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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Infecciones por virus Virus herpes simple (VHS) tipos 1 y 2. Producen

del grupo herpes fundamentalmente infecciones mucocutáneas y

su diagnóstico es clínico. El tratamiento antiviral
del VHS-1 está justificado en las formas
primarias, ante recurrencias frecuentes
I. López Azkarreta y J. Baraiaetxaburu Artetxe y en sujetos inmunodeprimidos. El VHS-2 se
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Basurto. Bilbao. España. manifiesta clínicamente de 3 formas: primaria, no
primaria y recurrente. Además de las formas
primarias, precisan tratamiento antiviral las
recurrencias, en forma episódica o supresiva
crónica.
Infecciones por el virus herpes tipo 1
Virus varicela-zoster. Produce varicela como
Epidemiología primoinfección y herpes zoster en las
reactivaciones posteriores. El objetivo
El virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) es un agente de distri- fundamental del tratamiento del herpes zoster es
bución mundial. Se transmite de persona a persona a través reducir el riesgo y la gravedad de la neuralgia
del contacto directo de una forma relativamente estrecha posherpética. La vacuna de la varicela ha
con lesiones herpéticas o secreciones orales, sobre todo en variado sustancialmente la epidemiología,
infecciones activas. La infección se adquiere en edades tem- recomendándose actualmente la vacunación en
pranas, de forma que más del 90% de la población mundial niños.
resulta seropositiva para la cuarta década de la vida, especial- Virus Epstein-Barr. La mayoría de las infecciones
mente en las clases sociales más desfavorecidas1. son asintomáticas, pero en la adolescencia
causan la mononucleosis infecciosa y en
inmunodeprimidos se asocian a diversos tumores.
Patogenia y clínica El síndrome linfoproliferativo se trata con
inmunoterapia.
La inoculación del VHS-1 en las mucosas o la piel per-
mite la entrada del virus en la epidermis, dermis y ocasional- Citomegalovirus. Las manifestaciones clínicas
mente en las terminaciones nerviosas sensitivas o autonómi- dependen del tipo de paciente. La PCR
cas, provocando un efecto citopático con inflamación. La cuantitativa facilita el diagnóstico y el tratamiento
infección primaria característica aparece bruscamente, en precoces de la enfermedad.
forma de vesículas sobre una base inflamatoria eritematosa
con la posibilidad de sintomatología sistémica. Sin embargo, Herpesvirus 6 y 7. Pueden producir cuadros leves
de exantema súbito en niños y graves en
la mayor parte de estas formas primarias son asintomáticas.
trasplantados.
Tras la primoinfección, el virus migra hasta los ganglios
nerviosos, donde perdura en estado de latencia, reactivándo- Herpesvirus 8. Se asocia con 3 neoplasias
se de manera ocasional. Las recurrencias son menos sinto- (sarcoma de Kaposi, linfoma de cavidades
máticas y van precedidas por un pródromo en forma de do- serosas y enfermedad de Castleman) cuyo
lor, quemazón, hormigueo o desazón en la mayoría de los tratamiento incluye el tratamiento antirretroviral,
pacientes2. los anticuerpos monoclonales y la quimioterapia.
Los pacientes con pobre inmunidad celular padecen re-
currencias con mayor frecuencia y gravedad. Además, poseen
un mayor riesgo de formas diseminadas con una mortalidad
elevada. Entre los factores de riesgo de gravedad para la in-
fección por el VHS se incluyen: infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasia, trasplante, des-
nutrición, embarazo o edad avanzada3. esta fase se haría con úlceras aftosas recurrentes, estomatitis
La formas clínicas han sido revisadas de forma extensa en aftosa, sífilis, faringitis bacteriana, herpangina, virus de Eps-
esta revista4. La gingivoestomatitis y la faringitis son las for- tein-Barr (VEB) y síndrome de Stevens-Johnson. En inmu-
mas clínicas más frecuentes de primoinfección, presentándo- nodeprimidos habría que considerar lesiones ulceradas se-
se en niños y adultos jóvenes. El diagnóstico diferencial en cundarias a infecciones fúngicas.

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Enfermedades infecciosas (X)
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por el VHS-1 en sus varieda-
des mucocutáneas típicas es eminentemente clínico. Sin em-
bargo, es en las formas atípicas donde un diagnóstico etioló-
gico resulta necesario. En estas situaciones, el laboratorio
nos proporciona varios métodos, como son el cultivo viral, la
inmunofluorescencia, la serología y la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR).
El VHS puede aislarse en varias líneas celulares estable-
cidas. Su característico efecto citopático puede ser evidente
a las 24-48 horas, especialmente si el inóculo inicial es ele-
vado5. El diagnóstico se puede obtener antes si se emplean
métodos de inoculación por centrifugación (shell-vial) y
posterior tinción con anticuerpos (Ac) monoclonales espe-
cíficos. En general, su rendimiento es bajo (7-25% de lesio-
nes activas), siendo mayor en vesículas o lesiones cutáneas y
exudados.
La inmufluorescencia con Ac monoclonales pone de ma-
nifiesto antígenos (Ag) víricos mediante la toma directa en
lesiones activas. Resulta actualmente de elección, ya que es
rápida (resultados hasta en una hora) y sencilla.
La serología puede realizarse mediante diversos métodos
que incluyen técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) o
inmunofluorescencia. Los Ac IgM pueden ser útiles en el
diagnóstico de infecciones neonatales, donde aparecen en las
primeras 4 semanas.
La técnica de la PCR a tiempo real está demostrando una
gran sensibilidad en el diagnóstico de infecciones por el VHS
en localizaciones de poca carga viral como el líquido cefalo-
rraquídeo o a nivel ocular (necrosis retiniana aguda).
Tratamiento
El tratamiento y la prevención del VHS-1 van a depender
del lugar de la infección, la gravedad de los síntomas, la fre-
cuencia de recurrencias y del estado inmunológico del pa-
ciente. El tratamiento estándar incluye varios derivados de
nucleósidos que interfieren en la síntesis del DNA viral y son
básicamente: aciclovir, valaciclovir y famciclovir.
La gingivoestomatitis requiere, por lo general, analgé-
sicos tópicos u orales y rehidratación intravenosa en los
casos graves. El empleo de aciclovir oral en los tres prime-
ros días desde el inicio de la sintomatología acorta tanto el
periodo de todas las manifestaciones clínicas como el de
infectividad. Así, la mayoría de los autores trata el herpes
labial primario con aciclovir oral 200 mg 5 veces al día o
400 mg 3 veces al día durante 7 o 10 días6. En las recurren-
cias, sólo estaría indicado tratar con aciclovir oral o penci-
clovir crema durante 4 días los casos en que es posible iden-
tificar un claro periodo prodrómico antes de la aparición de
las lesiones. Para su prevención, un tratamiento supresivo
crónico puede ser eficaz en pacientes con tiempos de recaí-
das menores a 2-4 meses, asociadas a clínica sistémica o que
interfieren con la vida laboral. En estos casos, las pautas
incluirían aciclovir 200 mg 3-5 veces al día o valaciclovir
500 mg una vez al día.
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En sujetos inmunocomprometidos, las pautas recomen-
dadas de tratamiento para el herpes mucocutáneo incluirían:
aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 8 horas) 7-14 días u oral
400 mg 5 veces al día 7-10 días, famciclovir 500 mg 2 veces
al día 7-10 días o valaciclovir 500-1.000 mg 2 veces al día
7-10 días.
Infecciones por el virus herpes tipo 2
Epidemiología
Las infecciones genitales por el virus del herpes simple tipo 2
(VHS-2) resultan un problema de salud pública mundial. Al
contrario de lo que sucede con el VHS-1, la seroprevalencia
permanece muy baja hasta el inicio de las relaciones sexuales,
a partir de las cuales aumenta. Además de representar una
causa común de enfermedad de transmisión sexual, la infec-
ción genital por el VHS-2 se infradiagnostica, ya que suele ser
subclínica7. Por último, la prevalencia de la infección genital
por el VHS-2, sobre todo reciente, está ligada a un riesgo 3
veces mayor de adquisición de la infección por el VIH8.
Clínica
Existen 3 formas clínicas de designación de la infección ge-
nital por el VHS: primaria, no primaria y recurrente. La in-
fección primaria es aquella que se produce en una persona
virgen desde el punto de vista serológico tanto para el VHS-
1 como el VHS-2. El periodo de incubación medio tras la
exposición es de 4 días (rango, 2-12 días)9. Las manifestacio-
nes clínicas son muy variables, desde formas subclínicas o
por completo asintomáticas a graves con úlceras genitales
dolorosas, disuria, fiebre, adenopatía dolorosa inguinal y ce-
falea. Se habla de infección no primaria cuando se adquiere
una infección genital por el VHS-1, teniendo previamente una
serología positiva para VHS-2 o viceversa. Se asocia a menor
número de lesiones y un menor cortejo sintomático sistémi-
co. Por último, la variedad recurrente hace referencia a la
reactivación de un herpes genital en el que el tipo de virus
aislado de la lesión es del mismo tipo que la serología. Estas
recurrencias son frecuentes, pero de forma típica menos gra-
ves que las 2 anteriores. Además, se producen de manera más
común asociadas al VHS-2 que al VHS-1. A su vez, las 3
formas pueden cursar de forma asintomática, aislándose el
VHS mediante cultivo o PCR. La identificación del tipo de
infección va a ser especialmente trascendente durante el em-
barazo, ya que la adquisición de la forma primaria o no pri-
maria cerca del alumbramiento es el factor de riesgo más
determinante en la transmisión neonatal10.
Las complicaciones extragenitales más características son
la retención urinaria, la meningitis y la proctitis. En esta úl-
tima, que afecta sobre todo a los varones homosexuales, ha-
bría que hacer diagnóstico diferencial con la gonorrea y la
sífilis. En inmunodeprimidos, la mayoría de las infecciones
genitales por el VHS reflejan reactivaciones. Las presenta-
ciones clínicas pueden ser más graves, atípicas y con mayor
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número y gravedad de recurren- TABLA 1
Tratamiento del herpes genital
cias.
Infección primaria Tratamiento episódico intermitente Tratamiento supresivo crónico
Aciclovir 200 mg 5 veces al día (7-10 días) 200 mg 5 veces al día (5-10 días) 400 mg 2 veces al día
Diagnóstico Valaciclovir 1 g 2 veces al día (7-10 días) 500 mg 2 veces al día (3 días) 500 mg al día
Famciclovir 250 mg 3 veces al día (5-10 días) 1 g 2 veces en un único día 250 mg 2 veces al día
El diagnóstico se puede efectuar
mediante cultivo viral, PCR, inmu-
nofluorescencia o serología. La
elección de cada método vendrá
dada por la presentación clínica11. El cultivo viral tiene una
sensibilidad global del 50%2, con máximo rendimiento en
fase vesiculosa inicial. La PCR es un método de confirma-
ción de la infección por el VHS más sensible en úlceras ge-
nitales, herpes mucocutáneo y líquido cefalorraquídeo. Ade-
más, es particularmente útil para la detección de la eliminación
viral asintomática. La inmunofluorescencia resulta una téc-
nica específica y reproducible en el diagnóstico de la infec-
ción por el VHS. La serología para el VHS-1 y 2 puede ayu-
dar en las siguientes situaciones: diagnóstico de infección en
el pasado y presentación atípica, determinar la susceptibili-
dad de la pareja sexual de un paciente con infección docu-
mentada, identificar una infección asintomática en el emba-
razo y ayudar a predecir el riesgo de recurrencia.
Tratamiento
Dejada a su libre evolución, los síntomas de la infección pri-
maria pueden durar de 2 a 4 semanas. El comienzo del trata-
miento antivírico en las primeras 72 horas del inicio de las
lesiones puede disminuir en varios días la duración y la gra-
vedad de la infección, así como el riesgo de complicaciones
de ésta12. Las opciones de tratamiento oral más aceptadas
serían: aciclovir 200 mg 5 veces al día, valaciclovir 1.000 mg
2 veces al día y famciclovir 250 mg 3 veces al día.
En ausencia de tratamiento supresivo, la tasa media de
recurrencias después del primer episodio de infección por el
VHS-2 es de 4 por año. Además, casi el 40% de los pacientes
experimentará al menos 6 recurrencias y el 20% más de 10
recurrencias en el primer año11. Sin embargo, con el paso del
tiempo, tanto la frecuencia como la gravedad disminuyen. El
manejo terapéutico de esta forma clínica dependerá de la fre-
cuencia de las reactivaciones, la gravedad de los síntomas y
signos y el riesgo de transmisión a la pareja sexual no infecta-
da. Así, los pacientes con parca sintomatología o escaso nú-
mero de episodios podrían pasar sin tratamiento. Los demás
precisarán un tratamiento antivírico en 2 modalidades: trata-
miento crónico supresivo o episódico. La primera modalidad
estaría indicada para los pacientes con frecuentes recurrencias
(6 o más al año), síntomas o signos graves, con vivencia estre-
sante de su enfermedad o seropositivos para el VHS con pa-
rejas sexuales no infectadas. Las opciones de tratamiento in-
cluirían: aciclovir 400 mg 2 veces al día, valaciclovir 500 mg
al día o famciclovir 250 mg 2 veces al día. La duración del
tratamiento supresivo crónico no se ha establecido y depen-
derá de cada paciente y del curso de la enfermedad. La mayo-
ría de los casos con reactivaciones frecuentes van a requerir
un año o más de tratamiento, ampliable para sujetos inmuno-
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Infecciones por virus del grupo herpes
deprimidos con formas especiales (eritema multiforme, ecze-
ma herpeticum o queratitis). El tratamiento episódico es me-
nos costoso que la terapia supresiva crónica y no depende de
la adherencia de un régimen diario. Las pautas más reconoci-
das son: aciclovir 200 mg 5 veces al día 5-10 días, valaciclovir
500 mg 2 veces al día durante 3 días o famciclovir 1.000 mg
2 veces en un único día. El esquema del tratamiento de la
infección por herpes genital se puede ver en la tabla 1.
Infecciones por el virus de la varicela-
zoster
Epidemiología
El virus de la varicela-zoster (VVZ) se transmite de per-
sona a persona por contacto directo con las lesiones cutáneas
o por transmisión aérea a partir de secreciones nasofaríngeas.
La varicela aparece principalmente en los primeros años de
la vida y es muy seroprevalente. Es una enfermedad suma-
mente contagiosa, con tasas de infección secundaria en con-
tactos familiares susceptibles de hasta el 90%. En países don-
de se ha introducido la vacuna de la varicela, la epidemiología
ha cambiado radicalmente, reduciéndose la incidencia, las
complicaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad13.
Tras la primoinfección, el VVZ queda acantonado en estado
de latencia en los ganglios de las raíces dorsales de los ner-
vios raquídeos. Las reactivaciones posteriores serán en forma
de cuadros de herpes zoster o zona.
Clínica y diagnóstico
El periodo de incubación de la varicela es de 14-16 días (ran-
go, 10-21 días). Se considera periodo de infectividad desde 48
horas antes del comienzo del exantema hasta que todas las
lesiones están en fase de costra. Las manifestaciones clínicas
comprenden un pródromo de fiebre, malestar general o fa-
ringitis, tras el que aparece el típico exantema pruriginoso
generalizado en brotes. La formación de nuevas vesículas ter-
mina, por lo general, a los 4 días, y la mayor parte de las le-
siones están en fase de costra para el día 6 en los sujetos sanos.
El cuadro es benigno, siendo la sobreinfección bacteriana por
estreptococos o estafilococos de las lesiones cutáneas la com-
plicación mas frecuente. Como complicaciones más serias
aparecen las neurológicas: encefalitis, en las formas difusa o
ataxia cerebelosa y en el pasado el síndrome de Reye. La neu-
monía varicelosa es rara en niños sanos; sin embargo, copa la
mayor parte de la morbilidad y mortalidad en los adultos. Se
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Enfermedades infecciosas (X)
han identificado los siguientes factores de riesgo: fumadores,
embarazo, inmunosupresión y sexo masculino. La neumonía
aparece 1-6 días después del exantema con síntomas de dis-
nea y tos seca. La radiografía de tórax muestra infiltrados
difusos bilaterales y de inicio puede aparecer un componente
micronodular típico14. En los sujetos inmunodeprimidos apa-
recen cuadros más graves y diseminados.
La reactivación del VVZ produce herpes zoster, erupción
vesiculosa dolorosa de distribución metamérica15. La edad,
sobre todo a partir de los 50 años, y la inmunosupresión son
los principales factores de riesgo. La complicación más fre-
cuente es la neuralgia postherpética, cuya incidencia también
aumenta con la edad.
El diagnóstico de la infección por el VVZ es clínico y
solo en casos atípicos (inmunodeprimidos) de duda se re-
quiere del laboratorio.
Tratamiento y prevención
El tratamiento de la varicela comprende medidas generales
para los síntomas (antihistamínicos, antitérmicos y fomentos
con sulfato de cobre o zinc) y antivirales. Resultaría reco-
mendable el tratamiento con aciclovir en niños con mayor
riesgo de infección complicada, como los de 12 o más años16,
con trastornos cutáneos o pulmonares crónicos o en aquellos
en tratamiento con corticoides o salicilatos. También proba-
blemente en los casos secundarios de personas convivientes
en el mismo domicilio, ya que en éstos la varicela puede ser
mas grave. Debido al riesgo de complicaciones en el adulto,
se recomienda el inicio de aciclovir (800 mg 4 veces al día
durante 5 días) en las primeras 24 horas. Por último, en pa-
cientes inmunodeprimidos o con enfermedad diseminada
(neumonía o encefalitis) se recomienda el tratamiento con
aciclovir intravenoso (10 mg/kg de peso cada 8 horas)17.
El tratamiento del herpes zoster tiene como objetivo
fundamental reducir el riesgo y la gravedad de la neuralgia
postherpética15. Así, se recomienda el inicio del tratamiento
con aciclovir 800 mg 5 veces al día, durante 7 días, o valaci-
clovir 1.000 mg 3 veces al día, durante 7 días, o famciclovir
500 mg 3 veces al día durante 7 días, en los pacientes mayo-
res de 50 años con herpes zoster no complicado en las pri-
meras 72 horas de clínica. Los glucocorticoides pueden ser
de utilidad para el manejo de la neuralgia aguda no contro-
lada con analgésicos opioides. El herpes zoster oftálmico en
inmunocompetente y los casos leves en pacientes con infec-
ción por el VIH pueden ser tratados con valaciclovir oral. Se
reserva el aciclovir por vía intravenosa para los casos de en-
fermedad diseminada o afectación oftálmica, rechazo en pa-
cientes con trasplante o sida.
Como se ha comentado anteriormente, en los países don-
de se ha introducido la vacunación ha variado la epidemiolo-
gía de la varicela de manera sustancial13. Es por ello que el
Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pe-
diatría recomienda la administración de la vacuna dentro del
calendario habitual, con una primera dosis entre los 12 y los
15 meses y una segunda entre los 3 y los 4 años de edad. Los
niños entre 12 meses y 12 años deben recibir 2 dosis de va-
cuna frente a la varicela, separadas entre sí por al menos 3
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meses, salvo en los casos en que haya evidencia de inmunidad
previa o contraindicaciones para recibir la vacuna. En cam-
bio, las personas de 13 o más años pueden recibir las 2 dosis
con una separación mínima de 28 días. En España existen 2
preparados comerciales: VARIBAX para niños mayores de 12
meses y VARILRIX para mayores de 12 años y menores de
12 años en situaciones especiales y en inmunodeficiencias18.
Infecciones por el virus de Epstein-Barr
Epidemiología y patogenia
El VEB es un virus poco contagioso que se adquiere por con-
tacto íntimo a través de la saliva (la enfermedad del beso).
Puede recuperarse intermitentemente de la saliva de perso-
nas sanas por periodos prolongados. Aproximadamente el
90-95% de los adultos son seropositivos frente al VEB.
El VEB infecta a las células epiteliales de la orofaringe y
a los linfocitos B del tejido linfoide. La infección no produce
un efecto citopático sobre los linfocitos B sino su transforma-
ción, lo cual conlleva una respuesta de Ac frente a Ag virales
y, por puro azar, frente a Ag no relacionados que se encuen-
tran en hematíes de carneros y de otras especies (Ac heterófi-
los). La respuesta celular, con la activación de linfocitos T
(CD8+) y células natural killer (NK), es esencial en el control
de la infección y responsable de la linfocitosis atípica caracte-
rística de esta infección. En pacientes con déficit funcional de
los linfocitos T (sida, receptores de trasplante, etc.) puede
producirse un síndrome linfoproliferativo de células B19.
Clínica
La mayoría de las primoinfecciones se producen en la infancia
y suelen ser asintomáticas. Cuando ocurren en la adolescencia
o en la edad adulta precoz, en el 50-70% se desarrolla un
cuadro de mononucleosis infecciosa (MI), que generalmente
se autolimita en 2-3 semanas. El cuadro clínico típico incluye
la tríada clásica (fiebre alta, faringitis y adenopatías). Con me-
nor frecuencia aparece esplenomegalia (50%), hepatomegalia
(15%), exantema en paladar y cutáneo (5%, pero hasta el 90%
en los que toman ampicilina), hipertransaminasemia leve (80-
90%) y trombopenia leve. La linfocitosis es la regla, con lin-
focitos atípicos y con Ac heterófilos en el 90%19.
Existe un 10% de cuadros de MI no debidos al VEB. De
ellos, la causa más frecuente es la infección por el citomega-
lovirus (CMV), que habitualmente cursa con un síndrome
tifoideo-like, generalmente sin dolor faríngeo ni adenopatías.
Le siguen la infección por el VIH (exantema y úlceras muco-
cutáneas más frecuente), la toxoplasmosis aguda, los herpes
virus humanos tipos 6 y 720, etc.
Complicaciones clínicas
Rara vez los pacientes sufren alguna complicación grave que
puede llegar a ser mortal.
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Analíticas
Trombopenia grave, anemia hemolítica autoinmune (0,5-
3%), etc.
Rotura esplénica
Es una complicación rara (1-2/1.000), pero puede ser mortal.
Ocurre espontáneamente en más del 50% de los casos, entre
el 4º y el 21º día. Se sospecha por dolor abdominal. Algunos
casos requieren esplenectomía. Se aconseja evitar deportes
durante 3-4 semanas.
Neurológicas
Encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa
(inferior al 1%).
Infección crónica o persistente por virus de Epstein-Barr
Es una infección rara. Se caracteriza por la persistencia de
síntomas (más de 6 meses) de una MI debida a la infección
activa prolongada del VEB y tiene mal pronóstico. No está
relacionada con el síndrome de fatiga crónica (persistencia
de astenia tras más de 6 meses del episodio de MI), una de
cuyas causas es el VEB21.
Otras
Obstrucción de la vía aérea, leucoplaquia oral vellosa (en pa-
cientes con infección por el VIH), hepatitis o colestasis, neu-
monitis, miocarditis, pancreatitis, glomerulonefritis, etc.
Asociación con tumores
Enfermedad linfoproliferativa asociada al cromosoma X
(síndrome de Duncan)
Los varones con esta rara enfermedad desarrollan una MI
grave o fatal e inmunodeficiencia.
Enfermedad linfoproliferativa postrasplante
Desde la proliferación policlonal de células B hasta el linfoma B.
El riesgo es mayor en los receptores VEB-negativos (R-) que de-
sarrollan una primoinfección por donante VEB-positivo (D+)22.
Linfoma de Burkitt
Afecta a niños, se localiza en la mandíbula y es endémico en
África ecuatorial. Se detecta el genoma del VEB en más del
95% de las células tumorales.
Linfoma no Hodgkin e infección por el VIH
El 50-60% de los linfomas no Hodgkin (LNH) contienen el
genoma del VEB y prácticamente todos los LNH del sistema
nervioso central (SNC).
Linfoma de Hodgkin
Se observa ADN del VEB en células de Reed-Sternberg en
el 40-60%. Es más frecuente en niños del tercer mundo y en
pacientes con infección por el VIH21.
Carcinoma nasofaríngeo
Es frecuente en Asia y el norte de África y raro en Europa.
Casi el 100% contienen el genoma del VEB.
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Infecciones por virus del grupo herpes
Otros
Linfohistiocitosis hemofagocítica, granulomatosis linfoma-
toidea, linfoma T.
Diagnóstico
Hematológico
Linfocitosis (> 4.500/mcl o > 50%) en el 70% y linfocitosis
atípica (> 10% de linfocitos) en el 75% de las MI. La linfo-
citosis atípica no es patognomónica de la MI y puede darse
en infección CMV, toxoplasma, hepatitis, VIH, reacción me-
dicamentosa, etc.
Serológico
Los Ac heterófilos IgM (prueba Paul Bunell por aglutinación
por látex) son positivos en el 90% de las MI durante 2 meses,
por lo que, junto con un cuadro clínico compatible, establecen
el diagnóstico de la enfermedad. Rara vez puede haber falsos
positivos en casos de linfomas, hepatitis, VIH, lupus, etc. Los
falsos negativos ocurren más a menudo en niños menores de
4 años, en estadios muy precoces de la MI o por problemas
de la prueba. Cuando se sospeche una MI y los Ac heterófilos
sean negativos, deben solicitarse los Ac específicos frente al
VEB. La presencia de Ac IgM frente al Ag de la cápside (VCA),
por su desarrollo precoz, junto con la ausencia de Ac IgG fren-
te al Ag nuclear (EBNA), por su aparición tardía (más de 6
semanas), son sugestivas de infección aguda. Los Ac IgG con-
tra Ag tempranos anti-D también sugieren una infección re-
ciente. Los Ac IgG VCA y EBNA se mantienen toda la
vida19.
Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa o
cuantificación del ADN
La PCR cuantitativa del VEB (carga viral) en sangre, suero o
plasma es útil en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de
los síndromes linfoproliferativos en el postrasplante23. En
pacientes con infección por el VIH con lesión cerebral, la
PCR positiva a VEB tiene un alto valor predictivo para el
LNH.
Tratamiento
El tratamiento de la MI es sintomático con paracetamol o
antiinflamatorios y no suele utilizarse tratamiento antiviral.
Sólo se utilizarán corticoides (prednisona 60-80 mg al día en
pauta descendente durante 1-2 semanas) en casos de obs-
trucción grave de la vía aérea o en trombopenia y anemia
hemolítica graves.
En pacientes trasplantados, el tratamiento de los síndro-
mes linfoproliferativos incluye, además de la disminución de
la inmunosupresión (cuando sea posible), la inmunoterapia.
Recientemente se han utilizado con éxito un Ac monoclonal
frente al receptor CD20 de los linfocitos B (rituximab) y la
infusión pasiva de linfocitos T citotóxicos específicos frente
al VEB. También se está demostrando eficaz la inmunotera-
pia en el tratamiento preventivo de la reactivación del VEB
en los pacientes con mayor riesgo, monitorizado por PCR23.
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Enfermedades infecciosas (X)

TABLA 2 del injerto contra huésped. La ma-

Tratamiento del virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y herpesvirus humano (HVH) 6, 7 y 8
yoría de los pacientes infectados por
Patología Tratamiento el VIH también lo están por CMV.
VEB Mononucleosis infecciosa Sintomático/corticoide sólo en obstrucción grave de La reactivación del CMV ocurre
la vía aérea principalmente cuando los CD4 ba-
Síndrome linfoproliferativo en trasplantado Disminución de inmunosupresión e inmunoterapia: jan por debajo de 50-100/mcl.
rituximabe e infusión LT específicos
CMV Síndrome mononucleosis-like Sintomático
Al alterar funcionalmente los
Infección congénita Prevención
linfocitos y los monocitos, el CMV
Neumonitis, esofagitis, retinitis, etc. Ganciclovir o valganciclovir en tratamiento de produce a su vez un efecto inmu-
(inmunodeprimidos) enfermedad y prevención nosupresor que explicaría las infec-
HVH-6 y 7 Exantema súbito Sintomático ciones oportunistas simultáneas (P.
Meningitis, encefalitis, etc. (inmunodeprimidos) Posibilidad de ganciclovir jiroveci, Aspergillus, etc.), el mayor
HVH-8 Sarcoma de Kaposi 1.o TARGA +/–; 2.o quimioterapia riesgo de enfermedad linfoprolife-
Linfoma de cavidades TARGA + antraciclina +/- bortezomib
rativa por el VEB y su probable
Enfermedad de Castleman 1.o Rituximab; 2.o quimioterapia
participación en el rechazo de ór-
gano25.

El tratamiento antiviral no ha sido útil en el tratamiento o

prevención de estos síndromes por su incapacidad para inhi-
bir la proliferación de linfocitos B cuando ésta ya se hace
autónoma (tabla 2).
Están pendientes de evaluación clínica dos posibles vacu-
nas frente al VEB que pretenden disminuir la incidencia de
los tumores asociados24.
Infecciones por citomegalovirus
Epidemiología y patogenia
La infección se produce por contacto directo, estrecho y pro-
longado, a través de la sangre, la orina, la saliva, las secrecio-
nes genitales y la leche materna. La prevalencia del CMV en
adultos en España es del 70-80%.
El CMV representa la causa más frecuente de infección
congénita en nuestro medio. La transmisión intrauterina
(fundamentalmente en el primer trimestre) ocurre en el 0,5-
2% de todos los recién nacidos vivos. Puede ocurrir por reac-
tivación del CMV en la madre seropositiva (inferior al 1% de
transmisión; la mayoría asintomáticos) o, sobre todo, tras la
infección primaria de la madre (40% de transmisión; 50%
sintomáticos). La infección perinatal durante el primer año
de vida es frecuente, pero asintomática.
Tras la infección primaria se produce una respuesta hu-
moral (IgM, IgG e IgA) que no confiere protección frente al
CMV. El control de la infección requiere la inmunidad celu-
lar mediada por linfocitos T citotóxicos y linfocitos NK. El
CMV, como el resto de los virus herpes, queda en estado de
latencia en polimorfonucleares, linfocitos T, endotelio vascu-
lar y epitelio renal. La reactivación de la infección ocurre en
pacientes con deterioro de la inmunidad celular. Es muy fre-
cuente (cercana al 100%) en los trasplantados de órgano só-
lido (TOS), sobre todo si se utiliza suero antilinfocitario y Ac
monoclonales OKT3. La primoinfección en estos pacientes
conllevaba una alta morbilidad que ha disminuido con la
profilaxis. En los trasplantados de progenitores hematopoyé-
ticos (TPH), el mayor riesgo lo padecen los alotrasplantados
seropositivos (reactivación) y los que sufren la enfermedad
Clínica
Es preciso diferenciar entre infección asintomática por CMV
y enfermedad por CMV. La primera supone la detección del
virus en una o más muestras y la segunda la presencia, ade-
más, de síntomas y signos de enfermedad.
Aunque la mayoría de las infecciones por CMV son asin-
tomáticas, el espectro de manifestaciones clínicas es amplísi-
mo dependiendo del paciente.
Inmunocompetentes
La primoinfección suele ser asintomática, pero en adultos
jóvenes puede producir un síndrome mononucleósico con Ac
heterófilos negativos que hemos descrito previamente. Ex-
cepcionalmente da lugar a complicaciones como la hepatitis,
la miocarditis, la encefalitis, el síndrome de Guillain-Barré
y la trombosis venosa26.
Infección congénita
La infección perinatal es generalmente asintomática. Pero la
infección congénita que padecen el 1% de los recién nacidos
es sintomática en el 25% de los casos y grave en el 5%. Se
manifiesta como hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema
petequial, trombopenia, anemia hemolítica, microcefalia,
convulsiones y afectación multiorgánica. Fallecen el 30% de
los casos graves y los supervivientes quedan con secuelas
neurológicas graves.
Receptores de trasplante de órgano sólido y de
progenitores hematopoyéticos
En los TOS y TPH, el CMV puede producir un síndrome
vírico similar al mononucleósico que se autolimita en 3-4
semanas o progresa hacia la enfermedad invasora, que afecta
al propio injerto o a otros órganos27. La neumonía por CMV
se manifiesta con disnea subaguda e infiltrado intersticial bi-
lateral y es habitualmente grave. En el tubo digestivo produ-
ce esofagitis, gastritis, colitis, etc. con fiebre, dolor abdominal
o diarrea, a veces sanguinolenta. Son menos frecuentes la co-
langitis, la pancreatitis, la encefalitis, el síndrome de Gui-
llain-Barré o la retinitis. La máxima incidencia de la enfer-
medad se produce durante el segundo o tercer mes

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postrasplante. Los tratamientos preventivos han logrado dis-
minuir la incidencia de la enfermedad por CMV (< 20% en
R+ y < 2% en R-). La incidencia de neumonitis por CMV es
inferior al 5%, pero su mortalidad sigue siendo elevada25.
Pacientes con sida
Antes de la era del tratamiento antirretroviral de gran activi-
dad (TARGA), la retinitis, la afectación del tubo digestivo y
la enfermedad neurológica por CMV eran muy frecuentes
en pacientes con infección por el VIH con CD4 < 50/mcl. La
retinitis sin tratamiento producía la ceguera del paciente. El
CMV puede producir una encefalitis o una polirradiculitis
con dolor lumbar y alteración de esfínteres. Actualmente,
estas complicaciones son poco frecuentes. Prácticamente
sólo se observan en pacientes que no reciben o han fracasado
con el TARGA. La retinitis por CMV debe distinguirse de la
uveítis por reconstitución inmune secundaria al TARGA,
que tiene un tratamiento distinto28.
Diagnóstico
Histología
Observación mediante Ac monoclonales del efecto citopáti-
co del CMV. Es útil en la infección sintomática en inmuno-
deprimidos (p. ej. colitis por CMV).
Serología
La detección de Ac mediante diferentes técnicas puede servir
para el diagnóstico de la infección aguda (IgM o incremento
de IgG) y de la infección pasada. Es útil en el cribado de do-
nantes y receptores para conocer el riesgo de enfermedad. No
sirve para el diagnóstico de infección activa por reactivación.
Cultivo celular
La prueba de shell vial que detecta Ag tempranos del CMV
mediante Ac monoclonales sobre cultivo en fibroblastos es
rápida (2-3 días) y muy específica. Confirma la infección
pero no necesariamente la enfermedad activa. Puede ser útil
en el estudio de resistencias.
Antigenemia del citomegalovirus
Detecta rápidamente (menos de 24 horas), mediante Ac mo-
noclonales, las proteínas pp65 en los leucocitos, lo cual se
correlaciona con la viremia.
Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa
Detecta la viremia más precozmente que la antigenemia. La
PCR cuantitativa (carga viral) se utiliza en pacientes trasplanta-
dos para indicar el tratamiento anticipado y para monitorizar su
respuesta. La PCR cualitativa tiene un gran valor en la infec-
ción congénita (prenatal en líquido amniótico) y del SNC25.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome mononucleósico es exclusiva-
mente sintomático. La enfermedad por CMV en los tras-
plantados (neumonitis, colitis, etc.) se trata disminuyendo el
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Infecciones por virus del grupo herpes
nivel de inmunosupresión y con ganciclovir intravenoso (5
mg/kg cada 12 horas) hasta documentar la respuesta clínica
y virológica; posteriormente, se cambia a valganciclovir oral
(900 mg cada 12 horas), por su biodisponibilidad del 70%.
En casos de neumonitis por CMV refractarios, se puede aña-
dir la globulina hiperinmune pero la mortalidad persiste ele-
vada (50%). Entre los efectos secundarios del ganciclovir
destaca la neutropenia y, en menor medida, la trombopenia,
la anemia, la insuficiencia renal, etc.29.
En los pacientes con sida el tratamiento de elección de la
retinitis por CMV, además del TARGA inmediato, es el val-
ganciclovir oral (900 mg cada 12 horas) durante 3 semanas y,
posteriormente, con dosis de mantenimiento (900 mg al día),
que se suspenderá cuando se alcance una cifra de linfocitos
CD4 > 100, durante al menos 6 meses. El tratamiento se
reintroduce si los linfocitos CD4 recaen a < 50. Los pacien-
tes con lesiones cercanas a la fóvea o al nervio óptico se tra-
tan con ganciclovir intravenoso o local (inyección intravítrea
o implante). Actualmente, el fracaso terapéutico o la recidiva
son poco frecuentes, en general por falta de adherencia al
tratamiento y, rara vez, por desarrollo de resistencia al gan-
ciclovir (no disponemos de estudios de resistencia comercia-
lizados). El tratamiento de reinducción incluye el foscarnet
(60 mg/kg cada 8 horas) o la combinación de ganciclovir y
foscarnet. El foscarnet presenta como efectos adversos insu-
ficiencia renal (el más frecuente), anemia e hipocalcemia.
Actualmente, el cidofovir se utiliza rara vez por su elevada
toxicidad renal28 (tabla 2).
Prevención
El tratamiento preventivo es fundamental en los receptores
de trasplante.
Receptores de trasplante de órgano sólido
Existen dos estrategias: la profiláctica, en pacientes con ries-
go de infección, y el tratamiento anticipado o muy precoz en
cuanto se detecta la viremia por PCR. Aunque ambas son
igual de eficaces, se prefiere la primera por su comodidad y
menor costo. La profilaxis se administra a todos los pacientes
(con la excepción de receptor negativo/donante negativo [R-
/D-]) durante 100 días (6-12 meses en los D+/R- con OKT3),
con valganciclovir oral (900 mg al día) o ganciclovir oral
(1.000 mg cada 8 horas). En pacientes de muy alto riesgo (R+
con inmunospresión intensa) puede iniciarse con ganciclovir
intravenoso y luego pasar a la forma oral. Actualmente, no se
utilizan las globulinas hiperinmunes29.
Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos
Se seleccionan D- para los R-. En los R+, para minimizar la
toxicidad de la profilaxis universal, se prefiere la estrategia de
tratamiento anticipado, mediante PCR cuantitativa, con ganci-
clovir intravenoso (5 mg/kg al día). También podría utilizarse el
foscarnet (90 mg/kg cada 12 horas). El valganciclovir también
parece eficaz pero debe confirmarse en estudios más amplios.
La inmunoterapia adoptiva con linfocitos T citotóxicos
anti-CMV podría ser útil en el futuro y las vacunas frente a
CMV se encuentran actualmente en fase experimental.
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Enfermedades infecciosas (X)
Infecciones por el herpesvirus humano
tipo 6 y 7
Tanto el herpesvirus humano tipo 6 (HVH-6) como el 7
(HVH-7) infectan característicamente los linfocitos T CD4.
Herpesvirus humano tipo 6
Con sus variantes HVH-6A y HVH-6B, es un virus ubicuo
que afecta al 95% de los niños y se transmite principalmente
por la saliva.
La primoinfección produce un síndrome febril inespecí-
fico, pero en el 20% de los casos se manifiesta en forma de
exantema súbito clásico (roseola infantum o 6ª enfermedad), el
cual se inicia en el periodo de defervescencia. El HVH-6
produce frecuentemente convulsiones febriles y, rara vez, he-
patitis, miocarditis y encefalitis30.
En el postrasplante, puede producir un síndrome febril
con leucopenia y exantema, y, en algunos casos, hepatitis,
neumonitis y encefalitis. Puede actuar como cofactor en la
enfermedad por CMV y en el rechazo agudo del injerto.
El diagnóstico se realiza mediante la PCR cuantitativa en
sangre31. En inmunocompetentes la serología ayuda en el diag-
nóstico de la infección aguda (IgM o seroconversión IgG).
No existen indicaciones de tratamiento antivírico. Podría
plantearse en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad
grave (p. ej. encefalitis) (patrón similar al del CMV) (tabla 2).
Herpesvirus humano tipo 7
El HVH tipo 7 (HVH-7) es un virus muy prevalente (90-
95% en adultos). Se transmite por vía oral y produce, además
de síndromes febriles inespecíficos, convulsiones febriles y el
10% de los exantemas súbitos. En pacientes trasplantados, se
desconoce si tiene un papel patogénico, pero puede favore-
cer la enfermedad por CMV. Se diagnostica por PCR y no se
han establecido pautas terapéuticas30 (tabla 2).
Infecciones por herpesvirus humano
tipo 8
El HVH tipo 8 (HVH-8) se identificó en 1994 en una lesión
cutánea de sarcoma de Kaposi de un paciente con sida. A
diferencia de otros herpesvirus, el HVH-8 presenta una di-
ferente seroprevalencia geográfica: 5-20% en el sur de Euro-
pa (transmisión sexual) y más del 50% en África central
(transmisión probablemente por saliva).
La primoinfección en niños puede producir fiebre y
exantema maculopapular. En inmunodeprimidos se ha des-
crito un cuadro de adenopatías, pancitopenia y rápida apari-
ción de sarcoma de kaposi. El HVH-8 se asocia con 3 enfer-
medades neoplásicas: sarcoma de Kaposi, linfoma de
cavidades serosas y enfermedad de Castleman30.
El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular de bajo grado
que produce placas o nódulos de color rojo vinoso en la piel.
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Se presenta con 4 formas clínicas: clásico o mediterráneo, en
ancianos de origen mediterráneo o judío; endémico, en Áfri-
ca subsahariana, en adultos y niños inmunocompetentes; epi-
démico o asociado al VIH, siendo su tumor más frecuente y
el criterio diagnóstico del sida y asociado al trasplante, donde
el tumor generalmente remite con la reducción de la inmu-
nosupresión32.
La enfermedad de Castleman, asociada frecuentemente
al VIH, en su forma multicéntrica se manifiesta con fiebre,
múltiples adenopatías y hepatoesplenomegalia y puede pro-
gresar a LNH-B.
El linfoma de cavidades (pleura, peritoneo y pericardio)
ocurre fundamentalmente en pacientes con infección por el
VIH y es poco frecuente (menos del 4 % de los LNH)33.
Para el diagnóstico se utiliza la PCR, que es positiva en
prácticamente todas las lesiones del síndrome de Kaposi, en
el líquido de cavidades serosas con linfoma y en la enferme-
dad de Castleman. No se ha encontrado una línea celular
para cultivar este virus.
El tratamiento del sarcoma de Kaposi no incluye la tera-
pia antiviral y es fundamental el TARGA en los pacientes con
infección por el VIH. Cuando existe afectación cutánea loca-
lizada se recomiendan tratamientos tópicos y, si es extensa o
visceral, quimioterapia con antraciclina liposomal32.
El tratamiento de elección de la enfermedad de Castle-
man actualmente es el rituximab (Ac monoclonal anti-CD20).
También puede utilizarse quimioterapia, tipo CHOP, vin-
blastina, etopósido o corticoides.
El tratamiento del linfoma de cavidades incluye el TAR-
GA, junto con antraciclina liposomal sola o con bortezomib y
prednisona33 (tabla 2).
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. Corey L, Spear PG. Infections with herpes simplex viruses (1). N Engl J
Med. 1986;314:686-91.
✔2. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, Critchlow C, Corey L. Recu-
rrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of
site of infection and viral type. N Engl J Med. 1987;316:1444-9.
✔
3. Kusne S, Schwartz M, Breinig MK, Dummer JS, Lee RE, Selby R, et al.
Herpes simplex virus hepatitis after solid organ transplantation in adults.
J Infect Dis. 1991;163:1001-7.
✔
4. Amor A, Sánchez-Conde M. Medicine. 2006;9:3813-3819.
✔
5. Corey L. Laboratory diagnosis of herpes simplex virus infections. Princi-
ples guiding the development of rapid diagnostic tests. Diagn Microbiol
Infect Dis. 1986;4:111S-9S.
✔
6. Brady RC, Bernstein DI. Treatment of herpes simplex virus infections.
Antiviral Res. 2004;61:73-81.
✔
7. Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after
symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med. 1994;121:847-54.
8. •  Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, Cross PL, Whitworth JA, Ha-
✔ yes RJ. Herpes simplex virus 2 infection increases HIV acquisition
in men and women: systematic review and meta-analysis of longitu-
dinal studies. AIDS. 2006;20:73-83.
✔ 9. Kimberlin DW, Rouse DJ. Clinical practice. Genital herpes. N Engl J
Med. 2004;350:1970-7.
✔10. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL, et al. The
acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med.
1997;337:509-15.
✔11. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007;370:2127-37.
11/6/10 12:07:43
 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 20/08/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Infecciones por virus del grupo herpes

12. •  Cernik C, Gallina K, Brodell RT. The treatment of herpes sim-

✔ nonucleosis: a phase 2, randomized, double-blind, placebo-controlled
plex infections: an evidence-based review. Arch Intern Med. trial in healthy young adults. J Infect Dis. 2007;196:1749.
2008;168:1137-44. ✔25. Pérez JL, Cisneros JM. Infecciones por citomegalovirus. En: Auxina V, Mo-
✔
13. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006;368:1365-76. reno S, editores. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbio-
✔
14. Schlossberg D, Littman M. Varicella pneumonia. Arch Intern Med. logía clínica. Madrid: Editorial médica panamericana; 2006. p. 747-58.
1988;148:1630-2. ✔26. Steininger C, Popow-Kraupp T, Seiser A, Gueler N, Stanek G, Puchha-
✔
15. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M,
et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect
mmer E. Presence of cytomegalovirus in cerebrospinal fluid of patients
with Guillain-Barre síndrome. J Infect Dis. 2004;189:984.
Dis. 2007;44:S1-26. ✔27. Boeck M, Leisenring W, Riddell SR. Late cytomegalovirus disease and
✔
16. Marin M, Watson TL, Chaves SS, Civen R, Watson BM, Zhang JX, et al.
Varicella among adults: data from an active surveillance project, 1995-
mortality in recipients of allogenic hematopoietic ítem cell transplants.
Blood. 2003;101:407.
2005. J Infect Dis. 2008;197:S94-100.
17. Drugs for non-HIV viral infections. Treat Guidel Med Lett. 2007;5(59):59-70.
✔•
28.   Goldberg DE. HIV-associated retinopathy in the HAART era.
Retina. 2005;25-633.
18. Bernaola-Iturbe E, Giménez-Sanchez F, Baca-Cots M, De Juan-Martin F,
Diez-Domingo J, Garce-Sanchez M, et al. Calendario vacunal de la Aso-
✔29. Kalil AC, Levitsky J, Lyden E. Meta-anlysis: the efficacy of strategies to
prevent disease by CMV in solid organ transplant recipients. Ann Intern
ciación Española de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2009;70:72-82. Med. 2005;143:870.
✔
19. Lumbreras C, Rodríguez JJ. Infecciones por el virus de Epstein-Barr. En:
Auxina V, Moreno S, editores. Tratado SEIMC de enfermedades infeccio-
✔30. Pozo F, Prada JL. Infecciones por herpesvirus humanos tipos 6, 7 y 8.
Herpesvirus B. En: Auxina V, Moreno S, editores. Tratado SEIMC de
sas y microbiología clínica. Madrid: Editorial médica panamericana; enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Madrid: Editorial mé-
2006. p. 759-68. dica panamericana; 2006. p. 769-74.
✔
20. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnes-
ses. Am J Med. 2007;120:911.
✔31. Yao K, Honarmand S, Espinosa A, Akhyani N, Glaser C, Jacobson S. De-
tection of human herpesvirus-6 in cerebrospinal fluid of patients with
✔
21. Hickie I, Davenport T. Postinfective and chronic fatigue syndromes pre- encephalitis. Ann Neurol. 2009;65:257.
cipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ.
2006;333:575.
✔32. Mocroft A, Kirk O, Clumeck N, Gargalianos-Kakolyris P, Trocha H,
Chentsova N, et al. The changing pattern of Kaposi sarcoma in patients
✔
22. Caillard S, Agodoa LY, Bohen EM, Abbott KC. Myeloma, Hodgkin disea- with HIV, 1994-2003: the Eurosida study. Cancer. 2004;100:2644.
se, and lymphoid leukaemia after renal transplantation: characteristics,
risk factors and prognosis. Transplantation. 2006;81:888.
✔33. Carbone A. KSHV/HHV8-associated lymphomas. Br J Haematol.
2008;140:13.
✔•
23.   Van Esser JW, Niesters HG, Van Der, Holt B, Meijer E, Oster-
haus AD, Gratama JW, et al. Prevention of Epstein-Barr virus-lym-
phoproliferative disease by molecular monitoring and preemptive
rituximab in high-risk patients after allogeneic stem cell transplan-
tation. Blood. 2002;99:4364. Páginas web
✔
24. Sokal EM, Hoppenbrouwers K, Vandermeulen C, Moutschen M, Léo-
nard P, Moreels A, et al. Recombinant gp350 vaccine for infectious mo-
www.cdc.gov/std/herpes/STDFact-herpes.htm.
www.uptodate.com

Medicine. 2010;10(58):3949-57   3957

02 ACT58 (3949-957).indd 3957 11/6/10 12:07:44