes del infinito focalizan por
lo, o falta de iluminación, y también puede deberse a detrás de la retina (fig. 1-1). Este error refractivo puede ser
falta de atención o simple comodidad del individuo. debido bien a una longitud axial relativamente corta o bien
1. Miopía nocturna. Miopía en torno a −1D o −1,25D a que una o varias superficies ópticas tienen una potencia
que aparece en condiciones de penumbra o de baja refractiva demasiado reducida. Como ocurre en la miopía,
iluminación. Las teorías más aceptadas la explican pequeños grados de hipermetropía son debidos a pequeñas
mediante una combinación de factores. El hecho que longitudes axiales y focales dentro de los rangos del ojo
más claramente contribuye es que la acomodación emétrope, mientras que las hipermetropías de más de +4D
tiende al estado de reposo debido a la debilidad del son causa de pequeñas longitudes axiales del ojo.
estímulo, lo que puede compensarse con una lente de A la hipermetropía se le ha prestado menos atención
−0,75D. En segundo lugar, el aumento de la aberración que a la miopía debido a que a lo largo de la historia se
esférica asociado al aumento del diámetro pupilar en ha considerado que estaba causada por factores genéticos
condiciones de baja iluminación. La aberración esféri- o hereditarios y no por influencias medioambientales.
ca positiva aumenta, con lo que los rayos que entran También hay que tener en cuenta que su prevalencia y
más periféricos focalizan por delante de los rayos cen- magnitud son inferiores a las de la miopía. Dependiendo
trales. Según esta teoría, el plano de mejor imagen de la capacidad acomodativa del individuo, un hipermé-
quedaría desplazado por delante de la retina, lo que trope puede tener tanto su punto remoto como su punto
contribuye a la miopización ocular. Sin embargo, este próximo detrás de la retina, por lo tanto, en estos ojos la
desplazamiento no ha podido demostrarse en estudios visión sería siempre borrosa.
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El punto remoto para un hipermétrope no corregido 2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado
es un punto imaginario situado por detrás de la retina. El baja para la longitud axial del ojo. En este tipo de hi-
punto próximo puede ser un punto real situado por de- permetropía se suelen distinguir tres subgrupos princi-
lante del ojo o imaginario localizado por detrás de la re- pales:
tina. Si la amplitud de acomodación es menor que el a) De índice. Anomalías en uno o más índices de re-
grado de hipermetropía, tanto el punto próximo como el fracción de los medios oculares.
remoto se sitúan por detrás de la retina, de modo que no b) De curvatura. El incremento del radio de curvatura
podrá obtenerse una visión nítida aunque se emplee la de una o más de las superficies refractivas del ojo
máxima acomodación. Por lo general, es en la visión produce una disminución de la potencia total del
próxima donde la visión del hipermétrope estará más li- ojo.
mitada, y debido a ello es en estos pacientes en los que c) De cámara anterior (CA). Si todos los demás facto-
antes se manifestará la presbicia. res permanecen constantes, un aumento de la pro-
fundidad de CA del ojo produce una disminución
de la potencia refractiva del ojo haciéndolo más
Corrección de la hipermetropía con lentes hipermétrope.
la edad escolar, predomina la presencia de astigmatismos tipos de lentes para su corrección. Por ejemplo, el astig-
directos de baja magnitud que se mantienen durante la matismo en el que sólo un meridiano es amétrope se
Figura 1-3 Focalización de los rayos tangenciales y sagitales cuando los meridianos principales son horizontales y verticales respectivamente.
10 PARTE I Aspectos básicos
1. Prescripción
Se define el meridiano de una lente cilíndrica a la
sección obtenida mediante la intersección de un plano
cualquiera que pasa por el centro geométrico de la
superficie cilíndrica. Una lente cilíndrica tiene potencia
nula en un meridiano y potencia positiva o negativa
en el meridiano principal opuesto. Debido a esto, la
imagen de un punto objeto situado en el infinito es una
línea focal.
El ojo astígmata posee dos direcciones principales que
han de coincidir con la potencia y dirección de la lente
compensadora. La forma adecuada de representar las lentes
plano-cilíndricas consiste en indicar la potencia del meri-
Figura 1-4 Imagen de un punto en diferentes planos con un as-
tigmatismo de 1D. La fila superior corresponde a un caso ideal, y la diano del cilindro (C) junto con la orientación del eje (a).
fila inferior a un ojo real que presenta aberraciones de alto orden. Habitualmente, se suele escribir C × a (p. ej., −1,25D × 20°).
La notación usada de forma universal es la conocida como
TABO (fig. 1-6). Esta notación considera que el individuo
examinado está siendo mirado por un examinador situado
enfrente de él. Así, el ojo derecho (OD) aparece a la izquier-
c orrige con una lente cilíndrica, mientras que si ambos
da y viceversa. El ángulo formado por el eje se escala entre
meridianos principales lo son, entonces se usa una lente
0° (temporal en OI y nasal en OD) y 180° (nasal en OI y
tórica. A pesar de que los dos meridianos principales
temporal en OD). El eje que va de la parte superior a la
pueden tener cualquier orientación (en el caso de astig-
inferior corresponde a 90°. Un astigmatismo simétrico en
matismo irregular), en este apartado nos centraremos en
ambos ojos que valga a (60° en la figura 1-6) en OD co-
aquellos en los que dichos meridianos son perpendiculares
rresponderá a 180° −a (120° en la figura 1-6) en OI.
entre sí.
Para la corrección simultánea de astigmatismo y
miopía (o hipermetropía) se usa una lente esferocilíndrica
Prescripción, equivalente esférico y reglas
que está formada por dos superficies, una esférica y otra
de transposición
cilíndrica (o lo que es equivalente una única superficie
Existen notaciones diversas a la hora de definir las carac-
tórica). La fórmula óptica para representarla consiste en
terísticas de una lente, por lo que nos centraremos en una
indicar la potencia esférica (E), la cilíndrica (C) y el eje
de las notaciones más usadas en la práctica optométrica.
(a) de la potencia cilíndrica E + C × a, por ejemplo: −1,5D
A continuación, se explican con detalle cómo ha de pres-
−1D × 60°.
cribirse una lente correctora de una determinada ame-
Otra forma de corrección consiste en usar lentes bicilín-
tropía así como las reglas de transposición usadas para
dricas que son lentes astigmáticas que se consideran for-
denominar lentes equivalentes.
madas por dos lentes plano-cilíndricas unidas por sus
caras más planas. Estas lentes se formulan indicando los
cilindros con sus respectivos ejes C1 × a1<> C2 × a2.
2. Equivalente esférico
El equivalente esférico (EE) es la refracción esférica que
posiciona el círculo de mínima confusión en retina. Se
calcula sumando algebraicamente la mitad del cilindro a
la esfera.
[E + C × a → EE = E + (C/2)].
Constituye la prescripción a aplicar cuando sólo se
dispone de lentes esféricas, o lo que es lo mismo cons-
tituye la corrección del desenfoque óptico puro, es decir,
sin considerar el astigmatismo. Cuando C = 0D, enton-
ces E = EE.
por el cual se calcula una corrección con una lente de 3. El eje de la forma esferocilíndrica será el mismo que el
características distintas a otra pero equivalente a ésta en eje del cilindro que no se ha elegido como esfera.
cuanto a potencia y meridianos principales. Para esto hay El resultado es el siguiente:
que seguir las reglas que se explican a continuación.
C1 × (a ± 90°)<>C2 × a → E + C × a =
C1 + (C2 − C1) × a
Esferocilíndrica a bicilíndrica
En este caso se parte de la esferocilíndrica, es decir, defi- O también podemos optar por el eje perpendicular. De
nida por una esfera más un cilindro con su eje (E + C × a), esta forma, el astigmatismo cambia de signo y la esfera
y se quiere llegar a la corrección con una lente bicilíndri corresponderá al segundo cilindro, resultando:
ca, expresada por los cilindros de sus dos caras:
C1 × (a ± 90°)<>C2×a → E9 + C9 × (a ± 90°) =
C1 × a1<>C2 × a2 C2 + (C1 − C2) × (a ± 90°)
El procedimiento tiene dos pasos:
1. Se elige como primer cilindro la esfera de la forma
Esferocilíndrica con signo positivo a negativo
esferocilíndrica, tomando como eje la orientación
o viceversa
perpendicular (que forma ángulo recto) al eje de la
En la clínica, lo más habitual es trabajar con cilindros
forma esferocilíndrica. Para ello sumamos 90°:
negativos, aunque cambiar el signo supone fundamental-
C1 = E → a1 = a + 90° mente un giro de 90° más un cambio en la esfera. Se
parte de la esferocilíndrica (E + C × a) y se quiere llegar
2. Se elige como segundo cilindro la suma algebraica de
a la forma esferocilíndrica.
la esfera y el cilindro de la forma esferocilíndrica y
como eje el mismo que en la esferocilíndrica: E9 − C × (a ± 90°)
C2 = E + C → a2 = a Para ello:
1. La nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro:
El resultado es el siguiente:
E9 = E + C
E + C × a → C1 × a1<>C2 × a2 = E × (a + 90°)<>
(E + C) × a 2. El cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero
cambiado de signo:
Bicilíndrica a esferocilíndrica
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C9 = −C
En el caso opuesto se parte de la bicilíndrica. Supondremos
que los dos ejes a1 y a2 son perpendiculares, ya que suele 3. El ángulo es el mismo que el ángulo de la primera es-
ocurrir siempre, de forma que la forma bicilíndrica será: ferocilíndrica al que se le suman 90°. El resultado es el
C1 × (a ± 90°) <> C2 × a. Partiendo de ésta, se quiere siguiente:
llegar a la forma esferocilíndrica E + C × a o E9+ C9 × (a
E + C × a → E9 − C9 × (a ± 90°) =
± 90°). En este caso, son tres pasos:
(E + C) − C × (a ± 90°)
1. Se elige cualquiera de los dos cilindros como esfera, por
ejemplo el primero: Para una mejor comprensión de estas reglas de trans-
posición sirva el siguiente ejemplo. Supongamos un ojo
E = C1
con un astigmatismo regular tal que el meridiano vertical
2. El cilindro de la forma esferocilíndrica es el resultado tiene un exceso de potencia de +1,25D y el horizontal
de la diferencia entre el segundo cilindro menos el un defecto de −3,50D. La lente bicilíndrica que compen-
primero, ya que éste se ha elegido como valor de la saría la ametropía de este ojo y que lo haría emétrope
esfera: sería:
C = C2 − C1 + 3,50 × 90°<> − 1,25 × 180°
12 PARTE I Aspectos básicos
horizontal dentro del rango 0° (o 180°) ± 20°, siendo Tabla 1-4 Clasificaciones y tipos de anisometropía
más curvo el vertical. Clasificación Tipos
2. Astigmatismo inverso o contra la regla. El meridiano
Error refractivo Isoanisometropía
más plano o de menor potencia presenta una orienta-
Antimetropía
ción vertical dentro del rango 90° ± 20°.
3. Astigmatismo oblicuo. Cuando no corresponde a Magnitud Baja
Media
ninguno de los anteriores. El meridiano más plano o
Alta
de menor potencia presenta una orientación oblicua
dentro del rango 20-70° o entre 110-160°. Etiología Hereditaria
Adquirida
Tipos de astigmatismo según el error refractivo Contribución de los componentes Longitud axial
El astigmatismo también se clasifica en términos de la oculares Cristalino
relación a la posición de las dos focales con respecto a Córnea
la retina. En todos los casos, se considera que el ojo se
encuentra con la acomodación relajada (0D).
1. Astigmatismo simple. Únicamente uno de los dos me-
ridianos principales es amétrope. Hay de dos tipos. Tipos según el error refractivo
a) Astigmatismo miópico simple. Un meridiano prin- Atendiendo al error refractivo, la clasificación es como
cipal focaliza sobre la retina y la otra línea focal se sigue:
focaliza por delante de ésta. 1. Isoanisometropía. Los dos ojos son miopes o los dos
b) Astigmatismo hipermetrópico simple. Un meridiano hipermétropes.
principal focaliza sobre la retina y la otra línea focal 2. Antimetropía. Un ojo es miope y el otro hipermé-
se localiza por detrás de ésta. trope.
2. Astigmatismo compuesto. Los dos meridianos presen-
tan el mismo tipo de ametropía. Grado de anisometropía
a) Astigmatismo miópico compuesto. Ambas líneas foca- En función de la magnitud de la anisometropía se clasifi-
les se encuentran localizadas por delante de la retina. ca en:
b) Astigmatismo hipermetrópico compuesto. Ambas 1. Baja.<2,00D. El paciente tolera la corrección sin difi-
líneas focales se encuentran localizadas por detrás cultades.
de la retina. 2. Media. De 2,00D a 6,00D. El paciente puede tener
c) Astigmatismo mixto. Ambos meridianos principales problemas binoculares.
tienen una ametropía de distinto tipo ya que una 3. Alta.>6,00D. Es un paciente asintomático debido a la
línea focal se forma por delante de la retina y la otra supresión central (ambliopía) de uno de los dos ojos.
por detrás.
Etiología
Anisometropía En función de si la anisometropía se debe a una condición
congénita o si se trata de una consecuencia del entorno
Condición en la cual los errores refractivos de los dos ojos del paciente, la clasificación es la siguiente:
de una misma persona son diferentes. La mayoría de las 1. Hereditaria. Este tipo de anisometropía incluye las
personas presentan errores refractivos similares y se debidas, entre otras, a glaucoma o cataratas congéni-
considera que existe relevancia clínica a partir de 1D de tos.
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diferencia de potencia entre los meridianos principales de 2. Adquirida. Son aquellas secundarias a traumatismo,
ambos ojos. afaquias unilaterales o cirugía refractiva.
Pueden aparecer dificultades ópticas en el tratamiento
de la anisometropía con gafas: desde una diferente res- Contribución de los componentes oculares
puesta acomodativa en cada ojo, o una anisoforia o dese- La dependencia con las características anatómicas de los
quilibrio prismático vertical u horizontal al mirar por ojos hacen que la anisometropía esté condicionada por
puntos distintos al centro óptico, o aniseiconia o diferen- varios factores:
cia en el tamaño de las imágenes retinianas. 1. Longitud axial. Es el factor que más contribuye a la
anisometropía en la población en general y más signi-
ficativamente en pacientes con más de 5D de anisome-
Clasificación de la anisometropía tropía.
2. Cristalino. Se observa típicamente en individuos con
Existen varias clasificaciones de los tipos de anisometropía. 3D-5D de anisometropía.
Toda anisometropía puede clasificarse dentro de cada uno 3. Córnea. En general, no es un factor determinante de la
de los tipos más importantes indicados a continuación anisometropía. De hecho, la córnea suele ayudar a re-
(tabla 1-4). ducir la anisometropía debida a la longitud axial.
14 PARTE I Aspectos básicos
Figura 1-7 Esfera promedio en un grupo de ojos normales, en función del ángulo de campo visual para los semimeridianos nasal, temporal,
superior e inferior. Las barras representan desviaciones típicas en cada punto.
Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías 15
Figura 1-8 Astigmatismo promedio en un grupo de ojos normales en función del campo visual.
pupila o, dicho de otra forma, la focalización de los su prevalencia (entendida como porcentaje entre la po-
rayos varía debido a la presencia de aberraciones ópticas blación) es ya muy significativa y continúa en aumento.
de alto orden. Antiguamente, estas variaciones podían
determinarse haciendo la refracción en diferentes zonas Lentes intraoculares
de la pupila utilizando un agujero estenopeico. El pro- La opacificación del cristalino, habitualmente en edades
blema es que así la profundidad de foco es muy grande, avanzadas, hace que la sustitución de dicho cristalino por
lo que dificulta mucho la exactitud de la refracción. En una LIO sea imprescindible para la emetropización del ojo.
la actualidad, las técnicas aberrométricas permiten rea En estos casos se toma como referencia la corrección del
lizar estas medidas de forma objetiva y precisa. La figura 1-9 defecto refractivo en visión lejana, adaptando unas gafas
muestra los mapas del estado refractivo, E, C y a res- para visión cercana ya que queda anulada la capacidad
pectivamente, del ojo de uno de los autores. El color acomodativa. En estos pacientes puede aumentar el astig-
más dominante (que mayor área ocupa) sería el que matismo por efecto de la incisión necesaria para la cirugía,
indicaría la prescripción más probable. En los márgenes y en muchos casos hay que sumar el posible descentra-
de la pupila aparecen errores refractivos muy elevados miento de la LIO. Existen, además, una variedad de tipos
debido a que los rayos marginales se desvían mucho (son de implantes que intentan resolver el problema de la falta
muy aberrantes). de acomodación que dan lugar a problemas específicos,
16 PARTE I Aspectos básicos
Figura 1-9 Variación del estado refractivo de un ojo (Rafael Navarro, OD) en la pupila (6,5 mm de diámetro).
Cirugía refractiva
Tradicionalmente los defectos refractivos se han corregido
con gafas o con lentes de contacto, pero en los últimos
años la cirugía refractiva se ha practicado cada vez con
más asiduidad. Los inconvenientes que conllevaba el uso
de gafas, tales como la limitación del campo visual y abe-
rraciones o las intolerancias de las lentes de contacto se
han ido solucionando con la cirugía refractiva. Uno de los
tratamientos más utilizado es el Laser-Assisted in Situ
Keratomileusis (LASIK). Esta cirugía consiste en el tallado
estromal tras el levantamiento de un flap en la superficie
corneal. Para emetropizar un ojo miope se aplana la su-
perficie central (zona óptica) de la córnea, mientras que en
el hipermétrope se talla un anillo en media periferia corneal Figura 1-10 Mapa de potencia esférica de una córnea post-LASIK
en el que se observa un perfil bifocal. La zona central presenta una
para aumentar la curvatura en el centro. El problema de
potencia inferior a la normal, mientras que el anillo oscuro (zona de
este tipo de cirugía es que, dado que el tratamiento afecta transición) presenta valores normales. También se aprecian las huellas
sólo al centro (zona óptica), el resultado final es una córnea (inhomogeneidades) dejadas por el spot del láser.
bifocal, tal como muestra la figura 1-10. Este mapa topo-
gráfico pone en evidencia la potencia esférica (curvatura ficativa por efecto de las aberraciones y por el efecto de la
gaussiana) en un área de unos 9 mm de diámetro aproxi- lente bifocal. El estado refractivo en el campo visual peri-
madamente. La zona central presenta una potencia inferior férico también empeorará, ya que los rayos oblicuos, al
a la normal (35-40D) por el aplanamiento LASIK, mientras atravesar partes más periféricas de la córnea, pasarán por
que el anillo oscuro (zona de transición) presenta valores zonas con potencias muy diferentes lo que puede dar lugar
más altos (44-50D). Esta diferencia de casi 10D es muy a coma muy severo e incluso a diplopía monocular.
significativa, por lo que esta córnea es una lente bifocal y
presentará un fuerte incremento de la aberración esférica.
También se aprecia un claro descentramiento de la ablación Componentes de la refracción
(que se traducirá en la aparición de aberraciones asimé- y su correlación. dependencia
tricas, fundamentalmente coma) y, por otro lado, es posible de la emetropización con los
observar las huellas dejadas por el spot del láser (inhomo- componentes oculares
geneidades locales) que también afectarán negativamente
a la calidad óptica. El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco
Como resultado, el estado refractivo paraxial de este índices de refracción y cuatro espesores, cuya modificación
paciente habrá mejorado drásticamente tras la cirugía, pero influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos
como efecto secundario, al aumentar la pupila (en visión elementos, son cuatro los más importantes cuya variación
nocturna) su calidad visual se deteriorará de forma signi- influye en la potencia total ocular: la potencia refractiva
Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías 17
de córnea y cristalino, la profundidad de CA y la longitud Esta forma de crecimiento podría explicar el hecho de que
axial. Existen numerosos estudios estadísticos de estos el índice de refracción es más alto en el centro (fibras más
componentes oculares, incluidas las distribuciones de antiguas y menos hidratadas) que en la corteza, donde
frecuencia en la población y las correlaciones entre ellos existe un gradiente (incremento) de índice de la superficie
y con el estado refractivo. hacia el interior. Este gradiente de índice (GRIN) aumen-
ta la potencia del cristalino y su amplitud de acomodación.
La paradoja estriba en que, al crecer el cristalino, los radios
Potencia corneal de curvatura no aumentan sino que decrecen, producién-
dose un progresivo abombamiento y aumento de espesor
Como ya se ha comentado a lo largo de este capítulo, son axial. El aumento de la curvatura debería producir un
muchas las teorías elaboradas para la clasificación de la aumento de potencia y, por lo tanto, miopización con la
ametropía. En cualquier caso, la córnea es sin duda el edad que, sin embargo, no se observa. Se ha intentado
elemento más importante ya que contribuye con más de explicar esta paradoja mediante varias teorías, aunque
2/3 a la potencia total del ojo. Su forma es determinante todo apunta a que son múltiples factores los que contri-
no sólo en la potencia sino en la calidad óptica del ojo. buyen a contrarrestar el aumento de la curvatura. Este
Por ello, pequeñas variaciones en la potencia corneal crecimiento continuado también causa la pérdida continua
pueden contribuir a las ametropías que desarrollan los de la amplitud de acomodación, ya que el cristalino se va
individuos a lo largo de la vida. A los cuatro años de edad, volviendo más rígido y pesado, de forma que cuando la
la córnea suele alcanzar el poder dióptrico que conserva- amplitud de acomodación baja de unas 3D totales da
rá aproximadamente durante toda la vida del individuo. lugar a la aparición de la presbicia.
Se ha demostrado que ni la longitud axial del ojo ni la
potencia refractiva total tienen curvas de distribución
normal en la población, sin embargo la potencia corneal Profundidad de cámara anterior
se ajusta bien a una campana de Gauss, cuya media es de
unas 43D y su desviación típica de 1,75D aproximada- La distribución estadística de los valores de profundidad
mente. Se ha observado que la córnea de los hipermé- de CA sigue una distribución normal, siendo consistente
tropes tiende a tener menos potencia (media 42,86D) y con la distribución también normal del radio de curvatu-
más en los miopes (media 44,04D), y un valor intermedio ra de la cara anterior de la córnea y de la potencia del cris-
en emétropes (media 43,25D). Como se ha mencionado talino. La profundidad de la CA se incrementa durante el
en la sección «Astigmatismo», el meridiano vertical suele desarrollo desde unos 3,35 mm en el nacimiento hasta los
tener mayor potencia que el horizontal, que es la principal 3,75 mm aproximadamente a los 15 años. Sin embargo, a
causa del astigmatismo. lo largo de la edad adulta, decrece desde 4 mm a los
20 años hasta los 3,5 mm a los 70 años, debido al creci-
miento del cristalino. Existen numerosos estudios acerca
Potencia del cristalino de cómo la variación de la profundidad de la CA influye
en la ametropía ocular. La conclusión de todos ellos es que
Existen pocos estudios realizados in vivo de la potencia, este parámetro no puede analizarse de forma individual
radio de curvatura e índice de refracción del cristalino, y sino que su variación ha de estudiarse junto con los
hasta hace poco solían ser estimaciones basadas en cálcu- cambios en la longitud axial del ojo. Por ejemplo, la hi-
los realizados a partir de medidas de otros componentes permetropía puede ser resultado de un incremento de la
oculares. La mayoría de estudios experimentales se han profundidad de la CA sin cambios en la longitud axial, un
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
realizado in vitro y en modelos animales. En dichos estu- descenso en la profundidad de la CA con una disminución
dios se ha confirmado que durante el desarrollo, el cris- en la longitud axial, o una disminución en la longitud axial
talino disminuiría ligeramente su potencia de unas 20,8D sin cambios en la profundidad de la CA. Lo que parece
a los 3 años de edad hasta unas 20D a los 15 años. Sin comprobado es que la profundidad de la CA y el espesor
embargo, dada la capacidad de acomodación, que consis- del cristalino están fuertemente interrelacionados, y lo más
te en incrementar la potencia (muy por encima de 10D a determinante será la potencia de éste así como la distancia
estas edades tempranas), la fiabilidad de estos estudios es entre los planos principales imagen y objeto de córnea y
relativa. De hecho, las medidas, tanto de la potencia, como cristalino, respectivamente, y sobre todo la distancia entre
los radios de curvatura o la distribución de índice de re- el plano principal imagen del cristalino y la retina.
fracción del cristalino in vivo, están sujetas a cierta con-
troversia y han dado lugar a la conocida como «paradoja
del cristalino». Se ha demostrado que el volumen y el Longitud axial
espesor del cristalino crece a un ritmo regular a lo largo
de toda la vida, debido a que se van añadiendo nuevas Como se ha dicho con anterioridad, la longitud axial es
fibras en su superficie (se podría decir que hay cierta el parámetro más determinante en el tipo de ametropía
analogía con el crecimiento de los troncos de los árboles). existente o en la emetropía del ojo, ya que existe una alta
18 PARTE I Aspectos básicos
correlación entre la longitud axial y la potencia refractiva es necesario el estudio del conjunto de interacciones entre
total del ojo. La longitud axial no sigue una distribución los diferentes parámetros. Un ojo con una longitud axial
normal de frecuencia en la población, a no ser que se corta y potencia alta puede ser emétrope al igual que otro
excluyan ojos con errores refractivos mayores de 6D de de longitud axial más larga y menos potencia refractiva
miopía. En el nacimiento la longitud axial es de 17- total. De hecho, la longitud axial de un ojo emétrope
17,5 mm, y crece rápidamente durante los tres primeros puede estar comprendida entre 22 y 25 mm, existiendo
años hasta alcanzar los 23 mm. A partir de ahí, el creci- también un amplio rango de valores entre los que se
miento disminuye drásticamente y se alcanza la máxima pueden mover los otros parámetros oculares. La eme-
longitud, unos 24 mm, en torno a los 13-15 años, de tropía se obtiene mediante el desarrollo armónico de los
forma que queda estabilizada a partir de entonces. La componentes oculares. Esto hace pensar en un proceso de
media de la población está entre 23 y 24 mm, con una emetropización, que debe ser mantenido durante el desa-
desviación típica de ±1mm aproximadamente. Los hiper- rrollo para permitir, a su vez, un correcto desarrollo y una
métropes tienen longitudes axiales más cortas y los miopes, maduración del sistema visual. Para mantener la eme-
más largas. Estudios recientes han encontrado una impor- tropía es necesario que el aumento o la disminución de
tante excepción al crecimiento de la longitud axial. uno o varios elementos oculares se compensen con la
Cuando la miopía se manifiesta a partir de los 18 años variación de las dimensiones de otros componentes.
tras un período de estabilización refractiva, se ha com- En este sentido, durante el crecimiento del globo ocular,
probado que la causa de esta miopía es que la longitud el aumento de la longitud axial del ojo debería ir acom-
axial del globo ocular ha seguido creciendo después de pañado de una reducción de potencia, ya que un incre-
los 15 años. mento de 1 mm en la longitud axial equivale a +3D
aproximadamente que deben ser compensadas, por ejem-
plo, con el aumento del radio corneal y, por tanto, la re-
Otros factores ducción de su potencia para mantener la emetropización.
No obstante, el hecho de que la potencia corneal quede
Existen otros factores que en menor medida determinan estabilizada aproximadamente a partir de los 4 años de
el estado refractivo ocular. Merece especial mención la edad podría indicar que el cristalino es el principal res-
iluminación que, aunque es un factor externo, influye ponsable de mantener la emetropía del ojo. De hecho,
considerablemente en la respuesta visual y en el estado durante el desarrollo, y hasta el inicio de la madurez, la
refractivo del ojo. El nivel de iluminación determina en amplitud de acomodación es muy elevada. Esto significa
gran medida el diámetro pupilar, que como se muestra en que el cristalino puede modificar libremente su potencia
la figura 1-9 puede afectar al estado refractivo (miopía entre 20D y más de 30-35D, lo que le confiere una gran
nocturna), sobre todo en ojos posquirúrgicos o con deter- capacidad de mantener los rayos focalizados sobre la re-
minadas patologías (queratoconos, etc.) En condiciones tina. Por otro lado, el crecimiento de la CA tiende a dis-
escotópicas, se produce una ligera miopización debido el minuir la potencia total del ojo, por lo que contribuye
efecto Purkinje. El color de la iluminación o de los objetos también a mantener la emetropización.
influye, dado que la aberración cromática hace que el ojo El estudio estadístico más conocido que utilizó análisis
sea más miope en los azules e hipermétrope en los rojos, de regresión múltiple halló que existían correlaciones
con una diferencia cercana a 2,5D entre los dos extremos significativas entre parejas de parámetros oculares. Las
del espectro visible. más importantes son:
La acomodación constituye en sí misma un cambio en 1. Refracción y longitud axial (correlación inversa, es
el estado refractivo, además de en la convergencia y en la decir, cuanto más positiva es la refracción menor es la
miosis pupilar (tríada acomodación-convergencia-miosis) longitud axial).
que, a su vez, tiene una ligera incidencia en el astigmatis- 2. Refracción y profundidad de CA (correlación inversa).
mo. De hecho la acomodación, incluso ante un estímulo 3. Longitud axial y profundidad de CA (correlación di-
fijo, fluctúa permanentemente con una frecuencia de 2-3 recta).
hertzios y una desviación típica (amplitud de la fluctua- 4. Longitud axial y potencia corneal (correlación inversa).
ción) no inferior a 0,1D. Como consecuencia de estos y 5. Longitud axial y potencia del cristalino (correlación
otros factores, el estado refractivo es dinámico y está so- inversa).
metido a cambios a corto y largo plazo. A partir de este análisis, Van Alpern confirmó que
existían dos factores fundamentales que regulaban la
emetropización. El factor S determina que ojos más
Dependencia de la emetropización grandes tienen córneas más planas con independencia
con los componentes oculares del estado refractivo, mientras que el factor P sería res-
ponsable de que los ojos más grandes tengan mayor
Aunque el análisis de cada uno de los componentes ocu- profundidad de CA y, a la vez, cristalinos más planos.
lares y su influencia en el desarrollo del error refractivo Existiría un tercer factor R, que sería responsable del
por separado es importante, la evidencia demuestra que grado de emetropización, o lo que es lo mismo el ajuste
Capítulo 1 Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropías 19
(o armonía) entre los factores S y P. No obstante, estos Grosvenor T. A review and a suggested classification system for
factores aparecen como análisis de los datos estadísticos, myopia on the basis of age-related prevalence and age of onset.
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Capítulo
2
Prevalencia del error refractivo
ÍNDICE
N: tamaño de la muestra.
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 23
Figura 2-1 Prevalencia de la miopía en niños determinada por Refractive Error Study in Children (RESC). M: sexo masculino, F: sexo femenino.
a utomática, retinoscopia estática y refracción subjetiva, 51,49%, seguido por la miopía y la emetropía, con valores
siendo el método de Mohindra6 el elegido para evaluar la muy parejos de 24,59 y 23,92%, respectivamente, mientras
población infantil con edad inferior a 3 años. Siguiendo el que el error refractivo promedio para toda la muestra fue
sistema de análisis llevado a cabo por Kinge et al7-9, se de +0,37 ± 2,24D (tabla 2-3). Otros estudios con caracte-
consideró población miope a los paciente con esfera menor rísticas similares, pero con tamaños muestrales inferiores,
a –0,25D e hipermétropes para valores de esfera mayor a encontraron prevalencias del 35,6 y 21,2% para hiperme-
+0,25D (fig. 2-2). La hipermetropía fue el estado refractivo tropía y miopía, respectivamente10, y valores de error re-
con una mayor prevalencia sobre toda la muestra con un fractivo promedio de –0,19 ± 3,14D11 y +0,19 ± 3,42D10.
Sin embargo, después de una primera aproximación, Factores Asociados Con El Error
vemos que estudiar la prevalencia del error refractivo o Refractivo Y Su Distribución
del error refractivo promedio en una muestra sin ningún
tipo de sesgo (por edad, sexo, etc.) nos proporciona una Existen diferentes factores que, en mayor o menor medida,
información demasiado grosera. Como se verá en el se asocian al error refractivo de cada individuo en parti-
próximo apartado, valorar estos estudios que hemos nom- cular y que influyen en la distribución de los errores re-
brado y otros muchos, aislando un único factor y procu- fractivos de una población global.
rando que el resto sea común para toda la muestra, nos Se han realizado numerosos estudios con el fin de poder
permitirá determinar en qué medida cada uno de los relacionar el estado refractivo con la raza, la edad, el sexo,
factores afecta a la distribución de los errores refractivos la nutrición, las condiciones medioambientales, el nivel
y del error refractivo promedio. intelectual, la posición socioeconómica, el trabajo en visión
de cerca y los factores genéticos, que en algunos casos se documentado que el trabajo en visión de cerca puede
han podido mostrar estadísticamente significativas12. producir, tanto a corto como a largo plazo, alteraciones
Diversos estudios han puesto de manifiesto una gran en la acomodación tónica. Por este motivo, algunos inves-
variación en la prevalencia del estado refractivo de una tigadores se propusieron verificar si la acomodación tó-
población en diferentes lugares del mundo. Así, podemos nica podría tratarse de un agente causante o un factor de
encontrar estudios sobre errores refractivos para diferen- riesgo para la miopía. La evaluación longitudinal de esta
tes grupos de edad en poblaciones específicas, tales como hipótesis ha demostrado que la acomodación tónica no
poblaciones nórdicas7, negras13, esquimales14, chinas15,16, es un factor de riesgo para la miopía41.
indias17, árabes18, saharauis19, etc. Todos estos estudios En niños, los largos períodos en visión de cerca están
demuestran que el porcentaje existente de cada uno de los estrechamente ligados al nivel de escolarización. En este
errores refractivos, dada una población determinada, sentido, existen numerosos estudios que han documenta-
varía en función de diferentes factores que, seguidamente, do asociaciones entre nivel de escolarización, inteligencia,
vamos a analizar. éxito escolar y miopía. Los miopes ofrecen mejores resul-
tados en pruebas de inteligencia y habilidad cognitiva14,42-47,
así como mayores calificaciones48,49 que otros grupos de
Herencia error refractivo, mientras que el grupo de hipermétropes
muestran pobres resultados en habilidad lectora y ano-
Los factores genéticos desempeñan un papel muy impor- malías perceptuales más frecuentemente34,40,47.
tante en la incidencia de la miopía. Los estudios de heren-
cia del error refractivo están basados fundamentalmente
en correlaciones entre padres e hijos o en las comparacio- Edad
nes entre gemelos monocigóticos y dicigóticos. En el primer
caso, se ha encontrado semejanzas entre la longitud axial Saber cómo varía el estado refractivo de una población
o el poder corneal, pero no tanto para otros componentes en cada una de las etapas de la vida ha sido la finalidad
del globo ocular o el error refractivo20-23, mientras que los de numerosos estudios. Como hemos comentado anterior-
estudios realizados en hermanos gemelos, al alto porcen- mente, el concepto de prevalencia se suele estimar a partir
taje de herencia que se observa de la potencia de la córnea de estudios transversales; por esta razón, la estructura del
y de la longitud axial, también se le añade el error re- estudio más ampliamente utilizado es, dada una muestra
fractivo21,24,25, siendo las diferencias del error refractivo y de individuos pertenecientes a una zona geográfica deter-
de las dimensiones de las estructuras oculares menores en minada, analizar por grupos de edad los porcentajes de
monocigóticos que en dicigóticos26-28. los errores refractivos presentes. Siguiendo este patrón, y
Un estudio reciente ha mostrado similitudes entre como podemos observar en la tabla 2-3, García-Lázaro5
hermanos que no se han hallado entre padres e hijos. Este evidenció que en los primeros años de vida, para edades
hecho apunta a la interacción de genes dominantes, al comprendidas entre 1 y10 años, la hipermetropía presen-
entorno visual que les rodea o a una combinación de ta la mayor prevalencia, con un porcentaje del 75,43%,
ambos factores29. seguida de la miopía y de la emetropía, con 13,01 y
11,56%, respectivamente, con un valor promedio +1,35
± 2,06D (figs. 2-3 y 2-4). Este valor hipermetrópico
Trabajo realizado de cerca coincide con el valor obtenido por Kemph et al50 en niños
con una edad comprendida entre los 6 y los 8 años,
Existen diversos estudios que mostrarían indicios de que siendo de +1,00 ± 2,53D, y con Zadnik et al51, quienes
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excesivos períodos de lectura durante la niñez podrían obtuvieron un valor medio de +0,73 ± 0,87D a la edad de
estar asociados a crecimientos anormales del ojo30,31, así 6 años. Montés-Micó et al10 obtuvieron un valor medio
como líneas de investigación que indicarían directamente de +0,87 ± 2,69D, para pacientes entre 3 y 8 años. Valores
una asociación entre la escolarización, lectura u otros relativos tan bajos de prevalencia de miopía respecto a la
trabajos en visión de cerca, con un aumento de la longitud hipermetropía concuerdan con otros estudios como los
axial y de la miopía32-37. No obstante, no se puede concluir realizados por Mäntyjärvi52, quien obtuvo una prevalencia
de una forma definitiva y clara, a partir de estudios pura- de un 1% en niños utilizando el mismo valor de corte para
mente observacionales, que los trabajos realizados de la miopía y por Blum et al53, Hirsch54, y Laatikainen y
cerca causen directamente cambios miópicos. Erkkila55, todos ellos con un porcentaje de un 2% utili-
La característica de la acomodación que más consis- zando un valor de corte de –0,50D para la miopía.
tentemente ha sido asociada con el error refractivo es la Existen diferentes estudios que coinciden con un au-
acomodación tónica o estado acomodativo en ausencia mento de la prevalencia de la miopía para la segunda
de estímulo acomodativo. Los pacientes miopes muestran década de la vida, correspondiente al período escolar.
menores niveles de acomodación tónica al contrario que Valores de prevalencia de la miopía que oscilan entre el
los hipermétropes38,39, lo que se hace ya patente en los 22 y el 23%51,53,54 o incluso que alcanzan un 36,56%
primeros años de escolarización40. Además, está bien (p<0,001) con un valor refractivo promedio de +0,26
26 PARTE I Aspectos básicos
Figura 2-3 Representación gráfica de los porcentajes de la prevalencia de los diferentes estados refractivos para cada grupo de edad5.
± 1,86D5. La reducción de los valores hacia la miopía un 26,64%. Este dato muestra el origen de un nuevo ciclo
coincide con otros estudios como el realizado por Zadnik en la prevalencia refractiva a lo largo de los años que se ve
et al51, en el que se confirmó un cambio desde +0,73 ± 0,87D, refrendada en la etapa entre los 41 y los 50 años, cuando
a la edad de 6 años, a +0,30 ± 1,34D a los 11 años, simi- se produce una disminución muy significativa de la miopía
lar al hallado por Morgan56 a la edad de 13 años. (18,85%), la emetropía alcanza su máximo (34,81%) y la
Para jóvenes adultos, con edades comprendidas entre hipermetropía repunta (46,34%). En cuanto al error re-
21 y 30 años, parece claro que se produce un aumento de fractivo promedio, Morgan56 encontró, para individuos de
la prevalencia de la miopía. Porcentajes del 47,61% en 33 años, un rango de –0,13D hasta +0,35D, y García-
prevalencia miópica frente al 33,44% de hipermetrópica5 Lázaro –0,44 ± 2,10D y –0,32 ± 2,27D, para las etapas de
concuerdan con otros estudios, por lo que se podría rela- 21-30 años y 31-40 años, respectivamente5.
cionar el aumento de la prevalencia de la miopía y la Para los grupos de edad por encima de los cuarenta
exposición a demandas educacionales, en las que la can- años, los valores promedio de error refractivo tienden a
tidad de tiempo utilizado para la lectura o el trabajo de ser positivos, muy próximos a la situación de emetropía
cerca es considerable7,57-60. (+0,18 ± 1,97D) para el grupo de edad de 41-50 años.
García-Lázaro5 encontró a partir de aquí que la ten- Para edades superiores, tomará valores hipermetrópicos
dencia se volvía a invertir. Los tres estados refractivos al- variando entre +0,90 ± 2,18D, entre 51 y 60 años, y +0,37
canzan valores más parejos entre sí, siendo prácticamente ± 3,47D5. Estos resultados reflejan cierta semejanza con
iguales entre miopía e hipermetropía, 37,29 y 36,07%, los obtenidos por Hirsch61, quien obtuvo un cambio de +0,18
respectivamente, y la emetropía, ligeramente inferior, con ± 1,53D (45-49 años) a +1,02 ± 1,72D (75-79 años).
En cuanto a la distribución del error refractivo para geográfica. La población con mayor prevalencia de miopes
estas etapas de la edad adulta, García-Lázaro5 encontró es la china, que alcanza un 48,5%, seguida de la euro
una reducción de valores en la miopía mucho más ligera, asiática y la india, con 34,7 y 30,4%, respectivamente y,
hasta el 15,56%, entre los 51 y 60 años. Respecto a la por último, la población que ofrece una menor prevalen-
emetropía, observó una brusca disminución de su valor cia es la malaya, con un 24,5%. Si comparamos estas cifras
estadístico para la etapa comprendida entre los 51 y con muestras tomadas en otras zonas geográficas en pa-
60 años, alcanzando el 19,98% de dicha población y sin cientes con edades similares, comprobamos que la preva-
ninguna variación significativa en el resto de los grupos. lencia de la miopía en una población israelí con edades
Estos valores contrastan con el aumento de la hiperme- comprendidas entre 17 y 19 años alcanza el 15,8%35, en
tropía, llegando a un valor máximo de 64,16%, para in- una población sueca entre 18 y 22 años un 14,5%69
dividuos de los 51-60 años, siendo el estado refractivo o en una población británica, para este último rango de
más prevalente para el resto de grupos, oscilando entre el edad, un 11%70.
59,18%, para el grupo de 71-80 años, y el 44,44% para Si analizamos en la bibliografía los principales estudios
el grupo de 81-90 años. La reducción de la miopía y el que se han realizado en población escolar, con la raza
aumento de la hipermetropía con el aumento de la edad como principal factor de estudio, a grandes rasgos se
concuerdan con estudios previos61,62. Por ejemplo, Flede- puede concluir que la prevalencia de la miopía en po-
lius63 obtuvo un cambio del 33% (36-45 años) al 14% blaciones asiáticas es la mayor, intermedia en la población
(> 66 años) en la prevalencia de la miopía. De igual modo, blanca y menor en la población afroamericana12.
el Departamento de Salud Estadounidense64 encontró la Cabe destacar el estudio realizado en 2004 por Woo
misma tendencia descendente desde el 31% (35-44 años) et al71 en estudiantes de segundo curso de medicina de
al 16% (65-74 años). Singapur. La muestra contaba con 157 pacientes de edades
comprendidas entre 19 y 23 años, con un 89,8% de raza
china y un 66,87% de varones. Se utilizó autorrefractóme-
Localización geográfica/raza tro sin cicloplejía y se consideró miopes los valores SER
< –0,50D y astígmatas para cilindros menores de –0,50D.
Se han publicado muchos estudios que han analizado la Si analizamos las características de este grupo de pacien-
prevalencia del estado refractivo en diferentes zonas del tes, vemos que aparentemente reunían muchas condiciones
mundo; sin embargo pocos de ellos han comparado si- para tener una alta prevalencia miópica (raza predomi-
multáneamente diferentes razas en una misma zona geo- nante en el estudio, edad, nivel intelectual, trabajo en visión
gráfica con la misma alimentación, la misma accesibilidad de cerca, etc.). En efecto, los resultados demostraron que
a estudios o un estatus socioeconómico parecido. Por la prevalencia de la miopía alcanzaba un 89,8% de la
ejemplo, Young et al14 obtuvieron sobre una muestra de muestra y un 82,2% del astigmatismo. Si se analizan los
esquimales un valor promedio de error refractivo de +1,69 resultados pormenorizadamente, los estudiantes de origen
± 1,65D, y Bueno et al19, en el desierto del Sáhara, encon- chino alcanzan una prevalencia miópica del 90,1%, y si
traron un valor de +0,54 ± 1,78D. Goh y Lam15,16 hallaron se considera alta miopía SER < –6,00D, la prevalencia es
un 70% de población miope sobre una muestra de po- del 29,8%.
blación china en Hong Kong. Valores similares a los
obtenidos por estos autores se encuentran en el estudio
de Lin et al65, en el que obtuvieron un 75% de población Sexo
miope en una población de Taiwán.
Como se puede observar, existe una diferencia signifi- No existe un acuerdo claro en catalogar el sexo como un
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cativa entre los diferentes estudios; sin embargo, no es la factor independiente que tenga una influencia clara en la
raza el único factor al que se puede atribuir esta diferencia. prevalencia de los diferentes errores refractivos. Wu et al72
Un estudio que sí tuvo en cuenta este hecho fue el repor- en un estudio realizado a una población de 4.036 individuos
tado por Sperduto et al66, quienes hallaron una prevalen- de raza negra, nacidos en Barbados, mediante refracción
cia de la miopía en una población afroamericana de Es- automática, encontró una mayor prevalencia de la miopía
tados Unidos de 13% y 26,3% en una población caucásica en hombres (25,0%) que en mujeres (19,5%). Estos datos
del mismo país. Prevalencia muy similar de miopía es la coinciden con otro estudio realizado por Hirsch73, quien
que se obtiene para una población caucásica con pacien- confirmó una mayor prevalencia de la miopía en estudian-
tes entre 43 y 84 años en el estudio Beaver Dam Eye Study tes masculinos en edades comprendidas entre los 5 y 6 años,
(26,2%)67. aunque también halló una mayor prevalencia en estudian-
En el estudio que realizó Au Eong et al68 en Singapur tes femeninas de 14 años. Por el contrario, también existen
para distintas etnias, cuantifica la prevalencia para edades estudios donde la miopía presenta un índice más elevado
comprendidas entre 17 y 18 años en pacientes chinos, en mujeres74,75. En un estudio realizado en población infan-
euroasiáticos, indios y malayos. Como podemos deducir, til en un colegio de México se encontró una mayor preva-
su estudio tiene un gran valor, ya que deja constancia de lencia de miopía para el sexo femenino que alcanzaba el
muchos factores, principalmente la edad y la situación 36,1%76. En este mismo sentido, en los datos referentes al
28 PARTE I Aspectos básicos
Tabla 2-4 Prevalencia del error refractivo del estudio 1999-2004 NHANES en EE.UU.4
Prevalencia (%) por edad (años)
(95% intervalo de confianza)
20-39 40-59 ≥60
Total muestra 46,3 (44,5-48,0) 50,6 (48,1-53,0) 62,7 (60,3-65,1)
Hombres 44,6 (42,0-47,2) 49,8 (46,5-53,0) 66,8 (64,1-69,5)
Mujeres 48,0 (45,1-50,8) 51,3 (48,2-54,4) 59,2 (55,7-62,7)
Negra-no hispánica 44,1 (40,5-47,6) 48,9 (44,9-53,0) 58,7 (53,5-63,8)
Hombres 39,5 (34,6-44,4) 48,3 (41,8-54,8) 63,5 (57,4-69,6)
Mujeres 47,8 (43,1-52,6) 49,5 (43,6-55,2) 55,2 (48,4-62,1)
Blanca-no hispánica 48,4 (45,9-50,9) 52,6 (49,8-55,5) 62,9 (60,1-65,8)
Hombres 46,9 (43,6-50,2) 51,0 (47,1-54,8) 67,2 (64,1-70,3)
Mujeres 49,9 (46,0-53,9) 54,4 (50,8-58,0) 59,2 (55,1-63,4)
Mexicanos americanos 36,6 (33,0-40,3) 42,1 (39,5-44,6) 61,6 (59,3-63,8)
Hombres 33,8 (29,6-38,0) 39,8 (35,1-44,4) 67,3 (62,5-72,1)
Mujeres 40,2 (35,6-44,8) 44,6 (39,5-49,6) 56,3 (52,3-60,3)
Otros 45,9 (40,6-51,2) 41,4 (33,2-49,5) 65,3 (57,0-73,6)
Hombres 47,2 (39,7-54,8) 47,8 (37,5-58,2) 65,6 (54,1-77,1)
Mujeres 44,4 (37,2-51,6) 36,7 (27,3-46,1) 65,1 (54,0-76,2)
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 29
de edad comprendido entre los 40 y 44 años al 66% se llevó a cabo en una zona rural115, con 4.074 pacientes.
para edades superiores a los 65 años, con una disminu- En este estudio se obtuvo una prevalencia del 4,1% y las
ción de la longitud axial. cifras fueron claramente asociadas al nivel de escolariza-
Singapur es el arquetipo de la urbanización en Asia del ción de los padres. El otro estudio se llevó a cabo en
Este. Tiene una alta prevalencia de la miopía respecto a Nueva Delhi, en una población de 6.447 niños y se encon-
las áreas urbanas vecinas, tales como Hong Kong y tró una mayor prevalencia de la miopía que en el estudio
Taiwán111, lo que le hace precisar políticas sanitarias es- enfocado en el medio rural (7,4%). Los autores de ambos
pecíficas. En un estudio realizado en 2001112 a 15.095 estudios RESC concluyeron que el nivel de escolarización
militares, hombres de 17-19 años, a quienes se les midió de los padres se podría tomar como un indicador del es-
la refracción objetiva mediante autorrefractómetro sin tatus socioeconómico y que, por tanto, podría estar rela-
cicloplejía, se comparó la prevalencia de la miopía en cionado con una mayor educación en los hijos, lo que
función de la raza (china, india y malaya) y del nivel aumentaría la exposición a factores de riesgo relacionados
educativo, habiendo sido todos ellos educados en Singapur. con la miopía.
La población china era la que mostraba una mayor pre- En población adulta en la India, Dandona et al116 co-
valencia de la miopía (82%), seguida de la india (69%) y municaron que la prevalencia de la miopía aumenta para
malaya (65%). Además, existía una correlación entre los edades superiores a 40 años, hecho que relacionaron los
pacientes que habían estudiado en escuelas superiores y autores con la presencia de catarata nuclear en pacientes
los que no lo habían hecho, de forma que, a mayor for- de mayor edad.
mación académica, mayor prevalencia de la miopía. Los estudios realizados en Taiwán, donde la mayoría
El aumento de los niveles de tareas realizadas con visión de la población es descendiente de familiares de origen
de cerca fue asociado a una mayor prevalencia de la miopía chino, también detectan una alta prevalencia de la mio-
en Singapur. En una muestra de 1.005 niños de 5-7 años, pía117. Se realizaron estudios periódicos para determinar
los integrantes del estudio fueron divididos en miopes altos la progresión de la miopía, cuyos resultados sugieren un
(SER ≤ –3,00D) y miopes bajos (SER > –3,00D). Se inten- aumento de la prevalencia de la miopía con el tiempo118.
tó relacionar la prevalencia de la miopía con el nivel inte- (tabla 2-5 y fig. 2-5).
lectual y el trabajo de cerca, y se puso de relieve que los Los niveles de prevalencia de miopía disminuyen en
miopes altos leían dos libros más por semana (95% IC: países como Indonesia, donde se alcanza el 48,1% (miopía
1,96-5,04) comparados con los miopes bajos113. SER ≤ –0,50D) en un estudio realizado en adultos mayo-
En cuanto al estudio de la prevalencia del error re- res de 20 años119, o en Mongolia, donde el nivel de analfa-
fractivo en población adulta singapurense destaca el tra- betismo alcanza ratios del 95% en los adultos. En este país,
bajo realizado por Wong et al114 sobre una población un estudio llevado a cabo en 1.057 niños de 7-17 años,
china de Singapur, de edades comprendidas entre 40 y 79 obtuvo una prevalencia de 5,8% (miopía SER ≤ –0,50D)
años, en la que se halló una prevalencia de la miopía del mediante retinoscopia no ciclopléjica120.
38,7% (SER < –0,50D) y de alta miopía del 10% (SER
< –5,00D). Estos valores son de mayor prevalencia que
los encontrados en países occidentales, donde los factores Australia
de riesgo para la prevalencia de la miopía desde el pun
to de vista sociodemográfico son menores, lo que llevó a La más reciente investigación epidemiológica realizada en
concluir a sus autores que existe una susceptibilidad in- Australia, Sydney Myopia Study (SMS), definió la miopía
trínseca a influencias del entorno. para SER ≤ –0,50D basado en el protocolo RESC3 y esta-
En otros países asiáticos, como la India, no se han bleció un estudio refractivo y biométrico de 3 años de
detectado niveles tan altos de la prevalencia de la miopía seguimiento a niños entre 6 y 12 años de edad121. Los
como en los países del este asiático. En este país se reali- resultados obtenidos para la edad de 6 años (n = 1.724
zaron dos interesantes estudios paralelos adheridos al ojos examinados) eran de una prevalencia de la miopía
protocolo RESC3 para determinar el efecto de la urbani- del 1,43% (95% IC: 0,94-2,18%) y de la hipermetropía
zación en la distribución del error refractivo. Uno de ellos (SER ≥ +0,50D) del 91% (95% IC: 88,8-93,3%). Además,
Figura 2-6 Diferencias en la prevalencia de las ametropías para los diferentes grupos étnicos a los 12 años de edad publicadas por Sydney
Myopia Study123. Las barras de error hacen referencia al intervalo de confianza 95%.
32 PARTE I Aspectos básicos
BMES: Blue Mountains Eye Study; VIP: Visual Impairment Project; N: tamaño de la muestra.
en los países del este asiático108 y suponen un aumento de, en dicha tabla han utilizado diferentes definiciones de
prácticamente, el doble del número de miopes respecto a miopía y diferente metodología; sin embargo, todos ellos
un estudio similar efectuado en Finlandia veinte años han evidenciado un aumento de la hipermetropía con la
antes (21,8% de miopía en niños con edades de edad.
14-15 años)55. Una posible explicación a estas diferencias Un análisis retrospectivo evaluó seis estudios realiza-
puede ser la fuerte migración desde Asia a Escandinavia dos en población con edad igual o superior a 40 años en
que se produjo durante estos años130. Estados Unidos, Europa Occidental y Australia134, con-
En Dinamarca, la prevalencia de la miopía muestra una cluyendo que la prevalencia del error refractivo en Esta-
tendencia negativa a lo largo del tiempo. Basándose en tres dos Unidos y Europa Occidental era similar. Utilizando
estudios realizados en 1882, 1964 y 2004, Jacobsen et al132 un criterio conservador para la hipermetropía (SER ≥
evaluaron la prevalencia de la miopía en hombres de 18 años +3,00D) y la miopía (SER ≤ –1,00D) se encontró que
de edad y comunicaron que había disminuido (8,3% en 1882, un tercio de la población necesitaba corrección refracti-
miopía < –2,00D esfera; 8,2% en 1964, miopía < –1,50D va en Estados Unidos y Europa Occidental, en oposición
SER; 7,7% en 2004, miopía < –1,50D SER). La prevalencia a Australia, donde la necesitaba el 20%. Todos los auto-
de la alta miopía también mostró su declive. res señalaron que la disparidad estimada se debía a las
En Polonia se encontró una prevalencia de la miopía diferencias genéticas y del entorno existente entre ambas
del 13,3% en un estudio realizado a 4.422 niños caucási- zonas.
cos de 6-18 años mediante retinoscopia ciclopléjica utili- El estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of
zando como valor de corte SER ≤ –0,50D133, y en España, Ethnicity and Refractive Error (CLEERE)135, que comen-
en estudios ya comentados anteriormente, Montés-Micó zó en 1997, complementó el estudio Orinda Longitudinal
et al10 obtuvieron el 25,7% de prevalencia miópica en Study of Myopia (OLSM)136, que llevó a cabo el mayor
2.112 niños con edades comprendidas entre 9 y 19 años, y análisis biométrico realizado hasta el momento. CLEERE
García-Lázaro5, el 36,56%, para adultos de 21-30 años, incluyó la subdivisión en grupos étnicos específicos,
tomando la miopía como esfera menor a –0,25D. afroamericanos, asiáticos e hispanos, y comparó los re-
sultados con los obtenidos en el estudio OLSM, que
mayoritariamente eran caucásicos. Los participantes en el
América estudio eran niños de 5-17 años, en los que se halló una
prevalencia general de la miopía del 10,5%. En el análisis
En Estados Unidos se han realizado numerosos estudios racial, se pudo observar que la prevalencia de la miopía
para investigar la prevalencia del error refractivo en oscilaba entre el 19,8% de la etnia asiática y el 5,2% de
adultos (tabla 2-7). Cada uno de los estudios mostrados la caucásica.
N: tamaño de la muestra.
Capítulo 2 Prevalencia del error refractivo 33
AC: autorrefracción ciclopléjica; ANC: autorrefracción no ciclopléjica; RC: retinoscopia ciclopléjica; RNC: retinoscopia no ciclopléjica.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Robinson137 analizó la prevalencia de la miopía en nes medioambientales era de esperar una baja prevalencia
Canadá valorando a 10.616 niños de etnia caucásica y de la miopía. El estudio se realizó en 486 individuos me-
6 años de edad. La miopía la definió para valores menores diante retinoscopia en condiciones de cicloplejía, y única-
a –0,25D en el meridiano horizontal del OD, y encontró mente el 2,7% de los ojos examinados mostraban un SER
una prevalencia del 6%, que si comparamos, son valores ≤ –1,00D, muy inferior a la media de jóvenes brasileños
muy semejantes a los obtenidos en los estudios realizados con formación académica que alcanza el 9,7%138. Los
en Estados Unidos para la misma raza. autores subrayaron la mayor fortaleza del entorno respec-
En países latinoamericanos, como Brasil y México, se to a la tendencia genética en la prevalencia de la miopía.
han llevado a cabo estudios de prevalencia. En Brasil, por En México, Villarreal et al139, en 2003, realizaron una
su singularidad, cabe destacar el estudio que se realizó en investigación en 1.035 niños de 12 y 13 años, utilizando
la selva tropical amazónica a residentes indígenas, cuyos retinoscopia ciclopléjica. La prevalencia de la miopía
ancestros eran de origen asiático. Por ese origen, se podría obtenida fue alta, ya que el 44% eran miopes utilizando
esperar una alta prevalencia de la condición de miope; sin el criterio de SER ≤ –0,50D. Sin embargo, se encontró
embargo, se trataba de una población con un alto índice que alrededor del 70% de los niños estudiados no utili-
de analfabetismo, por lo que por el entorno y sus condicio- zaban corrección óptica.
34 PARTE I Aspectos básicos
Aunque ya existen algunos estudios, futuras investiga- oculornetric and familial correlations. Acta Ophthalmol
ciones deberían tener como objetivo valorar la prevalencia 1979;57:84-95.
21. Nakajima A, Kimura T, Kitamura K. Studies on the heritability
de los errores refractivos en zonas como el continente of some metric traits of the eye and the body. Jpn J Hum
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Como resumen final, es interesante observar la ta- 22. Sorsby A, Leary GA, Fraser GR. Family studies on ocular
bla 2-8, donde se muestran los principales estudios reali- refraction and its components. Med Genetics 1966;3:269-
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Capítulo
3
Acomodación y presbicia
ÍNDICE
Introducción
la horquilla zonular, que es la zona de angulación de la experimentos clave7, y más tarde, en 1853, Cramer, me-
zónula en los valles del cuerpo ciliar hacia la cápsula an- diante la observación de la minimización de las imágenes
terior y posterior del cristalino. Las fibras que conforman de Purkinje reflejadas en la superficie anterior del cris-
la zónula son más elásticas que la propia cápsula del cris- talino, validaron esta hipótesis. Cramer formuló que la
talino y no se alteran con la edad. contracción del músculo ciliar y el iris era lo que provo-
El cristalino es una estructura biconvexa, transparente, caba el cambio de curvatura del cristalino8. Pero no fue
elástica y que se localiza por detrás del iris, con su cara hasta la llegada de Helmholtz, quien utilizando también
posterior encajada en el cuerpo vítreo. No tiene aporte las imágenes de Purkinje, describió experimentalmente y
sanguíneo, ni inervación, crece en peso y tamaño ya que fundamentó matemáticamente el papel que desempeña
no pierde células. El grosor del cristalino va en aumento la zónula en la acomodación. Helmholtz indicó que la
con la edad, desde los 3,5-4 mm al nacer, hasta los 4-4,5 contracción del músculo ciliar produce una relajación de
y 5 mm a los 40 y 80 años, respectivamente2. El peso la zónula, lo que permite al cristalino aumentar su cur-
también aumenta con la edad de manera lineal: 150 mg vatura, disminuir su diámetro ecuatorial y aumentar su
al año, 200 mg a los 40 años y 250 mg a los 80 años2. Por grosor9,10.
el contrario, el diámetro ecuatorial aumenta sólo con el De manera contraria, Tscherning en 1895 se opuso a
crecimiento, siendo al nacer de unos 6,5 mm y en la se- la teoría de Helmholtz proponiendo que la contracción
gunda década 9-10 mm y no crece más con el paso del del músculo ciliar causaba un incremento de la tensión
tiempo3. Las fibras del cristalino se superponen las unas zonular, empujando el córtex blando contra el núcleo
a las otras formando dos suturas: una anterior con forma duro del cristalino, cambiando así su forma pero no su
de «Y» y otra posterior con la misma forma invertida. Son grosor11. En 1909, Tscherning describió una segunda
fibras hexagonales en su sección transversal y se hacen teoría en la que admitía un aumento del grosor del cris-
más delgadas aunque con mayor superficie a medida que talino12. Gullstrand, a principios de 1900, amplió la
se acercan a la sutura. Una de las características más im- teoría de Helmholtz introduciendo el papel elástico de la
portantes que posee el cristalino es que presenta un gra- coroides, que replegaría el músculo ciliar hacia atrás y
diente en su índice refractivo proporcionado por la forma centrífugamente durante la relajación de éste. Los estudios
en la que se estructura, siendo un modelo de capas concén- realizados por Gullstrand sobre la acomodación, y los
tricas del mismo material4 con un índice refractivo en el dioptrios oculares en general, le llevaron a obtener el
centro mayor que en la periferia. Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1911. En 1932,
El cristalino está rodeado por la cápsula o cristaloides, Pflugk modificó la teoría de Tscherning, atribuyendo un
fina membrana elástica y semipermeable que envuelve papel al vítreo, iris, y a la presión de la cámara anterior
totalmente al cristalino. La cápsula anterior es la mem- para justificar un incremento de la curvatura del cristali-
brana basal del epitelio anterior del cristalino; es la mem- no con el aumento de la tensión zonular13. Cinco años
brana basal más gruesa del organismo. En la parte anterior más tarde, en 1937, Fincham introdujo el papel de la
central mide aproximadamente 15 mm y en la parte ante- elasticidad de la cápsula en la acomodación8, demos-
rior periférica unas 21 mm, en la zona ecuatorial unas trando que la zónula era un tejido elástico y que el grosor
17 mm y en la parte posterior periférica unas 23 mm5. El del cristalino aumenta más de lo que se reduce la cámara
epitelio subcapsular está formado por una única capa de anterior, describiendo así un movimiento hacia atrás de
fibras cúbicas germinativas que originan fibras que se van la cápsula posterior. El autor describe que, con la acomo-
sumando a las subyacentes durante toda la vida. Dichas dación, tanto el córtex como el núcleo cambian la curva-
capas ocupan la cara anterior y el ecuador. Para mantener tura en una magnitud similar, en contra de lo descrito por
la transparencia las fibras están perfectamente alineadas Tscherning. También concluyó que la cápsula se mantie-
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unas a otras, acumulando grandes cantidades de proteínas ne bajo tensión en un estado de reposo acomodativo, y
(cristalinas). Por su ecuador, la cápsula del cristalino está que esta tensión desaparece con la acomodación. Asimis-
unida al epitelio del cuerpo ciliar mediante las zónulas, mo sostuvo que la acomodación es debida a un moldea-
que le ayudan a mantenerse en su lugar, transmitiéndole miento de la cápsula sobre la sustancia plástica del cris-
las contracciones del músculo ciliar. talino. Por ello, Fincham reitera la teoría de Helmholtz
aunque añade el papel del moldeamiento de la cápsula
en la sustancia del cristalino, postulando que la presbicia
Teorías de la acomodación podría ser debida a una pérdida de la plasticidad de la
sustancia del cristalino o a una pérdida de la elasticidad
Se atribuye a Descartes el hecho de ser la primera perso- de la cápsula.
na que describió el mecanismo acomodativo en 16776, En 1970, Coleman propone una nueva teoría denomi-
atribuyéndola a cambios en la forma del cristalino me- nada de suspensión hidráulica, en la que describe el vítreo
diante un aumento de su curvatura producido por las como responsable de unos cambios en cadena que comien-
fibras que lo suspenden para poder así discernir objetos zan en la superficie posterior del cristalino y que acaban
cercanos. No obstante, no hubo un soporte experimental en un cambio en la curvatura de la superficie anterior del
de esta teoría hasta que en 1801 Young, tras realizar varios mismo14.
42 PARTE I Aspectos básicos
Teoría de Helmholtz
Tal y como ya hemos dicho, Helmholtz, considerado por
muchos el padre de la óptica fisiológica, fue quien llevó a
cabo la primera explicación razonable y precisa del proce
so acomodativo. Según Helmholtz, en estado de reposo,
las tensiones en la zónula insertada en el ecuador del cris
talino lo mantienen aplanado, por lo tanto en estado no
acomodativo. Considerando que las fibras zonulares se
extienden desde los procesos ciliares hasta su inserción en
la zona ecuatorial de la cápsula del cristalino, cuando el
músculo ciliar se contrae en un esfuerzo acomodativo, éste
sufre una redistribución centrípeta de su centro de grave-
dad, desplazando el ápex anterointerno del cuerpo ciliar
hacia el ecuador del cristalino para relajar la tensión de
la fibras zonulares. Cuando las fibras zonulares se relajan,
disminuye el diámetro ecuatorial del cristalino incremen-
tando su grosor, lo que permite que sus superficies anterior
y posterior aumenten su curvatura (figs. 3-3 y 3-4).
Helmholtz, mediante la observación de la disminución
de la tercera imagen de Purkinje sobre la cara anterior del
cristalino, describió también que la superficie anterior de
éste se desplaza hacia adelante y que su curvatura se in-
crementa. De igual modo, observó una disminución de la
imagen de Purkinje generada por la cara posterior del
cristalino, lo que le llevó a concluir que dicha superficie
aumentaba ligeramente su curvatura. De estas observa-
ciones intuyó que el grosor del cristalino aumentaba
aproximadamente 0,50 mm al acomodar, porque supo-
niendo que su volumen permanece constante durante la
acomodación debía existir una disminución del diámetro
ecuatorial. Observó también que la forma del cristalino
cambiaba y aumentaba de espesor cuando se cortaba la
zónula, aunque no consiguió explicar el cambio de la
forma del cristalino con la relajación zonular. No obs-
tante, de todas las anteriores observaciones concluyó que
Figura 3-4 En la mitad superior el ojo aparece sin acomodar y en la mitad inferior acomodando. La parte izquierda muestra un corte sagital
y la derecha uno frontal. En la situación de no acomodación, la tensión de reposo de la zónula sobre el cristalino lo mantiene con una configura-
ción elíptica. Al contraerse el músculo ciliar, se liberan estas tensiones zonulares de reposo y el cristalino adopta una configuración más redon-
deada debido a la fuerza ejercida por la cápsula del cristalino. Así aumenta su grosor axial y disminuye su diámetro ecuatorial.
el músculo ciliar era el responsable de la acomodación, r etroceso de alguna parte del músculo ciliar para, con ello,
apreciando que éste actuaba como un esfínter en conjun- obtener un aumento en la tensión zonular. Esto se demues-
to con las fibras meridionales y radiales. Helmholtz, final- tra claramente que no sucede mediante los estudios de
mente, propuso una explicación detallada de cómo ocurre acomodación en pacientes con aniridia, en los cuales se
el mecanismo de la acomodación pero sin describir cómo observa que los procesos ciliares se desplazan hacia el
acomoda el cristalino, sin mencionar el papel de la cáp- cristalino, y el diámetro ecuatorial disminuye con la con-
sula, de las fibras zonulares posteriores o de la elasticidad tracción del músculo ciliar16. Este hecho desmiente de una
del anclaje posterior del músculo ciliar en la coroides. Se manera clara la teoría de Tscherning.
sabe que estos factores hoy en día desempeñan un papel
importante en el mecanismo de la acomodación15. En la
figura 3-5 se muestran los pasos comentados anteriormen- Tríada acomodativa
te que suceden durante el proceso acomodativo según la
teoría de Helmholtz, apoyada por la mayoría de la comu- Además de la variación de la potencia dióptrica del ojo
nidad científica. Hay que considerar en estos pasos que durante la acomodación, se producen dos cambios fisioló-
Helmholtz pensaba que la cápsula posterior no se movía, gicos más: una convergencia ocular o convergencia acomo-
hecho que hoy en día se sabe que sí sucede y, por ello, se dativa, y una miosis pupilar, denominada miosis acomoda-
refleja en la descripción de los cambios. tiva. Si bien a veces la miosis pupilar y la convergencia no
acompañan al cambio dióptrico del ojo en la misma cuantía,
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Componentes, Amplitud
Y Respuesta Acomodativa
Componentes de la acomodación
Acomodación refleja
La acomodación refleja es el ajuste automático del es-
tado refractivo con el fin de obtener y mantener una
imagen nítida y enfocada en la retina en respuesta a una
señal de emborronamiento. Esto ocurre para cantidades
relativamente pequeñas de emborronamiento, hasta 2D18
aproximadamente; más allá de esta cantidad ya es nece-
sario un esfuerzo acomodativo voluntario19,20. Pequeños
movimientos oculares de escaneo o microsacádicos
ayudan en el proceso8, posiblemente produciendo múlti-
ples gradientes en la luminancia de la imagen en la retina
sobre la fóvea a partir de los cuales la información del
desenfoque puede ser extraída20. La acomodación refleja
es, probablemente, la componente de la acomodación
más importante tanto en condiciones monoculares como
binoculares21.
Acomodación vergencial
La acomodación vergencial es la inducida por la unión y
la acción de la disparidad fusional vergencial, es decir, por
la relación entre la acomodación y la convergencia. Esto
origina el ratio de acomodación de convergencia por
unidad de convergencia (CA/ C). La acomodación vergen-
cial es probablemente la segunda componente más impor-
tante de la acomodación. El valor aproximado en indivi-
duos jóvenes es de aproximadamente 0,4D por ángulo
métrico de convergencia22.
Acomodación proximal
Es la acomodación que se produce por la influencia o el
conocimiento de la proximidad real o aparente de un
objeto23. Se estimula por objetos localizados dentro de los
3 m próximos al individuo, de ahí su nombre24.
Figura 3-6 Amplitud de acomodación clínica versus la real. AA: amplitud de acomodación; PF: profundidad de foco; PC: profundidad de
campo; PR: punto remoto; PP: punto próximo. Considérese que la figura no está a escala y que la profundidad de foco entre el punto próximo y
el remoto es igual dióptricamente pero desigual en el espacio debido a la no linealidad de la unidad dióptrica.
Tabla 3-2 Comparativa de factores diferenciales existente entre las técnicas de medida de la amplitud acomodativa
Acercamiento (push-up) Lente negativa
Aumento de la imagen retiniana (hasta un 400%) Disminución de la imagen retiniana (hasta un 10%)
Estímulo proximal de la acomodación aumenta Estímulo proximal de la acomodación permanece constante
El tamaño del test es más natural El tamaño del test es menos natural
El cambio del estímulo es continuo El cambio del estímulo es discreto
En el caso de la técnica del acercamiento, los factores descritos pueden considerarse de igual modo para la técnica de retinoscopia dinámica.
Capítulo 3 Acomodación y presbicia 47
Tabla 3-3 Ejemplo clínico de los resultados para la medida de la amplitud acomodativa de manera objetiva utilizando
la retinoscopia dinámica
Posición del test Neutralización
40 cm (estímulo acomodativo 2,50D) 50 cm (respuesta acomodativa 2,00D)
25 cm (estímulo acomodativo 4,00D) 33 cm (respuesta acomodativa 3,00D)
20 cm (estímulo acomodativo 5,00D) 25 cm (respuesta acomodativa 4,00D)
17 cm (estímulo acomodativo 6,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
14 cm (estímulo acomodativo 7,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
13,5 cm (estímulo acomodativo 8,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
Para una posición del test determinada se varía la distancia de trabajo del retinoscopio con el fin de alcanzar la neutralización. El máximo valor obtenido en la res-
puesta acomodativa indica el valor de la amplitud acomodativa, siendo en este ejemplo 5,00D.
mantenida; no obstante, en niños y en adultos que no lentes negativas; no obstante, hoy en día, aunque princi-
puedan interpretar dicha borrosidad deben utilizarse test palmente utilizadas en investigación, también se emplean
con letras pequeñas (justo por encima del umbral de técnicas objetivas. En la medida objetiva de la acomoda-
agudeza visual)43. ción no se necesita que el paciente interprete borrosidad,
Hay que considerar también que la contribución de la y las medidas carecen del efecto de la profundidad de
acomodación proximal es relativamente pequeña (alrede- campo. Clásicamente se ha considerado la retinoscopia
dor de un 4%) e igual en condiciones tanto monoculares dinámica, y sus variantes, para evaluar de manera objeti-
como binoculares21, ya que tanto el emborronamiento como va la amplitud de acomodación, donde la respuesta aco-
la profundidad de foco dominan y, por tanto, limitan el modativa se mide para una serie de niveles de estímulos
rango de respuesta posible. En relación con esto, la amplitud crecientes hasta conseguir la máxima respuesta. Esta
acomodativa monocular puede aumentar en jóvenes máxima respuesta corresponde a la amplitud objetiva en
adultos hasta 0,60D (<10% de efecto) cuando el test el caso de un ojo emétrope o corregido en visión lejana.
presenta tanto emborronamiento como un mayor tamaño En la tabla 3-3 se muestra un ejemplo de resultados ob-
(p. ej., técnica del acercamiento o push-up), y por el con- tenidos con esta técnica así como su procedimiento.
trario sin cambios cuando se presenta emborronamiento Los dispositivos automáticos que permiten obtener de
únicamente (p. ej., técnica de la lente negativa que induce manera objetiva el estado refractivo del ojo también se
una minificación del test pequeña44). También debemos utilizan en la medida de la acomodación (v. capítulo 12).
pensar que la velocidad en la que se presenta el test afecta Un dispositivo, bien un autorrefractómetro o un sensor
a la medida que realicemos, y ésta debe ser baja, aproxi- de frente de onda (aberrómetro), puede procesar los
madamente 0,50D/s con el fin de provocar un continuo y cambios que se van a producir en la potencia ocular con
suave cambio en la respuesta acomodativa45. Recordemos la acomodación. Actualmente, se dispone de diferentes
que los cambios dióptricos no son lineales sino que aumen- aberrómetros (v. capítulo 12) que analizan la calidad
tan progresiva y más rápidamente conforme nos acerque- óptica del ojo no sólo en el punto remoto, sino también
mos al ojo del paciente. Se ha demostrado también que la a diferentes demandas acomodativas. Estos dispositivos
amplitud acomodativa varía con el ángulo de mirada del se muestran muy versátiles a la hora de realizar investiga-
ojo, siendo mayor con el ojo posicionado hacia abajo y ciones así como para el control de respuestas acomodati-
dentro, y menor con el ojo en una posición de mirada su- vas a estímulos concretos, ya que con el manejo de un
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perior46-48. Se han encontrado valores cercanos a las 3,50D. software se permite variar la demanda acomodativa e
Sin embargo, si la dependencia del valor de la amplitud en incluso el tiempo de exposición de estímulos49-53. Por otro
función de la mirada es debida únicamente al movimiento lado, presentan limitaciones en función de la demanda
del cristalino dentro del globo ocular por efecto de la acomodativa y del tamaño pupilar del paciente dado que
gravedad, en el ojo completamente acomodado, cuando valores de diámetros pupilares por debajo de 2 mm
las zónulas están bajo la mínima tensión, debería existir aportan pocos datos, lo que puede redundar en la falta de
una décima de dioptría únicamente de cambio tal y como la precisión medida. Además, con estos instrumentos
se ha demostrado46. Deben, por consiguiente, existir otros podemos valorar qué cambio se produce en las aberracio-
factores todavía desconocidos que modifiquen los valores nes, no sólo de bajo orden (desenfoque y astigmatismo)
obtenidos. No obstante, es lógico considerar, con el fin de al igual que podrían ser analizados con autorrefractóme-
comparar y estandarizar los resultados, la medida de la tros automáticos, sino que pueden tener en cuenta el po-
amplitud de la acomodación en una posición de mirada de sible peso de las aberraciones de alto orden en el estado
lectura y en la posición primaria de mirada. refractivo del ojo y el papel de la acomodación. Aparte de
En la mayoría de la medidas de amplitud de acomoda- las limitaciones antes descritas, el hecho de inducir una
ción que se realizan clínicamente en optometría se utilizan acomodación en el paciente mediante un sistema Badal
técnicas subjetivas como el método de push-up o el de (v. capítulo 12) no es tan natural para él como podría ser
48 PARTE I Aspectos básicos
respuesta acomodativa (zona 2, figura 3-7). Algunos inves- espacio, hasta que el extremo distal de la profundidad de
tigadores proponen que esta respuesta proviene del con- campo se conjuga con el infinito óptico o con un estímu-
trolador proporcional neural, que implica que el error del lo distante. De todo esto podría aplicarse al ojo el térmi-
sistema es proporcional a la señal de entrada58. Por ello, no de «distancia hiperfocal» usado en fotografía, definién-
cuando el estímulo acomodativo próximo aumenta el error dose como la distancia más próxima para la cual el ojo
acomodativo aumenta en una proporción determinada59. puede ser conjugado y todavía formar una imagen reti-
La pendiente de esta respuesta lineal en esta zona varía niana clara y aceptable de un objeto en el infinito. El
desde 0,7 a aproximadamente 160. Una pendiente menor proceso en sí mismo y la combinación de lentes que lo
de la unidad genera el denominado retraso acomodativo consigue se conoce como refracción hiperfocal. Nueva-
(lag acomodativo)61. Desde el punto de vista conceptual, mente, mientras el estímulo permanezca dentro de la región
el sistema acomodativo cambia de foco con la cantidad libre de borrosidad será visto de manera nítida. Por lo
mínima para situar el objeto justo dentro de la profundi- tanto, el adelanto de acomodación en visión lejana está,
dad de campo/foco del ojo y, por tanto, obtener subjeti- de hecho, dictado por el procedimiento clínico y el criterio
vamente una imagen retiniana nítida. Este valor puede de agudeza visual asociado.
medirse con diferentes técnicas tales como la retinoscopia
dinámica (v. capítulo 12). No obstante, como se mostrará Zona transicional no-lineal
más adelante, recientes hallazgos realizados por los au- La región en la cual incrementos todavía mayores al nivel
tores del capítulo señalan la presencia de un retraso de estímulo acomodativo (justo más allá de la zona lineal
acomodativo (pendiente menor de la unidad) no sólo a la manifiesta superior) producen cambios progresivamente
profundidad de foco sino también al cambio de la abe- menores en la respuesta acomodativa es la zona transicio-
rración esférica durante la acomodación53. nal no-lineal (zona 3, figura 3-7). En esta zona son evi-
dentes los incrementos progresivamente mayores de
Zona inicial no-lineal errores de acomodación. Esto es debido a las limitaciones
La zona inicial no lineal comprende desde 0 a 1,5D, biomecánicas del cristalino en la capacidad de respuesta
aproximadamente (zona 1, figura 3-7). En el límite inferior que ocurre cerca del límite superior de la amplitud de
de esta región, la respuesta acomodativa estable está in- acomodación, independientemente de la edad.
fluida principalmente por una pequeña contribución tó-
nica y la profundidad de foco. La respuesta acomodativa Zona latente no-lineal
a un estímulo acomodativo en el infinito, o cero dioptrías, La región en la cual incrementos todavía mayores a nivel
no es cero sino un valor entre 0,25 y 0,33D62. Por tanto, de estímulo acomodativo fracasan en producir cualquier
existe un adelanto acomodativo (accommodative lead) cambio adicional en la respuesta acomodativa se denomina
cuando se enfoca en visión lejana. Este adelanto puede ser zona latente no-lineal (zona 4, figura 3-7). Esta región se
el resultado de la misma propiedad de control neural res- extiende aproximadamente 2,00D más allá de la zona
ponsable del retraso acomodativo, aunque recientes es- transicional no-lineal, con su porción inicial definiendo la
tudios53 indican que puede ser también debido a la dife- amplitud de acomodación. Esta falta total de capacidad de
rencia entre la medida de la refracción subjetiva y respuesta se debe a la mayor limitación biomecánica en la
objetiva (v. final del capítulo). El sistema nuevamente capacidad de respuesta del cristalino. Esta zona también ha
cambia en la magnitud mínima necesaria para ver clara- sido denominada región présbita funcional independiente
mente el estímulo en visión lejana, tal que el estímulo se de la edad. El mantenimiento de tan alto nivel de respuesta
sitúa dentro del límite distal de la profundidad de campo. acomodativa sobre esta zona de desenfoque retiniano no-
Esto lleva a definir dos conceptos de gran importancia compensable revela la fortaleza del sistema acomodativo
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clínica como son la refracción hiperfocal y la distancia frente a tales efectos de degradación de la imagen.
hiperfocal, así como el máximo positivo que proporciona
la mayor agudeza visual (o máximo positivo clínico). Zona de desenfoque miópico no-lineal
Hacia el final del examen refractivo, se suele añadir lentes El desenfoque miópico no-lineal es la región en la cual
positivas para posteriormente reducirlas hasta que no hay cambios mayores de 2,00D por encima de la amplitud de
incremento en la agudeza visual de lejos, con objeto de acomodación resultan en magnitudes todavía mayores de
asegurar entre otras cosas que no existe hipermetropía desenfoque retiniano no compensable, reduciendo el gra-
latente. En este punto final del examen refractivo, el ojo diente de contraste de la imagen retiniana lo suficiente
no parece estar conjugado con el infinito óptico, ni siquie- como para disminuir la efectividad del estímulo y, por
ra con el optotipo utilizado como estímulo y generalmen- tanto, producir una reducción gradual en la respuesta
te colocado a 6 m, sino que es ligeramente miópico de acomodativa hacia niveles de acomodación tónica, en
unas 0,25D respecto al infinito62. La retina está ópti torno a 1,00D aproximadamente (zona 5, figura 3-7).
camente conjugada con un punto situado aproximada- Cuando finalmente un muy pequeño contraste de la imagen
mente a 4 m del individuo. Por lo tanto, a medida que se retiniana está presente, la acomodación se aproxima a su
reducen las lentes positivas, el punto remoto y su nivel basal tónico, asumiendo la ausencia tanto de la dis-
profundidad de campo están alejados ópticamente en el paridad acomodativa como la acomodación proximal.
50 PARTE I Aspectos básicos
Figura 3-10 Formación de imágenes en un ojo miope relajado con aberración esférica positiva (parte superior) y totalmente acomodado con
aberración esférica negativa (parte inferior). O representa el objeto y O’P y O’MC sus respectivas imágenes formadas por los rayos sólo paraxiales
o todos los rayos (imagen correspondiente al círculo de mínima confusión), respectivamente. En el caso de que el sistema visual tome como
mejor imagen las formada por O’MC, la presencia de aberración esférica positiva origina que el ojo aparente tener un adelanto acomodativo
cuando está relajado (aparenta ser más miope de lo que sería en zona paraxial), mientras que en el ojo acomodado parecería tener un retraso
acomodativo (el individuo acomodaría más si sólo usara los rayos paraxiales).
de alto orden de manera individual, la aberración esfé- en el punto número 1 sigue manteniéndose similar a lo
rica es la que presenta un mayor cambio con la acomo- largo de los años50.
dación. La aberración esférica de cuarto orden (SA4) se 4. Los cambios que existen en las aberraciones oculares
vuelve más negativa con la acomodación, mientras que con la acomodación obedecen principalmente a cambios
las de sexto orden (SA6) aumentan65. El aumento de la en la forma del cristalino; no obstante, se ha encontrado
SA6 es mucho menor que el descenso de la SA4, que que se producen leves cambios en la forma de la córnea
generalmente pasa de valores positivos en el ojo relaja- con la acomodación (un aumento en la curvatura peri-
do a valores negativos para acomodaciones superiores férica con un aplanamiento en el ápex)67. Estos cambios
a 3D. El valor de la SA4 suele ser cero para acomoda- obedecen a los efectos biomecánicos de las fuerzas del
ciones entre 0,5 y 2D. Las variaciones observadas tanto músculo ciliar sobre la córnea. Se ha sugerido que los
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en SA4 como en SA6 durante la acomodación obedecen cambios con la acomodación observados en la córnea
al hecho de que ambas superficies del cristalino tienen y el cristalino pueden compensarse entre sí, aunque los
una forma hiperbólica que se mantiene durante la resultados indican compensaciones parciales68.
acomodación53. El coma y el astigmatismo también
cambian pero con un orden de la tercera parte que lo
hace la aberración esférica. El coma vertical se hace más Efecto de la aberración esférica
positivo y se produce un cambio astigmático a favor de en la respuesta acomodativa
la regla (–0,036D × 176°/D)66. Estos cambios, relativa-
mente pequeños, se atribuyen al cambio de inclinación Como se ha indicado en el apartado anterior, la aberración
sobre el eje horizontal y al movimiento vertical del esférica de cuarto orden disminuye con la acomodación.
cristalino por la gravedad con la acomodación66. Este fenómeno, que fue descubierto por T. Young en 1801
2. La miosis acomodativa, aparte de aumentar la profun- y corroborado por muchos otros científicos7, puede
didad de foco en el ojo acomodado, ayuda a minimizar afectar sensiblemente a la forma de la curva de la respues-
el efecto nocivo del aumento de las aberraciones50. ta acomodativa. Para entender cómo, nos fijaremos en la
3. Si bien las aberraciones cambian con la edad, la ten- figura 3-10. En ella se muestra cómo la aberración esféri-
dencia general del cambio de las aberraciones descrita ca afecta a la posición del punto remoto y del próximo en
52 PARTE I Aspectos básicos
Figura 3-11 Formación de imágenes de la luz que parte de un objeto puntual en el centro de la fóvea de un ojo miope relajado con abe-
rración esférica positiva (parte superior) y totalmente acomodado con aberración esférica negativa (parte inferior). O representa el objeto y O’P,
O’MC y O’M, sus respectivas imágenes formadas por los rayos paraxiales, marginales o todos los rayos (imagen correspondiente al círculo de mí-
nima confusión), respectivamente. En el caso de que el aparato de medida tome como mejor imagen la formada por O’MC, mientras que el ojo
prefiera O’P, la presencia de aberración esférica positiva origina que el ojo aparente tener un adelanto acomodativo cuando está relajado (apa-
renta ser más miope de lo que es), mientras que el ojo acomodado parecería tener un retraso acomodativo (aparenta acomodar menos de lo que
debería).
el caso de que el ojo estime que la mejor imagen del objeto la que se ve afectada por la aberración esférica ocular y
puntual es aquella que queda determinada por el plano con origina una aparente disminución de la amplitud aco-
menor círculo de difusión (situado a mitad de camino entre modativa. Por tanto, la verdadera forma de la respuesta
la imagen formada por los rayos paraxiales y la formada acomodativa y de la amplitud acomodativa depende de
por los rayos marginales). Este tipo de refracción se conoce lo que se considere como buena imagen tanto el sistema
como refracción de Zernike y será descrita en detalle visual como el sistema de medida. Recientes investiga-
en el capítulo 12. Por tanto, suponiendo que la mejor ciones53 muestran que el ojo no sólo usa la refracción
imagen para el ojo es aquella correspondiente al círculo de de los rayos paraxiales, pero tampoco parece claro que
mínima confusión, para un objeto situado a una cierta dis considere como mejor imagen la correspondiente al
tancia cerca del paciente dentro de su campo de visión, éste círculo de mínima confusión. En este sentido, es intere-
tendrá que acomodar más para verlo bien si tiene aberra- sante indicar que el sistema de medida será tanto más
ción esférica negativa que si no la tiene, con lo que se podría preciso en la localización del punto remoto y el próximo
interpretar que la disminucion de esa aberración produce cuanto más parecida sea su metodología a la usada por
una disminución de la amplitud acomodativa. el ojo humano.
La figura 3-11 muestra otro posible efecto que puede Si bien el cambio de la aberración esférica de cuarto
tener la aberración esférica en la repuesta acomodativa orden con la acomodación acerca al punto remoto y
medida con un sistema que analice la luz que parte de aleja el próximo ( figs 3-10 y 3-11 ), el efecto sobre el
una fuente puntual situada en la retina del individuo. punto próximo se ve muy disminuido por la miosis aco-
Esto suele ocurrir cuando el aparato de medida elija modativa.
como plano conjugado con la retina uno cuya posición Este hecho se aprecia al observar la parte inferior de la
se encuentre afectada por la presencia de aberración figura 3-11, en la que una miosis acomodativa acercaría
esférica, como pasa en el caso del círculo de mínima el plano conjugado de la retina (punto próximo) despla-
confusión. De hecho, la retinoscopia, la fotorrefracción zándolo desde el plano del círculo de mínima confusión
y algunos de los autorrefractómetros o aberrómetros se conjugado al plano paraxial conjugado con la retina.
ven afectados por el efecto de la aberración esférica (v. Además la miosis acomodativa aumenta la profundidad
capítulo 12). En este caso es la luz que emerge del ojo de campo del ojo (seudoacomodación).
Capítulo 3 Acomodación y presbicia 53
Por tanto la miosis acomodativa tiene una importancia 3. El tamaño y volumen del cristalino aumenta progresi-
remarcable en el proceso acomodativo por su doble fun- vamente con la edad74. Una consecuencia directa es que
cionalidad: realizar un verdadero cambio refractivo la función de la cápsula sea menos efectiva, dado que
miópico en el ojo y aumentar la profundidad de campo es más difícil deformar un cuerpo mayor que uno
en el mismo. menor.
Podemos concluir, por tanto, que, aparte de los efectos Existen otros factores que también pueden contribuir
de la profundidad de foco, la forma de la curva de la res- a la pérdida de la acomodación. Un desplazamiento ante-
puesta acomodativa proviene de la posible presencia de rior de las fibras ecuatoriales ocurre debido al movimien-
dos fenómenos que pueden combinarse: por un lado, el to pasivo de la cápsula con el crecimiento75. Si considera-
hecho de que el ojo acomode hasta formar la mejor mos que las zónulas están fijas a la cápsula, cuando el
imagen en la retina cuyo plano puede verse afectado por cristalino aumenta en tamaño y volumen la cápsula de
la presencia de la aberración esférica y, por otro, que el una manera pasiva empuja a las zónulas hacia adelante.
aparato utilizado en la medida de la respuesta acomodati Este cambio reduce la capacidad mecánica del sistema
va pueda verse también afectado por la presencia de una suspensorio zonular. Sin embargo, este factor puede
aberración esférica que varía durante la acomodación. considerarse en la década de los 40 años, cuando existe
todavía cierta acomodación residual. También podemos
considerar que las fibras zonulares ecuatoriales disminu-
Presbicia yen en número, son menos densas y parecen más fragmen-
tadas con la edad, lo cual reduce obviamente la acción
La palabra presbicia, que deriva del griego presbys
biomecánica, aunque ocurre en edades muy avanzadas75,76.
«viejo», se refiere a la irreversible reducción lenta, normal,
El aumento de número de puentes de disulfuro en el cris-
natural, relacionada con la edad de la máxima amplitud
talino y en la cápsula, que estabilizan las moléculas de
de acomodación suficiente para causar síntomas de bo-
colágeno, provocan una mayor resistencia durante la
rrosidad y disconfort ocular o astenopía en visión próxi-
acomodación con el resultado de aumentar la rigidez del
ma. La presbicia suele presentarse clínicamente entre los
cristalino y la dificultad en deformarlo, así como de crear
40 y 45 años, teniendo un pico promedio alrededor de
una cápsula menos elástica77. La disminución del mús-
los 42-44 años, aunque puede encontrarse entre los 38 y
culo ciliar con la edad puede contribuir como mucho
48 años, dependiendo de una variedad de factores69. A
entre un 20 y un 33% de la pérdida acomodativa entre
partir de los 52 años, sí que se considera que el 100% de
los 30 y 50 años de edad78,79. No obstante, otras caracte-
la población presenta presbicia.
rísticas permanecen constantes (anchura) o aumentan
(área de la porción circular). Encontramos también una
Factores que predisponen reducción en el movimiento hacia adentro y hacia adelan-
y no predisponen a la presbicia te del músculo ciliar con la edad78, con lo que se reduce el
movimiento del cuerpo ciliar permitido para producir
Existen diversos factores biomecánicos, bioquímicos y mayor cambio acomodativo. Y, por último, podemos
fisiológicos que contribuyen a la pérdida de la acomoda- considerar el efecto de la elasticidad de la coroides, la cual
ción con la edad y a la aparición clínica de la presbicia. se endurece progresivamente hasta la edad de 35 años,
Los tres factores principales que son considerados como con un incremento más lento de su módulo de elasticidad
los responsables de la mayor parte de los cambios condu- a partir de entonces80,81. La coroides puede ser considera-
centes a este estado son: da como un muelle que actúa contra las tensiones hacia
1. El módulo de elasticidad de la cápsula del cristalino dentro y hacia fuera producidas por el músculo ciliar
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disminuye con la edad70. Se hace progresivamente durante la acomodación. Por tanto, el músculo ciliar ne-
menos dura, con lo que la energía que puede utilizar- cesita ejercer una mayor fuerza con la edad para producir
transferir para moldear las sustancias internas (córtex) el mismo cambio dióptrico.
y, por consiguiente, aumentar la acomodación es menor Hay factores que se consideran como no causantes de
y disminuye con la edad. La energía efectiva de la la pérdida de la capacidad acomodativa con la edad. La
cápsula es proporcional a la pérdida de acomodación elasticidad zonular permanece constante82, con lo que
hasta la edad de 45 años71. cuando el músculo ciliar se contrae moviéndose hacia
2. El módulo de elasticidad de la sustancia del cristali- dentro y adelante con la acomodación, liberando así la
no aumenta con la edad72. La sustancia se convierte tensión zonular, las fuerzas transmitidas desde las zónulas
en más plástica y esclerosada con la edad. Sin em- hacia la cápsula-cristalino permanecen constantes con el
bargo, hay que considerar que no existe una escle- paso del tiempo. La potencia contráctil o fuerza del mús-
rosis en el sentido fisiológico ya que el contenido de culo ciliar aumenta desde la juventud hasta los 45 años
agua permanece constante con la edad73. La energía (con un máximo del 50%) presentando una ligera reduc-
requerida para deformar la sustancia es mayor con ción a partir de esa edad hasta los 60 años83,84. También
la edad, siendo esta energía proporcional al módulo permanecen constantes con la edad los controladores
de elasticidad72. neuromotores del proceso acomodativo28.
54 PARTE I Aspectos básicos
Teorías de la presbicia
Teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand
La teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand atribuye toda la
pérdida de la acomodación a los cambios biomecánicos
producidos en el cristalino y la cápsula y ninguno relacio-
nado con el músculo ciliar. Si consideramos esta teoría, la
cantidad de contracción del músculo ciliar requerida para
producir un cambio acomodativo permanece constante
con la edad85. La región de respuesta residual es la zona
manifiesta representada en la figura 3-12. Es decir, la edad
no produce ninguna pérdida de potencia contráctil en el
músculo ciliar y, por tanto, se tiene igual respuesta ante
igual esfuerzo. Si consideramos esta opción, dado que el
cristalino responde cada vez menos con la edad y el mús-
culo ciliar responde exactamente igual, la cantidad de
potencia contráctil del músculo en reserva aumenta con
la edad. Ésta es la denominada zona latente sin respuesta,
en la que el esfuerzo realizado ya no se traduce en una
respuesta variable. Por ello, con la edad la zona latente o
de reserva que posee el individuo es cada vez mayor. Un
ejemplo clásico en la explicación de esta teoría considera
que si suponemos un niño de 5 años de edad con una
amplitud acomodativa de 15D, la cantidad de contracción
del músculo ciliar necesaria para producir un cambio
inicial de 1D sería de un quinceava parte de la cantidad
total. Cada cambio dióptrico de 1D requeriría otra
quinceava parte de la potencia del músculo ciliar. Al llegar
a las 15D de amplitud acomodativa del niño se requeriría
toda la potencia del músculo ciliar. Cuando el niño
avance en edad y únicamente posea 1D de amplitud Figura 3-12 Perfiles de las teorías de presbicia de Helmholtz-
acomodativa, la potencia requerida por el músculo ciliar Hess-Gullstrand (H-H-G) y de Donders-Duane-Fincham (D-D-F).
para esa dioptría seguiría siendo igual a la quinceava
parte de la cantidad total, aunque entonces tendría cator- lo que es más importante, también encontraron que la
ce quinceavas partes de la potencia contráctil en reserva. impedancia seguía cambiando incluso cuando se sobre-
Si el cristalino y su cápsula con la edad pudiesen res- pasaba la amplitud de acomodación y, por lo tanto, no
ponder otra vez, por ejemplo con la inyección de eserina ocurrían más cambios en la acomodación. Estos hallazgos
para estimular86 o el implante de una lente intraocular sugieren que el músculo ciliar podría contraerse todavía
acomodativa87,88, el músculo ciliar debería responder con más y, por consiguiente, presenta una considerable reser-
normalidad utilizando la reserva de potencia que posee va de fuerza, es decir, latente, tal y como predijo la teoría
para con ello conseguir la amplitud acomodativa deseada. de Helmholtz-Hess-Gullstrand. Sin embargo, la cápsula y
Quizá la evidencia fisiológica más convincente que res- el cristalino no podrían responder a estas fuerzas adicio-
palda la teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la nales normales.
proporcionada por Saladin y Stark89, que utilizaron ciclo-
grafía de impedancia. Los autores evaluaron indirectamente Teoría de Donders-Duane-Fincham
la fuerza contráctil del músculo midiendo los cambios La teoría de Donders-Duane-Fincham propone, de mane-
correlacionados en la impedancia del músculo ciliar uti- ra contraria a la anterior, que los cambios que provocan
lizando una combinación de electrodo y lente de contacto la pérdida de la amplitud acomodativa están producidos
escleral, al tiempo que se medía directa y objetivamente por el músculo ciliar y no por el cristalino y su cápsula.
la respuesta del cristalino. Tal y como se esperaba, los Si consideramos esta teoría, la cantidad de contracción
autores conformaron que la impedancia del músculo ciliar del músculo necesaria para producir cambio acomodativo
variaba proporcionalmente a los cambios en la acomoda- aumenta progresivamente con la edad. Cuando el indivi-
ción relacionados con los cambios en el músculo ciliar. Y duo envejece, la pérdida de la amplitud acomodativa es
Capítulo 3 Acomodación y presbicia 55
debida a un debilitamiento progresivo del músculo ciliar. intraoculares que se insertan en el saco capsular y pro-
Dado que el músculo ciliar responde menos con la edad, porcionan cierto grado de acomodación funcional gracias
mientras que el cristalino no, la cantidad de fuerza poten- a un pequeño desplazamiento axial de la misma bajo la
cial del músculo ciliar en reserva disminuye progresiva- acción del músculo ciliar93. El éxito de este tipo de lentes,
mente con la edad (fig. 3-12). Si, al igual que en el ejemplo denominadas acomodativas, es relativo pues varias de las
anterior, consideramos un niño de 5 años con una am- medidas objetivas realizadas por diversos investigadores
plitud acomodativa de 15D, a esa edad la cantidad de en ojos a los que se les ha implantado no han mostrado
contracción del músculo ciliar necesaria para producir un cambio en la amplitud acomodativa para objetos situados
cambio inicial de 1D acomodativa sería de una quinceava a diferentes distancias. En cambio, los resultados obteni-
parte de la cantidad total. Cada cambio dióptrico de 1D dos con lentes intraoculares multifocales, basadas en
requeriría otra quinceava parte de la potencia del mús diferentes principios ópticos (refracción, difracción o
culo ciliar. Al llegar a las 15D de amplitud acomodativa ambos) presentan resultados mejores desde diversos
del niño se requeriría toda la potencia del músculo ciliar. puntos de vista como predictibilidad o eficacia en la res
Cuando el niño crezca y únicamente posea 1D de amplitud tauración de la visión próxima94-97. Recordemos que estas
acomodativa, la potencia requerida por el músculo ciliar lentes intraoculares no restauran la acomodación sino
para esa dioptría sería de las quinceavas partes de la que proporcionan seudoacomodación.
cantidad total, sin quedar nada en reserva. Es decir, inde- Por último, una de las posibles soluciones a la presbicia
pendientemente de la cantidad de amplitud acomodativa, que está siendo investigada experimentalmente, se basa
la fuerza contráctil total del músculo ciliar siempre se en la inyección de un polímero en el saco capsular una
utilizaría. vez extraído el cristalino mediante facoemulsificación98.
Como punto final a este apartado hemos de indicar que Hasta ahora, se han presentado varios resultados realiza-
la teoría de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la teoría que dos en monos reshus generalmente jóvenes que han res-
mejor explica el fenómeno de la pérdida de la acomodación taurado su acomodación en aproximadamente dos tercios
con la edad y la más reconocida por la mayoría de la de la misma. Este método, aunque aún presenta bastantes
comunidad científica90. complicaciones y hace años que se investiga, es posible-
mente el método quirúrgico más prometedor que llegue
a restaurar nuestra acomodación en un futuro no muy
Restauración de la acomodación lejano.
que medidas objetivas de la acomodación realizadas por 5. Fincham EF. Photomicrographs of section of the human eye.
grupos independientes indican que no existe un aumento Trans Opt Soc 1925;26:198-9.
real de la amplitud acomodativa tras la cirugía. Además, 6. Descartes R. Traite de l’homme, 1677.
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la cirugía se fundamenta en una modificación de la teoría visual optics: the Bakerian Lecture on the mechanism of the eye.
de Tscherning realizada por Schachar basándose en unas J Vis 2010;10:16.
hipótesis que no parecen ser correctas91,92. 8. Fincham EF. The mechanism of accommodation. Br J Oph
Si tenemos en cuenta que el complejo cápsula-cristali- thalmol 1937;8:180.
no pierde la elasticidad con la edad, parece claro que la 9. Helmholtz HV. Uber die akkommodation des auges. Graefe’s
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ponente que cambie con la acción del músculo ciliar. 11. Tscherning M. Recherches sur les changement optiques des l’oeil
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elasticidad, aproximadamente entre los 55 y 60 años, es 1895;7:158-80.
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56 PARTE I Aspectos básicos
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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo
4
Fusión, binocularidad y motilidad ocular
ÍNDICE
Definición Y Concepto De La Visión campo ocular y evitar las posibles zonas sin visión dentro
Binocular del campo visual. Frente a un ojo inmóvil, la existencia de
movimientos, aunque sean limitados, automáticamente
¿Qué es la visión binocular? La pregunta, a priori, parece extiende el campo visual sin necesidad de cambiar el
de sencilla respuesta atendiendo a criterios simples, casi mecanismo básico y el diseño del globo ocular, en una
puramente semánticos: la visión que se produce con el uso solución tan elegante como sencilla, aunque obligue a la
coordinado de los dos ojos. Sin embargo, esta respuesta creación de nuevos sistemas musculares y de control y
apenas llega a explicar un porcentaje mínimo de las ca- coordinación neuronales.
racterísticas derivadas de la existencia de la binocularidad Esta pequeña libertad extra genera un problema aña-
en la visión humana. La visión binocular no puede ex- dido que la naturaleza aprovechó rápidamente en su favor:
plicarse como una simple superposición y ampliación de el solapamiento de campos oculares. Hasta ese momento,
las características y propiedades de la visión monocular, el animal obtenía una impresión única de su entorno por
sino que precisa del desarrollo de un complejo sistema de la simple adición de los dos campos visuales monoculares
control y análisis de la información producida, que ha pero la aparición de una zona de intersección, aunque sea
obligado al ser humano a una evolución espectacular. Tanto muy pequeña en estas primeras etapas evolutivas, genera
es así que no pocos autores ligan el desarrollo de la inte- una duplicidad de información a priori innecesaria, pero
ligencia humana con la aparición de la visión binocular y que encontró una funcionalidad sorprendente: la posibi-
las complejas estructuras neuronales creadas por la natu- lidad de calcular distancias mediante la comparación
raleza para su funcionamiento1, un razonamiento que entre esas dos imágenes del mismo punto del espacio,
obliga a reinterpretar su concepto tanto en términos inte- tomadas con la diferencia de paralaje derivada de la po-
lectivos como perceptuales para poder analizarla y estu- sición geométrica de los ojos en la cabeza. Los depreda-
diarla en toda su globalidad. Podemos decir así que la dores conseguían así una ventaja en la competencia entre
visión binocular es la interpretación fidedigna de nuestro especies, ya que el mimetismo y el camuflaje que las espe-
entorno en una única imagen perceptual a partir de las cies inferiores habían conseguido desarrollar para confun-
dos imágenes retinianas que nos permite establecer y re- dirse con su entorno dejan de tener toda su funcionalidad
conocer el entorno físico que nos rodea2. Es decir, detectar si el depredador puede diferenciar entre distintos planos
la posición espacial de un objeto, que podremos definir a de profundidad. Esta característica provocó que esa zona
partir de coordenadas como la dirección y la distancia de coincidencia entre campos visuales se hiciera cada vez
desde el observador o bien a través de coordenadas rela- mayor y más especializada, para poder obtener la máxima
tivas. La capacidad de estimar profundidades se conoce ventaja en la búsqueda de alimentos, un aumento que
como estereopsis. necesariamente obligaba a los ojos a colocarse en una
Para entender en toda su extensión estos conceptos y posición frontal en la cabeza. Esta posición es la que
establecer los necesarios criterios de análisis, es interesan- precisamente disfrutan los humanos en la actualidad,
te revisar los mecanismos evolutivos que han conducido compartida con un buen número de especies de naturale-
a la visión binocular, desde los primeros mecanismos za depredadora (fig. 4-1).
pluricelulares que especializaron algunos de sus compo- A partir de este pequeño repaso a la cronología de la
nentes en la fotodetección –como elemento de ventaja evolución del sistema visual, es fácil establecer las condi-
competitiva a la hora de la realización de la fotosíntesis–, ciones necesarias para que exista visión binocular en su
hasta el uso especializado de la detección de distancias en máxima expresión, tal y como la conocemos en los huma-
los depredadores como forma de enfrentamiento a las nos:
mejoras evolutivas de camuflaje y mimetismo. En ese 1. En primer lugar, los campos visuales monoculares deben
camino, ha sido fundamental la aparición de un sistema solaparse con una extensión suficiente como para ob-
de detección de luz como la retina y otro de focalización tener un campo binocular efectivo y útil.
óptica que se conjuntasen en un mecanismo tan versátil 2. Este solapamiento se debe mantener incluso en el caso
como el ojo, que se ha ido mejorando en cada generación de movimientos oculares, por lo que es necesario que
y especie, hasta un sistema donde sólo son necesarias dos se desarrollen mecanismos que permitan la coordina-
unidades para conseguir una detección del entorno sufi- ción de estos movimientos, de forma que las imágenes
cientemente precisa y fidedigna. Este sistema visual pri- de un mismo punto de fijación se mantengan estables
migenio de dos ojos lo encontramos pronto en la escala en la retina.
evolutiva, ya en los primeros vertebrados, posicionados 3. Deben existir mecanismos neuronales que transmitan
de forma lateral para conseguir un campo visual casi de la información de las dos imágenes producidas a áreas
360°. Esta visión de prácticamente todo el entorno del del córtex visual que permitan su procesado y análisis
individuo proporciona una manera sencilla, rápida y posterior.
efectiva tanto de conseguir alimento como de detectar 4. Las dos imágenes deben ser fusionadas para poder
peligros circundantes. Es precisamente en esas primeras obtener una representación visual única del entorno,
etapas cuando se desarrolla ya la motilidad ocular, como sin que eso suponga perjuicio de la extracción de in-
un agregado de alto valor que permite la ampliación del formación por comparación de ambas imágenes.
Capítulo 4 Fusión, binocularidad y motilidad ocular 61
Figura 4-1 Evolución de los campos visuales, desde los animales herbívoros con apenas solapamiento (a) a los depredadores con una exten-
sa zona de coincidencia (b).
Estas cuatro condiciones permiten desarrollar el estudio de fijación binocular (obligatoriamente inferior por las
de las bases neurofisiológicas y perceptivas de la visión propias limitaciones físicas del movimiento del ojo en las
binocular. cuencas oculares), en el que todo punto puede ser perci-
bido de forma binocular. Este subsistema debe garantizar,
por tanto, que los ejes visuales se intersecten en el punto
Motilidad Ocular de fijación y que las imágenes de este punto se formen de
manera simultánea y correspondiente en las dos retinas.
Una vez establecido el solapamiento entre campos mono- Los movimientos oculares permitirían tanto el incremen-
culares, alcanzado gracias a la variación de la posición to del campo visual como el mantenimiento de la fijación,
frontal de los ojos, anclados por la musculatura extrao- pero también el centrado de la imagen en la fóvea, donde
cular en las órbitas oculares (fig. 4-2), el sistema visual ha se obtiene la máxima calidad visual.
tenido que desarrollar un subsistema motor que favorez- Hay, sin embargo, una ventaja todavía mayor en la
ca tanto el mantenimiento de la fijación como el despla- presencia de los movimientos oculares, que se deriva del
zamiento de la misma, de forma que ese campo visual experimento de estabilización retiniana llevado a cabo por
binocular, entendido como la simple intersección de los D.H. Kelly en 19793. Esta experiencia intentaba calcular
campos visuales monoculares, se traduzca en un campo la máxima agudeza visual posible evitando el emborro-
namiento asociado a los movimientos oculares –basta con
pensar en lo que ocurre cuando se mueve una cámara al
hacer una fotografía para entender que un sistema óptico
en movimiento reduce la calidad de imagen– mediante un
complejo sistema de estabilización de la imagen retiniana
en un punto de la retina. Pero el resultado, sorprendente-
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Cinemática y dinámica ocular s egundo tiene que lidiar con las propias limitaciones del
movimiento del ojo dentro de la órbita ocular y la exis-
El campo visual binocular puede ser definido, como ya se tencia de la nariz como elemento ajeno que limita la zona
ha comentado, como la intersección de los campos visua- de coincidencia en los extremos del campo. Sin embargo,
les monoculares manteniendo la fijación en un punto, sin esta aparente restricción no debe esconder la increíble
permitir ni el movimiento de la cabeza ni de los ojos. Este plasticidad con que la naturaleza ha dotado al sistema
campo, de gran extensión (fig. 4-3), llega hasta los 120° oculomotor humano, que extrae prácticamente todas las
de amplitud en la dirección horizontal y casi 150° en la posibilidades de su estructuración geométrica. Si se con-
dirección horizontal. Por otra parte, el campo de fijación sidera el ojo como una esfera y se asume un sistema de
binocular, definido como el lugar geométrico de los ejes de coordenadas XYZ (generalmente denominados
puntos del espacio que pueden ser fijados de forma simul- ejes de Fick, v. fig. 4-4) con su origen en el centro de esta
tánea por ambos ojos, es bastante inferior: poco más de supuesta esfera, es posible considerar al ojo humano como
90° en la dirección horizontal y unos 80° en la vertical. un sistema móvil casi perfecto, con posibilidad de rotación
Las razones son evidentes: frente a la única limitación en los tres ejes. Desde un punto de vista físico, el sistema
óptica del primero (las pupilas de entrada del ojo), el tiene los suficientes grados de libertad como para permitir
de la órbita ocular. Cuando cualquiera de estos dos mús plano de acción no contiene, evidentemente, al eje visual,
culos actúa, su plano de acción contiene el eje visual, por lo por lo que sus acciones son complejas: supraductora,
que se producen movimientos simples. Así, cuando el recto extorsionadora y abductora (fig. 4-8a).
externo se contrae, obliga al globo ocular a girar hacia el El oblicuo superior es un prodigio de diseño de la na-
lado temporal, es decir, tiene una acción abductora, mientras turaleza. Se inserta en el vértice posterior de la órbita
que cuando el recto interno se contrae, el globo ocular gira ocular, por lo que a priori debería tener acciones similares
hacia el lado nasal, por lo que es adductor (fig. 4-6). a los rectos. Sin embargo, cambia su dirección penetrando
un pequeño anillo fribocartilaginoso situado en la fosa
Acción de los rectos superior e inferior troclear denominado polea de reflexión del oblicuo su
Al igual que los rectos externos e internos, se insertan en perior, que actúa de inserción efectiva del músculo en la
el vértice posterior de la órbita ocular a través del tendón parte anterior de la pared nasal de la órbita ocular. Desde
de Zinn y en la esclerótica mediante un tendón plano en aquí, pasa por debajo del recto superior para enrollarse
una zona ligeramente por delante del ecuador del globo sobre el globo ocular e insertarse en la parte superoexter-
ocular. El recto inferior sigue una trayectoria por debajo na posterior del ojo, de manera que la línea de inserción
del nervio óptico, del que se separa mediante tejido adi- escleral forma una curva hacia atrás. El plano de acción
poso, mientras que el recto superior se sitúa en la pared se separa de esta forma casi 51° respecto al eje visual,
superior de la órbita, separado de ella por el músculo dando lugar a tres acciones: infraductora, abductora e
elevador del párpado superior. La línea de acción del intorsionadora (fig. 4-8b).
recto superior forma un ángulo de 23° con el eje visual, de Las diferentes acciones de los músculos extraoculares
forma que el plano de acción no contiene al eje visual y pueden ser fácilmente recordados mediante esquemas
se produce, por tanto, un movimiento compuesto por mnemotécnicos, como el diagrama de Baillart-Márquez
supraducción, adducción e intorsión. (fig. 4-9).
En el caso del recto inferior se da la misma situación:
su plano de acción tampoco contiene al eje visual, por lo Sinergismo y antagonismo de los movimientos
que su acción es también compuesta, en este caso por oculares
infraducción, adducción y extorsión (fig. 4-7). Como se puede comprobar en las diferentes acciones de
los músculos oculares, para una misma acción, para un
Acción de los oblicuos superior e inferior mismo movimiento ocular, hay varios músculos que actúan.
El oblicuo inferior se inserta en el piso de la órbita, justo Por ejemplo, en una supraducción del ojo derecho, tanto
por fuera del orificio superior del conducto nasal tras el el recto superior como el oblicuo inferior actuarían simul-
saco lagrimal, enrollándose sobre la parte inferoexterna táneamente. Esta acción conjunta se denomina sinergismo
del globo ocular, pasando por debajo del recto inferior e y a los músculos que cooperan en un movimiento dado,
insertándose en la esclerótica en la parte posteroexterna músculos sinergistas. Es evidente que, cuando actúa un
del globo, siguiendo una línea curva hacia arriba. Su grupo de músculos sinergistas, por ejemplo recto superior
y oblicuo inferior en la supraducción, los músculos que realizada de forma reiterada a lo largo de la historia, con
actúan en el movimiento contrario deben relajarse, es decir, una gran cantidad de criterios de clasificación, desde los
tanto el recto inferior como el oblicuo superior deben no puramente anatómicos a los fisiológicos. En este sentido, la
actuar. Estos músculos se denominan antagonistas de los variedad de posibilidades es infinita y se pueden encontrar
primeros. En el caso de estar considerando movimientos clasificaciones que atienden a conceptos muy variados5; sin
en el mismo ojo, se hablará de sinergismo y antagonismo embargo, se ha consolidado como la más aceptada la clasi-
homolateral. En el caso de considerar movimientos bino- ficación de Carpenter6, que atiende estrictamente a la fun-
culares, de sinergismo y antagonismo contralateral. cionalidad del movimiento. Según este criterio, los tipos de
movimientos oculares se pueden reducir a tres:
1. Movimientos para el mantenimiento de la mirada: se-
Clasificación de los movimientos oculares rían, por un lado, los que compensan el movimiento
del cuerpo y la cabeza y, por otro, aquellos que com-
Una vez establecidos los principios físicos de la motilidad pensan el movimiento de los objetos en fijación, per-
ocular, podemos acometer la labor de su clasificación. Es mitiendo en ambos casos que la imagen del punto de
posible comprobar en la bibliografía cómo esta tarea ha sido fijación permanezca en la fóvea. Se distinguen dos tipos
66 PARTE I Aspectos básicos
los sistemas de equilibrio y posicionado espacial corporal, más habituales (se pueden contabilizar más de 250.000
a la vez que el sistema visual debe tener desarrollados sacádicos en 24 h) que realiza el ojo de forma voluntaria
mecanismos que permitan evaluar el sentido y la dirección (aunque también existen sacádicos involuntarios durante
del movimiento de un objeto dentro del campo visual. la fase REM del sueño). Pueden tener una gran amplitud
Los movimientos vestíbulo-oculares, que compensan el (hasta 90°, aunque su amplitud media es de aproximada-
movimiento de cabeza y cuerpo, se originan en el sistema mente 30°), lo que se traduce en una altísima velocidad,
vestibular, situado en el oído interno, y conforman el siste- que puede llegar a ser superior a 1.000°/s. Su duración
ma más importante de control de posicionamiento espacial depende, lógicamente, de su amplitud, pero puede estar en
y el equilibrio del sistema humano, junto con la propia el intervalo entre los 25 y 125 ms. Debido a su componen-
vista y la tensión muscular. Consiste en tres conductos se- te voluntario (el individuo debe tener la intención de
micirculares huecos situados perpendicularmente entre sí y cambiar el punto de fijación, ya sea como cambio de
rellenos de un fluido fisiológico denominado endolinfa. El atención o como respuesta a un nuevo estímulo exterior),
nivel de «llenado» de los tres conductos es detectado por entre la aparición del estímulo y la generación del sacádico
células ciliares, proporcionando las coordenadas exactas de existe un tiempo de latencia o de respuesta que se puede
la posición de la cabeza, lo que permite compensar su cuantificar entre los 150 y 300 ms. Tras el movimiento
movimiento de forma automática. Así, por ejemplo, si la sacádico aparece un período refractario, en el que no se
cabeza gira hacia la izquierda un determinado ángulo mien- puede volver a producir un movimiento, que oscila entre
tras mantiene la fijación en un punto, los ojos efectuarán 100 y 200 ms. Este período refractario tiene un componen-
una ducción en sentido contrario del mismo ángulo (es te motor y otro de procesamiento cognitivo, que permite
decir, una dextroducción), manteniendo la mirada estable la evaluación y el análisis del nuevo punto de fijación.
sobre ese punto. Los movimientos vestíbulo-oculares pueden Se ha especulado durante mucho tiempo si mientras se
ser, por tanto, diferentes tipos de ducciones monoculares, realiza el movimiento sacádico existe visión. La alta velo-
incluidas también las ciclotorsiones, que compensarían, cidad a la que se produce el movimiento debería dar lugar
hasta cierto punto, los giros laterales de la cabeza. a una visión emborronada que, sin embargo, no es perci-
Por su parte, los movimientos optocinéticos son mucho bida durante esos movimientos oculares. Este fenómeno,
más complejos, ya que dependen de la respuesta del sistema conocido como supresión sacádica, es una muestra más de
visual al estímulo de movimiento de un objeto y están re- la plasticidad del sistema visual: es relativamente fácil com-
lacionados con los mecanismos visuales de detección de probar que, durante este movimiento, sí que existe visión.
movimientos. Un modelo sencillo, propuesto por Hubel en Basta con presentar estímulos luminosos de corta duración
19957, ya permite entender cómo existen mecanismos durante el movimiento que son percibidos sin problemas
corticales (mediados a través de las células complejas del por parte del observador (incluso es posible percibir estí-
córtex) que, actuando como unidades de Reichart8, detectan mulos de alto contraste y baja frecuencia espacial). La no
la dirección del movimiento de un objeto, proporcionando percepción de borrosidad se debe a un doble fenómeno:
una serie de vectores de movimiento en la imagen o flujo por un lado, la sensibilidad del sistema visual disminuye
óptico. Es fácil deducir que, a partir de esta información, el durante el movimiento (en algunos casos totalmente,
sistema visual genera un movimiento que compensa ese aprovechando el movimiento para realizar parpadeos),
vector de desplazamiento del objeto, simplemente aplican- siendo imposible detectar estímulos de alta frecuencia es-
do un vector en sentido contrario del mismo valor. pacial, por ejemplo (hay que recordar que un movimiento,
Ambos tipos de movimientos y controles se reúnen en desde el punto de vista óptico, se puede modelizar como la
el efecto conocido como nistagmo optocinético (que no aplicación de un filtro de pasabaja en el espectro de fre-
debe ser confundido con el nistagmo patológico, una cuencias espaciales de la imagen, es decir, sólo se verían las
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grave enfermedad que puede llegar a ser invalidante), un componentes de baja frecuencia espacial, provocando el
fenómeno de movimiento ocular en sacudida que se «desenfoque» de la imagen). Por otro lado, el cerebro com-
produce cuando los ojos siguen el movimiento de un pa- pleta de forma automática la secuencia visual para que no
trón periódico, por la relación entre el reflejo vestibular exista la percepción de emborronamiento de la imagen,
y el seguimiento del objeto. usando lo que se podría denominar la «última imagen
tomada» por el sistema visual antes del sacádico. Esta ca-
Movimientos para el desplazamiento de la mirada racterística puede comprobarse de forma muy sencilla si-
Es evidente que no siempre se mantiene la fijación en un tuándose frente a un espejo a una distancia de unos 30-
único punto del espacio, sino que es necesario poder 40 cm y fijando de forma alternada la visión entre el ojo
cambiar el foco de atención de forma selectiva entre dife- izquierdo y el derecho. Si bien el individuo es plenamente
rentes puntos. Los movimientos para el desplazamiento de consciente de la existencia del movimiento, es imposible
la mirada son los responsables de esta importante función verlo en el reflejo especular, ya que la secuencia que el cere-
ocular, siendo los movimientos sacádicos los más impor- bro compone y nos muestra elimina el instante del sacádi-
tantes. Como su nombre indica, éstos producen un cambio co, donde la imagen se pierde. La sensación que se produ-
del punto de fijación de forma muy rápida, como una ce en esta secuencia, además, es de absoluta normalidad,
«sacudida», y se pueden considerar como los movimientos por lo que muchos especialistas en percepción prefieren
68 PARTE I Aspectos básicos
denominar a la supresión sacádica como enmascaramiento r ápida, mediante sacádicos producidos simultáneamente
sacádico, para indicar la importancia que tiene el procesa- en los dos ojos que son controlados por la ley de igual
do cognitivo a la hora de, en cierta medida, hacer desapa- inervación de Hering.
recer el rastro perceptual del movimiento sacádico. Se suelen clasificar de forma similar a las ducciones
Los sacádicos son, además, los movimientos fundamen- (fig. 4-11):
tales del proceso de lectura, por esta razón son los movi- • Supraversión: cuando los dos ojos se mueven de forma
mientos más estudiados no sólo en optometría y oftalmo- simultánea hacia arriba (se producen dos supraduc-
logía, sino también en psicología. ciones).
Las persecuciones son movimientos de seguimiento de • Infraversión: cuando los dos ojos se mueven de forma
un objeto que pueden llegar a altas velocidades angulares, simultánea hacia abajo (se producen dos infraduccio-
superiores a los optocinéticos, ya que pueden alcanzar in- nes).
cluso los 100°/s. Estos movimientos se producen, general- • Dextroversión: cuando los dos ojos se mueven hacia la
mente, en dos etapas: en una primera, con un tiempo de derecha (se produce, por tanto, una abducción en el ojo
reacción típico de 100 ms, el sistema realiza un movimien- derecho y una adducción en el ojo izquierdo).
to genérico, sin que se haya reconocido de forma cons- • Levoversión: cuando los dos ojos se mueven hacia la
ciente el punto de fijación a seguir. En la segunda, unos izquierda (se produce, por tanto, una adducción en el
100 ms posterior, se inicia la persecución propiamente dicha ojo derecho y una abducción en el ojo izquierdo).
una vez reconocido el objetivo a seguir, que se mantiene Al igual que en las ducciones, las versiones pueden nom-
hasta la finalización del movimiento del objeto. Estos movi- brarse de forma compuesta: una versión en la dirección
mientos pueden ser descritos como movimientos suaves de vertical y hacia la derecha sería una supradextroversión.
desplazamiento de la mirada, a diferencia de los sacádi- Las vergencias, por su parte, son los movimientos bino-
cos, y se suelen realizar de forma binocular coordinada. culares en los que existe un cambio en el ángulo que forman
Las versiones y las vergencias son los movimientos los ejes visuales. Estos movimientos están relacionados con
binoculares más conocidos que permiten desplazar la los mecanismos acomodativos y fusionales, así como
mirada de forma coordinada entre los dos ojos. con los mecanismos estereoscópicos de detección de pro-
Las versiones son movimientos binoculares coordinados fundidad por disparidad binocular, por lo que se conside-
en los que no cambia el ángulo entre los dos ejes visuales ran los movimientos más importantes del sistema visual,
(fig. 4-10). Estos movimientos se producen de forma fundamentales para una correcta función visual, razón por
la que su atención desde la práctica optométrica debe ser
crítica. Se clasifican en tres tipos (fig. 4-12):
• Convergencia: cuando el ángulo entre los ejes visuales
aumenta (se produce mediante una adducción en el ojo
izquierdo y otra en el derecho).
• Divergencia: cuando el ángulo entre los ejes visuales
disminuye (se produce mediante una abducción en el
ojo izquierdo y otra en el derecho).
• Ciclovergencias: son vergencias que compensan las
rotaciones e inclinaciones de la cabeza.
El desplazamiento de la mirada entre dos puntos se
realiza, generalmente, mediante la combinación de los dos
movimientos, versiones y vergencias, sin orden preferente
e incluso de forma escalonada (fig. 4-13).
Los problemas derivados de las vergencias son, como
se ha indicado, de gran importancia en la práctica clínica,
ya que se relacionan con no pocas anomalías de la visión
binocular y con una amplia gama de sintomatologías y
problemáticas visuales.
La íntima correspondencia entre convergencia y acomo-
dación se estudia a partir de la denominada zona de visión
binocular nítida y haplópica (ZVBNH). Esta zona se basa
en el supuesto de que, alrededor de un punto de fijación
dado, existe una zona donde se produce un intervalo de
tolerancia tanto para los mecanismos fusionales ligados
con la convergencia (aquellos que favorecen la coincidencia
en puntos correspondientes de las imágenes a fusionar),
Figura 4-10 Esquema de las versiones, sin cambio en el ángulo como para los acomodativos. Estos intervalos, para un
entre los ejes visuales. punto de fijación dado, se denominan amplitud relativa de
Capítulo 4 Fusión, binocularidad y motilidad ocular 69
s fácil comprobar que la relación entre convergencia y acomodación, calculada a través del cociente C/A, debe ser aproximadamente la unidad
E
(3)
(siempre que se exprese la convergencia en ángulos métricos y la acomodación en dioptrías). Basta para ello con tener en cuenta que la distancia al
punto de fijación medido desde el vértice corneal (utilizada para medir la acomodación) y la distancia al centro de la línea que une los centros de
rotación de los ojos o línea base (utilizada para medir la convergencia en unidades de ángulo métrico) son aproximadamente iguales si el punto de
fijación está suficientemente alejado. En el caso de expresar la convergencia en dioptrías prismáticas, la relación entre convergencia y acomodación
quedaría C/A = DIP (donde DIP = distancia interpupilar expresada en cm), recordando que las unidades de ángulo métrico (a.m.) y las dioptrías
prismáticas (∆) se relacionan a través de la DIP expresada en cm.
70 PARTE I Aspectos básicos
Fusión Binocular
imágenes de forma automática. Por otra parte, también lo que dificulta de forma importante su estudio, por lo
deben existir mecanismos tanto fisiológicos como cogni- que se suele simplificar su análisis estudiando sólo sus
tivos que comparen las diferencias entre las dos imágenes componentes horizontales y verticales, definidas como el
retinianas. horóptero longitudinal u horizontal (intersección del
plano de fijación(4) y el horóptero espacial) y el horóptero
vertical (intersección del plano medio con el horóptero
Correspondencia retiniana espacial), tal y como se pueden ver en la figura 4-15.
Es fácil deducir cómo deberían ser teóricamente estas
Dado un punto de fijación en el espacio, ya se ha dicho curvas. Si se asume una perfecta simetría de los globos
que la imagen tanto del punto como del entorno se ve de oculares y del mapeo retiniano de puntos correspondien-
forma única, haplópica. Para llegar a esta percepción, el tes, una simple proyección geométrica permite calcular
sistema visual utiliza un ingenioso sistema en el que cada que el horóptero longitudinal teórico sería una circunfe-
retina está mapeada y existe una correspondencia directa rencia que pasa por el punto de fijación y donde todos sus
entre los puntos de ambas retinas. Se definen así los puntos subtenderían el mismo ángulo de convergencia, es
puntos correspondientes como los puntos en las dos reti- decir, la circunferencia de igual convergencia o de dispa-
nas que dan lugar a una percepción visual común. Es ridad binocular(5) nula (conocida como circunferencia de
decir, sólo cuando dos puntos determinados de cada una Vieth-Müller). En el caso del horóptero vertical teórico,
de las retinas sean estimulados, tendremos una percepción la distribución simétrica de puntos correspondientes hace
única, que estará relacionada además con una dirección todavía más sencillo el cálculo: sería una línea vertical,
única del espacio. perpendicular al plano de fijación, que pasa por el punto
Como es fácil de comprobar, la visión única se extien- de fijación.
de mucho más allá del punto de fijación: si mantenemos Sin embargo, la realidad es muy distinta: la asimetría
la fijación en un punto de espacio, cualquier objeto sufi- facial y ocular hace que la correspondencia retiniana no
cientemente por delante o por detrás de él se verá de sea estrictamente simétrica, por lo que existirán diferencias
forma doble. Sin embargo, aun manteniendo la fijación, entre el horóptero real y el teórico. En el caso del horóp-
es posible comprobar cómo existen puntos en los laterales tero longitudinal, la curva pasa a ser una cónica, que
de éste que se siguen viendo de forma haplópica. Se defi- puede llegar a tener importantes desviaciones respecto a
ne entonces el horóptero (del griego «horos» y «opter», la circunferencia de Vieth-Müller. Estas diferencias se
horizonte del observador) como el lugar geométrico de
los puntos del espacio que caen en puntos correspondien- (4)
l plano de fijación se define como el plano que contiene los centros
E
tes, en los que se tiene visión haplópica. de rotación de los dos ojos y el punto de fijación.
El horóptero, estudiado inicialmente por el monje je- (5)
Dados dos puntos del espacio, P y Q, que subtienden ángulos de
suita F. Aguilonius en 1613, es una curva tridimensional convergencia u1 y u2, respectivamente, se define la disparidad binocular
que ocupa todo el espacio alrededor del punto de fijación9, () como la diferencia entre estos dos ángulos, es decir: = u1–u2.
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Figura 4-16 Comparación entre el horóptero longitudinal teórico y real y el horóptero vertical teórico y real.
conocen como desviación de Hering-Hillebrand. En el Dado que la determinación correcta del horóptero, con
horóptero vertical las diferencias ocasionan que la línea la descripción de los umbrales de diplopía, es extremada-
deje de ser perpendicular al plano de fijación, inclinándo- mente compleja y requiere de entrenamiento del observador,
se un cierto ángulo denominado inclinación de Helmholtz generalmente se utilizan otros métodos indirectos para la
(fig. 4-16). medida de esta curva, siendo la más usada y cómoda para
Estas desviaciones pueden ser, además, causadas por el observador la determinación del plano frontoparalelo
diferentes tipos de anomalías binoculares y patologías, aparente. Esta técnica se basa en un criterio sencillo: si
convirtiendo al horóptero empírico en una eficaz y muy mientras se mantiene la fijación en un punto se alinean una
sensible herramienta de diagnóstico cualitativo (6). Por serie de varillas de forma que aparenten formar un plano
ejemplo, las aniseiconias o diferencias en el tamaño de la paralelo al observador, la curva que se obtiene coincide
imagen retiniana ocasionan que el horóptero gire respecto con el horóptero. Shipley y Rawlings11 demostraron que
al punto de fijación, mientras que las heteroforias cambian la curva así obtenida no es estrictamente el horóptero, sino
la convexidad o concavidad de la curva (fig. 4-17). la geodésica del espacio visual (que se puede definir de
forma aproximada como la menor distancia entre dos
gle10 realizó una completa propuesta de análisis cuantitativo del
O
(6)
puntos en un espacio). Sin embargo, las mayores diferencias
horóptero longitudinal, con el fin de poder utilizar esta curva como
herramienta efectiva de diagnóstico. Sin embargo, su uso no se ha
aparecen a partir de grandes distancias de observación, por
generalizado. lo que esta metodología de medida se sigue utilizando, con
Figura 4-17 Ejemplo de horóptero afectado por una aniseiconia (a) y por una endoforia (b).
Capítulo 4 Fusión, binocularidad y motilidad ocular 73
las imágenes retinianas, destacando tan sólo aspectos imágenes retinianas. Una primera referencia que tendría
motores. En ese sentido las primeras teorías que, de forma que esperar hasta el siglo xix para encontrar un estudio
explícita, abordan el problema de las diferencias entre un sistemático desde una perspectiva científica. En 1838, sir
ojo y otro se basan en ideas ingeniosas como la alternan- Charles Wheastone publica su famoso estudio On some
cia sensorial de las imágenes, es decir, la existencia de remarkable, and hitherto unobserved, phenomena of bi-
mecanismos de alto nivel que van construyendo una nocular vision, en el que estudia y analiza la problemáti-
«película» secuencial con las imágenes que llegan de ojo ca derivada de la observación de estímulos disociados.
derecho y ojo izquierdo, que actuarían como fotogramas Desde entonces, la rivalidad binocular ha sido profunda-
que se irían alternando entre sí para conseguir una secuen- mente estudiada y analizada, pero su complejidad no deja
cia única que sería la percepción visual final. Una teoría de sorprender a los investigadores, que continúan propo-
ingeniosa que, sin embargo, presenta dos problemas. Uno niendo modelos de funcionamiento de los mecanismos de
es puramente fisiológico: la dificultad de encontrar pro- rivalidad que siguen siendo superados por las experiencias
cesos fisiológicos lo suficientemente rápidos como para de laboratorio. La experiencia de DuTour de 1860 ejem-
producir esa alternancia perceptual, habida cuenta de los plifica a la perfección esta situación: este investigador
datos psicofísicos de visión temporal y de movimientos presentó de forma disociada estímulos azules y amarillos,
de los que se dispone. El segundo problema es perceptual: esperando que el proceso de fusión binocular produjera
una teoría de alternancia no explicaría la existencia de un un estímulo de color verde. Para su sorpresa, la imagen
fenómeno visual crucial que se produce cuando la dife- obtenida fluctuaba entre la amarilla, la azul o una mezcla
rencia entre las imágenes retinianas es demasiado grande, en forma de puzle de amarillo y azul (fig. 4-19).
la rivalidad retiniana. Para entender la naturaleza de esta complejidad, basta
Si bien existen evidencias fundadas de los procesos con hacer una pregunta sencilla que resulta ser de muy
fusionales a partir de medida de potenciales evocados difícil respuesta: ¿qué rivaliza durante la rivalidad bino-
(VEP), donde se demuestra que estímulos coincidentes en cular? A priori, se puede establecer que sólo puede haber
forma, posición y tamaño en ambas retinas producen un dos tipos de rivalidad: por un lado, la rivalidad interestí-
potencial evocado que es tanto mayor cuanto mayor sea mulo, disparada por las diferencias entre los estímulos que
la coincidencia, es muy complejo establecer una teoría de llegan a la retina. Por otro, la rivalidad fisiológica, es
fusión binocular sin atender a las características de la ri- decir, una rivalidad marcada por diferentes características
validad binocular, hasta el punto de que en la actualidad de los mecanismos fisiológicos que subyacen tras el pro-
las teorías de fusión son realmente teorías y modelos de ceso perceptual.
rivalidad retiniana. En el primer caso, las evidencias son muchas: en la
bibliografía se pueden encontrar centenares de experien-
cias que evidencian la rivalidad interestímulo, basadas en
Rivalidad retiniana diferencias de tamaño, color, luminancia, forma, frecuen-
cia espacial, frecuencia temporal, velocidad, etc. Estas
La rivalidad retiniana se produce cuando se presentan diferencias pueden ser muy pequeñas (p. ej., pequeñas
imágenes diferentes a los dos ojos. El cerebro entra en un diferencias de contraste entre las imágenes de los dos ojos)
estado de confusión inestable, en el que las dos imágenes o muy grandes (y presentar, por ejemplo, una red de fre-
compiten de forma continuada hasta que determinados cuencia espacial y orientación determinada en un ojo y en
procesos producen una interpretación final, en la que se el otro la misma frecuencia pero de orientación perpen-
puede producir una dominancia perceptual de una imagen dicular). Además, estas diferencias se producen en un
sobre otra12. Este fenómeno, bien conocido, se basa en una
restricción física fácilmente comprensible: dos objetos no
pueden ocupar el mismo lugar en el espacio. Una condición
física que el sistema visual traduce literalmente al espacio
visual percibido: dado que la representación del espacio
físico debe ser lo más fidedigna posible, aquello que ocu-
rre en la realidad debe ocurrir también en el espacio
percibido y, por tanto, si las retinas proporcionan infor-
mación disímil, debe de ser un error.
La primera referencia que se tiene de la rivalidad bino-
cular data del siglo xvi, cuando el estudioso Gianbattis
ta della Porta anotó que, al ver un libro de tal forma que
con un ojo viera una página y con el otro viera otra dis-
tinta, usando una tercera página como separador para
Figura 4-19 Experiencia de DuTour: a partir de los dos estímulos
conseguir la disociación, tras unos momentos de confusión de la derecha, presentados en visión disociada, se esperaba encontrar
leía únicamente una de las dos páginas, es decir, se había una imagen fusionada (a), mientras que se obtuvo una imagen com-
producido un fenómeno de supresión de una de las dos binada en pachtwork, variable en el tiempo a modo de olas (b).
Capítulo 4 Fusión, binocularidad y motilidad ocular 75
amplio rango de condiciones de presentación del estímu- cesado podría indicar que hay involucrados procesos
lo, pero parecen ser especialmente sensibles al tamaño del cognitivos de alto nivel en los fenómenos de rivalidad.
mismo: cuanto mayor es el tamaño de los estímulos en Este hecho tiene, además, demostraciones experimen-
rivalidad, más probabilidad hay de que se produzca un tales: es bien conocida la existencia de imágenes multies-
fenómeno de rivalidad parcial, en el que se percibe una tables (fig. 4-21) que derivan en procesos de rivalidad
imagen única compuesta por trozos de las dos imágenes cognitiva (estas imágenes pueden ser observadas perfec-
en competencia a modo de patchwork que, además, es tamente en visión monocular), pero también se produ
inestable en el tiempo (fig. 4-20). Esta característica indi- cen en fenómenos de rivalidad binocular. Especialmente
caría la posibilidad de que estos fenómenos de rivalidad demostrativa de este hecho puede ser la experiencia de
se produjeran entre diferentes zonas retinianas, de forma LoSciuto y Hartley de 1963, en la que los estímulos que
local y no global. Existe, sin embargo, una limitación: los se presentaban en visión disociada eran una estrella de
procesos de rivalidad se producen a partir de un cierto David y una cruz. Los resultados, sorprendentemente,
tiempo umbral de presentación, cercano a los 100 ms. Por venían sesgados por la orientación religiosa de los obser-
debajo de este tiempo de presentación de los estímulos, se vadores: los cristianos veían preferentemente la cruz,
produce un solapamiento, una «fusión» de los estímulos mientras que aquellos que profesaban la religión judía
disociados. La existencia de este tiempo mínimo de pro- veían la estrella de David. Este resultado implica necesa-
riamente que los procesos cognitivos de muy alto nivel
forman parte del mecanismo de rivalidad binocular.
Sin embargo, todas estas características de rivalidad
interestímulo no dejan ninguna evidencia sobre si existe,
además, algún tipo de rivalidad fisiológica. Una duda que
Blake et al intentaron resolver en 1979 con una experien-
cia tan sencilla como reveladora13: presentaron dos estí-
mulos disociados (dos redes de la misma frecuencia espa-
cial colocadas de forma perpendicular), de forma que el
observador debía pulsar un botón cuando uno de los dos
estímulos fuera dominante, es decir, cuando se hubiera
producido una resolución de la rivalidad con una supre-
sión. En ese momento, los estímulos cambiaban de
orientación y el observador debía indicar qué es lo que
había visto. Si analizamos la respuesta, podemos observar
cómo esta pequeña experiencia permite resolver la duali-
dad rivalidad fisiológica versus rivalidad entre estímulos.
Supongamos que el ojo derecho ve el estímulo vertical y
el izquierdo el horizontal y que, tras un cierto tiempo, el
observador sólo ve el estímulo vertical. Si la rivalidad
fuese entre estímulos, lo que habría decantado el proceso
de rivalidad son las características propias del estímulo,
por ejemplo la orientación vertical. Si al pulsar el botón
cambia la orientación, el ojo derecho pasará a ver la ho-
rizontal y el izquierdo la vertical, pero el resultado final
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las características del estímulo y eran las propiedades vi- que, a modo de puzle, presentaban de nuevo la imagen
suales del ojo derecho las que específicamente habían del texto y el rostro de un mono, pero de forma incom-
resuelto la rivalidad. Los resultados de Blake et al fueron pleta en cada ojo. Para su sorpresa, con cierto entrena-
terminantes: mostraban que la rivalidad se producía entre miento se reproducían los resultados obtenidos en la
regiones retinianas, independientemente de las caracterís- primera de las experiencias. Sin embargo, las diferencias
ticas de los estímulos. Unos resultados que fueron confir- son evidentes: mientras que en el primer caso cada uno
mados posteriormente por distintos grupos de investiga- de los ojos tenía la información completa de una imagen,
ción, pero que seguían sin explicar los clásicos obtenidos en la segunda experiencia, para que el observador viera
por Breese o Creed a principios del siglo xx, que encon- una imagen completa necesitaba obligatoriamente com-
traban que entre estímulos de distinto color era precisa- pletarla con información de los dos ojos. Es decir, se había
mente el cromatismo el elemento que disparaba la reso- producido un fenómeno de dominancia tras rivalidad en
lución de la rivalidad. el que, obligatoriamente, se había originado un proceso
Sin embargo, parece que los mecanismos de rivalidad de agrupación interocular de la información.
son todavía más complejos si cabe, como demuestra la Todos estos resultados llevan a suponer que la rivalidad
experiencia de Kovács et al14. En su trabajo, comprobaron binocular es un proceso global multietapa previo a lo que
de forma rutinaria la existencia de rivalidad entre estímu- se conoce como fusión binocular. Es decir, la fusión no
los muy diferenciados un texto y el rostro de un mono sería más que el resultado de la resolución de unos pro-
(fig. 4-22 a). Los observadores tenían la típica fluctuación cesos de rivalidad que pueden realizarse en múltiples
entre las dos imágenes, incluida la visión única en pat- etapas. En la actualidad, se acepta que estas etapas pueden
chwork en la que se mezclaban componentes de ambas resumirse en dos fundamentales: una primera temprana
imágenes, pero que podía resolverse con entrenamiento, y fisiológica, en la que se producen fenómenos de compe-
de modo que era posible ver de forma dominante o el tencia interocular. Esta primera etapa tendría evidencias
texto o el rostro de un mono. Estos resultados confirma- neurofisiológicas, que demuestran que existen mecanismos
ban experiencias anteriores y evidenciaban la necesidad de competencia en diferentes etapas del proceso visual,
de incluir factores cognitivos dentro de los procesos de desde la retina al núcleo geniculado lateral y el córtex
dominancia. Sin embargo, en su experiencia estos inves- visual. Sin embargo, estas mismas evidencias indican que
tigadores dieron un paso más allá presentando al obser- el porcentaje de neuronas que se activan en rivalidad es
vador dos estímulos incongruentes formados por solapa- muy pequeño (un 9% en V1/V2, un 18% en V4 y un 12%
miento de los anteriores (fig. 4-22b), es decir, dos imágenes en MT), lo que apoyaría que existen procesos de alto
nivel que conforman una segunda etapa de rivalidad
perceptual, entre estímulos, que requieren de la participa-
ción de información previa y de procesos de análisis y
evaluación cognitiva. Recientes trabajos realizados me-
diante técnicas de resonancia magnética funcional (RMf)
permitirían ser más precisos en esta diferenciación mul-
tietapa: en estos trabajos (que, en cualquier caso, deben
ser analizados con las precauciones debidas ante las dudas
que se plantean sobre las técnicas RMf) se comprueba
cómo la rivalidad se da antes de la llegada de la informa-
ción al córtex visual, es decir, ya se han producido proce-
sos de rivalidad interocular. Este resultado implicaría que
los procesos cognitivos que se observan podrían estar
introducidos en forma de interacciones entre neuronas
que reciben la información monocular y las que reciben
la información binocular.
A partir de estas experiencias y modelos, se podría
suponer que la imagen haplópica, la representación visual
única que se obtiene tras la fusión binocular, es un com-
plejo puzle formado por información proveniente de cada
uno de los ojos que ha pasado por procesos de rivalidad
fisiológicos (que pueden ser locales o globales) y procesos
de rivalidad cognitiva. Un puzle que, además, es variable
y mutable en el tiempo, añadiendo complejidad a un
proceso que se realiza en tiempo real, de forma automa-
Figura 4-22 Estímulos presentados en la experiencia de Kovács. tizada y sin intervención voluntaria del observador, demos-
(Kovács et al. When the brain changes its mind, interocular grouping trando que la aparente sencillez del proceso esconde una
during binocular rivalry. Proc Nat. Acad Sci USA 1996;93:15508-11.) de las estructuras más complejas de la naturaleza.
Capítulo 4 Fusión, binocularidad y motilidad ocular 77
¿Dominancia ocular o prevalencia ocular? entre los test de Dolman, de Haidinger o de la lente posi-
tiva(9), que bajaba al 12% entre los individuos présbitas.
El concepto de dominancia ocular es frecuentemente uti- Estos resultados sugieren que las actuales pruebas clí-
lizado en la práctica clínica y se define, generalmente, como nicas de dominancia ocular deben ser revisadas, con el fin
una preferencia por el uso de uno de los ojos frente al otro de encontrar mecanismos más correctos de determinación
para una determinada tarea. Es lógico suponer que la de la prevalencia ocular.
dominancia así entendida es un corolario de los procesos
de rivalidad retiniana previos. Por lo tanto, debe evitarse
hacer una globalización del concepto de dominancia: ésta Bibliografía
dependerá tanto de factores fisiológicos como cognitivos,
y estará relacionada con la tarea que se esté realizando. Es 1. Thompson RF. The Brain. Nueva York: W.H. Freeman and
Company; 1985.
más, en los trabajos donde se lleva a cabo una estadística 2. Pons AM, Martínez-Verdú FM. Fundamentos de visión binocu-
correcta de dominancia ocular, a través de diferentes me- lar. Valencia: Publicacions de la Universitat de València; 2004.
todologías, se observa que los resultados obedecen a cri- 3. Kelly DH. Motion and vision I. Stabilized images of stationary
terios estadísticos, por lo que es más correcto utilizar la gratings. J Opt Soc Am 1979;69:1266-74.
terminología de prevalencia ocular frente a la tradicional 4. Tunnacliffe AH. Introduction to Visual Optics. Londres: The
Association of British Dispensing Opticians; 1997.
de dominancia que puede inducir a errores(8). 5. Hugonnier R, Hugonnier S. Estrabismos, heteroforias y paráli-
Por consiguiente, aunque se pueden definir tantas pre- sis oculomotrices: desquilibrios oculomotores en clínica. Barce-
valencias oculares como tareas se realicen, se suelen resu- lona: Toray-Masson; 1977.
mir todos los tipos posibles en tres grandes grupos15: 6. Carpenter RHS, Eye movements. En: Cronly-Dillon JR, editor.
1. Prevalencia sensorial. Vision and Visu al Dysfunction, Vol. VIII. Londres: Macmillan
Press; 1991.
2. Prevalencia oculomotora. 7. Hubel DH. Eye, brain and vision. Nueva York: Scientific
3. Prevalencia direccional. American Library; 1988.
La prevalencia sensorial se refiere a los procesos de 8. Reichardt W. Autocorrelation, a principle for the evaluation of
prevalencia derivados de una rivalidad binocular, cuando sensory information by the central nervous system. En: Rosen-
existen diferencias de color, luminancia, contraste, frecuen- blith WA, editor. Sensory Communication. Nueva York: Wiley;
1961.
cia, etc. La prevalencia oculomotora se define a partir del 9. Howard IP, Rogers JG. Binocular Vision and Stereopsis. Nueva
seguimiento de la fijación, denominando como prevalente York: Oxford University Press; 1995.
al ojo que no pierde la fijación cuando se acerca un obje- 10. Ogle KN. Researches in Binocular Vision. Filadelfia: Saunders;
to. Por último, la prevalencia direccional se define a partir 1950.
del ojo que define la dirección visual binocular. 11. Shipley T, Rawlings SC. The nonius horopter. Vis Res 1970;
10:1225-99.
Aunque generalmente se ha supuesto que los diferentes 12. Blake R. A primer on binocular rivalry, including current con-
tipos de prevalencias estaban relacionados, los trabajos más troversies. Brain and Bind 2001;2:5-38.
exhaustivos demuestran que estas prevalencias no tienen 13. Blake R, Westendorf D, Overton R. What is suppressed during
relación entre sí y que pueden variar con parámetros como binocular rivalry? Perception 1979;9:223-31.
la distancia, el tiempo, la edad o incluso el entrenamiento. 14. Kovács I, Papathomas TV, Yang M, Fehér YA. When the brain
changes its mind, interocular grouping during binocular rivalry.
Es decir, es posible que la prevalencia sensorial de un indivi- Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:15508-11.
duo sea de ojo derecho en visión de lejos, mientras que en 15. Reading RW. Binocular vision. Foundations and applications.
visión de cerca sea de ojo izquierdo, mientras que sus preva- Boston: Butterworths; 1983.
lencias direccionales y oculomotoras son de ojo izquierdo. 16. Seijas O, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R, Roberts CJ,
En este sentido, Seijas et al16 encontraron al comparar Piedrahíta E, Díaz E. Ocular Dominance Diagnosis and its In-
fluence in Monovision. Am J Ophthalmol 2007;144:209-16.
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5
Anamnesis y pruebas preliminares
ÍNDICE
Figura 5-1 Secuencia de las partes más importantes del examen visual.
Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 83
Teniendo en consideración la anterior premisa, el relacionar la localización y severidad del dolor de cabeza
dolor de cabeza asociado al sistema visual suele presentar en función de determinadas anomalías refractivas y bi-
una intensidad media, ser un dolor de carácter sordo y noculares. Según estos estudios, las localizaciones más
una localización general en un área alrededor o por detrás comunes del dolor de cabeza asociadas al uso de los ojos
de los ojos. En numerosas ocasiones, se ha pretendido son las zonas frontal y occipital. La zona frontal o zona
86 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
de las cejas suele referirse a problemas refractivos y a queja secundaria y con menor importancia en relación
excesos de convergencia. Los dolores de cabeza relacio- con la principal, que será la visión borrosa, la cual ocupa
nados con la zona occipital no están claramente definidos, el primer síntoma en este tipo de pacientes y siempre será
aunque se suelen asociar a la insuficiencia de convergencia referida con anterioridad.
y la presbicia. Además de estas áreas, la zona temporal
también suele referirse en astigmatismos oblicuos no Hipermetropía
compensados. Sin embargo, en estos estudios los debates Al contrario que en el anterior tipo de pacientes, los pa-
no están bien documentados, limitando en gran medida cientes hipermétropes sí que pueden hacer algo para
la importancia clínica, lo cual se traduce en la no-estan- mejorar su agudeza visual si no están compensados. Ob-
darización de estos resultados aunque deben tomarse viamente, estamos hablando de realizar un sobreesfuerzo
como referencia. acomodativo y, por consiguiente, pueden presentar una
Como conclusión al estudio de este síntoma, a nuestro fatiga ocular causada por un esfuerzo adicional que el
parecer, el examinador una vez que haya establecido que sistema visual realiza y que desencadenará el síntoma de
existe una relación entre el dolor de cabeza y el sistema astenopía. Los pacientes hipermétropes sin compensar son
visual deberá determinar si la compensación del pro- un grupo de población que suele referir este tipo de
blema refractivo o binocular elimina el problema del queja.
dolor de cabeza padecido. El establecer la anterior pre-
misa entra de lleno en lo que denominamos astenopía y Astigmatismo
que, a continuación, desarrollaremos con especial aten- En general, en un astigmatismo no compensado, la aco-
ción debido al papel que desempeña en el sistema vi- modación no puede realizar un esfuerzo adicional que
sual compense la visión borrosa y aumente la agudeza visual.
No obstante, existe un tipo de astigmatismo en el que sí
Astenopía se puede realizar esta acción; estamos hablando lógica-
El término astenopía describe la fatiga u otros síntomas de mente del astigmatismo hipermetrópico, ya sea simple o
malestar relacionados con la visión. Si seguimos al pie compuesto, debido a que una o las dos líneas focales que
de la letra la anterior definición, todos los síntomas que se presenta focalizan detrás de la retina. En este caso, la
señalan en la tabla 5-1, en la que se incluye también el acomodación puede llevar el círculo de mínima confusión
dolor de cabeza y que fatigan en el proceso de la visión sobre la retina mejorando la agudeza visual a expensas de
producirían astenopía. En nuestra opinión, reducimos el producir una fatiga visual.
amplio término astenopía a aquel que produce un dolor El astigmatismo miópico simple o compuesto, en el
de cabeza debido a un error refractivo o una anomalía de cual, al igual que en el paciente miope, una o ambas líneas
la visión binocular no compensada, coincidiendo con nu- focales focalizan por delante de la retina, la acomodación
merosos estudios del tema que definen este síntoma como no puede realizar ninguna acción sobre ellas que mejore
asthenopic headache. la agudeza visual. Por tanto, no es de esperar que en este
Este síntoma está relacionado, como comentábamos grupo de población aparezca el síntoma de astenopía. Sí
anteriormente, con errores refractivos mal compensados, es cierto y cabe comentar que, en estos pacientes, cuando
ya sean sin corregir o sobrecorregidos, como: la hiperme- se realiza un trabajo en visión próxima puede aparecer
tropía, el astigmatismo y la anisometropía; también lo cierto síntoma de astenopía debido a que la acomodación
está con disfunciones binoculares y aniseiconias. intenta situar el círculo de mínima confusión cerca de la
Habitualmente, la aparición de este síntoma no difiere retina.
mucho en el tiempo con relación al uso de los ojos,
aproximadamente entre 15 y 45 minutos. Cabe destacar Insuficiencia de convergencia
los casos de pacientes que pasan su jornada laboral delan- Los pacientes que presenten una insuficiencia en la con-
te de un monitor, ya que en éstos la aparición se demora vergencia, tendiendo a una elevada exoforia en cerca,
entre dos y tres horas después de empezar el trabajo. suelen presentar astenopía o incluso diplopía después de
A continuación, vamos a estudiar por separado cada un prolongado tiempo de trabajo en cerca. Esto es debido
una de las causas de este síntoma en función del tipo de al constante uso de las vergencias fusionales positivas para
error refractivo y de la anomalía binocular que presente evitar la diplopía. En este grupo de población, el mejor
el paciente. tratamiento a seguir para evitar el síntoma que presentan
es mejorar las reservas de vergencias fusionales positivas
Miopía mediante el entrenamiento visual.
Las quejas relacionadas con la astenopía no suelen pre-
sentarse en pacientes miopes, ya que poco pueden hacer Exceso de convergencia
éstos en el caso de que no estén compensados. Aunque En este grupo de población ocurre exactamente lo mismo
cuando un paciente miope no compensado entorna los que en el caso anterior pero, al contrario que en la insu-
ojos para mejorar su agudeza visual y, debido a ello refie- ficiencia, se utilizan las vergencias fusionales negativas
ra dolor o molestia en los ojos, siempre pasará a ser una para evitar la diplopía. Hay que comentar en este grupo
Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 87
que si de manera adicional el paciente presenta una hiper- y la diplopía. En estos pacientes puede realizarse entrena-
metropía no compensada los síntomas aumentan consi- miento visual con el fin de mejorar sus vergencias fusio-
derablemente. En este caso, la compensación de la hiper- nales verticales aunque la mayoría de los pacientes res-
metropía reduce la endoforia en cerca con lo que se ponden mejor a la prescripción de prismas verticales.
reduce la demanda de vergencias fusionales negativas. En
el caso general, en el que el paciente presente una hiperme- Anisometropía
tropía no compensada o que, en el caso anterior, la La anisometropía es un ejemplo claro en el que la acomo-
compensación de la hipermetropía no reduzca la endofo- dación con el fin de querer mantener la imagen clara en
ria en cerca, la adición de lentes positivas sobre su com- ambas retinas al mismo tiempo produce la astenopía al no
pensación de cerca con idéntico fin que el anterior evitaría conseguirlo por tener ojos con diferente ametropía. Es
los síntomas. necesario comentar que en anisometropías medias o eleva-
das, de 2,00D o más, raramente aparecen síntomas debido
Insuficiencia de divergencia a que en estos casos no se realiza ningún esfuerzo acomo-
El paciente que presenta una insuficiencia de divergencia, dativo por parte del paciente para evitar la diplopía.
siendo endofórico tanto de lejos como de cerca, puede
sufrir el síntoma de la astenopía en visión próxima y le- Aniseiconia
jana. En este grupo de población el intento de eliminar los La presencia de imágenes con diferente tamaño en la retina
síntomas pasa por realizar una total compensación si de ambos ojos, debido a la magnificación producida por
presenta una hipermetropía no compensada además de la la diferente compensación que presenta el paciente, habi-
posibilidad de la prescripción de prismas base temporal tualmente causa dolores de cabeza y oculares al tiempo que
para uso continuo. distorsiona la percepción de objetos verticales.
con deficiencias en la película lagrimal. La mayoría de aparece en individuos jóvenes, el examinador debe sos-
pacientes que presentan esta queja son de edad avanza- pechar la existencia de un error refractivo no compensado,
da y resulta de la insuficiencia idiopática de producción como una hipermetropía o un astigmatismo. A ambos
mucínica o lagrimal en general. Existe también otro tipo grupos de edad hay que añadir la posibilidad de la exis-
de alteraciones que pueden producir estos síntomas tencia de un problema funcional acomodativo o la pre-
como son los síndromes de Sjögren o de Stevens-John- sencia de alguna enfermedad que afecte a la acomodación.
son, anomalías congénitas y otras que pueden causar el Entre estas enfermedades podemos destacar la esclerosis
síndrome de ojo seco, como el lagoftalmos (cierre incom- múltiple o incluso el síndrome de inmunodeficiencia ad-
pleto de los párpados) o la queratoconjuntivitis sicca quirida (sida).
entre otras. En este tipo de pacientes, hay que saber La aparición en visión lejana suele asociarse por lo
diferenciar entre las diferentes etiologías anteriores o la general a la presencia de miopía, aunque también puede
condición de epífora, es decir, frente a un drenaje ina- deberse a la presencia de:
decuado de la lágrima (obstrucción) o una producción • forias descompensadas,
excesiva debida por ejemplo a la presencia de un cuer- • errores astigmáticos elevados o
po extraño. Ante la presencia de lo que a priori parece • a alguna enfermedad como la diabetes mellitus.
ser un lagrimeo excesivo habría también que descartar Es extraño encontrar pacientes de edad avanzada en
la presencia de un ectropión como causa del derrame los que la causa de visión borrosa sea de origen refractivo,
lagrimal. no por una razón en particular sino porque ésta aparece
cuando los pacientes son jóvenes y se remiten con ante-
Distorsión del campo visual y destellos rioridad. De manera contraria sí que existe una mayor
La distorsión del campo visual en general, la presencia de prevalencia de forias descompensadas (verticales la ma-
puntos, manchas e incluso la aparición de destellos son yoría) en pacientes mayores, las cuales producen la visión
síntomas que suelen derivar de procesos degenerativos del borrosa y en algunos casos desencadenan en tropias. En
humor vítreo, ya sea por su licuefacción o por su des- ambos grupos de edad puede aparecer el síntoma con
prendimiento, o de la retina. Por una parte, la presencia iluminación reducida debido, por ejemplo, a una miopía
de manchas o puntos en el campo visual, aparte de tener nocturna o a una alteración de los receptores (en el caso
como posibles causas las anteriores, puede deberse a otras de la retinitis pigmentosa).
como hemorragias en la retina (puntos de color rojo) o lo De manera genérica, en pacientes adultos si el síntoma
que se denomina pars planitis (uveítis anterior crónica que de visión borrosa se acompaña de un cambio en la re-
afecta a la pars plana). Por otra parte, los destellos que fracción, hacia más miopía o menos hipermetropía, el
pueden referir los pacientes son causados por un des- examinador debe pensar que este cambio puede resultar de
prendimiento del vítreo, que a su vez en algunos casos una esclerosis nuclear del cristalino (cambio unilateral) o
más graves puede arrastrar a la retina produciendo tam- de un incremento de azúcar en la sangre (cambio bilateral).
bién su desprendimiento. Existen otras causas de la apa- Si por el contrario el cambio se produce hacia una menor
rición de destellos, como la migraña por ejemplo, que miopía o mayor hipermetropía, debe pensar en un posible
deben ser cuidadosamente examinadas por tener una desprendimiento de retina en la zona macular (cambio
etiología diferente. unilateral) o un decremento de azúcar en la sangre (cam-
Como último comentario a este síntoma, apuntar que bio bilateral). También añadir que si un paciente adulto re-
la distorsión de los objetos situados en el campo visual, o fiere este síntoma y después de las pruebas de refracción
como comúnmente se denomina metamorfopsia, puede concluimos que no es debido a la presencia de un error
tener dos causas. Una de ellas, la perceptual, debida a refractivo no compensado, entonces debemos pensar en
alteraciones en la retina, concretamente a nivel macular y la posible existencia de opacidades en el cristalino o que el
otra de ellas la óptica, debida al cambio que puede notar paciente presenta una degeneración macular senil.
un paciente al prescribir unas lentes diferentes a las que
llevaba, lo cual variará el tamaño (aumentándolo o dis- Pérdida de visión
minuyéndolo) de objetos ya familiarizados. El síntoma de pérdida de visión es uno de los más impor-
tantes que un paciente puede referir, no sólo porque se
Visión borrosa pierde la visión sino porque las posibles causas que la
A la hora de interpretar este síntoma, el examinador en producen suelen acarrear gran peligro para el paciente. Al
función de la edad del paciente y de si ésta se produce en igual que en el síntoma de dolor de cabeza, o de manera
cerca o en lejos debe realizar un diagnóstico preliminar. general en cualquier queja, el examinador debe conocer
Por ello, vamos a dividir su estudio en función de si se ciertos aspectos de ella como son localización, la duración,
produce en cerca o en lejos y en ambos casos tendremos etc., que ya comentamos anteriormente. Sin embargo, en
en consideración la edad del paciente. este síntoma el más importante de todos ellos y en el que
La presencia de la visión borrosa en cerca suele apare- debe centrarse toda la atención es la duración. En función
cer en pacientes adultos a consecuencia de la pérdida de de la duración podremos realizar un diagnóstico prelimi-
la amplitud de acomodación (presbicia). No obstante, si nar sobre la queja del paciente.
Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 89
Tabla 5-2 Causas de pérdida de visión y duración del síntoma halos patológicos son de un tamaño mayor y pueden in-
Causas Duración dicar la presencia de un glaucoma de ángulo cerrado,
abrasiones corneales y, en algunos casos, alteraciones en
Ataques isquémicos transitorios Pocos segundos
el vítreo o la retina. También es frecuente la referencia de
Migraña 20 min
Esclerosis múltiple De hora a días visión de halos en pacientes portadores de lentes de con-
Desprendimiento de retina Hasta reparar o permanente tacto debido a la aparición de edemas por hipoxia corneal
Tumor Permanente y pacientes sometidos a diferentes técnicas quirúrgicas
Neuropatía óptica isquémica De meses a permanente para la corrección del error refractivo bien sobre la córnea
Oclusión de la vena central Meses con pérdida residual (incisionales o mediante láser excimer) bien con el im-
de la retina plante de lentes intraoculares. En estos casos, el paciente
Oclusión de la arteria central Permanente suele referirlos en condiciones de iluminación reducida y
de la retina de bajo contraste como, por ejemplo, en la conducción o
Alteración del sistema vascular De semanas a permanente
en el cine.
cerebral
Vértigo
El vértigo es una queja que no tiene un origen ocular
Con el fin de no alargar el contenido de esta parte del aunque algunas veces suele escucharse en la consulta. La
capítulo, las diferentes causas de pérdida de visión y su causa más probable de vértigo está relacionada con el
duración se han recopilado en la tabla 5-2 para un mejor oído, por lo que aconsejamos que inmediatamente se re-
estudio y comprensión. No obstante es interesante añadir fiera al especialista en otorrinolaringología. No obstante,
a este síntoma general de pérdida de visión uno en con- existen algunos pacientes que sufren una desviación ver-
creto, en el que el paciente refiere la aparición delante de tical no compensada de gran cuantía y que también lo
los ojos de una cortina. En este caso, el paciente puede refieren. En este último caso sí que tiene un origen ocular
sufrir un desprendimiento de retina o una isquemia reti- y el examinador después de realizar las pruebas pertinen-
niana transitoria, presentando esta última una pérdida tes actuará con el fin de evitarlo.
parcial de visión de segundos de duración.
Hasta ahora hemos hablado de pérdida de visión en Dolor ocular o sensación de cuerpo extraño
general y no se ha puntualizado la pérdida de visión en El dolor ocular puede deberse a varias causas: la inflama-
zonas del campo visual (escotomas). A fin de indicar ción de los tejidos corneales, la epiesclera, la conjuntiva,
causas de pérdidas del campo visual destacaremos las e incluso los párpados.
hemorragias retinianas o vítreas, los desprendimientos de Las causas más habituales referidas en la consulta son:
retina y, de manera general, la posible existencia de alte- la presencia de un cuerpo extraño, las abrasiones cornea-
raciones en los caminos visuales. les y las queratitis (a excepción de la herpética, que dis-
minuye la sensibilidad corneal).
Sensibilidad a la luz Mención especial, debida a su importancia, merecen la
La principal causa de la queja de sensibilidad a la luz uveítis anterior y el glaucoma de ángulo cerrado, ya que
(fotofobia) es la uveítis anterior. Existen otras causas que son otras de las posibles causas de este síntoma. Algunos
son las conjuntivitis, las queratitis, las cataratas, el glauco- pacientes noveles en el porte de lentes de contacto también
ma congénito y de manera general las alteraciones en la pueden referir este síntoma; en este caso el examinador
retina. En función de los resultados de las pruebas del debe asegurar la correcta adaptación de la lente sin que
examen visual que precede a la anamnesis, el examinador produzca ninguna alteración corneal.
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globo ocular o de sus anexos, ya que son numerosos y se o cualquier otra enfermedad crónica, ya que éstas produ-
evaluarán en cada caso concreto. cen o se acompañan de trastornos oculares.
paciente, y mediremos hasta el borde pupilar temporal nación con una linterna puntual, el cual es el mejor
del ojo izquierdo. punto de referencia. Se procede iluminando con la linter-
5. Se anotará el resultado en milímetros. La DIP en visión na el ojo derecho y marcamos con las lentes de prueba o
de cerca suele ser 2-3 mm inferior a la DIP en visión de incluso con la regla milimetrada el primer punto de refe-
lejos. rencia; seguidamente se fija esta marca y se procede a
Otras formas
En la caja de pruebas y en el foróptero existen lentes de
prueba auxiliares que contienen una mira, formada por
una cruz, con las que, colocadas superpuestas sobre el
centro pupilar de cada ojo, podemos obtener la DIP y la
DNP tanto en visión de lejos como de cerca. Como ayuda
disponemos del reflejo pupilar que obtenemos por ilumi-
iluminar el ojo izquierdo y se toma la otra referencia; por El paciente fija el punto de luz en visión de lejos y
último se toma el resultado. evaluamos tamaño (con regla), posición, forma y color. Se
Actualmente, la mayoría de los autorrefractómetros anotarán anomalías como por ejemplo:
incluyen la opción de toma de DIP a la par que realiza la Forma: irregularidades, ausencia de iris, iridectomías, etc.
refracción objetiva. Tamaño: pupilas inferiores a 2 mm se consideran
Si el paciente tiene una gran asimetría facial es impor- mióticas y mayores a 6 mm se consideran midriáticas,
tante dar el resultado horizontal como DNP y, si existe indicar posible anisocoria (diferencias de tamaño superio-
asimetría vertical, es necesario dar las cotas para el co- res a 1 mm). En pupilas muy midriáticas, será un dato a
rrecto montaje de las lentes y, así, no inducir ningún tener en cuenta en casos de mala agudeza visual, sobre
efecto prismático indeseado que le podría provocar pro- todo en condiciones escotópicas por el peso en la calidad
blemas de adaptación a la prescripción con síntomas como visual del paciente de las aberraciones de alto orden.
visión doble, mareos o náuseas. Posición: anotar excentricidades de la pupila fuera de
la norma.
Color: reflejo pupilar no claro, pupila blanca que nos
Evaluación de la función pupilar puede dar idea de cicatrices corneales, cataratas congénitas
(leucocoria), cataratas nucleares etc.
El objetivo de esta prueba preliminar es evaluar la función
de la pupila y descartar posibles alteraciones. La pupila Reflejos fotomotor directo y consensuado
es un orificio con forma circular que actúa a modo de El objetivo es evaluar la reacción de ambas pupilas bajo
diafragma y, por tanto, regula la cantidad de luz que entra la exposición de la luz y la acomodación. Para ello pro-
en el ojo para actuar sobre la retina, reduce las aberracio- cederemos del siguiente modo:
nes de alto orden, en especial la aberración esférica, y 1. La mirada del paciente hacia el punto de luz en visión
aumenta la profundidad de foco. A nivel neurológico, de lejos.
destacamos la vía aferente y la vía eferente responsable 2. Se lleva la fuente de luz puntual (linterna) hacia el ojo
de la función pupilar. El iris está formado por el músculo derecho y se le pide al paciente que mantenga la mira-
esfínter del iris que actúa como constrictor y está inerva- da en visión de lejos; tras esto, se observa el tamaño y
do por la vía parasimpática y por el músculo dilatador del la velocidad de constricción pupilar en este ojo.
iris con función dilatadora que está inervado por la vía 3. Esta operación se repite entre dos y tres veces y, con ello,
simpática. evaluamos el reflejo fotomotor directo de ese ojo.
4. Con el mismo procedimiento, llevando la luz al ojo
Material necesario y preparación derecho, observamos si existe constricción pupilar y
Para llevar a cabo la evaluación de la función pupilar velocidad y tamaño en la pupila del ojo izquierdo.
necesitaremos el siguiente material: 5. Repetimos esta operación de dos a tres veces y, con ello,
• Linterna de luz puntual. evaluamos el reflejo fotomotor consensual del ojo iz-
• Punto de fijación en visión de lejos (punto de luz). quierdo, pues estamos observando el ojo que no ilumi-
• Tarjeta acomodativa de visión próxima. namos.
• Iluminación ambiente baja de tal forma que podamos 6. Luego llevamos la luz puntual, manteniendo siempre
ver claramente las pupilas. la mirada del paciente en visión de lejos, al ojo izquier-
• Regla milimetrada o regla pupilométrica (preparada do y observamos el reflejo fotomotor directo de este
con diferentes semicírculos con diámetros de medidas ojo y el consensual del ojo derecho.
crecientes expresados en milímetros). 7. Finalmente, evaluamos el escape pupilar o pupila de
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• Nos situamos a unos 30 cm del paciente fuera de su Marcus Gunn por medio de la técnica del balanceo de
línea de mirada y se le indica que mire al punto de luz la linterna (Swinging Flash test). Pasamos la linterna
en visión de lejos para que no acomode y provoque de un ojo al otro de forma alternante manteniendo la
miosis. luz puntual unos 3-4 s por cada ojo. Se debe realizar
entre tres y cuatro ciclos completos.
Procedimiento 8. Evaluaremos la vía del sistema visual aferente, en el
En primer lugar, evaluaremos características morfológicas cual la norma es que ambas pupilas deben mantener
(tamaño, posición y forma) y de color de ambas pupilas un mismo nivel de constricción, cantidad y velocidad.
realizándose un análisis comparativo. Es importante re- 9. Si existe escape pupilar se producirá un aumento de
cordar que la norma es encontrar pupilas redondas diámetro en la pupila del ojo iluminado.
iguales y centradas (o ligeramente excéntricas hacia el lado
nasal), siendo su diámetro en reposo de 2-6 mm. No obs- Estudio de la función pupilar en respuesta
tante, es muy usual, sobre todo en iris claros, la llamada a la visión de cerca
anisocoria fisiológica de hasta 1 mm entre ambas pupilas, Con el fin de analizar la función pupilar en respuesta a la
siendo este dato no fuera de norma aunque destacable en visión de cerca procederemos del siguiente modo:
la historia clínica. 1. La mirada del paciente se mantiene en visión de lejos.
94 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
2. Se le indica que fije las letras de un test que presente antes de la evaluación pupilar, la oftalmoscopia, la reti-
detalles finos en visión próxima (30-40 cm). noscopia o la refracción ciclopléjica.
3. Cuando el paciente fije el test en visión próxima eva- Para la realización de la prueba, el examinador pre-
luamos la constricción pupilar, siendo ésta la respuesta sentará cada una de las cartas que conforman el manual
esperada como respuesta a la acomodación, junto con a una distancia de 30 cm y con una inclinación tal que
una respuesta de convergencia (tríada de la respuesta la carta quede aproximadamente perpendicular al eje
en visión cercana). visual del paciente, asegurando en todo momento su
Podemos encontrar diversas anomalías según su ubi- correcta iluminación. Estos dos factores (distancia e
cación, siendo todas ellas observables mediante estas iluminación) poseen gran importancia, debido por una
técnicas: parte a que variaciones en la distancia de presentación
Lesión aferente: No responde al reflejo directo (luz de la carta modificarían lógicamente el área retiniana
puntual), pero sí al consensual, es el caso de la pupila de evaluada, y por otra debido a que iluminaciones irregu-
Marcus Gunn. lares pueden modificar la percepción que se tenga de la
Lesión de la vía eferente: No responde al reflejo foto- carta, lo que puede llevar a un falso diagnóstico de alte-
motor directo ni tampoco al consensual; sin embargo, el ración macular.
ojo contralateral responde a ambos reflejos. La distancia a la cual se realizará el test es de 30 cm,
Pupila tónica de Adie: Reacciona muy lentamente al con el fin de que la carta subtienda 20° sobre el campo
reflejo fotomotor directo y consensual, pero reacciona visual monocular del paciente, 10° a cada lado del punto
bien a la respuesta en visión próxima (pupila perezosa a de fijación (fig. 5-5). Con distintos patrones reticulares
la luz). Puede existir una lesión a nivel del ganglio ciliar. todas las cartas del manual vienen a cubrir un área reti-
Pupila de Argill-Robertson: Caracterizada por pupilas niana de 100 cm2 (10 cm × 10 cm), ya que cada cuadro
muy mióticas y desiguales, se contraen con la acomodación pequeño mide 0,5 cm y corresponde a 1° del campo visual.
y convergencia de forma lenta pero no responden nada a La prueba se realizará en cada ojo por separado dado que
la luz ni de forma directa ni consensual. la realización de la prueba de manera binocular podría
Habitualmente, en la historia clínica, si los resultados enmascarar la presencia de alguna alteración monocular
son normales, se anotará «PIRRLA - MG». Esto significa debido al solapamiento de los campos visuales monocu-
que las pupilas son iguales, redondas y responden a la luz lares (fig. 5-6). Teniendo en consideración que el test
y a la acomodación siendo negativo Marcus Gunn. Se subtenderá un total de 20° del campo visual, 10° a cada
describirá de manera adicional y de forma breve y conci- lado del punto de fijación, a la hora de la realización de
sa cualquier anormalidad como la diferencia de tamaño, la prueba el paciente no deberá referir la presencia del
forma, velocidad de respuesta, etc. En la anotación se escotoma fisiológico, producido por la entrada del nervio
omitirá cualquiera de las letras del acrónimo anterior que óptico en la retina, ya que éste está situado aproximada-
nos informan de las características de la respuesta pupilar. mente a unos 15° temporales del punto de fijación, con
Por ejemplo «PRRLA», para indicar que las pupilas no lo que cae fuera del área retiniana evaluada (fig. 5-7). Por
son iguales o «PIRRL» para indicar que no responden a tanto, teniendo en consideración el tamaño del test, la
la acomodación.
Figura 5-6 Campo visual binocular. Solapamiento de los campos visuales monoculares en los 60° centrales.
Figura 5-9 Escotoma central sobre la carta número 1 (a) y sobre la carta número 2 (b).
Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 97
Figura 5-10 Escotoma arqueado en zona superior derecha (a), escotoma altitudinal en el cuadrante superior (b), hemianopsia homónima
derecha (c) y escotoma total exceptuando varios cuadros centrales (d).
Estas preguntas las realizamos para descartar la pre- «Sí.» En este caso el examinador pedirá al paciente que
sencia de escotomas relativos o absolutos paracentrales, detalle la alteración que perciba, con lo que el examinador
cecocentrales o altitudinales. podrá, por una parte, diferenciar entre macropsias y mi-
«Sí, los veo todos claros.» En este caso, pasaremos a la cropsias y, por otra, mediante las cartas número 5 y 6,
siguiente pregunta. delimitar con mayor facilidad el área afectada, ya que este
«No.» En este caso, el examinador pedirá al paciente tipo de pacientes presentan una mayor sensibilidad a estas
que delimite el área afectada y en el caso de que tenga cartas.
dificultad a la hora de delinear el área de distorsión utili- La ondulación de las líneas que puede referir el pacien-
zaremos la carta número 4, que aumenta la percepción te puede variar desde mínima hasta severa, pudiendo
del escotoma por parte del paciente. encontrarse en algunos casos líneas discontinuas o rotas.
De entre las posibles respuestas del paciente, el exa- Los cuadros que forman el test pueden presentar diferen-
minador debe discriminar las respuestas positivas falsas tes tipos de distorsión, en forma de barril (macropsia)
de las reales. Las primeras pueden aparecer en varios debido a un incremento de los fotorreceptores por unidad
casos, debido, por ejemplo, a la incorrecta compensación de área retiniana o en forma de corsé (micropsia) por el
del paciente a la distancia que se realiza el test, a la efecto contrario. En la mayoría de los casos en los que
presencia de opacidades en los medios oculares que aparezcan este tipo de distorsiones serán atribuidas a
emborronen la percepción del test o también incluso en enfermedades retinianas o coroideas. En la figura 5-12, se
casos de diplopía monocular que perciban el desdoble pueden observar detalles sobre las cartas número 1 y 5 de
de las líneas horizontales o verticales. En la figura 5-11 metamorfopsias tanto centrales como laterales. Al igual
pueden observarse varios ejemplos de alteraciones en que en la pregunta anterior, el examinador debe distinguir
las cartas debidos a la presencia de diversos escoto- entre respuestas reales y falsas. Por ejemplo, las distorsio-
mas. nes que ocurren en casos de porte de lentes progresivas,
Pregunta 4: Mirando al punto central, ¿alguna de las con las que el paciente fija al test por fuera del pasillo de
líneas horizontales o verticales aparece ondulada o incli- la lente.
nada? ¿Están rectas y son paralelas? Pregunta 5: Mirando al punto central, ¿alguna zona de
Con estas preguntas descartaremos la presencia de la carta está coloreada, reluce, parpadea o presenta una
metamorfopsias. mayor o menor nitidez con respecto al resto?
«No, están rectas y paralelas.» En este caso, pasaremos Con estas preguntas se intenta detectar la aparición de
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Figura 5-11 Delimitación del escotoma con la carta número 4 (a), escotoma absoluto central anular sobre el punto de fijación (b), escotoma
central relativo circular (c).
98 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 5-12 Metamorfopsias central y lateral superior (carta número 1, a) y metamorfopsia central (carta número 5, b).
«No.» En este caso, el examinador pasará a realizar la un dibujo la alteración presentada, ya que puede realizar-
siguiente pregunta. se con anterioridad.
«Sí.» En este caso, la respuesta afirmativa puede
anunciarnos el comienzo de la aparición de un escotoma, Cartas de Amsler
con lo que el examinador realizará un seguimiento tanto Existen siete cartas de Amsler que describiremos a conti-
en esta prueba como en complementarias. El seguimiento nuación y que se representan en la figura 5-14.
en este caso puede realizarse mediante la carta número 7
con la que aumentaremos la sensibilidad y precisión a la Carta número 1
hora de detectar precozmente una pérdida del campo visual Es la carta estándar del Manual que debe usarse por lo
(fig. 5-13). general en todos los casos. Presenta un patrón enrejado
Pregunta 6: Mirando al punto central, si ve alguna que forma cuadros de 0,5 cm, correspondiendo cada uno
distorsión, ¿a qué distancia del punto central se encuentra?, a 1° del campo visual. La red está formada por 20 filas y
¿podría contar los cuadros desde la distorsión hasta el 20 columnas de estos cuadros. Es la más versátil de todas,
punto central sin dejar de mirar en él? permitiéndonos identificar diferentes formas de distorsión
Esta serie de preguntas únicamente se realizarán en el que puedan aparecer en el campo visual.
caso de que el paciente presente alguna alteración y de-
bamos localizarla en la carta. De manera adicional, puede Carta número 2
pedirse al paciente que dibuje sobre la carta la alteración Se presenta a pacientes con escotomas centrales. Ese tipo
que presente, lo cual nos servirá tanto para conocer su de pacientes responden mejor debido a que presenta un
extensión como su localización. No es necesario llegar par de líneas oblicuas que le permiten localizar el punto
hasta esta pregunta para que el paciente nos indique con de fijación.
Figura 5-13 Escotomas central (a) y paracentral (b) sobre la carta número 7.
Capítulo 5 Anamnesis y pruebas preliminares 99
Examen externo
El examen externo y la observación del paciente son
fundamentales para relacionar pruebas, indagar en algu-
nas específicas e incluso llegar a poder realizar diagnósti-
cos de otras alteraciones no visuales. Vamos a detallar
como punto final del presente capítulo cuáles son los
pasos que debe realizar un examinador cuando realice una
observación del paciente y su examen externo.
Con la observación del paciente se analiza visualmen-
te al paciente, es decir: cómo camina, estatura, posición
de la cabeza, textura y color de la piel, rasgos faciales o
habilidad en la comunicación.
El examen externo (inspección ocular grosera) se refie-
re a la observación cuidadosa de: párpados, córnea,
esclera, conjuntiva, posición de los ojos o inclinación de
la cabeza.
Toda la información que podemos obtener puede ser
Figura 5-16 Equipo Topcon TRK-1P. El TRK-1P reúne cuatro ins- muy útil para la realización de un diagnóstico orientativo
trumentos en uno, con las siguientes funciones: 1: refracción objetiva;
y darnos una dirección en el proceso de examen visual.
2: queratometría; 3: tonometría sin contacto, y 4: paquimetría.
Otra consideración que podemos realizar es que pueda
haber desórdenes multisistémicos. Uniendo las piezas del
Actualmente existen en el mercado sistemas que in- puzle que conforman las pruebas diagnósticas podemos
cluyen en un mismo equipo un autorrefractómetro, auto- establecer diagnósticos de enfermedades no visibles. Esto
queratómetro, paquímetro corneal y tonómetro ocular es particularmente importante en pacientes que no son
(fig. 5-16), con lo cual el espacio ganado es considera- capaces de comunicarse con el examinador. El desarrollo
blemente grande. Si se utiliza un tonómetro de Goldman, de la denominada intuición clínica tarda años en alcan-
éste estará montado en la lámpara de hendidura; por el zarse y el proceso exhaustivo del examen externo por
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contrario, si se utiliza un tonómetro de aire o de no examinadores con poca experiencia es muy necesario para
contacto, puede estar en la misma columna o en una mesa obtener información útil. La instrumentación imprescin-
independiente dentro de la consulta. Estas diferencias dible para llevar a cabo la observación del paciente es
entre instrumental también generan cambios en la situa- mínima. El instrumento más importante que va a tener en
ción de los instrumentos y de los procedimientos de sus manos el examinador es el desarrollo de adecuadas
examen. propiedades de observación, razonamiento deductivo y la
Si consideramos que algunos procedimientos alteran el intuición clínica. El equipo que puede utilizarse para esta
globo ocular, por ejemplo, la tonometría modifica la observación es una pequeña linterna.
córnea y puede crear cierta distorsión corneal, algunos
examinadores prefieren tener un orden de examen para Observación del paciente
evitar que determinadas pruebas puedan modificar los No existe un procedimiento general de observación; no
resultados de otras. La tonometría debe realizarse después obstante, han de analizarse determinados aspectos que a
de los exámenes refractivo y binocular. La oftalmoscopia continuación detallamos:
directa y la biomicroscopia deben también realizarse al • Apariencia general y postura.
final del examen, y la oftalmoscopia binocular indirecta, • Habilidad al caminar.
que requiere de dilatación, debe realizarse tras todos los • Estatura física con relación al peso corporal.
102 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
6
Agudeza visual, sensibilidad
al contraste y deslumbramiento
ÍNDICE
Concepto de agudeza visual ción del carnet de conducir. Por tanto, la AV es uno de los
principales resultados proporcionados tanto por la re-
La medida de la agudeza visual (AV) de una persona es fracción estándar como en muchos estudios de investiga-
un punto clave dentro del examen optométrico, tanto ción.
clínico como rutinario, hasta tal punto que muchas veces Según señala Bennett3, la forma de especificar la AV en
se la considera como el indicador más importante de la la práctica clínica ha evolucionado poco desde su intro-
calidad de visión de un observador. A modo de ejemplo, ducción hace ya unos 150 años aproximadamente por
el propósito de la medida de la AV va encaminado a dis- Snellen4. Por lo general, y tal y como puede verse en la
cernir entre errores refractivos y estados patológicos (re- figura 6-1, se trata de una carta compuesta por letras en
tinianos o neurológicos), ya que un valor de AV reducido mayúsculas ordenadas en columnas con tamaño decre-
en comparación con un determinado estándar puede ser ciente de arriba abajo. El observador es invitado a leer las
indicativo de un estado patológico ocular no simplemen- filas de letras de tamaño decreciente hasta su máxima
te relacionado con errores refractivos. Así, la AV se ha capacidad dada una distancia fija de lectura. De este modo,
empleado como indicador primario en estudios clínicos es posible identificar el límite (o valor umbral) de la visión
tales como el estudio de tratamiento temprano de la reti- espacial del sistema visual de dicho observador. A la in-
nopatía diabética1 y en estudios de fotocoagulación ma- versa del valor umbral se le conoce en óptica geométrica
cular2. La medida de la AV nos ayuda a determinar la como poder separador o poder de resolución5 que, apli-
necesidad de prescribir una lente compensadora de lejos, cado al sistema visual humano, define el concepto de AV.
cerca o ambas mediante la comparación de la AV con y A nivel cualitativo, podemos afirmar que la AV propor-
sin corrección visual. Se puede utilizar para evaluar el ciona una medida de la capacidad del sistema visual hu-
éxito de un determinado tratamiento ante una patología mano para separar detalles finos en los objetos y/o discer-
ocular concreta con el fin de verificar la evolución (mejo- nir objetos próximos pequeños.
ría o no) del tratamiento y la necesidad de modificarlo o Una primera definición de la AV nos lleva, por tanto,
suspenderlo. Incluso a menudo, la AV es el único paráme- a definirla como la capacidad del sistema visual humano
tro visual evaluado en las pruebas médicas para la obten- para discernir los detalles de un objeto. Sin embargo, esta
Figura 6-1 La primera carta de Snellen del año 1862 para la medida de la AV.
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 105
definición es bastante ambigua ya que no se especifica qué tarea visual que realice el observador. La figura 6-2 re-
se entiende por detalle de un objeto. Es más, si pensamos presenta las diferentes tareas con las que un observador
en diseñar un experimento encaminado a determinar la puede encontrarse y que se resumen en las siguientes6,7:
AV, inmediatamente surgirán cuestiones relativas al estí- • Tareas de detección o mínimo visible. El observador
mulo a utilizar (forma, tamaño, anchura de los trazos, debe decidir sobre la presencia o no del objeto en su
contraste…), a las condiciones de observación (distancia campo visual. La capacidad de detección se mide me-
de medida, iluminación ambiente, diámetro pupilar…) y diante la inversa del ángulo mínimo que debe subtender
a la tarea a realizar en la prueba (detección, resolución, un objeto para que sea percibido por el observador.
reconocimiento o localización). Normalmente, se emplean test brillantes sobre fondo
Una definición más completa define la AV como la ca- negro (una estrella en el firmamento) o test negros sobre
pacidad del sistema visual humano para resolver, reconocer fondo blanco (hilo oscuro sobre fondo blanco). Se debe
o discriminar detalles en los objetos en condiciones de alto detectar el objeto más pequeño angularmente posible,
contraste y buen nivel de iluminación. El tamaño de dichos por lo que se trata de un proceso a nivel de retina (la
detalles lo podemos especificar bien a partir del propio detección depende de la sensibilidad de los fotorrecep-
tamaño del objeto, bien a partir del tamaño de su imagen tores).
retiniana, o bien a partir del ángulo subtendido por dicho • Tareas de resolución o mínimo separable. El observador
objeto a la distancia de observación. Obviamente, cuanto debe decidir si dos objetos muy próximos entre sí están
más alejado esté un objeto manteniendo constante su ta- separados o no. En este caso, la capacidad de resolución
maño, menor será el ángulo subtendido y mayor requeri- se mide como la inversa del ángulo mínimo de separa-
miento de poder separador o AV será necesario para ción que debe existir entre los dos objetos para que sean
apreciar sus detalles. Sin embargo, la capacidad del sistema percibidos como diferentes por el observador. Habitual-
visual para apreciar detalles en un objeto depende de la mente, los test que se usan son parejas de puntos o líneas
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Figura 6-2 Distinción entre tipos de test en función de las diferentes tareas para evaluar la AV.
106 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
separados a distancias variables o redes de Foucault que s eparador, se define la AV decimal (AVd) como el cociente
deben ser claramente distinguibles si se presentan indi- entre el MAR estándar (1 min de arco o 1 arcmin) y el MAR
vidualmente. Se trata de saber si un objeto está separa- particular que presenta el ojo del observador bajo medida:
do de otro, por lo que el proceso está principalmente
dominado por la difracción y aberraciones oculares. 19
AVd = _____
MAR (6.2)
• Tareas de reconocimiento o mínimo reconocible. El
observador debe reconocer formas, detalles y orienta- Así, a mayor capacidad de resolución le corresponde
ciones en el objeto. La capacidad de reconocimiento se un MAR más pequeño y, por tanto, una mayor AVd, y se
mide como la inversa del ángulo que subtiende el mí- llama decimal porque el valor medio de AVd para obser-
nimo detalle reconocible en el test. Frecuentemente, se vadores normales es 1, mientras que para el resto de ob-
emplean como test objetos con algún detalle o carac- servadores queda expresada como una fracción decimal.
terística que debe ser reconocida y, por lo tanto, supe- Nótese asimismo que la AV así definida es una magnitud
rior al mínimo visible. Ésta es la tarea que se considera adimensional. Adicionalmente, en ocasiones, se emplea la
en la práctica clínica. AVd porcentual que no es más que multiplicar la AVd por
• Tareas de localización. El observador debe discriminar 100 para obtener su valor en porcentaje.
pequeños desplazamientos de una parte del test respec- Ahora bien, la medida de la AVd implica la definición
to a otra. La AV se mide como la inversa del mínimo de un determinado tipo de test compuesto por caracteres
ángulo de desplazamiento que percibe el observador. familiares para el observador y con un tamaño que de-
La medida clásica de esta tarea de localización es la pende de la distancia de observación para que el ángulo
llamada AV Vernier o hiperagudeza, ya que se alcanzan subtendido por dichos caracteres (o por sus detalles)
valores de AV mucho mayores que los proporcionados subtienda ángulos cercanos (mayores y menores) a 1 arc-
por otras tareas. min. La mayoría de estos test están compuestos por letras,
números o símbolos fácilmente identificables, reconocibles
o detectables por el observador que realiza la prueba. Cada
Especificación y medida uno de los símbolos recibe el nombre de optotipo y el
de la agudeza visual conjunto de optotipos organizado en líneas con optotipos
de diferente tamaño recibe el nombre de carta de AV.
Como denominador común en las tareas identificadas en El desarrollo de los primeros test de AV se produjo en
el apartado anterior podemos decir que la cuantificación paralelo al de la estandarización de la AV considerada
de la AV se realiza en función del ángulo que subtiende el normal8. Para ello, a mediados del siglo xix, se realizó una
detalle más pequeño, medido desde el ojo del observador, estadística poblacional para determinar que el valor
que éste es capaz de apreciar. Por tanto, la especificación normal o estándar de AV es el que permite al observador
de la AV se realiza a partir del mínimo ángulo de resolución resolver detalles de 1 arcmin. Por tanto, para realizar
(MAR), que se define como el ángulo más pequeño que medidas de AV sobre esta base se construyen optotipos
pueden subtender dos puntos para que puedan ser perci- utilizando una matriz de 5 × 5 o 5 × 4 elementos de
bidos como separados por el observador, siendo sus uni- «alto × ancho». De esta forma, en un optotipo que se co-
dades minutos de arco. De este modo, y de acuerdo con rresponda con una AV unidad, los trazos y los espacios
la figura 6-3, el MAR viene dado por la expresión: entre trazos subtienden 1 arcmin si cada uno de ellos
ocupa un elemento de la matriz. La figura 6-4 muestra la
d
tan(MAR) = __ (6.1)
D construcción de un optotipo para la letra E de Snellen4 en
una matriz de 5 × 4 y la C de Landolt9 en una matriz de
siendo «d» la mínima separación discernible en el objeto y 5 × 5. Así, la altura y anchura de los optotipos ocupa
«D» la distancia de observación a la que se realiza la prueba. 5 cuadros (o 4 cuadros), es decir, que subtienden un án-
A partir del MAR y entendiendo la AV como un poder gulo de 5 arcmin (o 4') para una AV unidad.
De acuerdo con la definición de la ecuación 6.2, para tamaño angular que subtienda el detalle más fino del
determinar el tamaño angular del detalle del optotipo ha optotipo sea inferior al MAR del observador. Por tanto,
de especificarse el tamaño de la rejilla sobre la que se las cartas de AV presentan optotipos de diferentes tama-
define y la distancia de observación. Dicha distancia es ños, quedando la AV del observador determinada por el
convencionalmente de entre 4 y 6 m para que el estímulo menor tamaño de letra que el observador sea capaz de
acomodativo sea el mínimo compatible con las dimensio- discernir.
nes de un gabinete optométrico. Así, el tamaño del cuadro Otra forma clásica, principalmente en los países an-
de la matriz «t» en milímetros donde se definen los ca- glosajones, de expresar la AV es mediante la notación de
racteres para una observación a 6 m de distancia será: Snellen. Se expresa en forma de fracción entre la distancia
t = 6 tan (1') = 1,74 mm. Con ello, la altura del optotipo «D» a la que se realiza la observación y la distancia «D0»
de AV unidad será cinco veces este valor, es decir, unos a la que realmente ese detalle subtiende un ángulo de
8,73 mm. Para otras distancias el tamaño lineal del opto- 1 arcmin. A partir de aquí, se define la AV de Snellen (AVS)
tipo será aquel que mantenga el mismo tamaño angular. como el cociente entre ambas distancias:
La figura 6-5 muestra cómo optotipos de distintos tama- D
AVS = ___ (6.3)
ños lineales presentan el mismo tamaño angular para D0
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diferentes distancias. Puede verse que, descontando la La figura 6-6 especifica ambas distancias así como las
acomodación, dos optotipos a diferente distancia pero condiciones a partir de las cuales se define AVS. Dado que
que subtiendan el mismo tamaño angular serán indiscer- la prueba se suele realizar a una distancia de 6 m (o 20
nibles para el ojo de un observador, siempre y cuando el pies), el numerador de la fracción es 6 (o 20 en unidades
Figura 6-5 Variación del tamaño del optotipo con la distancia de observación para obtener un tamaño angular constante.
108 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 6-6 Esquema de definición de la AV donde un objeto de altura h resulta visto a dos distancias diferentes D y D0.
inglesas). La forma de pasar de AVS a AVd es calculando nueva carta de medida de la AV y que se conoce con el
el cociente de la fracción de Snellen. nombre de carta logarítmica de Bailey-Lovie.
En cualquier caso y aunque suele ser una de las más am- Sin embargo, esta nueva carta está basada en una
pliamente empleadas para la medida de la AV en la práctica nueva definición de AV: el logaritmo del MAR. En esta
clínica, la carta de Snellen4 exhibe determinados errores que escala, la AV se define como el logaritmo del MAR, ex-
ponen en contradicho su idoneidad10-15. Básicamente pode- presado éste en arcmin, de forma que los valores que en
mos destacar la progresión no escalonada en el tamaño de escala decimal oscilan entre 0,1 y 1, en logMAR varían
los optotipos conforme cambiamos de línea en la carta entre 1 y 0, respectivamente, según la relación:
(progresión aritmética), el número diferente de optotipos por
línea (se incrementa un optotipo por línea hasta alcanzar 7 ( AV )
19
log(MAR) = log ____
d
(6.4)
en AV 1,0), proporciona pocos optotipos para pacientes Algunas de las desventajas de la carta de Bailey-Lovie
con baja AV y un salto en AV muy grande para valores es que requiere cierto procesado mental aritmético para
altos y, por último, la dificultad relativa para leer mejor sumar o restar el apropiado número de letras con el fin de
unos optotipos que otros. Todos estos factores restan obtener el valor de la AV para un observador que ha leído
precisión a la medida de la AV. Adicionalmente, resulta incompleta una determinada línea de la carta. Además, el
difícil en muchos casos realizar análisis estadístico de los hecho de que un valor negativo se corresponda con un
datos obtenidos mediante el uso de la carta de Snellen16. buen valor de AV resulta algo poco intuitivo. Para resolver
Por este motivo, hace unos 30 años que Bailey y Lovie estos problemas, Bailey propuso una escala alternativa de
realizaron una revisión de las cartas de optotipos10,17. AV que llamó razón de agudeza visual (VAR, del inglés
Como resultado, se sugirió el empleo de una carta basada Visual Acuity Rating), donde se define el VAR como:
en una progresión geométrica con un salto de 0,10 en
VAR = 100 − 50log(MAR) (6.5)
unidades logarítmicas entre dos líneas consecutivas de
optotipos, con el mismo número de optotipos para cada Con este cambio de escala obtenido a partir del valor del
nivel de AV (5 optotipos por fila), donde los optotipos a logaritmo del MAR, la AVd unidad toma el valor de 100 en
incluir en cada fila se pueden seleccionar entre 10 letras escala VAR en lugar de 0 en escala logMAR. En la figura 6-8
de igual legibilidad (familia de letras de Sloan18,19: C D H se presenta una carta de conversión entre las diferentes es-
K N O R S V Z, y letras de la Institución de Estandariza- calas de especificación de la AV vistas hasta ahora.
ción Británica20: D E F H N P R U V Z) y se encuentran
separados al menos por la anchura de un optotipo para
evitar que la presencia de otros optotipos dificulte la Factores que afectan
percepción21, donde el tamaño más pequeño está delibe- a la agudeza visual
radamente mucho más allá que el valor definido por la
teoría para evitar un truncamiento brusco en la escala de Al plantearnos la medida de la AV de un observador,
AV, y donde se indica un procedimiento muy estricto para existen una serie de factores que es necesario conocer o
decidir cuándo finalizar la prueba. De esta forma, se fijar previamente a la realización de la medida, dado que
consigue mejorar la precisión y repetibilidad de las medi- el valor que obtengamos en la prueba depende en mayor
das de AV15. La figura 6-7 muestra el aspecto de esta o menor grado de dichos factores22. Por este motivo, es
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 109
Figura 6-7 Carta de Bailey-Lovie para la medida de la AV a una distancia de 4 m. En la escala de la derecha puede verse la AV especificada
según el log(MAR) y cuya variación entre líneas es de 0,1 (entre paréntesis se especifica el MAR en arcmin), mientras que en la escala de la iz-
quierda puede leerse el equivalente según AV decimal.
recomendable analizar por separado la influencia que de definir nuevos estándares y cartas de optotipos8,18,23-31.
determinados factores producen sobre la AV. A tal efecto, Por ejemplo, al comparar la AV obtenida en tareas de re-
se ha seguido un esquema donde se han identificado 4 solución y en tareas de reconocimiento, se comparan para
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grupos, cada uno de ellos integrado por diferentes fac- un mismo observador los valores de AV obtenidos median-
tores. te la carta de Ces de Landolt y una carta de letras. Pese a
que típicamente ambos tipos de cartas suelen estar rela-
cionadas con la medida de la AV en tareas de reconoci-
Factores que dependen del optotipo miento, se acepta que la carta de Ces de Landolt permite
determinar la AV en tareas de resolución y no de recono-
Definición de la tarea a realizar en la medida cimiento30,31. Esto se debe al hecho de que el observador
de la agudeza visual es conocedor de que los símbolos son Ces y, por tanto, no
La elección de la tarea y de la carta de AV es un condicio- necesita identificar y reconocer el optotipo sino simple-
nante fundamental en la determinación de la AV dado que mente identificar la localización de la abertura de la C. Por
existen diferentes limitaciones en el sistema visual huma- consiguiente, se trata de una tarea de resolución: resolver/
no en función de la tarea a desempeñar, tal y como se ha localizar dónde está «roto» el anillo. De manera genérica
indicado en el apartado «Concepto de agudeza visual». podemos decir que, dado un determinado optotipo, éste
Existen numerosas publicaciones que comparan valores se repite bajo diferentes orientaciones a lo largo de dife-
de AV obtenidos mediante el empleo de diferentes tipos de rentes filas y con diferente tamaño para definir diferente
test y para diferentes grupos poblacionales con el fin AV. En este sentido, además de la carta de las Ces de
110 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Landolt podemos incluir en esta categoría la carta de las mayores (−0,16 logMAR o 1,45 AVd). Esta diferencia se
Es giradas o tumbadas de Snellen, en las que de lo que se explica tanto por el hecho de emplear una carta de Bailey-
trata es de identificar hacia qué lado está abierta la E. Por Lovie en formato logMAR en lugar de una carta de Snellen,
otro lado, las cartas de letras, números o símbolos están como por otros factores adicionales tales como llevar la
encaminadas a instruir al observador para que identifique compensación más correcta en lugar de la habitual así como
o reconozca el optotipo en concreto: se trata, pues, de una un criterio de exclusión para asegurar que sólo pacientes
tarea de reconocimiento. Lo que se obtiene al realizar la normales con ojo sano participan en el estudio. Sin embar-
comparativa de agudezas visuales es que la AV en tareas go, el formato de carta de optotipos en escala logarítmica
de resolución resulta ser ligeramente inferior a la AV en no está suficientemente extendido en la práctica optomé-
tareas de reconocimiento8,12,18,31,32. trica diaria, donde se siguen empleando test de letras de
Snellen y equivalentes en notación de AV decimal.
Formato de la carta de medida de la agudeza visual No obstante, y una vez seleccionadas tanto la tarea a
El segundo aspecto a considerar tiene que ver con el for- realizar como la carta a emplear en la medida de la AV,
mato de la carta de medida de AV que se vaya a emplear. todavía podemos seguir identificando factores adicionales
Ya hemos comentado anteriormente que la escala log- que dependen del estímulo y que influyen en la medida de
MAR10 proporciona resultados más precisos que optotipos la AV.
más clásicos4,9. Así por ejemplo, los resultados clásicos de
medida de la AV se corresponden con los trabajos realiza- Luminancia
dos por Pitts33 y Weale34 donde, como consecuencia de un Dado un determinado optotipo, la AV mejora cuando
estudio más amplio para diferentes rangos de edad, se aumenta la luminancia del mismo22. Según los estándares
obtienen unos valores de AV máxima usando carta de de recomendación británicos, la luminancia recomendada
Snellen de 6/5 (equivalente a −0,08 logMAR o 1,2 AVd). es de 120-150 cd/m2 para cartas iluminadas internamente,
Por otro lado, estudios más recientes35 empleando una mientras que el nivel de iluminancia recomendado para
carta de Bailey-Lovie demuestran valores máximos de AV cartas proyectadas debe situarse entre 480-600 luxes36.
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 111
Como puede verse, nos encontramos en condiciones de direccionalidad de los detalles (percibimos mejor rasgos
medida fotópicas y la relación entre el logMAR y el logL verticales que horizontales), si los optotipos están agru-
puede aproximarse bastante a una relación lineal32. pados o separados, y el número de optotipos por línea
influyen en la medida de la AV.
Contraste
En la medida de la AV se emplean test con trazos negros
sobre fondo blanco (o viceversa). El contraste «C» puede Factores ópticos derivados de la parte
definirse, según la definición de Webber, a partir de los óptica del sistema visual humano
valores de luminancia máxima (Lmax) y mínima (Lmin)
proporcionada por las partes negras y blancas del opto- Considerando que el estímulo (optotipo) reúne unas
tipo como: condiciones óptimas para que el observador pueda re-
alizar la prueba adecuadamente, el siguiente grupo de
Lmin
C = Lmax − _____ (6.6)
Lmax factores tiene que ver con la formación de imágenes óp-
Como podemos ver, el contraste se define a partir de ticas a través del sistema visual humano. Intuitivamente,
la luminancia, por lo que ambos factores estarán íntima- podemos decir que la AV debe reflejar directamente la
mente relacionados37. Nuevamente, los estándares britá- fidelidad con la que la óptica ocular forma imagen de un
nicos recomiendan un contraste mínimo de 0,9 (90%) que objeto. Obviamente, estamos despreciando efectos deri-
está muy cerca del máximo que se puede obtener, puesto vados de operaciones de cirugía refractiva ocular. A tal
que la iluminación de fondo (responsable de la luminancia efecto, podemos identificar los siguientes:
de velo) incrementa el valor de Lmin imposibilitando
valores mayores. No obstante, Sloan en 1951 demostró Desenfoque
que el contraste del optotipo no debe ser inferior a 0,8438 Como consecuencia de las aberraciones y de la difracción
y Legge et al demostraron en 1987 que la AV disminuye ocular, se produce un deterioro de la imagen retiniana que
con la raíz cuadrada del contraste39. redunda en un desenfoque en la misma. El desenfoque
impide que se puedan observar los detalles más finos del
Tiempo de exposición objeto y, por tanto, origina una pérdida de AV. La in-
También se ha estudiado cómo el tiempo de exposición fluencia del desenfoque fue caracterizada por Legge et al
afecta a la AV. A grandes rasgos y para observadores nor- colocando delante del ojo (emétrope o amétrope compen-
males, a mayor tiempo de exposición, mayor AV40. Además, sado) lentes de potencia (positiva y negativa) progresiva-
la AV decrece significativamente por debajo de 1 s de mente crecientes39. Sus resultados indican que la AV varía
tiempo de exposición41. Sin embargo, el tiempo de exposi- de una forma inversamente proporcional a una cierta
ción no se considera un factor limitante puesto que, en potencia del desenfoque, siendo el signo de esa potencia
condiciones normales de la práctica clínica, es ilimitado. positivo para miopes y negativo para hipermétropes.
En 1993, Capilla et al demostraron que, compensando factor ligado al anterior de manera que la mejor AV se
adecuadamente la aberración cromática axial, se obtienen obtiene con valores intermedios de diámetro pupilar45.
valores de AV ligeramente inferiores en el azul, mientras
que en el rojo y en el verde son iguales cuando los com- Efecto Stiles-Crawford
paramos con la luz blanca42,43. Es más, el efecto Stiles-Crawford46 también influye en la
capacidad visual en el sentido de que disminuye la in-
Distancia de realización de la prueba fluencia de las aberraciones y el desenfoque para diámetros
Se debe comprobar que el observador se sitúa a la distan- pupilares grandes47. Por tanto, es lógico pensar que el
cia adecuada para la cual se ha diseñado el optotipo ya efecto Stiles-Crawford será un factor con influencia sobre
que, en caso contrario, la escala de la carta de AV no se la AV48.
corresponderá con la realidad.
Acomodación
Características de los optotipos Al determinar la AV en función de la distancia en dioptrías
Tal y como se ha comentado anteriormente10,17,19,20, en de la carta con la que se realiza la prueba (estímulo acomo-
identificación de optotipos influye la legibilidad en cuan dativo), se observa una distancia intermedia óptica que
to a formas, detalles y orientaciones de los optotipos, la presenta un máximo de AV, decreciendo ligeramente tanto
112 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
si alejamos el test como si lo acercamos22. Este hecho se debe del tamaño y la densidad de los fotorreceptores, la loca-
a errores de acomodación que, debidamente compensados, lización de los fotorreceptores en la retina marcará límites
producen una AV constante e independiente de la distancia para la AV. En condiciones normales de visión (ojo sano
de observación. No obstante, en la determinación de la AV sin patología y visión fotópica), la AV siempre es máxima
en visión lejana, debe considerarse una distancia de medida en el centro de la fóvea (allí donde la densidad de conos
lo suficientemente larga como para considerar que la aco- es mayor) y disminuye al aumentar la excentricidad reti-
modación no está jugando un papel importante en la me- niana52,53, de modo que a 10° de la fóvea la AV se reduce
dida. A tal efecto, se suele considerar que distancias de a un tercio de su máximo valor54.
medida superiores a 4 m proporcionan un valor residual
de acomodación (igual a la profundidad de campo del ojo) Estado de adaptación del ojo
que no enmascara los resultados obtenidos. La sensibilidad de la retina cambia en función de la ilu-
minación retiniana. Es, por tanto, importante realizar una
Dispersión ocular adaptación a niveles de iluminación similares a los em-
La AV también se ve afectada por la luz dispersada por los pleados para realizar la prueba de medida de AV. La
diferentes medios oculares cuyo principal efecto es la gene- adaptación completa a la oscuridad es muy lenta, mien-
ración de deslumbramiento y la consecuente reducción de tras que a la luz es mucho más rápida. En general, los
contraste de la imagen retiniana y, por tanto, de la AV. Para valores de AV más altos se obtienen con adaptaciones a
una determinada situación de dispersión intraocular, la niveles de luminancia similares a los empleados en la
reducción del valor de la AV puede actuar como indicado- carta con la que se realiza la prueba o, lo que es lo mismo,
ra de la cantidad de la luz dispersada y se ha demostrado para un nivel de iluminación cualquiera la AV será mejor
que el empleo de cartas de AV de bajo contraste permite cuando la retina se encuentre mejor adaptada a dicho
detectar de una manera más precisa la dispersión ocular49,50. nivel de iluminación.
Esto es debido a que la AV de bajo contraste se ve mucho
más afectada por disminuciones adicionales de contraste
originadas como consecuencia de la dispersión ocular. Otros factores
Figura 6-9 Esquema para la definición del límite de la AV. DA: diafragma de apertura; PE: pupila de entrada y PS: pupila de salida.
Límite físico: poder de resolución cionada por anillos concéntricos cuya intensidad va
del sistema visual humano disminuyendo conforme nos alejamos del centro. La fi-
gura 6-10 representa los casos 1D, 2D y 3D de la PSF del
Supongamos un observador emétrope al que se le presen- sistema visual humano donde se ha representado en el
ta una E de Snellen como objeto. Supongamos un obser- caso (a) la definición conceptual del radio angular u’ del
vador sin ningún tipo de aberraciones, es decir, se trata de primer mínimo del disco de Airy visto desde el centro
un sistema visual sólo limitado por la difracción. Si dicho de la pupila de salida del ojo y que, matemáticamente, se
observador es capaz de discriminar el detalle correspon- define como:
diente al ancho de una barra horizontal de la E es debido 1,22l
u9= _____ (6.7)
a que es capaz de identificar como separados los dos n9DPS
puntos que se encuentran en los extremos de dicha barra siendo l la longitud de onda de la iluminación em-
horizontal. En la figura 6-9 puede verse representada esta pleada, n’ el índice de refracción del humor vítreo
situación. (n’ = 1,336), y DPS, el diámetro de la pupila de salida del
De este modo y dado que el ojo tiene un diafragma de ojo.
apertura circular (el iris), cada punto perteneciente a la Así pues, dependiendo de la separación de los dos
E objeto genera en la retina un patrón de difracción que puntos objeto que suponemos igualmente luminosos,
se conoce con el nombre de disco de Airy5, de manera podremos decir que sus imágenes en la retina estarán re-
que la imagen de un punto objeto a través del sistema sueltas, es decir, el observador emétrope verá los dos
visual humano ya no es un punto sino una distribución puntos por separado, a partir de la definición de un de-
de intensidad más extensa (no tan puntual) que el punto terminado criterio. El criterio más conocido es el criterio
objeto y que se conoce con el nombre de función de trans- de Rayleigh, que considera que dos puntos igualmente
ferencia de un punto o respuesta impulsional del sistema luminosos están justamente separados en sus imágenes a
óptico o, simplemente, PSF (del inglés, Point Spread través de un sistema óptico (que son dos discos de Airy)
Function). La PSF adopta una forma similar a la propor- cuando el máximo principal de uno de ellos coincide con
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Figura 6-10 PSF del sistema visual humano: (a) sección 1D con definición conceptual del radio angular del primer anillo, (b) y (c) represen-
taciones 2D y 3D.
114 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
el primer mínimo del otro. Obviamente, cuando la sepa- diente con la distancia de Rayleigh ρI en el espacio ima-
ración entre máximos es inferior a la definida por el cri- gen:
terio de Rayleigh, los dos puntos son indistinguibles como
1,22l   y  ρo ≥ _____
u = _____ 0,61l (6.9)
tales en la imagen, mientras que si es mayor siempre se n Dpe NAo
verán dos puntos en la imagen. La figura 6-11 muestra siendo DPE el diámetro de la pupila de entrada y NAO, la
esta casuística donde el caso (a) se corresponde con dos apertura numérica en el espacio objeto definida como
puntos resueltos en la imagen retiniana, el caso (b) se NAO = n sena, estando a definido gráficamente en la
corresponde con el caso de puntos justamente resueltos y figura 6-9.
el caso (c) implica que no se pueden distinguir dos puntos Teniendo en cuenta estas definiciones y los aumentos
en la imagen retiniana. La definición matemática del cri- pupilares (DPE = 1,13 DDA y DPS = 1,04 DDA), para un caso
terio de Rayleigh es: concreto donde los puntos objeto se encuentran a una
distancia de −250 mm de la pupila de entrada, con un
0,61l
ρI ≥ _____ (6.8)
NAI diámetro del diafragma de apertura (DDA) de 3 mm, una
donde ρI es la separación entre el máximo de una PSF y longitud de ojo de 25 mm y una longitud de onda de
el mínimo de la otra, l la longitud de onda de la ilumina- 560 nm, se obtienen los siguientes valores: ρI = 0,0041 mm
ción empleada, NAI la apertura numérica en el espacio y u = 0,68 arcmin. La figura 6-12 muestra la simulación de
imagen definida como NAI = n’ sena’, siendo a’ el ángulo una carta de letras E (izquierda), donde la tercera línea se
entre el borde de la pupila de salida y el punto axial de la ha definido para que el ancho de una barra horizontal de
retina (fig. 6-9). la E sea igual a 50 mm de altura a −250 mm de la pupila
De una manera análoga a como se han definido las de entrada. Es decir, las imágenes en retina de las barras
ecuaciones 6.7 y 6.8 pueden definirse tanto el radio an- horizontales de las letras E de la tercera fila se correspon-
gular u que separa los dos puntos en el espacio objeto y den con puntos justamente resueltos según el criterio de
que produce el valor u’ en el espacio imagen, como la Rayleigh (derecha), mientras que letras E de menor tama-
distancia de Rayleigh en el espacio objeto ρO correspon- ño ya no pueden ser resueltas (4.ª y 5.ª fila de la carta).
Figura 6-11 Imágenes de discos de Airy en retina correspondientes con puntos objeto: (a) separados angularmente un ángulo «u1» y resuel-
tos en retina; (b) separados angularmente un ángulo «u2 < u1» y justamente resueltos en retina, y (c) separados angularmente un ángulo «u3 < u2 < u1»
y no distinguibles en retina.
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 115
Figura 6-12 Simulación de una carta de letras E, donde la tercera fila tiene una altura de 50 mm a −250 mm de la pupila de entrada del
observador (izquierda). Así, las imágenes en retina de dichas letras E (derecha) estarán justamente resueltas mientras que tamaños inferiores
(4.ª y 5.ª filas) son indistinguibles.
Es decir, la distancia de Rayleigh en el espacio imagen sobre la disposición y el tamaño de los fotorreceptores en
es de 4,1 mm y el mínimo ángulo subtendido entre esos retina. La figura 6-13 muestra claramente la casuística
dos puntos para ser justamente resueltos es de 0,68 arcmin. que podemos encontrarnos considerando como objeto un
Lo primero indica que dos puntos en el espacio objeto test de barras verticales. Para cada columna, se han
cuyas imágenes en retina estén separadas una distancia identificado 4 filas donde la primera (a.1, b.1, c.1) siempre
inferior a 4,1 mm no serán vistos como dos puntos inde- se corresponde con el objeto, la segunda (a.2, b.2, c.2)
pendientes. A esta distancia también se le conoce con el muestra el tamaño de fotorreceptor circular en compara-
nombre de tamaño mínimo de imagen retiniana y se co- tiva con las barras del objeto, la tercera (a.3, b.3, c.3)
rresponde con el detalle más pequeño que puede resolver- muestra la activación parcial de cada fotorreceptor en
se. Por otro lado, el mínimo ángulo subtendido por esos función del porcentaje de línea blanca/negra que reciba
dos puntos justamente resueltos es inferior al MAR que sobre su área (diferentes niveles de gris), y la cuarta (a.4,
define un valor normal o estándar de AV y que recordamos b.4, c.4) muestra el resultado final eliminando fotorrecep-
que es de 1 arcmin. Esto implica la obtención de valores tores que no se han activado.
de AVd superiores a la unidad. Más en detalle, en la primera columna (a) vemos que
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Figura 6-13 Diferentes muestreos con diferentes tamaños de fotorreceptores para un mismo objeto (tres barras verticales negras): (a) el
tamaño de fotorreceptor es muy grande y no se obtendrá imagen del objeto pese a que el sistema óptico sí la transmita desde un punto de
vista de difracción; (b) caso límite donde el tamaño de fotorreceptor es igual al ancho de la barra vertical y donde la detección está supeditada
a la disposición de los fotorreceptores en relación con la imagen del objeto, y (c) correcta situación de muestreo con tamaño de fotorreceptor
menor que el ancho de la barra vertical negra.
con disposición alterna. En este caso, sí se obtiene una mite donde se presentan 2 fotorreceptores por ancho de
modulación máxima en la señal de salida proporcionada línea.
por los fotorreceptores y se corresponde con las filas de Dado que el período del objeto analizado lo componen
fotorreceptores superior e inferior en el caso (b.3). Sin una línea negra y otra blanca, el requisito que debemos
embargo, si la disposición de los fotorreceptores es tal que exigir a la distribución (tamaño y disposición) de foto-
medio fotorreceptor coincide con la línea negra y el otro rreceptores en la retina es que siempre haya más de dos
medio con la línea blanca, todos los fotorreceptores ten- fotorreceptores por período del objeto que queremos mues-
drán una activación al 50% y no será posible obtener la trear. Esta condición se conoce con el nombre de teorema
imagen del objeto puesto que se pierde la modulación del de Nyquist del muestreo y, a continuación, vamos a apli-
objeto en la respuesta de los fotorreceptores. Este hecho carlo con valores a la distribución de fotorreceptores en la
se corresponde con la fila central del caso (b.3). Obvia- fóvea. Nótese que, tal y como se ha comentado anterior-
mente, otras disposiciones de fotorreceptores proporcio- mente, ésta es la mejor situación posible ya que en la fóvea
narán casos intermedios a los dos anteriormente expues- es donde se encuentran los fotorreceptores de menor ta-
tos, donde la imagen proporcionada no tendrá modulación maño. En la retina periférica, al existir un menor número
máxima (como en las filas superior e inferior del caso b.3), de fotorreceptores y de mayor tamaño (además de con-
pero sí la suficiente modulación como para reproducir la fluencia de muchos fotorreceptores a una única célula
periodicidad del objeto. Por tanto, podemos decir que, en ganglionar) se produce una disminución de la AV57,58.
el límite de resolución, hacen falta dos fotorreceptores y Volviendo a nuestro ejemplo, los conos en la fóvea
un diferencial de fotorreceptor para asegurarnos de que tienen un diámetro de 1,5 mm y están separados por 0,5 mm
siempre vamos a estar en condiciones de muestrear adicionales entre sus bordes54. De este modo, la separación
apropiadamente la imagen de esos dos puntos objeto. efectiva entre los centros de dos conos adyacentes es
Por último, cuando el tamaño de fotorreceptor es de 2 mm. Dado que hemos obtenido que la distancia de
menor que el ancho de la barra vertical del objeto (c), Rayleigh en la retina de dos puntos pertenecientes a los
siempre se va a poder muestrear apropiadamente la extremos de la barra horizontal de la E y debido a efectos
imagen en retina. La figura 6-14 muestra una casuística puramente difractivos es de 4,1 mm, existen aproximada-
similar aplicada al caso de la letra E, donde se pasa de mente dos conos y una pequeña parte de un tercer cono
una inapropiada situación de muestreo que imposibilita dentro de dicho valor, de manera que se satisface en el
la detección de la letra (caso a) a una situación ideal, límite el teorema de Nyquist. Por lo tanto, podemos decir
donde existen 3 fotorreceptores por ancho de línea (caso que el sistema visual humano está adaptado en lo que a
c). Como caso intermedio (caso b) se muestra el caso lí- límite de resolución por difracción y por muestreo de
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 117
Figura 6-14 Ejemplo de (a) incorrecto, (b) en el límite y (c) correcto muestreo de una imagen de una letra E sobre un mosaico de fotorrecep-
tores en retina.
fotorreceptores se refiere. Obviamente, el valor de 4,1 mm distancia de Rayleigh que viola el muestreo proporcio-
se ha obtenido para un determinado diámetro pupilar y nado por los conos en la fóvea59. De este modo, la AV
valores superiores o inferiores harán variar dicho valor: queda limitada por el espaciado de muestreo definido
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• Valores inferiores harán aumentar el valor de la distancia por los conos sólo en la fóvea central (límite fisiológi-
de Rayleigh en retina, de manera que habrá más de tres co) e, inmediatamente fuera del centro de la fóvea, la
fotorreceptores (se seguirá muestreando bien) y la limi- AV obtenida es peor que el espaciado de muestreo
tación vendrá impuesta por difracción (límite físico). definido por lo conos (límite físico).
• Valores superiores harán disminuir el valor de la dis-
tancia de Rayleigh en retina, de manera que pasaremos
a una situación donde se disminuye el número de foto- Agudeza visual normal y estandarización
rreceptores dentro de dicha distancia, entrando en
juego el límite fisiológico. Lo que ocurre para valores Aunque comúnmente la AV unidad se designa para repre-
grandes de diámetro pupilar es que las aberraciones sentar a un observador con visión normal, lo cierto es que,
ópticas no pueden ser despreciadas, y esto empeora la a raíz de lo expuesto en los apartados previos, un observa-
PSF del sistema visual de manera que el límite fisioló- dor en condiciones normales de visión alcanza valores
gico nunca se alcanza en la fóvea. Ahora bien, si me- medibles de la AV que son superiores a la unidad. De hecho,
diante óptica adaptativa se corrige la aberración del la AV unidad designa el límite inferior del rango normal de
frente de onda introducida por la parte óptica del sis- valores de AV. Sin embargo, en muchas ocasiones no es tan
tema visual humano, se obtiene una PSF que define una importante el valor de la AV alcanzado sino la variación
118 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
con respecto a un valor de referencia que debe determinar- límites teóricos. Otra forma de diagnosticar la capacidad
se individualmente para cada observador60. Variaciones del visual es mediante la sensibilidad del sistema visual hu-
valor de la AV pueden originarse por afecciones de índole mano al contraste. Como consecuencia de las aberraciones
óptica o neural, de manera que un correcto seguimiento de y la difracción oculares, el contraste de la imagen forma-
la AV puede proporcionar una manera rápida de detectar da en retina se reduce en comparación con el contraste
empeoramiento o mejora en la afección. que presenta el objeto54. La figura 6-15 representa este
En este sentido, es clínicamente importante detectar pe- hecho, donde dos patrones sinusoidales de diferente fre-
queños cambios en la AV del observador y, para ello, tanto cuencia (o período) básicos se ven atenuados de manera
las condiciones como los procedimientos clínicos de medida diferente en cuanto a transferencia de contraste de la
deben estar debidamente estandarizados. Este hecho parece imagen retiniana. Podemos ver cómo la imagen degrada-
una obviedad, pero no resulta nada sencillo ya que las tres da en retina sigue siendo sinusoidal, pero su contraste se
entidades más importantes internacionales de estandariza- ha reducido. Esta reducción depende de la frecuencia es-
ción en temas de visión han definido normativas parecidas pacial del patrón que estemos considerando ya que las
pero no idénticas 61-65. Por ejemplo, se han puesto de acuer- aberraciones afectan de manera diferente a distintas fre-
do en que la distancia estándar de realización de la prueba cuencias espaciales. Por frecuencia espacial hay que en-
de medida de la AV debe ser 4 m, que el optotipo estándar tender el ángulo subtendido por un período del objeto, de
con el que otros optotipos deben ser calibrados es el anillo manera que si el período del patrón sinusoidal tiene una
de Landolt con 4 orientaciones posibles, y que el tamaño de longitud tal que estando situado a una determinada dis-
progresión de la carta de AV debe ser de 0,1 unidades loga- tancia subtiende 1° desde el punto nodal objeto del ojo,
rítmicas. Sin embargo, hay desacuerdo entre factores como dicho patrón sinusoidal se dice que se corresponde con
el número de optotipos por columna, el espaciado entre una frecuencia espacial de 1 ciclo/grado (c/°). De esta
optotipos adyacentes y el espaciado entre filas adyacentes. forma, altas frecuencias espaciales se corresponden con
Y por si fuera poco, el Instituto de Estándar Británico períodos pequeños y viceversa, y podemos decir que, ge-
(4.ª institución) ha publicado nuevos estándares de optotipos néricamente, la pérdida de contraste suele afectar más a
con variaciones considerables en: la progresión de tamaño las altas frecuencias espaciales.
de optotipo por fila, en el número de optotipos en cada fila,
en el espaciado entre filas y en la luminancia de la carta66.
Eso sí, se define el espaciado entre optotipos para una Función de transferencia de modulación
misma fila como el ancho de un optotipo de esa fila.
La pérdida de contraste en la transmisión de frecuencias
espaciales a través de un sistema óptico en función de la
Transferencia de modulación, propia frecuencia espacial queda definida a partir de
umbral de modulación, la función de transferencia óptica (OTF, del inglés optical
sensibilidad al contraste transfer function). En general, la OTF es una función com-
y deslumbramiento pleja67 cuyo módulo se denomina función de transferencia
en el sistema visual humano de modulación (MTF, del inglés modulation transfer
function) y cuya fase se denomina función de transferen-
Hasta ahora hemos caracterizado el poder de resolución cia de fase (PTF, del inglés phase transfer function). Dado
del sistema visual humano mediante el concepto de AV y que en muchos sistemas formadores de imagen, entre ellos
se han establecido los principales factores que afectan a el sistema visual humano, la información de fase no resul-
su medida, las diferentes formas de especificarla, y sus ta registrada por el sensor, la función más importante es
Figura 6-15 Disminución del contraste del objeto (patrón sinusoidal) debido a aberraciones y difracción oculares para dos frecuencias bá-
sicas diferentes.
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 119
la MTF. No obstante, la función de fase resulta crítica en tra algunos ejemplos de MTF normalizada para diferentes
otro tipo de sistemas tales como, por ejemplo, sistemas valores de diámetro del iris.
holográficos y sistemas basados en óptica adaptativa. El razonamiento del párrafo anterior obedece al límite
La MTF representa las características del sistema visual físico del sistema visual (no al límite fisiológico). Además,
en cuanto a filtrado, transmisión y atenuación de las no se tienen en cuenta las aberraciones. Por tanto, debemos
frecuencias espaciales se refiere. Se sabe que el sistema considerar que:
visual humano juega un papel de filtro pasa-baja, es decir, • Tal y como hemos comentado anteriormente, la pre-
se atenúan menos las bajas frecuencias espaciales que las sencia de aberraciones afecta de manera desigual a las
altas y, además, existe una frecuencia de corte por encima diferentes frecuencias espaciales. De este modo, aquellas
de la cual no hay transmisión de frecuencias espaciales. componentes espacio-frecuenciales transmitidas, es
Considerando que un ojo emétrope limitado por la decir, por debajo de la frecuencia de corte, poseerán
difracción (libre de aberraciones) y de acuerdo con la una imagen retiniana con contraste atenuado de ma-
Ecuación 6.9 que define el mínimo ángulo de resolución nera diferente para cada frecuencia espacial, si bien es
entre dos puntos en el espacio objeto para que sus imáge- cierto que aquellas componentes más cercanas a la
nes estén justamente resueltas según el criterio de Rayleigh, frecuencia de corte poseerán mayor atenuación en su
el ciclo o período angular más pequeño que dicho ojo transmisión. La figura 6-17 muestra una comparativa
podrá resolver viene dado por la relación entre una MTF limitada por difracción (sin aberracio-
1,22 l nes) y una MTF considerando difracción y aberraciones
umin = _____ (rad) = 69,9 ____
l (grados) (6.10)
Dpe Dpe para un diámetro de iris de 6 mm.
Considerando una red sinusoidal, este período angular • Por otro lado, pese a que una determinada frecuencia
mínimo se corresponde con una frecuencia espacial má- espacial resulte transmitida con o sin atenuación en su
xima igual a contraste, el mosaico de fotorreceptores debe ser capaz
Dpe de muestrear apropiadamente la imagen retiniana de
vmax = _____
(c/°) (6.11)
69,9l dicho objeto sinusoidal para poder visualizarlo. Pode-
Es decir, para un iris (diafragma de apertura) de 3 mm mos obtener la máxima frecuencia espacial que el
de diámetro y una longitud de onda de 560 nm, la máxima mosaico de conos en la fóvea puede registrar de
frecuencia espacial que dicho ojo será capaz de transmitir dos formas diferentes:
resulta ser de 86,6 c/°. Este valor significa la definición de • Dado que la distancia entre los centros de dos conos
una frecuencia de corte para ese ojo con 3 mm de diáme- adyacentes en la fóvea es de 2 mm, que se necesitan
tro pupilar, lo que quiere decir que frecuencias espaciales algo más de dos conos para muestrear adecuada-
por encima de dicho valor no serán transmitidas a través mente un objeto y que la distancia entre el punto
de ese sistema visual y no habrá imagen en retina de, por nodal imagen y la retina según el modelo de ojo
ejemplo, una red sinusoidal cuya frecuencia espacial sea teórico de Gullstrand-Emsley es de 16,53 mm54,
de 120 c/°. Este truncamiento en la transmisión de frecuen- podemos calcular el ángulo subtendido por un ciclo
cias espaciales confiere al sistema visual humano su (pongamos 2,25 conos) de muestreo desde el punto
comportamiento de filtro pasa-baja. La figura 6-16 mues- nodal imagen (b = arctan(0,0045/16,53) = 0,0156°),
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y a partir de aquí calcular cuántos ciclos hay en un más pequeño que el observador es capaz de identificar.
grado: Sin embargo, en nuestros quehaceres cotidianos entran en
juego factores externos que no están presentes en la de-
1° × 1 ciclo
N°_ ciclos = _________ = 64 → ν max
conos
= 64 c/° (6.12)
0,0156° terminación de la AV de alto contraste tales como deslum-
• Por otro lado, si aceptamos que en la fóvea hay una bramientos y/o cambios en el contraste de los objetos,
concentración aproximada de 120 c/°68, dado que se además de que los objetos suelen ser más grandes que los
necesitan al menos dos conos (es el caso límite) para optotipos que definen la AV. Por tanto, un observador con
muestrear adecuadamente un objeto, la máxima una AV normal en estas condiciones cotidianas no ideales
frecuencia espacial que se podrá registrar es de va a presentar una función visual disminuida que no
60 c/°. queda apropiadamente descrita mediante el concepto de
De este modo, en el mejor de los casos (límite fisioló- AV.
gico) existe un valor límite máximo de frecuencia espacial A tal efecto, se ha descrito y demostrado ampliamente
visible debido a la estructura discreta de los conos en la que la sensibilidad al contraste es un indicador mucho
fóvea de alrededor de 60-65 c/°. Este valor de corte se más sólido de la función visual que lo e s la AV77-83. La
corresponde con un valor de diámetro pupilar algo supe- función de sensibilidad al contraste (CSF, del inglés con-
rior a 2 mm (fig. 6-16) para equiparar límites físico y fi- trast sensitivity function), en función de la frecuencia es-
siológico. A esos 2 mm de diámetro pupilar, las aberracio- pacial, establece de una forma muy fiable los límites de la
nes no son significativas, por lo que el sistema visual está percepción visual y, esencialmente, está relacionada con
adaptado en cuanto a frecuencia espacial de corte. Si la capacidad del sistema visual para distinguir entre un
aumentamos el diámetro pupilar, el factor limitante sería objeto y su fondo. De este modo, la CSF especifica la re-
el límite fisiológico, pero no podemos despreciar las abe- lación entre la MTF y la MThF67,84 y describe eficiente-
rraciones 44,45. Por tanto, tanto la MTF así como el valor mente la función fisiológica del sistema visual de manera
de la frecuencia de corte vendrán determinados principal- global. Es más, a partir de la CSF en condiciones fotópicas
mente por las aberraciones que el sistema visual humano y con redes de alto contraste se puede predecir la AV ya
presente, es decir, por el diámetro pupilar en última ins- que la frecuencia espacial de corte de dicho observador
tancia. está ligada con su máxima resolución espacial, es decir,
con el período de la red más pequeño que el observador
es capaz de identificar. Dicho período (en mm) a la dis-
Función umbral de modulación tancia a la cual se realiza la prueba define el MAR del
objeto más pequeño que el observador puede detectar.
Complementariamente a si detectamos o no un determi- La CSF se puede determinar en diferentes condiciones
nado objeto sinusoidal de una frecuencia espacial dada, de luminancia y deslumbramiento y su medida se realiza
la detección de dicha sinusoide necesitará de un nivel tanto monocular como binocularmente (al igual que la
mínimo de contraste en su imagen retiniana para poder AV). Básicamente, se presentan al observador estímulos
ser detectado. La determinación del nivel de contraste repetitivos en forma de redes periódicas (sinusoidales o
mínimo requerido para detectar un objeto sinusoidal en con perfil de onda cuadrada), de diferente frecuencia
función de la frecuencia espacial del objeto se conoce con espacial (normalmente entre 0,5 y 30 c/°), orientadas ver
el nombre de función umbral de modulación (MThF, del ticalmente aunque con ligeras inclinaciones (típica
inglés modulation threshold function). Se ha demostrado mente ± 15°) con respecto a la vertical para reducir pro-
que se necesita un contraste en torno a un 0,5% para babilidad de acierto al azar, y con diferentes niveles de
frecuencias espaciales medias (entre 5 y 10 c/° aproxima- contraste, si bien la luminancia media (semisuma de las
damente), mientras que para bajas y altas frecuencias barras negras y blancas) es constante para todas las redes.
espaciales hay que incrementar considerablemente el con- Estas redes pueden ser generadas en la pantalla de un
traste de la imagen retiniana69-71. Por ejemplo, se necesita ordenador o proyectadas sobre una pantalla difusora o
un contraste de un 10% para una frecuencia espacial de impresas sobre papel. La figura 6-18 muestra algunos de
30 c/°. Además, estos umbrales de detección dependen del los test más conocidos para la medida de la sensibilidad
nivel de iluminación ambiente, necesitándose mayores al contraste del sistema visual y que, a continuación,
umbrales de detección para menores niveles de ilumina- pasaremos a comentar en detalle:
ción72,73, así como de la orientación del objeto74-76. • La carta de Vistech (fig. 6-18, arriba izquierda) para la
medida de la sensibilidad al contraste85 consiste en un
panel formado por cinco filas de redes sinusoidales,
Función de sensibilidad al contraste cada fila correspondiente con una frecuencia espacial
definida por 1,5, 3, 6, 12 y 18 c/°. En cada fila existen
Tal y como se ha descrito anteriormente, la AV no es com- 9 redes que van disminuyendo su contraste de izquier-
pletamente representativa de la función visual. En la da a derecha de manera irregular (aproximadamente a
medida clínica rutinaria de la AV se emplean optotipos de saltos de 0,25 unidades logarítmicas) y variando su
alto contraste y se busca determinar el tamaño de optotipo orientación entre tres posibles (vertical, 15° a la derecha
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 121
Figura 6-18 Diferentes cartas para evaluar la CSF en diferentes condiciones: carta Vistech (izquierda y arriba), test de Pelly-Robson (derecha),
y test CSV-1000E de VectorVision.
y 15° a la izquierda). El observador debe indicar la ocho líneas de seis letras en el cual todas las letras
orientación de cada red en cada fila mientras el con- poseen el mismo tamaño que, dependiendo de la dis-
traste sea el suficiente para su identificación. Al finali- tancia a la que se realice la prueba, subtienden un án-
zar la prueba, los datos obtenidos se representan en una gulo diferente y definen una AV diferente (p. ej., a 3 m
gráfica y se comparan con una CSF normal. Existen de distancia subtienden un ángulo de 0,5°, por lo que
cartas tanto para visión lejana como cercana. Una el MAR es de 6 arcmin). Además, el contraste disminu-
modificación del diseño original denominado FACT ye tanto desde la parte superior del optotipo hacia la
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(del inglés, functional acuity contrast test) fue propues- parte inferior como por cada línea y las 6 letras de cada
to algunos años después, donde las principales diferen- línea están agrupadas en dos grupos de tres letras con
cias radican en que las imágenes de las redes se encuen- el mismo contraste, siendo mayor el contraste del
tran difuminadas (borrosas) en los bordes hacia un grupo de la izquierda que el de la derecha para cada
fondo gris, presenta imágenes más grandes de las redes, fila. La reducción
__ de contraste entre grupos sucesivos
de manera que hay más períodos a bajas frecuencias, y es de 1/√2 . El observador debe comenzar a leer las letras
usa una atenuación de contraste constante a pasos de empezando por arriba a la izquierda y siguiendo el
0,15 unidades logarítmicas86. De esta forma, se consigue sentido de lectura habitual hasta que se fallen dos o
mejorar la fiabilidad en los resultados87. Se requiere de tres letras de un grupo. Finalmente, la sensibilidad al
iluminación externa y la comprobación de la luminan- contraste del observador queda determinada por grupo
cia de la carta debe hacerse con un luminancímetro. El resultado de la prueba, ya que cada grupo posee un
FACT se encuentra comercialmente disponible en www. valor de sensibilidad al contraste en escala logarítmica
contrastsensitivity.net y www.stereooptical.com. determinado. La fiabilidad de este método es bastante
• La carta de letras de Pelli-Robson (fig. 6-18, derecha) buena y mucho mejor que la proporcionada por la
utiliza letras de Snellen como optotipos en lugar de carta de Vistech89,90. Sin embargo, sólo mide la sensibi-
redes sinusoidales88. Se trata de un panel impreso con lidad al contraste para bajas frecuencias espaciales
122 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
(típicamente hasta 2-3 c/°). Al igual que la carta anterior, al deslumbramiento (GSF, del inglés glare sensitivity
es necesario el uso de iluminación externa con su function).
consiguiente control de la luminancia. • El deslumbramiento molesto (en inglés, disconfort
• El modelo CSV-1000E de VectorVision (fig. 6.18, glare) es la sensación de disconfort o molestia en algu-
abajo izquierda) es un test para la medida de la sensi- nas situaciones donde hay una fuente de luz muy bri-
bilidad al contraste que usa redes sinusoidales de 4 llante. Muy probablemente, la molestia venga ocasio-
frecuencias espaciales (A = 3, B = 6, C = 12, y D = 18 c/°). nada por espasmos del esfínter del iris al tratar de
Para cada frecuencia espacial existen dos filas con ocho adaptarse a un nivel de luminancia muy alto. No se le
elementos por fila, de manera que de cada pareja de suele hacer mucho caso desde un punto de vista clínico
elementos (un elemento de cada fila) un elemento ya que es difícil de cuantificar y no existen test comer-
contiene la representación de la red, mientras que el ciales para su medida.
otro es un fondo gris uniforme con un nivel de gris • El deslumbramiento de adaptación a la luz (en inglés,
igual al nivel de gris medio proporcionado por la red. light adaptation glare) se refiere a la reducción de visión
El contraste de las redes decrece en pasos irregulares ocasionada por una post-imagen producida por una
de aproximadamente 0,16 unidades logarítmicas fuente de deslumbramiento alto. A diferencia del des-
conforme avanzamos de izquierda a derecha para cada lumbramiento discapacitante, este tipo de deslumbra-
frecuencia espacial. De esta forma, el observador debe miento persiste aun cuando la fuente de deslum
identificar qué fila contiene la red para cada una de bramiento haya desaparecido, ya que el deslumbra
las 4 frecuencias espaciales (A, B, C y D). Así, se ob- miento se debe a una adaptación de los fotorreceptores
tiene un valor determinado de sensibilidad al con- que han quedado saturados debido al fuerte deslum-
traste a esas 4 frecuencias espaciales. Posee una buena bramiento.
fiabilidad91 y la característica más importante es que Desde que Hemholtz en 1852 mencionase el efecto del
emplea iluminación interna sobre las redes incluyendo deslumbramiento en la visión95, la medida del deslum-
un sistema de autocalibrado interno para el control de bramiento como parámetro significativo en la pérdida de
la luminancia. Se encuentra comercialmente disponible AV del sistema visual humano comenzó a tener interés.
en www.vectorvision.com. Sin embargo, los métodos utilizados hasta prácticamente
los años setenta para medir el deslumbramiento eran muy
limitados. Por ejemplo, se determinaba la AV en condicio-
Función de sensibilidad nes de deslumbramiento situando el test de AV frente a
al deslumbramiento una ventana por la cual entraba luz, o se dirigía una
fuente de luz puntual hacia los ojos del paciente (entre
Al hablar de deslumbramiento nos referimos a la fuente 15-20° a una distancia de 30-45 cm). Fue entonces (año
de luz que provoca el deslumbramiento. Sin embargo, 1972) cuando se desarrolló el primer dispositivo comercial
cuando nos referimos al efecto visual debemos realizar para medir el deslumbramiento96. Posteriormente (año
una distinción entre los diferentes tipos de deslumbra- 1982), este primer test fue modificado y se creó el Miller-
miento: Nadler Glare Tester97, que consistía en un proyector
• El deslumbramiento discapacitante o perturbador (en modificado que proyectaba una serie de anillos de Landolt
inglés, disability glare) se refiere a la pérdida de la orientados de manera aleatoria, rodeados por una fuente
función visual debido a la presencia en el campo visual de luminancia constante que produce el deslumbramiento,
de una fuente de deslumbramiento92 y es el tipo de y de contraste reducido progresivamente (desde un 80%
deslumbramiento que centra la atención en medidas a un 2,5%). La puntuación de la incapacidad al deslum-
clínicas de deslumbramiento. Produce una reducción bramiento se determina encontrando las letras de con-
de contraste en la imagen retiniana debido, principal- traste más bajo que puedan ser correctamente identi
mente, a dos factores: la luz parásita (en inglés, ficadas. El dispositivo Miller-Nadler se muestra en la
straylight) que llega a la retina y dispersión de luz por figura 6-19(a) y ha estado en vigor durante más de 20
partículas en suspensión (efecto Thyndall). En el ojo años pero ha demostrado escasa utilidad clínica98.
existen 5 fuentes de luz parásita (córnea, iris, esclera, Hoy en día, existen cierto número de instrumentos que
cristalino y la propia retina), y su efecto más impor- miden el deslumbramiento perturbador. La CIE (Commis-
tante es la generación de un reflejo neblinoso o imagen sion International de l’Eclairage) convirtió en estándar99,100
fantasma que produce deslumbramiento perturbador la evaluación del deslumbramiento perturbador a partir
reduciendo el contraste de la imagen retiniana. Esta de la medida de la luz parásita101-103. Otros métodos miden
pérdida de contraste en la imagen retiniana se puede el deslumbramiento perturbador mediante unos instru-
determinar tanto en función de la frecuencia espacial93 mentos en los que el efecto de una fuente de deslumbra-
como en función de la cromaticidad de la fuente de miento (colocada en alguna parte del campo visual del
luz que produce el deslumbramiento94. Por esta razón, observador) produce una variación en la función visual
en comparación con la definición de MTF o CSF, del observador (AV o CSF), de manera que dicho observa-
podemos denominarla como función de sensibilidad dor queda caracterizado por una determinada GSF. Existen
Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 123
Figura 6-19 Dispositivos para la medida del deslumbramiento perturbador: (a) dispositivo de Miller-Nadler para la medida del deslumbra-
miento; (b) test de AV con contraste variable propuesto por Wang y Pomerantzeff; (c) modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision para la
medida de la CSF en presencia de deslumbramiento, y (d) test de deslumbramiento de Berkeley propuesto por Bailey y Bullimore para la medida
de la AV en presencia de deslumbramiento.
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numerosos instrumentos que miden la GSF104, pero ningu- contraste de un 90% pero con contraste invertido
no de ellos ha evolucionado para convertirse en un están- (letras blancas sobre fondo negro). El test se muestra
dar104-106, por lo que el método CIE de determinación de en la figura 6-19(b). El test puede rotarse verticalmen-
la medida del deslumbramiento perturbador a partir de la te para evitar el posible efecto de memorización. Dado
luz parásita es actualmente la regla de oro107,108. En la que, según la figura 6-19(b), las cartas 1 y 4 tienen el
figura 6-19 se muestran algunos de estos dispositivos de mismo contraste pero invertido, cualquier decremento
medida y que, a continuación, se describen brevemente: en la AV del observador en la carta 1 en relación con
• Wang y Pomerantzeff diseñaron un test compuesto por la carta 4 será debida al fondo blanco que actúa como
un set de 4 cartas de optotipos de AV con contraste fuente de deslumbramiento. Wang y Pomerantzeff
variable109. Diseñados para su uso en distancia lejana aplicaron el test en 70 ojos de observadores normales
(3 m), cada una de las cuatro cartas de optotipos está y en 41 ojos de pacientes con cataratas obteniendo que
compuesta por letras E de Snellen que definen una AV la AV promedio en observadores normales era la misma
Snellen variando desde 10/100 hasta 10/6. Tres de las para las cartas 1 y 4, lo que indica que la AV en pre-
cuatro cartas de optotipos poseen letras negras sobre sencia de deslumbramiento no es peor que la AV sin
fondo blanco y un contraste de un 90, un 15 y un 2,5%, deslumbramiento, pero en los pacientes con cataratas
mientras que la última carta de optotipos poseía un la AV promedio fue aproximadamente de 0,58 y 0,71
124 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
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Capítulo 6 Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento 127
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Capítulo
7
Visión del color
ÍNDICE
Objetivo Acromatopsia
Notas históricas Deficiencias congénitas. Modelo de Piantanida
Sensibilidad espectral, funciones de mezcla y genética Deficiencias adquiridas
de los pigmentos visuales Enfermedades no infecciosas
Tricromaticidad Enfermedades infecciosas
Funciones de mezcla Pruebas de detección
Sensibilidad espectral Seudoisocromáticas
Genética molecular de los pigmentos visuales Pruebas de ordenación
Codificación del color Anomaloscopios
Sistema central y color Pruebas específicas
Anomalías y deficiencias de la visión del color ¿Pruebas genéticas?
Deficiencias rojo/verde Bibliografía
Deficiencias amarillo/azul
ciencia se produjo en Europa durante la Edad Media y genes de color, es decir, las imágenes de color vistas después
muchos pensaban que Dios no aprobaría retoques en su de ver durante un cierto tiempo y de forma fija otro color
creación. Sólo el erudito árabe Alhazen (965-1069 d. C) (p. ej., rojo después de verde o amarillo después de azul).
propuso un modelo de cámara oscura para la transmisión Hering basó su trabajo en el aspecto subjetivo de la per-
de luz en el ojo, pero no especuló sobre la base de la visión cepción de los colores, y se preguntó por qué ciertos co-
del color. lores no podían ser vistos simultáneamente, como el
El siglo xvii marcó el comienzo de la Ilustración en azul-amarillo o rojo-verde. Hering propuso que el sistema
Europa, una época caracterizada por la aparición de au- visual genera el color mediante señales opuestas (es decir,
todeclarados «científicos», entre los que se encontraba el amarillo-azul, rojo-verde, blanco-negro). Sin embargo, no
genio universal, Isaac Newton (1642-1727). Newton hizo fue hasta mucho más tarde, en el siglo xx, en el que los
un estudio del color a la edad de 23 años, y en 1666 desa- experimentos le dieron la razón, pero en aquel momento
rrolló el círculo de color, que lleva su nombre, y que da en el que la propuso, fue vista por muchos como ideada
una idea acerca de los colores complementarios y de la para competir con la teoría tricromática. Hering conside-
mezcla aditiva de colores. Newton se dio cuenta de que ró que ambas teorías pueden ser igualmente válidas.
algunos colores (magenta, púrpura) no podían tener el Ahora sabemos que estaba en lo cierto, las dos teorías
carácter de «espectrales». Una de sus contribuciones fue simplemente reflejan procesos de percepción del color en
la idea de que la luz blanca contiene todas las longitudes diferentes niveles de procesamiento visual.
de onda del espectro visible, y lo demostró con experi- Experimentos detallados, realizados en la década de
mentos sobre la dispersión de la luz en prismas de vidrio. 1920, mostraron que los primarios RGB (rojo, verde y
George Palmer (1746-1826) fue uno de los primeros azul) mezclados en proporciones adecuadas podían gene-
científicos en proponer la idea de que la visión del color rar todos los colores visuales dentro de un cierto rango
se basa en la «máxima sensibilidad» de las «partículas» denominado gama, pero que esta gama no podía coincidir
presentes en la retina. A Palmer no se le suele reconocer con la generada por los colores del espectro, sobre todo
esta idea original, y el crédito de ésta es a menudo erró- en zona de los verdes. No obstante, si una cierta cantidad
neamente dado a Thomas Young. de luz roja se añade al color que se pretende generar, en-
Young especuló que había tres tipos diferentes de foto- tonces sí se pueden crear todos los colores. Los resultados
rreceptores sensibles al color en los ojos, que se corres- cuantitativos se expresaron en términos de valores tries-
pondían aproximadamente con los colores primarios, tímulo correspondientes a los primarios RGB, pero era
rojo, verde y azul, colores estos que habían sido útiles en necesario permitir valores negativos de los valores tries-
la determinación de la gama de colores visuales median- tímulo de color rojo con el fin de generar todos los colo-
te la mezcla aditiva del color. Él sostuvo que no era más res. El conjunto de esa terna de valores numéricos se co-
que un número limitado del número infinito de diferentes noce como funciones de mezcla. En 1931 la Comisión
«partículas» presentes en cada punto de la retina para Internacional de l’Eclairage (CIE) definió un sistema es-
responder a la luz. Esta contribución clave para la ciencia tándar de primarios, en el que todos los valores triestímu-
de la visión del color pudo haber servido para reafirmar lo serían positivos y en el que todos los colores visibles
el concepto de Palmer, el de la sensibilidad espectral. pueden ser inequívocamente representados por dos
Hermann von Helmholtz (1821-1894) defendió la idea coordenadas de cromaticidad (x, y). Los colores espec-
de que las «partículas» menores de la retina podían mo- trales formaban una curva similar a la huella de un caba-
dificarse en función de las que poseían «máxima sensibi- llo en el plano (x,y), y que se conoce como el diagrama de
lidad». Como resultado, la teoría tricromática de la visión cromaticidad CIE-1931 (fig. 7-1). Hoy día, es la base para
del color también llegó a ser conocida como la teoría de la medición cuantitativa de color. Sin embargo, no fue
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Young-Helmholtz. Sin embargo, influenciado por sus hasta 1965 el año en que se realizaron experimentos fi-
experimentos de la mezcla de color, Helmholtz no podía siológicos para medir la absorción por los diferentes tipos
aceptar la idea de que podría haber menos de cinco colo- de conos presentes en nuestra retina.
res primarios, y por lo tanto, no pudo aceptar la teoría de
los tres primarios propuestos por Young.
Sensibilidad espectral,
Un contemporáneo de Helmholtz, el físico James Clerk
funciones de mezcla y genética
Maxwell (1831-1879), propuso que el color de los prima-
de los pigmentos visuales
rios físicamente puros está destinado a ser subjetivo de-
bido a la complejidad de los procesos subyacentes. Sos-
tuvo que el ojo es el que crea el color, y su percepción, la Tricromaticidad
propia experiencia. Su mayor contribución a la sensibili-
dad espectral fue la última del siglo xix. De hecho, el La visión está inicialmente limitada por la transducción de
trabajo de Maxwell podría ser considerado como la base los fotorreceptores sensibles a la luz presentes en la retina,
de la colorimetría moderna. y, en particular, por su sensibilidad espectral. En la mayo-
Ewald Hering (1834-1918) observó que la teoría tri- ría de los observadores con visión normal del color, hay
cromática no podía explicar el fenómeno de las postimá- cuatro clases de fotorreceptores: tres tipos de conos, a los
132 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
_ _ _
Figura 7-1 Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, x (l), y
( l), y z( l), y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931. Véanse láminas
en color.
que nos referimos como conos sensibles a largas, medias Funciones de mezcla
y cortas de longitudes de onda (L, M y S), según la parte
del espectro visible en el que se localiza la máxima sensi- Una consecuencia fundamental del comportamiento tri-
bilidad, y un solo tipo de fotorreceptores conocidos como cromático de la visión del color es que los individuos, con
bastones. El conocimiento de las sensibilidades espectrales visión normal del color, pueden igualar el color de una luz
de los fotorreceptores es esencial para la comprensión y la de prueba (un estímulo test), de cualquier composición
modelización de la función visual. Los bastones, que son espectral, con una mezcla de sólo tres luces espectrales
más sensibles que los conos, son responsables de la visión primarias diferentes. Debido a este hecho experimental, el
en condiciones de iluminación muy baja, es decir, cuando color de un estímulo visual puede ser definido sólo por
los fotones son relativamente escasos, mientras que los tres variables: la intensidad de tres luces espectrales, es-
conos, responsables de la visión del color, lo son en condi- pecialmente elegidas y denominados primarios, que
ciones de iluminación medio-alta, que es cuando los foto- igualan el color de dicho estímulo test. La figura 7-2 mues-
nes son mucho más abundantes. En dichas condiciones, tra las funciones de mezcla (CMF) para los primarios es-
los bastones y los conos funcionan por sí solos, indepen- pectrales RGB correspondientes a 645, 526 y 444 nm. Cada
dientes y sin interactuar, y son conocidas como visión es- CMF define la cantidad de luz del primario correspon-
cotópica, y visión fotópica, respectivamente. No obstante, diente que se requiere para igualar a otra luz monocromá-
hay niveles de iluminación en donde ambos tipos de foto- tica de igual energía (valor triestímulo). Las CMF se
rreceptores operan en conjunto, y es en estas condiciones pueden determinar sin ningún conocimiento de las sensi-
cuando se habla de visión mesópica. bilidades espectrales de los conos que median la visión del
Los fotorreceptores son esencialmente contadores de color. La única restricción en la elección de los tres prima-
fotones sofisticados, y las señales nerviosas que transmiten rios es que deben ser independientes, en el sentido de que
varían según el número de fotones que absorben. Aunque no puede haber dos de ellos que igualen al tercero.
la probabilidad de que un fotón sea absorbido por un Diferentes CMF pueden ser transformadas como
fotorreceptor varía sustancialmente con la longitud de combinación lineal de las correspondientes a otro conjun-
onda (la definición de su sensibilidad espectral), el efecto to de primarios, o uno formado por primarios imaginarios,
de un fotón absorbido es independiente de la longitud de como los primarios X, Y y Z definidos por la CIE en 1931,
onda. Por lo tanto, es imposible decir si un cambio en la o bien por los fundamentales L, M y S, que son los pri-
señal de salida generada por un fotorreceptor sólo se debe marios fisiológicamente relevantes. Los fundamentales
a un cambio en la intensidad de la luz, o debido a un LMS (o Grundempfindungen, las sensaciones) son los
cambio en la longitud de onda. Por tanto, color e intensi- primarios imaginarios que únicamente estimulan cada uno
dad se confunden, de modo que la señal de salida genera- de los tres tipos de conos. Para mayor comodidad, la
da por un fotorreceptor individual es, curiosamente, sensibilidad espectral de los conos se define generalmente
acromática. Por extensión, la visión fotópica normal, que en términos de las CMF mediante una transformación
depende de la señal generada por las tres clases diferentes lineal, y no a partir de valores experimentales medidos
de fotorreceptores, es tricromática, o decimos que consis- (como los que se muestran en la figura 7-3). Hay que tener
te en un sistema trivariante. en cuenta que para los primarios R, G y B, parte de los
Capítulo 7 Visión del color 133
Figura 7-2 Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de otras a partir
de transformaciones lineales. Véanse láminas en color.
valores de las CMF son negativos en alguna región del Los individuos monocrómatas, por otra parte, pueden
espectro, lo que indica que se añade intensidad de ese igualar estímulos test con un primario sólo. Por lo que, en
primario al estímulo test, a fin de poder completar la principio, pueden faltar dos de los tres tipos de conos
igualación con los otros dos primarios restantes. Esto no (p. ej., conos S, y M, monocrómatas L) o los tres de ellos
viola el principio de trivariancia, sino que simplemente (acrómatas completos). Los individuos monocrómatas que
refleja el hecho de que los primarios reales excitan más sólo poseen visión a través de los conos S (o cono azul)
de un tipo de cono. son particularmente útiles para medir la sensibilidad es-
Los individuos dicrómatas, que carecen de uno de los pectral del cono S.
tres tipos de conos, pueden igualar los estímulos test con
una mezcla de sólo dos primarios, y se dividen en tres
clases: protanopes, deuteranopes y tritanopes, que carecen Sensibilidad espectral
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Genética molecular
de los pigmentos visuales
un fotón, que causa que el 11-cis-retinal sufra un cambio r ecientes es el desarrollo de una prueba de diagnóstico ge-
conformal. Las funciones de la proteína opsina son las nético para la detección de defectos hereditarios en la visión
de una molécula que se activa por el cambio en 11-cis a de los colores y para determinar su tipo y gravedad.
trans. La opsina activa, a su vez, desencadena una serie
de eventos bioquímicos dentro de los fotorreceptores, que
finalmente resulta en la transmisión de una señal nervio- Codificación del color
sa. Se cree que todos los pigmentos visuales han evolucio-
nado a partir de un ancestro común único, y que tienen Múltiples tipos de conos son una, pero no suficiente, base
mucho en común, tanto estructural como funcionalmen- necesaria para soportar una capacidad de poseer visión
te. Los pigmentos visuales son miembros de la superfa- del color. Además, también debe haber una adecuada
milia de la proteína G de receptores acoplados. Otros organización del sistema nervioso. La extracción de infor-
miembros de esta superfamilia incluyen los receptores mación que permite la visión del color se inicia en las
para el olor y el sabor, los receptores de los neurotrans- redes neuronales de la retina. Además de los fotorrecep-
misores y los receptores hormonales. tores, hay otras cuatro grandes clases de células nerviosas
La genética molecular de la rodopsina es relativamen- en la retina: las células bipolares, las ganglionares, las
te simple. La rodopsina es codificada por un gen en el horizontales y las células amacrinas. Todas ellas están
cromosoma 3, y ese gen se expresa en todos los fotorre- estrechamente organizadas formando redes horizontales
ceptores. Por el contrario, se ha sabido desde hace mucho y verticales dispuestas a través del espesor de la retina,
que la organización de los genes en el pigmento visual siendo las células bipolares y ganglionares las responsables
para la visión del color en humanos tendría que ser lo de la vía vertical principal, y los otros dos tipos las res-
suficientemente compleja como para dar cabida a la ponsables de una rica variedad de conexiones organizadas
producción de tres tipos de opsina en tres clases espec- horizontalmente (fig. 7-4). Cada uno de los cuatro tipos
trales de cono. Del estudio de la herencia de la visión de células, a su vez, consta de los subtipos discretos. En
defectiva del color se esperaba que un gen autosómico que la actualidad, la mayoría de estos últimos no están bien
codifica la opsina del cono azul, y otros dos genes, que la definidos, tanto estructural como funcionalmente, pero se
codifican para el rojo y para el verde, respectivamente, cree que con el tiempo será posible caracterizar hasta
estuvieran en el cromosoma X. La genética molecular de 50 tipos distintos de células en la retina de los primates.
la visión del color ha resultado ser mucho más compleja El propósito principal de las redes formadas por estas
de lo que se sospechaba. Esta complejidad se deriva, en células es llevar a cabo las primeras etapas en el procesa-
parte, del hecho de que los genes que codifican la opsina miento de la imagen retiniana. Estas tareas incluyen el
en el verde y en el rojo son adyacentes entre sí y son análisis local de las variaciones espaciales y temporales,
aproximadamente idénticos en un 98%. Parece que, du- así como de la regulación de la sensibilidad visual.
rante la evolución humana, debido a su proximidad y la Debido a que cada tipo de cono se comporta de forma
similitud, los genes para el rojo y el verde están sujetos a univariante, ya hemos dicho que la extracción de la infor-
frecuentes recombinaciones. Esto, tal vez, en relación con mación del color requiere la comparación de las señales
la selección natural contra defectos en la visión del color de los tres tipos de conos que contienen fotopigmentos
en los seres humanos, ha dado lugar a una gran variabi- diferentes. Hay dos vías principales en las que se combina
lidad en los genes que codifican el fotopigmento verde y
rojo. La reorganización ha incluido la duplicación de los
genes que codifican el fotopigmento rojo y verde, por lo
que la mayoría de las personas tienen genes de pigmento
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Figura 7-5 Respuesta de las células (mecanismos) oponentes y no oponentes a partir de los fundamentales LMS, en función de la longitud
de onda.
la información de la señal de cada cono en el sistema L − M y (L + M) − S. Los perfiles de respuesta de las células
nervioso: aditiva (espectralmente no oponente) o sus- oponentes y no oponentes se muestran en la figura 7-5.
tractiva (espectral oponente). Las células del primer tipo Como puede observarse, a diferencia de las células no
de vía se encargan de la suma de señales de los conos L y oponentes espectralmente, las células oponentes darán
M (L + M). Debido a que no responden de forma diferen- diferentes respuestas, a diferentes longitudes de onda de
cial a diferencias en la longitud de onda, independiente- la luz, independientemente de las intensidades relativas de
mente de la intensidad relativa, las células no pueden los estímulos. De este modo, se puede transmitir informa-
transmitir información útil para la producción de la visión ción que pueda ser útil para generar la visión del color.
del color. Las propiedades en la respuesta de las células Con respecto a la información del color, las células de
espectralmente oponentes se producen por la convergen- salida en la retina (las células ganglionares) se clasifican
cia de señales excitadoras e inhibidoras de las células en el en tres grupos: las que transmiten la información no
nervio receptor. Las combinaciones de las señales proce- oponente al sistema nervioso central (L + M), aquellas que
dentes de los conos se clasifican en dos grupos principales: llevan la información L − M, y aquellas cuyos patrones de
Capítulo 7 Visión del color 137
respuesta son (M + L ) − S. Se sabe mucho sobre la anatomía mientos definidos como canales de color rojo/verde y
de estas células y las vías de entrada de estos patrones de amarillo/azul. Del mismo modo, las células L + M tienen
respuesta diferentes. la sensibilidad espectral adecuada, así como muchas otras
Varias propiedades estructurales y funcionales de la características que las hacen aparecer como las candidatas
retina están directamente relacionadas con la calidad de ideales para servir de base al mecanismo responsable de
la visión humana del color. Por ejemplo, los conos S están la codificación de la luminancia.
escasamente distribuidos a través de la retina y están Con el tiempo, sin embargo, un examen más detallado
ausentes del todo en la fóvea. Una consecuencia es que la de las relaciones entre el comportamiento del modelo es-
información de color que llega desde la señal de conos tándar y los resultados fisiológicos ha puesto de manifies-
tipo S se pierde para estímulos de tamaño muy pequeño, to la falta de correspondencia total entre los dos, y esto
y vistos en visión central (es decir, la tricromaticidad da obligó a una reevaluación de la idea de que las células
paso a la dicromaticidad en tales condiciones de visión). oponentes espectralmente de la retina y el NGL represen-
Las vías de conexión entre conos L y M también varían tan directamente los mecanismos de color mostrados en
en la retina. Aunque existe todavía controversia, en gene- los experimentos. La conclusión inevitable es que, aunque
ral, hay una disminución en la potencia relativa de las las células oponentes claramente transmiten la informa-
señales oponentes L/M hacia las partes periféricas de la ción necesaria para la visión del color, las propiedades de
retina. Esta disminución se presume que es un factor en respuesta de estas células puede que no estén directamen-
la disminución gradual de la sensibilidad rojo/verde para te relacionadas con muchas características de la visión
los estímulos situados en la retina periférica. humana del color. Esto significa que debe haber algunas
Por último, debido a las variaciones en los circuitos transformaciones adicionales de las señales proporciona-
neuronales, hay diferencias significativas en la sensibilidad das por las células oponentes, y que dichas transforma-
espacial y temporal de los diferentes tipos de células de la ciones se supone que tienen lugar en algún lugar de la
retina. Una consecuencia de esto es que nuestra visión del corteza visual.
color se hace cada vez más restringida para las regiones La imagen de cómo se procesa y elabora la información
en la escena visual que son muy pequeñas y/o que cambian de color en la corteza visual es aún muy incompleta. Los
muy rápidamente. Por lo tanto, la visión humana del color investigadores han tratado de entender cómo el color es
es tricromática sólo para estímulos relativamente grandes, la información codificada por las neuronas corticales, y
y poco variables, dando paso a la visión del color dicro- han seguido la hipótesis de que el procesamiento de color
mática tanto en el espacio como en el tiempo, y, finalmen- puede ser localizado en determinadas regiones de la cor-
te, uno puede perder la visión del color por completo (es teza visual. El análisis de las propiedades de respuesta de
decir, se convierte en monocromático) para estímulos muy las células corticales se ha seguido con intensidad. Desa-
pequeños y/o de muy rápida evolución temporal. fortunadamente, los resultados han dado lugar a opiniones
enfrentadas en cuanto a cómo las células corticales codi-
fican la información de color. Esto es comprensible puesto
Sistema central y color que la tarea está lejos de ser simple. Gran parte de la difi-
cultad surge del hecho de que, si bien las respuestas de las
Los estudios de comportamiento de la visión han dado células en la retina y en los NGL son sólo moderadamen-
lugar a una opinión de consenso consistente en que la te dependientes de las características espaciales y tempo-
visión humana del color puede entenderse mejor como un rales de los estímulos, las respuestas de las células cortica-
reflejo del funcionamiento de tres mecanismos distintos. les están muy condicionadas por estas propiedades. La
Estos mecanismos se conciben como la existencia de tres consecuencia es que los estudios que utilizan estímulos con
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canales paralelos de información en el sistema visual cen- diferentes características espacio-temporales, a menudo
tral. Dos de ellos hemos visto que son canales oponentes han llegado a conclusiones muy diferentes sobre la natu-
reflejando, respectivamente, los antagonismos mutuos de raleza de la codificación del color en la corteza visual.
rojo/verde y de amarillo/azul. El tercero es un canal no Lo que se sabe, tanto de los estudios realizados única-
oponente que proporciona información acromática (el mente en monos y los estudios de imagen del cerebro
mecanismo de la luminancia). Las células espectrales del humano, es que la respuesta es selectiva –de hecho, el
tipo descrito anteriormente se registraron por primera vez color se puede registrar en la corteza visual primaria (área
hace unos 40 años, no en la retina, sino en el NGL, que V1) y en otros lugares de la corteza estriada–. Los estudios
es una gran estructura de tipo tálamo que sirve como un también dejan claro que las transformaciones de las res-
«relé»y que está situado en la vía visual central entre la puestas oponentes de las células de NGL se producen en
retina y la corteza visual. Tras el descubrimiento de estas la zona V1 y que estas transformaciones surgen, al menos
células se reconoció de inmediato que hay una analogía en parte, de la interacción dinámica entre las células
entre los resultados fisiológicos y la concepción del corticales. Por ejemplo, la retroalimentación en los circui-
comportamiento de los mecanismos de color. Por lo tanto, tos neuronales puede ampliar significativamente las con-
las células nerviosas L + M y las (L + M) − S tienen muchas tribuciones de las señales procedentes de los conos S con
características que parecen ser como las de los comporta- respecto a las mismas señales registradas en más lugares
138 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Tabla 7-1 Tipo de herencia, incidencia y clasificación de las deficiencias de la visión del color congénitas
Tipo Fotorreceptores activos Herencia Porcentaje
Tricrómata
Normal 3 92 (99,6)
Anómalo
Protán (protanómalo) 3 1 (0,02)
Deután (deuteranómalo) 3 4,9 (0,38)
Tritán (tritanómalo) 3 Desconocido
Dicrómata Ligado al cromosoma X recesivo
Protán (protanopía) 2 1 (0,02)
Deután (deuteranopía) 2 1,1 (0,01)
Tritán (tritanopía) 2 Autosómico dominante 0,002 (0,001)
Monocrómata
Bastones 1 0,003 (0,002)
Conos 1 Desconocido
periféricos. Este cambio se acerca más a la interpretación chas tareas. Comunes a las quejas cotidianas entre los
fisiológica, en consonancia con las medidas psicofísicas individuos ciegos de color se incluyen las dificultades
de la visión del color. Del mismo modo, se sabe que al para la navegación por el gran código de colores presen-
menos en algunas células en la zona V1 se combinan las te en la World Wide Web, la lectura de un código de
señales de las dos clases de células oponentes del NGL. colores en los mapas, o distinguir las señales de tráfico,
Esto también se acerca a la fisiología del sistema de codi- por ejemplo.
ficación deducida de los estudios psicofísicos de la visión La diferencia entre la visión del color normal y di-
del color. Aunque las relaciones entre la codificación cromaticidad es grande. El término dicromaticidad
cortical del color y los modelos psicofísicos de codifica significa, literalmente, dos tonos y se deriva del hecho
ción no están claras, se está haciendo un avance signifi de que los observadores dicrómatas pueden igualar
cativo para su racionalización. cualquier color utilizando mezclas de sólo dos prima-
Durante años se ha argumentado que el tratamiento de rios. Sin embargo, el término dicrómata también es
la información del color puede ser localizado en la corteza apropiado porque los dicrómatas sólo ven dos colores.
visual estriada. A partir de estudios tanto en cerebros de Para ellos, los objetos son de color negro, blanco, tonos
monos como de humanos, las regiones en la circunvolución de gris, o de uno o dos tonos. En contraste, las personas
fusiforme y lingual (a veces descrita como la zona V4) han con visión normal del color (tricrómatas) pueden ver
sido identificadas como de especial importancia para el más de 100 tonalidades diferentes, además de negro,
color. En los humanos, esta zona responde de manera in- blanco y gris. Individuos dicrómatas que confunden
tensa a la presentación de estímulos diseñados para inves- rojo con verde también confunden todos los colores del
tigar específicamente la visión del color, y se ha probado espectro que se encuentren entre ellos, incluso el amari-
que las células en el área V4 del mono muestran algunas llo, el naranja y el marrón. Ellos ven el azul y el violeta
formas de constancia de color. Pruebas adicionales a la como el mismo color, el azul, el verde, además del color
idea de la representación cortical localizada de color son blanco o gris. El magenta, y su homólogo rosa pastel,
las descripciones clínicas de los pacientes que han sufrido también los ven como de color blanco o gris. La ta-
una pérdida de la visión del color como resultado de un bla 7-1 muestra la clasificación de las diferentes defi-
daño cortical (acromatopsia cerebral). El hecho importan- ciencias congénitas de la visión del color, así como su
te es que, aunque el lugar de los daños que resultan en la incidencia en la población.
acromatopsia cerebral varía significativamente entre los
casos descritos, muy a menudo incluyen la zona V4.
Deficiencias rojo/verde
Anomalías y deficiencias
en la visión del color Existe una serie de individuos que son deficientes en dis-
tinto grado de la visión de colores mezcla de rojo y verde
Es un error común creer que la ceguera de color rojo/ en distintas proporciones. Ésta es la variedad más típica
verde no afecta al rendimiento de las tareas diarias. Un de anomalía y afecta a un 8% de la población masculina,
estudio reveló que más del 75% de las personas ciegas al y a un 0,43% de la femenina, pero dentro de ella también
color rojo/verde demostraron tener dificultades con di- debemos hacer varias distinciones. Por una parte, tenemos
Capítulo 7 Visión del color 139
las deficiencias de tipo protán, y por otra las del tipo Deficiencias congénitas.
deután. Ambas pueden presentarse en grado de dicroma- Modelo de Piantanida
topsia, entonces las llamamos protanopía (1% de los
hombres, 0,02% de las mujeres) y deuteranopía (1,1% Fue Piantanida quien en 1974 plantea un nuevo modelo
de los hombres, 0,01% de las mujeres), o en grado de de transmisión genética que enmarcaría las deficiencias
tricrómata anormal, denominándose protanomalía (1% de tipo protán y de tipo deután en distintos loci del cro-
de los hombres y 0,02% de las mujeres) y deuteranoma- mosoma X. Concretamente en uno de estos loci está el
lía (4,9% de los hombres y 0,38% de las mujeres). La gen responsable de la generación del fotopigmento de los
diferencia entre ambas anomalías podríamos atribuirla conos L, y en otro el de los conos M. El fotopigmento L
a la falta o menor número de receptores de un determi- en un caso normal se supone que tiene una longitud de
nado tipo. Si los fotorreceptores que faltan son los conos onda de máxima absorción en 575 nm y el fotopigmento
L al individuo se le denomina protanope, y si le falta el M en 535 nm. Piantanida define seis tipos de deficiencia
fotorreceptor M, deuteranope. Esta división, no obs- rojo/verde, cada una de ellas asociada a la generación
tante, no es del todo cierta ya que, como hemos visto anómala del fotopigmento correspondiente. Esta clasifi-
anteriormente, existen distintos tipos de pigmentos den- cación consiste en suponer tres grados posibles en cada
tro de una misma clase de cono, incluso existen fotopig- una de las deficiencias rojo/verde. En los casos extremos
mentos híbridos entre dos clases. Debido a este cambio las longitudes de onda de máxima absorción coinciden
de fotorreceptores, los canales cromáticos sufren varia- con la de generación normal, de forma que un protanope
ciones; en concreto, en el caso de los deuteranopes son puede considerarse como un individuo que carece del
menos sensibles al verde y los protanopes son menos fotopigmento L poseyendo sólo los pigmentos M y S. Esta
sensibles al rojo. Los deuteranopes son de apariencia teoría justificaría la existencia de madres normales que
normal, mientras que los protanopes son menos sensibles tienen hijos protanopes y deuteranopes ya que ambas
a la «cantidad» de luz ya que les falta el cono L que anomalías en ella se compensarían. También concuerda
proporciona el doble de señal en el canal acromático no con la concepción psicofísica de que la visión anómala es
oponente. Para este tipo de observadores (dicrómatas un caso reducido de visión cromática normal. Queda to-
rojo/verde), el espectro visible tiene dos tonalidades davía la duda del deficiente amarillo/azul y varios inves-
únicamente: una de longitud de onda corta y otra de tigadores han profundizado en ello.
longitud de onda larga.
Deficiencias adquiridas
Deficiencias amarillo/azul
Las personas que a lo largo de su vida han tenido una
Un segundo nivel de anomalías nos lleva a una en la que visión normal de los colores pierden esta capacidad en
los observadores confunden el color azul y el amarillo. grado muy variable debido a varias enfermedades que
Decimos que es un segundo nivel por su escasa incidencia afectan a la retina, al nervio óptico, o a la corteza cere-
en la población, alrededor de un 0,003 % para deficiencias bral del lóbulo occipital del cerebro, o bien por la acción
congénitas. Este número se ve sensiblemente aumentado de fármacos, o exposición a productos químicos. La
debido a un amarilleamiento del cristalino o de los humo- tabla 7-2 muestra ejemplos de las deficiencias adquiridas
res, acuoso y vítreo, con la edad, o por desarrollar algún del color por efecto de algunas enfermedades y fármacos.
tipo de enfermedad que afecte al canal cromático amarillo/ Esas enfermedades podemos clasificarlas en dos grandes
azul. Estos observadores se denominan de tipo tritán y grupos:
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Enfermedades infecciosas
Muestran al principio una disminución en la discrimina-
ción amarillo/azul. Esta tritanopía adquirida se distingue
de la congénita tan sólo por el recuerdo que el individuo
posee de sus antiguas sensaciones de amarillo y azul. A
veces sólo una pequeña área de la retina es tritanope,
siendo el resto normal. Al ser la ceguera cromática adqui-
rida sólo un síntoma, no se le puede aplicar ninguna te-
rapia especial, sino que hay que dirigirla hacia la causa de
fondo. En este caso, si se ha acertado con el tratamiento,
el retorno a la visión normal pasa generalmente por las
mismas etapas, en sentido contrario, por las que pasó al
enfermar.
Pruebas de detección
En 1837 Seebeck publicó el primer informe exhaustivo
sobre las deficiencias cromáticas, elaborando asimismo el
primer test clínico consistente en la presentación de ma- Figura 7-6 Ejemplo de lámina seudoisocromática propuesta por
terial coloreado. Sin embargo, la primera prueba que se Stilling.
comercializó no lo hizo hasta 1877 y fue el test de las
lanas de Holmgren, basada como su propio nombre indi- ha quedado como prototipo con la denominación de
ca en pequeñas madejas de lana de diversos colores. Diez ecuación de Rayleight. Estas experiencias sirvieron a
años después, aparecieron las primeras láminas de tipo Nagel para desarrollar en 1907 el primer anomaloscopio,
seudo-isocromático confeccionadas por Stilling (fig. 7-6) seguido en 1916 por Goethlin. Éstos son los inicios en las
cuyo uso ha llegado hasta nuestros días con pocas modi- pruebas de detección de anomalías y que, en la actualidad,
ficaciones. Cabe destacar que el fundamento teórico de se pueden dividir en los siguientes apartados.
este tipo de test no fue descubierto hasta que Pitt, en 1935,
consiguió representar las líneas de confusión isocromáti- Seudoisocromáticas
cas en el diagrama CIE 1931 (fig. 7-7). Hasta ese momen- El método de confección de un test de este tipo comienza
to, los métodos de validación de dichas pruebas habían con un modelo (puede ser un objeto, caracteres o caminos)
sido simplemente del tipo prueba y error. de puntos distribuidos al azar con distintos niveles de
Otro tipo de prueba es el llamado anomaloscopio, grises. Posteriormente agregamos un modelo igual de
ideado por lord Rayleight en 1881, cuya formulación de puntos pero que sólo está definido por variaciones amari-
mezcla cromática en el ámbito de la observación normal llo/azul. Este modelo puede ser descubierto (visto) por
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 7 Visión del color 141
Figura 7-7 Líneas de confusión en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrómatas: a) protanope;
b) deuteranope; c) tritanope. Véanse láminas en color.
cualquier observador que puede hacer discriminación del En el siguiente ejemplo hemos utilizado una lámina del
amarillo/azul. Puesto que la mayoría de las personas con test de Ishihara (fig. 7-8), probablemente el test seudoiso-
deficiencia del rojo/verde podrán hacer discriminación del cromático más extendido. Los observadores con deficien-
amarillo/azul, ellos podrán ver el modelo de la prueba. A cia de rojo/verde no podrán ver el modelo rojo/verde y
continuación, agregamos otro modelo de igual distribución sólo basarán su contestación en el modelo amarillo/azul.
que está definido por variación del rojo/verde y que es Los observadores normales verán el amarillo/azul y el
más fácil ver que el modelo definido por variación de modelo rojo/verde. Debido a que el modelo rojo/verde es
amarillo/azul. Aquí está representado el modelo compues- más fuerte que el modelo amarillo/azul, el observador
to del modelo de brillo al azar y el modelo rojo/verde. normal basará su juicio en el modelo rojo/verde y verá el
Finalmente, agregamos los tres componentes: el modelo número 6. Otros test de este tipo incluyen, el American
de brillo al azar, el modelo azul/amarillo y el modelo del Optical, AO, Hardy-Ryand-Rittler, el Dvorine, o el Tokyo
rojo/verde. Medical College.
142 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 7-8 Ejemplo de láminas seudoisocromáticas del test de Ishihara: a) basada en un carácter; b) basada en un camino.
Pruebas de ordenación
Como su propio nombre indica, consisten en la clasifica-
ción secuencial de sus elementos de color constituyentes
en función de su tono o saturación. Los modelos más
extendidos son el FM100-Hue (fig. 7-9) y el Dichotomous
de Farnsworth y Munsell (1943) y a los que, posterior-
mente, se ha unido una versión reducida del primero
15-Hue y otra versión del mismo, el desaturado D-15
(fig. 7-10). El test FM100-Hue, editado en 1943, es un
test de discriminación de color constituido por 8 cápsulas
de referencia y 85 cápsulas para ser manipuladas, colo-
readas con colores pertenecientes a la escala de Munsell,
de modo que entre dos colores vecinos exista una varia-
ción en su tono pero manteniendo iguales sus luminancias
y saturaciones. Los colores seleccionados hasta completar
las 85 cápsulas fueron elegidos para que se distribuyesen
a lo largo de una circunferencia en el diagrama cromáti- Figura 7-9 Test de ordenación FM100-Hue.
co de escala uniforme (UCSD) de Farnsworth.
Anomaloscopios
Este dispositivo es esencialmente un colorímetro que
produce un par metámero a partir de la mezcla de dos
colores espectrales puros de proporciones variables para
igualar otro de referencia sobre un campo bipartito. En
su concepción original, los dos colores a mezclar eran rojo
(670 nm) y verde (545 nm) y el color a igualar era amari-
llo (589 nm). Sin embargo, no se comercializó hasta 1907,
cuando Nagel elaboró el primer anomaloscopio haciendo
uso de la ecuación de Rayleigh referida, denominándolo
anomaloscopio Nagel Modelo I (fig. 7-11) ya que poste-
riormente realizó otro, el anomaloscopio Nagel Modelo
II, para detectar la deficiencia tritán, y la mezcla se produce Figura 7-10 Test de ordenación D-15 desaturado.
Capítulo 7 Visión del color 143
por válida cualquier mezcla de rojo y verde, siempre y Test de denominación de objetos codificados en color
cuando la luminancia total sea constante, será denomina- Requieren el conocimiento del observador de colores
do dicrómata. En este caso, para distinguir si es protano- codificadores de información en algunos objetos.
pe o deuteranope es necesario hacer pruebas con objeto
de comprobar la sensibilidad a la luz, de forma que el ¿Pruebas genéticas?
protanope es quien posee menor sensibilidad a la luz como Las placas seudoisocromáticas son las pruebas más utili-
puede comprobarse en las curvas de eficiencia luminosa. zadas para defectos de la visión del color. De éstos, las
Otros anomaloscopios existentes son el de Pickford- pruebas de Ishihara para la deficiencia de color se han
Nicholson (fig. 7-12), el de Neitz, el Kampemeter, o el convertido en un estándar. La fuerza relativa que una
Spectrum Color Vision Meter 172. prueba genética podría ofrecer se puede ilustrar mediante
la comparación de cómo esta prueba se puede ejecutar en
Pruebas específicas comparación con las pruebas de Ishihara. Hay, por lo
Existen test diseñados específicamente para probar apti- menos, tres funciones de diagnóstico que una prueba de
tudes ante una posible tarea o trabajo específico y que no visión de deficiencia de color debe realizar. En primer
buscan determinar y clasificar una anomalía sino sim- lugar, debe ser capaz de discriminar a las personas con
plemente verificar la validez de observadores capaces de visión normal del color de los que tienen defectos de visión
144 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
del color. También se debe distinguir entre los defectos prueba para detectar efectos de la visión del color sería
deután y protán, y los defectos congénitos de los adquiri- una combinación de genética y pruebas visuales. El
dos. Las pruebas de Ishihara no cumplen satisfactoria- componente visual puede ser simple, de modo que sería
mente con ninguna de estas funciones de diagnóstico. Casi conveniente para el uso con niños pequeños. Un grupo de
la mitad de las personas que tienen visión normal cometen pruebas genéticas sería utilizado para proporcionar la
errores en las pruebas de Ishihara. Por lo tanto, distinguir confirmación de un defecto congénito y para proporcionar
entre el color y defectos de la visión normal requiere juicios información sobre el tipo y la gravedad del defecto. Los
acerca de si el número y tipos de errores constituyen real resultados de esta prueba sin precedentes y combinada
mente un defecto de la visión del color. serían determinantes en la detección y tipificación de las
Las diferencias en las instrucciones dadas por el exa- deficiencias en la visión del color
minador, las diferencias en iluminación y las ligeras dife-
rencias en la reproducción del color en las ediciones de
pruebas impresas afectan al número de malas interpreta-
ciones que se pueden permitir al tener en cuenta que una
persona tenga la visión de color normal. Lo que esto
Bibliografía
significa en la práctica es que la prueba para detectar con
precisión defectos en la visión del color se puede utilizar, Gegenfurtner KR, Sharpe LT, editors. Color Vision: From Genes to
pero sólo cuando se administra por un médico experi- Perception. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.
mentado y bien informado. Los diseños de los números Kaiser PK, Boynton RM. Human Color Vision. Washington: Optical
de la prueba en el test de Ishihara, e incluso las placas Society of America; 1996.
con caminos destinados a la evaluación de los adultos Mollon JD, Pokorny J, Knoblauch, editors. Normal & Defective
Color Vision. Oxford: Oxford University Press; 2006.
que no pueden hablar, son difíciles para los niños y, por Pokorny J, Smith VC, Verriest G, Pinckers AJLG, editors. Congeni-
lo tanto, la prueba no es eficaz para detectar defectos de tal and Acquired Color Vision Defects. Nueva York: Grune and
la visión del color en los niños menores de 7-8 años. Por Stratton; 1979.
último, las pruebas de Ishihara no pueden distinguir Schanda J, editor. Colorimetry. New York: John Wiley & Sons;
entre las deficiencias adquiridas y congénitas de la visión 2007.
Shevell SK, editor. The Science of Color. Oxford: Elsevier; 2003.
del color. Wyszecki G, Stiles WS. Color Science Concepts and Methods,
En resumen, para el futuro inmediato, teniendo en Quantitative Data and Formulae. 2.ª ed.. Nueva York: John
cuenta el estado actual de conocimiento, tal vez la mejor Wiley and Sons; 1982.
Capítulo
8
Estereopsis
ÍNDICE
Perspectiva geométrica
La imagen de líneas paralelas que parecen converger en el
horizonte produce en cualquier observador la sensación
de profundidad. Si dos objetos del mismo tamaño están
en la misma horizontal parecerá más cercano al observador
aquel que se encuentre más alejado del punto de fijación
(fig. 8-1).
Superposición de imágenes
Un objeto que solape a otro en el campo visual se inter-
preta como que está por delante de éste. Tal y como se
puede apreciar en la figura 8-3, cuando las imágenes están
una al lado de la otra no tenemos ningún tipo de informa- Figura 8-3 Superposición de imágenes.
ción de distancias, pero en el momento que solapa una a
la otra, el observador percibe que la estrella está por de-
lante del cuadrado. Esto quiere decir que al producirse el
solapamiento se asigna rápidamente una información de
profundidad relativa entre ellos, que al ser combinada con
otras pistas, hace más fuerte la sensación de profundidad.
Gradiente de texturas
Cualquier objeto reconocible por el sistema visual que
contenga un patrón repetitivo se puede clasificar como
textura. Esta textura, a medida que se va alejando del
observador, se va haciendo más fina, llegando un momen-
to en el que se deja de apreciar. En la figura 8-5 podemos
Figura 8-1 Perspectiva geométrica. observar en el adoquinado central que a medida que éste
148 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Test reales
Figura 8-5 Tamaño aparente del objeto y constancia del tamaño.
Existen cuatro test de uso habitual para la medida de la
es más lejano, el dibujo de la textura se aprecia como liso. AVE que no utilizan lentes o filtros especiales. La evalua-
Este efecto en el que se deja de apreciar la textura, el cere- ción se realiza, por tanto, en las condiciones naturales de
bro lo interpreta como alejado. observación, de ahí su nombre, test reales.
Figura 8-6 Ejemplo de confusión debida a la información de pistas monoculares, donde la perspectiva actúa como pista dominante.
*Los estereogramas son sistemas que reproducen cada una de las imágenes monoculares. Si se presentan al sistema visual, de forma que cada ojo vea la
imagen correspondiente a ese ojo, se reproduce parcialmente la visión de profundidad. Para poder conseguir que cada ojo vea la imagen adecuada se usan
métodos de supresión mediante filtros cromáticos (anaglifos), polarizadores o sistemas estereoscópicos mediante combinaciones de prismas o lentes.
Capítulo 8 Estereopsis 149
Figura 8-7 Izquierda: Esquema del equipo de medida de Howard-Dolman, donde puede observarse la apertura horizontal y las varillas así como
un pie de rey utilizado para el cálculo de distancias y una rueda necesaria para el movimiento de una de las varillas. Derecha: Imagen aérea del
equipo, donde puede observarse la posición de los ojos del observador así como de las dos varillas. DIP: distancia interpupilar; d: distancia entre la
varilla derecha hasta el ojo derecho y ∆d: variación de distancia de la varilla. La AVE se obtiene mediante la siguiente relación: AVE = (∆d/d2) × DIP.
Test polarizados
El test de Randot es un estereotest que consta de tres gafas rojo/verde para disociar, de forma que el ojo que lleve
partes y presenta una estructura similar a la del test de el filtro rojo verá la imagen impresa en verde y viceversa.
Titmus (fig. 8-12). En la parte derecha del libro-test hay
ocho agrupaciones de puntos aleatorios donde todos Test de TNO
presentan 6000 de disparidad retiniana. En la parte iz- El test de TNO consiste en siete láminas que llevan im-
quierda del libro se presentan unos puntos de Wirt modi- presas figuras sólo visibles cuando los ojos trabajan de
ficados y unos estereotest de animales. La estereoagudeza forma coordinada para obtener visión estereoscópica. El
que se puede valorar comprende desde 20 a 4000 en los grupo de siete láminas tiene diferentes funciones: las pri-
puntos y de 100 a 4000 en los animales. meras sirven para detectar si existe o no visión estereoscó-
pica, mientras que las siguientes la cuantifican (fig. 8-14)12.
Test de Random Dot E Las disparidades varían desde los 480 hasta los 150.
El test de Random Dot E es una variante del test anterior Es un test atractivo y útil para niños a partir de los dos
desarrollada por Reinecke y Simons10. Está diseñado ex- años y medio de edad, puesto que ya son capaces de
clusivamente para niños, siendo aplicable a partir de los tres identificar imágenes y nombrarlas. Lo que se debe tener
años de edad. La tarea a realizar por parte del observador es en cuenta es cambiar el tamaño de las gafas y utilizar unas
distinguir entre una imagen E elevada y una imagen no adecuadas a su edad. Las gafas que se precisan son
152 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Tabla 8-1 Test para la evaluación de la agudeza visual estereoscópica, uso de gafas especiales, rango de disparidades presentadas
y distancia de examen
Rango disparidades
Test Necesidad gafas especiales (segundos de arco) Distancia de trabajo (cm)
Howard-Dolman No No hay límites Observador en mentonera
Frisby No 40
Lang I No 550-1.200 40
Lang II No 200-600 40
Titmus Mosca Polarizadas 3000 40
Titmus Puntos Wirt Polarizadas 40-800 40
Titmus Animales Polarizadas 100-400 40
Randot Puntos Aleatorios Polarizadas 600 40
Randot Puntos Wirt Polarizadas 20-400 40
Randot Animales Polarizadas 100-400 40
Random Dot E Polarizadas 504 50
252 100
168 150
TNO Rojo-verde 15-480 40
Capítulo 8 Estereopsis 153
AVE. Sin embargo, es un test de poco uso clínico tanto fusión. Es común tras el uso prolongado de estos test
por el tiempo necesario para su determinación como por la pérdida de las gafas rojo-verde sustituyéndolas por
la propia voluminosidad del aparato, que hace que sea otras que no coinciden en colores con los del test, con
poco útil en un gabinete. lo que la evaluación es totalmente incorrecta.
Excepto en el test de Howard Dolman, en el que el pro- Se considera importante el control de la estereoagudeza
ceso de evaluación es diferente por su complejidad y se por su relación con estrabismos, ambliopías y enfermeda-
utiliza principalmente en investigación aunque ésta sea des oculares. Por ello, deben conocerse los diferentes test
clínica15-17, en el resto de estereotest podemos resumir el que existen para su evaluación así como su correcto uso
procedimiento a seguir en las siguientes pautas: y, obviamente, los valores normativos. Tal y como ya
1. Posición del test e iluminación del gabinete. Los test hemos comentado, la estereopsis es necesaria para con-
que están diseñados para evaluar la estereopsis en dis- tribuir al juicio de la profundidad y las distancias entre
tancia próxima (40 cm) deben orientarse formando un objetos. Desde un punto de vista clínico, qué duda cabe
ángulo recto con respecto al observador, en frente de que es sumamente importante, por un lado para ayudar
su cara, de forma que se eliminen pistas que podrían a determinar distancias y, por otro, para ayudar a detectar
alterar los resultados. La iluminación que se utiliza anomalías del sistema visual que afectan a la AVE. Errores
durante la medida debe ser homogénea, aproximada- refractivos no corregidos que producen una reducción del
mente de 800 lux, situando la fuente de luz sobre los contraste por emborronamiento 20,21, reducción de la
hombros del observador, de forma que se eliminen agudeza visual, problemas de fusión sensoriales y moto-
posibles brillos y/o deslumbramientos. Si se utiliza uno res22-24 y la edad25-28 son factores que afectan directamen-
de los test que precisan lentes especiales, ya sean pola- te a la AVE.
rizadas o rojo-verde, el observador debe ponérselas. Los valores de disparidad de los test vectográficos y de
2. Compensación óptica del observador. Si el observador puntos aleatorios que hemos estudiado están calculados
precisa de la corrección de un error refractivo, éste debe para una distancia de observación determinada (40 cm) y
compensarse para la realización de la prueba, bien con una distancia interpupilar fija (6 cm). Elkington y Frank29
lentes oftálmicas o lentes de contacto, dado que está encontraron que 40-500 son valores normales de AVE para
demostrado que desenfoques o anisometropías de tan esa distancia en una población normal. Pacientes que
sólo 1D sin compensar provocan resultados más bajos presenten la visión binocular alterada o con diferente error
en la medida de la AVE18. refractivo en un ojo pueden tener una pobre AVE. Recor-
3. Errores. Una gran mayoría de estereotest pueden ser demos que, quizás, el principal problema que presentan
realizados por los observadores utilizando pistas mo- los test vectográficos con los puntos de Wirt es que los
noculares sin tener visión estereoscópica. De manera pacientes pueden llegar incluso a la serie cuarta de puntos,
general, un observador puede responder correctamen- con una disparidad de 1400, con un sólo ojo abierto, in-
te a los cuatro grupos de puntos de Wirt del test de dicando que una pista monocular está activa y ayuda a la
Titmus utilizando las gafas polarizadas tapándose un resolución del test14. Dicha pista monocular es el despla-
ojo. La pista monocular de desplazamiento lateral del zamiento lateral del punto con disparidad19. Por ello, hay
estereograma ayuda en este sentido a dar la respuesta que tener en consideración que si encontramos un pacien-
correcta. En agrupaciones superiores dicha pista mo- te con una buena agudeza visual en un ojo, probablemen-
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nocular no ayuda tanto, con lo que la respuesta que da te pase el test hasta una AVE de 1400. Pacientes que al-
el observador ya debe estar basada en la visión estereos- canzan un resultado mejor que ese valor deben utilizar
cópica. Las agrupaciones de animales que se presentan la disparidad retiniana horizontal para poder realizar la
en este test no se ven influenciadas por esta pista ya tarea que se les pide.
que éstos presentan formas asimétricas evitando esta Hay que considerar que los estereotest han sido desa-
ayuda monocular19. Hay que considerar que el test de rrollados para la detección de ambliopías y estrabismos
Randot presenta patrones de puntos aleatorios con el en edades tempranas; por ello, los estudios normativos
fin de evitar las pistas monoculares y, por tanto, res- publicados obedecen principalmente al examen de la AVE
puestas incorrectas por parte del observador. Los es- en niños. No es objetivo del presente capítulo detallar los
tereogramas de puntos aleatorios únicamente se perci- valores encontrados en cada uno de los estudios y test
ben cuando hay fusión, aunque teóricamente puede utilizados. No obstante, la figura 8-15 presenta los valores
identificarse la forma del estereograma sin estereopsis medios encontrados en varios estudios utilizando los test
(rotando 90° el test generando disparidad vertical). En Frisby, Random Dot E, TNO, Titmus y Randot en función
el test del TNO, en el que se utilizan las gafas rojo- de la edad30-34. El lector puede deducir de esta figura la
verde, los colores deben coincidir perfectamente con variabilidad en los resultados de AVE en función de
los colores rojo-verde del test con el fin de conseguir la edad y del estereotest utilizado. En relación con los
154 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 8-15 Valores promedios de la AVE encontrados en diferentes estudios utilizando varios estereotest clínicos en función de la edad30-34.
Figura 8-16 Valores promedios del umbral de la AVE utilizando varios estereotest clínicos en función de la edad35.
r esultados en adultos, la figura 8-16 muestra los valores Es destacable, dada la demanda que existe actualmen-
de umbral de AVE en función de la edad indicando también te por la corrección de la presbicia bien con lentes de
el valor promedio en un adulto con el fin de comparar contacto bien con lentes intraoculares, del estudio que se
cuándo un niño presenta una edad con la que alcanza el lleva a cabo de la AVE en este tipo de pacientes. El uso de
valor de AVE comparable a la de un adulto en función del lentes de contacto o intraoculares multifocales de diferen-
test presentado. Este estudio realizado por Heron et al35 tes diseños puede afectar a la AVE. Al evaluar los resulta-
sobre 369 niños de 3-7 años mostró que el valor de AVE dos encontrados en la bibliografía con estas técnicas,
mejora con la edad, indicando que los niños alcanzan un encontramos diversos estudios publicados que se resumen
rendimiento similar al del adulto a los 7 años con los test en la tabla 8-2. Los resultados muestran una gran varia-
Randot y Titmus, a los 5 años con el TNO y sin alcanzar- bilidad entre las lentes y los test utilizados. El uso de di-
la hasta los 7 años con el test de Frisby. ferentes principios ópticos, la refracción o la difracción,
Capítulo 8 Estereopsis 155
Tabla 8-2 Resultados de AVE obtenidos en varios estudios que han evaluado estereopsis tras implante o adaptación de lentes
intraoculares (LIO) o de contacto (LC) multifocales
Media Edad ± DE
Primer autor Pacientes (años) Lente Test AVE (0)
Shoji 36
26 63,7 ± 9,0 LIO UV360M4-07 Ioptex Titmus 84,6% ≥ 60
Souza37 24 68,3 ± 9,2 LIO AcrySof ReSTOR SA60D3 Titmus 92% ≥ 50
Chang 38
14 66,5 ± 8,0 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 74,1% > 80
13 64,9 ± 6,1 LIO ReZoom Titmus 100% > 80
Cionni39 15 No disponible LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 60 ± 30
Chen 40
15 71 ± 7 LIOs ReZoom NXG1/Tecnis ZM900 Titmus 62 ± 34
Ferrer-Blasco41 15 55,2 ± 2,7 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 48,67 ± 1,13
Ferrer-Blasco16 30 55,4 ± 3,8 LIO AcrySof ReSTOR SN60A3 Titmus 44,55 ± 1,08
Randot 41,25 ± 1,12
H-D 18,42 ± 6,10
Sheedy42 40 No disponible LC Ciba Spectrum Randot Sobre 60
Back 43
15 57 ± 5 LC Centro-Cerca CooperVision Randot 92 ± 51
LC Echelon 95 ± 63
Krischen44 19 52,5 LC Acuvue Randot 50,8 ± 25,4
Fisher45 42 52,3 ± 1,2 LC Focus Progressives Randot Sobre 75
LC Acuvue Sobre 95
Richdale46 38 50,1 ± 4,7 LC B&L Soflens Randot 126 ± 137
Freeman47 8 63 ± 4 LC Diffrax Titmus 100
Woods 48
25 45,4 ± 2,8 LC Air Optix Aqua Baja adición Randot 54 ± 35
Gupta49 20 55,0 ± 5,1 LC PureVision* TNO 174,0 ± 95,2
LC Baja adición 152,7 ± 101,7
LC Alta adición 200,0 ± 84,9
Ferrer-Blasco15 20 54,9 ± 3,1 LC Focus Progressives Titmus 54,50 ± 17,31
Randot 51,50 ± 21,09
H-D 20,70 ± 6,92
LC PureVision Titmus 74,50 ± 26,05
Randot 82,50 ± 25,90
H-D 25,25 ± 8,80
Ferrer-Blasco17 25 55,1 ± 3,1 LC Proclear Multifocal Titmus 56,40 ± 18,00
Randot 54,80 ± 20,23
H-D 22,40 ± 8,23
y el diseño de las lentes (zonas y adición) hace que la y fácil de trasportar. Cada test tiene sus peculiaridades que
formación de la imagen en la retina sea diferente entre deben tenerse en consideración cuando se utilicen. No
lentes y, de ahí, la posibilidad de encontrar diferentes re- obstante, hemos de hacer hincapié en que el mejor test
sultados. Pero, también, otra fuente de variabilidad puede depende siempre de la información que el clínico o el inves-
ser el estereotest utilizado en la medida. Tal y como hemos tigador deseen conocer. El test de Howard-Dolman es un
comentado con anterioridad, el uso de test vectográficos test que analiza con elevada precisión el umbral de este-
para distancias interpupilares y distancias de examen fijas reopsis en un paciente frente a test más clínicos y utiliza-
que dan valores de AVE discretas hace que los resultados dos como los polarizados o rojo-verde. Los pasos de
no sean precisos. disparidad creada, la distancia interpupilar del paciente y
Como punto final a este apartado y también al capítu- la distancia a la que se sitúe el test para su examen deter-
lo, hemos de concluir indicando que los test clínicos de minan en gran medida los resultados de estos test clínicos,
medida de la AVE tienen el potencial de proporcionar una por lo que debe extremarse la precaución cuando se lleven
evaluación rápida de la medida utilizando un test simple a cabo.
156 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
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Capítulo
9
Evaluación del segmento anterior
ÍNDICE
Figura 9-2 Ejemplos de iluminación difusa aplicada para la visualización de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto lagrimal
inferior (A), conjuntiva tarsal superior (B), superficie corneal en paciente con implante de anillos intraestromales (C), y úlcera corneal teñida con
fluoresceína (D). Véanse láminas en color.
Figura 9-4 Simulación de diferentes tipos y grados de inyección. A: Inyección ciliar; B: Inyección episcleral; C: Inyección conjuntival. (Redibu-
jada a partir de Abelson MB y Granet D.1)
Tabla 9-2 Características de la técnica de iluminación de haz efecto en la córnea, conjuntiva o para localizar la pro
d
amplio o paralelepípedo de Voigt fundidad de una opacidad en el cristalino.
Haz amplio o paralelepípedo de Voigt Con el biomicroscopio directamente frente al ojo del
paciente, el sistema de iluminación ha de estar entre 30 y
Tamaño de hendidura 2-3 cm de ancho
60° respecto a la normal, generalmente unos 45°. El ancho
Ángulo sistema de 0° respecto a la normal de la hendidura es mínimo, justo en el punto anterior a
observación
cerrar completamente la apertura, alrededor de 0,25 mm
Ángulo sistema de iluminación 30-60° respecto a la normal, de ancho, manteniendo los 7-9 mm de alto de las técnicas
generalmente 45° anteriores (tabla 9-3 y fig. 9-7).
Estructuras a observar Superficie ocular, superficie corneal, Al igual que con las otras técnicas, se comenzará con
superficies cristalino, superficie pocos aumentos para ir incrementándolos a medida que
iris, conjuntiva, párpados, se evalúan zonas más concretas. Una vez que la córnea se
borde libre, glándulas, menisco
encuentra enfocada, se procede a realizar escaneos de lado
lagrimal, etc.
a lado, teniendo en cuenta que para evitar distorsiones en
la imagen y optimizar la visualización de las estructuras
ha de cambiarse la posición relativa del sistema de ilumi
nación respecto del de observación cuando se pasa del
punto medio de la córnea, es decir, para escanear la zona
temporal de la córnea el sistema de iluminación estará en
posición temporal respecto al de observación y viceversa.
Cuando se observa la imagen magnificada de la sec
ción corneal se pueden apreciar las siguientes estructuras
(fig. 9-8):
• La primera superficie brillante corresponde al film
lagrimal.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-6 Ejemplos de la aplicación del paralelepípedo para la observación de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto lagrimal
inferior (A), superficie anómala de la cristaloides (B), tinción sobre la superficie corneal (C) y superficie del film lagrimal (D). Véanse láminas en color.
Figura 9-7 Diagrama de la sección óptica. Grado de Riesgo de cierre Ratio Córnea/
apertura angular ángulo
4 Ángulo abierto, sin PCA aparente igual
posibilidad de cierre. o mayor que el
Separación angular de grosor de la sección
35-45° corneal
3 Moderadamente abierto. PCA aparente 1/4 a 1/2
No hay riesgo de cierre. que el grosor de la
Separación angular de sección corneal
20-35°
2 Moderadamente estrecho. PCA aparente 1/4 que
Cierre posible el grosor de la
Separación angular 20° sección corneal
1 Extremadamente estrecho. PCA aparente igual o
Cierre probable menor que 1/4 del
Separación angular 10° grosor de la sección
corneal
0 Ángulo cerrado No se ve PCA aparente
Separación angular 0°
Haz cónico
Si partiendo de los parámetros de observación empleados
Figura 9-10 Diagrama de la reflexión especular. en la sección óptica disminuimos el alto de la hendidura
hasta alcanzar su valor mínimo antes del cierre completo,
enfoque se realiza en el otro sentido, se observará el patrón es decir, tenemos un punto de luz, podremos realizar la
lipídico de la lágrima. técnica del haz cónico (tabla 9-7).
Para observar las caras anterior y posterior del cristali Esta técnica se emplea fundamentalmente para detectar
no habrá que realizar lo mismo pero con los ángulos me partículas flotando en el humor acuoso, ya sean proteínas
nores para permitir que la luz entre y salga por la pupila. que se escapan de vasos sanguíneos dilatados, glóbulos
blancos indicando procesos inflamatorios intraoculares,
Iluminación tangencial pigmentos, etc. La detección de estas partículas es de vital
La iluminación tangencial se basa en algo tan sencillo importancia, ya que por un lado son indicadoras de
como que cuando un objeto elevado o deprimido es ilu procesos que ocurren en el interior del ojo y que pueden
minado desde un lateral, se proyectará una sombra hacia el revestir cierta gravedad (p. ej., uveítis), y en cualquier caso
otro lado. Por ello esta técnica es muy útil para evaluar siempre que se encuentre un humor acuoso «activo»
elevaciones o depresiones de estructuras opacas, como existe un riesgo de bloqueo de la malla trabecular y, por
nódulos o melanomas en iris. lo tanto, de glaucoma secundario.
Figura 9-11 Reflexión especular en la observación del endotelio corneal (izquierda) y la superficie anterior del cristalino (derecha). Véanse
láminas en color.
Capítulo 9 Evaluación del segmento anterior 165
Tabla 9-6 Características de la técnica de iluminación modo que esté enfocado entre la córnea y la superficie
tangencial anterior del cristalino (imágenes catóptricas de Purkinje I
Iluminación tangencial y III). Por lo general, esta zona estará ópticamente vacía y
se verá negra. Cuando en vez de observarse esta zona como
Tamaño de hendidura 2-3 cm de ancho
negra se aprecia como lechosa o grisácea (flare) es debido
Ángulo sistema de observación 0° respecto a la normal a la presencia de proteínas procedentes de vasos sanguíneos
Ángulo sistema de iluminación 90° respecto a la normal dilatados, mientras que cuando se aprecia el fenómeno
Estructuras a observar Elevaciones y depresiones en iris Tyndall en forma de puntos blancos, éstos se deben a la
reflexión de la luz sobre glóbulos blancos (fig. 9-14).
A pesar de que la detección de actividad en el humor
acuoso es la principal aplicación de la técnica del haz
cónico, ésta también permite determinar el alineamiento
entre los dioptrios oculares, o mejor dicho, permite
apreciar rápidamente si se ha producido un desplazamien
to del cristalino debido a una luxación o subluxación, que
se manifestará como un desplazamiento de las imágenes
catóptricas de Purkinje III y IV.
Técnicas de iluminación indirecta
Las técnicas indirectas son aquellas en las que no se observa
la parte que se está iluminando directamente, por lo que no
requieren que el sistema esté acoplado. Es necesario tener en
cuenta que cuando estamos realizando las técnicas de ilumi
nación directa siempre podremos realizar iluminaciones indi
rectas simplemente mirando a distintas zonas de la imagen.
Dispersión escleral
Esta técnica utiliza un paralelepípedo sobre el limbo es
clerocorneal para dispersar la luz internamente a través de
Figura 9-12 Diagrama de la iluminación tangencial. la córnea. Se puede realizar sin biomicroscopio, simplemen
te situando el paralelepípedo en el limbo temporal y obser
El método tradicional para detectar y gradar las células vando un halo anaranjado en el limbo nasal (fig. 9-15), lo
que flotan en cámara anterior es situar el sistema de ilu que indica que se están llevando a cabo las reflexiones
minación a unos 45-60° temporalmente y dirigir el haz internas características de esta técnica.
hacia la pupila. Con alta magnificación y el máximo de En el caso de que no hubiese ninguna alteración de la
intensidad aceptado por el paciente, se sitúa el biomicros transparencia (como edema, cicatrices, etc.), esto sería todo
copio enfrentado al ojo del paciente y el haz cónico de lo que se vería. Cualquier alteración de la transparencia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-13 Ejemplo de observación de las crestas del iris y las criptas de Fuchs observadas en el mismo ojo mediante iluminación tangen-
cial (izquierda) y sin angulación del sistema de iluminación (derecha). Véanse láminas en color.
166 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Retroiluminación
Generalmente se emplea un paralelepípedo que refleja luz
no enfocada mientras se observa otra estructura diferente
empleando la luz reflejada que, por lo tanto, viene de atrás
(tabla 9-9). El alineamiento y la separación angular del
sistema de iluminación y observación variarán.
La fuente de luz iluminará una estructura posterior tal
como el iris o la retina mientras que el sistema de observa
ción estará enfocado en una estructura más anterior como
la córnea. En función de la parte enfocada que estemos
observando y su relación respecto a la fuente secundaria
de luz (la luz reflejada en el iris o retina), hablaremos de
retroiluminación directa, indirecta o marginal (fig. 9-17).
Figura 9-15 Imagen de dispersión escleral de la córnea a bajos
aumentos.
1. Retroiluminación directa
La estructura observada está justo por delante de la
fuente secundaria. La córnea es probablemente la es
rompería esas reflexiones internas dispersando la luz, lo
tructura que más comúnmente es observada utilizando
que permitiría observar la opalescencia sobre la porción
de la córnea afectada.
Si se quiere realizar con magnificación es preciso desa Tabla 9-9 Características de la técnica de retroiluminación
coplar el sistema, de modo que primero se enfocaría la Retroiluminación
parte de la córnea a observar para, posteriormente, desa Tamaño de hendidura Hasta 3 cm de ancho
coplar el sistema y llevar el paralelepípedo al limbo tem
Estructuras a observar Vasos sanguíneos, microquistes, vacuolas,
poral mientras se sigue observando la porción central vasos fantasma, infiltrados, etc.
(tabla 9-8 y fig. 9-16).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 9 Evaluación del segmento anterior 167
Figura 9-17 Vasos sanguíneos en córnea observados mediante retroiluminación directa (A); anillo intraestromal insertado en córnea visto
mediante retroiluminación indirecta (B); alteración en epitelio corneal observado mediante retroiluminación indirecta (C), y alteraciones en la
cristaloides observadas mediante retroiluminación directa sobre la retina (D). Véanse láminas en color.
esta técnica, pero el cristalino también puede ser observa 2. Retroiluminación indirecta
do realizando la retroiluminación sobre la retina. De he La zona oscura al lado de la zona iluminada por la
cho, es requisito realizar la retroiluminación del cristalino fuente de luz secundaria (reflejada) es la zona de obser
para la gradación de catarata utilizando la escala LOCS vación.
III (Lens Opacities Classification System III) desarrollada Este tipo de iluminación se emplea para la detección
por Chylack3. de edemas microquísticos o precipitados queráticos.
Los precipitados queráticos (cúmulos de glóbulos
blancos y fibrina) se verán blancos en iluminación directa, 3. Retroiluminación marginal
pero negros si se utiliza retroiluminación. Esta técnica es En este caso es la zona de transición entre las zonas ob
muy útil para observar depósitos en endotelio y vasos servadas en las retroiluminaciones directa en indirecta la
sanguíneos que invaden la córnea. que constituye la zona de observación para la marginal.
168 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
de Schwalbe, ocultando las estructuras angulares. párpado inferior y, tras indicar al paciente que mire de
Para llevar a cabo la gonioscopia es necesario utilizar frente, se sitúa el resto de la lente. Hacer el procedimien
las lentes de gonioscopia, o goniolentes. El objetivo de to de esta manera facilita evitar la formación de burbujas
estas lentes es evitar esa reflexión total, y ello puede ha en el gel viscoelástico, además de ayudar al paciente a no
cerse de dos maneras (fig. 9-21): percibir la lente acercándose progresivamente a su ojo.
1. Modificando la curvatura del sistema en la interface de Inicialmente el espejo de gonioscopia debería estar hacia
mayor salto de índice, aire-lente (lentes tipo Koeppe). las 12 h. El ángulo puede ser visualizado ahora a través
Permiten la observación directa de las estructuras del biomicroscopio reflejado en el espejo con forma de
angulares. Se empezaron a utilizar alrededor de 1920 uña, o de letra D.
y alcanzaron bastante popularidad en Estados Unidos,
aunque su uso ahora no está muy extendido11. Evaluación de estructuras angulares
2. Modificando el ángulo de incidencia mediante espejos En la valoración del ángulo iridocorneal han de identifi
(lentes tipo Goldmann, fundamentalmente). Permiten carse seis estructuras. Éstas, de más anterior a más posterior,
una observación indirecta del ángulo. Nace a finales son: línea de Schwalbe, trabécula (y el canal de Schlem que
de la década de 1930 y es la que se utiliza principal circula por detrás de una de sus porciones), espolón es
mente en estos momentos. Proporciona una imagen cleral, cuerpo ciliar y procesos del iris (fig. 9-23).
170 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-21 Esquema del funcionamiento de los dos tipos de lente para gonioscopia. La de visualización directa (tipo Koeppe, arriba), y la
de visualización indirecta mediante espejos (tipo Goldmann, abajo).
Figura 9-23 Dibujo que representa las estructuras anatómicas visibles en el ángulo (A) e imagen de un ángulo con todas sus estructuras
visibles (B): A: Línea de Schwalbe; B1: Porción anterior de la malla trabecular; B2: Porción posterior de la malla trabecular; C: Canal de Schlem
(por detrás); D: Espolón escleral; E: Banda ciliar. Véanse láminas en color.
cultad en el control de los parámetros de observación, que similar a la sección óptica obtenida con la lámpara de
a su vez influyen en los tamaños y las distancias en la hendidura. La diferencia entre ambas es que, mientras que
imagen observada. A esto habría que añadir la necesidad con la lámpara de hendidura solamente puede observarse
imperativa de un cierto grado de excelencia en la obser una de las estructuras enfocada en cada momento, la dis
vación mediante biomicroscopia para poder optimizar sus tribución de los elementos siguiendo el criterio de Scheimp
posibilidades. flug permite la observación de todas las estructuras a lo
Hace más de una década que aparecieron en clínica largo del eje enfocadas simultáneamente.
las denominadas «estaciones de análisis de segmento Este criterio, ilustrado en la figura 9-24, se basa en la
anterior». Estos sistemas, encabezados inicialmente por posición relativa del plano del individuo, el plano de
el Orbscan® (Bausch & Lomb, EE.UU.) en sus diversas la lente y el plano imagen. Mientras que en un sistema
versiones, más adelante una breve incursión del Astra normal los tres planos estarían paralelos entre sí, en una
max® (Lasersight Tech. Inc, EE.UU.), y más recientemen cámara de Scheimpflug los planos estarán inclinados entre
te con los sistemas de Scheimpflug de escaneado rotato sí intersecando en una línea recta. Cuando el plano
rio como el Pentacam® (Oculus GmBh, Alemania), el imagen y el plano del individuo (objeto) intersecan for
Sirius® (Schwind GmBh, Alemania) o el Galilei® (Ziemer mando 90°, y este ángulo es bisecado por el plano de la
GmBh, Alemania) (v. fig. 11-5 en el capítulo 11). lente, entonces se obtiene una ratio imagen/objeto de 1:115.
172 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-25 Imagen de reconstrucción de las distintas superficies realizada por un sistema de tomografía óptica de segmento anterior con
cámara de Scheimpflug (izquierda), y tomograma en el que se observa un meridiano en sección de la córnea y cristalino con catarata nuclear
(derecha). Las marcas en el cristalino corresponden a la detección de zonas de mayor densidad en el análisis de la catarata.
Esta disposición tan particular permite incrementar se ha descrito desde los inicios de la aplicación del prin
enormemente la profundidad de foco del sistema de ob cipio de Scheimpflug a la oftalmología21, recientemente se
servación pero introduce una distorsión geométrica debi enfoca a la cuantificación zonal.
do a que la magnificación no es constante en toda la
imagen, además de una distorsión óptica debida a que
cada una de las superficies oculares es captada a través de Tomografía Óptica De Coherencia
la(s) previa(s). Por ello, los sistemas de Scheimpflug in (Oct) De Segmento Anterior
troducen algoritmos que tratan de corregir estas distor
siones en la imagen final para su posterior análisis16. Al hablar de exploración del segmento anterior es nece
Todos estos sistemas permiten la determinación cuan sario hablar de tecnología OCT. En los últimos años se
titativa de las topografías corneales anterior y posterior han desarrollado diversos sistemas de OCT para la obser
(v. capítulo 11), además de la distribución de espesor vación de estructuras del segmento anterior desde que
corneal17,18, profundidad de cámara anterior19, diámetros Izatt et al la aplicaron por primera vez con ese fin22. Éstos
corneal y pupilar, así como la estimación del ángulo iri aparecieron como una evolución de los sistemas de OCT
docorneal20. Asimismo, los sistemas que además cuentan para la observación del segmento posterior, utilizando una
con cámara de Scheimpflug incorporan una aplicación longitud de onda mayor. La mayor longitud de onda
que permite estimar la densidad cristaliniana para evaluar permite una mayor penetración a través de tejidos que
cataratas (fig. 9-25), que si bien de manera cualitativa ya dispersan enormemente la luz, tales como la esclera. Estos
Capítulo 9 Evaluación del segmento anterior 173
Principio de funcionamiento de la OCT Figura 9-26 Imagen de una córnea normal vista a través de un
sistema de OCT de dominio espectral y 3 mm de resolución axial.
La OCT aparece para ofrecer las ventajas de los sistemas Nótense las diferentes capas corneales.
de tomografía y, además, incrementar muy considera
blemente las capacidades de resolución. Es una técnica de lado evita la distorsión mecánica del segmento anterior, y
observación no invasiva, de no contacto y muy alta reso por el otro facilita enormemente el examen rutinario y el
lución que proporciona secciones transversales de objetos flujo de pacientes en el entorno clínico. A ello hay que unir
que absorben y/o dispersan la luz débilmente, permitiendo que el examen se realiza en una postura fisiológicamente
el examen de las estructuras oculares in vivo (fig. 9-26). normal, lo que supone una ventaja frente a la UBM. Es
Podría decirse que el principio de un sistema de OCT es muy fácil tomar las medidas y realizar las observaciones,
análogo al de un sistema de ecografía ultrasónica pero que lo cual facilita que la captura de las imágenes pueda ser
utiliza luz en vez de sonido. El tiempo empleado para el realizada por el personal auxiliar. Una gran ventaja
trayecto de ida y vuelta de un haz de luz se utiliza en la frente a la UBM y la gonioscopia.
exploración en profundidad de la muestra. Para hacer viable Asimismo se trata de una metodología extremadamen
la medida de velocidades de la luz con resoluciones mi te cómoda para el paciente, ya que en lo que a él respecta
crométricas, el sistema utiliza interferometría de baja cohe el procedimiento no dista demasiado de una autorre
rencia, y el retraso de las reflexiones del haz en el tejido fractometría. No está sujeta a interpretaciones subjetivas
examinado se compara con una reflexión de referencia. por parte del examinador ni requiere excesiva colabora
Dado que fue originalmente desarrollado en el campo ción por parte del paciente, haciéndolo cómodo incluso
de la oftalmología para la evaluación de la retina, los para niños e individuos con deficiencias mentales o físicas,
principios teóricos y tipos de OCT serán abordados con y no requiere excesiva dilatación pupilar. La resolución es
mayor detalle en el capítulo siguiente, dedicado a la evalua considerablemente mayor que con cualquier otra técnica
ción del segmento posterior, limitándonos aquí a revisar los de observación clínica in vivo, desde las 2 a las 20 mm, lo
aspectos concretos de la evaluación del segmento anterior. que la hace ideal para la observación de estructuras
Los sistemas desarrollados específicamente para el oculares pequeñas.
examen del segmento anterior suelen utilizar longitudes Entre los inconvenientes destaca la incapacidad para
de onda en torno a los 1.310 nm, permitiendo una mayor observar las estructuras que se encuentran por detrás del
penetración en los tejidos del segmento anterior que los iris, dado que se utiliza luz y no sonido, siendo éste el
sistemas combinados de segmento anterior y posterior, principal inconveniente frente a los sistemas de ultrasono
que generalmente utilizan longitudes de onda en torno a grafía. En general, también hay que señalar su limitada
los 840 nm. penetración en medios altamente dispersivos y su limita
ción a los órganos accesibles ópticamente.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 9-27 Ejemplo de mapa de topografía paquimétrica proporcionada por un sistema de OCT de segmento anterior.
Goniometría
Sin lugar a dudas, una de las principales y más directas
aplicaciones de los sistemas de OCT es la capacidad de
observar y evaluar cualitativa y cuantitativamente el
ángulo iridocorneal de una forma rápida y no invasiva
(fig. 9-28), proporcionando secciones transversales de
alta resolución y permitiendo medidas precisas y repro
ducibles28,29.
A pesar de que los estándares para la evaluación del
ángulo camerular son los previamente descritos en la
gonioscopia con biomicroscopio, varios autores han des
crito diversos parámetros para caracterizar la normalidad Figura 9-28 Visualización del ángulo iridocorneal a través de un
del ángulo al examinarlo mediante OCT o UBM, es decir, sistema de OCT de segmento posterior con acople para visualización
de segmento anterior. La región oscura en la zona del ángulo es de-
a partir de las imágenes bidimensionales de las secciones
bida a la menor penetración por tratarse de un sistema de OCT de
transversales30-32. Éstos serían: segmento posterior que emplea una longitud de onda de 840 nm.
• Distancia de apertura de ángulo a 500 mm (AOD 500)
y a 750 mm (AOD 750), definida como la distancia
lineal entre la malla trabecular y el iris a 500 mm y
750 mm del espolón escleral, respectivamente. • Ángulo camerular en grados.
• Área de receso de ángulo a 500 mm y 750 mm (ARA En general, se han definido como normales ángulos en
500 y ARA750), definidas como el área triangular torno a 329 mm de AOD500 y ángulos camerulares en torno
formada por el AOD500 o el AOD750 (conformaría a 28°33.
la base del triángulo), el receso angular, la superficie Esto supone un enorme avance en la evaluación obje
del iris y la pared interna corneoescleral. tiva de ángulos, no solamente para la detección de ángu
• Área del espacio trabéculo-iridiano a 500 mm y 750 mm los más o menos cerrados, sino para realizar el seguimien
(TISA 500 y TISA750), definida como el área trapezoi to de las cirugías trabeculares, efecto de iridotomías, etc.
dal formada por el AOD500, o el AOD750, la línea Podría sustituir a la gonioscopia en muchas situaciones,
imaginaria perpendicular al plano de la pared interna lo que supone una enorme ventaja para el clínico tanto
de la esclera que va desde el espolón escleral hasta el iris, en tiempo y modo de adquisición como en cuantificación
la pared interna corneoescleral y la superficie del iris. objetiva de la goniometría.
Capítulo 9 Evaluación del segmento anterior 175
Evaluación posquirúrgica
El desarrollo y cada vez mayor aplicación del láser de Figura 9-30 Visualización de la porción central de ambas superfi-
femtosegundo ha despertado un interés creciente por el cies de una lente intraocular seudofáquica mediante un sistema de OCT
impacto de la morfología del flap en los resultados de la de segmento posterior y módulo de segmento anterior adaptado.
cirugía refractiva moderna. Los sistemas de OCT de
segmento anterior han demostrado tener gran utilidad Evaluación de adaptaciones de lentes de contacto
para la evaluación postoperatoria del espesor y la morfo Dado que la OCT puede aplicarse a cualquier medio dis
metría del flap34. persivo, ya se ha demostrado su utilidad para mostrar las
En la evaluación del implante de anillos estromales, los relaciones entre la superficie ocular y la lente de contacto37
sistemas de OCT son de gran utilidad para evaluar la (fig. 9-31). Además, la rápida adquisición de imágenes
profundidad a la que se ha realizado el implante. La vi proporcionada por los sistemas de la OCT permite
sualización y cuantificación del resultado no puede rea la captación de secuencias de vídeo, fundamental en la
lizarse, de forma no invasiva, de manera más precisa que práctica contactológica.
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con el uso de una OCT de segmento anterior además de Aunque todavía no se ha extendido su uso con este fin,
facilitar la identificación de los pacientes con mayor ries la OCT sería de gran utilidad en la evaluación de las in
go de sufrir complicaciones asociadas a la profundidad teracciones córnea/lente en pacientes con adaptaciones
del implante35. más complejas, como queratoconos adaptados con lente
Las imágenes obtenidas mediante OCT muestran cla de contacto (fig. 9-32) o en terapia refractiva corneal, en
ramente los perfiles de las incisiones corneales, lo que la evaluación de complicaciones tras uso de lentes de
permite la determinación precisa de parámetros tales como contacto, o en aquellos casos de cirugía corneal en los que
la longitud de la incisión y el ángulo (fig. 9-29). La alta la lente de contacto se adapta para compensar algún de
resolución de las imágenes facilita la identificación de los fecto refractivo residual.
detalles de la arquitectura tales como los espacios entre
tejido en la zona de la incisión o desalineamiento. Evaluación lagrimal
Otra aplicación de suma importancia e interés, tanto Hasta ahora, la medida de menisco lagrimal no ha sido
clínico como en investigación, es la medida precisa del un parámetro frecuente de estudio con OCT, pero en la
alineamiento respecto al plano del iris, así como la eva actualidad cada vez es más común encontrar investigacio
luación del posicionamiento de implantes intraoculares nes en las que la tecnología OCT se aplica al estudio de
(fig. 9-30)36. la lágrima38,39 o del efecto de la instilación de lágrima
176 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
y el estado de las distintas capas corneales40,41. Desde axial y lateral a magnitudes del orden de 5-10 mm y
que se introdujo por primera vez en el campo de la of 1-2 mm, respectivamente, y permitiendo magnificaciones
talmología, se han llevado a cabo diversos cambios en de hasta 600 aumentos.
la técnica para optimizar los resultados: variaciones en Un microscopio confocal es un instrumento en el cual
el sistema de observación para incrementar el campo de un espécimen, como puede ser la córnea, es iluminado con
visión, inclinación de los sistemas de iluminación y un punto de luz enfocado. Un haz de luz atraviesa una
observación para minimizar los errores producidos por pequeña apertura y es enfocada entonces por una lente
movimientos oculares involuntarios, etc. Gracias a las objetivo en un pequeño volumen focal del espécimen. Una
modificaciones introducidas en la técnica, se ha revela mezcla de luz emitida y reflejada del punto de luz es en
do como un instrumento capaz de proporcionar datos tonces recogida por el objetivo. Un splitter separa la
de espesor para cada una de las capas corneales y, por mezcla de luz y la refleja hacia el sistema de detección,
lo tanto, de la totalidad de la córnea con una elevada transformando la señal luminosa en una señal eléctrica
precisión42. que es grabada. La apertura del detector obstruye la luz que
El análisis mediante microscopia confocal proporciona no viene del punto focal, resultando en imágenes más
imágenes de finas secciones corneales con alta resolución resueltas que las obtenidas con técnicas de microscopia
y contraste. Para conseguirlo, todo el «ruido» (partes de óptica tradicionales. Será entonces necesario escanear
la imagen borrosas y desenfocadas) ha de desaparecer. Ése rápidamente los distintos puntos focales sobre la muestra
es el motivo por el que toda la luz ha de concentrarse en y reconstruir la imagen para permitir una visualización
el plano focal y, por ello, el campo será sacrificado en favor en pantalla en tiempo real. Los distintos sistemas de mi
de la resolución. croscopia confocal difieren en el método utilizado en este
Un microscopio confocal estándar está típicamente escaneo de la muestra. La fuente luminosa en los sistemas
formado por un objetivo de inmersión con apertura nu clínicos de microscopia confocal consiste, por lo tanto, en
mérica variable entre 0,6 y 1,0 y un rango de magnificación un pequeño punto de luz o bien una franja estrecha.
entre 24 y 50 aumentos, contando también con un cabezal Al contrario de lo que ocurre con los sistemas de mi
de aplanación, un set de lentes internas móviles, las cuales croscopia óptica convencionales, en los que las secciones
permiten variar la distancia de trabajo en un rango de transversales son la norma como también ocurre en los
0 a 2 mm, y acoplado a un dispositivo de control de foco anteriormente mencionados sistemas de OCT o en la
y un sistema computerizado que procesa los datos obte biomicroscopia, la microscopia confocal proporciona una
nidos de un sistema de vídeo que captura las imágenes de sección óptica coronal del ojo humano. El plano focal del
las distintas capas de la córnea. objetivo es controlado manual o automáticamente por
Las aplicaciones clínicas de la microscopia confocal de motores computarizados. Grabando el movimiento del
la córnea se orientan hacia la observación directa del te objetivo entre imágenes, se puede determinar la profun
jido y los efectos de diferentes tipos de actuación sobre la didad corneal para cada imagen. Se suelen emplear obje
córnea43-45, los seguimientos posquirúrgicos46,47, los con tivos de inmersión con altas aperturas numéricas ya que
troles de densidad celular48,49 o la cuantificación del espe eliminan las reflexiones de superficie y proporcionan una
sor de las distintas capas corneales40,41. buena profundidad de foco. El problema de los objetivos
de elevada apertura numérica es que requieren distancias
de trabajo muy cortas, dado que limitan la profundidad
Principios de microscopia confocal máxima de penetración en el tejido. Por ello, el procedi
miento de adquisición de imágenes incluye el uso de anes
Uno de los principales factores limitantes de la micros tésico tópico, para evitar el disconfort ocasionado por la
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perpendicular pase. Las imágenes puntuales son, entonces, distancia de trabajo muy corta, lo que supone una de sus
reconstruidas para crear un campo de visión útil con gran principales desventajas.
resolución y magnificación. Esta necesidad de emplear una solución de acople im
Una versión clínica de este tipo de microscopio confo plica que también se requiere la instilación de un anestési
cal fue desarrollado por la Tandem Scanning Corporation co tópico, que cumplirá una doble función: por un lado
(Reston, VA, EE.UU.) y posteriormente por la Advanced evitar que el paciente note el contacto de la solución de
Scanning Corporation (New Orleans, Luisiana, EE.UU.), acople, un gel viscoelástico generalmente del tipo hidro
pero ya no se fabrica. xietilmetilcelulosa, aunque hay un abanico bastante am
plio de viscoelásticos que pueden utilizarse, y por otro
Microscopia confocal de escaneado de franja minimizar el reflejo del parpadeo dado que el examen
El tiempo de escaneado puede ser reducido de manera completo puede llevar en torno a 1 min, variable en función
muy notable si se emplea una franja para el escaneado, de la estabilidad de fijación del paciente y la capacidad
donde todos los puntos en el eje de la franja serán es del sistema.
caneados al mismo tiempo52. Los sistemas de escaneado De forma general el procedimiento consiste en que el
en franja surgen como alternativas al escaneado por paciente, correctamente colocado en la mentonera, ha de
punto53. El hecho de utilizar una franja también permite fijar un punto interno de fijación a medida que el objetivo
que se empleen intensidades de iluminación menores y, se acerca a la superficie de la córnea y entra en contacto
por lo tanto, mayores tiempos de examen54. Comparadas con el gel. La primera dificultad para el paciente consiste
con las proporcionadas por el escaneado en tándem, las en el mantenimiento de esa fijación ya que el punto de
imágenes tienen mayor contraste y son más nítidas, fijación se va haciendo mayor a medida que se acerca. Una
permitiendo obtener imágenes de la capa de células vez que el observador puede enfocar el estroma corneal
aladas del epitelio corneal, caracterizada por una pobre es cuando comienza la exploración y grabación de las
reflexión. imágenes.
Los sistemas de microscopia confocal de escaneado de Los sistemas actuales cuentan con procedimientos
franja in vivo están disponibles comercialmente a través automáticos de escaneado, de modo que localizan dónde
de varios fabricantes, incluidos Nidek Technologies empieza la cámara anterior y desde ahí retroceden para
(Gamagori, Japón) y Helmut Hund (Wetzlar, Alemania). empezar a grabar en endotelio y, progresivamente, retrasan
el foco a través de las distintas capas hasta llegar a la capa
Microscopia confocal de escaneado láser superficial del epitelio.
El siguiente paso en la microscopia confocal clínica se
produce con la aparición del sistema oftalmoscópico de
escaneado láser, en el que un láser coherente se utiliza Observación in vivo del tejido
como fuente de luz de alta intensidad y es desplazado por corneal normal
un grupo de espejos guiados por galvanometría propor
cionando un escaneado rápido en el plano X-Y. El fenómeno de la dispersión de la luz determina la re
El tomógrafo de retina de Heidelberg (HRT) (Heidel flectividad de las células. Se ha postulado que la presencia
berg Engineering, Heidelberg, Alemania) es un sistema de de microdesmosomas en las capas epiteliales podría ex
imagen confocal in vivo bien establecido en el campo plicar por qué las membranas celulares epiteliales se ven
de la oftalmología. El HRT emplea un diodo láser de más brillantes que las de las células endoteliales.
670 nm diseñado para adquirir y evaluar las medidas topo Las células superficiales del epitelio corneal se caracte
gráficas de la cabeza del nervio óptico para detectar daños rizan por un patrón celular poligonal, citoplasma bri
por glaucoma. Stave et al modificaron el HRT mediante llante, núcleo reflectante y un halo oscuro perinuclear52.
el uso de un sistema objetivo desmontable, el llamado El tamaño celular es de hasta 50 mm de diámetro y sobre
módulo de córnea Rostock, convirtiéndolo en un micros 5 mm de espesor con variaciones individuales. La densidad
copio confocal de escaneado láser de alta resolución para promedio en el centro y periferia corneales va de unas 624
la visualización del segmento anterior del ojo55. a 1.213 células/mm2 56.
Debido a la elevada resolución de profundidad, se Las células de la capa intermedia del epitelio, o células
pueden obtener secciones ópticas de solamente unas aladas, forman un mosaico regular con márgenes celulares
cuantas micras y medirlas de manera muy precisa en marcados y reflectantes, y núcleos brillantes, sin anillo
combinación con un elevado contraste. oscuro como ocurría con las superficiales56. Las células
aladas son de menor tamaño (sobre 20 mm) pero de forma
regular. Pueden dividirse en células aladas superiores e
Procedimiento de examen inferiores; estas últimas son menores. La densidad prome
dio es de 5.000 células/mm 2 en el centro corneal y
La microscopia confocal es un método no invasivo, 5.500 células/mm2 en la periferia.
aunque no completamente ausente de contacto. Requiere Las células basales del epitelio tienen un diámetro
inmersión del objetivo en una solución de acople y una menor (8-10 mm) y tienen la apariencia de una capa de
Capítulo 9 Evaluación del segmento anterior 179
células cilíndricas oscuras en las que los núcleos no pueden La estructura endotelial se ha estudiado desde hace
ser detectados debido a la reflexión de los márgenes ce mucho tiempo mediante la microscopia especular. En
lulares52. La densidad promedio varía de unas 6.000- general, existe una buena concordancia entre los valores
9.000 células/mm2 en el centro corneal y unas 10.000 cé de densidad endotelial obtenida con microscopia especu
lulas/mm2 en la periferia. lar y confocal62. El software que acompaña a los sistemas
La ratio entre células superficiales, intermedias y basa de microscopia confocal suele contar con herramientas de
les (de acuerdo con la densidad celular) es de aproxima análisis automático de este mosaico con una buena repe
damente 1:5:10, aunque puede encontrarse cierta varia tibilidad63. Además de la densidad celular, estas herramien
bilidad en la bibliografía. tas permiten realizar mediante análisis de imagen una
El plexo nervioso sub-basal se caracteriza por la pre evaluación de los fenómenos de polimegatismo y pleo
sencia de fibras hiper-reflectantes de unas 4-8 mm de morfismo asociados a daño endotelial pudiendo situarlos
longitud conectadas y organizadas en un patrón de vór en escalas de severidad.
tice en el cuadrante inferonasal de la córnea paracen En la figura 9-34 pueden verse todas las capas ante
tral57,58. Puede realizarse una reconstrucción bidimensional riormente mencionadas en un individuo sano mediante el
del plexo nervioso sub-basal, permitiendo el mapeado de empleo de un microscopio confocal de escaneado en
los 5 mm centrales de la córnea. franja.
La membrana de Bowman es una zona de 8-10 mm de A pesar de ser un instrumento con una aplicación muy
espesor que consiste en fibras de colágeno dispuestas específica, la microscopia confocal proporciona valores
aleatoriamente y localizadas entre la capa de células ba precisos de espesor de cada una de las capas corneales60,
sales y el estroma59. además de ser potencialmente útil para la cuantificación
Es más, la microscopia confocal in vivo muestra es del grado de transparencia corneal.
tructuras polimórficas por debajo de la membrana de
Bowman en individuos normales. Se supone que estas
microestructuras de entre 5 y 15 mm de diámetro podrían Ultrasonografía De Segmento
corresponder a las fibras/lamelas de colágeno estromal Anterior
anterior modificadas y condensadas que se fusionan con
la membrana de Bowman y que estos materiales fibrilares Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas que se pro
pueden ser responsables de la formación del mosaico pagan por ondas con una frecuencia por encima de 20 kHz,
corneal anterior. que es la máxima frecuencia audible. Los ultrasonidos, a
El estroma corneal forma alrededor del 80-90% del diferencia de las ondas electromagnéticas, se propagan
volumen corneal total. Consiste en tres componentes con facilidad en medios sólidos y líquidos, mal en gases y
histológicos principales: celular, acelular y neural. Los no se propagan en el vacío.
núcleos de los queratocitos son visibles como corpúsculos Con frecuencias altas, los haces tendrán longitud de
reflectantes con forma ovoidea, mientras que las lamelas onda pequeña, lo que permite una mayor resolución a
conectivas aparecen como negras (es decir, transparentes) costa de una mayor atenuación y, por lo tanto, de una
debido a sus propiedades ópticas. La densidad de quera menor penetración en el tejido; y, al contrario, con fre
tocitos es mayor en el estroma anterior, declina claramen cuencias bajas, la longitud de onda será mayor y, por
te hacia el estroma central y de nuevo se incrementa lige consiguiente, la penetración en los tejidos será mayor pero
ramente en el estroma posterior 60. La densidad de perdiendo resolución. La resolución axial descrita para la
queratocitos decrece con la edad. ultrasonografía utilizada a nivel ocular es de 150-200 mm,
Las fibras nerviosas del estroma, más gruesas que las tomando una frecuencia de 10 MHz. Si se toma un haz de
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subepiteliales, entran en la córnea a nivel del estroma 50 MHz, se conseguirá una resolución axial de 37 mm.
medio y discurren radialmente a lo largo del estroma Hoy en día, los ultrasonidos son ampliamente utilizados
de manera rectilínea hacia el centro de la córnea, en diversos campos de la medicina con el objetivo de
aunque a veces pueden verse ramas dicótomas (formas explorar zonas de acceso imposible para los métodos
de T e Y)57. tradicionales, pero al igual todas las técnicas utilizadas
La membrana de Descemet es una capa fina (6-10 mm), para el estudio del cuerpo humano, la ultrasonografía
acelular y homogénea localizada entre el estroma posterior tiene ventajas y desventajas.
y el endotelio, y no es visible con microscopia confocal61.
El endotelio corneal es una monocapa de células dis
puestas en patrón hexagonal en forma de mosaico regular Métodos de visualización ultrasónicos
en panal, donde las células son normalmente idénticas en
forma y tamaño, es decir, sin signos de polimegatismo y Ultrasonografía de baja frecuencia
pleomorfismo. A veces, es posible visualizar el núcleo de La ultrasonografía de baja frecuencia, también llamada
las células. El número total de células es de unas 500.000 ecografía convencional, es aquella cuya frecuencia se en
en un individuo sano con una densidad normal de 2.500- cuentra en un rango entre 8 y 10 MHz. Existen dos moda
3.000 células/mm2, decreciendo con la edad. lidades diferentes, que serán abordadas en mayor detalle
180 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 9-34 Imágenes de las distintas capas de una córnea normal observadas median-
te microscopio confocal: células superficiales (A), aladas (B) y basales (C) del epitelio corneal,
plexo nervioso sub-basal (D), estroma anterior (E) y posterior (F), y endotelio (G) corneal.
abierto; para ello, con la mano de elección (derecha si el Mientras la biometría ocular se realiza de forma muy es
biometrista es diestro) se coge la sonda entre el dedo pulgar pecífica con un método ultrasónico, para la exploración
y el índice, con el dedo corazón se estabiliza la sonda para de las estructuras oculares existe una gran variedad de
que se mueva lo menos posible, mientras el dedo meñique métodos en función de qué estructura se quiere explorar
tira hacia debajo del párpado inferior. Finalmente, con el y qué resolución se puede alcanzar. El principio en el que
dedo pulgar de la mano izquierda se tira del párpado su se basa dicha observación es que a mayor penetración del
perior. A continuación, se toca la córnea ligeramente con haz ultrasónico menor resolución de la imagen final. La
la sonda. Es muy importante mantener la sonda estable y ultrasonografía para la observación del segmento posterior
alineada con el eje visual, para lo cual se debe hacer fijar se abordará en el capítulo 10.
la visión del paciente en un punto. Si la posición es la co Los sistemas de UBM proporcionan imágenes de
rrecta, el biómetro realizará la medida de forma automá prácticamente cualquier estructura del segmento anterior,
tica, emitiendo un pitido de confirmación. Si la posición además de cualquier proceso patológico (fig. 9-35). Por
no es la correcta (generalmente por no estar la sonda ello, sus aplicaciones van desde la detección, el diagnós
perpendicular a la córnea), suena un pitido continuo. tico y el seguimiento de procesos patológicos (glaucoma,
Otra de sus aplicaciones actuales sería la paquimetría quistes y tumoraciones) a la evaluación postoperatoria de
ultrasónica, que presenta una serie de ventajas respecto a la implantes de lente intraocular.
óptica, tales como objetividad, rapidez, movilidad del ins
trumento, alta reproducibilidad interobservador, etc.
El sistema utilizado consta de un cristal de cuarzo Bibliografía
piezoeléctrico emisor de ultrasonidos. La sonda recibe los 1. Abelson MB, Granet D. Ocular allergy in pediatric practice.
ecos de la interfaz córnea/humor acuoso y los envía a un Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(4):306-11.
procesador interno, donde son digitalizados por medio de 2. Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A. Estimation of width of
un osciloscopio. En función del tiempo que tarda el trans angle of anterior chamber. Incidence and significance of the
ductor en recibir el eco desde el momento de su emisión narrow angle. Am J Ophthalmol 1969;68(4):626-9.
3. Chylack Jr LT, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA,
y de la velocidad de calibrado del paquímetro, puede Bailey IL, et al. The Lens Opacities Classification System III. The
conocerse el espesor corneal mediante una sencilla ex Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol
presión: 1993;111(6):831-6.
tiempolatencia × velocidadcalibrado 4. Donaldson DD. A new instrument for the measurement of
Espesor = __________________________
(Ec. 9.3) corneal thickness. Arch Ophthalmol 1966;76(1):25-31.
2
5. Mishima S, Hedbys BO. Measurement of corneal thickness with
El grado de hidratación influye en gran medida en la the Haag-Streit pachometer. Arch Ophthalmol 1968;80(6):710-3.
velocidad de propagación, de modo que si observamos 6. Mandell RB, Polse KA. Corneal thickness changes as a contact
una córnea con un alto grado de edema, tendremos una lens fitting index-experimental results and a proposed model.
sobreestimación del ya aumentado grosor corneal. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1969;46(7):479-91.
Una de las principales diferencias entre la paquimetría 7. Ling T, Ho A, Holden BA. Method of evaluating ultrasonic
pachometers. Am J Optom Physiol Opt 1986;63(6):462-6.
ultrasónica y otras técnicas es el requerimiento de un 8. Salz JJ, Azen SP, Berstein J, Caroline P, Villasenor RA, Schanzlin
anestésico tópico antes de realizar la exploración dado el DJ. Evaluation and comparison of sources of variability in the
carácter invasivo de la técnica. La sonda debe situarse measurement of corneal thickness with ultrasonic and optical
perfectamente vertical a la superficie corneal para que se pachymeters. Ophthalmic Surg 1983;14(9):750-4.
registre la medida. En general, un grado de oblicuidad 9. Hirji NK, Larke JR. Thickness of human cornea measured by
topographic pachometry. Am J Optom Physiol Opt 1978;
mayor de 10° impide el registro de medida64. 55(2):97-100.
A pesar de ser una técnica muy objetiva, requiere una 10. Holden BA, Polse KA, Fonn D, Mertz GW. Effects of cataract
cierta subjetividad a la hora de situar la sonda en el surgery on corneal function. Invest Ophthalmol Vis Sci 1982;
punto donde deseamos tomar la medida, ya que se toma 22(3):343-50.
como única referencia el centro pupilar, y ello induce a 11. Koeppe L. Die Mikroskopie des lebenden Kammerwinkels I’m
fokalen Lichte der Gullstrandschen Nerstlampe. Albrecht von
errores, si bien estas variaciones fueron consideradas des Graefe’s Arch Ophthalmol 1919;101:48.
preciables por Chan et al65 tras realizar un estudio en 12. Scheie HG. Width and pigmentation of the angle of the anterior
córneas animales. chamber; a system of grading by gonioscopy. AMA Arch Oph
Este grado de subjetividad en la realización de la téc thalmol 1957;58(4):510-2.
nica afectará a la precisión de la misma, que mejorará 13. Spaeth GL. The normal development of the human anterior
chamber angle: a new system of descriptive grading. Trans
enormemente cuando podamos conocer el punto exacto Ophthalmol Soc U K 1971;91:709-39.
de la córnea en el que queramos realizar la medida y 14. Shaffer RN. Stereoscopic manual of gonioscopy. St. Louis:
podamos colocar justo sobre él la sonda ultrasónica. Mosby; 1962.
15. Hockwin O, Weigelin E, Laser H, Dragomirescu V. Biometry of
Observación de las estructuras oculares the anterior eye segment by Scheimpflug photography. Oph
thalmic Res 1983;15(2):102-8.
La observación de las estructuras oculares mediante ul 16. Dubbelman M, Van der Heijde GL. The shape of the aging
trasonografía tiene un especial interés ya que el sonido human lens: curvature, equivalent refractive index and the lens
llega a lugares donde la observación directa no alcanza. paradox. Vision Res 2001;41(14):1867-77.
Capítulo 9 Evaluación del segmento anterior 183
17. Gonzalez-Meijome JM, Cervino A, Yebra-Pimentel E, Parafita 36. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Saravanan Y.
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Orbscan II and topographical ultrasound pachymetry. J Cataract Optical Coherence Tomography. Am J Ophthalmol 2011;151(3):
Refract Surg 2003;29(1):125-32. 406-12.
18. Barkana Y, Gerber Y, Elbaz U, Schwartz S, Ken-Dror G, Avni I, 37. Gonzalez-Meijome JM, Cervino A, Carracedo G, Queiros A,
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Capítulo
10
Evaluación del segmento posterior
ÍNDICE
Figura 10-1 Esquema que representa por qué no podemos ver la retina de un paciente a simple vista con una fuente extensa de luz situada
por detrás de nosotros.
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 187
Figura 10-2 Esquema en el que se observa la idea clave de la oftalmoscopia. Los ejes de iluminación y observación han de estar próximos
para poder visualizar la retina.
Por ejemplo, en la situación en la que la fuente de luz Charles Babbage en 1849. Su sistema era simplemente un
que ilumina la retina del individuo se sitúa adyacente al trozo de espejo al que se había eliminado una pequeña
ojo del observador y los ojos de individuo y observador zona circular del revestimiento plateado en el centro. La
están separados. Si el individuo es emétrope y con la luz de la fuente (una llama de gas) era reflejada por el
acomodación relajada, los rayos de luz reflejados son espejo hacia el ojo del individuo. Algunos de los rayos
paralelos al salir del ojo del individuo. La mayor parte de pasaban por el orificio pero no iban a parar ni al ojo del
esos rayos reflejados irán de vuelta hacia la fuente de luz, observador ni al del individuo.
pero algunos entrarán en el ojo del observador. La retina La luz reflejada en la retina del individuo volvía a lo
del individuo se verá luminosa. largo del eje de iluminación, pero una parte atravesaba el
Esto es lo que ocurre sin que sea algo intencionado con pequeño orificio hacia el ojo del observador. En esencia,
los ojos rojos en las fotografías tomadas con flash en el espejo con el pequeño orificio permitía la coincidencia
condiciones de baja luminosidad, o intencionadamente de los ejes de observación e iluminación. La imagen de la
con el test de Bruckner. El motivo es que la fuente de luz retina del individuo se forma directamente en la retina del
y el sistema de observación están muy próximos entre sí y observador, por ello es oftalmoscopia directa (fig. 10-3).
relativamente lejos del individuo. Ésta es la idea clave en En 1851, solamente dos años después del intento de
la invención del oftalmoscopio: el eje de iluminación y el Babbage (fracasó porque el oftalmólogo que lo probó,
eje visual del observador han de estar lo más cerca posible probablemente miope, dijo que no servía), Hermann von
(fig. 10-2). Helmholtz publicó una monografía en la que describía en
detalle los principios ópticos involucrados en la oftalmos-
copia y la construcción de un oftalmoscopio práctico. A
Oftalmoscopia directa Helmholtz se le reconoce hoy día como el inventor del of-
talmoscopio directo y, de hecho, el oftalmoscopio directo
Los primeros oftalmoscopios situaban el eje visual del actual es simplemente un refinamiento de la idea original.
observador y el de iluminación próximos empleando es- Al igual que en el oftalmoscopio de Helmholtz-Babba-
pejos. Quizá el primer oftalmoscopio fue inventado por ge, los ejes de iluminación y observación están muy
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próximos. Sin embargo, en vez de emplear un espejo una serie de filtros y retículos que ayudan en la detección
perforado como se había hecho con anterioridad, un de anomalías retinianas (fig. 10-4).
pequeño espejo inclinado se sitúa justo encima y adya- El tamaño del área retiniana que puede ser observada
cente a la apertura de observación, un orificio de unos con el oftalmoscopio depende del área que está iluminada
3 mm de diámetro. Esta disposición de espejo y apertura dado que no se puede ver lo que no está iluminado. Podría
de observación se hizo posible debido a la invención de pensarse que incrementando el tamaño de la apertura de
las lámparas eléctricas incandescentes que permitían que iluminación y haciendo mayor el cono de rayos de luz,
la fuente de luz estuviese integrada físicamente en el of- sería visible una mayor área de retina. Sin embargo, esto
talmoscopio. no es necesariamente cierto, y para pupilas no dilatadas
La oftalmoscopia directa es el procedimiento estándar no hace ningún bien el uso de aperturas de iluminación
en el examen optométrico de rutina. Es un método muy grandes y, de hecho, pueden dificultar más el examen.
rápido de evaluar, sin grandes aumentos, el estado de Hay dos factores que influyen decisivamente en el ta-
salubridad del polo posterior del ojo. El oftalmoscopio maño del área de retina iluminada (fig. 10-5):
directo proporciona una magnificación de aproximada- 1. La distancia entre el ojo del individuo y el oftalmos-
mente 15 aumentos (depende de la ametropía del indivi- copio.
duo) y un campo de visión de entre 6,5 y 10°. Por este 2. El diámetro pupilar.
motivo, es necesario combinar el movimiento del exami- Incluso con una pupila dilatada uno puede iluminar y
nador para buscar zonas más periféricas con las posiciones ver solamente una porción muy pequeña de la retina de
de mirada del paciente. manera simultánea, por lo que el oftalmoscopio ha de ser
El oftalmoscopio tiene dos discos. Uno de ellos nor- rotado para escanear el fondo (fig. 10-5).
malmente dispuesto horizontalmente permite ajustar el Un aspecto importante es conocer cuánto se magnifica
diámetro, la forma y el color del haz de iluminación. El la retina del individuo cuando se observa mediante oftal-
otro, orientado verticalmente, permite insertar una lente moscopia directa. Una forma de conocer esta magnificación
de compensación muy pequeña justo detrás de la apertu- sería comparar el tamaño de la zona de la retina magnifi-
ra de observación. El oftalmoscopio cuenta, además, con cada con la imagen formada en la retina del observador.
Figura 10-5 Esquema que representa la relación entre distancia y tamaño pupilar con área iluminada.
Magnificación = 1mm /1mm = 1 ser un poco molesta e, incluso, pueden llegar a ver «pun-
titos» después de ser examinado.
El hecho de establecer que no hay magnificación cla- Con las luces apagadas, el observador se situará en el
ramente entra en conflicto con la experiencia de cualquier lado temporal del paciente ya que cuando enfoque la re-
persona que haya realizado oftalmoscopia directa, dado tina se procurará estar cerca de la papila por dos motivos:
que las estructuras retinianas parecen magnificadas a primero, porque la papila es la estructura más fácilmente
través del oftalmoscopio. Ello es debido a que, en realidad, identificable y punto de partida de la evaluación del
lo que acabamos de afirmar es que no hay magnificación fondo de ojo; y segundo, porque la papila es la zona
lineal, pero tenemos que considerar también la magnifi- menos fotosensible y, por lo tanto, interesa que sea la
cación angular. primera en examinar para optimizar el tamaño natural de
El oftalmoscopio directo proporciona una magnifica- la pupila.
ción angular de la retina del individuo de 15 aumentos. Desde temporal, el observador examinará a través del
Es importante, sin embargo, tener presente que la magni- oftalmoscopio el fulgor pupilar como un reflejo rojizo, y
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ficación angular de 15 aumentos es una aproximación que será a partir de ahí donde puede comenzar la búsqueda
puede variar en función de ciertas variables, tales como el de la retina empleando una de las dos posibilidades que
error refractivo del observador y el individuo, la distancia, se describen a continuación:
etc.1. En cualquier caso, resulta útil tener en mente un 1. Método 1
valor de magnificación aproximado cuando evaluamos Colocando en la rueda de lentes con el valor de esfera
hallazgos en retina mediante oftalmoscopia directa. equivalente correspondiente al error refractivo del
observador, éste se acerca al ojo del paciente siguiendo
Procedimiento de examen el fulgor pupilar hasta situarse a unos 5 cm a medida
El procedimiento de oftalmoscopia directa es sencillo y que se aumenta potencia positiva en el oftalmoscopio.
puede realizarse de dos manera: ambas difieren en el Llegará un momento en el que se perciba un vaso reti-
punto de partida del foco, pero la preparación del pacien- niano, tras lo que sólo restará enfocar ese vaso, seguir-
te es común en las dos. lo hasta la papila y comenzar entonces la exploración
El paciente ha de estar sentado y fijando un punto de de la retina.
luz similar al empleado para la retinoscopia. Debe ser 2. Método 2
informado del procedimiento que va a realizarse, y del Es más recomendable. Permite también una evaluación
hecho de que se va a utilizar una luz brillante que puede grosera de la salubridad del segmento anterior y la
190 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
detección de opacidades en los medios. Consiste en observador se acerca a esta imagen, permitiendo una
colocar +10D sobre la esfera equivalente correspon- observación más detallada y obteniendo aproximadamen-
diente al error refractivo del observador en la rueda de te 4-5 aumentos.
lentes del oftalmoscopio. De esa manera, el observador A medida que el observador se acerca a esta imagen
será capaz de ver enfocado el segmento anterior a 10 cm. aérea, es preciso añadir más potencia al oftalmoscopio
En esa posición puede realizar una evaluación del dependiendo de la capacidad acomodativa del observa-
segmento anterior para después centrarse en pupila y dor. La distancia óptima es alrededor de 18 cm, pues es
seguir el fulgor pupilar a medida que reduce potencia la que permite el mejor equilibrio entre magnificación y
positiva de forma progresiva acercándose al ojo del campo. Al igual que la oftalmoscopia directa, ésta es una
paciente. Así, el foco se irá retrasando progresivamen- técnica monocular y, por lo tanto, no permite visión
te pasando por los distintos medios oculares hasta que estereoscópica.
llegue a la retina. Una vez allí, al igual que en el caso
anterior, lo más habitual es ver un vaso que habrá que
enfocar. Tras enfocar ese vaso se seguirá hasta llegar a Oftalmoscopia de linterna
la papila y será entonces cuando comience la evaluación
de la retina. Ésta es una técnica muy antigua que, originalmente, em-
pleaba una linterna puntual y una lente positiva de alta
potencia. La linterna todavía puede emplearse, pero el
Oftalmoscopia indirecta monocular oftalmoscopio directo proporciona una luz más intensa y
uniforme. Si el paciente está dilatado se conseguirá bino-
En numerosas ocasiones, el examen oftalmoscopio en cularidad. Se sostiene el oftalmoscopio justo por debajo
niños puede ser difícil especialmente cuando resulta de los ojos del observador orientando la luz hacia el ojo
necesario observar de forma detallada la mácula y la del paciente, cuyo ojo es observado por encima del oftal-
papila. Las oftalmoscopias indirectas de casco y con moscopio mientras se sostiene una lente de +20D a
lámpara de hendidura y lente condensadora son a me- aproximadamente 3-4 cm del ojo del paciente. La luz que
nudo imposibles de aplicar en niños jóvenes o pacientes sale de la lente condensadora debería converger a la altu-
especiales, debido a que se requiere cooperación para ra de la pupila, permitiendo el máximo campo de visión
llevarlas a cabo. La oftalmoscopia directa parece en de la retina, aproximadamente 30°. La imagen está inver-
muchas ocasiones la mejor opción. Sin embargo, muchos tida vertical y lateralmente y localizada entre el oftalmos-
de estos pacientes se sienten muy intimidados y/o asus- copio y la lente condensadora.
tados por el hecho de que el observador ha de acercarse El grado de estereopsis depende del grado de dilatación
mucho para realizar esta exploración con oftalmoscopia pupilar del individuo y la habilidad del observador para
directa, por lo que dejan de colaborar ya que existe una converger y acomodar con el fin de ver la imagen inter-
tendencia a mirar hacia el observador. Esta tendencia media. En cualquier caso, cuando no es posible observar
dificulta enormemente la observación del disco y zonas estereoscópicamente, la retina se verá monocularmente
periféricas. con un campo mayor que el obtenido mediante oftalmos-
Para evitar estas dificultades se ha descrito una técnica copia indirecta monocular, aunque con menor magnifica-
que consiste en la combinación de la oftalmoscopia direc- ción. Esta técnica no ha de ocupar el lugar de la oftalmos-
ta con una lente condensadora de +20D, como la em- copia indirecta binocular, aunque es un método a veces
pleada en la oftalmoscopia indirecta. Con esta técnica se muy útil en niños pequeños.
obtiene una magnificación ligeramente menor, pero con
un campo considerablemente mayor, y, lo que soluciona
el problema, una distancia de trabajo mayor que en la Oftalmoscopia directa Panoptic®
oftalmoscopia directa normal. El procedimiento es relati-
vamente sencillo y proporciona una visión aceptable del Hace relativamente poco tiempo, Welch Allyn desarrolló
polo posterior a través de pupilas pequeñas. un nuevo sistema de oftalmoscopia directa denominado
Se comienza con la visualización a través del oftalmos- PanOptic®. Este sistema emplea una tecnología patentada
copio directo del fulgor pupilar desde unos 18 cm. Se sitúa, a la que se ha denominado Axial PointSource™ Optics.
entonces, la lente condensadora a unos 3-5 cm del ojo del Según los fabricantes, esta tecnología consigue que me-
paciente, con cuidado de que el haz de luz vaya a través diante la convergencia de la luz hacia un punto de la
de la pupila del paciente, que estará fijando a un punto córnea se permite un acceso más fácil en pupilas pequeñas
en la distancia. El observador tendrá ahora que despla- sin dilatar, la luz diverge entonces a retina, iluminando un
zarse ligeramente hacia adelante o hacia atrás hasta que área mucho mayor que la del oftalmoscopio directo
pueda ver una imagen enfocada de la retina. Esta imagen convencional.
observada será una imagen aérea e invertida (es una téc- Desde el punto de vista teórico, este sistema propor-
nica indirecta), situada entre el observador y la lente. La ciona una visión del fondo 5 veces mayor que el oftalmos-
magnificación aparente se incrementará a medida que el copio directo convencional en ojos sin dilatar, además de
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 191
Figura 10-6 Esquema de funcionamiento de la oftalmoscopia binocular indirecta. 1: Lente de oftalmoscopia asférica de mano. 2: Lente de campo
de baja potencia. 3: Espejos de una cara. 4: Lentes correctoras.
Figura 10-7 Representación de la posición relativa de la imagen aérea, invertida, de la retina respecto al observador y al paciente.
192 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
asegurarse de que los sistemas de iluminación y obser- Rara vez la imagen que se obtiene es óptima nada más
vación están en convergencia máxima, lo cual reduce la encontrarla y, por lo general, hay que realizar pequeños
separación estereoscópica. ajustes para optimizar esa imagen variando ligeramente
Una vez que el sistema ya está preparado para el exa- la inclinación de la lente para evitar reflexiones y afinan-
men, en primer lugar, ha de iluminarse la región pupilar do la convergencia del sistema y la orientación de la ilu-
del paciente empleando la cabeza para dirigir la luz al ojo minación.
del paciente. Interponer entonces la lente convergente
cerca del ojo, a unos 2 cm, y centrarla en relación con la
pupila del individuo. La parte más convexa de la lente Oftalmoscopia binocular indirecta
debe estar orientada hacia el observador. Desde ese punto con lámpara de hendidura
de partida, retrasar la posición de la lente hacia el obser-
vador manteniendo la iluminación centrada en la pupila, El examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia bino-
y de esta manera se encontrará el punto que proporciona cular indirecta con lámpara de hendidura es deseable en
el óptimo campo visual. Esto sería aproximadamente en todos los pacientes en la primera visita, y «obligatorio»
el foco de la lente, es decir, a 5 cm en el caso de una lente en cada visita en todos los pacientes con alteraciones re-
de +20D. Es recomendable que la mano que sostiene la tinianas.
lente pueda reposar sobre la cabeza del paciente para La gran ventaja de la oftalmoscopia con lámpara de
aumentar la estabilidad, particularmente cuando el pa- hendidura es, además de la visión estereoscópica, la capa-
ciente no está dilatado. cidad de modificar los parámetros de observación incre-
Una vez que se obtiene la imagen del fondo, éste puede mentando la magnificación en función de lo que desee
ser explorado moviendo la fijación del paciente. Para observar el examinador.
evitar reflejos no deseados puede variarse ligeramente la Este método de exploración está incluido y es de
inclinación de la lente, así como ajustar la convergencia obligado cumplimiento en todos los protocolos de segui-
del sistema al tamaño pupilar. Puede ser útil a veces miento de retinopatías diabéticas, degeneraciones macu-
ajustar el sistema de iluminación de modo que esté lares y alteraciones glaucomatosas.
orientado ligeramente por encima o por debajo del centro. De forma general, se recomienda la exploración con
Para la observación de la retina periférica, ésta será mejor lámpara de hendidura y lente condensadora en combina-
con una lente de +28D o +30D e indentación escleral; sin ción con la exploración con oftalmoscopia directa, sien
embargo, hay que tener en cuenta que la magnificación do esta última la que se realizará inicialmente para la
será menor. exploración global y reservando la primera para la eva
Una vez que todo está preparado, se procede al examen luación en detalle de estructuras concretas. Es la técni
del paciente siguiendo unos pasos muy sencillos: ca de elección para el examen detallado de la papila y la
1. Primero el examinador iluminará la zona pupilar del mácula.
paciente orientando con la cabeza la iluminación del El procedimiento es sencillo y consta de una serie de
casco. pasos. La práctica y pericia del observador es la que op-
2. A continuación, se interpone la lente convergente timizará el valor clínico de este examen. Antes de comen-
(+20D) a unos 2 cm del ojo del paciente, centrado sobre zar el examen, se colocarán pocos aumentos en la lámpa-
la pupila, siempre con la parte más convexa hacia el ra, empleando un tamaño de hendidura entre 1,5 y 2,5 mm
observador (en muchos casos, la parte de la lente que de ancho con intensidad media, el ángulo entre el sistema
ha de estar orientada hacia el paciente presenta una de iluminación y el de observación ha de ser entre 0 y 5°,
línea blanca o plateada). enfocando la hendidura sobre la superficie corneal.
3. Lentamente alejar la lente del ojo del paciente, mientras El paciente ha de fijar ligeramente hacia un lado. A
se intenta mantener la iluminación centrada sobre la menudo, se le pide que mire a la oreja contraria del ob-
pupila. Separando la lente el observador se encuentra servador para que la papila se oriente más próxima al eje
a la distancia óptima para proporcionar el mejor de observación de la lámpara. Se introduce, entonces, la
campo visual. Ésta será aproximadamente la distancia lente condensadora (lente BIO), teniendo que ajustar
de foco de la lente, unos 5 cm para la lente de 20D. Es la inclinación para que el haz de luz entre a través de la
útil descansar un dedo o una parte de la mano sobre la pupila, a una distancia de 1 cm del ojo aproximadamente.
cabeza del paciente para conseguir estabilidad en el Muchas lentes de Volk tienen diseños asféricos en los que
posicionamiento de la lente, y esto es particularmente no importa qué lado se oriente hacia el paciente, y en
importante si se está realizando el examen de un ojo aquellas en las que sí importa éste está marcado con un
no dilatado. aro plateado o blanco.
Una vez que ya se tiene una imagen del fondo de ojo, Como ocurría con la oftalmoscopia directa tenemos
se procederá a la evaluación de éste, examinado diferentes dos posibles vías para llegar a observar la retina con
zonas mediante el desplazamiento del observador alrede- lámpara de hendidura y lente condensadora:
dor del paciente, o mediante puntos de fijación externos 1. El primer método consiste en tirar de la lámpara de
a los que el paciente debe mirar. hendidura hacia el observador lentamente y, tras
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 193
Figura 10-8 Esquema de formación y localización de las imágenes aéreas del fondo y el iris/pupila. (Redibujada a partir del Dr. Andrew Field;
fotografía cortesía del Dr. Andrew Field.)
tímetro, el sistema enfocará la imagen aérea del fondo tamaño de la pupila y, con ello, el campo de visión.
de ojo. La imagen está situada entre la lente condensa- En cualquiera de los dos métodos será necesario afinar
dora y el objetivo de la lámpara de hendidura. Si en vez la calidad de la imagen mediante ajustes de la posición de
de observar la imagen del fondo de ojo se observa la la lente condensadora, pequeños desplazamientos adelan-
imagen invertida del polo anterior del ojo, significa que te y atrás y pequeñas variaciones de inclinación para
se ha desplazado demasiado el sistema y habría que evitar reflejos indeseables.
volver atrás. Cuando la imagen del fondo está perfectamente enfo-
2. El segundo método consiste en el movimiento opuesto. cada se procederá a explorar el fondo de ojo. Es necesario
Se parte de la posición atrasada en la que el observador tener en cuenta que al pedir al paciente que cambie el
orienta el haz de luz hacia la pupila pero observa una punto de fijación para observar distintas áreas de la reti-
imagen borrosa de la pupila. Se coloca la lente conden- na, será necesario realizar finos ajustes nuevamente.
sadora, asegurándose de que el haz de luz entra en la La imagen iluminada del fondo de ojo se verá dentro
pupila, a unos 2 cm del ojo. Se desplaza, entonces, el de un fondo oscuro iluminado por luz dispersada
biomicroscopio hacia adelante hasta enfocar la imagen (fig. 10-9).
aérea de la pupila invertida y, posteriormente, se Hay que tener en cuenta que la imagen está invertida
vuelve a desplazar hacia adelante hasta enfocar la a la hora de anotar los resultados. En ocasiones, variar
194 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 10-9 Representación de la típica hendidura de observación con biomicroscopia binocular con lámpara de hendidura, estando el
resto de la retina iluminado con luz dispersada (izquierda); e imagen de la papila observada con lente de +90D (derecha). Véanse láminas en color.
información gráfica acerca del estado de una retina, la patología retiniana, en programas de detección precoz y
manipulación a posteriori de las imágenes obtenidas para para la aplicación en la telemedicina. Además, tienen un
realzar estructuras, o la facilidad para el intercambio de valor añadido en la posibilidad de explicar al paciente los
información interprofesional para el cuidado compartido, hallazgos y sus consecuencias.
y es por ello por lo que son requisito en todos los sistemas
de detección sistemática de patología retiniana2,3.
Generalmente los sistemas midriáticos proporcionan Oftalmoscopia filtrada con inyección
mayor campo que los no midriáticos, pero aun así estos de contraste
últimos alcanzan valores entre los 45 y los 60° y resolu-
ciones muy superiores a los 5 megapíxeles y, de hecho, Las técnicas anteriormente descritas para la observación
cumplen todos los estrictos criterios establecidos para del fondo de ojo pueden ser empleadas en combinación
formar parte de los programas de detección sistemática con inyección de contraste en vena y con iluminación fil-
de retinopatía diabética del Sistema Nacional de Salud trada para poder desenmascarar alteraciones vasculares
(NHS) del Reino Unido, por ejemplo. Alcanzan, además, subyacentes no observables mediante simple oftalmosco-
resoluciones excelentes para el análisis posterior median- pia. Éstas son las llamadas angiografías, y permiten ver el
te magnificación digital. Estos sistemas permiten realizar recorrido de la sangre a través de todos los vasos sanguí-
iluminación filtrada e incluso filtrado posterior de las neos, haciendo fácilmente detectables los bloqueos par-
imágenes obtenidas mediante software, lo que incremen- ciales o totales de vasos sanguíneos, las pérdidas o fil-
ta sus capacidades diagnósticas. trado de sustancias plasmáticas, áreas de inflamación,
La principal desventaja es que, obviamente, no se neovascularización, etc.
puede obtener binocularidad, aunque ya existen intentos La angiografía fluoresceínica utiliza fluoresceína sódi-
de proporcionar imágenes con cierta disparidad que, ca como contraste que, como ocurre cuando se adminis
observadas a través de unos filtros, permiten una recons- tra tópicamente y se coloca el filtro azul en la lámpara
trucción estereoscópica. El uso de estos sistemas no está de hendidura, es fluorescente al iluminarse con luz azul y
todavía tan generalizado como sería deseable, aunque cada permite detectar alteraciones en la vascularización de la
vez es más frecuente encontrarlos en las consultas de retina.
optometría dadas sus grandes ventajas. Cuando lo que se quiere observar es la vascularización
Los sistemas convencionales mediante fotografía coroidea, el verde indocianina es una opción que, teórica-
convencional de 35 mm aportan un registro de imágenes mente, proporciona una mejor visualización que la fluo-
de excelente calidad, pero tienen varios inconvenientes, resceínica, en combinación con iluminación infrarroja,
ya que estos registros se deterioran con el tiempo y es aunque el grado de fluorescencia es menor.
complicado su almacenamiento.
Aunque las imágenes obtenidas se pueden evaluar
mediante una estimación directa por un profesional Sistemas de tomografía óptica
cualificado, también pueden tratarse mediante un soft- de coherencia
ware especialmente diseñado, de forma que permiten
detectar y cuantificar diversas estructuras retinianas con La tomografía óptica de coherencia (OCT) se ha conver-
mayor precisión y repetitividad4-6. Como consecuencia de tido en los últimos años en un tema recurrente y de gran
estos análisis, pueden diseñarse patrones de normalidad actualidad en la obtención de imágenes oculares. La posi-
que hagan posible discriminar a pacientes patológicos de bilidad de obtener cortes de las estructuras retinianas y de
los que no lo son y poder valorar el avance de los signos realizar reconstrucciones tridimensionales de la retina
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Figura 10-12 Tomografía óptica (B-scan) de la retina de un indi- Figura 10-14 Tomografía óptica (B-scan) del nervio óptico de un
viduo sano (zona macular) obtenida con un sistema de OCT de 3 mm individuo joven, obtenida con un sistema de OCT de 3 mm de resolución
de resolución axial (Copernicus HR®, Optopol Tech. SA, Polonia). axial (Copernicus®, Optopol Tech. SA, Polonia).
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 197
equipo y el tejido a observar). Este tipo de luz tiene la Volviendo a los dos principios de funcionamiento de
característica de que es poco absorbida por los tejidos en los sistemas de OCT, existen dos tipos de tomógrafos, los
que se proyecta. El haz de luz coherente es dirigido hacia de dominio temporal (TdOCT) y los de dominio de
un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, dividién- Fourier o dominio espectral o dominio frecuencial (SOCT).
dolo en dos haces con idéntica longitud de onda: el pri- La diferencia entre éstos radica en que mientras en el
mero es el haz de referencia y el segundo es el haz de ex- primero un espejo de referencia se desplaza para producir
ploración. Este último es el que se proyecta sobre las la interferencia constructiva que forma las imágenes, en
estructuras retinianas y se reflejará con diferente retraso el segundo no existe movimiento del espejo de referencia
condicionado por la distancia a la que se encuentran y por y la interferencia se produce tras una descomposición
la diferente reflectividad de estos tejidos. A partir de aquí, espectral de la información, disminuyendo de forma muy
es donde aparecen las diferencias que determinan los tipos considerable el tiempo de adquisición y permitiendo re-
de OCT en función del método de adquisición de la in- soluciones superiores.
formación procedente de la imagen, de manera que ha- El funcionamiento básico de un TdOCT es el siguiente
blaremos de sistemas de dominio temporal (TdOCT) y de (fig. 10-15):
dominio espectral (SOCT). Ambos principios los desarro- Se envía un pulso de baja coherencia que es dividido
llaremos más adelante. en 2 partes, la mitad va hacia el ojo y la otra mitad hacia
El tomógrafo realiza una gráfica con las diferentes un espejo de referencia. La luz que vuelve reflejada de las
distancias recibidas por el fenómeno de interferencia y se distintas estructuras oculares se combina con la luz pro-
obtiene una imagen en sentido axial denominadas A-scan. cedente del espejo de referencia. Cuando el camino óptico
El registro repetido de múltiples A-scan contiguos y su de la luz que va al espejo y de vuelta al sensor es igual al
alineación apropiada permiten construir una imagen bi- camino óptico de la luz reflejada por la estructura ocular
dimensional denominada B-scan (la tomografía). En la a observar, entonces se produce una interferencia cons-
imagen cada A-scan abarca una profundidad de 2 mm y tructiva. La posición del espejo determina la posición de
se compone de 500 a 1.024 puntos, según el equipo. En la parte del tejido que produjo la interferencia construc-
cada barrido se pueden hacer entre 100 y 512 A-scan, tiva y la magnitud de ésta ofrece una medida de la inten-
aunque algunos protocolos para barrido rápido de la sidad de la reflexión. Los sistemas convencionales de
mácula o de la papila, incluidos en los equipos de última TdOCT han demostrado su utilidad para observar distin-
generación, se componen de un total de 768 A-scan, dis- tos tejidos, incluyendo la córnea. El principal inconvenien-
tribuidos en seis tomogramas radiales, es decir, 128 A-scan te del TdOCT es el tiempo que precisa para la captura.
por cada tomograma radial. En este tipo de protocolos de Sin embargo, en un SOCT la forma de recuperar la
barrido rápido, la resolución de cada tomograma radial información es diferente (fig. 10-16). El espejo de referen-
se encuentra por debajo del máximo posible, pero tienen cia se mantiene en una posición fija y el escaneado se
la gran ventaja de permitir la obtención de los seis tomo- sustituye por un análisis espectral. La resolución axial es
gramas radiales en un solo barrido, con la consecuente similar para un TdOCT convencional y un SOCT, y está
mejora en su centrado y la ventaja adicional de la rapidez vinculada a la fuente luminosa, la diferencia fundamental
en la realización de la prueba. Una imagen tomográfica estriba en la manera en que ambos sistemas recuperan la
individual está compuesta por un total de puntos que información. El SOCT adquiere toda la información
fluctúa entre 50.000 y 524.288, según el modelo del mediante la evaluación del espectro de frecuencias de la
equipo utilizado, el protocolo y las características del ba interferencia entre la luz reflejada y un espejo de referen-
rrido. Al muestrear el mayor número de puntos en pro- cia estacionario. Esto implica que no son necesarias partes
fundidad (resolución axial) permite imágenes nítidas del móviles.
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interior de los tejidos. Por tanto, gracias al desarrollo de los sistemas SOCT
Se pueden realizar varios cortes B-scans de todo un se consigue disminuir considerablemente el tiempo de
volumen de la retina, resultando así en un escaneado captura (unas 100 veces menor), reducir los errores debi-
tridimensional. Los datos adquiridos del volumen inves- dos al movimiento de la muestra durante la adquisición
tigado se pueden cortar arbitrariamente, de acuerdo con y proporcionar una mayor sensibilidad, debido a la ele-
las necesidades diagnósticas. A través de la reconstrucción vada ratio señal-ruido. Además, permite la observación
en 3D de la OCT se puede obtener una imagen de fondo tridimensional y en tiempo real. Las primeras exploracio-
de ojo similar a la fotografía. nes in vivo con SD-OCT se presentaron en 2001.
Asimismo, es posible realizar un protocolo de escaneo Un dato a tener en cuenta es que la técnica está limita-
que, en vez de llevar a cabo un muestreo por la superficie da por opacidades de los medios oculares, como la hemo-
a examinar, se centre en repetir sucesivamente el mismo rragia de vítreo, catarata o turbidez vítrea. Pero no se verá
corte tomográfico a fin de observar las variaciones tem- afectada por aberraciones oculares o pupila poco dilatada
porales que ocurren en un lugar concreto de la estructura (dependerá también de la destreza del examinador y de la
a evaluar. Esto no es, sin embargo, un protocolo habitual estructura a observar). Cada medida longitudinal muestra
ni una opción disponible en la mayoría de los sistemas el comportamiento de una porción de tejido frente a un
clínicos. haz de luz y se expresa en función de la reflectividad
198 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 10-15 Esquema del principio utilizado por los sistemas de TdOCT.
presente. Si es alta implica un bloqueo parcial o total al alteraciones retinianas, tanto de la interface vitreorreti-
paso de luz (sangre, exudados lipídicos, fibrosis), mientras niana como de la región intrarretiniana.
que si es baja expresa poca o nula resistencia de los tejidos Las imágenes tomográficas obtenidas permiten el
al paso de luz (edema, cavidades quísticas). Las imágenes diagnóstico de patologías difíciles de identificar oftalmos-
resultantes vienen expresadas en una falsa escala de color, cópicamente, pero, además, la capacidad de explorar la
en la que el espectro blanco-rojo señala una alta reflecti- misma zona de la retina en diferentes ocasiones permite
vidad, mientras que el azul-negro se corresponde con una su monitorización. Es posible detectar perfectamente todas
baja reflectividad. El software asigna colores fríos (azul, las capas de la retina in vivo.
verde, negro) a las estructuras con baja reflectividad, y
colores cálidos (amarillo, naranja, rojo, blanco) a las es-
tructuras con mayor reflectividad. Oftalmoscopia de escaneado láser
Por lo tanto, la OCT es una técnica de observación no
invasiva, de no contacto y muy alta resolución que pro- La oftalmoscopia de escaneado láser (SLO) es una técnica
porciona secciones transversales de objetos que absorben de observación de la retina que se basa en los mismos
y/o dispersan la luz débilmente. En teoría, se podrían al- principios que la microscopia de escaneado láser y fue
canzar resoluciones axiales inferiores a 1 mm, aunque los descrita por primera vez por Webb a finales de los años
sistemas clínicos desarrollados actualmente no llegan a ochenta. La diferencia fundamental es que en la SLO, la
ese límite. óptica del ojo actúa como lente objetivo. La SLO confocal
A pesar de que la OCT también se emplea para el es- genera imágenes de alto contraste y permite obtener
tudio del segmento anterior, la retina sigue siendo su imágenes a través de medios ligeramente dispersivos.
principal aplicación. La OCT es capaz de medir el grosor Como habíamos visto con las técnicas tradicionales, la
de la retina. La OCT es de gran utilidad en el estudio de óptica del ojo requiere que la iluminación y observación
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 199
Figura 10-16 Esquema del principio utilizado por los sistemas de SOCT.
de la retina se lleven a cabo a través del mismo camino rador de haz y enfocada en un fotodetector, cuya señal
óptico. En la funduscopia tradicional, se ilumina una puede ser grabada en vídeo o en imágenes. La adquisición
amplia área de la retina a través de la pupila mientras que de imágenes suele durar unos cuantos milisegundos, mi-
se observa solamente una región a través de la parte cen- nimizando la degradación debida a sacádicos. El potencial
tral de la pupila, es decir, la pupila de salida del sistema del SLO fue desarrollado al incorporar la confocalidad al
es menor que la pupila de entrada, lo que reduce la can- sistema, que reduce la luz dispersada, mejorando el con-
tidad de luz detectable, limitando la calidad de la ima- traste de las imágenes, y proporciona cierta capacidad
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2. El fluxómetro de retina Heidelberg (HRF) utiliza la probable que no la haya en un futuro debido a su peque-
interferometría de láser Doppler para proporcionar un ño ángulo de escaneado, por lo que se aplica fundamen-
mapa bidimensional de la perfusión ocular y facilitar talmente en investigación.
datos sobre flujo, volumen y velocidad. Los fabricantes
aseguran que es capaz de resolver el flujo sanguíneo en Aplicaciones
los capilares de manera individual; sin embargo, la Pupila obstruida
necesidad de mantener el ojo fijo durante unos 2 s El examen del fondo de ojo en el paciente con catarata
puede afectar a las medidas obtenidas. Sin un gold- frecuentemente resulta en pobre calidad de las imágenes
standard es difícil evaluar si las medidas proporciona- debido a la dispersión intraocular. Sin embargo, la eva-
das son precisas o no. luación funduscópica preoperatoria del paciente catara-
3. El tercer instrumento es el angiógrafo de retina Heidel- toso es fundamental para excluir patología subyacente
berg (HRA), que es un sistema SLO confocal diseñado como, por ejemplo, degeneración macular asociada a la
para posibilitar la realización simultánea de angio- edad (DMAE) o retinopatía diabética. El mayor con-
grafía fluoresceínica y verde indociamina. Un láser azul traste de las imágenes obtenidas mediante SLO lo sitúa
de 488 nm y un láser infrarrojo de 795 nm se utilizan como sistema más eficaz que la retinografía para la eva-
para excitar la fluoresceína y el verde indociamina. Los luación del fondo en el paciente cataratoso.
datos se obtienen de manera alternativa entre cada
angiograma con una separación de alrededor de 0,1ms. Fluorescencia
El campo de visión varía de 10° × 10° a 30° × 30°. La rapidez de escaneado y los bajos niveles de iluminación
El analizador de fibras nerviosas (NFA), desarrollado empleados por los sistemas SLO han permitido que la
por Laser Diagnostic Technologies, es un sistema SLO dinámica de las tinciones pueda ser estudiada con mayor
diseñado específicamente para medir el espesor de la capa detalle.
de células nerviosas de la retina. Utiliza un láser infra- Un sistema SLO confocal ha sido adaptado para medir
rrojo que hace un doble paso a través de la capa de fibras la pérdida de fluoresceína a través de la barrera hemato-
nerviosas de la retina. Dado que la capa de fibras nervio- rretiniana. La fluorofotometría permite una evaluación
sas consiste en capas de axones tubulares de espesores cuantitativa de la barrera hematorretiniana aunque sola-
micrométricos, se producen fenómenos de birrefringencia mente proporciona un promedio sobre el área macular,
que hacen que la luz se divida en dos rayos paralelos. La mientras que el sistema SLO confocal permite medir
diferencia en las velocidades de estos dos rayos, el retraso, cambios localizados de pérdida de fluoresceína. En un
parece correlacionarse directamente con el espesor de la estudio con SLO que involucraba a pacientes diabéticos,
capa de fibras nerviosas de la retina. se ha observado permeabilidades en la barrera hemato-
La mayor parte de los sistemas SLO proporcionan rretiniana en lugares de anomalía vascular así como en
campos de entre 10 y 40°, lo que es considerablemente sitios donde no existían lesiones.
inferior a los proporcionados por los sistemas de retino- Asimismo, el fondo de ojo es fluorescente sin la adminis-
grafía. Recientemente, se ha desarrollado un sistema SLO tración de tintes. Esta autofluorescencia se origina a partir
que proporciona un campo muy amplio y que está dispo- de un cromóforo llamado lipofuscina que se acumula en
nible en el mercado con el nombre Optomap. El sistema el epitelio pigmentario de la retina, un producto de la fa-
utiliza un espejo elipsoidal que permite el escaneado de gocitosis de los discos membranosos desprendidos de los
120° proporcionando imágenes de elevada resolución. La segmentos externos de los fotorreceptores. Es una mezcla
configuración del sistema también permite al paciente de 10 cromóforos, todos ellos excitables en el rango ul-
situar su propio ojo en la posición correcta, por lo que se travioleta. Esta distribución de autofluorescencia puede ser
está promocionando como un instrumento que puede ser captada por los sistemas SLO, aunque el nivel de fluores-
muy fácilmente implementado en las consultas de optome- cencia es muy bajo y requiere promediar varias imágenes
tristas para realizar detección sistemática. El instrumento consecutivas o incrementar la potencia del láser. Tiene un
utiliza dos láseres: verde (532 nm) y rojo (633 nm) para gran potencial a la hora de evaluar patología macular.
proporcionar imágenes en color del fondo.
Con el uso de la óptica adaptiva es posible mejorar la Flujo sanguíneo en retina
resolución de un sistema SLO. Austin Roorda y su equipo Se han utilizado los sistemas de SLO y análisis Doppler
describieron un sistema SLO que utilizaba óptica adapti- para el estudio del flujo sanguíneo en distintas condiciones
va para medir y corregir las aberraciones de alto orden patológicas.
del ojo. Usando sistemas de aberrometría, se obtiene in-
formación para deformar un espejo y permitir imágenes Topografía retiniana
nítidas correspondientes a un ángulo de 3° × 3°. Con esta Las principales áreas de aplicabilidad en este sentido son
técnica es posible visualizar por primera vez fotorrecep- la detección de glaucoma, monitorización de cambios en
tores, fibras nerviosas y flujo de glóbulos blancos en los edemas por cúmulos de fluidos y la evaluación de agujeros
capilares retinianos. No existe una versión comercial y es maculares.
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 201
La topografía retiniana también ha sido estudiada sonda de fácil manejo, presentando los resultados obteni-
midiendo los cambios en el espesor de la capa de fibras dos en las diferentes lesiones del globo ocular y, en especial,
nerviosas utilizando polarimetría de escaneado láser. La en los casos de desprendimiento de retina.
alteración de esta capa es una indicación temprana de A finales de los años cincuenta, Baum y Greenwood
lesión por glaucoma. introducen la ecografía bidimensional B utilizando
A pesar del valor que puedan tener estos enfoques para frecuencias de 15 MHz, lo que permite realizar el diag-
la reproducción topográfica de la retina, el método de nóstico de desprendimientos de retina, tumores intra
elección en este sentido sería probablemente la OCT, como oculares, lesiones maculares y hemorragias en vítreo, así
se ha mencionado antes. como tumores orbitarios. A principios de la siguiente
década, Janson et al. realizan las primeras medidas entre
Pigmentación macular las distintas estructuras intraoculares utilizando ultra-
La pigmentación macular tiene una gran capacidad para sonidos.
absorber luz azul de longitud de onda corta y, por ello, Ossoining (1965) efectúa trabajos dedicados a la es-
desempeña un papel en la reducción del posible daño tandarización de la metodología exploratoria en ultraso-
oxidativo a los fotorreceptores retinianos. Es posible nido ocular, desarrollando el primer ecógrafo modo A
evaluar la cantidad de pigmentación macular midiendo la estandarizado: Kretztechnik 7200 MA. Cuatro años
cantidad de luz reflejada en la retina. Dado que este pig- después, Coleman y Weininger crean una nueva técnica
mento amarillo se encuentra principalmente en los axones que, entre otras prestaciones, permite medir la variación
de los conos foveales, la topografía del pigmento macular del espesor del cristalino durante el proceso de acomoda-
es una manera de medir la estructura del centro de la ción: es el denominado Scanning M. Finalmente, la in-
mácula. troducción de la ecografía de contacto a cargo de Bronson
Diversos grupos emplearon SLO confocal para deter- en 1972 contribuyó, gracias a la mayor facilidad de ex-
minar cantidad de pigmento macular, encontrando dife- ploración que permitía, a la difusión de la ultrasono-
rencias significativas en la densidad de pigmento entre grafía.
individuos sanos e individuos con DMAE, teniendo estos Tendrán que pasar cerca de veinte años para que se
últimos densidades inferiores. produzca un nuevo hecho a destacar en la ultrasono-
grafía: el nacimiento de la biomicroscopia ultrasónica
(BMU). A lo largo de la década de los ochenta, Foster y
Evaluación de la sensibilidad retiniana
Sherar desarrollan esta técnica, que será introducida en
El láser puede ser utilizado no sólo para obtener imágenes
la clínica, en los noventa, por Pavlin, Harasiewicz, Foster
de la retina, sino también para actuar como estímulo
y Sherar.
cuando se evalúa la sensibilidad retiniana. La microperime-
tría, en la cual se muestran destellos puntuales utilizando
Aspectos generales de la ultrasonografía
el láser, se ha empleado para evaluar escotomas en pacien-
Un transductor tiene como característica fundamental la
tes diabéticos con edema macular significativo, o en dis-
piezoelectricidad. Ésta es una propiedad física reversible
trofias maculares. Variando la intensidad del estímulo
que poseen algunos cuerpos y que consiste en que, al
puede evaluarse la intensidad del escotoma.
aplicarles una corriente alterna, produce un ciclo de com-
presiones y dilataciones que puede transmitirse al medio
circundante. Del mismo modo, si al cristal piezoeléctrico
Ultrasonografía se le aplica compresiones y dilataciones de alta frecuencia
se produce una diferencia de voltaje en las caras perpen-
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El hecho científico que se considera como la base de los diculares a la dirección de la compresión, cuya amplitud
estudios ecográficos tiene lugar cuando, en 1880, los es proporcional a la de la onda incidente. Por lo tanto,
hermanos Jacques y Pierre Curie descubren el llamado estamos ante un fenómeno capaz de relacionar fenómenos
efecto piezoeléctrico, al observar las oscilaciones que se mecánicos y eléctricos.
producían en un cristal de cuarzo cortado a lo largo de su Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas que se
eje cuando era sometido a un campo eléctrico. propagan por ondas con una frecuencia por encima de
Su aplicación en medicina la realiza Dussik en 1942, 20 kHz, que es la máxima frecuencia audible. Los ultra-
al estudiar los ventrículos cerebrales, publicándose, siete sonidos, a diferencia de las ondas electromagnéticas, se
años más tarde, el primer artículo que demuestra los be- propagan con facilidad en medios sólidos y líquidos, mal
neficios de la utilización de los ultrasonidos en medicina, en gases y no se propagan en el vacío.
a cargo de Ludwig y Struthers. No es hasta 1956 cuando Hoy en día, los ultrasonidos son ampliamente utiliza
Mundt y Hughes estudian las propiedades biofísicas del dos en diversos campos de la medicina con el objetivo
ultrasonido e indican la posible aplicación como método de explorar zonas de acceso imposible para los métodos
de diagnóstico en afecciones oculares. Al año siguiente, tradicionales, pero como todas las técnicas empleadas en
Oksala y Lehtinen aportan precisión y aumentan las po- el estudio del cuerpo humano, la ultrasonografía tiene
sibilidades de diagnóstico a través del método A con una ventajas y desventajas (tabla 10-1).
202 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Tabla 10-1 Ventajas e inconvenientes de la ecografía como 5. Vítreo: zona amplia oscura de vacío acústico.
técnica de diagnóstico clínico 6. Polo posterior: línea curvada de concavidad anterior.
Ventajas Desventajas 7. Tejidos blandos y lóbulos de grasa intraorbitarios: zona
de color claro en forma de triángulo de vértice posterior
Método no invasivo Requiere interpretación
y base en el polo posterior.
No requiere preparación Definición limitada a la longitud 8. Nervio óptico: únicamente se recoge en determinados
de onda
cortes ecográficos. Se presenta como un triángulo de
No existen efectos secundarios Penetración limitada a la vértice anterior.
longitud de onda El método B aporta información sobre la localización,
Buena información en tejido la morfología, la extensión lateral y la consistencia de las
blando diferentes estructuras o interfases.
Uso en órganos en movimiento En 1969, Coleman y Weininger introducen el método
M o sistema de movimiento en el tiempo, ya nombrado
en la revisión histórica, que permite captar el movimiento
Métodos de visualización ultrasónicos de las estructuras y que se aplica para detectar las pulsa-
Ultrasonografía de baja frecuencia ciones de la coroides y tumores muy vascularizados.
La ultrasonografía de baja frecuencia, también llamada Restor, en 1977, presenta el método C, en el que el
ecografía convencional, es aquella cuya frecuencia se en- corte ultrasónico es perpendicular a la dirección del fas-
cuentra en un rango entre 8 y 10 MHz. Existen diferentes cículo, consiguiendo una exploración tridimensional. Se
modalidades: ha empleado en la realización de secciones coronales, para
El método A (amplitud del tiempo), también llamado estudiar el nervio óptico y la órbita.
lineal o unidimensional, se basa en el desplazamiento del Coleman, Katz y Lizzie, en 1975, superpusieron las
transductor estático a lo largo de uno de los ejes oculares. amplitudes de los ecos del barrido A sobre la imagen B
La ecografía se presenta en forma de deflexiones o espigas hasta obtener una visualización isométrica, lo que se ha
verticales, que indicarán su amplitud en el eje de ordena- denominado modo D (modulación de la deflexión).
das y el tiempo en el eje de abscisas, correspondientes a
cada uno de los ecos de las diferentes estructuras analiza- Ultrasonografía de alta frecuencia
das, desde una línea basal que indica 0% de reflexión Las altas frecuencias utilizadas se consideran aquellas que
hasta poder alcanzar el 100% de reflectividad, según las superan los 20 MHz, y generalmente se aplican a la ob-
características del tejido que sea examinado. servación de segmento anterior, como se ha abordado en
El método B (modulación de intensidad) se presenta el capítulo 9.
como una imagen bidimensional generada por la acción
del transductor en diferentes meridianos. La toma de las Aplicaciones de la ultrasonografía
diferentes medidas en distintos meridianos en tiempo real Las aplicaciones de la ultrasonografía en oftalmología,
precisa de un conjunto de transductores con conmutado- como medida de rutina o como medida previa/posterior
res electrónicos a lo largo de las celdas adyacentes. Cada a cirugía, son múltiples. Dichas aplicaciones se pueden
eco recogido por el transductor aparece en la pantalla dividir, en función del objetivo principal de la exploración,
como un punto luminoso cuya intensidad lumínica es en dos grandes grupos: medición de las estructuras ocu-
directamente proporcional a su densidad. lares (biometría ocular) y observación de las estructuras
El método B sólo informa cualitativamente pero puede oculares.
servir para saber cuál es el meridiano más interesante a la
hora de realizar el estudio cuantitativo en modo A de Biometría ocular ultrasónica
dicho corte. Los resultados se pueden visualizar en una La biometría es una técnica que permite realizar la medi-
escala de grises, en una escala de verdes o en una escala da de las diferentes estructuras oculares a lo largo de su
de colores, opción esta última que favorece la detección eje axial. El instrumento que realiza dichas medidas se
más sencilla de las amplitudes de los ecos. denomina biómetro, y en general todos los biómetros
En el ecograma del método B en un ojo normal, nos miden la longitud axial (AXL), la profundidad de la cá-
encontramos: mara anterior (ACD) y permiten calcular la potencia de
1. Córnea: la primera línea curva de convexidad anterior. la lente a implantar en la cirugía intraocular, tal y como
2. Cámara anterior: zona negra que representa un vacío se ha descrito en el capítulo 9.
acústico posterior a la línea corneal. La biometría de contacto es la exploración biométrica
3. Iris y cara anterior del cristalino: línea gruesa de color más tradicional (fig. 10-17).
claro por detrás de la cámara anterior.
4. Cara posterior del cristalino: línea curva de concavidad Observación de las estructuras oculares
anterior situada entre dos zonas de vacío que se co- Mientras la biometría ocular se realiza de forma muy
rresponden con el interior del cristalino sin opacidades específica con un método ultrasónico, para la exploración
y el vítreo. de las estructuras oculares existe una gran variedad de
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 203
humor vítreo patológico se pierde la homogeneidad; también muy interesante en el estudio de la evolución del
dicho de otra forma, aparecen interfases, con lo que se tumor al aplicar una terapia.
registrarán ecos en la zona donde no deberían haber Con el paso de los años han ido apareciendo nuevas
(fig. 10-19). La altura del eco, en ecografía A, así como técnicas para el estudio de las diferentes partes del cuerpo
la intensidad del brillo y la extensión, en ecografía B, que, en muchos casos, han supuesto una verdadera revo-
dependerán de la calidad (diferencia de poder de re- lución en el campo de la medicina. Posiblemente, la más
flexión de las diferentes fases) y cantidad de la reflexión extendida de estas técnicas es la llamada tomografía axial
de la superficie, de la potencia utilizada para la explo- computerizada (TAC) que se basa en la proyección de
ración y de la perpendicularidad con la que el fascículo rayos X en diferentes planos, consigue una imagen de
ultrasónico incida en el medio. mayor resolución que la técnica tradicional de radiografía
En cuanto a la retina, la principal aplicación es el simple. En el estudio de las estructuras y espacios oculares,
diagnóstico del desprendimiento de retina en aquellos ojos la ecografía tiene una mayor fiabilidad que la técnica TAC,
que presentan opacidades en los medios oculares, permi- debido a que el ojo contiene fundamentalmente líquido y
tiendo estudiar la localización y extensión de la lesión. El ningún hueso; por lo tanto, los rayos X proyectados no
estudio ultrasónico del desprendimiento de retina se rea van a encontrar lugares de alta densidad que serán los que
liza combinando el modo A y B. aparezcan reflejados en el resultado final de la TAC. Según
204 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
el mismo razonamiento, la TAC resulta más precisa a es la estructura más fácilmente identificable de la retina
nivel de la órbita y, más concretamente, su pared posterior, y la que servirá de referencia para localizar las restantes,
en donde, aunque penetra el ultrasonido, su reverberación y segundo, porque es la zona menos fotosensible y, sobre
es escasa. todo cuando examinamos a pacientes no dilatados con
El estudio en modo B debe ser el primero que hay que fármacos, intentaremos optimizar su bienestar y maximi-
realizar para delimitar los contornos y la posición, y zar el tamaño pupilar. Por ese mismo motivo, la región
posteriormente aplicar el modo A con el fin de medir macular será la última en ser evaluada.
y examinar con más precisión las características de la Tras la papila se evaluarán las arcadas vasculares supe-
masa. rior e inferior, intentando también llegar a observar la re-
tina hasta su región más periférica en función de la técnica
que se emplee. Y, por último, la región macular, la región
Evaluación de hallazgos funduscópicos de mayor fotosensibilidad, donde la evaluación ha de ser
rápida y precisa, ya que resultará muy molesto para el
Hasta aquí se han descrito distintas técnicas oftalmoscó- paciente y la contracción pupilar restará iluminación.
picas que puede utilizar un clínico para observar la retina;
pero no basta simplemente con conocerlas, sino que es Evaluación del disco
necesario evaluar lo que se ve y saber diferenciar lo normal Con respecto a la mácula, el disco óptico se sitúa en la
de lo anormal o patológico. zona nasal y ligeramente desplazado superiormente.
Resulta muy útil, a fin de no dejarse estructuras por Presenta una coloración amarillo-rosácea y forma oval,
evaluar, seguir una rutina en la evaluación del fondo de en la que el eje vertical es ligeramente mayor que el hori-
ojo. Independientemente de la técnica empleada para la zontal. El diámetro oscila entre 1,5 y 2,2 mm. En la eva-
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observación, la papila es la primera estructura a observar luación del disco hay cuatro parámetros fundamentales:
y evaluar, por dos motivos fundamentales: primero, porque la copa, el color, el anillo neurorretiniano y el contorno o
bordes.
El color puede ser desde rosado a blanquecino-amari-
llento, y la copa habrá de verse algo más pálida que el
resto. El contorno o bordes corresponden con el margen
del epitelio pigmentario de la retina, y deben estar bien
definidos; los bordes difuminados, especialmente en la
región temporal, no suelen ser un buen signo. La visibili-
dad del nacimiento de los vasos sanguíneos es otro pará-
metro a evaluar (fig. 10-21).
La copa o excavación representa la zona del nervio
óptico donde no hay fibras nerviosas, por este motivo esta
zona está deprimida y tiene un color más pálido que el
resto del nervio óptico. El tamaño de la copa varía entre
Figura 10-19 Desprendimiento posterior de vítreo. las personas, ya que ésta es directamente proporcional al
206 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
tamaño del nervio óptico, pero sí que existe una simetría to bastante homogéneo, no debe haber cambios de colo-
entre los ojos de un mismo individuo; por tanto, es muy ración, hemorragias o muescas. El grosor del anillo es
importante valorar la simetría entre las excavaciones de diferente en cada uno de los cuadrantes, siendo mayor en
ambos ojos, ya que si no existe simetría entre ambos la parte inferior, seguido de la superior, nasal y, por último,
puede ser debido a un proceso patológico. La forma de la la zona temporal. Existe una regla nemotécnica para re-
copa, al igual que el nervio óptico, es ovalada, con un cordar esta distribución de espesores (ISNT: inferior, su-
diámetro horizontal mayor que vertical. perior, nasal y temporal).
El anillo neurorretiniano está formado por los axones Un parámetro importante cuando se explora el nervio
de las células ganglionares de la retina, motivo por el que óptico es la relación excavación/papila (E/P), es decir, qué
tiene un color rosado. El anillo neurorretiniano rodea a proporción del diámetro total del disco está ocupado por
la excavación y es, sin duda, la zona que se debe explorar la excavación. Para analizar esta relación normalmente
con más detalle, ya que es el lugar donde están los axones se da el valor 1 a toda la papila y por comparación se
de las células ganglionares. El anillo debe tener un aspec- establece el tamaño de la excavación. Esta relación está
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 207
g enéticamente determinada y suele ser de 0,3 o menor (es Evaluación de la región macular
decir, si toda la papila es 1, la excavación tiene un tamaño La región macular es la más relevante desde un punto de
de 0,3 o, dicho de otra manera, el tamaño de la excavación vista visual, y también la más sensible a cambios estruc-
es el 30% de toda la papila). Relaciones E/P superiores a turales.
0,6 pueden ser consideradas sospechosas. Sin embargo, Además de comprobar que no existen alteraciones
como ya se ha comentado, es de especial interés valorar si estructurales como drusas, quistes, hemorragias, mi-
hay asimetría en la relación E/P entre ambos ojos ya que, croaneurismas, exudados, etc., hay que evaluar la presen-
generalmente, los nervios ópticos son bastante simétricos; cia de edema macular intentando apreciar la depresión
cualquier diferencia en la relación E/P mayor de 0,2 debe- foveal y el reflejo foveolar. El reflejo está, de hecho, loca-
ría considerarse como un posible indicador de glaucoma. lizado en el vítreo como consecuencia de la forma de la
La mejor manera de evaluar la copa es utilizando la fóvea (fig. 10-23). La presencia de reflejo foveal debe in-
oftalmoscopia binocular con lámpara de hendidura, ya dicarse como positivo (+) o negativo (−). Un reflejo nega-
que posibilita la observación estereoscópica y magnifica- tivo puede ser resultado de alteraciones maculares tales
da, permitiendo examinar la deflexión de los vasos del como drusas, migración de epitelio pigmentario de la re-
nervio óptico. tina, edema y degeneración macular asociada a la edad.
El Dr. George Spaeth desarrolló la escala de probabili-
dad de daño en disco (Disc Damage Likelihood Scale o Evaluación del resto de estructuras del fondo
DDLS)8, para caracterizar la relación papila/excavación. Al margen de las estructuras mencionadas, cualquier al-
En esta escala se emplea el parámetro borde/disco en vez teración funduscópica ha de ser observada y documenta-
de copa/disco y mide el tamaño del nervio. Esto es intere- da. Alteraciones del fondo de ojo incluyen hemorragias,
sante por dos motivos: exudados, microaneurismas, cicatrices, roturas, etc. A
• Primero porque se elimina el efecto del tamaño de continuación, se describirán brevemente algunas de las
disco, que es muy variable entre la población. Resulta alteraciones que más frecuentemente se encuentran en el
que todos tenemos aproximadamente el mismo núme- fondo de ojo.
ro de células nerviosas y tenemos nervios de tamaño
muy variable. Esto implica que nervios grandes tendrán Hemorragias
copas grandes y nervios pequeños, copas pequeñas. Hemorragias en punto
• Segundo, se concentra en el borde, que es la parte que Son resultado del sangrado en las capas más profundas
realmente se daña. de la retina y tienen forma esférica. Su tamaño puede
En la actualidad, hay sistemas que implementan en el variar de muy pequeño, a hemorragias con forma de
análisis de papila la escala DDLS, aunque su utilización salpicadura muy obvias; en cualquier caso tienen una
no está demasiado extendida. coloración roja más intensa que la retina.
2. Color y reflejo arteriolar: Las arterias tienen un color aparece como un cúmulo rojo con forma de sonrisa y
más pálido que las venas. El reflejo arteriolar es la pro- parte superior plana como resultado del efecto de la gra-
porción de anchura de luz que se refleja sobre la super- vedad que hace que la sangre migre a su punto más bajo.
ficie de la arteria en relación con la anchura de la arteria.
A medida que las paredes de la arteria se engrosan, Exudados
menos luz puede atravesarlas y más se refleja, incremen- Exudado algodonoso
tándose el reflejo arteriolar o haciéndose variable como Pequeña lesión blanco-amarillenta en la retina superficial
en el caso de la arteriosclerosis y aterosclerosis. El valor de tamaño inferior a 1/4 de papila, debido a obstrucción
normal es entre 1/3 y 1/4. por necrosis de una arteriola terminal. Suele presentar
El ojo es un órgano en el que la arteriosclerosis íntima bordes irregulares. También llamados exudados blandos.
da como resultado la trombosis de una vena. Esto ocurre
porque la vena y arteria centrales de la retina y sus ramas Exudado duro
están rodeadas por una capa adventicia común. En los Depósito de lipoproteínas en la retina sensorial como
cruces el proceso ateromatoso invade la vena, causando consecuencia de la exudación sérica, producto de la altera-
una placa ateromatosa similar, en la que se puede formar ción de la permeabilidad de los vasos terminales, que se ven
la trombosis (fig. 10-22). de un color amarillento y tienen bordes bien delimitados.
208 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 10-22 Ejemplos de diferentes tipos de esclerosis arteriolar. (Esquemas redibujados a partir de los sugeridos por el Dr. HD Riley.)
Drusas
Drusas y exudados duros pueden ser fuente de confusión.
Las drusas no tienen por qué estar asociadas a la presen-
cia de hemorragias, tienen aspecto redondeado y forma
homogénea. Están localizadas externamente, bajo el epi-
telio pigmentario, en la membrana de Bruch. Son cúmulos
de depósitos de lipofuscinas que, eventualmente, separan
al epitelio pigmentario de su suministro de nutrientes
pudiendo provocar la muerte de conos y bastones. Los
vasos sanguíneos se sitúan por encima de las drusas y se
distinguen con claridad.
Pueden existir también drusas en nervio óptico, que no
tienen nada que ver con las explicadas anteriormente. Se
deben a granulaciones producidas por cúmulo de muco-
polisacáridos, depósitos de calcio, etc., que deforman el
disco. En niños se encuentran profundas y dan al disco
Figura 10-23 Diagrama en el que se aprecia el reflejo foveal aspecto de papiledema, mientras que en los adultos migran
debido a la forma de la fóvea. a la superficie.
Capítulo 10 Evaluación del segmento posterior 209
Figura 10-24 Ejemplo de anotación de una hemorragia observada en el cuadrante temporal superior con un tamaño de 1 × 1 DD y a una
distancia de 1 DD de la mácula.
210 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
saber que una misma alteración tiene distinto impacto, que un número sustancial de pacientes con retinopatía son
o distinta relevancia clínica, en función de su situación detectados como tales; en segundo lugar, ha de tener la
en la retina. suficiente especificidad (negativos verdaderos) para ase-
De forma general, cualquier alteración encontrada en gurar que los servicios de oftalmología no se llenan de
la zona que se conoce como polo posterior, esto es, la zona pacientes derivados innecesariamente.
englobada por las arcadas vasculares y que contiene al La Asociación Británica de la Diabetes propuso que
disco y la mácula, tendrá una mayor repercusión funcional cualquier programa de cribado para retinopatía diabética
que si se encuentra situada fuera de esa zona. Igualmente, debería tener al menos un 80% de sensibilidad y especi-
cuanto más cerca se halla una alteración de la región ficidad. La oftalmoscopia directa únicamente no desem-
macular, mayor impacto visual tendrá. peña un papel en los programas de cribado, ya que el
método falla de manera recurrente a la hora de conseguir
los objetivos de sensibilidad y especificidad del 80% esta-
Importancia de los programas de detección blecido.
sistemática de fondo de ojo Existen dos técnicas de exploración que se consideran
fundamentales para llevar a cabo el cribado de pacientes:
Uno de los factores principales tras el desarrollo de los la fotografía de retina y la oftalmoscopia binocular in
programas de detección sistemática es la eficacia del tra- directa con lámpara de hendidura. La combinación
tamiento temprano y profiláctico en la prevención de las de ambas constituye el método de detección ideal10, y
pérdidas visuales. A partir de datos epidemiológicos, se de hecho es el contemplado en los programas que, actual-
sabe que los pacientes son normalmente asintomáticos en mente, llevan a cabo optometristas del Reino Unido en
los estadios umbral de retinopatía, es decir, la retinopatía los protocolos establecidos por el Servicio Nacional de
puede estar bastante avanzada antes de que se aprecie el Salud británico.
deterioro visual. El hecho de que los pacientes no suelen
presentar síntomas cuando deberían recibir tratamiento
preventivo es un sólido argumento a favor del estableci-
miento de los programas de detección. Bibliografía
Hasta la fecha no existen datos reales de estudios clí-
1. Chung KM. Fundus magnification produced during direct opht-
nicos controlados que evalúen la eficacia de los programas halmoscopy of the corrected eye. Optom Vis Sci 1999;76:121-6.
de cribado, probablemente porque las dificultades prác- 2. Romero-Aroca P, Sagarra-Alamo R, Basora-Gallisa J, Basora-
ticas de llevar a cabo tales estudios serían enormes. En el Gallisa T, Baget-Bernaldiz M, et al. Prospective comparison of
caso del programa de cribado de retinopatía diabética en two methods of screening for diabetic retinopathy by nonmy-
el Reino Unido, uno de los mejor establecidos, su impac- driatic fundus camera. Clin Ophthalmol 2010;8:481-8.
3. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J. Effectiveness of screening
to ha sido estimado mediante el uso de modelos matemá- and monitoring tests for diabetic retinopathy a systematic review.
ticos basados en lo que se conoce sobre la historia natural Diabet Med 2000;17:495-506.
de la condición, y estos modelos indican que un cribado 4. Bartling H, Wanger P, Martin L. Measurement of optic disc
anual implicaría beneficios sanitarios y socioeconómicos parameters on digital fundus photographs: algorithm develop-
muy considerables. Estos resultados teóricos están apoya- ment and evaluation. Acta Ophthalmol 2008;86:837-41.
5. Niemeijer M, van Ginneken B, Russell SR, Suttorp-Schulten MS,
dos por estudios observacionales que señalan las sustan- Abràmoff MD. Automated detection and differentiation of
ciales reducciones en la incidencia de nuevos ciegos debi- drusen, exudates, and cotton-wool spots in digital color fundus
do a retinopatía diabética tras la implantación de dichos photographs for diabetic retinopathy diagnosis. Invest Oph
programas. thalmol Vis Sci 2007;48:2260-7.
Los modelos matemáticos también han sido utilizados 6. Zeimer R, Zou S, Meeder T, Quinn K, Vitale S. A Fundus Ca-
mera Dedicated to the Screening of Diabetic Retinopathy in the
para examinar la relación entre costes y efectividad de Primary-Care Physician’s Office. Invest Ophthalmol Vis Sci
intervalos de cribado anuales y semianuales en pacientes 2002;43:1581-7.
con diabetes. Estos análisis llegan a conclusiones similares. 7. Klein R, Meuer SM, Moss SE, Klein BE. Detection of drusen
Los cribados anuales de retinopatía diabética en todos los and early signs of age-related maculopathy using a nonmy-
pacientes con diabetes tipo I son eficaces (siempre que la driatic camera and a standard fundus camera. Ophthalmology
1992;99:1686-92.
modalidad de detección sea lo suficientemente sensible), 8. Spaeth GL, Henderer J, Liu C, Kesen M, Altangerel U, Bayer A,
cuando el impacto económico de la ceguera de una per- et al. The disc damage likelihood scale: reproducibility of a new
sona se equilibra frente a los costes sanitarios que suponen method of estimating the amount of optic nerve damage caused
el tratamiento y la detección. by glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 2002;100:181-6.
Para que cualquier programa de cribado funcione de 9. Swann PG. Unusual retinal vessels and vessel formations. Op
tometry Today 1999;19:24-6.
manera efectiva debe cumplir una serie de criterios básicos. 10. Leese GP, Ellis JD, Morris AD, Ellingford A. Does direct opht-
En primer lugar, la prueba de detección ha de ser lo sufi- halmoscopy improve retinal screening for diabetic eye disease
cientemente sensible (positivos verdaderos) para asegurar by retinal photography?. Diabet Med 2002;19:867-9.
Capítulo
11
Topografía corneal
ÍNDICE
Tabla 11-1 Descriptores corneales y relaciones matemáticas plemente de localización. Este centro geométrico no de-
Descriptores corneales biera confundirse con el ápex corneal, que representa el
punto de máxima curvatura en la córnea. El centro ana-
e p SF Q tómico de la zona apical rara vez se corresponde con el
e * P = 1 − e 2
SF = e 2
Q = −e2 centro visual y con el centro geométrico, aunque la ma-
p P = 1 − e2 * SF = 1− p2 P = 1 + Q yoría de los instrumentos que miden el contorno corneal
SF SF = e2
SF = 1− p * SF = − Q lo asumen. La posición del ápex corneal es independiente
Q Q = −e 2
P = 1 + Q SF = − Q * del centro geométrico de la córnea y suele estar situado
aproximadamente 0,5 mm temporal respecto del geomé-
e: excentricidad; p: factor de asfericidad; SF: factor de forma; Q: asfericidad. trico.
La valoración de la morfología corneal es de gran
importancia en la monitorización y el seguimiento de
___
patologías corneales, en la adaptación de lentes de con-
y = √ 2rx − px2
(Ec. 11.1)
tacto, en la cirugía refractiva, así como en la evaluación
Los descriptores comúnmente utilizados para describir de cambios secuenciales temporales inducidos por el uso
la forma corneal están relacionados mediante simples de lentes de contacto, por la cirugía refractiva o por la
ecuaciones matemáticas que se representan en la tabla ortoqueratología.
11-1.
En 1880 Blix11, quien sería el introductor de la paquime-
tría corneal, demostró que el radio corneal variaba menos Determinación de la topografía
en la porción central que en el resto de la superficie corneal. corneal
En 1976, Bibby12 obtuvo unos valores promediados de
asfericidad corneal de 0,85 ± 0,18 en 2.100 ojos, y poste- La topografía de la superficie anterior de la córnea ha sido
riormente de 0,79 ± 0,15 en 32.000 ojos. Los factores de uno de los parámetros oculares más estudiados, princi-
forma (p) promedio que se han obtenido en diferentes palmente debido a su importancia en el estado refractivo
estudios clínicos de topografía corneal estaban entre 0,74 de la córnea, además de ser la estructura ocular más ac-
y 0,89, siendo el rango entre 0,03-1,4713,14 (tabla 11-2). cesible a distintas técnicas de exploración (biomicroscopia,
Aunque la mayoría de las córneas normales se aseme- paquimetría, queratometría y sus variantes). A pesar de
jan a elipsoides prolatos, entre un 5 y un 20% pueden ello, su forma exacta permanece desconocida y no se ha
tener forma oblata13,14. podido encontrar una expresión matemática que la defina
El aplanamiento periférico de la córnea tiene una ca- en toda su extensión.
racterística muy peculiar; y es que, a la vez que aumenta Fue Scheiner, en 1619, el primer investigador que se
el radio de curvatura al alejarse del ápex, los centros de aproximó a la valoración cuantitativa de la superficie
curvatura se van alejando de la normal al ápex. Este des- corneal anterior, comparando para ello el tamaño de la
plazamiento de los centros de curvatura es lateral y en imagen reflejada en la córnea con el de la de una serie de
sentido opuesto al punto de la superficie corneal conside- esferas pulidas y brillantes de radio conocido. A mediados
rado, aumentando cuanto más periférica es la posición del del siglo xix, Kohlrausch obtendría un valor medio de
punto (fig. 11-2). 7,87 mm observando directamente la imagen de dos luces
Desde un punto de vista anatómico, la córnea ha sido puntuales reflejadas en la córnea mediante un anteojo, y
descrita dividida en cuatro zonas: central, paracentral, Senff introduciría los primeros conceptos acerca de varia-
periférica y límbica (fig. 11-3). ciones topográficas en la córnea, asegurando que la su-
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El centro de la córnea que muestra la figura 11-4 es perficie anterior de la córnea se aplanaba hacia el limbo
conocido como centro geométrico. Su significado es sim- comparándola con un elipsoide de revolución.
Pero una gran aportación de cara a la determinación entonces surgieron, habían sido diseñados para determinar
de la curvatura corneal se debe a von Helmholtz, quien la curvatura corneal específicamente, por lo que se consi-
en 1854 inventó el oftalmómetro introduciendo el primer deró apropiado denominarlos queratómetros dejando el
sistema desdoblador de imagen, que mejoró muy consi- termino oftalmómetro para denominar de manera global
derablemente el proceso de adquisición de medidas. Este a la medida de las superficies refractantes del ojo15.
oftalmómetro era de difícil manejo, pero sirvió de base También han sido determinantes los trabajos de Anto-
para el desarrollo posterior de los queratómetros, como nio Plácido, quien en 1880 diseñó un dispositivo a partir
se comenta más adelante. Casi treinta años después, Javal del queratoscopio de Henry Goode que en su momento
y Schiotz mejoraron el oftalmómetro de Helmholtz, dise- ofrecería la posibilidad de valorar cualitativamente la
ñado para laboratorio, y construyeron un oftalmómetro topografía corneal global: toricidad corneal, localización
para uso clínico. Este instrumento, y los que a partir de aproximada de los meridianos principales, cambios nota-
bles en la forma, irregularidades superficiales localizadas
y posición aproximada del ápex corneal respecto de la
línea de mirada. El disco queratoscópico, o disco de Plá-
cido, sirvió posteriormente para sucesivas variantes, como
el fotoqueratoscopio introducido por Gullstrand, y en la
actualidad para la valoración cuantitativa con los video-
queratoscopios. Esta técnica tenía numerosas ventajas
sobre el queratómetro ya que cumple las mismas funciones,
pero además da información acerca de la curvatura peri-
férica, permite detectar pequeños cambios en la topo-
grafía corneal y sirve de gran ayuda en el diagnóstico
precoz de patologías corneales que cursan con alteración
de la curvatura corneal, como el queratocono, degenera-
ción marginal, u otras ectasias, así como ser útil para la
evaluación lagrimal.
Los requerimientos técnicos para una determinación
correcta y fiable de la topografía corneal ya fueron esta-
blecidos por Bibby en 197612:
• Las unidades para describir la topografía corneal deben
ser independientes de la forma que se está midiendo.
• El instrumento debe medir el área total de interés.
• Toda la información debe ser adquirida simultánea-
mente.
• La técnica debe ser muy precisa y reproducible.
En el siglo xx, el fuerte impulso de las lentes de contac-
Figura 11-3 Zonas anatómicas de la superficie corneal. to condujo a un aumento en el interés por la topografía
Capítulo 11 Topografía corneal 215
corneal, lo que propició el aumento de estudios en ese la medicina. Su principio conlleva la proyección de una
campo y, gracias al desarrollo paralelo de la informática, red de difracción sobre la superficie de la córnea, y el
se produjo un gran avance en el análisis topográfico. Di- patrón producido por la red es determinado por la topo-
versas aportaciones matemáticas proporcionaron un mayor grafía corneal. Para permitir que el patrón de la red sea
perfeccionamiento de los sistemas de determinación de la detectado, se instila fluoresceína en la superficie lagrimal
topografía corneal. y se utiliza una fuente de luz azul cobalto.
Los distintos sistemas topográficos utilizan algoritmos Este sistema permite obtener elevaciones a partir de las
basados originariamente en ecuaciones propuestas por cuales se calcula curvaturas. La exactitud de las medidas
Gullstrand, pero éstos pueden ser muy diferentes entre sí, tomadas dependerá de la magnificación utilizada en la
y por ello los resultados proporcionados por los distintos lámpara de hendidura.
sistemas no pueden ser considerados como intercambiables
dado que las diferencias entre los resultados obtenidos Interferometría
pueden ser clínicamente significativas16. La interferometría graba el patrón de interferencia gene-
A la hora de realizar una reconstrucción tridimensional rado en la superficie corneal por dos frentes de onda co-
de la superficie corneal, hay una serie de dificultades para herentes, haciendo teóricamente posible una elevada
reconstruir en tres dimensiones a partir de una imagen precisión en la medida. Aunque hubo un instrumento
bidimensional, lo que hace necesario tomar una serie de clínico que utilizaba este principio, hay muy poca biblio-
consideraciones en el caso de los sistemas topográficos grafía disponible referente a su validación clínica. Actual-
que utilizan la córnea como un espejo. En general, para mente, no se comercializa ningún sistema de topografía
todos los sistemas de reconstrucción, se asumen como corneal con este principio.
ciertas las siguientes consideraciones:
• La distancia de trabajo desde el punto objeto a la Tomografía óptica de la córnea
imagen es constante. Sistemas como el Orbscan (Bausch & Lomb Inc., EE.UU.),
• El eje del instrumento es perpendicular a la superficie el Pentacam (Oculus AG, Alemania), el Sirius (Schwind
corneal. AG, Alemania) o el Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems
• La luz de un meridiano del objeto es reflejada en el AG, Alemania), mencionados previamente en el capítulo
mismo meridiano del plano donde se recoge la imagen, 9, proporcionan una topografía tridimensional de las
es decir, se asume que no hay inclinación circunferencial superficies anterior y posterior de la córnea, analizando
de la superficie corneal. las alturas sagitales y permitiendo conocer, además, el
• La posición de la imagen en el plano es única para una espesor corneal en cualquier punto de la córnea (en el caso
determinada superficie. de Orbscan y Sirius también cuentan con disco de Plácido).
• El plano imagen está sobre un plano no curvo. Las imágenes resultantes, aunque difieren entre los distin-
Se pueden dividir las distintas técnicas, atendiendo a la tos sistemas en el patrón de escaneado (franja rotatoria
función que adopta la córnea como sistema formador de frente a escaneado horizontal) y en la fiabilidad de los
la imagen que posteriormente se estudiará, en dos gru- resultados obtenidos18, permiten la reconstrucción tridi-
pos: mensional por triangulación, expresando la topografía en
1. Técnicas de proyección: En este grupo de técnicas, la forma de alturas sagitales y permitiendo determinar di-
córnea actúa como una pantalla de proyección. Dentro rectamente valores no sólo de topografía anterior y pos-
de este grupo se integran técnicas en desuso en cuanto terior, sino también espesores corneales además de otros
a la determinación clínica de la topografía corneal, parámetros de segmento anterior como la profundidad de
como la rastereofotogrametría o la interferometría, y cámara anterior19 o incluso, en algunos sistemas, el grado
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Figura 11-5 Imagen de las tomografías corneales empleadas por el AstraMax (arriba izquierda), Orbscan (abajo izquierda) y Pentacam (dere-
cha) para obtener medidas de topografía corneal anterior y posterior, espesor corneal, topografía corneal posterior, profundidad de cámara
anterior y estimación del ángulo iridocorneal.
pesar de no ser sistemas desarrollados para cuantificar traoculares. Aunque cada vez es más frecuente la presen-
la forma de la córnea cuentan con la información topo- cia de sistemas de topografía corneal más modernos en
gráfica que proporcionan las secciones de la córnea, si las consultas, el queratómetro tradicional está siempre
bien las herramientas de software que permitirían extraer presente; y dada su relevancia histórica, como el impor-
y aplicar clínicamente esa información todavía no están tante papel que todavía hoy desempeña en el entorno
desarrolladas. Sería, por lo tanto, una técnica mixta entre clínico, prestaremos algo más de detalle a los principios
la tomografía óptica y la interferometría que se acaban básicos que rigen su funcionamiento.
de describir. El queratómetro fue diseñado para determinar los ra-
dios de curvatura de los meridianos principales de la zona
apical de la córnea, pero esta definición es incorrecta ya
Técnicas de reflexión que realmente mide curvaturas en la región paracentral.
Para ello asume que la córnea es esférica, lo que provoca
Queratometría imprecisiones al medir las curvaturas en superficies de
Durante casi un siglo, la información cuantitativa de la gran asfericidad. El principio básico está representado en
superficie corneal fue obtenida de manera prácticamente la figura 11-6, donde puede observarse cómo una super-
exclusiva mediante queratometría en el entorno clínico. ficie reflectante curvada produce una imagen virtual,
Ha demostrado gran utilidad tanto para la adaptación de derecha y de tamaño inferior al de un objeto extenso. El
lentes de contacto sobre córneas normales como para otras tamaño de esta imagen está relacionado con el radio de
aplicaciones, como el cálculo de la potencia de lentes in- curvatura de dicha superficie a través de la ecuación del
Capítulo 11 Topografía corneal 217
Figura 11-6 Esquema que representa la relación entre tamaño del objeto, tamaño de la imagen y radio de curvatura del espejo, en que se
basan los sistemas de queratometría.
aumento lateral, deducida a partir de la ecuación de La diferencia principal entre los dos tipos de queratóme-
Newton: tro más utilizados en clínica, Javal-Schiotz y Helmholtz,
_ − f' está precisamente en sus miras y su sistema desdoblador
h' = _
x ≈ _
− r; r ≈ − 2x _
h' (Ec. 11.2)
h 2x h de la imagen.
Esta ecuación constituye la ecuación aproximada del
queratómetro, donde h' es el tamaño de la imagen, h el Queratómetro Javal-Schiotz
tamaño del objeto, f' la distancia focal de la superficie Cuenta con un sistema desdoblador fijo y miras móviles
espejo, x la distancia entre el foco del espejo y el objeto, que se desplazan de manera sincronizada a ambos lados
que se considera aproximadamente igual a la distancia del objetivo sobre un arco graduado que tiene como cen-
entre el objeto y el vértice corneal. tro el ojo examinado, y constituyendo los extremos del
El objetivo, por lo tanto, es determinar el tamaño de objeto proyectado sobre la superficie corneal (fig. 11-8).
h', conociendo h y x. Para ello, los distintos queratómetros El cuerpo del queratómetro, formado por el microscopio,
utilizan un sistema microscópico que permite medir el el sistema desdoblador (prisma de Wollaston) y el arco
tamaño de h'. con las miras, puede girar para alinearse con los meridia-
En los queratómetros se determinan h y h' como la nos principales. Éstos son determinados por separado con
distancia entre dos puntos que corresponderían a los ex- este queratómetro.
tremos de objeto e imagen, y que se denominan miras
queratométricas. Asimismo, en todos los queratómetros Queratómetro de Helmholtz
se utiliza un sistema desdoblador de la imagen que per- Tiene como principales diferencias frente al Javal-Schiotz
mite que cada una de las miras se desdoble en dos, lo que un sistema desdoblador móvil y una única mira que
facilita la determinación de h' minimizando el efecto de además es fija. Otra diferencia es que ambos meridianos
los micromovimientos involuntarios del ojo. De igual principales son determinados simultáneamente mediante
manera, el uso de un sistema desdoblador de la imagen un desdoblamiento independiente en dos meridianos
posibilita la determinación de los meridianos principales perpendiculares entre sí de la única mira del sistema
en córneas astigmáticas evaluando la continuidad de las (fig. 11-9). El desplazamiento para determinar los tamaños
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líneas de fe entre las imágenes duplicadas (fig. 11-7). de la imagen en ambos meridianos principales se realiza
Figura 11-7 Representación de la posición relativa de las miras duplicadas y la continuidad de las líneas de fe que las atraviesan cuando
están situadas en uno de los meridianos principales de la córnea y cuando no es así.
218 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-8 Esquema básico del queratómetro de Javal-Schiotz (arriba), y posición relativa correcta de las miras reflejadas en uno de los
meridianos principales para tomar la medida (abajo).
mediante el deslizamiento independiente de los prismas Aunque resulta de gran utilidad en numerosas técnicas
que hacen el desdoblamiento en meridianos perpendicu- optométricas, tiene muchas limitaciones cuando se aplica
lares entre sí (fig. 11-10). a técnicas de seguimiento de queratoconos o pre- y pos-
Todos los queratómetros presentan una doble escala cirugías.
para cuantificar los meridianos principales, en mm y en El queratómetro presenta una serie de inconvenientes
D. Es necesario puntualizar que el queratómetro determi- frente a las otras técnicas de determinación de la topo-
na los radios de curvatura, y que la potencia refractiva de grafía corneal20:
la córnea se obtiene asumiendo que la córnea es esférica • Solamente mide en una pequeña región de la córnea;
y con un índice de refracción constante de entre 1,332 y las zonas central y periférica son ignoradas.
1,337 dependiendo del fabricante y aplicando la ecuación • Asume que la córnea es simétrica, cuando esto no es
11.3 de óptica paraxial. Este índice de refracción difiere cierto; realiza un promedio del meridiano.
del real; se trata de un índice de refracción equivalente • Para córneas de diferente potencia, mide regiones dife-
que corrige el valor obtenido para compensar el efecto de rentes; si la córnea es más curva, la región de medida
la superficie corneal posterior y que el resultado se apro- está más cercana al centro.
xime a la potencia real de la córnea. • Pierde precisión cuando mide córneas muy curvas o
muy planas, sobre todo a partir de 50D.
n −r
P = _____ 1
(Ec. 11.3)
Capítulo 11 Topografía corneal 219
Figura 11-9 Imagen de las miras duplicadas del queratómetro de Helmholtz que permiten la evaluación simultánea de ambos meridianos
principales. La imagen de la izquierda corresponde a la posición correcta, cuando el sistema está correctamente colocado y los valores pueden
ser extraídos; la imagen de la derecha corresponde a una posición incorrecta en la que el sistema no se encuentra situado sobre los meridianos
principales.
Se han establecido tres requisitos importantes a la hora Por esto la queratometría no es adecuada para la
de realizar medidas queratométricas fiables: evaluación de la curvatura corneal central tras una ci-
• La zona apical debe ser similar a una lente esferocilín- rugía ni para medir la curvatura periférica, aunque su
drica. precisión es suficiente para la adaptación de lentes de
• Los puntos a medir deben estar cerca del ápex corneal. contacto convencionales sin necesidad de hacer uso del
• Uno de los puntos a medir debe estar en el meridiano de topógrafo corneal.
máxima potencia y el otro en el de mínima potencia.
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Tabla 11-3 Comparativa de los dos tipos de disco de Plácido disponibles en los topógrafos modernos con sus ventajas
e inconvenientes. Cono pequeño: distancia de trabajo corta; cono grande: distancia de trabajo mayor
Cono grande o cono pequeño
Ventajas Inconvenientes
Mayor área corneal. Susceptible al desenfoque.
Menor iluminación. Choque con ceja.
Índice de asimetría corneal (CAI) o índice El escalado puede alterar la apariencia de cualquier
de asimetría de superficie (SAI) mapa, sea de curvatura, elevación o incluso paquimetría.
Es una medida de la asimetría corneal central. Represen- Es por ello por lo que la utilidad clínica de estos mapas
ta la diferencia en radio de curvatura entre puntos co- depende en gran medida de la habilidad del examinador
rrespondientes separados 180°. También está correlacio- para interpretarlos. Esto involucra dos aspectos, desarro-
nado con la agudeza visual con la mejor corrección. llados por Klyce y Martínez26:
• La asociación de los colores, empleando colores fríos
Lecturas de queratometría simulada (SimK) para potencias más bajas, radios mayores y superficies
Son valores calculados utilizando la potencia mayor de más planas, y los colores cálidos para las potencias
un promedio y su ortogonal que son útiles sustitutos de mayores, radios más cortos y superficies más
las medidas queratométricas tradicionales, así como útiles curvas.
para el cálculo de potencias de lentes intraoculares. • El reconocimiento del patrón, como reconocimiento de
Todos estos índices también se utilizan para evaluar entidades topográficas diferentes a partir de la forma
escalas e índices más complejos que ayudan a la detección del contorno. Se han utilizado una serie de escalas
temprana de anomalías como, por ejemplo, los índices además de la posibilidad ofrecida por todos los sistemas
predictivos de queratocono incorporados en muchos sis- de personalizar la escala modificando el rango de
temas topográficos y que se mencionan más adelante. valores que cubre un único color, con objeto de reve-
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Asimismo, tanto el SRI como el SAI pueden ser indicado- lar aspectos de interés de la topografía, o bien para
res de sequedad ocular25. ocultar variaciones que podrían incluirse dentro de la
normalidad y que, al no estar presentes en la imagen,
facilitarían la identificación de anomalías clínicamen-
Importancia de las escalas te significativas.
La escala topográfica es otro parámetro al que prestar
Con independencia del parámetro a representar gráfica- especial atención antes de interpretar los mapas, dado que
mente, ha de conocerse el código de colores utilizado para el significado de los diferentes colores puede variar sus-
construir el mapa dado que su apariencia e interpretación tancialmente. La importancia de la escala radica en el
pueden cambiar en función de ello. Establecer estándares hecho de que en los mapas de color solamente el contorno
en este aspecto es importante. Normalmente, los colores contiene información; una región de coloración constante
más cálidos (rojos y amarillos) representan las zonas de no es necesariamente uniforme, sino que sus variaciones
mayor curvatura, menor radio, mayor potencia, o bien son menores al tamaño del escalón de contorno definido
las regiones más elevadas en un mapa de elevación; y lo en la escala. Para un análisis clínicamente fiable se reco-
contrario ocurre con los colores más fríos (verdes y mienda que la utilización de una escala fija estandarizada,
azules). mostrando sólo los detalles clínicamente significativos y
222 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-12 Mapa de curvatura axial representada con tres escalas diferentes: la absoluta arriba, la normalizada en el medio y la Klyce/
Wilson (o Wilson/Klyce; pasos de 1,5D) abajo. Nótese la diferente apariencia.
Capítulo 11 Topografía corneal 223
Figura 11-13 Ejemplo de un mismo mapa de elevación representado tomando como referencia distintas superficies y comparándolo con el
mapa de curvatura axial (A). Las superficies de referencia son: una esfera (B), una superficie asférica (C) y una superficie asfero-tórica (D).
224 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-14 Mapa de elevación en un ojo astigmático que muestra el patrón de colores que delimita claramente sus meridianos más y
menos potente. En la parte izquierda, puede verse el mapa de curvatura axial (arriba), y la superficie de referencia (una esfera, abajo).
la normal a la córnea en cada punto, desde el punto de la eje geométrico de la córnea, de forma lateral y en la dirección
córnea y el eje corneal geométrico. Éste constituiría el radio opuesta a la del punto de la superficie considerado (v. fig.
de curvatura sagital o axial (es decir, tomando los centros 11-2). Éste se denomina radio de curvatura tangencial o
de curvatura de cualquier punto de la superficie corneal instantánea y correspondería al radio de curvatura real para
como localizados sobre el eje geométrico de la córnea). cada punto. Para una elipse prolata, el radio instantáneo es
Debido a ello, cambios locales de curvatura pueden progresivamente mayor que el radio axial para puntos más
enmascararse y a menudo subestimarse. Es el mismo radio alejados del centro corneal. Aunque el radio de curvatura
que se mide en queratometría6,34. Este tipo de representa- tangencial es derivado de datos axiales, es proporcional a
ción es frecuentemente el predeterminado en la mayor la curvatura local, y es independiente del eje35,36.
parte de los sistemas de topografía convencionales (fig. 11-15), Comparado con el mapa axial, en córneas patológicas
dado que resulta muy útil para la detección de patrones o tras cirugía, un mapa meridional muestra de manera
sospechosos de anomalías de superficie, como ocurriría más precisa cambios de forma abruptos y localizados,
para la detección temprana de ectasias, o para la adapta- proporcionando datos reales de curvatura, lo que es im-
ción de lentes de contacto. portante para la detección de irregularidades sutiles o en
la monitorización de condiciones patológicas37,38.
Mapa de curvatura tangencial En lo referente a la relación entre las curvaturas axial
Tradicionalmente llamado mapa de potencia meridional y tangencial, debe tenerse en cuenta que la córnea es as-
o instantánea, o mapa de potencia real, representa la topo- férica y, por lo tanto, la aproximación paraxial únicamen-
grafía corneal en términos de curvatura tangencial, es te es válida para su región central. Pueden existir diferen-
decir, tomando en consideración el posicionamiento fuera cias de hasta 10D a 4 mm del centro de la córnea entre el
de eje de los centros de curvatura fuera del centro corneal mapa axial y el tangencial.
(fig. 11-16). Este mapa puede ser de gran utilidad tras el
diagnóstico para seguir la evolución de patología corneal Mapa de potencia refractiva
que cursa con ectasia, o el proceso de recuperación de Los mapas de curvatura axial y tangencial se basan en
topografías alteradas, como sería el caso de una distorsión radios locales de curvatura para cada punto corneal. En
corneal por lente de contacto. óptica paraxial, los rayos de luz incidentes son casi nor-
Como se ha mencionado anteriormente, el radio de males a la superficie corneal, y en ese caso la potencia
curvatura se incrementa a medida que nos movemos hacia refractiva aproximada de la córnea es inversamente pro-
la periferia corneal y los centros de curvatura se alejan del porcional al radio local. La fórmula del queratómetro, que
Capítulo 11 Topografía corneal 225
convierte radios axial e instantáneo a dioptrías, asume queratómetro. Su media aritmética correspondería con la
esto para estimar la potencia de la superficie corneal. Sin esfera media, mientras que su diferencia correspondería con
embargo, es incorrecto asumir que los mapas de curvatu- el astigmatismo, y su media geométrica (raíz cuadrada de
ra axial o tangencial describen las propiedades refractivas su producto) se correspondería con la potencia gaussiana.
de la córnea fuera de la región paraxial. Ésta sería independiente del eje de fijación o de la localiza-
En cada punto de la superficie corneal puede calcularse ción de asimetrías topográficas. Es por ello que gran parte
su potencia máxima y mínima aplicando la fórmula del de los sistemas topográficos incorporan mapas de potencia
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Figura 11-16 Mapa de curvatura tangencial del mismo ojo de la figura 11-15.
226 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
Figura 11-17 Mapa de potencia gaussiana del mismo ojo de la figura 11-15. Nótense las diferencias respecto a los mapas de curvatura.
Figura 11-18 Mapa de aberraciones corneales del mismo ojo de la figura 11-15.
Figura 11-19 Tipologías topográficas de la córnea, según Bogan39. A: Redonda; B: Oval; C: Pajarita simétrica; D: Pajarita Asimétrica; E y F:
Patrones Irregulares.
228 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
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230 PARTE II Exámenes preliminares y complementarios
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PA RT E
III
Refracción y evaluación
de la visión binocular
César Albarrán Diego
Howard C. Howland
Norberto López Gil
Larry N. Thibos
12
Refracción objetiva
Norberto López Gil, César Albarrán Diego, Larry N. Thibos y Howard C. Howland
ÍNDICE
Figura 12-1 Formación de la imagen en la retina de un miope producida por un retinoscopio cuando se inclina verticalmente. E representa
el espejo plano del retinoscopio que podría ser cambiado por un espejo cóncavo. La distancia de L’ respecto al ojo puede modificarse alejando
o acercando la lente de la fuente de luz (filamento) L (no mostrada en la figura), o inclinando el retinoscopio (indicado como un movimiento
anti-horario) haciendo bajar L’ y subir L0 (figura inferior).
Capítulo 12 Refracción objetiva 235
Figura 12-2 Retinoscopia en un miope alto. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la reti-
na, L0, sube, mientras que la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja. El reflejo retinoscópico (derecha) baja producien-
do un movimiento inverso.
ese movimiento y de su neutralización (ausencia de movi- en nuestro retinoscopio por la parte inferior de su pupila
miento) se obtendrá la refracción objetiva. Hay que tener (pupila de entrada del retinoscopio) y viceversa, lo cual,
en cuenta que el movimiento del reflejo retinoscópico va a a su vez, implica que el remoto se encuentra en algún
depender no sólo de la ametropía del individuo examinado, punto entre el ojo del individuo examinado y la pupila de
sino también de la posición relativa del retinoscopio. nuestro retinoscopio (fig. 12-2). Dado que la distancia
desde el ojo examinado hasta el punto remoto es menor
que la distancia de trabajo (medida desde el ojo examina-
Tipos de movimientos do hasta la pupila del retinoscopio), podemos deducir que,
dado un movimiento inverso, estamos ante una miopía
Una vez que iluminamos la retina del paciente con la mayor a la distancia de trabajo (expresada en dioptrías).
franja de luz, independientemente de la ametropía del in- Si al realizar movimientos de inclinación con el retinos-
dividuo examinado, un movimiento de inclinación del copio en una determinada dirección observamos que el
retinoscopio hacia arriba hará que la franja de luz en la reflejo retinoscópico se desplaza en la misma dirección,
retina también se mueva hacia arriba. La franja de luz L0 estamos ante lo que se denomina movimiento directo, a
sobre la retina va a actuar como fuente luminosa objeto favor o positivo. Los movimientos directos indican que
que reflejará difusamente la luz a través de la pupila para los rayos de luz que emergen del ojo para formar la
formar una imagen, R (fig. 12-2), en el plano conjugado de imagen de L0 sobre el plano del punto remoto no se han
la retina a través del sistema óptico del ojo, o sea, en el cruzado a su llegada a la pupila del retinoscopio y, por
punto remoto del ojo en caso de que éste se encuentre tanto, en ojos hipermétropes o con miopía menor que la
desacomodado. vergencia del retinoscopio (es decir, la distancia en diop-
La distribución de luz que el observador apreciará, y trías de la ubicación del retinoscopio) observaremos
que generalmente tendrá forma de franja, se denomina siempre movimiento directo (figs. 12-3 y 12-4). Si bien,
reflejo retinoscópico y no corresponde con la imagen R, en el caso de un miope moderado, figura 12-4, R se des-
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sino que el observador, que está enfocando a la pupila del plaza en sentido contrario a L0, habrá un movimiento del
individuo, está viendo la luz que es viñeteada por ésta y reflejo retinoscópico directo debido a que el observador
por la pupila del retinoscopio. Dependiendo de cuál sea no aprecia el movimiento de R, sino del borde del viñeteo
la refracción del individuo y la posición relativa entre la de la luz en la pupila del individuo, como se ha indicado
pupila de éste y la del retinoscopio, podrá apreciarse que anteriormente.
los bordes de las sombras generadas por el viñeteo se En el caso en que la pupila del retinoscopio esté situa-
mueven en una dirección u otra al girar el retinoscopio en da en el punto remoto del paciente, el observador no
una determinada dirección1. apreciará desplazamiento de la iluminación aunque la
Si al realizar un movimiento de inclinación del retinos- imagen del filamento sí que lo haga en la retina del pa-
copio hacia arriba observamos que el reflejo retinoscópi- ciente, ya que la pupila de entrada del retinoscopio es
co se mueve hacia abajo (y, por tanto, la sombra va cre- mucho menor que el tamaño de la imagen sobre él pro-
ciendo desde arriba hacia abajo), estaremos ante un yectada. Al realizar movimientos muy grandes con el re-
movimiento denominado inverso, en contra o negativo. tinoscopio, pasaremos de una situación en la que la pupi-
Ello indica que los rayos que emergen del ojo partiendo la se ve plenamente iluminada a otra en la que toda la
de la retina se han cruzado de modo que aquellos rayos pupila es sombra, sin que entre una situación y la otra se
que han salido por la parte de arriba de la pupila entran pueda percibir movimiento alguno del reflejo retinoscópico
236 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-3 Retinoscopia en un hipermétrope. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la
retina, L0, sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, sube también. El reflejo retinoscópico (derecha) sube producien-
do un movimiento directo.
Figura 12-4 Retinoscopia de un miope moderado. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en
la retina, L0, sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja. El reflejo retinoscópico (derecha) sube produciendo un
movimiento directo.
Figura 12-5 Punto neutro. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la retina, L0, sube, y la
imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja sin que pueda ser vista por el observador, pues no entra por la pupila del reti-
noscopio. El reflejo retinoscópico no parecerá moverse, sino desaparecer.
cuando colocamos la pupila del retinoscopio sobre el que representa una falsa neutralización. En este caso, es
punto remoto, o sea, cuando hacemos que la retina y la conveniente pasar de usar el espejo cóncavo al plano para
pupila del retinoscopio sean puntos conjugados. Esta asegurarnos de que no estamos ante esta situación.
manera de proceder en miopes, variando la distancia de Por otro lado, dado que la luz que llega al ojo del ob-
trabajo, tiene grandes inconvenientes, como el hecho de que servador y que pasa por la pupila del retinoscopio puede
tenemos un intervalo pequeño y debemos medirla en cada estar viñeteada, el reflejo retinoscópico observado será
caso. Además, en ojos emétropes e hipermétropes esto no menos intenso cuanto más lejos nos encontremos del
es posible porque el remoto es virtual. Debido a ello, la punto neutro. Así pues, además de estudiar la dirección
manera más práctica de trabajar es cambiar esa distancia de las sombras, se deben tener también en cuenta la velo-
de forma virtual, o sea, mediante lentes (lentes de prueba, cidad de las mismas y el brillo del reflejo retinoscópico,
foróptero o reglas de esquiascopía). Por tanto, en el caso puesto que ambos parámetros dan una información útil
de ojos con miopía leve y en los hipermétropes, podremos sobre el grado de ametropía del ojo examinado.
colocar el punto remoto del ojo sobre la pupila del retinos-
copio con la ayuda de lentes convergentes o positivas. En
el caso de ojos con una miopía moderada o grande (miopía Cálculo del equivalente esférico
mayor que la vergencia de trabajo), el punto neutro se
obtendrá con lentes divergentes o negativas. Una vez conseguida la neutralización (fig. 12-5), tras
Si la mejor imagen del filamento no cae en la retina del haber añadido una lente de potencia adecuada N (lente
paciente miope, sino por delante de ésta, se formará una de neutralización), hacemos que el conjunto ojo + len-
imagen (comúnmente denominada en óptica como seudo te de prueba tenga una miopía igual a la vergencia de
imagen) desenfocada del filamento en la retina. La luz de trabajo, con lo que la refracción (en el caso de un ojo que
vuelta al pasar de nuevo por la óptica ocular formará una sólo tenga ametropía esférica) vendrá dada por:
imagen nítida de la seudoimagen retiniana, que se situará
R = − VT + N (12.2)
entre la pupila del retinoscopio y el ojo del paciente. Al
mover el retinoscopio la seudoimagen se moverá en la Donde VT representa el inverso de la distancia de
retina del paciente, y por tanto su imagen de vuelta tam- trabajo expresada en dioptrías y se le incluye un signo
bién lo hará delante de la pupila del retinoscopio. menos para indicar una vergencia miópica. La ecuación
Para una ametropía dada, la rapidez del movimiento 12.2 indica que el equivalente esférico del individuo no
de las sombras se puede deducir a partir de la siguiente corresponde sólo a la lente de neutralización, sino que hay
igualdad6: que añadirle la vergencia de la distancia de trabajo. A la
lente de neutralización se la llama valor bruto de la retinos-
φ (1 E)−(1 L9)
__ = ___________
(12.1) copia, y a la refracción o compensación se la conoce como
φ9 (1/E)−(1/R)
valor neto.
donde φ corresponde al ángulo girado por la imagen final Otra manera de plantear el problema y llegar a la
L0 cuando el espejo gira una ángulo φ9, y E, L9 y R son fórmula de la refracción es considerar que al neutralizar
las distancias del espejo del retinoscopio, del punto L9 las sombras hemos conseguido que la retina de ese ojo y
(fig. 12-1) y del punto R (figs. 12-2 a 12-5), con origen la pupila del retinoscopio sean puntos conjugados. Por el
en el vértice corneal. Atendiendo a la ecuación 12.1, hecho de trabajar a una distancia finita por delante del
podemos apreciar que dependiendo del valor de R, L9 y ojo estamos induciendo una vergencia VT. Dado que lo
E podemos obtener un valor positivo para el cociente φ/φ9, que queremos obtener es la refracción remota (es decir al
lo que indica un movimiento directo; un valor negativo, punto del infinito), deberemos restar al valor N de la
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lo que indica un movimiento inverso, o un valor infinito lente de neutralización la vergencia VT inducida por la
(E = R) que indica el punto neutro. De la misma manera, distancia de trabajo.
cuanto más cerca nos encontremos del punto neutro Existe otra manera de obtener la refracción o compen-
(valor de E y R similares), menor será el denominador y sación de un ojo, y se basa en hacer la retinoscopia traba-
mayor será el valor absoluto del cociente φ/φ9, lo que jando a distancia muy grande (considerada como infinita).
indica que cuando nos acercamos a la neutralización, la En este caso, al no inducir vergencia por la distancia de
velocidad del movimiento del reflejo retinoscópico au- trabajo (o inducir una vergencia cero), no necesitaríamos
menta, pareciendo que desaparece el reflejo o que está aplicar fórmula alguna y toda la potencia con la que ob-
en ciertos momentos (en el caso de la neutralización) o tuviésemos neutralización sería directamente la refracción
que se mueve muy rápidamente en sentido contrario si o compensación del ojo. Dado que es imposible hacer
seguimos añadiendo (o quitando) potencia en la lente retinoscopia desde una distancia infinita, deberemos co-
utilizada. locar virtualmente el retinoscopio en el infinito para lo
Es conveniente destacar que, al trabajar con espejo que emplearemos una lente convergente de focal igual a
cóncavo, cuando S tiene un valor infinito (L9 se forma la distancia de trabajo, o lo que es lo mismo, de potencia
justo sobre la pupila del individuo), la ecuación 12.1 indica igual a la vergencia de trabajo. A esta lente se la denomi-
que el cociente φ/φ9 también tiene un valor infinito, lo na lente de trabajo o lente de retinoscopia, LT. En este
238 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
caso VT = 0 y, por tanto, toda la potencia con la que hemos decir, que la franja y el reflejo están alineados. Por el
neutralizado es directamente la compensación con lo que contrario, si estamos explorando un meridiano que no
R = N (ec. 12.2). Aunque en la retinoscopia sin lente de es meridiano principal, observaremos que no existe tal
trabajo tenemos que aplicar la fórmula sobre el resultado alineación, conociéndose esta situación con el nombre
bruto para obtener la compensación o valor neto, la gran de fenómeno de rotura. Así pues, en un ojo astigmático
ventaja es que al haber menos lentes ante el ojo examina- existirá fenómeno de rotura en todos los meridianos,
do hay menos reflejos molestos. excepto en los principales. Si imaginamos un ojo con
Sea cual sea el método que empleemos, uno de los sus meridianos principales a 0 y 90°, sólo cuando la
factores más importantes de la retinoscopia es estimar franja retinoscópica sea orientada según esas dos direc-
correctamente la distancia de trabajo. Es recomendable ciones habrá alineamiento (fig. 12-6A). En el resto de
trabajar a la mayor distancia posible, ya que el error co- meridianos observaremos fenómeno de rotura.
metido será menor. Si, por ejemplo, suponemos que traba- 3. Fenómeno oblicuo: es una variación del anterior mé-
jamos a 50 cm pero realmente estamos trabajando a 45 cm todo, consistente en realizar movimientos con la
la VT será de 2,22D en lugar de ser de 2D como nosotros franja del retinoscopio orientada en una determinada
creíamos; por otro lado, si creemos que trabajamos a dirección y evaluar si la dirección del movimiento de
67,5 cm pero realmente lo estamos haciendo a 62,5 cm, la las sombras es paralela o no a la dirección del movi-
VT no será sino 1,6D. Como vemos, ante un mismo error miento de la franja. Cuando exploremos un meridiano
de estimación en la distancia (5 cm), el error que se indu- principal encontraremos que la dirección de movimien-
ce en la graduación es menor cuanto mayor sea la dis- to del reflejo y de las sombras es paralela a la dirección
tancia de trabajo. Por un lado, distancias muy grandes de la franja del retinoscopio. Si el meridiano ocular que
(superiores a 67,5 cm) no son prácticas puesto que pode- estamos explorando no es uno de los meridianos
mos tener el problema de no alcanzar a colocar lentes en principales, observaremos que la dirección del movi-
la gafa de prueba (o en el foróptero) y, por otro lado, miento de las sombras es oblicua con respecto al mo-
ubicaciones a distancia inferior a 50 cm implican com- vimiento de la franja retinoscópica. Así, por ejemplo,
plicaciones como la interposición del retinoscopista de- en la figura 12-6B tenemos un ojo astigmático cuyos
lante de la línea de mirada del paciente y posibilidades meridianos principales están orientados a 0 y 90°.
mayores de que el paciente acomode. Cuando exploramos uno de los meridianos principales
(parte superior de la figura), observamos que el movi-
miento de las sombras y el movimiento de la franja son
Retinoscopia en astigmatismos paralelos (ambos en la dirección de 90°). Por otro lado,
si exploramos un meridiano ocular que no sea un
Cuando la ametropía es esférica, el resultado de la reti- meridiano principal (parte inferior de la figura), obser-
noscopia es independiente de la orientación que le demos varemos que la dirección del movimiento de las sombras
a la franja durante el examen, puesto que la refracción es (a 110°) es oblicua con respecto a la dirección del mo-
la misma en todos los meridianos oculares. Por el con- vimiento de la franja retinoscópica (a 120°).
trario, un ojo astigmático tiene diferente potencia (y por 4. En determinados astigmatismos (sobre todo hiper
tanto diferente refracción) en sus distintos meridianos. De metrópicos) es posible observar cómo al orientar la
todos los meridianos oculares de un ojo astigmático hay franja en la dirección de un meridiano principal, el
dos que corresponden a la máxima y mínima refracción, reflejo retinoscópico aparece con igual grosor en toda
y que son conocidos como meridianos principales7. El la pupila (ojos 1 y 3 de la fig. 12-6C), mientras que si
primer objetivo al realizar retinoscopia en ojos astigmá- la franja se orienta según una dirección que no coinci-
ticos es detectar los dos meridianos principales, para lo de con un meridiano principal, se observa que el grosor
cual contamos con varios métodos. del reflejo retinoscópico es mayor en la periferia que
1. Comparación meridional: este método se basa en com- en el centro (ojos 2 y 4 de la fig. 12-6C).
parar la dirección, velocidad, intensidad y tamaño del Ante la presencia de un astigmatismo, lo primero que
reflejo retinoscópico en todos los meridianos oculares, debemos hacer es localizar los meridianos principales
de modo que si existe astigmatismo estos valores pasarán mediante cualquiera de los anteriores métodos. Para ex-
por un valor máximo y mínimo cuando la franja tenga plorar un meridiano ocular debemos orientar la franja del
la orientación de los meridianos principales. retinoscopio en la dirección perpendicular y hacer barridos
2. Fenómeno de rotura: con este método, además de de- en la dirección paralela. Así, por ejemplo, para explorar
tectar astigmatismos, podemos determinar los meridia- el meridiano de 90° pondremos la franja del retinoscopio
nos principales con bastante exactitud. Se basa en a 0° y haremos barridos según la dirección de 90°. La
comparar la orientación o inclinación del reflejo retinos- dirección de la franja retinoscópica es perpendicular al
cópico con respecto a la franja proyectada por el reti- meridiano explorado y paralela a la focal de Sturm gene-
noscopio. Cuando la dirección de la franja retinoscópi- rada por ese meridiano (fig. 12-7).
ca coincida con un meridiano principal, veremos que Sea cual sea el método que empleemos para neutralizar,
la orientación del reflejo y de la franja es la misma, es el procedimiento es siempre el mismo: neutralizamos
Capítulo 12 Refracción objetiva 239
Figura 12-6 Reflejo retinoscópico en un ojo con los meridianos del astigmatismo a 0 y 90°.
primero un meridiano con una lente esférica, y luego importancia que durante la realización de la retinoscopia
neutralizamos el otro con una lente cilíndrica con eje el individuo examinado fije su vista a un test lejano que
orientado en la dirección del meridiano neutralizado en no implique la actuación de su acomodación. Existen
primer lugar con esferas. La orientación del eje del cilindro varias opiniones sobre el tipo de test que debe ser proyec-
será, pues, la misma que la de la franja del retinoscopio, tado. Algunos profesionales utilizan un punto de luz sobre
o sea, paralela a la focal que genera el meridiano que es- el fondo oscuro de la pantalla, puesto que dicho test su-
tamos explorando, y perpendicular al mismo. Esto es así pone un mínimo (casi nulo) estímulo para la acomodación.
porque una lente cilíndrica tiene la potencia en el con- Otros utilizan una letra E de Snellen de AV 0,05, que dado
traeje, y es neutra o plana en el eje. su gran tamaño también implica una mínima acomoda-
A menudo, ayuda a establecer con mayor precisión la ción. Hay asimismo quien proyecta la letra E de Snellen
ubicación de los meridianos y, por tanto, el valor final del sobre un fondo bicromático rojo-verde para minimizar
componente cilíndrico la opción de pasar de espejo plano los reflejos que el test en blanco suele producir sobre las
a cóncavo que favorece una extensión del haz de luz más lentes de retinoscopia. Sea cual sea el test elegido, lo im-
estrecha e intensa y ayuda, en consecuencia, a afinar con portante es que no requiera acomodación (o más bien que
mayor facilidad la ubicación de los meridianos principales la acomodación requerida sea mínima).
sobre todo cuando estamos próximos a la neutralización. Para la realización de la retinoscopia proyectaremos el
test sobre la pantalla y pediremos al paciente que lo mire,
haciendo sobre todo hincapié en que no debe mirar a la
Realización práctica de la retinoscopia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
luz del retinoscopio (lo cual podría hacer que aquél aco-
modara). Nos sentaremos frente al paciente de modo que
En este apartado vamos a exponer el procedimiento nuestros ojos estén a la misma altura que los suyos, y
práctico para la realización de la retinoscopia7, asumien- utilizaremos la mano derecha para coger el retinoscopio
do siempre, a no ser que se diga lo contrario, que traba- y explorar su ojo derecho con nuestro ojo derecho. Es muy
jamos con espejo plano. La retinoscopia es el primer paso importante asegurarnos siempre de que cuando examine-
para obtener la refracción del individuo examinado, y mos su ojo derecho nuestra cabeza no tape la línea de
antes de realizarla se debe tomar en primer lugar la agu- visión del ojo izquierdo, con el cual el paciente fija el test
deza visual (AV). En función del valor obtenido para la AV con el fin de relajar su acomodación (para ello nos colo-
podemos estimar el valor de la ametropía que vamos a caremos de modo que nuestro ojo derecho esté alineado
encontrar mediante retinoscopia. Esta estimación hecha con el derecho del paciente, dejando libre la línea de mi-
en función de la AV puede ser reforzada por la estimación rada del izquierdo, que fijará el test). Análogamente, para
del astigmatismo refractivo derivada de la aplicación de explorar el ojo izquierdo usaremos nuestra mano y ojo
la regla de Javal a los resultados de la queratometría. izquierdos dejando libre la línea de mirada de su ojo dere-
El término retinoscopia estática hace referencia a la no cho para que pueda fijar el test mientras exploramos su
actuación de la acomodación, para lo cual es de suma izquierdo.
240 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-7 Retinoscopia en un ojo con los meridianos del astigmatismo a 0 y 90°. Para localizar los meridianos del astigmatismo la franja
retinoscópica debe moverse en la dirección de los meridianos
Es importante destacar que ambos ojos deben estar reflejo y de las sombras. Sin embargo, tamaños pupilares
abiertos y que el ojo no examinado (contralateral) debe muy grandes implican una gran cantidad de aberración
partir de un valor moderado de miopización tal que nos esférica y, por tanto, una pérdida en la nitidez y en el
asegure que el paciente vea con borrosidad el test de sentido de movimiento del reflejo retinoscópico. En estos
partida con dicho ojo. casos, el reflejo se vuelve irregular llegándose a producir
La iluminación de la habitación o el gabinete en el que movimientos en tijera (la parte central del reflejo se
estemos realizando la retinoscopia debe estar disminuida mueve en una dirección y las partes periféricas en otra).
para apreciar el reflejo retinoscópico con mayor con- Una vez hayamos elegido y proyectado el test y nos
traste, y para que las pupilas de los ojos examinados estén hayamos colocado correctamente frente al individuo a
ligeramente dilatadas y sea más fácil la observación del examinar, pasaremos a evaluar las sombras y el reflejo
Capítulo 12 Refracción objetiva 241
retinoscópico. En primer lugar, realizaremos rápidos ba- subjetivo tenemos varias pruebas para afinar este valor.
rridos en los distintos meridianos oculares (variando para Si no detectamos astigmatismo, bien porque no exista o
ello la orientación de la franja a medida que hacemos los bien porque sea muy bajo con relación al componente es-
barridos) a fin de observar la dirección de las sombras, el férico, pasaremos a neutralizar los movimientos observa-
brillo del reflejo retinoscópico y el tamaño del mismo con dos mediante lentes esféricas (positivas si el movimiento
relación al de la franja proyectada. Con estos primeros es directo y negativas si es inverso). Si se trata de una
barridos intentaremos hacernos una idea del tipo de ame- ametropía esférica, una vez hayamos neutralizado con
tropía así como de su valor dióptrico aproximado (antes lentes esféricas, obtendremos la compensación: directa-
de pasar a neutralizar con lentes). Hacer una estimación mente del valor de la neutralización si trabajamos con LT,
del valor de la ametropía nos va a ahorrar tiempo puesto o bien restando la VT si trabajamos sin LT. Puede suceder
que comenzaremos poniendo lentes del valor estimado en que en un principio no se aprecie la existencia de astig-
lugar de empezar con potencias bajas e ir subiendo hasta matismo, pero al ir añadiendo potencia esférica y acer-
el punto neutro. Para hacer esta estimación contamos con cándonos al punto neutro aparezca fenómeno de rotura,
un método consistente en observar si el reflejo retinos- fenómeno oblicuo o cualquier otra indicación de la exis-
cópico «cabe» dentro de los límites de la pupila. Si la tencia de astigmatismo. Esto sucede sobre todo en astig-
anchura del reflejo es tal que «cabe» dentro de la pupila, matismos en los que el componente cilíndrico es bajo en
o sea, que vemos los bordes o límites entre el reflejo y las comparación con el componente esférico. Por esta razón,
sombras, significa que la ametropía es elevada. Por el cuando se intente neutralizar un ojo que en principio cree-
contrario, si no podemos ver los límites entre el reflejo y mos esférico (o con ametropía esférica) debemos hacer
las sombras es porque la ametropía es baja. Existe una barridos en todos los meridianos a medida que lo neu-
técnica para intentar ver los bordes del reflejo, llamada tralizamos y no limitarnos a uno sólo, en cuyo caso se nos
realzado, que funciona sobre todo con hipermetropías. Si podría pasar por alto uno de estos astigmatismos bajos.
no podemos observar la anchura del reflejo retinoscópico, En ocasiones, se hace también difícil la determinación de
la intentaremos realzar moviendo para ello el mando de la dirección del movimiento de las sombras en ametropías
la configuración del espejo hacia arriba, hacia la configu- esféricas, sobre todo en altas miopías en las que el brillo
ración de espejo cóncavo (pero sin llegar a la misma). Si del reflejo es muy tenue y el movimiento de las sombras
con esta maniobra podemos realzar el reflejo, estaremos muy lento. En estos casos es recomendable no sólo traba-
muy posiblemente ante una hipermetropía moderada-alta. jar sin LT, sino colocar una elevada potencia negativa
Si no conseguimos realzar la franja con esta maniobra, hasta observar movimientos directos (que son más fáciles
estamos ante una ametropía baja. En este caso compro- de apreciar), y a partir de ahí disminuir la potencia nega-
baremos si acercándonos al ojo examinado podemos o no tiva hasta llegar al punto neutro.
realzar el reflejo. Si ni siquiera con ello lo conseguimos, La elección de trabajar o no con LT depende del crite-
estaremos ante una miopía o ante una hipermetropía muy rio de cada profesional. Dado que hemos tomado la AV
baja. Así pues, como resumen podemos decir que la posi- de lejos y cerca antes de pasar a hacer la retinoscopia, y
bilidad de realzar el reflejo retinoscópico indica una alta seguidamente hemos realizado la técnica del realzado, ya
ametropía, mientras que la imposibilidad de realzar el podemos sospechar cuál es la ametropía que tiene el pa-
reflejo nos informa de una baja ametropía. Para que se ciente. En general, si se trata de una miopía podemos
pueda producir el realzado debe existir una hipermetropía trabajar sin LT ya que éste no acomodará; pero si se sos-
mayor de 1D aproximadamente. En cualquier caso, si pecha emetropía o hipermetropía, podemos poner la LT
estamos analizando un ojo muy ametrópico es casi impo- delante de ambos ojos para evitar/relajar, o al menos
sible analizar el tipo de reflejo que emerge, ya que éste es minimizar, la acomodación durante el examen retinos-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muy pobre y muy lento; en estos casos una opción es cópico. Por tanto, si observamos movimiento directo sin
acercar el retinoscopio al paciente y valorar si el reflejo LT, pasaremos a ponerla, de modo que si entonces apre-
cobra velocidad y brillo, sería el caso de una ametropía ciamos punto neutro, el individuo es joven y la AV lo in-
miópica o, en caso contrario, el reflejo incluso empeora dica, podemos sospechar que no estamos ante un emé-
la situación de partida, sería el caso de un hipermé- trope, sino ante un hipermétrope que está acomodando.
trope alto. Otra opción es añadir lentes positivas o nega- En este caso, debemos poner una lente de potencia posi-
tivas en pasos de tres en tres dioptrías, opción que nos tiva alta (3,00D, por ejemplo) para observar movimientos
ofrece fácilmente el foróptero, y evaluar el reflejo cuando inversos. Entonces, iremos bajando positivos a partir de
éste gane en brillo y velocidad. ese valor hasta hallar punto neutro.
A la vez que estimamos el valor aproximado de la En caso de haber astigmatismo, una vez encontrados
ametropía mediante la técnica del realzado, intentaremos los meridianos principales, debemos decidir si vamos a
detectar la posible presencia de astigmatismo con cual- trabajar con cilindro negativo o con cilindro positivo. Si
quiera de los cuatro métodos ya explicados, procurando trabajamos con cilindro negativo deberemos neutralizar
no perder mucho tiempo en la correcta determinación de primero el meridiano más hipermétrope o menos miope
la orientación de los meridianos principales. Una precisión con una lente esférica, y el meridiano más miope o menos
de 15° es más que suficiente puesto que en el examen hipermétrope con un cilindro negativo. Por el contrario,
242 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
si vamos a trabajar con cilindro positivo neutralizaremos negativas. Si por ejemplo necesitamos poner una esfera de
primero el meridiano más miope o menos hipermétrope potencia +4,00D para neutralizar el meridiano de 150°
con una esfera, y luego neutralizaremos las sombras po- (franja a 60°), ya sabemos que el cilindro que debemos
sitivas del otro meridiano (el más hipermétrope o menos poner para neutralizar el meridiano de 60° (franja a 150°
miope) con un cilindro positivo. La elección de trabajar y eje paralelo a la franja) será de potencia −1,00 × 150°.
con cilindro positivo o negativo sólo es posible si se tra- Por el contrario, si trabajamos con gafa de prueba se hace
baja con gafa de prueba, ya que el foróptero sólo tiene menos importante la determinación del meridiano más hi-
cilindros negativos. permétrope o menos miope, ya que podemos trabajar tanto
Contamos con tres posibilidades para saber cuál de los con cilindros positivos como con cilindros negativos.
dos meridianos principales es el más miope o menos hi- Cada una de las dos maneras de hacer retinoscopia (con
permétrope y cuál es el menos miope o más hipermétrope, gafa de prueba o con foróptero) tiene sus ventajas y sus
tanto si trabajamos con LT como si no. inconvenientes. El foróptero puede resultar más cómodo,
1. El caso más fácil se presenta cuando encontramos som- para el examinador porque le permite poner lentes con
bras directas en un meridiano e inversas en el otro. En mayor velocidad, y para la persona examinada porque no
este caso, el que da sombras inversas es el más miope le supone peso sobre su nariz. Como inconvenientes, el
o menos hipermétrope y el que da sombras directas el foróptero puede inducir un cierto grado de acomodación
más hipermétrope o menos miope. Si trabajamos con por instrumento, es más difícil observar los ojos y la cara
LT, el meridiano que da sombras inversas es miope y el del paciente examinado, proporciona visión «en tubo»,
que da sombras directas es hipermétrope. disminuyendo el campo de visión, es más fácil que se
2. Si encontramos sombras directas en ambos meridianos, empañen las lentes por efecto de la traspiración del in
debemos estudiar tanto la velocidad del movimien- dividuo, y lo más importante no controlamos la posición
to de las sombras como el brillo del reflejo retinoscópi- exacta del ojo de éste, por lo que, aunque es más rápido a la
co, de modo que el meridiano más hipermétrope o hora de realizar esta técnica, en caso de altas ametropías
menos miope será el que dé sombras más lentas y re- sería recomendable afinar con gafa de prueba, al igual que
flejo menos brillante, o sea, el que más lejos está de la se debe hacer en el subjetivo. La gafa de prueba es un
neutralización. método más natural puesto que no implica poner un gran
3. Si ambos meridianos dan sombras inversas, el que dé aparato ante los ojos, aunque el examen retinoscópico
movimientos más lentos y reflejo menos brillante (el puede resultar un poco más lento ya que la velocidad a la
más lejano al punto neutro) será el más miope o menos que se ponen las lentes es menor. Con la gafa de prueba
hipermétrope. podemos trabajar con cilindro positivo, lo cual supone una
En el caso de trabajar con foróptero se hace más im- gran ventaja puesto que los movimientos directos son más
portante la correcta determinación del meridiano más fáciles de observar, y por lo tanto la precisión es mayor
hipermétrope o menos miope, que es el que debemos que con cilindro negativo, sobre todo si no se tiene mucha
neutralizar con esferas, de modo que el otro meridiano experiencia. Por último, una de las grandes ventajas de la
quede con movimientos inversos, que neutralizaremos con gafa de prueba frente al foróptero, además de controlar
cilindros negativos. Si nos equivocásemos al elegir el me- con precisión la posición del ojo del paciente, es que este
ridiano y neutralizásemos primero el más miope o menos último no puede ser usado para refracciones en colegios o
hipermétrope, observaríamos que al pasar al otro meri- en visitas a domicilios de pacientes que, por la razón que
diano habría sombras directas, que se neutralizarían con fuere, no se puedan desplazar al gabinete de optometría.
cilindros positivos, de los cuales no dispone el foróptero. Como resumen de este punto podemos decir que en
En caso de suceder así, lo único que debemos hacer es general se suele usar el foróptero, tanto para retinoscopia
aumentar la potencia esférica positiva (o disminuir la como para el resto del examen refractivo, puesto que es
negativa) hasta neutralizar el meridiano que daba sombras más cómodo y rápido, y los resultados obtenidos son
directas, de modo que el que antes estaba neutro dará suficientemente buenos, sobre todo si el examinador
ahora sombras inversas. Esta «equivocación» presenta la cuenta con experiencia. La excepción son los niños pe-
ventaja de que la diferencia de potencia entre la neutrali- queños, en los que se debe usar la gafa de prueba pediá-
zación de un meridiano y otro nos da el valor del astig- trica o directamente hacer retinoscopia con reglas de es-
matismo. Así, por ejemplo, imaginemos que tenemos un quiascopia, que se explicará más adelante.
ojo cuyos meridianos principales están a 60 y 150°, y en Por último, hemos de apuntar el hecho de que hasta
el que ambos dan movimientos directos, de tal manera que ahora hemos trabajado siempre con espejo plano y todas
neutralizamos el meridiano de 60° (franja retinoscópica a las explicaciones han sido hechas suponiendo que traba-
150°) con una esfera de potencia +3,00D, y al pasar al járamos en dicha configuración. Si quisiéramos trabajar
meridiano de 150° (franja retinoscópica a 60°) observamos con espejo cóncavo, el procedimiento sería exactamente
sombras directas. Lo que debemos hacer es seguir aña- el mismo, con la sola diferencia de que los movimientos
diendo esferas positivas hasta que neutralicemos el meri- negativos se neutralizarían con lentes positivas y los
diano de 150° (franja a 60°), de modo que cuando lo movimientos positivos con lentes negativas. Otro factor
hagamos, el meridiano de 60° (franja a 150°) dará sombras importante que debemos controlar al trabajar con espejo
Capítulo 12 Refracción objetiva 243
cóncavo es que la imagen de la fuente (que en esta confi- dicho fenómeno, que en un principio podría pasar desa-
guración se forma entre el espejo del retinoscopio y el ojo percibido o revelar una orientación inexacta.
examinado) no se forme nunca sobre la misma pupila del Otro método para refinar la orientación del eje se basa
ojo examinado, ya que ello implicaría punto neutro inde- en el fenómeno oblicuo. Neutralizaremos primero un
pendientemente de la ametropía. A esta situación se la meridiano con esferas, y al pasar al otro meridiano co-
conoce como falso punto neutro. Para asegurarnos de que menzaremos poniendo una lente cilíndrica de potencia
esto no va a suceder debemos comprobar que la franja 0,5D (positiva o negativa, según el cilindro con el que se
retinoscópica no esté bien enfocada sobre la pupila, sino trabaje). Si la orientación del eje del cilindro es correcta,
que sea una mancha de luz sin bordes definidos. al volver a explorar el meridiano que habíamos neutrali-
zado en primer lugar con esferas deberemos seguir obser-
Afinamiento del punto neutro vando punto neutro. Si, por el contrario, ha aparecido una
Al llegar a la neutralización es siempre recomendable sombra que sigue una dirección oblicua con respecto a la
asegurarnos de que realmente la hemos alcanzado ponien- orientación que en principio habíamos estimado para ese
do más potencia hasta observar la inversión del movimien- meridiano, rotaremos el eje del cilindro hasta que dicha
to original. Es posible que haciendo esto observemos sombra desaparezca y se vuelva a apreciar punto neutro.
neutralización dentro de un determinado rango de poten- Entonces, volveremos al otro meridiano y aumentaremos
cias (nunca mayor de 0,75D) antes de observar la inversión o disminuiremos la potencia cilíndrica hasta neutralizarlo.
del movimiento, en cuyo caso nos quedaremos con la Pongamos, por ejemplo, que en un ojo astigmático estima-
potencia intermedia de ese rango. Pongamos como ejem- mos en principio que los meridianos principales están a 0
plo que hacemos retinoscopia con LT en un ojo miope de y 90°, y que ambos dan movimientos inversos, siendo más
−2D. En principio, observamos sombras inversas, que rápidos los del meridiano horizontal (franja vertical).
neutralizaremos con esferas negativas; imaginemos que al Pongamos que neutralizamos el meridiano horizontal
poner −1,5D vemos todavía movimientos inversos, pero (franja vertical) con una lente esférica de potencia −1,25D,
que al poner −1,75D nos parece haber alcanzado punto y pasamos a explorar el meridiano vertical (franja hori-
neutro. Aun así seguimos subiendo la potencia negativa, zontal), encontrando movimientos inversos. Comenzamos
observando también punto neutro con −2D y con −2,25D; poniendo una lente cilíndrica de potencia −0,50 × 0°, e
pero al poner −2,5D pasamos a ver movimientos directos. inmediatamente pasamos de nuevo al meridiano horizon-
Como valor de la retinoscopia nos quedamos con la mitad tal (franja vertical). Pueden pasar ahora dos cosas:
de ese intervalo, es decir, con −2D. 1. Que el meridiano horizontal siga neutro, en cuyo caso
Existe otro método para afinar el valor de la potencia la orientación del eje del cilindro es correcta.
de neutralización, pero sólo se puede realizar con deter- 2. Que en el meridiano horizontal (franja vertical) apa-
minados retinoscopios. Si nos fijamos en la figura 12-5 es rezcan sombras que se mueven en dirección oblicua a
fácil deducir que si la pupila del retinoscopio fuese de la franja del retinoscopio, en cuyo caso la orientación
menor tamaño, se pasaría más rápidamente de la situación del eje del cilindro compensador es incorrecta y debe
de pupila totalmente iluminada a la situación de pupila ser corregida.
totalmente oscura, es decir, sería más fácil determinar el En este último caso rotaremos el eje del cilindro com-
punto exacto de la neutralización. Así pues, si se fabrica- pensador hasta que las sombras desaparezcan y se vuelva
sen retinoscopios con la pupila más pequeña, serían más a apreciar punto neutro. Imaginemos, siguiendo con nues-
precisos para encontrar el punto neutro, pero por el con- tro ejemplo, que al poner la lente de −0,50 × 0° y explorar
trario se perdería resolución en la observación de los de nuevo el meridiano horizontal (franja vertical) obser-
movimientos del reflejo retinoscópico y de las sombras. vamos una sombra que se mueve en la dirección de 115°.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por esta razón, hay algunos retinoscopios que incorporan Entonces, rotaremos el eje del cilindro compensador (que
una pupila variable con dos tamaños, de modo que el estaba a 0°) hacia la dirección de 15° en pasos de 5°
tamaño mayor se usa para un primer examen y neutrali- hasta que las sombras desaparezcan y se aprecie de nuevo
zación aproximada de las sombras, y el tamaño menor se punto neutro. Pongamos que esto sucede cuando el eje
usa para afinar el valor de la neutralización. está a 10°. Esto nos indica que los meridianos principales
El eje del cilindro compensador debe ser también afi- no están a 0 y 90° como en un principio habíamos esti-
nado. Uno de los principales errores que cometen los mado, sino a 10 y 100°. Ahora, volveremos al meridiano
examinadores con poca experiencia es determinar apro- de 100° (franja a 10°) y afinaremos la potencia del cilindro
ximadamente la dirección del eje al principio de la retinos- hasta observar también punto neutro en ese meridiano,
copia, y no comprobar al final si dicha orientación es la tras lo cual ya tendremos ese ojo neutralizado.
correcta. Para afinar la orientación del eje del cilindro El último método para afinar la orientación del eje del
compensador existen al menos tres métodos. El primero cilindro fue ideado por Copeland2 y se basa en aplicar la
de ellos consiste en comprobar si existe un pequeño fe- teoría de los cilindros cruzados de Jackson (que veremos
nómeno oblicuo o incluso fenómeno de rotura tras haber en futuros capítulos) a la retinoscopia. Una vez hayamos
neutralizado un meridiano con esferas, ya que cuanto más neutralizado totalmente el ojo (un meridiano con esferas
cerca se esté de la neutralización más fácil será observar y el otro con cilindros), nos acercaremos un poco al
244 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
individuo examinado hasta que observemos movimiento unas barras con un mango en las cuales hay insertadas
directo. Entonces se procede orientando la franja retinos- lentes esféricas de potencia creciente. Generalmente hay
cópica y el eje del cilindro compensador 45° por «encima» dos reglas, una de color rojo con esferas negativas y otra
de la dirección que habíamos determinado para el eje y de color negro con esferas positivas. Las lentes tienen
45° por «debajo», comparando el brillo, la velocidad y el grabada la potencia a un lado, y suele variar en pasos de
tamaño relativo del reflejo retinoscópico en ambas po- 0,5D desde 0,5D hasta 3D, y luego en pasos de 1D hasta
siciones. Si estos parámetros son iguales en ambas orienta- 20D (aunque existen otros tipos de reglas). El procedi-
ciones, el eje del cilindro compensador está bien determi- miento es similar al procedimiento con foróptero o con
nado. Si en una de las dos posiciones del conjunto franja gafa de prueba: el individuo fija a un test lejano con un
retinoscópica-eje del cilindro compensador se aprecia ojo mientras exploramos el otro. Si observamos movi-
distinto brillo, distinta velocidad, o distinto tamaño del miento de las sombras y el reflejo lo neutralizamos inter-
reflejo, es porque el eje estaba mal determinado, de modo poniendo esferas de las reglas de esquiascopia (que pode-
que procederemos a girarlo hasta igualar la apariencia del mos apoyar sobre la frente del individuo para mayor
reflejo retinoscópico en ambas direcciones (45° por arriba comodidad) hasta que los neutralicemos, tras lo cual res-
y 45° por debajo). taremos la distancia de trabajo para hallar la compensa-
ción o resultado neto. Dado que las reglas de esquiascopia
sólo tienen lentes esféricas, en el caso de astigmatismos
Procedimientos especiales neutralizaremos los dos meridianos por separado. Así, si
los meridianos principales están a 20 y 110°, y neutrali-
Hay determinados casos en los que la retinoscopia se rea zamos el meridiano de 20° (franja a 110°) con una poten-
liza de manera algo distinta a como se ha explicado hasta cia de +3D y el meridiano de 110° (franja a 20°) con una
ahora. En este apartado, nos vamos a centrar en esos potencia de +4D, tenemos que la potencia de neutraliza-
casos especiales. ción ha sido +4,00 esf; −1,00 cil × 110°, con lo que si
trabajábamos a 50 cm, la refracción del ojo es +2,00
Reglas de esquiascopia (−1,00) × 110°.
Una posibilidad a la hora de realizar retinoscopia es ha-
cerlo sin foróptero y sin gafa de prueba, lo cual implica Retinoscopia de Mohindra
una situación más real y natural. Para ello se interponen En niños pequeños se suele emplear una técnica retinos-
lentes ante el ojo sujetándolas con la mano. Una manera cópica distinta conocida como retinoscopia de Mohin-
más precisa de hacerlo es mediante las reglas o barras de dra9,10. Esta técnica se puede realizar con gafa de prueba,
esquiascopia (fig. 12-8). Las reglas de esquiascopia son aunque lo ideal es hacerlo con reglas de esquiascopia. La
principal razón para usar esta técnica es evitar/minimizar
la acomodación sin necesidad de usar ciclopléjicos. Se
realiza sin optotipo de lejos y con la habitación en abso-
luta oscuridad, a excepción de la luz del retinoscopio, a
la cual debe mirar el niño. La base de este procedimiento
consiste en el hecho de que en una habitación totalmente
oscura, la luz del retinoscopio no ofrece al niño un estí-
mulo acomodativo efectivo, de manera que la acomoda-
ción permanece estable. Se trabaja a 50 cm y se empieza
tapando el ojo izquierdo para explorar el ojo derecho,
neutralizando los movimientos como lo hacíamos en la
retinoscopia estática. Luego se tapa el derecho y se ex-
plora el izquierdo de igual manera. Al final, al resultado
bruto se le restan 1,25D y se obtiene así el resultado neto.
Por la distancia de trabajo empleada se deberían restar
2,00D, pero el estar totalmente a oscuras existe una pe-
queña cantidad de acomodación por falta de estímulo que
empíricamente se ha estimado en 0,75D.
Retinoscopia radical
Otra técnica retinoscópica distinta es la llamada retinos-
copia radical2,4. Se utiliza cuando el reflejo retinoscópico
es difícil de observar, como por ejemplo en individuos con
pupilas pequeñas, con cataratas o con cualquier otra
Figura 12-8 Fotografía de reglas de esquiascopia (izquierda) y opacidad en los medios. En estos casos, la observación del
retinoscopio (derecha). reflejo retinoscópico puede resultar imposible a distancias
Capítulo 12 Refracción objetiva 245
habituales de trabajo, con lo que necesitaremos acercarnos el retraso acomodativo en condiciones binoculares. Se
al individuo empleando distancias de 20 cm, o incluso de empieza con el paciente fijando al texto (a 40 cm) y el
10 cm. En estos casos la retinoscopia resulta una técnica retinoscopio en una posición más alejada (a 65 cm, por
aproximada, con bastante poca precisión. ejemplo). En esa situación se observan las sombras y se
neutralizan acercando (si vemos sombras inversas) o
Retinoscopia dinámica alejando (si vemos sombras directas) el retinoscopio
Hasta ahora se ha hablado de la retinoscopia estática para hasta encontrar el punto neutro. Se hace primero en un
determinar el estado refractivo, esto es, la posición del ojo y luego en el otro, pudiendo emplearse gafa de prueba
remoto. Pero con el retinoscopio se puede hacer también o foróptero (más adecuado esto último pues permite fijar
retinoscopia dinámica, encaminada a determinar la posi- el test a la varilla de cerca del foróptero y facilita el exa-
ción del punto próximo, y útil, por tanto, en la determi- men). Una vez obtenida la neutralidad de los movimientos,
nación del estado acomodativo del paciente. En este la respuesta acomodativa se consigue restando las vergen-
grupo de técnicas retinoscópicas2-5,10-12 el paciente no fija cias del texto (fijo a 40 cm y por tanto 2,50D) y del reti-
al infinito, sino a un texto situado a 40 cm (es decir, le noscopio. Así, si se neutralizan los movimientos cuando
exigimos que ponga en juego una acomodación de 2,50D). estamos 10 cm por detrás del texto (a 50 cm de los ojos
Si el retinoscopista se coloca con la pupila del retinoscopio del paciente, y por tanto a 1D), tenemos que el retraso
coincidente con el plano de lectura del texto al que fija el acomodativo es de +1,50D (2,50-1,00).
paciente y observa punto neutro, eso significa que el pa-
ciente está acomodando sobre el plano del texto. Si se Retinoscopia de Bell
observan movimientos inversos es que el paciente acomo- La retinoscopia de Bell pretende valorar el estado del siste-
da por delante del texto, en algún punto entre el texto y ma acomodativo en condiciones de lectura más reales, por
sus ojos (adelanto o lead acomodativo). Si, por el con- lo que no se emplea el foróptero y además se utiliza un
trario, se observan movimientos directos, el paciente estímulo acomodativo móvil11. En este caso el retinoscopio
acomoda por detrás del texto (retraso o lag acomodativo). permanece estacionario a una distancia de 50 cm, y es el
Cómo se neutralicen los movimientos observados deter- texto al que fija el paciente lo que se va a mover. Se pide al
mina qué tipo de retinoscopia dinámica se realiza. paciente que fije a un optotipo situado inicialmente 50 cm
por delante de sus ojos, y el retinoscopista se sitúa también
Retinoscopia MEM a 50 cm (con el retinoscopio a un lado del test al que mira
La retinoscopia MEM (método de estimación monocular) el paciente). Se valoran las sombras retinoscópicas, de modo
mide el llamado retraso acomodativo de manera monocu- que si hay punto neutro o si hay movimiento directo (que
lar2-4,10-12. En el cabezal del retinoscopio se acopla un ac- indica retraso acomodativo) acercaremos lentamente el
cesorio con letras o dibujos (un optotipo realmente) para optotipo hacia el paciente (dejando en este caso el retinos-
que el individuo explorado acomode en el plano del reti- copio fijo a 50 cm) hasta encontrar reversión del movimien-
noscopio, que se sitúa a 40 cm de los ojos del paciente. El to (pasar de sombras a favor a sombras en contra), anotan-
retinoscopista valora entonces las sombras para determinar do esa distancia. Acercaremos aún más el texto al paciente
si el paciente está realmente acomodando en el plano del para luego volver a alejarlo lentamente hasta volver a encon-
texto (se observa punto neutro), por delante del plano trar movimiento a favor, y volvemos a anotar esa distancia.
(adelanto acomodativo, en cuyo caso se observan sombras La norma es que la primera distancia de reversión del
inversas) o por detrás del plano del texto (retraso acomo- movimiento se dé entre 43 y 35 cm, y que la segunda rever-
dativo, en cuyo caso se observan sombras directas). Para sión se dé entre 38 y 45 cm. Si al iniciar el test se observa
neutralizar las sombras se usan las reglas de esquiascopia movimiento en contra, el individuo es diagnosticado de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(o lentes sueltas). Se explora sólo el meridiano horizontal exceso acomodativo y el test no se prosigue.
(franja retinoscópica vertical) con rápidos movimientos,
alternando la exploración del OD y del OI. Lo normal es
encontrar un retraso acomodativo de entre 0,00D y Usos adicionales
+0,75D. Con este método no se deben dejar lentes ante el
ojo al neutralizar el movimiento de las sombras, pues esas Además de para hallar la refracción objetiva, el retinos-
lentes cambiarán el estímulo acomodativo. Se interpondrán copio nos puede servir para descubrir ciertas patologías
al ojo durante un par de segundos y se retirarán; mientras o alteraciones oculares. Así, por ejemplo, en el caso de un
se observe movimiento se variará la potencia de la lente a paciente con cataratas podemos observar una pérdida de
interponer (incrementándola o disminuyéndola), pero no brillo en el reflejo retinoscópico si la catarata es incipien-
se dejará puesta ante el ojo del paciente. te. Cuando la catarata está avanzada podemos observar
manchas negras sobre el reflejo retinoscópico.
Retinoscopia de Nott Si el tamaño pupilar es normal y observamos movi-
La retinoscopia de Nott es una variación del método MEM miento en tijera, podemos sospechar queratocono, que es
consistente en buscar el punto neutro variando la posición una patología caracterizada por un perfil corneal cónico,
de trabajo en lugar de utilizar lentes10,12. Sirve para medir así como elevada miopía y astigmatismo irregular.
246 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Ante problemas retinianos de pigmentación, podemos tro2,16,17. Estos dos problemas se solucionan añadiendo
observar un reflejo retinoscópico de color ligeramente al valor final de la refracción obtenida con luz infra-
distinto al normal (amarillento o rosado). rroja un valor constante que puede variar entre fabri-
cantes y que se suele determinar de forma empírica.
2. Determinación del cilindro y el eje.
Autorrefracción Por simplicidad se presenta el método usado para
calcular la refracción objetiva de un ojo con cierta
Introducción ametropía esférica. Sin embargo, todos los autorre-
fractómetros proporcionan la refracción completa es-
La autorrefracción o refracción automática tiene sus ferocilíndrica ya sea mediante la localización de los
orígenes en la década de 1930 pero se desarrolla princi- meridianos con mayor y menor potencia (gracias a la
palmente a partir de los años setenta gracias a la aparición medida de la potencia en diferentes meridianos) o
de los microprocesadores, diodos, cámaras CCD, etc. Los mediante la medida de la potencia en tres meridianos
autorrefractómetros se pueden clasificar atendiendo a (normalmente formando un ángulo de 120° entre ellos)
diferentes características. Desde que la empresa Baush & y usando cálculos matemáticos.
Lomb sacara al mercado a principio de los setenta el 3. Relajación natural de la acomodación del paciente.
primer autorrefractómetro denominado Ophthalmetron13, Uno de los problemas más importantes en la medida de
se han desarrollado muchos con un diseño óptico que la refracción objetiva para la que no se suele usar ningún
varía entre ellos dependiendo básicamente de la estrategia tipo de midriático es el de asegurar la desacomodación
de medida de la refracción que utilice2. La descripción de del paciente. Para ello, los diferentes aparatos comercia-
dichos aparatos está fuera de las pretensiones del presen- les suelen usar una estrategia denominada fogging2 que
te capítulo, pero sí es conveniente analizar someramente consiste en localizar el estado refractivo (X) del individuo
algunas características comunes a todos ellos así como los cuando intenta fijar su atención en un estímulo visible
fundamentos ópticos en que basan su funcionamiento. (cuya luz viaja por una vía óptica diferente a la luz in-
frarroja de medida) y colocar al estímulo a una vergen-
cia superior a X (por ejemplo X + A, con A > 0) y
Características generales volver a medir el estado refractivo del individuo. En caso
de que permanezca similar al obtenido en la medida
1. Luz infrarroja de medida. anterior, R = X; en caso de que la refracción aumente a
Dada la inaccesibilidad de la retina, los autorrefractó- X + A, se volverá a repetir la misma operación hasta que
metros, al igual que en el caso de la retinoscopia o la el ojo no varíe su estado refractivo, que corresponderá
fotorrefracción, utilizan el pequeño porcentaje de luz con su refracción. Dada la rapidez de medida de la re-
que es difundido por la retina. Actualmente, todos ellos fracción (del orden de las milésimas de segundo), los
emplean luz infrarroja proporcionada por diodos láser autorrefractómetros suelen realizar esta estrategia en
que emiten en una longitud de onda cuyo máximo cen- pocos segundos, lo que los convierte en sistemas rápidos
tral varía entre 780 y 950 nm14,15. La ventaja de usar de medida objetiva de la refracción y que cuentan con
luz infrarroja en la medida objetiva y automatizada de una precisión que, si bien varía entre aparatos, suele
la refracción es múltiple: el infrarrojo próximo tiene estar por debajo de la media dioptría tanto para la es-
una mayor reflectancia en la retina (cerca de un orden fera como para el astigmatismo, y por debajo de 10° en
de magnitud mayor en el 850 que en el 550 nm)2; los el caso de la estimación del eje del cilindro.
máximos permitidos de irradiancia son superiores a los 4. Sistema Badal.
de a luz visible14,15; y los actuales CCD suelen tener una Dada la gran variabilidad en ametropías esféricas y cilín-
mayor eficiencia cuántica en infrarrojo que en visible16. dricas que podemos encontrar en la población, la ma-
Estas tres características aumentan la relación señal/ yoría de los autorrefractómetros incorporan en su inte-
ruido. Además, la luz de medida (luz infrarroja) no rior un sistema capaz de cambiar la potencia de forma
molestaría la visibilidad de un estímulo visible, que controlada y continua. Estos sistemas consisten básica-
puede ser usado en muchas situaciones (p. ej., para mente en colocar una lente cuya focal se encuentre sobre
estimular la acomodación). El uso de luz infrarroja el vértice corneal o el plano pupilar, que se denomina
también permite poder realizar medidas empleando lente Badal, y un sistema óptico móvil detrás de ella (más
una pupila grande del paciente sin necesidad de usar alejado del ojo) que puede constar de una sola lente o
ciclopléjicos. Por otro lado, el uso de luz infrarroja un sub sistema óptico (generalmente espejos) que au-
tiene el problema de sufrir una mayor difusión en la mentan el camino óptico entre la lente Badal y otra
retina produciendo imágenes finales menos nítidas16. lente fija17. Estos sistemas son muy útiles no sólo para
Además, dada la gran dispersión cromática del ojo, la poder presentar el estímulo a una distancia dada del
potencia necesaria que corrija una longitud de onda paciente, sino también para poder conjugar diferentes
media en el espectro visible, como la 555 nm, no co- planos en la vía de medida con luz infrarroja, como
rresponderá al valor obtenido con el autorrefractóme- pueden ser el plano de la retina y el plano de detección
Capítulo 12 Refracción objetiva 247
Figura 12-9 Formación de imágenes en un sistema Badal. La lente móvil, LM, forma una imagen de un objeto alejado en su focal imagen, F’M,
que constituye el objeto para la lente fija, lente Badal, que forma la imagen del objeto que va a ser finalmente observado por el paciente en el
punto P. El vértice corneal o la pupila de entrada del ojo (caso más común) debe estar situado en la focal imagen de la lente Badal, F’B.
Fundamento óptico
de los autorrefractómetros
rayo llegue. En este caso, la posición donde el rayo alcan- plano donde se forman las imágenes de un objeto puntual,
ce la retina dependerá de la refracción del individuo. Se que en el caso del ojo correspondería a un plano conju-
trata de un sistema similar al de Scheiner pero teniendo gado con la retina del individuo (o cercano a él) que es
en cuenta que la luz incide formando un cierto ángulo iluminada con una fuente puntual de luz. La distribución
sobre el ojo, formando la imagen de un objeto extenso de luz recogida por el ojo del optometrista (o en un CCD)
(generalmente anillos circulares) en la retina y analizán- que deja pasar la hoja está relacionada con la refracción
dose el tamaño de los objetos observados producidos por del individuo.
la luz que es difundida por la retina y capturada por el La luz que parte de una fuente más o menos puntual
CCD del autorrefractómetro (a modo de cámara de fondo situada en la retina formará un ángulo respecto al eje
de ojo). En este caso, la refracción se realiza simultánea- visual que dependerá de la ametropía del paciente. Existe
mente en todos los meridianos. una técnica basada en la selección de ciertos rayos que
El principio en el que se basa la retinoscopia (explica- pasan por ciertos lugares de la pupila del individuo y que
do en el apartado «Retinoscopia estática») también ha se consiguen gracias a la proyección de un estenopeico
sido utilizado de forma automática. Debido a que la ve- sobre el plano de la pupila del paciente. La refracción de
locidad con que se mueve el reflejo retinoscópico es pro- éste se estima a partir del cálculo del ángulo que forman
porcional a la emetropía del paciente (como indica la ec. el rayo analizado respecto al rayo central. La medida para
12.1), se han desarrollado dos tipos de autorrefractóme- diferentes meridianos posibilita conocer el valor de la
tros basados en la retinoscopia: aquellos que miden la refracción esferocilíndrica. El método es similar al que usan
dirección del reflejo y, por tanto, localizan el punto neutro los aberrómetros basados en el sensor de Shack-Hartmann
(método básicamente análogo al que se hace en retinos- que serán explicados más adelante en este mismo capítu-
copia de forma manual); y aquellos que miden la velocidad lo. La figura 12-11 muestra la inclinación de los rayos
del reflejo y a partir de ella infieren la refracción. que, partiendo de un punto luminoso situado en la fóvea
Dado que la luz que recoge el refractómetro automá- y pasando por un punto situado a una cierta distancia del
tico ha pasado dos veces por la óptica ocular, en el caso centro pupilar, emergen formando un ángulo «a» respec-
de que la imagen del objeto esté desenfocada en la retina, to al eje visual. Conocida la altura por donde emerge el
la imagen final, en un sistema simétrico de entrada y sa- rayo y el ángulo «a», es posible calcular la refracción del
lida, estará doblemente desenfocada al tratarse de una paciente para un meridiano determinado.
imagen desenfocada de un objeto (imagen en la retina) de
por sí desenfocado y, por tanto, habrá sufrido un impor-
tante deterioro del contraste. Este hecho es utilizado por Fotorrefracción
algunos autorrefractómetros que analizan de forma auto-
mática la pérdida de contraste en las imágenes desenfo-
Introducción
cadas y buscan la posición del objeto puntual que maxi-
miza el contraste de la imagen capturada en el CCD en
A partir de 1962 se han desarrollado varios métodos di-
un determinado meridiano.
ferentes para realizar la refracción objetiva mediante
Otro principio óptico usado por al menos un autorre-
métodos basados en la fotografía. El más popular, y quizás
fractómetro comercial es el denominado «navaja de
el más útil, es el denominado «fotorretinoscopia» o «foto-
Foucault»1,2,17. Este principio se ha usado y sigue usándo-
rrefracción excéntrica», que toma el primer nombre por
se para evaluar la calidad óptica de lentes y espejos
su parecido con la retinoscopia (el término fue inventado
(principalmente parabólicos). Se basa en colocar una hoja
por K. Kaakinen18, y los principios ópticos en los que
opaca y con un borde limpio (a modo de navaja) en el
se basa fueron elaborados por otros autores19,20), y el se- Si dL es el diámetro de la imagen de doble paso sobre
gundo de la posición excéntrica de la fuente de luz respec- el plano del objetivo de la cámara, en el caso de la foto-
to al objetivo de la cámara fotográfica. Más tarde, la in- rrefracción ortogonal e isotrópica este valor corresponde
clusión del vídeo analógico permitió la medida simultánea aproximadamente con22:
y a velocidad de video de la refracción de ambos ojos,
durante la observación de objetos naturales desde una dL=2 * p * E * a (12.3)
distancia de uno a unos pocos metros, lo que ha posibili-
tado el uso de esta técnica en la medida de la acomoda- donde p es el diámetro de la pupila, E es el desenfoque en
ción. dioptrías del ojo relativo al plano de la cámara, y a es la
Si bien la fotorrefración tiene un significado diferente distancia en metros desde la fuente de luz a los ojos del
en el estudio de la física de materiales, en visión, fotorre- paciente.
fracción se refiere a la refracción de los ojos usando mé- Dado un diámetro fijo del objetivo de la cámara y de
todos fotográficos o videográficos. La primera forma de la fuente de luz (diámetro de la fibra óptica), el valor
fotorrefracción, posteriormente llamada «fotorrefracción máximo y mínimo de desenfoque grabado por la cámara
ortogonal», fue inventada por uno de los autores de este puede ser calculado a partir de la ecuación 12.3. Además,
capítulo, Howard Howland y su hermano, Bradford despejando el valor de E de la ecuación 12.3, podemos
Howland21,22. calcular el desenfoque del ojo y, aunque el signo del de-
Las ventajas que ofrece la fotorrefracción son: a) per- senfoque no queda registrado, al usar una película en
mite refraccionar los ojos desde una cierta distancia; color a menudo se puede deducir por el color de las
b) ambos ojos pueden ser refraccionados al mismo tiempo franjas de la imagen de doble paso (rojizo para la hiperme-
(hecho particularmente importante para la detección de tropía, y azul para la miopía).
anisometropías), y c) en el caso de usar la fotorrefracción
ortogonal e isotrópica, es posible refraccionar simultánea- Fotorretinoscopia o fotorrefracción excéntrica
mente más de un meridiano en cada ojo. La fotorrefración La figura 12-12 muestra esquemáticamente el principio
es un método rápido, versátil y relativamente barato. Si óptico de la fotorrefracción excéntrica. La figura 12-13
bien su precisión es algo limitada, dada la portabilidad muestra una fotografía de los reflejos pupilares al usar
del aparato de medida y la ausencia de intervención del una fuente de luz blanca y una película en color. Cabe
individuo (que sólo debe fijar su mirada a un determina- señalar que la pupila puede dividirse básicamente en dos
do objeto que le llame la atención), su principal uso zonas: la iluminada y la oscurecida cuyas dimensiones
hasta la fecha ha sido el de un primer examen (cribado) pueden variar entre cero y uno (correspondiente a toda la
refractivo en bebés y niños, los estudios en laboratorio de pupila). La ecuación para el desenfoque, E, puede deter-
acomodación binoculares en condiciones naturales, así minarse a partir de la proporción de la zona oscura, Fd,
como estudios refractivos y acomodativos en animales de mediante la ecuación20:
todo tipo: búhos, elefantes, cocodrilos, pingüinos, etc.
E = e/(Fd p a) (12.4)
fuente de luz que ilumina una línea de los ojos. La fuente nimo detectable mediante este método. Este valor tiene
de luz es generada habitualmente por fibra óptica, cen- una importante dependencia con la razón entre la excen-
trada en el objetivo de la cámara. La luz reflejada difusa- tricidad de la fuente de luz a la distancia de trabajo y el
mente en la retina del ojo actúa como fuente secundaria diámetro pupilar.
de luz; que se extiende debido a la presencia de aberra-
ciones (de bajo y alto orden), difracción pupilar y difusión
intraocular. Autorrefracción mediante métodos
La fotorrefracción ortogonal e isotrópica utiliza la fotorrefractivos
fuente de luz centrada en el objetivo de la cámara y el
propio desenfoque del objetivo (o partes complementarias El uso de diodos infrarrojos como fuente de luz tiene la
del objetivo) para capturar una imagen de la luz tras ventaja de no causar miosis pupilar, por lo que usualmen-
pasar dos veces por la óptica ocular (o imagen de doble te se usa este tipo de fuentes de luz para la fotorrefracción,
paso) proveniente de un punto o de una línea de luz. En junto con la videografía, lo que ha permitido el monitoreo
el caso de la fotorretinoscopia, la cámara se focaliza en la continuo de la acomodación mediante un registro «auto-
pupila del paciente, y es capaz de registrar la luz de doble mático» del estado refractivo del ojo23,24. Debido a la
paso de una fuente situada fuera de eje. penetración más profunda de la luz infrarroja en la retina,
250 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-12 Fundamento óptico de la fotorrefracción excéntrica. Cámara reflex normal equipada con una fuente de luz procedente de una
fibra óptica conectada con el flash de la cámara (no se muestra). Junto a ella un escudo que cubre la mitad inferior de la lente de la cámara. La
cámara enfoca a la pupila del paciente. La luz de la punta de la fibra óptica, T, ilumina un ojo miope que forma la imagen de T en el punto P,
delante de la retina, formando una imagen circular borrosa en la retina de diámetro AB. La luz reflejada por la retina forma una imagen del cír-
culo limitado por AB en un plano entre la cámara y el ojo, B’A’. Los rayos que vuelven hacia la cámara provenientes del punto A y que pasan por
el punto superior en la córnea, punto U, no llegan a ser registrados por la cámara porque llegan al escudo en el punto A, y tampoco los que
vuelven por la zona inferior de la córnea, L, pasando por P, pues vuelven al punto T. Lo mismo ocurre con los rayos procedentes del punto B que
pasan por P. Sin embargo, los rayos que vuelven desde el punto B que pasan por L llegan al punto B0 y son registrados por la cámara. A partir de
este trazado de rayos se puede observar que sólo los rayos procedentes de la parte inferior de la pupila llegarán a la cámara. Por tanto, la foto
del ojo del paciente mostrará iluminada sólo la parte inferior de la pupila, tal y como muestra la fotografía insertada. La distancia “e” entre la
parte superior de la punta de la guía de luz y la parte superior del escudo influye en la sensibilidad de la medición (entre otros factores).
se cree que las reflexiones provienen de varias capas pupila que es más extensa cuanto mayor es la longitud de
desdibujando el límite entre la zona iluminada y la oscu- onda y menor el tamaño pupilar. Para pupilas mayores de
ra que aparece en las fotografías tomadas al usar luz 2-3 mm la calidad óptica está normalmente gobernada por
blanca. En esta situación, se ha encontrado que el grado las aberraciones.
de desenfoque se relaciona con la pendiente del gradiente A priori, y teniendo en cuenta que tras una correcta
de luz en la pupila (fig. 12-13), y es éste el parámetro que corrección esferocilíndrica se alcanza (en la mayoría de
se utiliza en el cálculo de la refracción. Mediante una los casos) una agudeza visual unidad, podríamos pensar
rápida refracción a lo largo de tres meridianos, es posible que el ojo sólo contiene defectos de desenfoque (miopía
determinar la prescripción completa (esferocilíndrica) en o hipermetropía) y/o astigmatismo y suponer que los ojos,
una fracción de segundo. por ejemplo miopes, son «perfectamente miopes», es decir,
que los rayos de luz cortarían todos en el mismo punto
delante de la retina. Sin embargo, el ojo tiene muchas otras
«imperfecciones» que limitan su calidad óptica, y que
Aberrometría
usualmente se denominan con el término general de «abe-
rraciones oculares»2,17.
Introducción Por lo general, se han distinguido dos tipos de aberra-
ciones según la naturaleza de su origen. Por un lado, te-
El ojo no es un sistema óptico limitado sólo por los nemos las aberraciones monocromáticas relacionadas con
efectos de la difracción. Desde un punto de vista pura- la falta de perfección en la formación de imágenes al usar
mente óptico, la calidad de las imágenes que se forman en luz monocromática y, por otro, las aberraciones cromáti-
la retina está limitada básicamente por tres fenómenos: cas relacionadas con la dispersión de la luz policromática
las aberraciones oculares, la difracción y la difusión o cuando atraviesa interfases que separan dos medios de
scattering ocular. Para pupilas menores de 2 mm la función diferente índice, como ocurre en los sistemas dióptricos o
de esparcimiento de un punto (o PSF del ingés Point Spread catadióptricos. Al tratarse el ojo de un sistema dióptrico,
Function) corresponde básicamente a la difracción de la ambos tipos de aberraciones están presentes y modifican
Capítulo 12 Refracción objetiva 251
de potencia diferente para el centro o para la periferia de casos, las lentes oftálmicas también pueden contener un
la pupila (fenómeno que más tarde fue denominado abe- prisma y, en lenguaje aberrométrico, se podrían llamar
rración esférica), e indicó que este cambio local de poten- aberraciones Zernike de primer orden. La razón de que
cia varía durante la acomodación. En el siglo xix y sobre tanto en optometría como en oftalmología las prescripcio-
todo en el xx otros científicos se dieron cuenta de este nes han excluido las aberraciones de Zernike de mayor
fenómeno y se atribuye a Helmholtz la célebre frase: «El orden al segundo (también llamadas aberraciones de alto
ojo tiene todas las posibles aberraciones que pueden ser orden, o HOA) es que estas aberraciones no se habían
encontradas en un sistema óptico e incluso algunas que podido medir con aparatos convencionales ni corregirse
son particulares a él». Gullstrand26, en su discurso a la con lentes de contacto u oftálmicas. Afortunadamente,
Academia Sueca que le concedió el Nobel en 1911, esta limitación ha desaparecido en los últimos años con
menciona la existencia de aberraciones monocromáticas la aparición de aberrómetros comerciales y el diseño y la
en el ojo más allá de la esfera y el cilindro. fabricación de sistemas ópticos complejos que, teórica-
La figura 12-14 muestra el mapa de potencias de un ojo mente, corrigen las aberraciones de alto orden para con-
miope. El mapa corresponde a un ojo sano y con una ame- seguir una calidad en las imágenes que se forman en la
tropía normal. En él se aprecia perfectamente que el grado retina sin precedentes. El precio de la admisión de las
de miopía que presenta este ojo depende de la posición de aberraciones de alto orden en los debates sobre los errores
252 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-16 Formación de imágenes en el plano focal de un sistema óptico (lente) sin aberraciones (izquierda) o con aberraciones (derecha).
Así pues, un ojo ópticamente perfecto es aquel en que rencias en la longitud del camino óptico de los diferentes
la longitud del camino óptico es la misma para todos los rayos que emitidos desde un mismo punto pasan por dife-
rayos de luz que viajan desde el mismo punto del objeto rentes zonas de la pupilas, es fácil comprender cómo las
hasta la retina. Tales rayos tienen la misma fase y se suma- aberraciones pueden surgir debido a anomalías de espesor
rá de manera constructiva para producir una imagen per- de la película lagrimal, la córnea, la lente, la cámara anterior,
fecta. Si, por el contrario, la luz que pasa por diferentes cámara posterior, etc., o debido a anomalías del índice de
puntos de la pupila llega con camino óptico diferente (fase refracción de los medios oculares producidas por una in-
temporal diferente) a la retina, se dice que el ojo está abe- flamación, enfermedades, envejecimiento… Por ejemplo,
rrado y la calidad de la imagen se verá afectada. En conse- la trayectoria óptica a través de una córnea con un quera-
cuencia, entendiendo las aberraciones ópticas como dife- tocono es relativamente larga, lo que retarda la propagación
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 12-17 Frente de onda real e ideal (esfera de referencia) de un sistema óptico.
254 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
y forman un foco, pero no especifica la relación entre la la única salvedad de que en el primer caso la luz entra en
fase de las diferentes zonas del frente de onda. A pesar de el ojo (primer paso) y en el segundo la luz emerge de él
esta limitación, la pendiente y la curvatura del frente de (segundo paso). La diferencia esencial entre las técnicas
onda son dos aspectos fundamentales de la aberración más usadas por los actuales aberrómetros se basa en la
ocular que pueden ser útiles para entender las aberracio- forma de seleccionar los diferentes rayos y si dicha selección
nes oculares en un contexto clínico. se realiza antes de que la luz entre en el ojo o a la salida
de éste (tras su reflexión difusa en la retina).
Fundamento de las técnicas de medida
de la aberración de onda ocular Medida de la desviación de los rayos entrantes en el ojo
A lo largo de la historia se han ido desarrollando diferen- Si una persona emétrope, sin otra aberración que una leve
tes técnicas para medir la W de sistemas ópticos artificiales. hipermetropía inducida tras ponerle una lente negativa
Algunas se basan en medidas directas o indirectas del delante del ojo, observara una serie de rayos luminosos
frente de onda en el plano de la pupila mediante técnicas que atraviesan un diafragma con apertura en forma de
interferométricas, otras en el análisis de la distribución de red, la imagen formada en su retina debería ser una pe-
intensidad en el plano imagen. Sin embargo, dada la queña red con las líneas desenfocadas pero con una geome-
inaccesibilidad física de la retina y la limitación de la luz tría similar a la mostrada esquemáticamente en la parte
que puede llegar a ella sin dañarla, sólo algunas de estas superior derecha de la figura 12-20A. Si, en cambio, se
técnicas se han podido adaptar para su utilización en el trata de un hipermétrope, la red debería ser mayor y con
ojo. Las más usadas corresponden a la medida discreta de las líneas más desenfocadas (fig. 12-20B). De la misma
la pendiente de W en el espacio objeto (figs. 12-18 a 12-20). manera, para un miope (no se muestra en la figura 12-20)
Para ello se seleccionan varios rayos que pasan por una el tamaño de la red debería ser menor y las líneas estar
determinada posición de la PE del ojo y se analiza, bien la algo más enfocadas (suponiendo que su miopía no fuera
trayectoria dentro del ojo de los rayos que llegan paralelos totalmente compensada por la lente negativa, en cuyo caso
(fig. 12-19A), bien la trayectoria fuera del ojo de los rayos sólo se formaría un imagen puntual en su retina). Por
que concurren en el centro de la retina. En este último caso, tanto, una persona con aberración esférica negativa (cuya
se pueden analizar las trayectorias de los rayos de luz que potencia disminuye a medida que nos alejamos del centro
llegan de tal manera que interceptan la retina en el mismo pupilar) observaría una red distorsionada en forma de
punto (fig. 12-19C) o las que emergen del mismo punto corsé (fig. 12-20C). Esto es debido a que los puntos más
de la retina (fig. 12-19B). Teniendo en cuenta que la luz alejados del centro en la red original (p. ej., las esquinas)
recorre la misma trayectoria en un sentido o en otro, es deben estar más distantes proporcionalmente del centro
fácil darse cuenta de que ambos métodos son análogos, con de la fóvea que los más cercanos (p. ej., los laterales). En
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Figura 12-19 Diferentes estrategias para medir la aberración de onda ocular a partir de la determinación de la trayectoria de los ojos que
pasan por diferentes zonas de la pupila (PE). A: Trayectoria de los rayos que inciden paralelos sobre el ojo. B: Trayectoria de los rayos que inciden
de forma que todos coinciden en el mismo punto en la fóvea. C: Trayectoria de los rayos que salen del ojo provenientes del mismo punto lumi-
noso situado en la fóvea.
256 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
sensor de Shack-Hartmann (SH)37 que consiste básicamen- la superficie de las microlentes (A) y la localización de los
te en una pantalla opaca con una serie de pequeñas centroides (∆xP, ∆yP) de cada spot, es posible obtener la W
aperturas ordenadas de forma regular. Cada orificio de la teniendo en cuenta que:
pantalla selecciona una zona del frente de ondas dejando
f9 ∂W(x,y) f9 ∂W(x,y)
pasar unos finos haces de luz que interceptan una pantalla. ∆xP = __ ∫ ______
dxdy ; ∆yP = __ ∫ ______
dxdy (12.8)
A AP ∂x A AP ∂y
La distribución de los puntos luminosos (spots) producidos
por cada uno de los orificios se relaciona con el promedio donde la integral se realiza en la superficie de la lente P,
de la pendiente local del frente de ondas sobre cada uno Ap. Es importante darse cuenta de que la relación entre la
de los orificios de la pantalla agujereada (fig. 12-21). De derivada de la W y el desplazamiento del rayo es lineal.
esta manera, un frente de onda plano genera una distribu- Por tanto, si (∆xj, ∆yj) representa el desplazamiento en
ción regular de puntos luminosos, lo que no ocurre en el coordenadas cartesianas del spot j-ésimo entre dos imáge-
caso en el que el frente de onda provenga de un ojo con nes vinculadas a diferentes frentes de onda ∑0(x, y) y ∑9
aberraciones. Este tipo de detector de frente de onda, (x, y), W(x, y) representa la diferencia entre ambos frentes
formado originariamente por una placa agujereada y un de onda, ∑9 (x, y) − ∑0(x, y). Este hecho es útil cuando lo
detector de irradiancia (placa fotográfica, CCD, etc.), fue que interesa es aislar el frente de onda asociado a un ele-
inventado por Hartmann y, por ello, se le llamó sensor de mento óptico, ya que la contribución del resto del sistema
258 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 12-22 Diagrama esquemático de la medida del frente de onda ocular mediante un sensor de Shack-Hartmann.
puede ser eliminada usando como referencia la distribución SH. Dicho espaciado es tanto menor cuanto menor sea el
de puntos luminosos dada por el resto del sistema. valor de refracción (hipermétropes > emétropes > miopes).
Para las medidas de W se sitúa el sensor de SH en un
plano (plano PS9 en la figura 12-22), conjugado con la Aberrómetros comerciales
pupila de entrada del ojo a través de un sistema óptico A finales de la década de los noventa y sobre todo duran-
(SO) y recoge el frente de onda de la pupila de entrada del te el presente siglo, empezaron a surgir diferentes sistemas
ojo. La figura 12-22 presenta un ejemplo correspondien- ópticos con los que es posible medir la aberración de onda
te a un sistema óptico básico que recoge la imagen de SH ocular en luz monocromática. Dichos aparatos se deno-
de la luz proveniente de un ojo que ha sido iluminado con minan aberrómetros. Aunque los primeros aberrómetros
luz láser convenientemente filtrada y en el que se ha uti- se realizaron en laboratorios de investigación, en la actua-
lizado un divisor de haz para poder separar la vía de en- lidad es posible obtenerlos comercialmente y algunos
trada (iluminación) y la de salida. A partir de los pequeños gabinetes optométricos y sobre todo clínicas oftalmológi-
desplazamientos de los puntos luminosos obtenidos en la cas disponen de uno.
imagen de Shack-Hartmann, es posible reconstruir la La mayoría de los aberrómetros que existen en el
aberración de onda ocular para longitud de onda obteni- mercado basan su funcionamiento en el sensor de Shack-
da y el tamaño pupilar correspondiente. Hartmann, pero también podemos encontrar algunos
Como simple ejemplo, la figura 12-23 representa es- basados en el método de Tscherning, o la esquiascopia
quemáticamente los rayos de luz que saldrían del ojo dinámica. Dado que la luz reflejada en la retina suele ser
(parte superior) y que formarían las imágenes de SH sólo una pequeña fracción, para poder obtener la W
(parte inferior) en el caso de un hipermétrope (izquierda) ocular hay que incidir en el ojo con una importante inten-
un emétrope (centro) y un miope (derecha) perfecto. Como sidad de luz. Eso es posible mediante el uso de láseres, dio
se muestra en la figura 12-23, la forma de medir la re- dos láser o diodos superluminiscentes, que suelen ser las
fracción del individuo mediante un aberrómetro de SH, fuentes de iluminación retiniana usadas por los abe-
es a través del espaciado existente entre las imágenes de rrómetros. Además, la gran mayoría, si no todos los
Figura 12-23 Imágenes registradas por un sensor de Shack-Hartmann en tres ojos con diferente ametropía esférica.
Capítulo 12 Refracción objetiva 259
aberrómetros comerciales, usan luz infrarroja en las importante del ajuste modal es que suaviza los datos, lo
medidas del frente de onda. que podría interpretarse como una ventaja o desventaja,
Los aberrómetros comerciales disponen de algoritmos depende de cómo se mire.
propios para medir de forma automática el tamaño pupi- Un tercer método de reconstrucción se basa en la teoría
lar del individuo y suelen expresar las aberraciones en de la transformada de Fourier41. Este método evita el
coeficientes de Zernike. El número de puntos en los que suavizado de los datos, pudiendo dar una representación
miden la aberración de onda depende del tamaño pupilar más precisa en el caso de aberraciones con una gran
y el tipo de técnica utilizada. En general, este número irregularidad, como es el caso de las aberraciones a es-
suele ser del orden de las centenas para pupilas a partir cala fina de la clase inducida por ruptura de la película
de 4 mm. La velocidad de medida también depende del lagrimal.
tipo de método utilizado y suele ser del orden de las mi- Un enfoque sistemático para la clasificación de las
lésimas de segundo. Por normativa44, la aberración de onda aberraciones es descomponer el mapa de aberración
tiene su origen en el centro pupilar, con lo que las abe- ocular en componentes fundamentales que puedan ser
rraciones del ojo se miden en el eje de la dirección princi- estudiados por separado42. Por ejemplo, en un clásico
pal de mirada que es la línea que une el centro del objeto análisis de Seidel se amplía el mapa de las aberraciones
observado con el centro pupilar y se prolonga hasta la en una serie de potencias del tipo:
parte central de la fóvea. ∞ n
W(r,u)=∑ ∑ a mrncosm (u−unm) donde n−m≥0 y par (12.9)
n=1 m=0 n
Interpretación de las aberraciones que expresa las aberraciones del ojo como una suma
ponderada de los distintos tipos de aberraciones llamados
Clasificación de las aberraciones modos. Cada uno de ellos varía de una forma concreta y
Anteriormente, se han visto dos formas diferentes de inter- única con la distancia radial ρ con origen en el centro de
pretar las mediciones de la aberración: en términos de fase la pupila y la coordenada angular u. Por ejemplo, el de-
y en términos de pendiente. Dado que el concepto de fase senfoque es de segundo orden (n = 2), de modo que varía
del frente de onda es más útil para comprender la natu- con el cuadrado de la distancia radial, pero es indepen-
raleza de las imágenes con aberraciones, así como los diente del meridiano (m = 0). El astigmatismo es una
tratamientos ópticos usados para corregirla, la clasifica- aberración de segundo orden (n = 2), pero cuenta con una
ción sistemática de las aberraciones se basa sólo en este periodicidad angular de 180°. En este caso, la frecuencia
concepto. angular (m = 2) indica una frecuencia doble de variación
Históricamente, el desglose de los defectos refractivos angular, en virtud de la identidad trigonométrica cos2 x =
oculares en prisma, esfera y cilindro ha demostrado ser (1 + cos2x)/2. Dos ejemplos de aberraciones de alto orden
conceptualmente útil y conveniente en la clínica para la son el coma (n = 3, m = 1) y la aberración esférica (n = 4,
prescripción de lentes correctoras. Todas las otras imper- m = 0). La presencia de cada modo se indica con el valor
fecciones refractivas de los ojos más allá de la esfera y el del coeficiente anm, y el eje de simetría viene representado
cilindro se han agrupado con el nombre de «astigmatismo por el ángulo de referencia unm. Por convención, el subín-
irregular», al que no se le prestó atención por la dificultad dice n indica el orden y la m indica la frecuencia angular
en su medida y corrección. Sin embargo, tras el desarrollo de estos parámetros.
de los aberrómetros surge de forma natural la necesidad Otra expansión muy conocida de W es la que usa los
de ampliar el esquema de clasificación de optometría para polinomios de Zernike43:
incluir la gran cantidad de tipos de aberraciones en los
W(r,u) = c00 Z
00 + c1− 1 Z1− 1+ c 1+1 Z1+1 + c2−2 Z2−2
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ojos38.
Normalmente existen dos métodos comunes de inte-
n
proporcional al valor del área de la pupila (en mm2). De de alto orden. Esto es así, no sólo porque Be depende li-
forma análoga, la cantidad de astigmatismo en dioptrías nealmente del valor de la pupila (ec. 12.18), sino porque
usando la notación de power vector es directamente el valor del RMS aumenta exponencialmente con el valor
proporcional a los coeficientes de Zernike para el astig- de la pupila.
matismo46,47:
__
−c+ 22√ 6 Métricas de calidad óptica ocular
J0 = ________
2 2
r __
−2
−c 2√ 6 Para cuantificar la calidad óptica del ojo se han utilizado
J45 = ________
2 2 (12.16)
r dos enfoques generales. El primero se basa en una evalua-
_______
J=√
J02 + J45
2
ción de la aberración del frente de onda y el segundo, en
una evaluación de la imagen retiniana de objetos, funda-
mentalmente puntos de luz, redes sinusoidales o estímulos
donde J0 es el componente de astigmatismo que tiene un visuales complejos, como las letras y caras. En esta sección
eje vertical u horizontal, y J45 es el componente de astig- presentamos una breve descripción de estos métodos para
matismo con ejes oblicuos. El valor total del astigmatismo, dar al lector un sentido de la razón de ser para su uso en
J, es la suma vectorial de estos dos componentes. refracción y otras tareas clínicas. El lector interesado
puede consultar otros textos para una descripción deta-
Desenfoque y círculo de confusión equivalente
llada de las métricas y cómo se calculan48-50.
Para dar un sentido clínico a la magnitud del RMS de alto
orden, podemos definir desenfoque equivalente Me como
Métricas de calidad del frente de onda
la cantidad de desenfoque que produce el mismo RMS
Métricas de planitud
que el producido por todos los modos. Me pueden deri-
Como se ha indicado anteriormente, el frente de onda
varse de las ecuaciones (12.14) y (12.15), obteniendo48:
saliente en el caso de un ojo perfecto debe ser plano. Por
__
__ _______ tanto, podemos usar funciones que nos indiquen lo plano
4π 3
RMS √
Me = 4π √ 3 ___________
= ___________
Área pupilar
(
Área pupilar
n,m √∑
cnm )2
(12.17) que está el frente de onda ocular. A este tipo de funciones
las llamamos métricas de planitud.
Si las aberraciones generan en un ojo un Me dado, por El RMS es la medida más utilizada, pues la minimiza-
ejemplo de 2D, esto no implica que tenga el mismo efecto ción de su valor aplana el frente de onda. Sin embargo,
que una miopía pura de 2D (M = 2D). El efecto de las no es necesario minimizar todos sus valores, pues los
aberraciones y desenfoque en la imagen retiniana pueden términos prismáticos de una expansión de Zernike (es
ser muy diferentes. De forma análoga, una dioptría de decir, de primer orden) no tienen impacto en la calidad de
desenfoque o dos dioptrías de astigmatismo (ambos ge- imagen ya que sólo se relacionan con la inclinación media
nerando el mismo equivalente esférico) producen un del frente de onda pero no con su curvatura y, por lo
efecto diferente en la visión. Sin embargo, el uso de una tanto, pueden ser excluidos de la métrica, que se centra
unidad física común (dioptrías) para estos dos tipos de en el RMS calculado como:
aberración ayuda al optometrista a medir su magnitud
________
relativa.
Igualmente, podemos establecer el tamaño equivalente
√∑
RMS = (
n
n>1,m
cm )2
(12.19)
de círculo de confusión para cualquier tipo de aberración Otra medida común de la planitud del frente de onda
o conjunto de aberraciones. De acuerdo con la óptica es la diferencia de fase entre el pico más alto y el más
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geométrica, la imagen retiniana de un punto de origen en profundo valle en la superficie del frente de onda. A ese
un ojo desenfocado es un disco uniforme de la luz (círcu- valor se le denomina valor pico-valle de la aberración.
lo de confusión) con un diámetro angular que correspon- Otra posible medida de la calidad de la imagen retinia-
de al producto del diámetro de la pupila y la magnitud de na viene dada por el RMS de la pendiente del frente de
desenfoque en dioptrías2. En consecuencia, podemos de- onda (ec. 12.7), cuyo valor cuantifica el desplazamiento
finir un equivalente círculo de confusión multiplicando el lateral de los rayos de luz que emborronan la imagen re-
diámetro pupilar por el desenfoque equivalente en diop- tiniana.
trías, Me, obteniendo para el diámetro del círculo equiva- La curvatura del frente de onda puede ser otra métrica,
lente, Be, el valor: pues describe los errores de enfoque que emborronan la
imagen retiniana. La variación en la curvatura a lo largo
__
Be = Me*(diámetro pupilar) = 8√ RMS
_____
3 de la pupila se puede visualizar gráficamente con un mapa
r
(12.18)
de potencias similar al de la figura 12-25. Cada cruz en
Por tanto el tamaño del círculo de confusión equiva- cada punto de la figura representa la refracción esferocilín-
lente es directamente proporcional al RMS. El valor de drica de errores locales que pueden ser expresados con un
este círculo aumentará rápidamente con el tamaño pupi- power vector cuya longitud es una medida escalar del
lar en ojos con una presencia importante de aberraciones emborronamiento generado por ese punto y que se
262 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
[
como:
]
2 que describe la distribución espacial de la actividad neural
FPc = Diámetro crítico
_______________
(12.21) en respuesta a una fuente puntual de luz. Sobre esta
Diámetro pupilar nueva función podemos aplicar cualquiera de la métricas
Capítulo 12 Refracción objetiva 263
Figura 12-26 Ejemplo de dos métricas de calidad de imagen basadas en la fracción pupilar que ofrece una buena calidad óptica, aplicadas
a una misma aberración. A: Tamaño máximo de la pupila circular que ofrece una buena calidad. B: Área máxima sobre la pupila que ofrece una
buena calidad óptica.
antes descritas (p. ej., la razón de Strehl se convierte calidad de imagen basadas por ejemplo en: el volumen
ahora en la razón de Strehl visual). bajo la MTF; el área promedio radial de la MTF. Análo-
gamente a como se hacía con las métricas para un objeto
Métricas asociadas a redes sinusoidales puntual, podemos hacer uso de la NTF para obtener mé-
A diferencia de los objetos puntuales que puede producir tricas de calidad visual de objetos con forma de red sinu-
una infinita variedad de imágenes de la retina en función soidal como, por ejemplo, encontrar el corte de la MTF
de la naturaleza de las aberraciones del ojo, la imagen de radial con la NTF.
objetos con forma de rendija sinusoidales es otra red si-
nusoidal que puede trasladarse en alguna dirección (variar
la fase) y/o perder contraste dependiendo de las aberra- Refracción por frente de onda
ciones oculares52. Esta variación del contraste de la imagen
con frecuencia espacial de un objeto con el 100% de con- Como se ha dicho anteriormente, la refracción es un
traste se denomina función de transferencia de modula- proceso que cuantifica el error de refracción de un ojo
ción28 (MTF, del inglés Modulation Transfert Function). mediante la determinación de la corrección óptima. El
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La variación de la fase de cambio de imagen con frecuen- objetivo de la refracción es determinar la combinación de
cia espacial se llama una función de transferencia de fase28 lentes esferocilíndricas que optimice la calidad visual del
(PTF, del inglés Phase transfert Function). La MTF y la ojo relajado. Tanto las lentes oftálmicas como las lentes
PTF comprenden la función de transferencia óptica (OTF, de contacto o la cirugía refractiva se diseñaron para co-
del inglés Optical Transfert Fuction). De acuerdo con rregir las aberraciones de orden inferior del ojo. Sin em-
óptica de Fourier28, la OTF es la transformada de Fourier bargo, la prescripción de estos tratamientos se puede ver
de la imagen del punto, o PSF. influida por la presencia de aberraciones de alto orden
Dado que la teoría óptica nos dice que cualquier obje- como la aberración esférica de Zernike de 4.° orden.
to puede ser concebido como la suma de rejillas de varias Se define la refracción del frente de onda como el
frecuencias espaciales, contrastes, fases y orientaciones, proceso de obtener una corrección esferocilíndrica con-
podemos considerar al ojo como un filtro que reduce el vencional a partir de mediciones de aberración del frente
contraste y cambia la posición relativa de cada red en el de onda utilizando métodos que tengan en cuenta la
espectro de objeto. Dado que una alta calidad OTF viene cantidad y el tipo de aberraciones de alto orden presente
dada por altos valores de MTF y bajos valores de PTF, en un ojo con el fin de optimizar su calidad visual. Dicho
podemos usar esos dos atributos de la OTF como criterio de otra manera, lo que se pretende con la refracción de
de calidad de la imagen. Por tanto, existen métricas de frente de onda es encontrar la corrección esferocilíndrica
264 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
que conjugue la retina del ojo desacomodado (más la 10. García A, Cacho P. MEM and Nott dynamic retinoscopy in
corrección) con un punto muy alejado. En el caso de un patients with disorders of vergence and accommodation. Opht-
halmic Physiol Opt 2002;22:214-20.
frente de onda que abandone el ojo proveniente de un 11. Locke LC, Somers W. A comparison study of dynamic retinos-
punto en la retina, la corrección debe ser tal que aplane copy techniques. Optom Vis Sci 1989;66:540-4.
lo máximo posible el frente de onda. Esta corrección es- 12. Tassinari J. Comparison between MEM and Nott dynamic re-
ferocilíndrica será la corrección óptima correspondiente tinoscopy. Optom Vis Sci 2000;77:119-20.
a la optimización de una determinada función de mérito 13. Rassow B, Wesemann W. Automated infrared refractors. Opht-
halmology 1984;91:10-26.
que corresponde a la métrica usada47,48. Podemos, de la 14. Wesemann W, Rassow B. Automated infrared refractors: A com-
misma forma, intentar obtener la refracción esferocilín- parative study. Am J Optom Physiol Optics 1987;64:627-38.
drica que optimice cualquiera de las métricas definidas 15. Choong YF, Chen AH, Goh PP. A comparison of autorefraction
sobre la imagen de un punto, o sobre la imagen de una and subjective refraction with and without cycloplegia in pri-
red sinusoidal. mary school children. Am J Ophthalmol 2006;142:68-74.
16. López-Gil N, Artal P. Comparison of double pass estimates of
La refracción por frente de onda no es sólo una técni- the retinal image quality obtained with green and near infrared
ca que puede ser usada para el cálculo de la refracción de light. J Opt Soc Am A 1997;14:961-71.
un ojo desacomodado, sino que las diferentes métricas 17. Atchison DA, Smith G. Optics of the human eye. Oxford:
pueden ser también empleadas para el cálculo objetivo de Butterworth Heinemann; 2000.
la acomodación del individuo53, cuyo valor puede depen- 18. Kaakinen K. A simple method for screening of children with
strabismus, Anisometropia or Ametropia by simultaneous
der en una medida importante de los cambios de las photography of the corneal and the fundus reflexes. Acta Opht-
aberraciones de alto orden experimentadas por el ojo halmologica 1979;57:161-71.
durante la acomodación54. 19. Bobier WR, Braddick OJ. Eccentric photorefraction: optical
Por último, es importante indicar que desafortunada- analysis and empirical measures. Am J Optom Physiol Opt 1985;
mente, incluso para una métrica dada, los ojos reales no 62:614-20.
20. Howland HC. Optics of photoretinoscopy – results from ray
tienen una única refracción óptima por diversas razones. tracing. Am J Optom Physiol Opt 1985;62:621-5.
Por un lado, el ojo sufre de aberración cromática lo que 21. Howland B, Howland HC. Photographic method for the study
hace que la refracción óptima dependa de la longitud de of vision from a distance. Research Laboratory of Electronics.
onda del objeto. En el caso de objetos policromáticos, Q Prog Res Lab Electron 1962;67:197-203.
como un optotipo iluminado con luz blanca, este pro- 22. Howland HC, Howland B. Photorefraction – technique for study
of refractive state at a distance. J Opt Soc Am 1974;64:240-9.
blema se suele solventar buscando la longitud cuya re- 23. Schaeffel F, Farkas L, Howland HC. Infrared photoretinoscope.
fracción coincide con la refracción del ojo para luz Appl Opt 1987;26:1505-9.
blanca. Por otro lado, el contenido de aberraciones varía 24. Choi M, Weiss S, Schaeffel F, Seidemann A, Howland HC,
con el tamaño pupilar, con lo que la refracción óptima Wilhelm B, Wilhelm H. Laboratory, clinical, and kindergarten
variará con las condiciones de luminosidad (p. ej., entre test of a new eccentric infrared photorefractor (PowerRefractor).
Optom Vis Sci 2000;77:537-48.
el día y la noche) o con la edad del individuo (debido a la 25. Atchison DA, Charman WN. Thomas Young’s contribution to
miosis senil). visual optics: The Bakerian lecture On the mechanism of the
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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo
13
Refracción subjetiva
ÍNDICE
Figura 13-2 Lámina del test de agudeza visual ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).
270 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
c onsidera aceptable un nivel de iluminación entre 100-200 mando suele contener una lente de retinoscopia, un
luxes, ya que en dichas condiciones el paciente presenta un agujero estenopeico, un filtro rojo y otro verde, unas
tamaño pupilar mediano y existe suficiente iluminación para varillas de Maddox y un cilindro cruzado de Jackson
que el optometrista pueda visualizar las marcas y mandos (CCJ) fijo de ± 0,50D con eje negativo a 90°.
de los instrumentos para refraccionar. De todos modos, se 3. Unidades auxiliares: existen dos unidades adicionales
pueden realizar variaciones específicas de iluminación en que se encuentran en todo foróptero y que se emplean
condiciones especiales. A su vez, se debe evitar la existencia durante el procedimiento de refracción: la unidad de
de reflejos o fuentes de iluminación indirectas que pudieran CCJ, los cuales permiten el ajuste del cilindro corrector,
obstaculizar o falsear la toma de la agudeza visual. y la unidad de prismas rotatorios o prismas de Risley,
útil para la realización del equilibrio biocular.
4. Ajustes: se trata de controles para ajustar el instrumen-
Foróptero to al paciente, tales como los mandos para el control
de la distancia interpupilar, el mando de control de
Se trata de un dispositivo con un sistema mecánico incor- nivel, el control de la distancia de vértice y el control
porado que permite el intercambio de lentes esféricas y de la inclinación pantoscópica. Resulta de especial
cilíndricas delante del ojo del paciente, facilitando el importancia durante el procedimiento de refracción
trabajo del optometrista durante el proceso de refracción subjetiva el control de la distancia de vértice, sobre todo
subjetiva. También se conoce este dispositivo con los si se está valorando un error refractivo de alta potencia.
nombres de refractor o unidad de refracción. Aunque La variación de dicha distancia durante la refracción
existen diferencias en diseño de unos modelos a otros de puede conducir a errores y fluctuaciones en las medidas
foróptero, básicamente todos constan de cuatro grupos obtenidas. Para evitar este hecho, se le pide al paciente
de controles (fig. 13-3): que mantenga una posición constante durante todo el
1. Control de las lentes: consta de un mando de control proceso de refracción, manteniendo la cabeza en los
de lentes esféricas (de −20 a +20D) y otro de lentes apoyos correspondientes.
negativas planocilíndricas (de −0,25 a −6D). Se debe
tener especial precaución con la adición de lentes de
muy alta potencia, ya que la suma de potencias resulta Gafa de prueba
estrictamente correcta para combinaciones de potencias
de hasta 8-10D. A pesar de las ventajas aportadas por el foróptero, existen
2. Mando de lentes auxiliares y control de apertura: casos en los que el uso de la gafa de prueba en conjunción
mando giratorio que contiene diversas opciones, entre con una caja de lentes de prueba resulta altamente reco-
ellas la apertura del visor y un oclusor. A su vez, este mendable. Hablamos sobre todo de aquellos casos en los
Capítulo 13 Refracción subjetiva 271
sa variedad de lentes esféricas y cilíndricas de potencia a) Reducción de positivos (menor potencia positiva o
positiva y negativa así como una variedad de lentes auxi- mayor potencia negativa en valor absoluto) hasta
liares (fig. 13-4). alcanzar el máximo de AV (máximo positivo máxi-
ma agudeza visual o MPMAV inicial): determinación
inicial de la esfera.
Agujero estenopeico: b) Ajuste fino de la esfera obtenida en el MPMAV inicial
comprobación de la disminución con un test específico a criterio del optometrista.
visual debida a un error c) En caso de no partir de un valor cilíndrico obtenido
refractivo en refracción objetiva, evaluación de la necesidad de
un cilindro compensador con un test específico a cri-
El agujero estenopeico es un accesorio convencional, que terio del optometrista. Ajuste fino del cilindro com-
está disponible en todas las cajas de lentes de prueba y pensador habitualmente mediante el uso de los CCJ.
forópteros. No es más que un oclusor que contiene un d) Reevaluación de la esfera tras miopización previa
orificio de pequeño tamaño a nivel central, limitando así en caso de existir cambios en el ajuste cilíndrico
la llegada a la retina exclusivamente de aquella luz que (segundo MPMAV), con el correspondiente ajuste
atraviesa dicho orificio. Aunque el tamaño del agujero no fino de la misma posteriormente.
272 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
4. Equilibrio biocular o ecualización esférica, que consis- Tabla 13-1 Guía de la relación existente entre defecto
te en la igualación de la respuesta acomodativa de refractivo y agudeza visual desarrollada por Bennett y Rabbetts.
ambos ojos con la compensación esferocilíndrica ob- Ésta es conocida comúnmente como tabla de Egger
tenida en los pasos previos. Agudeza visual Error Error
5. Refracción subjetiva binocular: obtención del máximo fracción Snellen sférico sin c
e ilíndrico sin
positivo en condiciones binoculares que permite propor- (Equivalente compensar compensar
cionar al paciente la máxima AV (MPMAV binocular). decimal) (D) (D)
20/20 (1,0) ≤ 0,25 ≤ 0,25
20/30 (∼0,7) 0,50 1,00
Refracción subjetiva
20/40 (0,5) 0,75 1,50
monocular de lejos
20/60 (∼0,4) 1,00 2,00
A continuación, se describirá en detalle cada uno de los 20/80 (∼0,2) 1,50 3,00
pasos a seguir en el procedimiento de refracción subjetiva 20/120 (∼0,15) 2,00 4,00
monocular de lejos, siempre suponiendo la disposición de
20/200 (0,1) 2,00-3,00 ≥ 5,00
un valor esférico o cilíndrico de partida. En el apartado
«Otras variantes de la refracción monocular de lejos» del
presente capítulo, se desarrollarán otras modalidades de
refracción no tan ampliamente utilizadas, como es la de-
terminación de la refracción subjetiva sin ningún valor todos los casos de hipermetropía y astigmatismo. Esta guía
esferocilíndrico de partida. Todos los pasos descritos a es conocida clásicamente como tabla o regla de Egger. Se
continuación se llevarán a cabo en primer lugar para el han establecido diversas formulaciones adicionales para
ojo derecho, manteniendo ocluido el izquierdo, y poste- tratar de sistematizar y cuantificar la relación entre AV y
riormente para el ojo izquierdo, manteniendo ocluido el defecto refractivo. Por ejemplo, Smith estableció una
derecho. función matemática de aproximación al nivel de AV en
función del valor del defecto esférico:
___
Determinación inicial de la esfera:
AV=√1+(K×D×S)
2 (13.1)
máximo positivo con la máxima agudeza donde AV es la agudeza visual en minutos de arco (míni-
visual (MPMAV) inicial mo ángulo de resolución), K es una constante con valor
medio de 0,83 o 0,85, D es el diámetro de la pupila de
Con el fin de lograr el máximo control posible del sistema entrada en milímetros y S es el valor esférico del defecto
acomodativo, especialmente en pacientes con componen- refractivo del paciente.
te hipermetrópico y sin necesidad de emplear un agente La mejor aproximación al fogging adecuado es añadir
farmacológico, se procede a miopizar al paciente añadien- inicialmente una miopización de aproximadamente
do lentes positivas hasta conseguir una reducción signifi- +1,00D y comprobar la agudeza visual. Si con dicho nivel
cativa de la AV. Se considera que se ha introducido una de fogging no se logra la reducción de agudeza visual
miopización o fogging óptimo cuando la AV de lejos se esperada, se incrementará la potencia de miopización. Una
halla en el rango entre 20/100 y 20/120 (en torno a 0,2 vez que tengamos la seguridad de la existencia de una
en escala decimal) para ojos con potencial capacidad de borrosidad en los rangos recomendados, se procede a la
AV decimal unidad con compensación. Diversos autores reducción de positivos de forma gradual hasta que se
han logrado establecer qué niveles de fogging (entre +1,50 llegue a un punto en el que no exista mejoría posible de
y +2,00D) resultan óptimos para casos de miopías e hiper- la AV. Este punto es conocido comúnmente como máximo
metropías de baja magnitud. Es evidente que se requerirá positivo con la máxima agudeza visual, MPMAV. Convie-
una miopización mayor en pacientes con niveles de hiper- ne reducir los positivos en pasos de 0,25D, confirmando
metropía moderados o elevados. en todo momento que se está produciendo una mejoría
El nivel de agudeza visual sin compensación del pacien- visual. Se puede emplear la tabla de Egger como orienta-
te nos podrá orientar acerca del estado refractivo del ción (tabla 13-1), asumiendo la aproximación de una
paciente y, por tanto, del grado de miopización requerido. mejoría de una línea de agudeza visual por cada 0,25D
Si dicha agudeza visual es 1,0 en escala decimal o mejor, de positivo que se reduce.
se puede asumir que el defecto refractivo del paciente será El MPMAV inicial se considerará finalizado cuando
nulo o moderadamente hipermetrópico. Bennett y Rab- una reducción de positivos no suponga mejoría alguna de
betts proporcionaron una guía de la relación existente la agudeza visual. No se debe reducir más positivos si el
entre defecto refractivo y AV (ojo sin acomodación y sujeto dice ver «algo mejor», pero en cambio no gana una
pupila de 4 mm), que podría ser de orientación en el línea más de AV en el optotipo presentado. Una vez fina-
MPMAV de la refracción subjetiva (tabla 13-1), aunque lizado este procedimiento, se pasa al ajuste fino de la es-
no tienen por qué cumplirse las relaciones propuestas en fera obtenida.
Capítulo 13 Refracción subjetiva 273
Figura 13-5 Fundamento (aberración cromática longitudinal) (abajo) y apariencia (arriba) del test duocromo o dicromático.
Ajuste fino de la esfera obtenida sobre una de ellas el fondo rojo (mitad izquierda) y sobre
en el MPMAV inicial la otra el fondo verde (mitad derecha). En ambas mitades
deben aparecer optotipos del mismo tamaño y siguiendo
El ajuste fino del valor esférico obtenido tras el MPMAV la misma progresión de línea a línea (fig. 13-5). En caso
inicial se puede llevar a cabo mediante diferentes tipos de de emplear proyector de optotipos, lo que normalmente
test. La elección de uno u otro será a criterio del optome- se ofrece es la opción de colocar un filtro rojo-verde sobre
trista, aunque existen casos en los que algún test específi- cualquiera de las láminas de optotipos disponibles. Al
co resulta más recomendable, tal y como se detalla a paciente se le debe preguntar si aprecia con mayor nitidez
continuación. las letras sobre fondo verde, las letras sobre fondo rojo o,
en cambio, si percibe con igual nitidez las letras sobre
Test duocromo o bicromático ambos fondos. En caso de apreciar mayor nitidez sobre
Este test se basa en el uso de la aberración cromática axial fondo rojo, la focal correspondiente a la longitud de onda
o longitudinal del ojo humano como base para la detección roja se encontrará más cerca del plano retiniano (ojo
de la presencia de un defecto refractivo esférico. Dicha miope) y, por consiguiente, se adicionará una lente de
aberración consiste en la presencia de un desenfoque va- −0,25D. En el caso de que se aprecie con mayor nitidez
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riable en función de la longitud de onda de la luz inciden- las letras sobre fondo verde, la focal correspondiente a la
te (fig. 13-5). En general, cuando la luz blanca (con todo longitud de onda verde se encontrará más cerca del plano
el espectro visible de longitudes de onda) atraviesa el retiniano (ojo hipermétrope) y, por consiguiente, se adi-
dioptrio ocular se dispersa en torno al plano retiniano ge cionará a la esfera del MPMAV inicial una lente de +0,25D.
neralmente siguiendo el siguiente esquema: la luz verde- El proceso se continuará hasta lograr que el paciente
azul (longitudes de onda cortas) focaliza por delante del perciba con igual nitidez sobre ambos fondos. No convie-
plano retiniano, la luz verde-amarilla a nivel mismo de la ne realizar ajustes de más de 0,50-0,75D con este test, ya
retina, mientras que la luz roja (longitudes de onda largas) que ello implicaría un fallo en el MPMAV inicial o que la
virtualmente en un plano imagen por detrás de la retina prueba bicromática no resulta fiable en dicho caso.
(fig. 13-5). De todos modos, no debemos olvidar que la Existen pacientes que siempre describen una preferencia
sensibilidad espectral del ojo humano no es constante, por un fondo independientemente del valor esférico adi-
sino que presenta una mayor sensibilidad a la luz verde y cionado. Ante casos así, conviene el empleo de otro mé-
menor para la roja y azul, lo cual limita el efecto de esta todo de afinación de la esfera. Por último, hay que men-
clase de aberración. cionar que en ocasiones una adición de 0,25D hace
El test duocromo o bicromático consiste en la división cambiar la preferencia del paciente de un fondo a otro
de una lámina de optotipos en dos mitades, colocando (nunca se alcanza la igualdad de fondos), estando a criterio
274 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
del optometrista la esfera a escoger (normalmente jóvenes La principal limitación del test es que una gran cantidad
un paso en verde y présbitas un paso en rojo). de pacientes presentan una preferencia vertical por defec-
Como limitación importante de este test cabe destacar to, por lo que esta prueba resulta inefectiva para el ajuste
su inutilidad en casos en los que la aberración cromática fino de la esfera y se debe recurrir a otro tipo de test. A
longitudinal presente un patrón diferente, como por ejem- su vez, también hay que mencionar que si el círculo de
plo puede ocurrir en ojos intervenidos de cirugía refractiva mínima confusión no se halla en retina en caso de no estar
o implantados con lentes intraoculares multifocales. Por optimizada la compensación del cilindro, puede ocurrir
lo tanto, su uso quedaría principalmente restringido a que el paciente tenga una preferencia vertical u horizontal
pacientes con una óptica ocular dentro de los rangos fisio- dependiendo del tipo de astigmatismo que presente.
lógicos normales. Además, ha quedado patente su variabi-
lidad en función del tamaño pupilar del paciente. Por otro Test «más pequeño, más oscuro»
lado, su uso puede ser válido en pacientes con anomalías Consiste en la adición de −0,25D al valor esférico obte-
en visión del color, aunque en dichos casos conviene pre- nido en el MPMAV inicial a la vez que se le pregunta al
guntarle al paciente sobre la nitidez del fondo derecho e paciente sobre el cambio que aprecia. Si el paciente per-
izquierdo, en lugar de rojo y verde, con el fin de evitar cibe con mayor nitidez las letras o más resaltadas, se
confusiones acerca de la percepción exacta del color. acepta el cambio, volviéndose a adicionar −0,25D y vol-
viendo a preguntar al paciente sobre lo que percibe. Si, en
Test de rejilla cambio, el individuo refiere ver los optotipos más peque-
El test de rejilla consiste en una cruz formada por varias ños o más oscuros, se retira la esfera de −0,25D añadida,
líneas verticales y horizontales equiespaciadas (fig. 13-6). dándose por finalizado el ajuste.
Se presenta en conjunción con el CCJ fijo con el eje nega-
tivo a 90° presente en el mando de lentes auxiliares del
foróptero. Dicho CCJ generaría un astigmatismo mixto Determinación del cilindro
con ambas focales de Sturm equidistantes de la retina. Si
el paciente percibiera con igual borrosidad las líneas ho- En la bibliografía, se han descrito diferentes métodos para
rizontales y verticales, implicaría que el círculo de mínima la determinación del eje y la potencia del cilindro com-
confusión estaría en retina y que, por tanto, el ojo presen- pensador. A continuación, se describen algunos de dichos
ta enfoque adecuado en retina con el valor esférico obte- métodos.
nido en el MPMAV inicial. Si, en cambio, el paciente nos
indica preferencia sobre las líneas horizontales, se deberán Refracción objetiva
añadir lentes positivas en pasos de 0,25D hasta alcanzar Una manera común de realizar la refracción subjetiva es
la igualdad. En caso de preferencia vertical, se añadirían llevar a cabo un proceso de ajuste de esfera y cilindro ya
negativos. partiendo de unos valores de base obtenidos mediante
refracción objetiva (retinoscopia o autorrefractometría).
Éste es el procedimiento que se está ampliamente desarro-
llando en este capítulo. Por lo tanto, como ya se parte de
un cilindro compensador tentativo, el único proceso a
realizar es el ajuste fino de eje y potencia, tal y como se
describirá en el apartado «Ajuste fino del cilindro» del
presente capítulo.
De todos modos, pueden existir casos en los que no se
detecte error refractivo cilíndrico mediante refracción
objetiva, pero en cambio con el MPMAV inicial no se
alcance una AV unidad o similar en escala decimal. Con
el fin de asegurar la presencia de una ambliopía y des-
cartar un error en la retinoscopia o autorrefractometría
de partida, se pueden emplear otros test subjetivos que
permitan una estimación del eje y potencia del cilindro
compensador.
Test horario
El test horario está formado por una serie de líneas radia-
les distribuidas siguiendo las direcciones de las horas de
un reloj (fig. 13-7). Este test se puede utilizar para deter-
minar el eje y la potencia del cilindro compensador
cuando no se alcanza AV unidad con compensación esfé-
Figura 13-6 Test de rejilla. rica, cuando no se ha detectado la necesidad de un cilindro
Capítulo 13 Refracción subjetiva 275
Figura 13-7 Diversas modalidades de presentación del test horario para la determinación del cilindro corrector.
en refracción objetiva o cuando existe algún motivo para paciente distingue algunas líneas más oscuras o nítidas,
pensar que el cilindro obtenido mediante retinoscopia o nos debe indicar entonces en qué orientación se encuentran
autorrefractometría es erróneo. Existen variantes del test siguiendo las horas del reloj (determinación del eje). Esa
horario que consisten en la presentación de líneas radiales orientación se corresponderá con la orientación de la línea
cada 10° (test Lancaster-Regan), las cuales permiten un focal que se halle más próxima al plano retiniano, la cual
mayor ajuste y precisión en la estimación del eje, ya que provendrá de la refracción en el meridiano de orientación
en el test horario el intervalo angular entre líneas es de perpendicular a dicha focal (fig. 13-8).
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Figura 13-8 Simulación de la formación de la imagen retiniana en un ojo con astigmatismo inverso mixto.
rotación de la flecha con la introducción del cilindro ses- los CCJ: un CCJ montado en un mango que está situado
gado. Dicha metodología resultaba poco práctica y dio a 45° de los ejes de ambos cilindros (fig. 13-11a) y un CCJ
lugar al desarrollo de otros procedimientos para determi- adaptado al foróptero con una rueda a 45° de los ejes de
nar la potencia del cilindro compensador con la flecha de ambos cilindros que permite el giro de la lente (fig. 13-11b).
Raubitschek, como son los métodos descritos por Pascal, Todo CCJ presenta unas marcas que indica al examinador
Heath y Eskridge. la ubicación del eje del cilindro positivo y negativo. Nor-
El método de Pascal se basa en el teorema que esta- malmente, dichas marcas son de color rojo para el eje del
blece que dos lentes cilíndricas de la misma potencia cilindro negativo y de color blanco para el eje del cilindro
producen un cilindro con un eje que se sitúa exactamente positivo (fig. 13-11a y b).
en el medio. Si la potencia de los dos cilindros es desigual, El CCJ se emplea sin miopización una vez obtenido un
entonces el eje del cilindro resultante no se hallará en la primer ajuste fino del defecto esférico del ojo. De ese modo,
posición media. Teniendo en cuenta dicho teorema, el se asume que el círculo de mínima confusión se halla sobre
astigmatismo ocular expresado en cilindro negativo se el plano retiniano. Este dispositivo permite realizar un
puede neutralizar exactamente con un cilindro negativo ajuste fino del eje y potencia del cilindro compensador. Se
de la misma potencia colocado a 90° con respecto al eje procede, en primer lugar, al ajuste del eje del cilindro para
astigmático. En el caso de emplear la flecha de Raubits- posteriormente pasar al ajuste de la potencia cilíndrica
278 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
cuál de las líneas, entre las que originariamente veía más equilibrio biocular es la igualación del estado acomoda-
nítidas o las localizadas perpendicularmente, aparece más tivo de ambos ojos, manteniendo el máximo nivel de re-
nítida en primer lugar. Si ambas aparecen simultáneamen- lajación acomodativa posible, puesto que se está tratando
te igual de nítidas, la potencia cilíndrica obtenida es co- de determinar la compensación requerida para una buena
rrecta. En cambio, si el paciente refiere que aparecen más visión cuando el paciente visualiza un objeto lejano. Se
nítidas inicialmente las líneas que en un principio también han descrito diferentes procedimientos para la realización
veía más nítidas, es necesario aumentar la potencia cilín- de este equilibrio, existiendo dos grandes grupos de téc-
drica negativa. Por otro lado, si las que aparecen más ní- nicas: las válidas en individuos con AV similares en ambos
tidas en primer lugar son las perpendiculares, es necesario ojos y las técnicas sólo válidas para individuos con
reducir el cilindro negativo o añadir potencia cilíndrica diferencias de AV entre ambos ojos (más de una línea de
positiva. AVde diferencia).
Este procedimiento se inicia tras el ajuste de la compensa- En caso de que el paciente presente AV similares o idénti-
ción cilíndrica. Resulta innecesario en caso de que no haya cas en ambos ojos, se van a poder aplicar cuatro procedi-
ningún cambio en el cilindro obtenido mediante refracción mientos diferentes para la realización del equilibrio bio-
objetiva o no haya error astigmático, siendo suficiente el cular, los cuales se describen en detalle a continuación.
ajuste esférico obtenido en el primer MPMAV.
Para la realización del segundo MPMAV, es necesario Disociación por prismas
llevar a cabo una miopización teniendo en cuenta los En este caso se realiza una disociación de la visión de
mismos criterios que se siguieron en el MPMAV inicial. ambos ojos mediante el uso de unos prismas de potencia
Una vez que tengamos la seguridad de la existencia de una similar pero con bases opuestas. Estos prismas pueden ser
miopización con borrosidad en los rangos recomendados, los incluidos en la caja de prueba (fig. 13-4) o también se
se procede a la reducción de positivos de forma gradual puede emplear el disporámetro o prisma de Risley del
(en pasos de 0,25D) hasta que se llegue a un punto en el foróptero (fig. 13-3). En cualquier caso, se requiere la
que no exista mejoría posible de la agudeza visual, es decir, realización de una miopización binocular previa con
hasta que se alcance el MPMAV. Como se mencionó en la +0,75D o una potencia similar con el fin de lograr que la
descripción del MPMAV inicial, se puede emplear la tabla agudeza visual en ambos ojos sea 0,8 en escala decimal o
de Egger como orientación, la cual establece aproximada- peor. Es entonces cuando se anteponen los prismas diso-
mente la existencia de una mejoría de una línea de agude- ciadores en ambos ojos (3-4 ∆ base inferior en ojo derecho
za visual por cada 0,25D de positivo que se reduce. Una y 3-4 ∆ base superior en ojo izquierdo) a la vez que se
vez finalizado este procedimiento, se pasa al ajuste fino de aísla una línea de letras equivalente a 1 o 2 líneas por
la esfera obtenida en este segundo MPMAV debajo de la AV máxima del paciente. El paciente perci-
birá entonces dos imágenes algo borrosas desplazadas
verticalmente, lo cual le debe ser advertido al inicio de la
prueba. Es entonces cuando el paciente deberá indicar si
Ajuste fino de la esfera obtenido alguna de las dos imágenes se percibe con mayor nitidez
en el segundo MPMAV o no (no qué pantalla resulta más brillante). Si percibe con
mayor nitidez la imagen superior (correspondiente al
Al igual que tras el MPMAV inicial, el ajuste fino del prisma base inferior), se adicionan esferas positivas en
valor esférico obtenido tras el segundo MPMAV se puede pasos de 0,25D al ojo derecho hasta que el paciente refie-
llevar a cabo mediante diferentes tipos de test, tales como ra percibir una igualdad entre imágenes. En cambio, si la
el test duocromo o bicromático, el test de rejilla o el test imagen que percibe con mayor nitidez es la inferior (co-
«más pequeño, más oscuro», previamente descritos. La rrespondiente al prisma base superior), se adicionan es
elección de uno u otro será a criterio del optometrista, feras positivas en pasos de 0,25D al ojo izquierdo. En caso
aunque existen casos en los que algún test específico re- de que no sea posible encontrar una igualdad en la borrosi-
sulta más recomendable. dad de las imágenes de ambos ojos debido a que con una
lente el paciente ve mejor la imagen superior y con la si-
guiente adición de positivos la inferior, se deja al ojo do-
Equilibrio biocular minante con la visión más clara subjetivamente.
En caso de que se realicen dos adiciones consecutivas de
A pesar del proceso de miopización realizado en los dos positivos sobre un mismo ojo y no se logre la igualdad
MPMAV que forman parte del procedimiento de refrac- de nitidez entre imágenes, se recomienda adicionar −0,25D
ción subjetiva, pueden producirse fluctuaciones acomo- sobre el ojo que aprecia la imagen más borrosa, en lugar
dativas durante la refracción monocular. El objetivo del de seguir emborronando el ojo con la imagen más nítida.
Capítulo 13 Refracción subjetiva 281
En casos como éste, conviene plantearse la posibilidad de los optotipos situados en las áreas ocluidas se verán mono-
un error en la determinación de la compensación esférica cularmente, mientras el resto no (fig. 13-14). De este modo,
de uno de los dos ojos. Por último, hay que comentar que se puede llevar a cabo un proceso de ajuste de la refracción
es posible que el paciente perciba una única imagen. En esférica cuasibinocular. Normalmente se suelen emplear
dicho caso, conviene incrementar el valor prismático de optotipos de letras o bicromáticos para la realización de
disociación. Si la imagen única persiste hay que plantearse esta técnica.
la presencia de una supresión y, por tanto, la potencial
inviabilidad de la prueba.
Agudezas visuales distintas
Disociación por polarizadores
El procedimiento sería similar a la disociación por prismas, En caso de que el paciente presente AV significativamente
pero en este caso se emplearían unos filtros polarizadores diferentes en ambos ojos (más de 1 línea de AV de dife-
para lograr la disociación de la visión binocular. Convie- rencia), se podrán aplicar dos procedimientos diferentes
ne comprobar los símbolos del optotipo presentado que para la realización del equilibrio biocular, los cuales se
visualiza cada ojo en función del filtro polarizado ante- describen en detalle a continuación.
puesto previamente a la realización de la prueba, con el
fin de evitar confusiones en la interpretación de las res- Test bicromático con disociación por prismas
puestas del paciente. Al igual que con la disociación por En este procedimiento se lleva a cabo una disociación
prismas, se lleva a cabo previamente una miopización que prismática colocando también 3-4 ∆ base inferior en ojo
induzca una reducción en la AV de unas 2 líneas. El indi- derecho y 3-4 ∆ base superior en ojo izquierdo, a la vez
viduo visualizará entonces una única imagen, ya que que se le presenta al paciente el test bicromático conte-
apreciará simultáneamente los símbolos detectados por el niendo optotipos correspondientes a una línea de AV por
ojo derecho y los detectados por el izquierdo en una debajo de la máxima del ojo con peor visión. En caso de
única percepción. Se le preguntará entonces al paciente si emplear un proyector de optotipos no hay más que ante-
existen símbolos que perciba con mayor nitidez que otros. poner el filtro bicromático a la línea de AV que corres-
En caso de que así sea, se miopizará en pasos de 0,25D el ponda. El paciente percibirá entonces dos imágenes des-
ojo al que corresponda la visión de los símbolos con plazadas verticalmente, lo cual le debe ser advertido al
mayor nitidez. En caso de no lograr igualdad, dejar la inicio de la prueba. En primer lugar, le pediremos al pa-
visión más clara subjetivamente en el ojo dominante. Por ciente que fije su atención en la imagen superior (corres-
último, hay que resaltar que cambios de más de 0,50D en pondiente al ojo derecho) y que nos indique si percibe los
este ajuste podrían ser indicativos de errores previos en la optotipos con mayor claridad en fondo rojo o verde o si,
determinación del error refractivo esférico. por el contrario, la nitidez es similar en ambos fondos. Al
igual que para el ajuste fino de la esfera obtenida en un
Comparativa biocular mediante oclusor MPMAV, se añadirá una esfera negativa de 0,25D si el
Este procedimiento resulta especialmente útil cuando se paciente refiere mayor nitidez sobre fondo rojo y positiva
trabaja con gafa de prueba. Consiste en la comparación si la mayor nitidez se detecta sobre fondo verde. Posterior-
por parte del paciente de las imágenes de ambos ojos me- mente se le pide al paciente que fije la atención sobre la
diante oclusión alterna, mientras el individuo mantiene la imagen inferior (correspondiente al ojo izquierdo), repi-
fijación en una línea de letras por debajo de la corres- tiéndose el procedimiento antes descrito con el test bi-
pondiente a la AV máxima. Al igual que con las otras cromático. El procedimiento continuará repitiendo de
metodologías descritas, se le preguntará el paciente acerca modo alternante (un cambio en un ojo y pasar al con-
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de la nitidez de ambas imágenes. Si el paciente percibiera tralateral y así sucesivamente) los pasos descritos en
una mayor nitidez de las letras con uno de los dos ojos, se ambos ojos hasta lograr que el paciente perciba igualdad
procederá a la miopización del mismo en pasos de 0,25D, de nitidez sobre los fondos rojo y verde de las imágenes
teniendo en cuenta los mismos criterios que con la disocia- de los dos ojos.
ción con prismas o polarizadores. Como principal limita- Por último, hay que mencionar que en ocasiones una
ción de esta técnica, se encuentra la introducción del factor adición de 0,25D hace cambiar la preferencia del pacien-
memoria como una fuente adicional de variabilidad. te de un fondo a otro en una de las imágenes o incluso en
las dos (nunca se alcanza la igualdad de fondos), estando
Técnica del equilibrio al infinito de Turville a criterio del optometrista la esfera a escoger (normalmen-
La disociación en este caso se lleva a cabo de un modo bas- te jóvenes un paso en verde y présbitas un paso en rojo).
tante diferente y más complejo. En esta técnica se aplica un
optotipo indirecto que se ve a través de un espejo, el cual Cilindros cruzados fijos con disociación por prismas
está cubierto en parte por una tira de material opaco (3 cm Se trata de un procedimiento únicamente válido para
de anchura), que actúa como oclusor (fig. 13-14). Teniendo foróptero. Al igual que en el procedimiento descrito en el
en cuenta que se presenta un test de unos 6 cm de anchura, punto anterior, esta prueba requiere también que se lleve
parte del mismo será bloqueado por cada ojo. Por lo tanto, a cabo una disociación por prismas previa colocando 3-4 ∆
282 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Figura 13-14 Esquema del dispositivo necesario para la realización de la técnica del equilibrio al infinito de Turville.
base inferior en ojo derecho y 3-4 ∆ base superior en ojo con igual nitidez las líneas verticales y horizontales de las
izquierdo. En este caso se le presentará al paciente el test rejillas visualizadas por cada ojo. Puede ocurrir que algu-
de rejilla (fig. 13-6) y se le colocará en ambos ojos los CCJ nos pacientes presenten una preferencia vertical por defec-
con eje negativo a 90° del mando de lentes auxiliares del to independientemente de la potencia que se adicione. En
foróptero (fig. 13-3). El paciente percibirá entonces dos tales casos, esta prueba resulta inviable para el equilibrio
imágenes de rejillas desplazadas verticalmente, lo cual le biocular, siendo necesario recurrir a otro tipo de test.
debe ser advertido al inicio de la prueba. En primer lugar, Hay que recordar que todas las pruebas descritas para
le pediremos que fije su atención en la imagen superior el equilibrio biocular permiten un ajuste fino, no admi-
(correspondiente al ojo derecho) y que nos indique si tiéndose cambios superiores a 0,50D. En dichos casos, hay
percibe con mayor nitidez las líneas verticales u horizon- que plantearse la posibilidad de que se haya llevado a cabo
tales de la rejilla o si, por el contrario, ambos tipos de líneas una determinación incorrecta de la refracción esférica del
se perciben igual de claras. Al igual que para el ajuste fino paciente.
empleando el test de rejilla de la esfera obtenida en un
MPMAV, se añadirá una esfera positiva de 0,25D si el
paciente refiere ver con mayor nitidez las líneas horizon- MPMAV binocular
tales y negativa si la mayor nitidez se detecta en las líneas
verticales. Posteriormente, se le pide al paciente que fije Este procedimiento se inicia tras la finalización del equili-
la atención sobre la imagen inferior (correspondiente al brio biocular. Para la realización del MPMAV binocular,
ojo izquierdo), repitiéndose el procedimiento antes des- es necesario llevar a cabo una ligera miopización (apro-
crito con el test de rejilla. El procedimiento continuará ximadamente +0,75D), que induzca una reducción de
repitiendo de modo alternante (un cambio en un ojo y alrededor de dos líneas de AV, y comprobar que antes del
pasar al contralateral y así sucesivamente) los pasos des- inicio de la prueba ambos ojos se hallan desocluidos. Se
critos en ambos ojos hasta lograr que el paciente perciba procede entonces a la reducción de positivos de forma
Capítulo 13 Refracción subjetiva 283
gradual y simultánea en ambos ojos (en pasos de 0,25D) Se realiza de nuevo un MPMAV para dicho meridiano,
hasta que se llegue a un punto en el que no exista me anotándose también la orientación y potencia obtenidos.
joría posible de la AV, es decir, hasta que se alcance Los valores anotados nos permiten obtener la compensa-
el MPMAV. Como se mencionó en la descripción de los ción del paciente en formato bicilíndrico, pudiéndose
MPMAV monoculares, se puede emplear la tabla de Egger transformar al formato esferocilíndrico convencional.
como orientación, la cual establece aproximadamente la Este tipo de refracción es también especialmente útil
existencia de una mejoría de una línea de AV por cada en aquellos pacientes con astigmatismo irregular y/o AV
0,25D de positivo que se reduce. Una vez finalizado este reducida. Permite la determinación de la compensación
procedimiento, se pasa al ajuste fino de la esfera obtenida esférica requerida en dos meridianos no ortogonales.
en este MPMAV binocular. Al igual que tras los MPMAV
monoculares, el ajuste fino del valor esférico se puede
llevar a cabo mediante diferentes tipos de test, tales como Refracción con control de la convergencia
el test duocromo o bicromático, el test de rejilla o el test
«más pequeño, más oscuro», previamente descritos. La Este procedimiento, conocido también como test de
elección de uno u otro será a criterio del optometrista, Pierce-Borish, se realiza tras una refracción subjetiva com-
aunque existen casos en los que algún test específico re- pleta cuando se sospecha la existencia de una disfunción
sulta más recomendable. acomodativa secundaria a una exoforia alta. Se parte del
valor obtenido de acomodación relativa negativa (ARN)
en el foróptero y se va reduciendo en pasos de 0,25D los
Otras variantes de la positivos hasta aclarar los optotipos en visión de cerca.
refracción monocular de lejos Posteriormente se introducen progresivamente prismas
base nasal de forma binocular (prisma de Risley) hasta
Hasta el momento se ha descrito un procedimiento de que el paciente alcance la borrosidad. Una vez realizado
refracción subjetiva estándar, que suele ser el más común- esto, se le presenta el optotipo de lejos equivalente a su
mente empleado en la práctica clínica dada su fácil apli- mejor agudeza visual con el positivo residual y el prisma
cabilidad, sencillez y precisión. Sin embargo, existen va- base nasal, siendo percibido el test borroso por el pacien-
riantes específicas del proceso de refracción subjetiva que te. Se irá reduciendo entonces positivos en pasos de 0,25D
pueden resultar de especial interés en casos y condiciones hasta que el paciente refiera ver las letras presentadas con
específicas. A continuación se describen algunas de ellas. nitidez. Posteriormente, se puede confirmar el resultado
mediante el test duocromo.
Refracción con hendidura
estenopeica o meridional Método de Donders,
del «nublamiento» o fogging
El objetivo de esta variante de la refracción subjetiva es la
determinación monocular de la potencia esférica necesaria Este procedimiento consiste en la determinación mono-
para la compensación del error refractivo en cada uno de cular del estado refractivo del paciente sin un valor esfero-
los meridianos principales de forma totalmente individual. cilíndrico de partida. Consiste en miopizar significativa-
Esta técnica de refracción puede ser considerada cuando mente al paciente hasta que alcance una agudeza visual
fracasan los métodos convencionales ya sea por la dificul- 0,1 en escala decimal o inferior (normalmente una adición
tad del paciente para la comprensión de las instrucciones entre +3,00 y +4,00D) y posteriormente ir reduciendo
dadas por el optometrista (especialmente en las pruebas positivos a la vez que mejora la AV (usar tabla de Egger
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
astigmáticas) o por la aportación de respuestas contradic- de referencia) hasta que el paciente alcance un nivel de AV
torias o confusas por parte de éste. Se trata de un proce- que permita la presentación de un test para la determina-
dimiento a realizar básicamente en gafa de prueba. ción del astigmatismo, tipo círculo horario u optotipo en
En primer lugar, se lleva a cabo un MPMAV siguiendo «V». Una vez neutralizado el defecto astigmático median-
el procedimiento estándar. Posteriormente se añade al te el test correspondiente, se continúa la reducción de
resultado de dicho MPMAV una adición de +1,00-+1,50D positivos hasta que el paciente alcance la máxima AV.
que induzca una miopización del ojo y, por tanto, que Posteriormente se puede llevar a cabo un ajuste fino de la
coloque las líneas focales correspondientes a los meridia- esfera con cualquiera de los métodos previamente des-
nos principales por delante del plano retiniano. Entonces critos en este capítulo.
se coloca delante del ojo una hendidura estenopeica de
aproximadamente 1 mm. Se procede al giro de la hendi-
dura hasta lograr detectar la posición en la que el pacien- Refracción bajo cicloplejía
te alcanza la máxima AV. Con la hendidura en dicha po-
sición se reduce positivos hasta alcanzar la máxima AV Este tipo de refracción es especialmente útil en el caso de
(MPMAV meridional). Se anota la orientación y potencia hipermetropías latentes, estrabismos acomodativos o es-
determinadas y se realiza un giro de la hendidura de 90°. pasmos de acomodación. A su vez, este procedimiento se
284 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
suele llevar a cabo en el examen refractivo en niños pe- podido comprobar que en condiciones binoculares au-
queños (menores de 3 años) con el fin de evitar cualquier menta la exactitud del análisis refractivo tanto en indivi-
tipo de interferencia acomodativa en el resultado obteni- duos normales como en individuos con alguna disfunción
do. En cualquier caso, el objetivo de este tipo de refracción o patología. Hay que tener en cuenta que cuando se co-
es obtener el error refractivo del paciente en ausencia de loca un oclusor delante de uno de los dos ojos se inducen
acomodación paralizando la acción del músculo ciliar una serie de cambios que afectan sin duda al estado re-
mediante agentes farmacológicos ciclopléjicos. fractivo del ojo, como son los cambios en el tamaño pu-
La primera precaución a adoptar previamente al uso de pilar o la desaparición de la relación acomodación-con-
agentes ciclopléjicos es comprobar el estado de la salud vergencia, la cual puede conducir a la activación del
ocular, confirmando la ausencia de patología activa y la músculo ciliar y a la generación de una cierta respuesta
presencia de un ángulo iridocorneal sin riesgo potencial de acomodativa.
cierre por bloqueo pupilar. A su vez, debe informarse a los A continuación se van a describir algunas técnicas des-
padres de los potenciales efectos secundarios de los agentes critas para la realización de una correcta refracción bino-
ciclopléjicos, los cuales deberán proporcionar el correspon- cular.
diente consentimiento para la realización de la prueba.
Existen diversos agentes ciclopléjicos, aunque el más
Técnica del equilibrio al infinito de Turville
comúnmente empleado en la práctica clínica es el ciclo-
Este procedimiento se ha descrito previamente en la sec-
pentolato al 1%. Una gota de este agente induce una ci-
ción de equilibrio biocular. Con este mismo sistema
cloplejía máxima en 30-60 min, manteniendo buenos ni-
también se puede llevar un proceso de refracción subjeti-
veles de actividad en las horas siguientes y desapareciendo
va completo empleando cualquiera de los procedimientos
el efecto en unas 24 h dependiendo del paciente. En niños
descritos en secciones previas. Se trata de un dispositivo
se recomienda usar una concentración de este fármaco al
(fig. 13-14) que permite un cierto grado de disociación,
0,5%. Existen diversos protocolos de administración en
pero manteniendo algunos estímulos binoculares y per-
niños, siendo uno bastante común y efectivo la instilación
mitiendo la diferenciación interocular.
de tres gotas en intervalos de 15-30 min y posteriormente
llevar a cabo la refracción. Las reacciones adversas son
raras pero deben de tenerse en cuenta: taquicardia, debi- Refracción binocular con optotipo vectográfico
lidad física, náuseas, cefaleas, cambios emocionales, alu- Con este procedimiento se presentan al paciente imágenes
cinaciones, vértigo e incluso hipotensión. diferentes en cada ojo mediante el uso de optotipos y fil-
Para obtener el error refractivo bajo cicloplejía, sólo tros polarizados. De ese modo, se puede llevar a cabo una
resulta necesario realizar una refracción objetiva para refracción en condiciones binoculares, manteniendo el
posteriormente llevar a cabo ajuste fino de esfera y cilin- sistema de convergencia activo, el cual ayudará a estabi-
dro, ya que no será necesario ningún proceso de miopiza- lizar la acomodación. Antes de iniciar la prueba, convie-
ción. ne verificar qué símbolos del optotipo presentado son
Por último, hay que mencionar que la atropina al 0,5% visualizados por cada ojo en función del filtro polarizado
también se emplea en casos de niños no miopes menores antepuesto, con el fin de evitar confusiones en la inter-
de 8 años con estrabismos convergentes. El objetivo en pretación de las respuestas del paciente y dar indicaciones
estos casos es prescribir la compensación máxima de su erróneas al mismo. Una vez realizada la refracción obje-
defecto hipermetrópico para minimizar el defecto estrá- tiva de cada ojo, se lleva a cabo un MPMAV en cada ojo,
bico. Hay que recordar que la atropina es el agente ciclo- haciendo dirigir la atención hacia los optotipos que corres
pléjico más potente. Se suele prescribir para administrar ponda en cada caso. Posteriormente se realiza el ajuste
cada 8 h durante tres días, con exploración 4-8 h después fino del cilindro obtenido en refracción objetiva median-
de la última instilación. De ese modo, se logra asegurar te los CCJ, siguiendo el protocolo anteriormente descrito.
una cicloplejía clínicamente completa. Al igual que otros También se puede miopizar y llevar a cabo el test horario
agentes ciclopléjicos, presenta efectos secundarios que para determinar el error astigmático (fig. 13-15). Poste-
deben tenerse en cuenta tales como sequedad de mucosas, riormente se realiza de nuevo una miopización en ambos
lagrimeo, arritmias cardíacas, somnolencia, reacciones ojos y se inicia el segundo MPMAV en cada uno de ellos
alérgicas, alteraciones de la coordinación, desorientación, siguiendo el protocolo estándar. El procedimiento finali-
hipotensión, sudoración, alucinaciones o enrojecimiento za con una nueva leve miopización para poder realizar el
cutáneo. MPMAV binocular con el correspondiente ajuste fino de
la esfera.
Existen una gran variedad de optotipos vectográficos
Refracción en condiciones binoculares comercializados, habiéndose descrito el uso de láminas
específicas para cada paso de la refracción binocular en
Hasta el momento sólo se han descrito procedimientos de función del modelo comercial de vectográfico. Sin embar-
refracción monocular, pero la refracción subjetiva también go, el protocolo general y procedimiento es común, obte-
puede llevarse a cabo en condiciones binoculares. Se ha niéndose valores similares con este tipo de refracción a
Capítulo 13 Refracción subjetiva 285
que el eje del cilindro varíe un poco debido a la compen- dir la suma entre dos, para finalmente adicionar el
sación de alguna cicloforia. resultado a la adición tentativa.
2. Usar los CCJ fijos del foróptero de eje negativo a 90°. Bibliografía
Se colocan en ambos ojos estos CCJ a la vez que se
presenta el test de rejilla a 40 cm. Es entonces cuando Alió JL, Radner W, Plaza-Puche AB, Ortiz D, Neipp MC, Quiles MJ,
se le pregunta al paciente si percibe mejor las líneas Rodríguez-Marín J. Design of short Spanish sentences for
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las líneas de la rejilla igual de nítidas. Se sigue el pro- Arditi A, Cagenello R. On the statistical reliability of letter-chart
cedimiento estándar descrito previamente para el visual acuity measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;
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trico de la amplitud lineal de visión clara. Si dicha locali-
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y, en cambio, si está demasiado próxima conviene dis- 2.ª ed. St. Louis: Elsevier Publications; 2006. p. 790-989.
minuirla. Hay que tener en cuenta que el paciente debe Bullimore MA, Fusaro RE, Adams CW. The repeatability of auto-
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refracción en cerca sigue el mismo protocolo. La proble- Cowen L. Binocular refraction, a simplified clinical routine. Br J
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mática surge cuando el paciente está implantado con
Crisp WH. A New Cross-Cylinder Test for Ascertaining the Astig-
lentes multifocales. En dichos casos, resulta muchas veces matic Axis, Without the Use of Test Types. Trans Am Opht-
dificultoso establecer con precisión el valor esférico re- halmol Soc 1942;40:54-63.
querido en cerca. El desarrollo de protocolos de trabajo Davies PHO. A critical analysis of bichromatic tests used in clinical
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cercana, como por ejemplo el de Borish (Borish Near-Point Eskridge JB. A binocular refraction procedure. Am J Optom Arch
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puede determinar con precisión si existe necesidad de una Opt 1958;35:238-47.
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Por último, hay que mencionar que es extraño que Freeman H. Working method-Subjective refraction. Br J Physiol Opt
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exista requerimiento de una compensación astigmática
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diferente en visión próxima (respuesta acomodativa as- Computer-based test to measure optimal visual acuity in age-
tigmática) que en lejos, pero puede ocurrir. En dichos related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci
casos, se pueden emplear los procedimientos convencio- 2007;48:4838-45.
nales de determinación de un error astigmático, pero co- Goodwin H. Optometric determination of balanced binocular re-
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Capítulo
14
Evaluación clínica de la visión binocular
ÍNDICE
La evaluación clínica del sistema acomodativo y vergencial el error acomodativo inicial. Este error acomodativo inicial
es una parte esencial en el examen de la función visual. se compara en un primer estado con un operador de um-
De hecho, el estudio de las pruebas acomodativas y bino- bral que representa la profundidad de foco del ojo. En el
culares es necesario para el diagnóstico de las disfunciones caso de que el error acomodativo inicial sea superior a
generales de binocularidad. En condiciones normales de este umbral, será necesario producir una respuesta aco-
visión, la observación de un objeto de forma nítida y modativa para reducir la borrosidad. El elemento encar-
única es posible gracias a las relaciones entre los sistemas gado de producir una rápida respuesta en términos de
acomodativo y vergencial. Las interacciones entre la señal neural es el controlador de acomodación (acomo-
acomodación y la vergencia permiten lograr un cierto dación rápida), por lo que la mayor parte inicial de la
equilibrio en la función visual del paciente, de manera que respuesta acomodativa está dirigida por él. Sin embargo,
la presencia de alguna anomalía en uno de los dos sistemas su actividad no se mantiene a lo largo del tiempo, asu-
puede alterar el funcionamiento del otro. El conocimien- miendo su función el denominado subsistema adaptativo.
to preciso de las relaciones entre la acomodación y la El subsistema adaptativo o acomodación lenta comienza
vergencia facilita una sencilla explicación de determinados a actuar al cabo de varios segundos de ejercer la acomo-
hallazgos clínicos y condiciona la forma en que se ejecutan dación para enfocar un objeto. De la misma forma que
los tests utilizados para la evaluación clínica de la acomo- comienza a actuar lentamente, su actividad también se
dación y la visión binocular. Así, a lo largo de este capí- reduce lentamente cuando el estímulo de la acomodación
tulo se analizan estas interacciones, además de describir se acerca a cero. De hecho, este componente lento de la
las pruebas acomodativas y binoculares empleadas habi- acomodación es el responsable de la miopía transitoria
tualmente para la evaluación de la visión binocular. La producida después de un prolongado trabajo en visión
última parte del capítulo se centra en el estudio de las cercana14,15.
disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas, La acomodación proximal aporta su señal después del
analizando sucintamente algunos aspectos sobre su componente adaptativo. Esta señal se refiere a la percep-
diagnóstico y tratamiento. ción cognitiva de proximidad del objeto por parte del
individuo, por lo que también se relaciona con el acto
voluntario de acomodar a una distancia cercana. En
Interacciones entre la condiciones de circuito abierto, la aportación de la pro-
acomodación y la vergencia ximidad puede ser muy importante en la respuesta aco-
modativa. Sin embargo, en condiciones de circuito ce-
En las últimas décadas se han desarrollado diversos mo- rrado apenas contribuye en la respuesta acomodativa12.
delos de retroalimentación negativa que intentan explicar En este punto del proceso se establecen las interacciones
las relaciones existentes entre la acomodación y la vergen- entre la acomodación y la vergencia mediante el cruce
cia1-13. En estos modelos se utiliza la representación de de señales entre los dos sistemas. Desde el circuito acomo
diagramas de sistemas, lo que les confiere cierta sencillez dativo se envía una señal de vergencia hacia el sistema
en su interpretación y comprensión. Tanto el sistema vergencial, que está modulada por la información prove-
acomodativo como el vergencial son equivalentes, de niente de los controladores de acomodación. Clínicamente
manera que los elementos que se definen en uno de los representa el cociente AC/A, la convergencia acomodativa
dos sistemas tienen su correspondencia en el otro sistema. por unidad de acomodación. A su vez, el sistema vergen-
En ambos casos pueden darse las condiciones de circui cial envía una señal acomodativa al otro sistema, y en este
to cerrado o circuito abierto. Las condiciones de circuito caso se relaciona con el cociente CA/C, la acomodación
cerrado se refieren a las condiciones naturales de la visión de convergencia por unidad de convergencia. Además de
binocular, mientras que el circuito abierto puede conse- las señales anteriores, también hay que considerar la
guirse en el sistema acomodativo eliminando el estímulo acomodación tónica, que representa la inervación neural
de acomodación, como en la observación en la oscuridad básica del cerebro. Actúa fundamentalmente cuando deja
o a través de un estenopeico, y en el sistema vergencial de existir un estímulo adecuado de acomodación y el
eliminando la visión binocular, por ejemplo ocluyendo un circuito se encuentra abierto. En condiciones de visión
ojo. binocular y en visión cercana su influencia es insignifican-
En la figura 14-1 se muestra una simplificación del te, ya que la información neurológica proviene mayorita-
modelo propuesto por Hung et al8,12, en el que se repre- riamente del resto de controladores. Sin embargo, en visión
sentan los distintos componentes de ambos sistemas. lejana puede tener cierta influencia en la respuesta aco-
Atendiendo al sistema acomodativo, en condiciones modativa debido a la inactividad del controlador de la
normales de visión binocular, cuando ambos circuitos se acomodación16,17.
encuentran cerrados, el desencadenante de una variación La información neural de cada uno de los componentes
en la respuesta acomodativa es la borrosidad de la imagen anteriores se suma para producir la señal nerviosa adecua-
retiniana expresada en términos de estímulo acomodativo. da que inerve el músculo ciliar y se produzca la respuesta
A este estímulo se le resta la respuesta acomodativa que acomodativa. Esta respuesta vuelve al principio del sistema
en ese momento esté actuando para dar como resultado en forma de retroalimentación negativa para restarse de
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 291
Figura 14-1 Simplificación del modelo de interacciones propuesto por Hung et al8,12. Otros modelos, como el desarrollado por Shor9,13,
posicionan el componente adaptativo (la acomodación y la vergencia lenta) después del cruce de información entre los dos sistemas.
nuevo al estímulo acomodativo y minimizar el error que efectividad del componente adaptativo, el tiempo que
activó todo el proceso. Para evitar el fenómeno de la satu- puede tardar en desaparecer la vergencia lenta puede ser de
ración el sistema admite una pequeña cantidad de borro- minutos, horas e incluso días, dando lugar al concepto
sidad no percibida por el individuo, conocida clínicamen- de adaptación a la vergencia o vergencia adaptativa18 que
te como el retraso acomodativo (lag de acomodación)16. se tendrá en consideración más adelante al describir la
El modelo representa el sistema vergencial en el circui- ejecución de determinadas pruebas binoculares.
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to inferior, donde aparecen elementos equivalentes a los Respecto al componente de vergencia proximal, la señal
descritos para el sistema acomodativo. En este caso, el vergencial que produce es importante en visión disociada,
estímulo de vergencia es la disparidad retiniana, a la que teniendo una contribución escasa en condiciones de visión
se resta la respuesta vergencial existente para dar lugar al binocular12. A partir de este punto se produce el intercam-
error de vergencia. Este error es procesado por el operador bio de información con el sistema acomodativo, recibien-
umbral que representa el área fusional de Panum y a do de él convergencia acomodativa y enviándole acomo-
continuación se encuentra el controlador de vergencia dación de convergencia. Por otra parte, la convergencia
(vergencia rápida), que tiene características similares a su tónica tiene un efecto sustancial sobre la respuesta vergen-
homólogo en el sistema acomodativo. El subsistema cial en condiciones de circuito abierto, pero en visión bi-
adaptativo o vergencia lenta actúa segundos después nocular su influencia es incluso menor que el de la acomo-
de mantener la respuesta vergencial de forma constante, de dación tónica en el sistema acomodativo19. Finalmente, la
manera que al cabo de cierto tiempo la mayoría de esta suma de las informaciones neurales anteriores origina la
respuesta estará modulada por el componente adaptativo. señal nerviosa correspondiente para inervar los músculos
Si en ese instante se provoca la disociación de la visión extraoculares y producir la respuesta vergencial. Esta
binocular, la magnitud de la vergencia lenta descenderá respuesta es analizada constantemente con el estímulo de
hacia el valor de cero. Sin embargo, dependiendo de la vergencia para reducir el error que inició el proceso. Al
292 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
igual que ocurría en el sistema acomodativo, el sistema 20/20, a razón de 2 o 3 cm por segundo, hasta que se ob-
vergencial se ajusta a sí mismo para dejar activo un peque- tenga la primera borrosidad sostenida del test22. Debe ins-
ño error de vergencia con el fin de no saturarse. Clínica- truirse al paciente para que realice el máximo esfuerzo por
mente este error vergencial es la disparidad de fijación20. enfocar el optotipo y poder lograr la máxima acomodación.
La posición final del test medida desde el plano de las gafas
define la posición subjetiva del punto próximo, y su inversa
Pruebas acomodativas expresada en dioptrías representa la amplitud de acomoda-
y binoculares ción23. Este procedimiento debe realizarse para cada uno de
los ojos, manteniendo ocluido el ojo no examinado.
Como se ha comentado anteriormente, en el diagnóstico de
las anomalías generales de la binocularidad debe emplear- Lentes negativas
se el análisis de las pruebas acomodativas y binoculares. El paciente, correctamente emetropizado de lejos, observa
Para su correcta ejecución, esta batería de tests ha de reali- a través del foróptero un optotipo a 40 cm de una agudeza
zarse sobre el resultado del máximo positivo de máxima visual una línea inferior a 20/20 para compensar en parte
agudeza visual binocular (MPMAVB) obtenido en el examen la reducción de tamaño que provocan las lentes negativas21.
subjetivo, que en ocasiones podrá coincidir con la pres- Monocularmente se introducen lentes negativas en pasos
cripción habitual. En cualquier caso, esto es independiente de 0,25D hasta la primera borrosidad sostenida, instruyen-
de que el paciente use o no este subjetivo como prescripción. do al paciente para que realice el máximo esfuerzo. La
Si no se tiene en cuenta este hecho, los resultados de las amplitud de acomodación expresada en dioptrías se obtie-
pruebas acomodativas y binoculares podrán interpretarse ne de añadir 2,50D, el estímulo correspondiente a 40 cm,
incorrectamente, generando en ocasiones el diagnóstico a la cantidad de lentes negativas interpuestas (en valor ab-
erróneo de una anomalía acomodativa y/o binocular. soluto). Este procedimiento debe realizarse para cada uno
Otra consideración a tener en cuenta está relacionada de los ojos, manteniendo ocluido el ojo no examinado.
con los valores normativos. Muchas de las pruebas que
actualmente se utilizan están normalizadas hace años, Consideraciones
otras están obtenidas en estudios clínicos con pocos Se ha señalado que el empleo de AV más bajas que la es-
pacientes e incluso algunas no disponen de valores nor- pecificada, es decir, tamaños de optotipos mayores, tiende
malizados. Esta situación provoca que en función de la a sobrestimar la amplitud de acomodación en el método
bibliografía empleada puedan observarse diferencias entre de acercamiento24. Esto es debido a que el tamaño angular
autores en cuanto a la metodología utilizada y a sus va- con el que se observa el optotipo es cada vez mayor por
lores normativos. En este capítulo se ha tratado de pro- la proximidad del test, lo que puede producir que el pa-
porcionar al lector un resumen de la bibliografía científi- ciente tarde más tiempo en percibir la borrosidad del
ca más destacada así como las pautas de actuación optotipo y se obtenga una mayor amplitud de acomoda-
utilizadas frecuentemente. En cualquier caso, estas apre- ción. De hecho, se ha comprobado que mediante el méto-
ciaciones deben considerarse a la hora de interpretar el do de acercamiento se produce realmente una sobresti
resultado de una prueba si el clínico no la realiza tal y mación de la amplitud de acomodación en comparación
como la prueba fue normalizada. con otros métodos objetivos de medida, como los auto-
rrefractómetros25. En el caso del método de las lentes
negativas, la interposición de este tipo de lentes reduce el
Amplitud de acomodación tamaño aparente del optotipo26, produciéndose una leve
subestimación de la amplitud de acomodación.
Mediante el examen de la amplitud de acomodación (AA) Por otra parte, la bibliografía científica propone la
se determina la capacidad máxima de acomodación para realización monocular y binocular del método de acerca-
mantener la imagen nítida de un objeto. Los métodos miento para obtener la amplitud de acomodación23,27. En
clínicos de medida hacen referencia al estímulo utilizado, el caso de la medida binocular no se valora únicamente el
más que a la respuesta real del sistema acomodativo. sistema acomodativo, pues la medida está influenciada
por la acomodación de convergencia que proviene del
Procedimiento sistema vergencial26. Es usual, por tanto, que la medida
Los dos métodos clínicos más utilizados para la determi- binocular sea superior a la monocular en un valor entre
nación de la AA son el método de acercamiento y el de las 0,50 y 1D26,28. Por tanto, si el objetivo es valorar única-
lentes negativas. Recientemente, Antona et al21 han com- mente el componente acomodativo, debe utilizarse la
probado que estos dos métodos no son intercambiables. medida monocular y no la binocular.
amplitud de acomodación mínima, media y máxima que segundo lentes negativas hasta la neutralización, repitién-
representan la variación experimentada con la edad, y que dose en el otro ojo. El valor dióptrico de las lentes inter-
actualmente siguen considerándose como valores norma- puestas, positivas o negativas, se corresponde con el re-
tivos. La utilización de estas fórmulas implica la realización traso o adelanto de la acomodación, respectivamente.
del método de acercamiento monocular:
Retinoscopia dinámica Nott
AA mínima = 15 − 0,25 × edad (años)
En esta técnica descrita por Nott33,34, el test se sitúa en el
foróptero a una distancia cercana (habitualmente a 40 cm),
AA media = 18,5 − 0,3 × edad (años)
el paciente lo observa binocularmente a través del resul-
tado del examen subjetivo y el examinador valora el re-
AA máxima = 25 − 0,4 × edad (años)
flejo retinoscópico del ojo examinado. La observación de
Respecto al método de las lentes negativas, su resulta- sombras directas indica que el plano de acomodación está
do suele ser cerca de 2D inferior al de acercamiento30. Por más alejado que la posición del retinoscopio, por lo que
otra parte, hay que considerar que el reflejo de acomoda- el examinador debe alejarse del paciente hasta localizar el
ción es igual para cada ojo, por lo que los valores de punto neutro, manteniendo fija la posición del test. La
amplitud de acomodación deben ser similares, aceptán- diferencia dióptrica entre la posición del test y la del dia-
dose una variación entre ellos cercana a 1D28. fragma de apertura del retinoscopio se corresponde con el
retraso de acomodación. De manera equivalente se proce-
de si inicialmente se observan sombras inversas, indicativas
Respuesta acomodativa de un adelanto acomodativo, acercándose entonces el
examinador al paciente para localizar el punto neutro. Este
Tradicionalmente se considera que la respuesta acomoda- procedimiento debe realizarse en ambos ojos.
tiva no coincide con el estímulo que la genera, observán-
dose una sobreacomodación en visión lejana y una infra Cilindros cruzados fusionados
acomodación en visión cercana26. Los métodos clínicos de Tras reducir ligeramente la iluminación ambiente para
medida se centran en el estudio de la infraacomodación aumentar el tamaño pupilar y disminuir la profundidad
en visión cercana, dando lugar al concepto de retraso de de foco del ojo, el paciente observa binocularmente un
la acomodación, es decir, la magnitud dióptrica que sepa- test a 40 cm en forma de cruz formado por varias líneas
ra el estímulo de la respuesta acomodativa. verticales y horizontales23. En el foróptero queda situado
el resultado del examen subjetivo y se interponen delante
Procedimiento de cada ojo los cilindros cruzados de ±0,50D con el eje
Retinoscopía dinámica MEM (método de estimación negativo vertical. Teóricamente, estos cilindros cruzados
monocular) provocan un astigmatismo mixto situando la focal vertical
El paciente debe llevar el resultado del examen subjetivo detrás de la retina y la focal horizontal delante de ella. Si
en una gafa de pruebas. Se utiliza un test situado en el la respuesta acomodativa del paciente coincide con el es-
retinoscopio, diseñado específicamente para esta prueba tímulo, entonces el paciente referirá que ve igual de bo-
(el test consta de una apertura central que permite la rrosas las líneas horizontales y las verticales. Si existe un
observación del reflejo retinoscópico)31. Mientras el pa- retraso acomodativo, percibirá más nítidas o contrastadas
ciente lo observa binocularmente, el examinador valora las líneas horizontales. En esta situación se introducen
la dirección del reflejo retinoscópico en el ojo examinado lentes esféricas positivas hasta conseguir la igualdad en la
situándose a 40 cm del paciente. Cuando el plano de borrosidad de las líneas. En el caso de un adelanto de la
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acomodación se sitúe por detrás del retinoscopio se ob- acomodación, el paciente percibirá más nítidas las líneas
servarán sombras directas, indicando la presencia de un verticales y deberán introducirse lentes esféricas negativas
retraso acomodativo (el plano de acomodación represen- hasta lograr la igualdad. El valor dióptrico de las lentes
ta el conjugado de la retina a través del sistema óptico interpuestas se corresponde con el retraso o adelanto
del ojo, que debe situarse en el diafragma de apertura del acomodativo.
retinoscopio para la observación del punto neutro). El
examinador debe utilizar lentes esféricas positivas, inter- Autorrefractómetros
puestas rápida y brevemente delante del ojo examinado, Los autorrefractómetros de campo abierto permiten la
hasta conseguir la neutralización del reflejo. Es de gran presentación de estímulos acomodativos reales a distintas
importancia que el tiempo que permanece la lente delan- distancias delante del paciente, facilitando la valoración
te del ojo del paciente sea muy breve, inferior a 0,4 s32, de la respuesta acomodativa de forma objetiva y rápida.
para evitar que influya en la respuesta acomodativa. En En la actualidad, se dispone de instrumentos comerciales
el caso de que el plano de acomodación esté situado entre que han sido evaluados positivamente para la medida
el retinoscopio y el paciente, se observarán sombras inver objetiva de la acomodación35,36. Sus resultados se consi-
sas, indicando la presencia de un adelanto acomodativo. deran como el patrón o gold standard de la medida de la
En esta ocasión se introducen durante una fracción de respuesta acomodativa37.
294 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Valores normativos ciclos por minuto (cpm) señalando si existe una dificultad
Se consideran como valores normativos para las acomo- mayor en enfocar con las lentes positivas o negativas.
daciones relativas los ofrecidos por Morgan en 194439. En La flexibilidad acomodativa debe valorarse de forma
la ARN el valor esperado en una población no présbita monocular (FAM) y binocular (FAB). En el examen bino-
es de +2,00 ± 0,50D, mientras que para la ARP es de cular es necesario controlar que no exista supresión central
−2,37 ± 1,12D. de alguno de los ojos, ya que en esa situación los resulta-
dos no serían válidos. Para ello puede emplearse un test
polarizado específico antisupresión (fig. 14-3) o bien
Flexibilidad acomodativa utilizar un estímulo de control adicional, como un lápiz
situado entre el paciente y el test que debe ser percibido
La valoración de la flexibilidad acomodativa permite en diplopía fisiológica durante el examen23.
analizar la habilidad del sistema acomodativo para rea
lizar cambios rápidos de acomodación y comprobar su
resistencia a la fatiga en un tiempo determinado. En su
modalidad binocular, estos cambios se realizan mante-
niendo constante el estímulo de vergencia al igual que
ocurría en las acomodaciones relativas, salvo que en este
caso las variaciones no se realizan en pasos pequeños sino
en saltos dióptricos mayores.
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Procedimiento
El paciente observa a través del resultado del examen
subjetivo un optotipo a 40 cm de agudeza visual 20/40
para la prueba monocular y 20/30 para la prueba bino-
cular48. Utilizando un flipper (fig. 14-2) que contiene
lentes esféricas de ±2,00D, al paciente se le presentan las
lentes esféricas de +2,00D hasta que refiere ver nítido el
test, momento en el que se voltea rápidamente el flipper
para presentar las lentes negativas de −2,00D. La visua
lización de la imagen nítida con las dos potencias repre-
senta un ciclo y en la prueba deben contabilizarse los ciclos
que el paciente es capaz de visualizar en un minuto com-
pleto (es necesario utilizar el minuto completo para cali-
brar la fatiga de los sistemas acomodativo y vergencial Figura 14-3 Test polarizado empleado en la flexibilidad acomo-
mientras se efectúa la prueba)23. La medida se expresa en dativa binocular para el control de la supresión (Bernell n.° 9).
296 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
poco experimentado por lo que debe tenerse especial cui- de prismas debe situarse en posición de plano frontal
dado en la ejecución del CT unilateral. En el caso de hallar (cuando habitualmente los prismas suelen ser orgánicos),
una tropía en cualquiera de los dos ojos, se debería realizar es decir, con la superficie ocular del prisma perpendicular
el CT unilateral en las nueve posiciones diagnósticas de a la dirección del objeto fijado. Esta forma de colocar el
mirada con el fin de comprobar la existencia de una posi- prisma permite eliminar la mayor cantidad de oblicuidad
ble inconcomitancia. de los rayos para no interferir con una falsa desviación de
los ojos, obteniendo de este modo medidas más precisas58.
Cover test alternante Por este motivo, en la medida en visión de cerca el prisma
El CT alternante comienza inmediatamente después del debe girarse ligeramente en dirección nasal para facilitar
unilateral. Confirma la dirección y mide la magnitud de la convergencia de las líneas de visión del paciente59.
la foria o tropía. En este caso, se ocluyen alternativamen- Además, la potencia efectiva del prisma disminuye según
te ambos ojos mientras se observa el movimiento que se aleja el prisma de los ojos, es decir, cuanto más lejos
realizan los ojos al retirar el oclusor de éstos. Un movi- esté el prisma de los ojos mayor potencia prismática será
miento en dirección nasal del ojo ocluido cuando se des- necesaria en la medida del CT alternante. Para evitar esta
tapa indica la existencia de una exodesviación, y una situación la barra de prismas debe situarse a una distancia
endodesviación cuando es al contrario. Si el movimiento no más lejana de 1 cm desde el ojo60.
del ojo al destapar es hacia arriba, se trata entonces de
una hipodesviación de ese ojo y una hiperdesviación si es Consideraciones
al contrario. Así, si en el CT unilateral no se ha encon- Oclusión y adaptación de vergencia
trado la existencia de una tropía, el movimiento hallado Para la correcta obtención de cualquier desviación de los
en el CT alternante indica la presencia de una heteroforia. ejes visuales, uno de los aspectos más relevantes en esta
Si, por el contrario, en el CT unilateral se detecta una prueba es la importancia de ocluir el ojo durante un
tropía, bien sea unilateral o alternante, el movimiento tiempo prolongado, con el fin de que la vergencia lenta
observado en el CT alternante determinará la magnitud disminuya y, por tanto, se manifieste la heteroforia real
de la tropía. del paciente18,61,62. Se ha comprobado que el descenso de
Para la medida de la magnitud de la desviación, se re- la vergencia lenta necesita aproximadamente 25 minutos
aliza de nuevo el CT alternante utilizando prismas sueltos para completarse, por lo que se debería mantener la diso-
o en forma de barra de prismas, de base nasal (BN) para ciación durante este tiempo para obtener una medida más
las exodesviaciones, base temporal (BT) para las endodes- exacta del grado de adaptación de vergencia y de la hete-
viaciones, base superior (BS) para las hipodesviaciones y roforia61, algo que en términos clínicos resulta excesivo.
base inferior (BI) para las hiperdesviaciones. Así, mientras Se ha comprobado, sin embargo, que la presencia de la
se realiza el CT alternante se va incrementando la poten- adaptación de vergencia puede determinarse después de
cia prismática en la dirección adecuada hasta que se ob- 5 minutos de disociación, por lo que algunos autores re-
serva la inexistencia de movimiento (fig. 14-4). La barra comiendan este tiempo de oclusión61. Otros estudios han
mostrado que se necesita al menos una oclusión de 5 s
para que la heteroforia total se haga manifiesta, existien-
do diferencias significativas entre la oclusión de 2 y 10 s63
debido a la implicación de la adaptación de vergencia. Por
tanto, 5 s es el tiempo mínimo de oclusión que en términos
clínicos sería necesario para la correcta realización del
CT63,64. Asimismo, es importante que el tiempo de oclusión
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Control de la acomodación
Otro aspecto importante a tener en cuenta en esta prueba
binocular es el control de la acomodación, puesto que se
ha comprobado que una infraacomodación puede resultar
en una sobrevaloración de la exoforia medida o en una
infravaloración de la endoforia, con la situación contraria
si existe una sobreacomodación en el test de fijación66.
Figura 14-4 Realización del cover test alternante. Existe en este sentido una disparidad de criterios utilizados
298 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
a la hora de elegir el test de fijación para la realización de próxima un método análogo al de von Graefe, procedi-
esta prueba. En el caso de la visión lejana, las recomenda- mientos no comparables y que difieren sustancialmente
ciones varían desde utilizar un optotipo que sea una línea del CT. De hecho, se ha comprobado que los resultados
anterior a la máxima AV del individuo56,67, un optotipo de de la heteroforia determinada mediante el CT tienden a
AV 20/3027, o la utilización de un optotipo aislado entre subestimar el valor de la heteroforia medida con el méto-
20/40 y 20/2528. En visión próxima, a 40 cm, también se do de von Graefe56. Asimismo, en una revisión realizada
recomiendan tarjetas de una línea anterior a la máxima por Schroeder et al58 sobre distintas técnicas de medida
AV del paciente67, de 20/4028,56, 20/2528,68,69, 20/3027,57,70 y de la heteroforia, se muestra que utilizando las varillas de
20/6764. En cualquier caso, lo que debe tenerse en cuenta Maddox se obtienen resultados más exofóricos que me-
es que para la correcta medida del CT deberá utilizarse diante von Graefe, debido a su inadecuado control de la
un test acomodativo y no cualquier otro estímulo que no acomodación. Por todo ello, hay que tener especial cuida-
permita el adecuado control de la acomodación, como do al extrapolar los valores obtenidos por otras técnicas
podría ser una linterna puntual. para referir la normalidad del CT. En este sentido, en un
estudio realizado en la Universidad de Alicante (datos
Repetibilidad no publicados) con una población no présbita de 413 in
Algunos autores71,72 han mostrado que la mínima desvia- dividuos con edades comprendidas entre 5 y 35 años
ción ocular detectable en esta técnica es de 2 dioptrías (valor medio: 22,69 ± 6,91 años), se han encontrado valo
prismáticas (∆). Sin embargo, un examinador con expe- res en el CT de −0,27 ± 1,19 ∆ en visión lejana y −1,99
riencia es capaz de detectar menores diferencias. Cierta- ± 2,67 ∆ para visión próxima. Aplicando estos resulta
mente, a pesar de que la determinación de la heteroforia dos a la práctica clínica, una exoforia igual o superior a 5 ∆
mediante el CT depende en gran medida de la habilidad podría considerarse significativa.
del examinador para detectar un movimiento de los ojos,
se ha comprobado que el CT alternante utilizando la neu-
tralización prismática es una técnica que proporciona una Método de von Graefe
excelente repetibilidad tanto intra e inter-examinador69,
habiéndose incluso demostrado que en examinadores poco Se trata de un método subjetivo para evaluar la presencia,
experimentados también es una medida fiable64. dirección y magnitud de la heteroforia del individuo en el
que la disociación de ambos ojos se realiza mediante los
Valores normativos prismas de Risley del foróptero.
En el CT unilateral es de esperar que el paciente presente
ausencia de tropía. En cuanto a los valores normativos de Procedimiento
la heteroforia medida tanto en visión lejana como próxi- Mientras el individuo lleva la prescripción adecuada se
ma mediante el CT, realmente no han sido descritos en la introduce un prisma de 6 ∆ BS en el OI generalmente y
bibliografía científica, de modo que habitualmente se re- otro de 12 ∆ BN en el OD. Para la medida en visión lejana
ferencia para esta prueba los valores normativos encon- (6 m) se proyecta una línea de letras aisladas que sirve de
trados mediante otros métodos de medida de la heterofo- fijación, mientras que en visión próxima se sitúa un opto-
ria, situación no exenta de error. Tal es el caso de los tipo impreso generalmente a 40 cm. En esta situación, el
resultados hallados por Morgan39 para la heteroforia en paciente debe ser consciente de las dos imágenes separadas,
visión lejana y próxima. En su estudio sobre 800 indivi- instruyéndole para que se fije en las letras y mantenga la
duos no présbitas, Morgan encontró valores de −1 ± 2 ∆ nitidez durante toda la prueba. A continuación, se disminu-
(el signo negativo se refiere a la exoforia) para visión le- ye la potencia de 12 ∆ del OD a la vez que se pide al pa-
jana, y −3 ± 5 ∆ para visión próxima. Según estos datos, ciente que conteste cuándo ve alineadas las letras vertical-
la normalidad para la heteroforia en visión lejana estaría mente. Cuando esto ocurre se observa la potencia
entre 3 ∆ de exoforia y 1 ∆ de endoforia y para visión prismática que haya quedado en el diasporámetro, indi-
próxima entre 2 ∆ de endoforia y 8 ∆ de exoforia. En una cando ésta la magnitud de la heteroforia. Si la potencia
publicación posterior, Morgan73 señala que podría consi- prismática es de BN se trata de una exoforia, y una endo-
derarse arbitrariamente la mitad de la desviación estándar foria si es de BT. Para el examen de la foria vertical la
hallada y, por tanto, la heteroforia en visión próxima potencia prismática usada en ambos ojos es la misma que
podría oscilar entre 0 y 6 ∆ de exoforia en lugar del rango para la foria horizontal, a diferencia que en este caso es
definido por la desviación estándar. Es por este motivo la magnitud del prisma vertical, situado delante del OI, la
por el que algunos autores, citando el estudio de Morgan73, que se va disminuyendo hasta que el individuo reporta que
señalan que la heteroforia en visión próxima debe ser −3 las dos imágenes aparecen exactamente una al lado de la
± 3 ∆27, y lo hacen extensible al CT. Sin embargo, hay que otra, quedando alineadas horizontalmente. La desviación
tener en cuenta que éstos no son los valores normativos se anota como la cantidad de prisma vertical que perma-
realmente hallados para el CT. Además, debe considerar- nece en el diasporámetro, indicando una hiperforia del OI
se que en el estudio de Morgan el procedimiento utilizado si se trata de un prisma de BI y una hipoforia del OI (hi-
en visión de lejos es la varilla de Maddox y en visión perforia del OD) si permanece el prisma de BS en el OI.
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 299
Figura 14-5 Representación de la tarjeta utilizada en el método de Thorington modificado para visión cercana.
300 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
de una línea horizontal. En función de la observación de paciente y repitiendo nuevamente este examen a través
esta línea horizontal se determina la posible existencia de de una adición esférica de −1,00D, de forma que el AC/A
una foria vertical. Si el paciente ve centrada la línea en la gradiente queda determinado de la siguiente forma:
abertura de la tarjeta, indica una ortoforia. Si se sitúa en
Variación en la magnitud de la foria
posición superior, presenta una hipoforia del OD y si es AC/Agradiente = ________________________________
Variación esférica
en posición inferior, indica una hiperforia del OD.
Consideraciones Consideraciones
La bibliografía científica acerca de la comparación entre La relación AC/A representa parte de las interacciones
los diferentes métodos subjetivos existentes para la deter- existentes entre los sistemas acomodativo y vergencial. Su
minación de la heteroforia muestra que el método modi- magnitud está modulada por la acción de los controlado-
ficado de Thorington tiene mejor repetibilidad que el de von res de la acomodación, por lo que una alteración en éstos
Graefe58,70,75,77, siendo mejor cuando la técnica se realiza puede influir directamente en el sistema vergencial. Clíni-
en espacio abierto sin la utilización de un foróptero75. camente es un factor importante cuando se considera el
tratamiento de las anomalías binoculares, pues permite
Valores normativos conocer la eficacia que puede tener una adición esférica
A pesar de que actualmente diversos estudios han utilizado en el tratamiento de las heteroforias o tropías27. Por ejem-
este método para la determinación de la heteroforia, tan plo, si un individuo presenta un cociente AC/A elevado y,
sólo existen datos normativos para niños. En el estudio de a su vez, una endoforia significativa en cerca, la pres-
Lyon et al78 sobre 879 niños se obtienen para visión lejana cripción de una adición positiva tendrá un efecto benefi-
valores de 0 ± 2 ∆ en niños entre 6 y 8 años y de 0 ± 1 ∆ con cioso en la magnitud de la desviación.
edades entre 9 y 11 años, mientras que para visión próxima
en ambos grupos se alcanzan valores de −1 ± 4 ∆. Valores normativos
En cuanto a los valores normativos, para el AC/A calcu-
lado algunos autores consideran un valor bajo cuando es
Convergencia acomodativa por unidad menor que 3/1 ∆/D y alto cuando es mayor de 7/1 ∆/D27.
de acomodación En cuanto al método gradiente, la relación AC/A esperada
es de 4/1 ± 2 ∆/D39.
La convergencia acomodativa por unidad de acomodación
(relación AC/A) se define como la cantidad de vergencia
acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad Vergencias fusionales
de acomodación79. Dicho valor es característico y casi
constante con la edad en el sistema visual de cada indivi- Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene
duo, siendo de utilidad para determinar el cambio produ- el sistema visual para mantener la fusión mientras se varía el
cido en la convergencia acomodativa cuando el paciente estímulo de vergencia y se mantiene constante el estímulo de
varía su acomodación en una determinada cantidad. acomodación27. La vergencia fusional demandada está rela-
cionada con la heteroforia que tenga el individuo, de modo
Procedimiento que una exoforia crea una demanda de vergencia fusional
Existen dos métodos para determinar el cociente AC/A27: positiva (VFP), la endoforia una demanda de vergencia fu-
el método calculado y el método gradiente. Para la medida sional negativa (VFN) y una hiperforia de un ojo necesita de
del AC/A calculado se compara la heteroforia en visión la infravergencia de éste. Esta demanda puede ser conside-
próxima con la obtenida en visión lejana teniendo en rada como la mayoría de vergencia fusional necesaria para
cuenta, además, la demanda de convergencia y el estímulo evitar la diplopía en condiciones normales de visión.
acomodativo. Se obtiene mediante la siguiente fórmula:
Procedimiento
Foria de cerca − Foria de lejos
AC/Acalculado = DIP(cm) + ___________________________
Tanto la VFP como la VFN pueden determinarse median-
D
te el uso de los prismas de Risley del foróptero o a través
donde DIP representa la distancia interpupilar en centí- de una barra de prismas, aunque no pueden considerarse
metros y D es el estímulo de acomodación en dioptrías. métodos intercambiables80. El uso de los prismas del fo-
Debe considerarse la exoforia con signo negativo y la róptero permite modificar suavemente la demanda pris-
endoforia con signo positivo. Por otro lado, para la de- mática, mientras que la utilización de la barra de prismas
terminación del AC/A mediante el método gradiente, se en espacio libre provoca una demanda prismática a pasos,
debe calcular la variación del valor fórico inducido por siendo generalmente más útil en el caso de niños puesto
una lente esférica. Por tanto, en este caso se determina la que permite observar los movimientos oculares y confir-
variación de la convergencia acomodativa mientras se mar objetivamente la contestación del niño/a80. En el caso
mantiene constante el estímulo de vergencia. General- de las vergencias verticales, éstas suelen determinarse
mente, se realiza midiendo la heteroforia de cerca del mediante los prismas de Risley.
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 301
Consideraciones
La introducción de prismas delante de los ojos permite
analizar el comportamiento de las vergencias fusionales
considerando también las relaciones entre los sistemas
acomodativo y vergencial. Atendiendo a la VFP, la in-
troducción de prismas de BT obliga a la vergencia rápida
a incrementar su actuación para no observar diplopía
(fig. 14-1). El incremento de vergencia aumenta igual-
mente la respuesta acomodativa a través de la acomoda-
ción de convergencia, por lo que el controlador de la
acomodación debe disminuir el nivel de acomodación
existente para no observar borrosidad. A su vez, esta dis-
minución en la actividad de la acomodación rápida
produce una menor convergencia acomodativa, lo que
obliga al controlador de la vergencia a aumentar la ver-
gencia para evitar la diplopía. Aunque parece que se
Figura 14-6 Utilización de los prismas de Risley en la medida inicia un ciclo sin fin, en realidad el sistema se ajusta
de la vergencia fusional positiva en visión cercana. hacia una posición de equilibrio que permite la observa-
ción nítida y única del test tan rápidamente como la tasa
de introducción de primas46. El punto de borrosidad
ocurre cuando la acomodación rápida no es capaz de
Para la obtención de las vergencias fusionales, el pa- reducir el incremento de la respuesta acomodativa pro-
ciente, llevando su prescripción, observa una fila de letras ducido por el aumento de la acomodación de convergen-
aisladas de AV mientras se incrementa la potencia prismá- cia82, mientras que la ruptura aparece cuando se excede
tica. La AV del test de fijación varía según autores entre la capacidad de los controladores de vergencia de man-
20/3027,45,81 y 20/2580 tanto para visión lejana (6 m) como tener la fusión. En el caso del punto de recobro, éste in-
para visión próxima (40 cm). Para la determinación de la dica la habilidad con la que el sistema visual es capaz de
VFN se insertan prismas de BN, y para las VFP prismas detectar la necesidad de un movimiento fusional reflejo
de BT. En el caso de las vergencias verticales, los prismas para evitar la visión doble27. Respecto a la medida de las
sólo deben situarse en el ojo donde se vaya a obtener la vergencias verticales, tan sólo se obtienen los valores de
medida, de modo que para la valoración de la supraver- ruptura y recobro porque la disparidad retiniana vertical
gencia se utilizan prismas de BI y para la infravergencia no provoca cambios acomodativos que puedan producir
prismas de BS. borrosidad67.
Considerando la utilización de los prismas de Risley Además de lo anterior, existen otros dos aspectos im-
(fig. 14-6), según se incrementa suave y simultáneamente portantes a tener en cuenta en la medida de las vergencias
la potencia prismática en ambos ojos, el paciente utiliza fusionales. Uno de ellos es la repetibilidad de la prueba al
las vergencias fusionales para evitar la diplopía que le ser ésta en ocasiones demasiado subjetiva. La bibliografía
provoca el estímulo de vergencia impuesto por el prisma. científica revela que la medida de las vergencias fusionales
Así, en un momento dado, el paciente verá borroso el con los prismas de Risley proporciona resultados repetibles
optotipo, luego doble y, si seguidamente se disminuye la en jóvenes adultos83. También se ha comprobado, sin
potencia prismática, el paciente referirá imagen simple. embargo, que la medida es menos fiable en niños y que
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De este modo, se obtienen las tres respuestas esperadas en existe una gran variabilidad entre diferentes examinado-
esta prueba binocular, conocidas como los puntos de res84. Otros autores80 en este sentido han encontrado que
borrosidad, ruptura y recobro. las VFP determinadas con los prismas de Risley presentan
Respecto a la determinación de las vergencias fusiona- peor repetibilidad que las VFN.
les utilizando la barra de prismas, ésta se sitúa delante de Por otro lado, la adaptación prismática juega un im-
uno de los dos ojos mientras el examinador incrementa portante papel a la hora de la interpretación de sus resul-
la potencia prismática. Debe tenerse especial cuidado de tados. Debido a la existencia de este componente, se ha
no inclinar la barra prismática con el fin de no provocar comprobado que el orden en el que se administren puede
un prisma vertical no deseado. Puesto que los pasos de la afectar a los resultados85. Así, si en primer lugar se mide la
barra de prismas no son de 1 ∆, mediante esta técnica el VFP, el hecho de haber utilizado la convergencia fusional
paciente suele tener dificultad para reconocer la borrosi- puede provocar que el resultado de la VFN realizada a
dad del test. Por este motivo, cuando se utiliza una barra continuación sea menor86. En el caso de comenzar con la
de prismas tan sólo se esperan resultados de ruptura y evaluación de la VFN, la posterior medida de la VFP
recobro. Asimismo, en la medida de las vergencias verti- también se vería afectada. Bajo estas premisas, se reco-
cales, solo se obtienen los valores de ruptura y recobro mienda que tan sólo se evalúe aquella vergencia fusional
independientemente de la técnica utilizada. que pueda estar alterada en función de la desviación
302 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
encontrada. De este modo, si el individuo presenta una medida objetiva se realiza en función de las apreciaciones
exoforia significativa en visión cercana, se debe evaluar del examinador, observando el instante en el que el pa-
únicamente la VFP a 40 cm, y si se trata de una endoforia, ciente desvía un ojo, situación que indica la ruptura de
la VFN a la distancia correspondiente. la fusión, así como cuando los ojos retoman la bifijación
(recobro de la fusión).
Valores normativos Mientras el paciente lleva su mejor corrección, la me-
Según la bibliografía científica, los valores normativos dida comienza situando delante de él un test acomodativo
para las vergencias fusionales horizontales en adultos a 40 cm, generalmente de una AV de 20/3091-93. A conti-
no présbitas fueron establecidos por los estudios de Mor nuación, se va acercando sucesivamente al paciente a la
gan39 para las vergencias determinadas mediante los pris altura de los ojos y en la línea media hasta que éste indica
mas de Risley, y por el estudio de Wesson87 en el caso del que ve doble o bien hasta que el examinador observe que
empleo de la barra de prismas. En las vergencias fusio- un ojo pierde la fijación. Este punto, que indica el PPC en
nales mediante los prismas de Risley, los valores norma- ruptura, debe medirse mediante una regla milimetrada
tivos en la visión lejana son para la VFN X/7/4 ± X/3/2 obteniendo la distancia en centímetros desde el plano de
∆ (no se espera punto de borrosidad en la VFN en visión la gafa de prueba hasta la distancia donde se haya queda-
lejana), y para la VFP 9/19/10 ± 4/8/4 ∆. En visión pró- do el optotipo. Seguidamente, se aleja el optotipo hasta
xima, para la VFN 13/21/13 ± 4/4/5 ∆ y para la VFP que se recupera la visión simple anotando el resultado
17/21/11 ± 5/6/7 ∆. En cuanto a los valores normativos obtenido como el PPC en recobro. Cuando el paciente no
utilizando barra de prismas, en visión lejana son para la refiere ver doble y el optotipo puede situarse hasta la
VFN 7/4 ± 3/2 ∆ y para la VFP 11/7 ± 7/2 ∆. En visión nariz, generalmente se anota HLN (hasta la nariz) y suele
próxima son para la VFN 13/10 ± 6/5 ∆ y para la VFP considerarse este punto con un valor de 1 cm para objeti-
19/14 ± 9/7 ∆. vos estadísticos91.
En el caso de los niños se han obtenido mediante barra
de prismas valores de mayor variabilidad. En el estudio de Consideraciones
Scheiman et al88 sobre 387 niños entre 6 y 12 años se En cuanto al punto de fijación, bien puede utilizarse una
obtienen para la VFP 23/16 ± 8/6 ∆ y para la VFN 12/7 tarjeta acomodativa90 o una luz puntual89. Sin embargo,
± 5/4 Δ. Más recientemente, en un estudio sobre 879 niños se ha establecido que es preferible el uso de una tarjeta
divididos en dos grupos de edad, Lyon et al78 encuentran acomodativa92, debido al mayor efecto que tiene la aco-
los siguientes valores: modación en la medida del PPC, pues las tarjetas no
• 6-8 años: VFN lejos: 7/4 ± 4/3 ∆, VFP lejos 12/6 ± 7/4 ∆ acomodativas pueden provocar que la vergencia acomo-
VFN cerca: 16/10 ± 7/5 ∆, VFP cerca: 21/13 ± 11/8 ∆ dativa fluctúe, creando así una inconsistencia en la medi-
• 9-11 años: VFN lejos: 8/5 ± 4/3 ∆, VFP lejos 12/7 ± 7/5 da del PPC94.
VFN cerca: 13/9 ± 6/4 ∆, VFP cerca: 20/14 ± 11/8 ∆.
En cuanto a las vergencias verticales se han descrito los
valores de 3/2 ± 1/1 ∆ para la ruptura y recobro, respecti- Valores normativos
vamente, tanto en visión lejana como en visión próxima45. En cuanto a los valores normativos, la bibliografía ofrece
distintos puntos de corte para el valor del PPC. Así, en
poblaciones de niños algunos estudios recomiendan
considerar un punto de corte para el PPC en ruptura
Punto próximo de convergencia mayor o igual de 6 cm, concretamente en el rango entre
6 y 10 cm91, considerando además que el punto de recobro
El punto próximo de convergencia (PPC) puede definirse se debe situar entre 3 y 6 cm más alejado respecto al valor
como el punto de intersección de las líneas de mirada de la ruptura. Actualmente, Maples et al95 recomiendan
cuando los ojos están en su convergencia máxima89. Por utilizar en niños el valor de 5 cm como punto de corte para
tanto, esta prueba binocular permite conocer la máxima la ruptura.
capacidad de convergencia que tiene un individuo. Por otra parte, para la población adulta determinados
autores96 han encontrado con test acomodativo los valo-
Procedimiento res de 2,5 ± 2,5 cm para la ruptura y 4,5 ± 3,0 cm para el
Para su obtención se debe determinar tanto el punto de recobro. De este modo, proponen que el PPC es alejado
ruptura como el de recobro de la visión binocular90, es al considerar dos veces la desviación estándar, establecien-
decir, cuándo se deja de tener visión binocular y aparece do un punto de corte en un valor ≥ 7,5 cm para el punto
la diplopía y cuándo se recobra la visión binocular sim- de ruptura y ≥ 10,5 cm para el recobro. Estos valores son
ple. Ambos pueden obtenerse de manera objetiva y utilizados por diversos autores por representar un criterio
subjetiva. La medida subjetiva del PPC consiste en la conservador96-99. Posteriormente, el estudio de Scheiman
aproximación de una tarjeta hacia el paciente hasta que et al92 sobre los valores normativos en adultos no prés
indique ver doble (ruptura), alejando después el objeto bitas recomienda utilizar los puntos de corte de 5 cm en
hasta que se recupere la visión binocular (recobro). La ruptura y 7 cm para el recobro.
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 303
Disparidad de fijación
El paciente observa la carta de Wesson y señala en qué
lugar de la escala queda situada la flecha. En la exodis-
paridad de fijación la flecha queda situada a la derecha
de la línea roja central, y en la endodisparidad de fijación
se percibe a la izquierda. La posición de la flecha en la
escala indica el valor de disparidad de fijación.
Figura 14-7 Utilización de prismas sueltos en la medida de la Figura 14-8 Representación de la carta de Wesson para la medi-
flexibilidad de vergencia. da de la disparidad de fijación.
304 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
no estrábicas27. En la sociedad actual, en la que el énfasis entre la insuficiencia de convergencia y el trastorno por
de la visión se asocia a tareas en visión próxima, puede déficit de atención con hiperactividad114,115. Asimismo,
ocurrir que el sistema visual sea incapaz de desarrollar este aquellas personas que ejercen considerables cantidades de
tipo de actividades eficientemente porque no tenga una trabajo en visión próxima, de lectura o el uso prolongado
adecuada respuesta vergencial o acomodativa, pudiendo del ordenador, son más propensas a desarrollar síntomas
llegar a desarrollar un disconfort visual o sufrir fatiga o y signos relacionados con esas condiciones visuales. Ac-
astenopía ocular, y disminuir su rendimiento visual112. tualmente, el uso de los ordenadores en los lugares de
Las disfunciones acomodativas y de vergencia son trabajo así como en las escuelas ha focalizado la atención
anomalías visuales diversas y cualquiera de ellas puede sobre el impacto de las disfunciones de la visión binocular
interferir en el desarrollo escolar de un niño o en la habi- en el confort visual. De hecho, se ha comprobado que un
lidad de una persona para funcionar eficientemente en el gran porcentaje de individuos con sintomatología asocia-
proceso de su trabajo. En el caso de los niños, cualquiera da al ordenador tienen problemas de visión binocular116.
de estas anomalías puede tener un efecto negativo sobre En cualquier caso, la astenopía asociada con el trabajo en
todo en aquellas edades en las que el niño empieza a tener visión próxima prolongado puede ser eliminada con el
una mayor demanda visual de lectoescritura. Debido a la adecuado tratamiento para mejorar la función acomoda-
incomodidad que esta situación crea, el niño puede llegar tiva y vergencial.
306 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Según la clasificación descrita por Wick117 y utilizada y Horner121 observaron que estos pacientes tienen una
actualmente27, las anomalías binoculares no estrábicas se pobre o inexistente adaptación a la vergencia y una rápi-
clasifican teniendo en cuenta la relación entre la hetero- da adaptación a la acomodación, es decir, una ineficaz
foria de lejos y de cerca y el cociente AC/A. Las anomalías vergencia lenta y una eficaz acomodación lenta. Asimismo,
se dividen así en disfunciones de AC/A bajo, normal y alto. en el exceso de convergencia la endoforia estaría causada
Las condiciones de AC/A bajo hacen referencia a la insu- por una excesiva inervación de vergencia acomodativa,
ficiencia de convergencia y a la insuficiencia de divergen- asociada con una insuficiente adaptación a la acomoda-
cia. El exceso de convergencia y el exceso de divergencia ción y una rápida adaptación a la vergencia, es decir, una
son anomalías de AC/A alto y las disfunciones de AC/A ineficaz acomodación lenta y una eficaz vergencia lenta.
normal son la exo básica, la endo básica y la disfunción
de vergencia fusional. En cuanto a las disfunciones aco-
modativas, la clasificación es originaria de Donders118 y Síntomas, signos y prevalencia
ha sido popularizada por diversos autores27,48,119,120. En
ella se incluyen las categorías de insuficiencia acomoda- Existen diversos síntomas y signos de estas disfunciones.
tiva, mal sostenimiento de la acomodación, exceso aco- Los signos se refieren a los hallazgos de las diferentes
modativo e inflexibilidad acomodativa. pruebas acomodativas y binoculares que pueden encon-
Respecto a la etiología de estas anomalías, se conside- trarse alterados. En cuanto a los síntomas que refiere el
ra que su origen es funcional, por un fallo en el sistema paciente, en general, pueden incluir visión borrosa en
acomodativo o vergencial. De hecho, utilizando el mode- visión lejana o próxima, dificultad para enfocar a dife-
lo de interacciones entre la acomodación y la vergencia rentes distancias, imposibilidad de mantener la tarea ní-
representado en la figura 14-1, pueden explicarse algunos tida durante un período de tiempo, pérdida de concen-
de los hallazgos clínicos de estas disfunciones. Tal es el tración, diplopía intermitente, sensación de movimiento
caso de la insuficiencia de convergencia y el exceso de de las letras, dolor de cabeza, dolor y picor de ojos. Las
convergencia. En la insuficiencia de convergencia, Schor tablas 14-1 y 14-2 muestran las características de las
AA: amplitud de acomodación; FAM/FAB: flexibilidad acomodativa monocular/ binocular; MEM: retinoscopia dinámica MEM; CCF: cilindros cruzados fusionados;
ARP/ARN: acomodación relativa positiva/negativa.
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 307
(Continúa)
308 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
VFP/VFN: vergencia fusional positiva/negativa; FV: flexibilidad vergencial; PPC: punto próximo de convergencia; FAM/FAB: flexibilidad acomodativa monocular/
binocular; MEM: retinoscopía dinámica MEM; CCF: cilindros cruzados fusionados; ARP/ARN: acomodación relativa positiva/negativa.
anomalías acomodativas y binoculares no estrábicas, gran dificultad para poder agrupar resultados de preva-
respectivamente. En ellas se han descrito, además de la lencia para cada disfunción. De este modo los sesgos y las
definición de cada condición, los síntomas y signos habi- limitaciones de los estudios existentes en la bibliografía
tualmente relacionados con cada una de estas anomalías científica hacen que sólo puedan considerarse estimaciones
según los diferentes estudios existentes en la bibliografía de las poblaciones seleccionadas, pero en ningún caso se
científica27,47,93,98,122-130. puede hablar de que se conoce la prevalencia de cada una
Diversos estudios han sugerido que estas disfunciones de estas anomalías, tal y como se entiende en términos
se encuentran comúnmente en la práctica clínica97,99,131-140. epidemiológicos el concepto de prevalencia de una deter-
Sin embargo, una revisión sistemática realizada reciente- minada condición142. Hay que tener en cuenta que los
mente sobre los estudios publicados respecto a la preva- valores de prevalencia obtenidos de ámbitos clínicos son
lencia de estas condiciones141 ha puesto de manifiesto que datos sesgados que pueden contribuir a incrementar la
los valores ofrecidos por las diferentes investigaciones prevalencia, ya que es más probable que los pacientes que
publicadas no representan realmente la prevalencia de las acuden a una consulta tengan síntomas de una anomalía
disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas. La visual respecto a aquellos que se hubieran escogido al azar
evidencia científica de esta revisión sistemática muestra entre la población general.
que no existen estudios epidemiológicos adecuados sobre
la prevalencia de estas condiciones. Las investigaciones
existentes analizan pacientes consecutivos o seleccionados Criterios diagnósticos
tanto en ámbitos clínicos como en colegios, pero en ningún
caso las muestras poblacionales están aleatorizadas ni son Aunque no se conozca realmente la prevalencia de estas
representativas de cada población analizada (condiciones condiciones en la población general141, las diferentes in-
que deben cumplir los estudios de prevalencia142), no vestigaciones existentes en la bibliografía científica mues-
existiendo además ningún estudio en la población general tran una gran disparidad entre autores en cuanto a los
sana. Se observa, asimismo, que las grandes discrepancias criterios diagnósticos utilizados para cada una de estas
de las frecuencias mostradas en cada estudio se deben anomalías. Este hecho está relacionado con la ausencia
tanto a las características poblacionales diferentes como a de un patrón de referencia, conocido en términos diag-
la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos utili- nósticos como gold standard, relacionado con estos de-
zados en cada anomalía, lo que provoca que exista una sórdenes visuales. Es decir, en el estudio de estas anomalías
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 309
no existe específicamente una prueba con la que pueda FAM con lentes positivas además de una ARP elevada
establecerse que un paciente tiene una determinada dis- (≥ 3,50D)47. Por otro lado, los resultados de esta revisión
función, de modo que generalmente los clínicos utilizan sistemática143 en cuanto a las disfunciones binoculares
un conjunto de síntomas y signos para estimar el diag- revelan que no existen investigaciones que analicen la
nóstico de la anomalía. Al no existir este gold standard validez diagnóstica de las pruebas empleadas, siendo los
con el que definitivamente se podría decir que el paciente propios autores los que eligen y seleccionan qué signos
tiene una determinada disfunción, los diagnósticos se han clínicos utilizan como criterios diagnósticos así como los
realizado en función de criterios difícilmente valorables. puntos de corte empleados. En general, la revisión mues-
En este sentido, una revisión sistemática realizada por tra que existe una gran variedad de signos clínicos utili-
Cacho et al143 respecto al diagnóstico de estas disfuncio- zados por diferentes autores así como una gran disparidad
nes, muestra que existe una falta de evidencia científica en cuanto a los puntos de corte tenidos en cuenta para
que justifique qué criterios diagnósticos deben emplearse cada prueba optométrica. En las tablas 14-3 y 14-4 se
para cada anomalía. En las disfunciones acomodativas, muestra la frecuencia de los signos clínicos utilizados por
existen únicamente tres investigaciones que han utilizado las 12 investigaciones que conforman esta revisión sis-
criterios epidemiológicos para valorar los signos clínicos temática. A modo de resumen, se puede establecer que
de cada disfunción, aunque no evaluaron estrictamente los signos clínicos utilizados con mayor frecuencia son
la validez diagnóstica de estos signos clínicos. Según estas los siguientes:
investigaciones en el diagnóstico de la insuficiencia aco- • En la insuficiencia acomodativa: todas las investigacio-
modativa deberían utilizarse la AA reducida125 además nes utilizan la AA disminuida.
de la FAM reducida con lentes negativas123. Para el exce- • En el exceso acomodativo: el signo más utilizado es el
so de acomodación, se recomienda utilizar el fallo en la MEM bajo.
Tabla 14-3 Frecuencia de signos clínicos utilizados en el diagnóstico de las anomalías binoculares no estrábicas según la
bibliografía científica143
DISFUNCIÓN (n.° estudios) SIGNOS CLÍNICOS FRECUENCIA (%)
Insuficiencia de convergencia (7) Exoforia en cerca 100
VFP reducida 85,7
PPC alejado 71,4
AC/A bajo 28,6
FAB falla con (+) 14,3
MEM bajo 14,3
ARN baja 14,3
FV falla con BT 14,3
Curva de DF 14,3
Exceso de convergencia (2) Endoforia en cerca 100
VFN reducida 100
AC/A alto 100
FAB falla con (−) 50
MEM alto 50
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ARP baja 50
FV falla con BN 50
Curva de DF 50
Insuficiencia de divergencia (2) Endoforia en lejos 100
VFN baja 100
AC/A bajo 100
FV falla con BN 50
Exceso de divergencia (2) Exoforia en lejos 100
VFP baja 50
AC/A alto 50
FV falla con BT 50
Endoforia básica (1) Endoforia en lejos y cerca 100
Exoforia básica (2) Exoforia en lejos y cerca 100
VFP/VFN: vergencia fusional positiva/negativa; PPC: punto próximo de convergencia; FAB: flexibilidad acomodativa binocular; MEM: retinoscopia dinámica MEM;
ARP/ARN: acomodación relativa positiva/negativa; FV: flexibilidad vergencia; DF: disparidad de fijación; BT: base temporal; BN: base nasal.
310 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
Tabla 14-4 Frecuencia de signos clínicos utilizados en el diagnóstico de las anomalías acomodativas según la bibliografía
científica143
DISFUNCIÓN (n.° estudios) SIGNOS CLÍNICOS FRECUENCIA (%)
Insuficiencia acomodativa (6) AA reducida 100
MEM alto 50
FAB falla (−) 50
ARP baja 50
FAM falla (−) 33
Exceso acomodativo (3) MEM bajo 100
Agudeza visual variable 66,7
Error refractivo variable 66,7
FAB falla (+) 66,7
ARN baja 66,7
FAM falla (+) 33,3
ARP alta 33,3
Inflexibilidad acomodativa (1) FA reducida 100
AA: amplitud de acomodación; MEM: retinoscopia dinámica MEM; FAB/FAM: flexibilidad acomodativa binocular/monocular; ARP/ARN: acomodación relativa
positiva/negativa; FA: flexibilidad acomodativa.
• Disfunciones binoculares: todos los autores emplean la la existencia de una insuficiencia de convergencia. Por otro
medida de la heteroforia. lado, para el exceso de convergencia la propuesta de diag-
• En la insuficiencia de convergencia: exoforia en cerca, nóstico145 es utilizar como pruebas en serie los signos clíni-
PPC alejado y VFP reducida. cos de la flexibilidad de vergencia con dificultad en fusionar
• En el exceso de convergencia: endoforia en cerca, VFN la imagen con prismas de BN y la flexibilidad acomodativa
reducida y AC/A alto. binocular, mostrando dificultad en enfocar la imagen con
El hecho de que éstos sean los criterios comúnmente lentes negativas. Así, cuando un individuo presente una
utilizados no significa, sin embargo, que deban ser es- endoforia significativa en visión próxima se propone deter-
trictamente los que deben seguirse, pues tal y como se ha minar su FV. Si su resultado es ≤ 12,50 cpm fallando con
comprobado, no se ha estudiado la validez diagnóstica de prismas de BN, se le realizará a continuación la FAB y si su
estas pruebas. resultado es ≤ 8 cpm fallando en este caso con lentes nega-
tivas, se puede considerar el diagnóstico de exceso de
Nuevas propuestas de diagnóstico convergencia.
Debido a esta falta de evidencia que justifique qué signos
clínicos deberían emplearse en la práctica clínica para el
diagnóstico de estas condiciones visuales, actualmente se Tratamiento
han llevado a cabo estudios en los que mediante parámetros
epidemiológicos de evaluación de la validez diagnóstica, La bibliografía optométrica sugiere diversas opciones para
como las curvas ROC (Receiver Operator Characteristic) o el tratamiento de estas disfunciones, desde la adecuada
los valores predictivos, se ha analizado la exactitud diagnós- compensación de las condiciones refractivas146 hasta
tica de las pruebas asociadas a dos de las disfunciones bi- la prescripción de prismas, adiciones positivas en cerca,
noculares estrábicas sobre las que existe mayor información, o la terapia visual tanto en consulta como en casa147-150.
la insuficiencia de convergencia y el exceso de convergencia. Dentro de esta variedad de tratamientos posibles, algunos
En el caso de la insuficiencia de convergencia144, se ha encon- autores han sugerido la existencia de diferentes opciones
trado que utilizando curvas ROC las pruebas que demues- de tratamiento a seguir en el manejo clínico de cada una
tran mejor exactitud diagnóstica son el PPC alejado y la de estas anomalías27 (tablas 14-5 y 14-6). La elección de
flexibilidad acomodativa binocular con dificultad al enfocar cualquiera de estas opciones tiene como objetivo la me-
con lentes de +2,00D. De este modo, se propone utilizar jora de los síntomas del paciente y de los signos encon-
ambos tests como pruebas en serie para el diagnóstico de la trados en el diagnóstico de cada anomalía.
insuficiencia de convergencia. Así, cuando un individuo
presente una exoforia significativa en visión próxima se Opciones de tratamiento
debería realizar en primer lugar el PPC. Si esta prueba se Prescripción del error refractivo
encuentra alejada, en cualquiera de los puntos de ruptura La prescripción del error refractivo debe ser la primera
o recobro con valores ≥ 5,4 cm en ruptura o 8,3 cm en el consideración a tener en cuenta en este tipo de anomalías
recobro, se realizará a continuación la FAB. Si su resultado visuales. Un error refractivo no corregido puede resultar
es ≤ 8 cpm fallando con lentes positivas, se podrá estimar en una sobreacomodación o infraacomodación, situación
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 311
que puede afectar de forma importante en las disfunciones hipermetropía sin corrección previa, la prescripción del
acomodativas. Un ejemplo usual se produce en individuos error refractivo puede provocar un aumento de la magni-
con hipermetropías no corregidas que sufren además tud de la exoforia. Esto crearía mayor demanda de la
insuficiencia de acomodación. La acomodación requerida inadecuada VFP y, todo ello, puede empeorar la sintoma-
al no llevar la prescripción puede agravar la sintomatolo- tología. Incluso en algunos casos un problema límite
gía de la insuficiencia acomodativa al necesitar mayor puede provocar que la exoforia en cerca se descompense
demanda acomodativa para su visión próxima. De especial produciendo una exotropía intermitente. En estas situa-
interés puede ser un individuo con un exceso de acomo- ciones se debe evaluar si los síntomas del paciente son
dación y que presente un grado pequeño de miopía. En secundarios a la hipermetropía no corregida, a la insufi-
ocasiones, pequeños grados de miopía pueden ser una ciencia de convergencia o a ambas y buscar la mejor alter-
consecuencia del exceso acomodativo, de modo que la nativa de tratamiento para cada individuo. Una situación
prescripción de este error refractivo no haría sino agravar análoga se da en los pacientes con IC que son présbitas.
el problema acomodativo y en consecuencia el refractivo En estos pacientes, al igual que ocurre en la hipermetropía,
(el individuo acomoda más y esto genera un nuevo au- la prescripción de lentes positivas en forma de adición
mento de la miopía). Si existe esta sospecha, puede deci- puede provocar un aumento de la exoforia en cerca. Evi-
dirse la opción de tratarlo con terapia visual para relajar dentemente, la corrección de su presbicia será imprescin-
la acomodación en exceso. Según avanza la terapia, la dible para permitir una visión nítida en visión próxima,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miopía generalmente disminuirá o por lo menos no au- por lo que habrá que considerar prescribir la mínima
mentará. Si este cambio no se produce al finalizar la tera- adición necesaria. Por otro lado, en cuanto a las endodes-
pia, será entonces cuando se decida la prescripción. viaciones, la recomendación es la prescripción más positi-
Del mismo modo, un error refractivo no corregido va, pues esto beneficiará la disminución de la endoforia.
puede resultar en una heteroforia elevada provocando una En determinadas ocasiones y en función del tipo de
gran demanda de VFP o VFN. Asimismo, también puede anomalía encontrada, si el error refractivo es significativo,
causar un desequilibrio entre ambos ojos dificultando la generalmente suele realizarse la prescripción y, pasadas
fusión sensorial, o bien puede crear una pobre capacidad unas semanas, se reevalúa el estado acomodativo y ver-
fusional debido a las imágenes retinianas borrosas, por lo gencial del paciente. Si la disfunción persiste, se deben
que en todos estos casos se hace necesaria la prescripción considerar otras opciones de tratamiento.
del error refractivo.
En líneas generales, en individuos con exodesviaciones Adición de lentes
se debe intentar prescribir el mínimo positivo, pues una Otra de las alternativas de tratamiento en el manejo de
prescripción positiva puede agravar una exoforia. En un las disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas
paciente con una insuficiencia de convergencia, incluso es la prescripción de lentes que alteren la demanda de los
cuando el AC/A es bajo, si existe un grado significativo de sistemas acomodativo o vergencial. Tal y como se observa
312 PARTE III Refracción y evaluación de la visión binocular
en las tablas 14-5 y 14-6, la prescripción de una adición prisma para que el paciente obtenga una recuperación en
positiva en visión próxima puede ser útil en una insufi- la VFN de 1 ∆ por cada dioptría prismática de endoforia.
ciencia acomodativa o en un exceso de convergencia. En Se trata, por tanto, de un criterio aplicable en las endodes-
la insuficiencia acomodativa, la adición positiva en visión viaciones, tales como el exceso de convergencia, insufi-
próxima permite al paciente mantener su acomodación ciencia de divergencia o endo básica.
de forma eficiente. En el caso del exceso de convergencia, Por otra parte, para las disfunciones verticales en las
la adición permitirá un descenso de la endodesviación al que la primera opción de tratamiento es la prescripción
relajar la acomodación, debido al cociente AC/A elevado. de un prisma vertical, el criterio más aceptado para deter-
Sin embargo, en el exceso de acomodación los pacientes minar la cantidad de prisma vertical a prescribir es la
no aceptarán una adición positiva debido a la excesiva medida de la foria asociada153.
acomodación que están realizando. Igualmente ocurre en
una insuficiencia de convergencia, donde al existir un AC/A Terapia visual
disminuido la adición no tendrá ningún efecto deseable. La terapia visual referida al tratamiento de las disfuncio-
Para su determinación suele utilizarse el criterio de nes de la visión binocular (denominada históricamente
prescribir la adición positiva que equilibre los valores como ortóptica) se refiere a una serie de procedimientos
de las acomodaciones relativas (ARP y ARN). También que tienen como objetivo la mejora de las habilidades
puede complementarse esta información con el resultado visuales. Suelen dividirse en técnicas de terapia de supre-
del MEM27. En el caso de las endodesviaciones su estima- sión, oculomotora, acomodativa y de vergencias, que se
ción se puede realizar basándose en el cociente AC/A, es utilizarán de forma aislada o conjunta en función de la
decir, observando la cantidad de endoforia en cerca que anomalía que se deba tratar27.
resulta cuando se prescribe la adición. La terapia de motilidad ocular se refiere al entrena-
Por otro lado, la adición de lentes negativas no es una miento de los movimientos denominados seguimientos y
opción de tratamiento en estas condiciones, excepto en sacádicos. Procedimientos como la pelota de Marsden, los
pacientes con exceso de divergencia con tendencia a trazos visuales o la utilización de luz puntual pueden ser
convertirse en una tropía. útiles para el entrenamiento y la mejoría de los seguimien-
tos. En cuanto a los sacádicos, las técnicas utilizadas
Prismas suelen ser las denominadas tablas de Hart, la ejecución de
La prescripción de prismas es una opción de tratamiento sacádicos con cambios de fijación entre dos objetos o las
útil en determinadas anomalías binoculares que tiene como sopas de letras. Las cartas ARB son también un instru-
objetivo mejorar la binocularidad del paciente (tabla 14-6). mento habitualmente utilizado en la terapia de motilidad
El cálculo de la potencia necesaria a prescribir puede ocular al permitir realizar seguimientos y sacádicos me-
obtenerse por varios métodos151, destacando la curva de diante las mismas tarjetas. Por otro lado, la terapia antisu
disparidad de fijación de vergencias forzadas152, explicada presión tiene como objetivo eliminar la supresión del
anteriormente. Así, en curvas con pendiente plana que paciente en condiciones binoculares. Las técnicas más
indican una gran adaptación a la vergencia (curvas tipo utilizadas son la barra de lectura o los filtros para televi-
II y III de la fig. 14-9), suele prescribirse la mínima canti- sión basados en la consciencia del paciente de esta supresión
dad de potencia prismática que traslade el principio de la con el fin de realizar un esfuerzo para su eliminación.
porción más plana de la curva a la posición del eje Y. Es La terapia acomodativa dispone también de diversas
decir, no se trata de eliminar la disparidad de fijación, sino técnicas. El objetivo es que el paciente aprenda a mejorar
de reducirla y estabilizarla en unos límites razonables151. su capacidad acomodativa en función de la anomalía
En pacientes con una pendiente de la curva pronunciada, diagnosticada. Las tablas de Hart utilizadas en el entre-
indicativo de una pobre adaptación a la vergencia, es re- namiento de los movimientos sacádicos también suelen
comendable el uso de terapia visual, o bien la prescripción emplearse como terapia acomodativa. En este caso, como
prismática de la foria asociada152. el paciente debe cambiar la fijación desde la visión lejana
Por otro lado, el criterio de Sheard27 sugiere que para a la próxima y viceversa, está realizando cambios acomo-
mantener una visión binocular confortable, la vergencia dativos. De este modo, la dificultad del ejercicio se puede
fusional compensatoria debería ser el doble del valor fó- aumentar o disminuir insertando lentes positivas o nega-
rico. A pesar de que este criterio podría aplicarse a cual- tivas en función de la anomalía a tratar. Otras técnicas
quier tipo de heteroforia, las investigaciones han argu- como la utilización de flippers acomodativos o el balanceo
mentado que funciona mejor en exofóricos, no siendo de lentes sueltas también permiten ejercitar un aumento
aplicable cuando el grado de exoforia es pequeño151. Este o disminución de acomodación con el fin de flexibilizar
criterio puede ser utilizado tanto para la elección de la el sistema acomodativo.
potencia a prescribir, como para conocer la cantidad mí- Para la terapia de vergencias existen diversas técnicas.
nima hasta la que deberían ser incrementadas las vergen- En general, el entrenamiento de la visión binocular se basa
cias fusionales. en la mejora de las vergencias fusionales. Para ello una
El criterio de Saladin151, también conocido como crite- técnica debe o bien mantener la acomodación en un plano
rio 1:1, consiste en prescribir suficiente magnitud de y cambiar el estímulo para el sistema de vergencia o a la
Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 313
inversa, es decir, mantener fijo el plano de vergencia y terapia visual en la insuficiencia de convergencia. Los
modificar el estímulo de acomodación. Generalmente, las ensayos clínicos existentes corroboran la conclusión de
técnicas de visión binocular utilizan el mantenimiento de que existe evidencia para la insuficiencia de convergencia
la acomodación en el plano de fijación (habitualmente a sobre la mejoría de los síntomas y los signos del PPC y
40 cm) y mientras el individuo mantiene nítida la tarjeta, VFP con el uso de la terapia visual. Además, se ha com-
se altera la demanda de vergencia. Con la convergencia, probado que la terapia de acercamiento y la prescripción
el plano de vergencia se sitúa por delante del plano aco- de prismas de BN no son eficaces al tratar esta condición.
modativo y en divergencia a la inversa. Así, cuanto mayor Sin embargo, para el resto de anomalías no existe eviden-
sea la separación entre los planos acomodativo y vergen- cia de cuáles deben ser las mejores opciones de tratamien-
cial la demanda en el sistema será mayor y también la to, al no existir estudios adecuadamente diseñados para
dificultad del ejercicio. confirmar su eficacia. Generalmente, el problema que
Existen diversas técnicas para estos propósitos. Algunas aparece en las investigaciones es la ausencia de un grupo
de ellas realizan terapia de vergencias con énfasis en me- control que evalúe el efecto placebo, y pueda diferenciar-
jorar la amplitud de vergencia. Éste es el caso del cordón se si la eficacia de los tratamientos proporcionados es real
de Brock. También el de los anaglifos variables, vecto- o se debe a dicho efecto placebo. Es necesario, por tanto,
gramas variables, o el estereoscopio variable que entrenan que la investigación respecto a las diferentes opciones de
la vergencia de forma suave. Otros procedimientos desa- tratamiento para el resto de condiciones se lleve a cabo
rrollan la vergencia a saltos, al existir un cambio rápido mediante ensayos clínicos adecuadamente diseñados que
de una demanda de vergencia a otra. Tal es el caso de los proporcionen la evidencia necesaria para su aplicación en
anaglifos y vectogramas fijos, la regla de apertura o las la práctica clínica.
cartas de fusión en espacio abierto. Además, utilizando
estas técnicas se puede desarrollar un entrenamiento de
la flexibilidad fusional haciendo que el paciente pase de
Bibliografía
una demanda de convergencia a divergencia y a la inver-
sa. Para ello pueden emplearse los vectogramas o ana- 1. Schor CM. The relationship between fusional vergence eye
glifos junto a un flipper polarizado o con filtros rojo- movements and fixation disparity. Vision Res 1979;19(12):
verde. De este modo, cuando en una determinada 1359-67.
demanda el paciente voltea el flipper, el estímulo de ver- 2. Hung GK, Semmlow JL. Static behavior of accommodation
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Existen en la bibliografía científica diversas revisiones que Biomed Eng 1986;33(11):1021-8.
han puesto de manifiesto que la terapia visual puede 4. Schor CM, Kotulak JC. Dynamic interactions between accom-
modation and convergence are velocity sensitive. Vision Res
modificar las habilidades visuales y mejorar ciertos sínto- 1986;26(6):927-42.
mas visuales de los pacientes148,154-156. Hay que tener en 5. Rosenfield M, Gilmartin B. Accommodative adaptation indu-
cuenta, sin embargo, que una revisión bibliográfica no ced by sustained disparity-vergence. Am J Optom Physiol Opt
sigue un proceso sistemático para la recopilación de la 1988;65(2):118-26.
información científica (como sí lo hace una revisión sis- 6. Schor CM, Alexander J, Cormack L, Stevenson S. Negative
feedback control model of proximal convergence and accom-
temática), pudiendo existir una selección parcial de la modation. Ophthalmic Physiol Opt 1992;12(3):307-18.
bibliografía al ser los autores los que eligen qué informa- 7. Hung GK. A simple equation for relating AC/A ratio to ac-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción ofrecer en la revisión. En este sentido, las revisiones commodative controller gain. Ophthalmic Physiol Opt
sistemáticas existentes acerca del tratamiento de estas 1992;12(1):106-8.
disfunciones sí proporcionan evidencia sobre los trata- 8. Hung GK. Adaptation model of accommodation and vergen-
ce. Ophthalmic Physiol Opt 1992;12(3):319-26.
mientos142. En la revisión sistemática realizada por Raws- 9. Schor CM. A dynamic model of cross-coupling between ac-
tron et al157 acerca de la eficacia de la terapia visual en commodation and convergence: simulations of step and fre-
diferentes condiciones visuales estrábicas y no estrábicas, quency responses. Optom Vis Sci 1992;69(4):258-69.
los autores concluyen que, en cuanto a la insuficiencia de 10. Jiang BC. Accommodative vergence is driven by the phasic
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clusiones concretas. Resultados similares se encuentran 318-25.
en la revisión sistemática realizada por Cacho et al.158 12. Hung GK, Ciuffreda KJ, Rosenfield M. Proximal contribution
sobre los diferentes tipos de tratamiento utilizados en to a linear static model of accommodation and vergence.
Ophthalmic Physiol Opt 1996;16(1):31-41.
todas las anomalías acomodativas y binoculares no es- 13. Schor C. The influence of interactions between accommodation
trábicas. Las conclusiones obtenidas revelan que única- and convergence on the lag of accommodation. Ophthalmic
mente existe evidencia científica sobre la eficacia de la Physiol Opt 1999;19(2):134-50.
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Capítulo 14 Evaluación clínica de la visión binocular 317
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PART E
IV
Corrección óptica
15
Lentes oftálmicas monofocales
ÍNDICE
( (
dedicado exclusivamente a esta materia. El objetivo será
más bien recoger y enumerar las propiedades más impor- 1 − __
n __
R s )
1 = n' __
1 __
R s )
1 (15.1)
tantes, las características que no pueden pasar desapercibi-
De esta ecuación se deduce, en primer lugar, que la
das al optometrista y las relaciones que permiten el cálculo
magnitud n(1/R − 1/s), conocida como invariante de Abbe,
o la estimación de magnitudes de interés práctico.
no cambia al pasar de un lado a otro del dioptrio. En
Desde un punto de vista óptico, el objetivo de una lente
segundo lugar, nos permite asegurar que, si en la superfi-
oftálmica es llevar la imagen del objeto lejano que deseamos
cie se refracta un haz cuyo foco se encuentra a una distan-
ver con nitidez, al punto remoto del ojo, o con mayor ge-
cia s del vértice del dioptrio, entonces el foco del haz re-
neralidad, a la esfera de punto remoto del ojo cuando éste
fractado se situará a una distancia s9.
rota un ángulo cualquiera desde la posición de mirada
principal. En el caso de ojos astígmatas, el objetivo de la
lente oftálmica es hacer coincidir cada uno de sus focos de
Sturm con los puntos remotos correspondientes a cada Poder refractor
meridiano principal del ojo. Para establecer con precisión
esta condición, necesitamos definir con detalle dos concep- Reordenando los términos de la ecuación 15.1 obtenemos,
tos fundamentales: potencia de la lente y error refractivo n9 − __
__ n = _____
n9−n (15.2)
del ojo. En el caso de ametropías esféricas, ambas magni- s9 s R
tudes vienen definidas por un único número. Sin embargo, En esta ecuación puede observarse que la diferencia entre
en presencia de astigmatismo, las dos magnitudes requieren la vergencia reducida del haz refractado(1) y la del haz inci-
tres números para su completa definición: las potencias y dente es una constante que depende únicamente de las ca-
errores refractivos en los dos meridianos principales y la racterísticas del dioptrio: los índices de refracción de ambos
orientación de uno de ellos. Desde un punto de vista geomé- lados de la superficie refractora y del radio de curvatura.
trico, vergencia y potencia son magnitudes matriciales, y el Esta constante recibe el nombre de poder refractor
estudio y aplicación de las mismas se puede realizar de
n' − n
P = _____ (15.3)
forma sencilla y compacta usando notación matricial. En R
esta obra nos ceñiremos al tratamiento sobre meridianos Si reescribimos la ecuación (15.2) en términos de ver-
principales, que tiene la ventaja de ser más intuitivo. gencias reducidas y ’, obtenemos,
Cuando se prescriben unas gafas a un paciente se res-
taura la condición de enfoque sobre la fóvea, pero la P = ' − = ∆ (15.4)
percepción visual cambia. Algunos cambios son conse-
cuencia de las propiedades paraxiales de la lente: el Así pues, el poder refractor, P, es la magnitud que re-
campo de visión se reduce, las imágenes cambian de ta- presenta el cambio de vergencia de los haces refractados
maño y los efectos prismáticos inducen un cambio apa- en un dioptrio en aproximación paraxial.
rente en la posición de los objetos. El resto de propiedades
no paraxiales se traducen en aberraciones que pueden
a vergencia de un haz en un punto se define como la inversa de la
L
(1)
alterar la forma o la claridad con la que se observan las distancia de dicho punto al foco del haz. La vergencia reducida se
imágenes. Por este motivo, resulta necesario para el pro- obtiene multiplicando la vergencia por el índice de refracción del
fesional tener un conocimiento básico de estos efectos que medio en el que se propaga el haz.
Capítulo 15 Lentes oftálmicas monofocales 323
de la superficie. Designemos por a y b los meridianos elegimos como esfera el menor de los poderes refractores,
principales de mínima y máxima curvatura. Cada uno de el cilindro correspondiente es positivo, y la prescripción
ellos tiene radios Ra y Rb , cumpliéndose Ra > Rb . Los esferocilíndrica resultante se denomina de cilindro posi-
poderes refractores principales se definen entonces como tivo. La prescripción en la que la esfera se escoge como
Pa = (n9−n)/Ra y Pb =(n9–n)/Rb . Si θa es la orientación del el mayor de los poderes refractores es la de cilindro ne-
meridiano a, el comportamiento del dioptrio como super- gativo.
ficie refractante queda completamente definida por la
tripleta (Pa , Pb , θa).
Consideremos ahora el cilindro como un caso parti- Lentes oftálmicas
cular de superficie astigmática. El cilindro se caracteri-
za porque uno de sus meridianos principales tiene cur- Veamos ahora cómo se combinan los poderes refractores
vatura nula. Llamamos a este meridiano eje, y de los dos dioptrios de la lente para determinar la poten-
denominamos θ al ángulo formado por el eje del cilindro cia de la misma. Utilizaremos el subíndice «1» para de-
con el eje de coordenadas X. Si el radio del otro meri- signar la superficie externa (más lejana al ojo) y «2» para
diano principal es R, y llamamos C a su poder refractor, designar la superficie interna, o más próxima al ojo.
C = (n9 − n)/R, la tripleta que define la superficie será Normalmente la superficie «1» o externa es convexa,
324 PARTE IV Corrección óptica
Puesto que el factor de forma depende de la cara externa pletitud, vamos a exponer a continuación las expresiones
y ahora ésta es astigmática, a cada meridiano principal de que determinan la posición de los planos principales, así
la misma le corresponde un factor de forma diferente como las relaciones entre potencia frontal y potencia
1 , 1 verdadera.
gS = _______ g = _____________
e ( S (15.13)
ne S 1 S+C 1 − __
1 − __ n 1 + C1)
Recordemos que los planos principales de un sistema
se definen como aquellos planos conjugados para los que
La consecuencia principal es que en una lente astigmá- el aumento es la unidad. Si llamamos V1 y V2 a los vértices
tica de cara externa, el cilindro de la lente (como parte de de las superficies anterior y posterior de la lente, los planos
potencia frontal) no coincide exactamente con el cilindro principales se encuentran situados, con relación a dichos
de la superficie externa, ya que la propagación de la pri- vértices,
mera superficie a la segunda modifica esfera y cilindro. P2 P1
e ___
V1H = g __ __e ___
Concluimos por tanto que el astigmatismo de una lente n P , V2H' = −g n P (15.16)
F F
con una superficie astigmática dependerá no sólo del
poder refractor de esta superficie, sino también de su En una lente oftálmica con una cara anterior convexa
posición (que sea interna o externa). (como ocurre en prácticamente todos los casos) P1 > 0,
por lo que g 1. El espesor y el índice son necesariamen-
te positivos, y el poder refractor de la cara posterior, casi
Potencia esferométrica invariablemente es negativo. Combinando todo ello, te-
nemos que para lentes positivas (PF > 0), tanto V1H como
Cuando el espesor y el poder refractor de la cara externa V2H9 son negativos. Esto indica que el plano principal
de la lente no son demasiado grandes, el factor de forma objeto se encuentra por delante de la superficie anterior,
puede aproximarse a la unidad. En ese caso, la potencia fuera de la lente, mientras que el plano principal imagen
frontal posterior se puede aproximar a la suma directa de se encuentra a la izquierda del vértice posterior. Para
los poderes refractores de ambas superficies. Para una lentes oftálmicas negativas, tanto V1H como V2H9 son
lente con simetría de revolución, PFPF ≅ P1 + P2. Para una positivos, lo que indica que ambos están a la derecha de
lente con superficie interna astigmática, E = P1 + S2 y C = C2, los vértices de las lentes, estando el plano principal imagen
mientras que para una lente con superficie externa as- fuera de la lente. Como consecuencia del formato de
tigmática, S = S1 + P2, C = C1. Al despreciar el espesor, el menisco, la distancia de acoplamiento de la lente con el
astigmatismo de la lente se hace idéntico al de la superfi- ojo es menor en lentes negativas que en lentes positivas.
cie astigmática, sea cual sea su posición. Finalmente, puede demostrarse que la potencia verda-
Definimos potencia esferométrica (o potencia de lente dera o estándar, definida como la inversa de la distancia
delgada) como la suma directa de los poderes refractores desde el plano principal imagen al foco imagen de la
de las superficies que la componen, lente, viene dada por la simple relación:
PE = P1 + P2 (15.14) PF
PV = ___
g (15.17)
De esta forma, la potencia esferométrica (que es una
definición) se aproxima al valor de la potencia frontal En el caso de lentes astigmáticas, cada sección principal
posterior cuando el espesor de la lente, multiplicado por determina una pareja de planos principales, e igualmente, la
cualquiera de los poderes refractores de la cara externa, potencia efectiva queda definida por tres parámetros, una
es despreciable. Si eP1≪1, entonces g ≅ 1, y potencia para cada sección y la orientación de una de ellas.
PF ≅ PE (15.15)
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Adaptación de lentes
reducción del campo de visión, la variación del tamaño escripción del efecto prismático en términos de módulo,
d
de la imagen retiniana y las aberraciones ópticas de tercer p, y base, θ, de forma que
orden y superiores.
( )
_______ py
θ = atan __
p = √p2 x + p2 y , p
x
contrario. En optometría es común el uso de las componen- cia (horizontal y vertical) al centro óptico de la misma.
tes ph y pv. Ambas son siempre positivas y la dirección se Cuando la lente es positiva, el efecto prismático es nega-
especifica con los adjetivos nasal-temporal, superior-infe- tivo si las coordenadas (x, y) son positivas, lo que indica
rior. En la tabla 15-1 se muestra la equivalencia entre la que la desviación del eje visual es hacia el centro óptico
notación optométrica y la cartesiana (con signo). Las de la lente. Con lentes negativas pasa lo contrario, y el eje
normas ISO 8429 y 13666 establecen también la visual gira alejándose del centro óptico de la lente.
Tabla 15-1 Relación entre las componentes cartesianas del efecto prismático y la notación optométrica, dependiente del ojo para
los efectos prismáticos horizontales
OD OI
px> 0 Nasal Temporal
Dirección de ph
px< 0 Temporal Nasal
py> 0 Superior Superior
Dirección de pv
py< 0 Inferior Inferior
328 PARTE IV Corrección óptica
De la ecuación anterior se deduce que las lentes nega- esta teoría aproximada se les conoce como aberraciones
tivas aumentan el tamaño del campo visual real mientras de orden superior(3). Las aberraciones de las lentes oftál-
que las lentes positivas lo disminuyen. Este resultado es micas contribuyen a una degradación de la imagen perci-
especialmente significativo para lentes positivas de alta bida. Se pueden clasificar en aberraciones cromáticas y
potencia, en las que la reducción de campo se hace tan aberraciones monocromáticas. Las primeras ocurren como
fuerte que se habla de «visión tubular». consecuencia de la dispersión del material de la lente y la
naturaleza heterocromática de la luz. Las segundas ocurren
cuando la luz incidente no está confinada en la región
Aumento producido por la lente oftálmica
paraxial. En una lente oftálmica estándar, formada por un
único material homogéneo y dos dioptrios, la reducción
La lente oftálmica modifica el tamaño de la imagen reti-
de la aberración cromática sólo puede conseguirse selec-
niana del ojo sin compensar. Se define, pues, el aumento
cionando materiales con el mayor número de Abbe posi-
producido por una lente oftálmica (SM) como el cociente
ble. Las aberraciones monocromáticas, en principio,
entre el tamaño de la imagen retiniana en el ojo compen-
pueden depender de cualquier parámetro geométrico,
sado y el tamaño de la imagen retiniana en el ojo sin
como los radios de curvatura, el espesor de la lente, sus
compensar. El aumento se puede calcular fácilmente me-
inclinaciones y la distancia de vértice. En la práctica, la
diante la expresión SM = 1/(.1 − xPV.), donde x es la dis-
mayor parte de esos parámetros no se pueden elegir a
tancia desde el plano principal imagen de la lente a la
priori, sino que vienen determinados por la montura y la
pupila del ojo, y PV es la potencia verdadera de la lente
forma del rostro del usuario. El único grado de control
(fig. 15-7). Puesto que es más práctico el uso de potencias
que nos queda para reducir las aberraciones monocromá-
frontales, podemos reescribir la expresión anterior como
ticas es, por tanto, el meniscado o factor de forma de la
1
SM = _______ 1
_______ = gg (15.28) lente.
ne P
1 − __ 1 1 − dPF
Vemos que el aumento de una lente oftálmica se obtie-
ne como el producto de dos factores, el factor de forma Aberración cromática
que ya hemos definido al tratar la potencia frontal posterior,
y un segundo factor g que se denomina factor de potencia, La aberración cromática ocurre como resultado de la
y que da cuenta de la parte del aumento asociada a la naturaleza dispersiva del material con el que está fabrica-
potencia de la lente y la distancia de ésta al ojo. El factor da, que consiste en la dependencia del índice de refracción
de forma suele ser utilizado para tratar de igualar el au- con la longitud de onda de la luz que se propaga por él.
mento en ambos ojos cuando se produce aniseiconia La caracterización completa de la dispersión requiere de
(imágenes retinianas de tamaño diferente en cada ojo) como la función n(l). No obstante, a efectos prácticos basta con
resultado de una anisometropía. Las lentes que utilizan este conocer el índice de refracción para tres longitudes de
principio son conocidas como lentes iseicónicas. onda en los extremos y centro del espectro visible, lC para
el rojo, lD para el amarillo y lF para el azul. El número
de Abbe de un material se define como el cociente entre
Aberraciones en lentes la refractividad principal, nD – 1, y la variación de índice
oftálmicas en los extremos del espectro:
nD − 1
v = _______
nF − nC (15.29)
El estudio realizado hasta ahora sobre la potencia de la
lente y su interacción con el ojo se basa únicamente en la Cuanto mayor es el número de Abbe, menor es la dis-
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aproximación paraxial. El comportamiento real de una persión del material y la aberración cromática de las
lente difiere del paraxial, y a los errores de predicción de lentes construidas con él.
Podemos hablar de dos tipos de aberración cromática:
longitudinal y transversal (fig. 15-8). La aberración cro-
mática longitudinal ocurre debido a que la focal imagen
de la lente es diferente para cada componente de la luz
blanca. De este modo, cuando la luz incide en la lente, la
componente con menor longitud de onda (violeta) sufre
la mayor refracción mientras que la componente de mayor
longitud de onda (roja) sufre la menor refracción. La
del objeto, decimos que se produce la distorsión. Decimos ce posterior de la lente. El rayo principal de la dirección
que la distorsión es de corsé cuando b(y) es una función de mirada oblicua corta la esfera de vértice en el punto A.
creciente, y de barrilete cuando b(y) es decreciente. Las Se definen las potencias oblicuas como
lentes positivas producen distorsión de corsé, mientras 1 , P = ___1
PT = ___
___ ___ (15.31)
que las lentes negativas producen distorsión en forma de S AS
AT
barrilete. La distorsión es tanto mayor cuanto mayor es
Cuando no hay oblicuidad y el eje visual pasa por el
la potencia de la lente, y depende del factor de forma de
centro de la lente, las aberraciones se desvanecen, ambos
la misma, pero especialmente, depende de la distancia de
focos confluyen en el punto remoto y las potencias
vértice. Tanto es así, que la distorsión observada a través
oblicuas se igualan a la potencia frontal posterior de la
de una lente situada a varios centímetros del ojo no tiene
lente. Pero en una situación de oblicuidad, se definen las
nada que ver con la que percibe el usuario con la lente en
aberraciones oblicuas, astigmatismo y error de potencia
su posición habitual.
como
La distorsión modifica la forma del objeto, pero no
P + PS
reduce la nitidez de la imagen. Por esta razón, el cerebro AO = PT − PS, EP = PF − _______
T
(15.31)
se adapta con facilidad a esta aberración y la suprime de 2
forma automática tras un breve período de adaptación. El error de potencia representa el desenfoque del cír-
Cuando un usuario cambia de gafas y le adaptan unas culo de mínima confusión (valor medio de las potencias
lentes con un meniscado diferente, es normal que note una tangencial y sagital) con respecto a la esfera de remotos,
sensación «extraña» cuando empieza a utilizar su nueva y es equivalente a la curvatura de imagen aplicada al caso
compensación. Esta sensación suele deberse al cambio de de la compensación visual.
distorsión, y suele desaparecer a las pocas horas de uso. Se puede demostrar que ambas aberraciones no depen-
den de la apertura, tan sólo de la oblicuidad y el factor de
forma de la lente. Ya hemos visto que los únicos grados de li-
Diseño y fabricación de lentes oftálmicas bertad de una lente oftálmica son el poder refractor de
la cara externa y, si acaso, los parámetros de asfericidad
Hemos visto que las dos aberraciones más importantes en de las superficies. Supongamos inicialmente que la lente
lentes oftálmicas son el astigmatismo oblicuo y la curva- tiene superficies esféricas. Tanto el astigmatismo oblicuo,
tura de campo. Veamos cómo se plantea el diseño de una como el error de potencia, son funciones del poder re-
lente oftálmica para eliminar, o al menos reducir, estas dos fractor de la cara externa, AO(P1), EP(P1). Para cada valor
aberraciones. Consideremos el trazado mostrado en la de potencia e índice de refracción, en general, existe una
figura 15-9 para una lente con simetría de revolución. En pareja de valores de P1 para los que uno u otro se anulan.
una situación ideal, para una dirección de mirada oblicua, El valor más bajo se conoce como solución de Ostwalt,
la lente debería focalizar sobre la esfera de remotos. Sin mientras que el valor más alto se conoce como solución
embargo, debido al efecto conjunto del astigmatismo de Wollaston. Como en general no coinciden, sólo es posi-
oblicuo y la curvatura de campo, el haz refractado es as- ble eliminar una de las dos aberraciones, aunque cuando
tigmático con dos focos T y S. Definimos la esfera de una de ellas se anula, la otra suele ser pequeña. En teoría,
vértice como la superficie esférica cuyo centro coincide para cada potencia e índice de refracción, el fabricante de
con el centro de rotación del ojo, y que pasa por el vérti- lentes debería escoger un poder refractor de cara externa
coincidente con una de las dos soluciones; sin embargo, la
industria utiliza un conjunto discreto de poderes refracto-
res de cara externa, denominados bases, con los que se
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Como hemos dicho anteriormente, las ecuaciones 15.33 3. Desalineación funcional. En la actualidad, muchas
a 15.35 se basan en una aproximación parabólica de las lentes presentan diferentes zonas calculadas para dife-
superficies de la lente. La aproximación será tanto mejor rentes tipos de visión. El caso más común es el de las
cuanto más pequeñas sean las distancias x, y o r, y cuan- lentes multifocales, en las que puede haber una región
to mayores sean los radios de curvatura de las superficies para visión de lejos, otra para la visión intermedia y
de la lente. otra para la visión de cerca. En otros casos, puede
tratarse de lentes diseñadas para actividades muy con-
cretas, o para el control de ametropías. Los fabricantes
de este tipo de lentes proporcionan un punto de refe-
Alineamiento de lentes rencia que debe quedar perfectamente alineado con la
oftálmicas pupila del usuario. Cuando estas lentes se montan
desalineadas (una o las dos), es muy probable que el
La montura, además de un interés estético que no vamos usuario no pueda utilizar algunas de las zonas de visión
a analizar aquí, tiene la función fundamental de mantener de las mismas, incluso es muy probable la inadaptación
las lentes alineadas con respecto a los ojos del usuario. Un completa.
sistema óptico en el que no se respeta un buen alineamien-
to entre sus componentes tendrá siempre un comporta-
miento mediocre, aunque sus componentes individuales Ángulos pantoscópico y facial
sean de gran calidad. Son varios los efectos ópticos que
pueden producirse como consecuencia de un alineamien- La mayoría de las monturas sujetan las lentes delante de
to incorrecto en una gafa: los ojos con ciertos ángulos de inclinación vertical y ho-
1. Desenfoque. La potencia efectiva de la lente cambia, rizontal. Definimos el ángulo pantoscópico como el án-
como ya se ha estudiado, en función de su posición así gulo vertical formado por el eje óptico de la lente con el
como con la dirección de mirada del individuo. plano transversal (o con el eje visual en posición de mira-
2. Efecto prismático. También hemos visto que el efecto da principal, PMP). A su vez, el ángulo formado por el eje
prismático se produce cuando los ejes visuales no pasan óptico de la lente con el plano sagital o anteroposterior
por el centro óptico de las lentes. Un montaje inco- del cuerpo del usuario se denomina ángulo facial o en-
rrecto puede producir desequilibrio prismático entre volvente (fig. 15-11).
ambos ojos, en cuyo caso la visión binocular se resien- La caracterización de los ángulos pantoscópico y facial
te y el esfuerzo extra que el sistema visual necesita para es importante porque ambos afectan a las aberraciones
mantenerla produce estrés, cansancio y, a menudo, oblicuas de la lente, y deben ser tenidos en cuenta si ésta
dolor de cabeza. se optimiza y fabrica con tecnología free-form, y porque
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Figura 15-12 Esquema para la determinación de descentramientos en una lente monofocal con centro óptico bien definido.
16
Lentes oftálmicas multifocales
ÍNDICE
Características ópticas
Efectos prismáticos en la zona de cerca
Vamos a estudiar las características ópticas comunes a
toda lente bifocal, sin hacer referencia directa a su tecno- Los efectos prismáticos son aditivos, por lo que si el
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logía de fabricación. Para ello utilizaremos un modelo usuario mira a través de un punto Q en la zona de cerca
sencillo ilustrado en la figura 16-2. Consideremos una del bifocal, percibirá un efecto prismático que es la suma
lente delgada con la potencia requerida para la prescrip- de los generados por la lente principal y por el segmento
ción de lejos, P, cuyo centro óptico se encuentra en el (fig. 16-3). Supongamos que la lente principal es astigmá-
punto L. A esta lente, que denominaremos principal, su- tica, con potencia [S, C × u]. El efecto prismático en Q
perponemos otra lente de potencia igual a la adición, A, viene dado por
que llamaremos segmento, y cuyo centro óptico se sitúa
px = − (S + A + C sin2u)x + C sinucosu y + Axs
en el punto S. La forma del segmento puede ser cualquie-
(16.1)
ra, no necesariamente redonda. El contorno superior de
py = C sinucosu x − (S + A + C cos2u)y + Ays
la lente de adición separa las zonas de lejos y de cerca, y
se denomina borde del segmento. La distancia vertical Si comparamos con la ecuación 15.24 del capítulo 15,
desde el centro óptico de la lente principal a la línea ho- vemos que el efecto prismático en la zona de cerca es igual
rizontal tangente al borde del segmento se denomina al que produciría una lente de potencia igual a la de cerca,
caída del bifocal, c. La distancia horizontal desde L hasta [S + A, C × u], más un término de corrección que depende
S se denomina desplazamiento nasal, aunque se emplea de la adición y de las coordenadas del centro óptico del
más a menudo el término inglés inset, d. La distancia segmento con relación al centro óptico de lejos.
340 parte iii Refracción y evaluación de la visión binocular
A
xc = _______ A
x y = _______ y (16.3)
(P + A) s' c (P + A) s
Salto de imagen
Figura 16-3 Coordenadas relativas de un punto cualquiera en la El salto de imagen se define como el cambio brusco de
zona de cerca y del centro óptico de cerca. efecto prismático que tiene lugar cuando el eje visual
cruza el borde del segmento. En la figura 16-4 se muestra
su efecto: un escotoma o pérdida de campo visual. El
Centro óptico de cerca efecto prismático producido por la lente principal varía
suavemente, pero al cruzar el borde del segmento, nos
La posición del centro óptico de cerca respecto al centro encontramos con un prisma de base inferior producido
óptico de lejos, (xc, yc), puede obtenerse de la ecuación por éste, cuyo valor absoluto es
anterior sin más que igualar a cero ambas componentes
del efecto prismático y despejar para las coordenadas s = hA (16.4)
(x, y). El resultado que obtenemos es:
siendo h la altura de borde definida en la figura 16-2. La
A[(S + A + C cos2u)xs + C sinu cosu ys]
xc = ________________________________
única forma de disminuir el salto de imagen es mediante
(S + A)(S + A + C)
(16.2) la selección de un bifocal con h nulo o muy pequeño
A[C sin ucosu xs + (S + A + C sin2u)ys] (bifocales de segmento semicircular). El salto de imagen
yc = ________________________________
produce dificultad de adaptación al bifocal, especialmen-
(S + A)(S + A + C)
te en personas de avanzada edad, como consecuencia de
Cuando la lente no es astigmática y su potencia vale P, la pérdida parcial de campo visual. Por supuesto, la pér-
estas ecuaciones relativamente complejas se reducen a: dida no es completa, ya que podemos acceder a cualquier
Figura 16-4 Salto de imagen. El cambio brusco de salto de imagen en el borde del segmento da lugar a un escotoma óptico: en la figura se
observa cómo el círculo de color queda fuera del campo visual.
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 341
punto del espacio objeto con un pequeño giro de cabeza, siderablemente el eje visual para alcanzar el máximo
pero en cualquier caso se trata de un gesto que requiere campo horizontal en visión de cerca. Estos bifocales
cierta adaptación. presentan salto de imagen, que viene dado por el produc-
to del diámetro del segmento y la adición, s = dA.
A = (ns − n) ___
(
1 − ___
R1 R3 )
1 (16.6)
Adaptación de bifocales Los valores indicados en esta tabla son ligeramente me-
nores que el inset que por defecto se implemente en bifo-
Ya hemos revisado las ventajas e inconvenientes que se cales comerciales.
derivan de la forma y el tamaño del segmento en cuanto
a los efectos prismáticos, salto de imagen y campo visual. Alineamiento vertical
Estas consideraciones generales deben guiar al profesional No hay una regla precisa para el posicionamiento vertical
para la selección del bifocal más adecuado a las necesida- de un bifocal. El profesional deberá valorar el tipo de
des y preferencias del usuario. Sin embargo, queda pen- bifocal y las necesidades visuales de su paciente, así como
diente la cuestión sobre cómo debe adaptarse el bifocal, su experiencia en el uso de otros bifocales anteriores. En
en particular sobre los criterios ideales de alineamiento. general, las actividades que demandan un trabajo intenso
y continuado en visión de cerca requerirán una posición
Alineamiento horizontal más alta, mientras que aquellos usuarios que utilicen
El alineamiento horizontal debería permitir que los fundamentalmente la visión de lejos agradecerán un po-
campos visuales de cada ojo en visión de cerca queden sicionamiento más bajo. La posición de la cabeza y de los
solapados. Debido a la convergencia necesaria para fijar hombros debe tenerse también en cuenta. Los usuarios
objetos cercanos, este solapamiento requiere que los que adquieren una postura con la cabeza y los hombros
segmentos estén desplazados hacia el lado nasal. En hacia atrás preferirán una posición del segmento más baja
principio, podríamos alinear las lentes bifocales de mane- de lo habitual. Lo contrario puede decirse de los usuarios
ra que los centros ópticos de lejos LOD y LOI queden ali- con hombros caídos y cabeza inclinada hacia abajo.
neados con las pupilas en posición de mirada principal La referencia más utilizada para el alineamiento verti-
(visión de lejos, con ejes visuales paralelos). El inset pre- cal de un bifocal es el borde ciliar del párpado inferior. Si
sente en los bifocales modernos garantizaría que los vamos a adaptar un bifocal de segmento redondo, pode-
campos visuales en visión de cerca se solapen. Sin embar- mos alinear su borde superior con el borde ciliar, dado
go, ésta no es siempre la mejor opción. En lentes bifocales que la máxima amplitud de campo de cerca se alcanza en
de baja potencia la localización de L con relación al cen- la mitad del segmento. Los bifocales de borde recto o
tro del segmento no es muy precisa. Dicho de otro modo, segmento semicircular pueden montarse 2 mm por debajo
el inset no es un parámetro demasiado repetible en lentes del borde ciliar. En el caso en que dicho borde ciliar
cuya potencia de lejos es pequeña. Por otro lado, el inset queda claramente por encima o por debajo del borde in-
debería depender de la distancia interpupilar del usuario ferior del limbo, deberíamos usar este último punto como
y de su error refractivo. La tabla 16-1 contiene los valores referencia.
de inset necesarios para un perfecto solapamiento de los
campos visuales de cerca para diferentes distancias inter-
pupilares y diferentes valores de ametropía, para una Lentes progresivas
distancia de lectura de 40 cm. La potencia de lejos nega-
tiva reduce la necesidad de desplazamiento nasal, mientras Ya desde principios del siglo xx, varios optometristas y
que la potencia positiva la incrementa. De la misma forma, diseñadores ópticos pensaron en la posibilidad de fabricar
una mayor DIP requiere una mayor convergencia, y una lente en la que la potencia se incrementaría de forma
consecuentemente, un mayor inset del bifocal. Al realizar continua desde una zona de lejos localizada normalmen-
el montaje, debemos garantizar que el centro del segmen- te en la parte superior de la lente, hasta una zona de cerca,
to quede desplazado hacia el lado nasal, respecto a la situada en la zona inferior (fig. 16-7). Un cambio gradual
posición de las pupilas en visión de lejos, el valor indica- de potencia, en lugar de un cambio brusco, presentaría
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Tabla 16-1 Valores óptimos de desplazamiento nasal o inset de un bifocal como función de la distancia interpupilar y la ametropía
de lejos
Distancia interpupilar (mm)
Potencia de lejos (D) 56 60 64
+12 2,3 2,4 2,6
+8 2,0 2,2 2,3
+4 1,8 2,0 2,1
0 1,6 1,8 1,8
−4 1,5 1,6 1,7
−8 14 1,5 1,6
−12 1,3 1,4 1,5
344 parte iii Refracción y evaluación de la visión binocular
1. La acomodación del usuario cambiaría de forma gra- relativamente sencillo imaginar un cilindro progresivo,
dual al pasar de la zona de visión de lejos a la de cerca, que puede generarse fácilmente con una hoja de papel. En
como en el ojo no présbita. la figura 16-8a podemos ver uno de tales cilindros, con
2. La lente proporcionaría potencias intermedias, para eje horizontal y adición 2. Supongamos que combinamos
enfocar a distancias intermedias. Esta característica dos de estos cilindros progresivos, como las caras anterior
sería de gran utilidad a los présbitas avanzados, para y posterior de una lente biconvexa. Uno de los cilindros
los que la amplitud de acomodación se ha reducido por progresivos se ha girado 45°, mientras que el otro se ha
debajo de 1D. girado 135°. En la figura 16-8b se muestra el resultado de
3. Al carecer de una transición física, la lente carecería de dicha superposición. La combinación de ambas superficies
salto de imagen. Sus características ópticas variarían genera una lente bicilíndrica de potencia esférica pro-
de forma continua de unos puntos a otros. gresiva a lo largo del meridiano vertical, que coincide con
4. La lente de potencia gradual carecería de línea de se- la diagonal de los cilindros progresivos. Sin embargo, en
paración visible, lo que mejora considerablemente la cuanto nos salimos de la diagonal, las potencias de los
estética de la lente e incrementa la predisposición del cilindros progresivos dejan de balancearse: mientras que
présbita a utilizarla. uno crece hacia la derecha, el otro decrece. Como resul-
5. A falta de otras tecnologías, la lente de potencia varia- tado, en la lente bicilíndrica aparece un astigmatismo cuyo
ble remedaría la acomodación natural, al comportarse valor es igual al de la adición. Además, el eje de cilindro
como una lente «zoom» que se activa al recorrerla se orienta a 45° a un lado del meridiano vertical, y a 135°
transversalmente. al otro lado. Este comportamiento, que surge de una
Las primeras patentes sobre lentes progresivas datan forma sencilla al combinar dos cilindros progresivos, es
de principios del siglo xx, aunque en aquella época no intrínseco a cualquier forma de generar progresión, ya sea
existía una tecnología adecuada para su fabricación. Las distribuida en una o dos superficies. El precio a pagar por
primeras lentes con éxito comercial llegaron a EE.UU. y a el incremento suave de potencia es la aparición de astig-
Europa al comienzo de los sesenta. En 1959, el francés B. matismo indeseado en una buena parte de la lente.
Maitenaz patentó la lente Varilux 1, fabricada por Essel
Optical. En 1961, D. Volk y J. Weinberg introdujeron en
EE.UU. el Omnifocal, fabricado por Robinson-Houchin. Modelo de Minkwitz
Desde el principio quedó claro que el comportamiento
mostrado en la figura 16-7 no iba a ser posible. La varia- Poco después del lanzamiento del Varilux 1, el matemáti-
ción de curvatura en una superficie no puede provocarse co alemán G. Minkwitz estableció un teorema fundamen-
de forma caprichosa y, cuando se genera dicha variación, tal para el posterior desarrollo de este tipo de lentes.
se produce también astigmatismo no deseado. Deseamos construir superficies en las que la potencia
varía gradualmente de unos puntos a otros manteniendo
el carácter de esfericidad local. Esto significa que, aunque
Un modelo simple de lente progresiva la potencia varía de unos puntos a otros, si nos colocamos
en un punto particular de la misma, las curvaturas de la
Vamos a ilustrar el efecto de la progresión con un mode- superficie son idénticas en todas las direcciones o, lo que
lo relativamente simple de lente progresiva. Si bien es es lo mismo, si colocamos un esferómetro de tamaño in-
difícil imaginar y cuantificar una superficie progresiva, es finitesimal en un punto de la superficie y lo giramos en
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 345
Figura 16-8 Modelo sencillo de lente progresiva. (a) Cilindro progresivo. (b) Lente resultante de la combinación de dos cilindros progresivos.
torno a la normal a la superficie, su lectura no varía. ds/dy la tasa de variación de potencia esférica en el perfil.
Llamaremos umbílico a un punto que cumple tal propie- Por ejemplo, si la potencia aumenta 2D en 12 mm, la tasa
dad. En general, se puede construir una superficie en la de variación de potencia será aproximadamente dS/
que la curvatura varía a lo largo de un meridiano forma- dy ≅ 2/12 = 0,167 D/mm. El teorema de Minkwitz establece
do por una sucesión de puntos umbílicos, y que denomi- que cuando nos alejamos de la línea umbilical, la tasa de
namos meridiano umbilical. También es posible demostrar crecimiento de astigmatismo en dirección horizontal es el
que fuera del meridiano umbilical la superficie debe pre- doble que la tasa de crecimiento de potencia esférica a lo
sentar forzosamente astigmatismo. Es más, si construyé- largo del perfil. En términos matemáticos,
semos un meridiano umbilical rodeado a ambos lados de
puntos también umbilicales, entonces esa superficie sólo dC = 2 ___
___ dS (16.6)
dx dy
podría ser un trozo de esfera, y no podría tener ningún
tipo de progresión. El teorema de Minkwitz nos dice la Volviendo al ejemplo de la figura 16-9, si la esfera
forma en que crece el astigmatismo al salirnos del meri- crece a un ritmo de 0,167D cada milímetro que nos mo-
diano umbilical. En la figura 16-9a observamos una su- vemos a lo largo del meridiano umbilical, el astigmatismo
perficie en la que discurre un meridiano umbilical en di- crecerá a razón de 0,33D por cada milímetro que nos se-
rección vertical. En el gráfico de la derecha vemos el paramos de dicho meridiano. Como consecuencia, a 3 mm
perfil de potencia a lo largo de dicho meridiano. Sea de la línea umbilical el astigmatismo alcanzará 1D.
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Las lentes progresivas modernas se construyen invaria- extiende desde la línea umbilical y que conecta las zonas
blemente en torno a un meridiano umbilical. Si asumimos de lejos y de cerca. Si la extensión de la zona de transición
que el ojo puede tolerar un cierto valor de astigmatismo, es estrecha (fig. 16-10a), la superficie debe retorcerse para
la región en torno al meridiano umbilical en la que el conectar suavemente con las superficies esféricas de lejos
astigmatismo se mantiene por debajo de dicho umbral y cerca, con lo que el astigmatismo será muy alto en toda
constituye una suerte de «pasillo» que conecta las zonas la región de transición. Si, por el contrario, ampliamos el
de lejos y cerca de la lente. Fuera de ese pasillo, el astig- tamaño de esta región (fig 16-10b), la superficie de cone-
matismo supera el valor umbral y la visión no es suficien- xión podrá desarrollarse con mayor suavidad, reducién-
temente nítida. dose el astigmatismo en los laterales de la lente.
La primera consecuencia que extraemos del teorema La figura 16-11 muestra de forma esquemática las
de Minkwitz es que el astigmatismo no deseado crecerá diferentes posibilidades de distribución de potencia en una
tanto más rápido cuanto más estrecha sea la región de lente progresiva. En las figuras 16-11a y b, vemos dos
progresión, o cuanto más alta sea la adición. Esto signifi- lentes con una progresión muy corta. Debido al poco
ca que el pasillo será más estrecho en lentes de alta adición, espacio útil para pasar en dirección vertical de la potencia
o en lentes de transición rápida. Esto es una característica de lejos a la de cerca, la pendiente dS/dy ha de ser grande
geométrica que no puede violarse con ninguna técnica de y, como consecuencia, el astigmatismo crecerá muy rápi-
diseño o de fabricación (siempre que lo que se fabrique damente al alejarnos de la línea umbilical y el pasillo será
sea una lente de potencia progresiva). muy estrecho. Por otro lado, en la lente de la izquierda (a)
la transición se mantiene estrecha hasta los bordes de la
lente, lo que hace que el astigmatismo continúe creciendo
Distribución general del astigmatismo linealmente según establece el teorema de Minkwitz. En
la lente de la derecha (b), la zona de transición se abre
Si extrapolamos el teorema de Minkwitz hasta el borde rápidamente. Aunque el crecimiento inicial del astigma-
de la lente, podemos llegar a valores de astigmatismo tismo es igual que en la lente de la izquierda, el astigma-
alarmantes. En efecto, siguiendo con el ejemplo anterior, tismo frena rápidamente su crecimiento gracias al mayor
si el astigmatismo continúa creciendo a un ritmo de 0,33D/ tamaño de la zona de conexión. La lente (a) sería un
mm, a 20 mm de la línea umbilical debería alcanzar, ¡6,6D! ejemplo extremo de lente dura en el pasillo y dura en la
Afortunadamente, el crecimiento de astigmatismo se periferia, mientras que la lente (b) sería dura en el pasillo,
puede controlar a partir de 5 o 6 mm de la línea umbilical. pero suave en la periferia. Las lentes (c) y (d) presentan
La figura 16-10 ilustra la forma de realizar dicho control. comportamientos similares en la periferia, pero ahora con
En la mayor parte de las lentes progresivas las zonas de una progresión más larga. El astigmatismo crece desde la
lejos y cerca tienen potencia estable. Esto significa que en línea umbilical con mayor lentitud en estas lentes, y como
dichas zonas las superficies son prácticamente esféricas. consecuencia el pasillo es más ancho. Independientemen-
Si el progresivo está tallado en la cara externa, el radio de te de esto, el comportamiento periférico se repite como en
curvatura de la zona de cerca ha de ser menor que en la las lentes (a) y (b). En (c) el crecimiento de astigmatismo,
zona de lejos. En un bifocal tipo Franklin esa diferencia aunque más suave, se mantiene hasta la periferia como
provoca un escalón en la línea de separación. En el pro- consecuencia de la falta de apertura de la zona de cone-
gresivo, debemos crear una superficie de conexión que se xión. En (d) el astigmatismo se estabiliza en valores muy
Longitud de progresión
Desafortunadamente hay una gran confusión entre las
diferentes formas de cuantificar la longitud de un pro-
gresivo, y más desafortunadamente aún, algunos fabrican-
tes no aclaran la definición que ellos mismos utilizan al
dar las especificaciones de sus lentes. Dado que el perfil
de potencia de una lente progresiva es una función conti-
nua, existen múltiples formas de definir su longitud.
Quizás una de las más utilizadas en la bibliografía cientí-
Figura 16-11 Distribución esquemática del astigmatismo en fica es la siguiente: definimos la longitud de progresión,
lentes progresivas. L, como la distancia vertical entre el punto en el que la
potencia alcanza el valor de lejos más el 10% de la adición,
bajos, gracias a la considerable apertura de la zona de y el punto en el que la potencia alcanza el valor de lejos
conexión. La lente (c) sería suave en el pasillo y dura en más el 90% de la adición. Con esta definición la longitud
la periferia, mientras que (d) sería el arquetipo de lente L encierra el 80% de la adición. Desde un punto de vista
suave en el pasillo y la periferia. práctico, normalmente se considera que el 90% de la
Es importante entender que ambos conceptos de dure- adición es un valor funcional para el trabajo de cerca,
za están desacoplados (en el pasillo y en la periferia), mientras que el 10% de la adición producirá una ligera
dando lugar a cuatro tendencias en las que modular la miopización sólo detectable en adiciones altas.
distribución de astigmatismo.
Cuanto mayor es la suavidad de la lente, o lo que es lo Posición vertical de la progresión
mismo, cuanto más ancha es la región de transición, La longitud por sí sola no determina dónde empieza o
tanto en el pasillo como en la periferia, más bajo es el dónde termina la progresión. Por ello, es fundamental in-
valor máximo de astigmatismo no deseado, pero más corporar a la definición de la lente la posición vertical de un
pequeñas son las regiones de la lente libres de astigmatis- punto concreto del perfil de progresión. Por ejemplo, pode-
mo. Por el contrario, cuanto más estrechas son las zonas mos tomar el valor y10 que es la coordenada vertical en la
de transición, más alto es el astigmatismo, pero más am- que se alcanza el 10% de la adición. La figura 16-13 mues-
plias son las zonas libres de aberración y, por tanto, los tra el efecto que puede tener la utilización de diferentes
campos visuales. posiciones para y10. En la figura se muestran dos lentes con
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Figura 16-13 Efecto de modificar la posición de comienzo de la progresión manteniendo la altura de montaje.
la misma altura de montaje; sin embargo, parece que la Como hemos dicho antes, a, b y L pueden elegirse de forma
lente de la derecha tiene un pasillo más ancho. A menudo, independiente, lo que permite una gran flexibilidad para
encontramos propaganda en la que se justifica esta anchura diseñar la distribución de potencia en la lente.
extra como consecuencia de una característica especial del
diseño. No obstante, la diferencia consiste en que la lente de Perfil de progresión analítico
la derecha tiene su punto y10 por encima de la cruz de Existen varias funciones analíticas que sirven como mo-
montaje, mientras que la lente de la izquierda lo tiene loca- delo para el perfil de potencia de una lente progresiva. Una
lizado por debajo. Obviamente, la lente de la derecha tiene de las más utilizadas se conoce como perfil de Guilino,
una longitud de progresión mayor, y, por tanto, a igual
adición, su pasillo es más ancho. Sin embargo, la cruz de A
P(y) = P + _________________________
(16.7)
[
montaje está totalmente enterrada en el pasillo, por lo que
2 ln
1 + exp ______
L
9
( )]
L
y − y10 + __
2
el campo visual en posición de mirada principal es muy
pequeño, y el paciente necesita girar la cabeza hacia abajo donde P es la potencia de lejos, A es la adición, y10 la
para mirar por encima de la cruz. El precio a pagar por un posición vertical del 10% de la adición y L la longitud de
pasillo más ancho es, por tanto, una posición menos ergo- progresión. Cuando y es positivo y grande, la función
nómica en visión de lejos. Incluso puede ocurrir que si el exponencial crece muy rápidamente y la potencia del
espacio que permite la montura por encima de la pupila es perfil tiende a la potencia de lejos. Cuando y se hace muy
pequeño, el paciente se quede virtualmente sin zona de lejos. negativo, la función exponencial tiende a 0, y el perfil
Ambas lentes son posibles opciones a tener en cuenta, pero tiende a P + A, la potencia de cerca. Cuando y = y10, el
el profesional debe entender perfectamente las ventajas y los perfil queda P(y10) = P + 0,1A, como era de esperar de la
inconvenientes de cada una para su correcta prescripción. definición de estos parámetros. La mayoría de las lentes
progresivas se adaptan bien al perfil de Guilino, y por
Inset tanto podemos utilizarlo para determinar la anchura del
En las lentes modernas la línea umbilical se desplaza ho- pasillo (a partir de su derivada), o la potencia en cualquier
rizontalmente hacia el lado nasal para permitir que los punto a lo largo de la progresión. En particular, si calcu-
ejes visuales pasen por el centro del pasillo al converger lamos la derivada del perfil en su punto de máximo cre-
desde visión de lejos a visión de cerca. cimiento, obtendremos la anchura de pasillo definida para
De forma ideal, el inset debería depender de la distan- un umbral determinado de astigmatismo, Cu,
cia interpupilar, la distancia de trabajo y la prescripción 2LCu
de la lente. En las lentes free-form modernas el inset wu = _____
= 0,91LCu (16.7)
ln 9
puede calcularse de manera automática para cada orden.
También pueden pedirse lentes progresivas sin inset para Por ejemplo, si fijamos el umbral de astigmatismo en
pacientes con anomalías de la visión binocular que limitan 0,5D, y la longitud de progresión de una lente que sigue
o anulan la convergencia. el perfil de Guilino es de 8 mm, la anchura del pasillo en
su punto más estrecho será wu = 3,6 mm.
Ángulos de las zonas de conexión
Los ángulos a y b determinan el tamaño (o más bien la
apertura) de las zonas laterales que conectan las regiones de Otras características de la lente progresiva
lejos y cerca, y en las que se disipa el astigmatismo generado
por la progresión. Cuanto más pequeño sea a, más abierta Una vez que se especifican los tres parámetros de la línea
será la lente en lejos, y más dureza tendrá la transición lejos- umbilical, la lente progresiva queda completamente defi-
lateral. Lo mismo podemos decir de b para la zona de cerca. nida en un pasillo que recorre la lente a lo largo de dicha
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 349
de control del prisma, pero en diseños especiales podría Personalización y tecnología free-form
estar más arriba o más abajo. En los diseños europeos
tradicionales se puede encontrar un rastro de adición Vamos a terminar esta breve incursión en el campo de las
en la cruz de montaje (entre el 2 y el 5% de la adición), lentes multifocales describiendo las características parti-
pero en algunos diseños japoneses y algunas lentes culares de las lentes progresivas de última generación,
modernas de pasillo más ancho, la progresión se des- fabricadas con tecnología free-form y/o personalizadas.
plaza hacia arriba, y podemos encontrar valores del Desde la introducción de las lentes progresivas en el
10% de la adición, incluso más, en la propia cruz de mercado de lentes oftálmicas, al comienzo de la década
montaje. Esto significa que el usuario sufrirá una lige- de los sesenta, y hasta hace unos pocos años, las lentes
ra miopización en posición de mirada principal. Con progresivas se fabricaban invariablemente a partir de se-
estos diseños el usuario tiene que mirar por encima de miterminados con la superficie progresiva moldeada en
la cruz (bajando ligeramente la cabeza) para tener una la cara externa. Para conseguir adición, la curvatura de
visión de lejos nítida y con suficiente campo. una de estas superficies se incrementa de forma gradual
3. Zona de medida de la potencia de lejos. Consiste en desde la parte superior de la lente hasta la parte inferior.
una región de entre 6 y 8 mm de diámetro (normalmen- Al utilizar semiterminados, el número de bases y el núme-
te un círculo) que suele estar situada a 6 mm por enci- ro de posibles diseños estaba limitado por razones de
ma de la cruz de montaje, aunque su posición exacta coste de almacenamiento. Por ejemplo, si un fabricante
puede depender del diseño del perfil umbilical. La desea suministrar un diseño con 6 posibles valores de base,
potencia de lejos debe poder medirse en el centro de y adiciones entre 0,75D y 3,5D en pasos de 0,25, necesi-
esta región. ta 72 semiterminados diferentes por cada material que
4. Zona de medida de la potencia de cerca. Es un círculo desee utilizar. Si además el diseño ofrece variantes (dife-
o región cuyo centro se encuentra, típicamente, en el rentes longitudes de progresión, diferentes valores de inset,
punto en el que se alcanza el 95% de la adición. La etc.), cada una de ellas requerirá 72 semiterminados dife-
parte inferior del círculo determina la posición más alta rentes. Si tenemos en cuenta que normalmente se ofrecen
posible del borde inferior de la lente una vez biselada y distintos materiales, y que un mismo fabricante ofrece
se encuentra 4 mm por debajo del 90% de la adición. normalmente varios diseños, el número de semiterminados
5. Altura mínima de montaje recomendada (AMMR). Es necesarios crece en proporción geométrica. Por esta razón,
la distancia desde la cruz de montaje al borde inferior se hace muy complicado ofrecer algún tipo de personali-
de la zona de cerca. La altura de pupila del usuario en zación en lentes progresivas de cara externa.
la gafa seleccionada debe ser igual o mayor que la Además del astigmatismo generado por la variación de
AMMR. A menudo, se encuentra propaganda o des- curvatura, las lentes progresivas se ven afectadas de astig-
cripciones técnicas que confunden la altura mínima de matismo oblicuo y error de potencia, exactamente igual
montaje con la longitud de progresión o longitud del que las lentes convencionales. La única forma de reducir
pasillo. Obviamente están relacionadas, pero un buen o eliminar esta componente del astigmatismo es utilizan-
profesional debe tener presente que la primera no do bases curvadas y asferizando convenientemente las
define la segunda, ya que la longitud de progresión no superficies en las zonas útiles de la lente, pero para hacer
sólo depende de dónde acaba ésta, sino también de esto de manera eficiente y precisa, necesitamos conocer la
dónde comienza. Las longitudes de progresión típicas posición de la lente en relación con el ojo, incluidas las incli-
en lentes progresivas de uso general varían entre 7 y naciones debidas a los ángulos pantoscópico y facial.
12 mm. Longitudes mayores pueden encontrarse en Justo al final del siglo xx se terminó de poner a punto
lentes especiales para visión intermedia (lentes para lo que hoy en día conocemos como tecnología de tallado
oficina o trabajo con ordenador.) En las lentes más digital o de forma libre (free-form). Ésta consiste en el
utilizadas en Europa, la cruz de montaje se sitúa 3 o tallado y pulido de superficies ópticas de forma arbitraria,
4 mm por encima de y10. En este caso, a una longitud con tiempos de proceso y costes similares al tallado clási-
de progresión de 7 mm le correspondería una altura co de superficies esféricas y tóricas. Una gran parte de
mínima de montaje de 14 o 15 mm. Para L = 12 mm, la fabricantes de lentes oftálmicas han adquirido durante los
altura mínima de montaje correspondiente sería de primeros años del siglo xxi la tecnología necesaria para
17 o 18 mm. Volvemos a insistir en que algunos diseños fabricar este tipo de lentes.
tienen la cruz de montaje en y10 o incluso por debajo, La posibilidad de tallar una superficie arbitraria en
lo cual permite alargar considerablemente la longitud tiempo real abre grandes posibilidades en el sector oftál-
de progresión manteniendo la altura mínima de mico, en particular permite ofrecer lentes verdaderamen-
montaje. te personalizadas, al calcularse y tallarse con parámetros
6. Marcas de horizontalidad. Son segmentos dispuestos específicos del usuario que las compra.
horizontalmente entre las marcas láser. A veces se en- Los generadores free-form pueden tallar cualquiera de
cuentran líneas horizontales dispuestas a otras alturas. las dos superficies de una lente, pero continuando con el
Su propósito es facilitar el correcto alineamiento de la estándar de semiterminados de cara frontal que se venía
lente durante el biselado y montaje de la lente. utilizando durante toda la segunda mitad del siglo xx, el
Capítulo 16 Lentes oftálmicas multifocales 351
utillaje de la tecnología se ha desarrollado para generar tisface este criterio, la zona menos cóncava del progresivo
las superficies free-form en la cara interna de la lente. (la zona de cerca) tendrá al menos un poder refractor de
Como consecuencia, los progresivos free-form son, fun- −1D, y la asferización podrá compensar buena parte
damentalmente, progresivos de cara interna, en los que de los errores oblicuos.
ésta debe perder curvatura en su parte inferior para gene-
rar la adición. Personalización de lentes progresivas
Desde un punto de vista óptico, es más conveniente el La personalización de lentes progresivas puede atender a
tallado de una superficie progresiva en la cara externa de dos conceptos bien diferenciados:
la lente, porque de esta forma el meniscado de la misma 1. Mejora de las prestaciones ópticas de la lente.
(su factor de forma) se incrementa en la zona de cerca, 2. Adecuación del diseño a las necesidades del usuario.
que se utiliza con mayor oblicuidad de haces de luz. En la El primer concepto requiere el uso de un modelo ma-
figura 16-15 se muestra el ejemplo de una lente de poten- temático preciso de las lentes y el sistema visual del
cia +2D, adición +2D. Si se fabrica como progresivo tra- usuario, a ser posible un modelo binocular. El modelo debe
dicional en base 4, la base en la zona de cerca crece hasta recoger la posición de las lentes con relación a los ojos (para
un valor de 6D. Sin embargo, en el progresivo de cara lo cual el profesional debe adaptar la montura y, a conti-
interna la base permanece constante, y la cara interna debe nuación, medir con cuidado todos los parámetros morfo-
aplanarse totalmente en la zona de lectura, en donde esta lógicos involucrados), la prescripción del usuario, el ma-
lente presentará un astigmatismo oblicuo cercano a 1D, terial y la base de fabricación, y la distribución del
no por diseño, sino por aplanamiento excesivo. Para que entorno de trabajo: distancia de trabajo en visión de
las prestaciones ópticas coincidiesen en ambas lentes, cerca, distancia y posición de objetos en distancias inter-
deberíamos fabricar el progresivo de cara interna en base medias, etc. Con este modelo, un software de diseño de-
6, pero entonces muchos profesionales lo rechazan al bería poder calcular la potencia ofrecida por las lentes en
considerarlo «antiestético». Si los dos progresivos han cada dirección de mirada, así como todos los parámetros
sido diseñados sin tener en cuenta el astigmatismo de binoculares interesantes, especialmente los desequilibrios
haces oblicuos, las prestaciones del progresivo de cara de potencia y prisma. El software utilizaría entonces al-
externa en base 4 superan ampliamente a las del progre- goritmos de optimización que encontrarían las superficies
sivo de cara interna, también base 4. de las lentes que mejor satisfacen los requisitos visuales
Supongamos ahora que el fabricante dispone de medios del usuario. Únicamente este proceso puede garantizar
de diseño con los que puede calcular superficies asféricas una personalización útil y eficaz desde el punto de vista
que compensen total o parcialmente el astigmatismo de óptico.
haces oblicuos y el error de potencia. En ese caso, y sólo El segundo concepto (que puede aplicarse a la vez que
si suministramos al software de diseño los parámetros que el primero o de forma independiente) consiste en la selec-
determinan la posición de la lente con relación al ojo, se ción del diseño de progresivo ideal en función de las ne-
podrán calcular progresivos de cara interna con presta- cesidades del usuario. Ya hemos visto cómo se estructura
ciones iguales o superiores a las del progresivo en cara un progresivo, y las opciones de que disponemos para
interna. En cualquier caso, la asferización sólo puede tener distribuir potencia y astigmatismo no deseado. En general,
un efecto significativo si se preserva la forma de menisco la selección del diseño requiere equilibrar las diferentes
en toda la lente. Para que un progresivo free-form de cara tendencias:
interna tenga máxima calidad, la curva base B debe cum- • Si la progresión es larga, el pasillo es más ancho, pero
plir B ≥ S + A + 1, donde S es la esfera en la prescripción la zona de cerca queda baja y ofrece menos ergono-
de lejos (de cilindro negativo) y A es la adición. Si se sa- mía.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
no deseado así como su variación espacial, con lo que Illueca C, Domènech B. Problemas de tecnología óptica. Secretaria-
se facilita la adaptación a la lente, aunque también se do de Publicaciones de la Universidad de Alicante; 1991
Jalie M. Ophthalmic lenses and dispensing. 2.a ed. Edimburgo.
reducen los campos visuales. Esta opción debe ser es- Nueva York: Elsevier/Butterworth-Heinemann; 1999.
pecialmente considerada con usuarios que utilizan su Jalie M. The principles of ophthalmic lenses. 4.a ed. Londres: The
primer lente progresiva. Association of British Dispensing Opticians; 1988.
Algunos fabricantes usuarios de tecnología free-form Keating MP. Geometric, Physical, and Visual Optics. Boston: But-
pueden ofrecer un gran número de diseños que recomien- terworths; 1988.
Meyer-Arendt JR. Introduction to classical and modern Optics.
dan en función de la experiencia y necesidades del usuario, 3.a ed. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall; 1989.
de acuerdo con las tendencias enumeradas. La relación Meyster DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of pres-
exacta entre los parámetros que definen la estructura del byopia. Part 1: Design and development of progressive lenses.
progresivo y el uso ideal de la lente no se conoce aún con Clin Exp Optom 2008;91(3):240–50.
detalle, y normalmente se utilizan las líneas generales Meyster DJ, Fisher SW. Progress in the spectacle correction of pres-
byopia. Part 2: Modern progressive lens technologies. Clin Exp
expuestas. Los propios profesionales de la visión con ex- Optom 2008;91(3):251–64.
periencia en la adaptación de progresivos pueden utilizar Minkwitz G. On the surface astigmatism of a fixed symmetrical
las relaciones definidas anteriormente para seleccionar el aspheric surface. Opt Acta 1963;10:223–7.
tipo de progresivo ideal para sus clientes, incluso seleccio- Pope DR. Progressive Addition Lenses: History, Design, Wearer
nando modelos entre diferentes marcas o fabricantes. Satisfaction and Trends. En: OSA TOPS Vol. 35, Vision Science
and Its Applications; 2000.
Rabbetts RB. Clinical visual optics. 3.a ed. Edimburgo: Elsevier; 1998.
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Capítulo
17
Contactología básica
César Villa Collar, José Manuel González Méijome, Jorge Jorge y Helena Neves
ÍNDICE
Actualmente se estima que en el mundo un 42% de la Los regímenes de uso de las LC pueden ser: diario (la
población utiliza gafas y un 2% lentes de contacto (LC). lente se retira del ojo después de menos de 24 h de utili-
Dentro de las LC, las hidrofílicas (LH) son las más utili- zación y siempre para dormir), prolongado o extendido
zadas considerando las rígidas permeables a los gases (hasta 30 días y 30 noches de utilización), flexible (com-
(RPG) una alternativa cuando aquéllas no se adaptan o binación del uso diario con algunas noches de utilización:
para determinadas condiciones oculares en que son insus- menos de 3 noches por semana) y continuo (30 noches
tituibles (fundamentalmente córnea irregular independien- sin extracción). El uso continuo suele ser propio de pa-
te de su origen). Dentro de las LH, las desechables y de cientes con necesidades de lentes terapéuticas o bien en
reemplazo frecuente en uso diario representan más de los pacientes de muy corta o avanzada edad como bebés o
dos tercios y una proporción muy baja utiliza las lentes en geriátricos con dificultades para el manejo y particular-
régimen prolongado (duerme con ellas). La media hidra- mente asociados a situaciones como la afaquia sin im-
tación en LH y la media permeabilidad a los gases en RPG plante de lente intraocular, cada vez menos frecuente.
son las más utilizadas. En cualquier caso existen diferencias, En cuanto al reemplazo de las LC, éste puede ser:
en ocasiones significativas, entre las LC que más se adap- convencional (actualmente se recomienda un máximo de
tan según los países. Estas tendencias son evaluadas 1 año para su reemplazo), reemplazo frecuente (los más
anualmente por la industria de las LC. Anualmente el In- habituales en la actualidad son el quincenal o mensual
ternational Contact Lens Prescribing Survey Consortium en uso diario y el mensual en uso prolongado con ex-
publica también el documento International Contact Lens tracción y limpieza semanal de la lente) y desechable
Prescribing con informaciones de más de 25 países. (reemplazo diario en uso diario y reemplazo semanal en
uso prolongado).
Indicaciones y contraindicaciones
Criterios generales de selección de la LC
Las indicaciones para recomendar la utilización de LC
pueden ser diversas. Algunas de ellas pueden obedecer a En las tablas 17-2 y 17-3 pueden verse las ventajas y
las siguientes motivaciones: desventajas de las LC frente a las gafas y entre las LH y
1. Ópticas-estéticas. Es el caso de todas las ametropías RPG respectivamente que se tendrán en cuenta a la hora
esféricas, el astigmatismo regular e irregular de la su- de asesorar al paciente.
perficie anterior de la córnea, la afaquia senil o pediá- Los parámetros condicionantes a tener en cuenta para
trica, la presbicia y la anisometropía. la selección de las LC son los siguientes:
2. Cosméticas-terapéuticas. Es el caso de la córnea irre- 1. Según la indicación:
gular después de procedimientos quirúrgicos (querato- a) Refractiva (esférica, tórica o multifocal).
plastia o procedimientos refractivos), traumas, efecto b) Estética (tinte de color, artística).
de vendaje, para la liberación controlada de fármacos, c) Cosmética (lente pintada).
para un efecto de oclusión, en anomalías pupilares d) Terapéutica (lente neutra, lente de alta hidratación
(p. ej., la aniridia), para obtener determinado efecto o de hidrogel de silicona).
filtrante o en leucomas como efecto cosmético. 2. Defecto de refracción (cantidad de astigmatismo, esta-
3. Estéticas: Para cambiar o realzar el color de los ojos. bilidad de la refracción, etc.).
4. Profesionales o artísticas: deportistas u ocupaciones en 3. Motivación y necesidades de utilización (uso diario,
que el uso de otros medios compensadores no sea per- prolongado, frecuente u ocasional, etc.).
mitido/adecuado, actores u otros colectivos en los que 4. Salud ocular y antecedentes de complicaciones en el
se pretenda realizar una caracterización artística, etc. uso de las LC.
Las contraindicaciones, a su vez, se pueden dividir en 5. Entorno laboral.
temporales, que impiden su uso hasta que se resuelva una Se han de considerar algunos aspectos importantes para
determinada condición (conjuntivitis por ejemplo), par- determinar el tipo y material de la lente a adaptar y la
ciales, que limitan su utilización pero no la impiden total- modalidad de uso en nuevos usuarios o pacientes que ya
mente (blefaritis crónica o determinada sequedad ocular utilizan lentes de contacto. Por ejemplo, para un nuevo
por ejemplo) y definitivas, que las contraindican totalmen- usuario es necesario conocer si: ¿es importante para él la
te (infecciones oculares recurrentes o pacientes con inmu- simplicidad?, ¿sufre alergias oculares?, ¿quiere utilizar las
Capítulo 17 Contactología básica 355
lentes todo el día y todos los días? Mientras que en un final del día?, ¿nota sequedad o incomodidad al final del
paciente que ya utiliza lentes de contacto proporcionan día? o ¿las lentes se mantienen cómodas hasta el final de
más información preguntas como: ¿tiene los ojos rojos al su reemplazo?
356 PARTE IV Corrección óptica
Los parámetros que debemos evaluar en las visitas de Tabla 17-5 Criterios clínicos de éxito en la adaptación
seguimiento son las siguientes: PARÁMETRO CRITERIO CLÍNICO DE ÉXITO
• Con la LC en el ojo: confort, agudeza visual (AV) y
Tiempo de uso 12 h/día, de uso cómodo, 6 días por
sobrerrefracción, centrado y movimiento de la LC,
semana en uso diario
fluoresceinograma en el caso de las RPG y estado de 6, 14 o 29 noches/semana en uso
las lentes (superficie y bordes). prolongado o continuo
• Sin la LC en el ojo: colorantes vitales (fluoresceína y/o
Confort Debe ser descrito como confortable o
verde de lisamina), análisis de la conjuntiva tarsal, muy cómoda en una escala subjetiva
examen biomicroscópico, queratometría y/o topo- (p.e. superior a 8 en escala de 1 a 10)
grafía, AV y refracción, estado de las pestañas y de la
Visión No debe diferir en más de una línea
lágrima. con relación a la visión con gafas
La tabla 17-5 nos muestra los criterios de éxito que No deben manifestarse cambios de
podemos considerar en la adaptación basados en: tiempo más de una línea en condiciones de
de uso, confort, visión y potencial presencia de alteracio- iluminación fotópica y mesópica en
nes oculares. las visitas de seguimiento
Alteraciones oculares 1. Efectos hipóxicos
≤ 10 microquistes/vacuolas
Mantenimiento de las LC. Complicaciones No estrías después de 1 h de
despertar tanto en uso diario como
Se debe tener en cuenta que a los 30 min de utilización de prolongado
No presentar adherencia
una LC el 50% de la superficie del material se cubre de
materiales procedentes de las lágrimas que, aunque ini- 2. Vascularización corneal
cialmente la pueden hacer más compatible con la super- Penetración ≤ 0,5 mm en el área
corneal
ficie ocular, a largo plazo se transforman en depósitos si
Polimegatismo endotelial
no se realizan adecuadamente las maniobras de limpieza Alteración menor a 1 en una escala
y desinfección. Después de 8 h de uso el 90% de la super- de gradación
ficie de la LC estará cubierta de materiales con potencia-
3. Curvatura corneal
lidad para formar depósitos. Entendemos como depósito Ausencia de moldeo corneal
toda sustancia que no puede ser retirada del material de (warpage)
la lente con los procedimientos normales de limpieza. Cambio ≤ 0,5D en el meridiano
El objetivo de los productos de limpieza y manteni- plano y 0,75 en el curvo
miento de las LC es prevenir esos depósitos, remover 4. Refracción cambios ≤ 0,D
materiales adheridos a la superficie, reducir o eliminar esféricas o ≤ 0,75D cilíndricas
colonias de microorganismos a los límites de seguridad, 5. Erosión corneal
mantener las lentes hidratadas, mantener las LC en • Tipo: ≤ grado 2 (micropuntilleado)
condiciones de desinfección adecuadas para ser utili- • Profundidad: ≤ grado 1
zadas y retirar los restos de otros productos de limpie- (superficial)
za y desinfección que no puedan entrar en contacto con • Extensión ≤ grado 1 (15% del
el ojo. área corneal)
De acuerdo con lo anterior los productos de manteni- 6. Conjuntiva tarsal
miento de las LC son: Cambio inferior a 1 valor en la
• Limpiadores diarios o surfactantes. escala de gradación en hiperemia
• Limpiadores enzimáticos. 7. Conjuntiva bulbar
• Solución para el aclarado (suero fisiológico estéril o Cambio inferior a 1 valor en la
preservado o solución salina). escala de gradación en hiperemia
• Desinfectantes.
• Soluciones lubricantes y neutralizantes.
• Soluciones únicas o multipropósito.
En la actualidad las unidades térmicas, agitadores
mecánicos, radiación ultravioleta o el ultrasonido prácti- de la mayoría de estos cuidados las lentes desechables
camente no se utilizan. diarias.
La planificación y utilización recomendada de los mis- Las complicaciones asociadas al mantenimiento pueden
mos en un usuario de LC puede verse en la tabla 17-6. ocurrir por dos causas:
Todo usuario de LC debe limpiar, enjuagar y desinfec- 1. Contaminación microorgánica. Suele estar asociada a
tar las LC cada día o bien siempre que éstas son retiradas no renovar los estuches portalentes o el líquido o uti-
de los ojos y se pretende su reutilización posterior (lentes lizar soluciones no aptas para la limpieza y la desinfec-
no desechables o de reemplazo frecuente). Están exentas ción (p. ej., el suero fisiológico).
Capítulo 17 Contactología básica 359
(1): Pacientes normales; (2): Pacientes con tendencia a más formación de depósitos.
Tabla 17-7 Etiología, factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con las complicaciones del uso de lentes
de contacto
ETIOLOGÍA FACTORES ENTIDADES CLÍNICAS
Hipoxia e hipercapnia Materiales de baja permeabilidad Microquistes, vacuolas, edema epitelial
Adaptaciones cerradas estrías, pliegues estromales, edema estromal,
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Análisis de la lágrima
1. Valoración del volumen lagrimal a través del menisco
lagrimal (fig. 17-3).
a. Se observa la altura, regularidad y curvatura del
menisco lagrimal inferior. La altura se evalúa con la
lámpara de hendidura utilizando aumentos medios
e iluminación difusa o focal directa. Se puede utilizar
fluoresceína para facilitar la obtención de esta me-
dida. La regularidad se mide en la zona central, 5 mm
para el lado nasal y temporal. La altura normal es
de 0,5 a 1 mm en las tres posiciones (centro, tempo-
ral, nasal). Ha de ser regular presentando una altu-
ra similar en las tres posiciones. La curvatura se
evalúa con un haz de luz estrecho utilizando una
Figura 17-2 Ocular milimetrado para medidas en la superficie sección óptica en la lámpara de hendidura. La cur-
ocular. Véanse láminas en color. vatura normal debe ser convexa en el contacto con
Capítulo 17 Contactología básica 361
Figura 17-3 Menisco lagrimal superior e inferior y línea de de- Figura 17-4 Áreas de deshidratación durante el test BUT. Véanse
marcación de un parpadeo incompleto (por debajo de la pupila). láminas en color.
Véanse láminas en color.
la superficie ocular y el borde del párpado y cónca- b. Para el NIBUT se puede utilizar el biomicroscopio,
va en el centro del prisma que forma el menisco el queratómetro o el topógrafo corneal. Se realiza
entre la superficie ocular y el borde del párpado sin fluoresceína y el procedimiento es similar al BUT
aunque esta evaluación tan detallada raramente es pero más difícil de determinar con el biomicroscopio.
posible con la lámpara de hendidura. Las miras del queratómetro o anillos de Plácido del
b. El menisco lagrimal permite una estimación rápida topógrafo son mejores para esta prueba y se anota
del volumen lagrimal pero poco precisa. el tiempo en que dichas miras comienzan a distor-
c. Valoración del volumen lagrimal a través del test de sionarse (fig. 17-5). Los valores normales son supe-
Schirmer. Para ello se utiliza una tira de papel riores a los 15 s.
Whatman n.° 1 de 5 mm de ancho y 30 mm de largo, La estabilidad lagrimal está relacionada con el estado
la cual se dobla y se inserta en el tercio temporal del de la superficie ocular (córnea y conjuntiva) así como con
fondo de saco inferior. Para evitar el contacto con la tolerancia a las LC. Actualmente, existen instrumentos
la córnea el paciente debe mirar ligeramente hacia para evaluar esta estabilidad y, además, el grosor de la
arriba y la zona nasal. Se mantiene durante 5 min y capa lipídica que está íntimamente relacionada con ella.
los valores normales se encuentran entre 10 a 15 mm Por ejemplo, el Tearscope, mediante imágenes de interfe-
de humedad de la tira. Si se humedece totalmente se rencias nos indica cómo es esa primera capa de la lágrima
debe anotar el tiempo en que esto ha ocurrido. In- y nos ayuda a determinar la idoneidad del candidato para
dicaría o bien la existencia de una hipersecreción o el uso de LC.
bien una estimulación refleja y precisaría de una
nueva medición. En la actualidad, es más utilizado
el rojo fenol que no produce tanta lacrimación re-
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Figura 17-6 Iluminación difusa de la superficie ocular (A) y eversión del párpado superior (B). Véanse láminas en color.
Figura 17-7 Dispersión escleral (A) e iluminación tangencial (B). Véanse láminas en color.
Capítulo 17 Contactología básica 363
Figura 17-8 Sección óptica de la córnea y paralelepípedo de Vogt Figura 17-10 Vascularización limbal vista con retroiluminación
del cristalino. Véanse láminas en color. directa y microquistes epiteliales vistos con retroiluminación indirec-
ta marginal. Véanse láminas en color.
5. Iluminación indirecta. Con ella pueden observarse la
neovascularización, epiteliopatías, neovasos, pannus pretende utilizar fluoresceína durante la evaluación pre-
corneal, lesiones arqueadas o queratoconjuntivitis liminar anteriormente relatados, en el proceso de adap-
límbica superior, por ejemplo (fig. 17-9). tación de RPG (incluyendo fluoresceinograma) o en el
6. Retroiluminación directa, indirecta y marginal. La retro- análisis de la integridad epitelial y conjuntival en el segui-
iluminación directa permite detectar alteraciones en la miento. Otros filtros, aunque menos utilizados no por eso
superficie ocular que, en condiciones de iluminación di- menos importantes, son el verde (para la observación tras
recta, quedarían enmascaradas por una excesiva intensi- tinción con rosa de bengala o sin ningún colorante para
dad de luz y su indicación es similar a la de la iluminación la observación de los vasos sanguíneos) y el rojo (para la
indirecta. Con la retroiluminación indirecta y marginal observación con tinción verde de lisamina).
se realiza la observación en las zonas adyacentes a la
retroiluminación directa. Con estas técnicas es posible la Anotaciones en la ficha clínica. Escalas de gradación
visualización de los microquistes y vacuolas, invisibles en Durante el examen es necesario anotar los resultados
otras condiciones de iluminación (fig. 17-10). tanto cualitativos como cuantitativos en la ficha clínica.
7. Reflexión especular. Con esta técnica puede observarse Con el fin de permitir una detección precoz de las altera-
la presencia de detritus en la lágrima, capa lipídica, el ciones oculares asociadas al uso de las LC, una gradación
endotelio corneal y la hidratación superficial de las LC. de los signos clínicos es importante para definir el plan
8. Iluminación filtrada con azul cobalto. Una observación de acción después de ser detectada la alteración. Es ha-
con el filtro azul cobalto es imprescindible cuando se bitual gradar las condiciones de 1 a 4 según el siguiente
criterio:
• Grado 1. Leve. Alteración no significativa que no re-
quiere actuación clínica.
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Figura 17-11 Áreas de evaluación del teñido corneal (1: centro; 2 nasal; 3 temporal; 4 superior y 5 inferior) y gradación CCRLU del teñido
corneal. Véanse láminas en color.
que utilizan LC de hidrogel convencional que basan su elección por su menor hidratación y presumible menor
composición en 2-hidroxietil metacrilato (HEMA). deshidratación durante el uso.
— Las lentes fabricadas con materiales iónicos (grupos III — Las LH convencionales de HEMA poseen valores de trans-
y IV de FDA) tienen mayor afinidad por los depósitos misibilidad a los gases inferiores a 50 unidades que son
lagrimales de calcio y proteínas. insuficientes para el uso prolongado (dormir con las LC).
— Existen materiales especialmente recomendados para — Las LC de hidrogel de silicona poseen transmisibilida-
pacientes con problemas de sequedad ocular y las des a los gases superiores a 60 unidades y la mayor
lentes de hidrogel de silicona son actualmente de parte de ellas superiores a 100 unidades, siendo las
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Figura 17-12 Áreas de evaluación de la conjuntiva tarsal (1 a 3 centro; 4 nasal y 5 temporal) y gradación CCRLU de la hiperemia de la con-
juntiva tarsal. Véanse láminas en color.
366 PARTE IV Corrección óptica
recomendadas actualmente para uso prolongado y para 4. Cambios de 0,20 a 0,30 mm en el radio base de una
uso continuado de hasta 30 días. LH pueden ser compensados con cambios de 0,50 mm
— Los materiales que contienen silicona en su composición en el diámetro total.
son más hidrofóbicos, por lo que se pueden adherir más La evaluación y el diagnóstico de la adaptación se rea
fácilmente depósitos de lípidos. liza mediante el análisis de:
— Los usuarios de LC que utilizan materiales de baja • Confort subjetivo. Idealmente superior a 8 en una es-
permeabilidad (menor a 20 unidades) deben ser re- cala de 0 a 10 o superior a 4 en escala de 1 a 5.
adaptados con lentes convencionales de permeabilidad • Centrado. Ha de ser lo más simétrico posible en torno
entre 20 a 40 unidades o con hidrogel de silicona al limbo (v. vídeos 17.1 y 17.2).
(permeabilidad de 60 a 100 unidades). • Cobertura. Que deberá ser completa y más allá del
En cuanto a los métodos de fabricación de las LC se limbo (v. vídeo 17.3) y no dejar a descubierto córnea
deben tener presentes las siguientes consideraciones: ni limbo con el parpadeo o en posiciones extremas de
1. Torneado. Permiten fabricar cualquier superficie. Son la mirada.
más gruesas y de fácil manipulación. Habituales en • Movilidad. Será analizada mediante el LAG (mirada
lentes personalizadas (a medida) de reemplazo conven- hacia arriba) y el test push-up (consiste en empujar el
cional (anual). borde inferior de la lente hacia arriba con la ayuda
2. Centrifugado. Tienen peor reproducibilidad pero son del borde libre del párpado inferior) presentando un
más flexibles y más confortables. Menor movimiento ligero movimiento de al menos 0,2 mm durante el
con el parpadeo y mayor deshidratación del material. parpadeo o al mirar en una dirección periférica. No
Raramente se utilizan en la actualidad. ha de presentar resistencia al movimiento en el test
3. Moldeo. La gran mayoría de LC actuales se fabrica por push-up.
este método. Tienen más limitación de parámetros y el La queratometría sobre LC, la AV y la retinoscopia
borde puede ser más imperfecto, limitaciones que ac- serán utilizadas, entre otras pruebas, para evaluar si la
tualmente se están superando. adaptación es plana, cerrada o correcta. Normalmente
una o dos de estas pruebas será suficiente para llegar a un
diagnóstico final.Véase la tabla 17-10.
Los parámetros susceptibles de modificación ante una
Adaptación de lentes esféricas incorrecta adaptación son los siguientes:
1. Radio base. Aumentar para aplanar. Disminuir para
Aunque no existe una norma universal para escoger los cerrar.
parámetros de adaptación, por lo que es necesario seguir 2. Diámetro. Aumentar para centrar. Disminuir si es
las instrucciones del fabricante en cada caso concreto, demasiado grande.
algunas reglas genéricas pueden orientar al contactólogo 3. Hidratación. Aumentar para dar confort y mejor
con menos experiencia en los primeros pasos de la permeabilidad con hidrogeles convencionales. Dismi-
adaptación: nuir la hidratación y/o aumentar el espesor para re-
1. Escoger el diámetro total en función del diámetro ho- ducir deshidratación.
rizontal de iris visible (DHIV) sumando a éste 4. Geometría posterior. Asféricas versus esféricas.
2-3 mm. 5. Espesor central. Aumentar para facilitar manejo o
2. Escoger el radio base en función de la queratometría neutralizar un pequeño astigmatismo corneal. Dismi-
según se indica en la tabla 17-9. nuir para mejorar confort y transmisibilidad a los
3. Un menor diámetro y/o mayor radio de curvatura re- gases.
presentan menor sagita de LC y por tanto lente más plana. 6. Espesor y forma del borde. Reducir y redondear para
Por el contrario, mayor diámetro y/o menor radio de mejorar confort.
curvatura representan mayor sagita y lente más cerrada. 7. Si una lente es pequeña y plana, aumentar diámetro.
Tabla 17-9 Selección del radio posterior de una LH en función del radio corneal medio
CLASIFICACIÓN CUALITATIVA RADIO CORNEAL MEDIO INCREMENTO DE RADIO DE CURVATURA
DE LA CÓRNEA Km = (K1+K2)/2 ADAPTACIÓN* POSTERIOR DE LA LC
Extremadamente cerrada < 7,20 − 8,10 o personalizada
Cerrada [7,20;7,40] [1,0;1,2] 8,40
Normal [7,50;8,00] [0,8;1,0] 8,70
Plana [8,10;8,50] [0,6;0,8] 9,00
Extremadamente plana > 8,5 − 9,30 o personalizada
*Valor que sumado al radio corneal medio proporciona el valor del radio base o radio de curvatura posterior de la LC.
Capítulo 17 Contactología básica 367
drogel de silicona si existe importante deshidratación todos los casos, a priori la indicación más correcta es la
o si la manipulación es dificultosa. siguiente:
11. Reducir módulo de elasticidad (en hidrogel de silico- • Si el astigmatismo corneal (AC) es menor al astigma-
na) ante la presencia de lesiones mecánicas en la tismo total (AT), elegir toro externo.
córnea o la presencia de disconfort. • Si el AC es igual al AT, elegir toro interno.
• Si el AC es mayor al AT, elegir toro externo.
Marcas de orientación
Para determinar objetivamente el grado de rotación de las
lentes pueden utilizarse los siguientes métodos:
• Estimación aproximada conociendo la separación entre
las marcas.
• Estimación indirecta mediante la rotación de una sec-
ción luminosa en la lámpara de hendidura como se
observa en la figura 17-16 y el vídeo 17.5.
Sobrerrefracción
1. Adaptación empírica. La sobrerrefracción más fre-
cuente será esférica siempre que el cilindro de la lente
se alinee con la refracción del paciente, lo que puede
verificarse mediante las marcas de orientación de la
lente. Podrá tener una componente cilíndrica en el
mismo eje de la refracción si la lente se estabiliza según
la orientación deseada pero el cilindro es insuficiente
o excesivo. En caso de desalineación entre el eje de la
LC y el astigmatismo del paciente, se inducirá un
componente esferocilíndrico adicional de distinto eje
Figura 17-15 Doble prisma reverso. al de la LC y al de la refracción del paciente. Téngase
en cuenta que 30° de desalineación entre el eje en que
corrige la LC y el eje en que se debería corregir la
refracción induce un nuevo cilindro en la refracción
Evaluación de la adaptación que es de la misma magnitud del original (100% de
Se aplicarán todas las tácticas empleadas para la evalua- inducción cilíndrica, 50% si la desviación es de 15%
ción de LH esféricas para valorar el confort, el centrado, y así sucesivamente) con eje oblicuo y una esfera
la cobertura y la movilidad. Recuérdese que es deseable o positiva de valor igual a la mitad del valor del cilindro
al menos aceptable una adaptación algo más cerrada. Es inducido.
importante verificar la correcta estabilización de la lente 2. Adaptación con lente de geometría tórica de potencia
desplazando la lente y verificando su movimiento de es- esférica. Se encontrará una sobrerrefracción esferocilín-
tabilización al parpadear (v. vídeo 17.4). Las valoraciones drica que deberemos añadir a la esférica de la lente de
técnicas de lente adecuada, cerrada o plana pueden con- prueba. Actualmente, ya no se utiliza puesto que los
sultarse en la tabla 17-11. fabricantes facilitan lentes de prueba tóricas.
de colocarla
Estabilización Marcas correctamente orientadas Marcas descentradas y estables Marcas descentradas e inestables
y estables
Movimiento rotativo al parpadeo Inferior a 5° Inmóvil Superior a 10°
Centrado Centrada Centrada Descentrada
Cobertura Completa Completa Incompleta
Levantamiento de borde No existe Excesiva presión parpebral Levantamiento de los bordes
Movimiento al parpadear 0,5 – 1 mm Inmóvil Excesivo
Push-up Al descolocar vuelve a la posición Difícil de mover y regresa Movimiento excesivo y lenta
(test de Josephson) centrada lentamente a su posición original estabilización
Push-up Vuelve a la posición en Dificultad para descolocarla y no Vuelve fácilmente a la posición
rotatorio (en lentes hidrófilas aproximadamente 10 s vuelve a la posición original inicial pero no se estabiliza
tóricas)
Agudeza visual Estable Mejora con el parpadeo Empeora con el parpadeo
370 PARTE IV Corrección óptica
Figura 17-16 Esquema de rotación de una LC tórica y su estimación indirecta mediante una sección luminosa en la lámpara de hendidura.
Adaptación y postadaptación
Los síntomas habituales de adaptación que en principio
desaparecerán con el tiempo de utilización son: edema,
mala visión, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo (con-
tracción involuntaria del párpado que en este caso estará
relacionada con las molestias ocasionadas por la lente).
Figura 17-18 Adaptación interpalpebral. Véanse láminas en color. Si esos problemas permanecen después de una semana de
Figura 17-19 Diferentes aberturas palpebrales y diámetros de LC RPG adecuados –grandes, pequeños e intermedios− (líneas negras discon-
tinuas).
372 PARTE IV Corrección óptica
Tabla 17-12 Selección del diámetro total de la LC RPG en función del diámetro pupilar, la curvatura corneal y la abertura palpebral
DIÁMETRO DE LA LENTE DIÁMETRO PUPILAR CURVATURA CORNEAL ABERTURA PALPEBRAL
(mm) (mm) (Dioptrías) (mm)
8,8 – 9,0 ≤6 ≥ 45 ≤ 9,0
9,2 – 9,4 6-8 ∼ 42 - 45 9,0 – 11,5
9,6 – 9,8 ≥8 ≤ 42 ≥ 11,5
uso deberemos valorar la existencia de un problema de 1. Físicas: Excesivo cierre en el meridiano más plano de
adaptación, una intolerancia por parte del paciente debido la córnea, inestabilidad o desplazamiento (generalmen-
a una excesiva sensibilidad, a fragilidad epitelial o a una te lateral) de la lente con la lente más cerrada que se
excesiva deshidratación de la superficie ocular. pueda adaptar de modo satisfactorio.
Entre las causas de inadaptación más habituales se 2. Ópticas: Astigmatismo residual.
encuentran: Generalmente lo anterior ocurre en:
• El mal acabado de bordes. • Astigmatismos corneales oblicuos (por inestabilidad) e
• El movimiento excesivo. inversos (fundamentalmente por inestabilidad, des-
• La excesiva presión palpebral en pacientes con blefa- plazamiento y astigmatismo residual)
rospasmo. • En astigmatismos directos, las lentes tóricas se adaptan
• Lentes con baja humectación (conservadas en seco en un pequeño porcentaje y, cuando se hace, la causa
mientras no se usan). principal es un astigmatismo total mayor que el corneal.
• Cuerpos extraños entre lente y córnea. Casi nunca se adaptan, en este tipo de astigmatismo,
Para mejorar y/o evitar algunos de los síntomas ante- por problemas de inestabilidad.
riores deberemos recomendar el uso de lágrimas artificia-
les, evitar la exposición a corrientes de aire directas, uti- Tipos de LC RPG tóricas
lizar gafas de sol en el exterior (pensar, si persiste, en un Hay cuatro tipos de lentes RPG tóricas:
posible edema y/o zona óptica insuficiente). 1. Peritóricas: no tienen efecto visual astigmático y úni-
Cuando tratamos de optimizar la adaptación de LC camente se utilizan para mejorar la adaptación, no para
RPG esféricas debemos tener en cuenta lo expuesto en la corregir astigmatismo corneal o refractivo.
tabla 17-16. 2. De toro externo. Toricidad en la cara externa de la
Las tácticas para la corrección de los problemas de lente. Llevan un prisma de estabilización para evitar su
adaptación se exponen en la tabla 17-17. giro.
Adaptación de lentes RPG tóricas Tabla 17-14 Evaluación estática y dinámica de la adaptación
EVALUACIÓN DINÁMICA EVALUACIÓN ESTÁTICA
Las razones que motivan la opción de adaptar lentes RPG Movimiento Centrado
tóricas son: • Cantidad • Centrada
• Dirección (vertical/oblicua) • Alta
• Velocidad (lenta/media/ • Baja
rápida)
• Tipo (rotacional/apical/suave/
Tabla 17-13 Selección de la curva base en función del balanceo)
astigmatismo corneal k1 y k2 en dioptrías Estabilización después del Cobertura corneal
ASTIGMATISMO CURVA BASE (r0) COn relación parpadeo • Correcta
CORNEAL al valor queratométrico • Retención por el párpado • Excesiva
superior • Insuficiente
(Dioptrías) medio –km−
• Movimiento en dos fases
Esférica r0 = km + 0,10 mm o km + 0,05 • Ausencia de movimiento
0,25 − 0,75 r0 = km + 0,05 mm o ro = km Lag en mirada lateral Fluorograma*
1,00 − 1,50 r0 = km − 0,05 mm o km − 0,10 • Cerrada
• Paralela
≥ 1,50 r0 = km −0,05 − [0,05 × [(k2 −
• Plana
k1)/0,50D]* o superficie asférica o tórica
Renovación lagrimal con el
*El algoritmo se resume en que por cada media dioptría de astigmatismo en parpadeo*
dioptrías por encima de 1,50 se debe cerrar la lente 0,05 mm.
*Aplicable solamente a lentes RGP.
Capítulo 17 Contactología básica 373
Figura 17-21 Fluoresceinograma en las distintas zonas a analizar mostrando alineamiento, separación o contacto. Véanse láminas en color.
374 PARTE IV Corrección óptica
Figura 17-22 Esquemas de los fluoresceinogramas de lentes esféricas en córneas tóricas. Abajo, a la izquierda, el adecuado. Arriba, cerrados
(más cerrado de derecha a izquierda) y abajo derecha, plano.
3. Bitórica. En aquellos casos en los que el astigmatismo combinación de ambos da como resultado un astigma-
es generalmente mayor de 3D y se cumple que el as- tismo refractivo en un eje distinto.
tigmatismo corneal y el refractivo en el plano de la Se han de tener en cuenta algunas normas para enten-
córnea difieren bastante pero están orientados en el der el funcionamiento de estas LC:
mismo eje o bien en astigmatismos medios (2 a 3D) en 1. Toda LC RPG con toricidad en la zona óptica de su
que el astigmatismo corneal es igual o se aproxima cara interna (se excluyen las peritóricas) induce un
mucho al refractivo. astigmatismo:
4. Bitórica compensada. En astigmatismos corneales a) Será proporcional al índice de refracción del material
iguales o superiores a 3D y siempre que este astigma- (mayor cuanto mayor sea el índice) y a la toricidad
tismo corneal sea igual al astigmatismo refractivo (en de la lente (mayor cuanto mayor es la diferencia
plano córnea). entre radios)
5. Bitórica oblicua o cruzada. Cuando existe un astigma- – Será entre un 20 y 30% (lentes de bajo índice,
tismo igual o mayor a 3D en el que el eje del astigma- n = 1,41 a 1,44) y un 50% (PMMA con n = 1,49)
tismo corneal y el interno no coinciden, con lo que la respecto al valor del astigmatismo de la superficie
posterior.
– En PMMA, cada 0,10 mm de diferencia en radios
induce unas 0,25D de astigmatismo. En lentes
RPG actuales esta relación es más baja, de modo
que cambios en la toricidad de la superficie pos-
terior redundan en valores menores de astigma-
tismo en la sobrerrefracción.
b) Será un cilindro de signo positivo paralelo a la
orientación del eje más plano de la lente o de signo
negativo y paralelo a la orientación del radio más
curvo de la lente.
c) Los cambios de radios posteriores de la lente afectan
del siguiente modo a la sobrerrefracción:
– Aplanar o cerrar ambos radios en 0,05 mm requie-
re una compensación de +0,25 o −0,25D esféricas
(algo menor en lentes RPG actuales).
– El aumento de 0,10 mm en la diferencia de radios
Figura 17-23 Fluoresceinograma real de lente RPG esférica en (toricidad posterior) requiere una sobrerrefracción
córnea tórica. Véanse láminas en color. de +0,25D × 180° (+0,25 −0,25 × 90°).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Capítulo 17 Contactología básica 375
Figura 17-24 Levantamiento de borde insuficiente, adecuado y grande de arriba abajo. Simulación topográfica e imagen real. Véanse láminas
en color.
376 PARTE IV Corrección óptica
Tabla 17-15 Diagnóstico de LC RPG adecuada, cerrada o plana con y sin fluoresceína
PARÁMETRO PLANA ADECUADA CERRADA
Evaluación estática
(Intensidad del patrón de fluorescencia lagrimal)
Centro Ausente Mínima Excesiva
Área paracentral Excesiva Mínima Ausente
Levantamiento de borde Excesiva Medio Ausente
Anchura borde Excesiva Media Reducida
Evaluación dinámica
(Movimiento y posición de reposo con el parpadeo)
Centrado Alta Centrada Baja
Descentrado Baja Ligeramente alta
Lateral
Estabilidad Alta/Baja Estable Baja/Estable
Movimiento
• Tipo Rotación apical Suave Balancea
• Velocidad Rápido Medio Variable
• Dirección Vertical Vertical Rotación parpebral
• Amplitud > 2 mm ± 1 – 2 mm < 1 mm
Ejemplo clínico con LC RPG tórica posterior Radios (regla 1/3) = 7,70//8,20 mm; potencia: −3,00D;
diámetro: 9,80 mm; Material Menicon Z (n =1,440).
Subjetivo: −1,50 −5,00 × 90° Astigmatismo inducido: 30% de 0,50 mm (2,50D) o ≈
Queratometría: 7,50 × 180° // 8,20 × 90° +0,75D × 90° (+0,75 −0,75 × 180°)
Astigmatismo refractivo = −5,00 × 90° o −4,50 × 90° Cilindro final previsible
en plano corneal Cilindro = astigmatismo interno + astigmatismo indu-
Astigmatismo corneal = 0,70 mm o −3,50D × 90° cido = −1,00 +(+0,75) × 90° aproximadamente 0,25D.
Astigmatismo interno = −1,50D × 90° Geometría de la lente
Lente de prueba Lente tórica posterior
Tabla 17-17 Cambios que pueden ser realizados en la adaptación de las LC RPG para la mejora de diversas variables de adaptación
PARÁMETRO DE
EVALUACIÓN INTERVENCIÓN PARÁMETRO DE LA LC ACCIÓN
Confort Mejora la interacción con el • Perfil del borde • M
ás posterior/más redondo/
párpado • Levantamiento axial de borde más fino
• Espesor central/periférico • Aumentar Øo / Øt
• Reducir
Centrado • Centro de gravedad superior • Øt • Aumentar
• Ajustar la adaptación • Øt • Aumentar
• r0 • Disminuir
Movimiento Mayor movilidad • Øt • Aumentar Disminuir
• r0 • Aumentar
Relación LC-córnea en el centro Ajustar/Aplanar • Øt • Aumentar/Disminuir
• r0 • Disminuir/Aumentar
Relación LC-córnea paracentral Ajustar/Aplanar • Curvaturas periféricas • Diseño tricurvo/multicurvo
• Cerrar/aplanar radios
Relación LC-córnea en la periferia Aumentar levantamiento de borde • r0 • Aplanar
• Bandas • Aplanar
• Perfil del borde • Más anterior
Ejemplo clínico con LC RPG bitórica Gasson A, Morris J. The contact lens manual: a practical guide to
fitting. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2003.
González-Cavada J. Atlas de lámpara de hendidura. Madrid: ICM;
Subjetivo: −3,50 −3,75 × 180° 2003.
Queratometría: 8,00 × 180° // 7,45 × 90° González-Méijome JM. Contactología. Santiago de Compostela:
Astigmatismo refractivo = −3,75 × 180° Unidixital SL; 2005.
Astigmatismo corneal = 0,55 mm o −3,75 × 180° Holden BA. Factors affecting the corneal response to contact lenses.
Zurich: Ciba Vision; 1992.
Astigmatismo interno = 0
Hom MM. Manual of contact lens prescribing and fitting with CD-
Lente de prueba Rom. Woburn: Butterworth-Heinemann; 2000.
Radios = 8,00 // 7,60 mm; potencia: −3,00D; diámetro: López-Alemany A. Manual de contactología. Barcelona: Scriba;
9,80 mm; material Menicon Z (n = 1,440). 1997.
Astigmatismo inducido: 30% de 0,40 mm (2,00D) o Martín R. Contactología aplicada. Madrid: Colegio Nacional de
Ópticos optometristas; 2005.
≈ +0,75 × 180° (+0,75 −0,75 × 90°)
Morgan P, Woods C, Tranoudis I, et al. International Contact Lens
Cilindro final previsible Prescribing in 2009. Contact Lens Spectrum. 2010; January:
Cilindro = astigmatismo interno + astigmatismo indu- 30-5.
cido= 0 +(+0,75) = −0,75 Cil × 90° Phillip AJ, Speedwell L. Contact lenses. 4.ª ed. Londres: Butterworth-
Geometría de la Lente Heinemann; 1997.
Ruben M, Guillon M. Contact lens practice. Londres: Chapman &
Lente bitórica paralela
Hall Medical; 1994.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7-1 Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, x¯(l), y¯(l), y z¯(l), y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931.
Figura 7-2 Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de otras a partir
de transformaciones lineales.
1
2 Láminas en color
Figura 7-3 Obtención de las funciones de mezcla RGB a partir de igualaciones de color de un estímulo test, con tres primarios R, G y B, en
un campo bipartito. A veces, es necesaria la suma al mulo test de uno de los primarios para conseguir la igualación (igualación inferior).
Láminas en color 3
Figura 7-7 Líneas de confusión en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrómatas: a) protanope; b)
deuteranope; c) tritanope.
4 Láminas en color
Figura 9-2 Ejemplos de iluminación difusa aplicada para la visualización de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto lagrimal
inferior (A), conjuntiva tarsal superior (B), superficie corneal en paciente con implante de anillos intraestromales (C), y úlcera corneal teñida con
fluoresceína (D).
Láminas en color 5
Figura 9-6 Ejemplos de la aplicación del paralelepípedo para la observación de tapón para el drenaje controlado de lágrima en el punto
lagrimal inferior (A), superficie anómala de la cristaloides (B), tinción sobre la superficie corneal (C) y superficie del film lagrimal (D).
6 Láminas en color
Figura 9-11 Reflexión especular en la observación del endotelio corneal (izquierda) y la superficie anterior del cristalino (derecha).
Figura 9-13 Ejemplo de observación de las crestas del iris y las criptas de Fuchs observadas en el mismo ojo mediante iluminación tangencial
(izquierda) y sin angulación del sistema de iluminación (derecha).
Láminas en color 7
Figura 9-17 Vasos sanguíneos en córnea observados mediante retroiluminación directa (A); anillo intraestromal insertado en córnea
visto mediante retroiluminación indirecta (B); alteración en epitelio corneal observado mediante retroiluminación indirecta (C), y alteraciones
en la cristaloides observadas mediante retroiluminación directa sobre la retina (D).
8 Láminas en color
Figura 10-9 Representación de la típica hendidura de observación con biomicroscopia binocular con lámpara de hendidura, estando el
resto de la retina iluminado con luz dispersada (izquierda); e imagen de la papila observada con lente de +90D (derecha).
Láminas en color 9
Figura 17-6 Iluminación difusa de la superficie ocular (A) y eversión del párpado superior (B).
Figura 17-9 Iluminación indirecta del borde de una LH. Figura 17-10 Vascularización limbal vista con retroiluminación
directa y microquistes epitelial vistos con retroiluminación indirecta
marginal.
Figura 17-11 Áreas de evaluación del teñido corneal (1: centro; 2 nasal; 3 temporal; 4 superior y 5 inferior) y gradación CCRLU del teñido corneal.
12 Láminas en color
Figura 17-12 Áreas de evaluación de la conjuntiva tarsal (1 a 3 centro; 4 nasal y 5 temporal) y gradación CCRLU de la hiperemia de la
conjuntiva tarsal.
Figura 17-21 Fluoresceinograma en las distintas zonas a analizar mostrando alineamiento, separación o contacto.
Figura 17-24 Levantamiento de borde pequeño, adecuado y grande de arriba abajo. Simulación topográfica e imagen real (no suponer que
el fluoresceinograma central y paracentral sea el adecuado).