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DEBORA RODRIGUES FONSECA

AULA: DR. ÍTALO HONORATO ALFREDO GANDELMANN
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA

 Bibliografia:
- A manual of dental anesthesia – Archer.
- Anestesia local e controle da dor na prática odontológica –
Bennet & Monheim.
- Manual de anestesia local – Malamed.

 Histórico:
- A anestesia geral foi feita pela 1a vez, no mundo ocidental, em
1844 por Horace Wells que testou o óxido nitroso para extrair dentes
só que não deu certo. Contudo, seu assistente Morton resolveu fazer
outro teste em 1846 e deu certo.
- 1862  Schraff (alemão) descobriu a ação da cocaína sobre a
língua.
- 1884  Köller (jovem interno austríaco oftalmologista): uso
tópico da cocaína para cirurgia nos olhos.
- 1884  William S. Halstead (cirurgião geral americano) fez a 1 a
anestesia local usando cocaína injetável. Anestesiou na espinha de
Spix para remoção de tumor de mandíbula em Nova Iorque (Hospital
Bellevue). Foi também o 1o a usar luvas de borracha em cirurgia, por
idéia de sua esposa, que era enfermeira.
- 1890  Eram comuns as injeções de anestesia local (cocaína) na
boca, só que estas eram feitas na gengiva inserida. Eram necessárias
de 4 a 6 infiltrações para extrair um dente.
- 1897  Surgem derivados da cocaína: eucaína, betaeucaína, além
de outros.
- 1900  O gelo foi acrescido à anestesia local para diminuir o
sangramento (vasoconstrição). Aparecimento da adrenalina/epinefrina:
Elsberg, Barber e Braun passavam a fazer uso do vasoconstritor
associado ao composto da cocaína.
- 1904  Surgimento da 1a cocaína sintética: Stovaína (Forneau –
França) e depois, Alypin (Hoffman – Alemanha).
- 1905  Braun descobre composto sintético que chama de Novocaína
(procaína). A fórmula era feita na hora e era de difícil
esterilização.
- 1916  Cook inventou colocar o anestésico num tubo de vidro o
qual chamou de cartucho (semelhante aos cartuchos de fuzil na 1 a
Guerra Mundial).
- 1943  Löfgren & Lundquist (Suécia) descobriram a lidocaína
(xylocaína).

OBS: Gaze de Brunswick: com trama com espaços maiores.

Gaze de Bellevue: com tramas com espaços menores.
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 Definição de anestesia local – Monheim:
- É uma droga apropriada possuindo propriedades analgésicas que é
injetada nos tecidos nas proximidades de nervos. A solução anestésica
evita a despolarização das fibras nervosas na área de absorção
impedindo que aquelas fibras conduzam qualquer impulso em sentido
central para além daquele ponto.

 Definição de anestesia local – Archer:

- É um estado local de insensibilidade à dor, produzido por uma
injeção hipodérmica, por uma aplicação tópica ou pela instilação de
um produto químico apropriado. A substância química agindo no
protoplasma das fibras nervosas produz uma coagulação reversível, que
evita, enquanto o estado persiste, que impulsos sensoriais dolorosos
sejam transmitidos ao cérebro.

OBS: Mais moderno seria substituir “coagulação” por impedimento de

despolarização das fibras nervosas.

 Solução anestésica:
- Substância anestésica.
- Vasoconstritor.
- Veículo: água destilada ou diluente.
- Preservativo.

OBS: Tubete americano: 1,8 ml.

Tubete inglês: 2,0 ml.

 Tipos de anestesia local:

A) Bloqueio:
- Campo: fazer várias infiltrações ao redor da lesão.
- Nervo: troncular para anestesia do nervo alveolar inferior
(troncular = regional = condução).

B) Infiltrações:
- Tecido mole: fundo de vestíbulo.
- Tecido ósseo: intra-septal.

C) Tópica.

 Indicações da anestesia local:

- Analgesia.
- Diminuir a ânsia de vômito para RX periapical: usar tópica.
- Alveolite: pomada analgésica.
- Em feridas causadas por prótese: hiperplasia.
- Dores vagas: dor reflexa (não cruzam linha média) ÿ Diagnóstico.
- Nevralgia: utiliza-se anestésico local + álcool = alcoolização.
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OBS: Ponto sinalgésico: onde dói.
Ponto algógeno: onde é o problema. Ex: pulpite.
Em terminações nervosas: deve ser feita por neurocirurgia.

 Contra-indicações da anestesia local:

- Hipertireoidismo.
- Hepatite: pode ocorrer uma reação tóxica, pois a substância
anestésica é hidrolisada no sangue por uma estearase fabricada no
fígado; neste caso, ela pode não estar presente ou estar em baixa
concentração.
- Doença cardiovascular não-compensada.
- Idiossincrasia: resposta anômala ao que a substância supostamente
iria causar.

 Requisitos da solução anestésica – Propriedades desejáveis:

- Não ser tóxica: baixa toxicidade sistêmica.
- Ser estéril ou possível de ser esterilizada pelo calor sem
deteriorar.
- Ser isotônica: solução com mesma pressão osmótica (molaridade) do
tecido.
- Ter indução rápida: tempo de início da anestesia.
- Duração razoável que permita o trabalho, não sendo muito longa
para que a recuperação não demore.
- Ser reversível.
- Não ser irritante aos tecidos.
- Ter propriedades de vasoconstrição sem provocar problemas
sistêmicos.

OBS: Solução com mesma pressão osmótica são as que quando separadas
por uma membrana semi-permeável passa líquido nos dois lados. Por
isso, quando se entra com a carpule dentro dos tecidos sem estar com
o dedo no êmbolo e a agulha não sendo muito fina, entra dentro do
tubo.

 Funções do vasoconstritor:
- Absorção mais lenta do anestésico.
- Maior duração do efeito anestésico.
- Diminuição do efeito tóxico.
- Diminuição do sangramento no campo operatório.
- Ação antagonista à ação vasodilatadora do anestésico.

 Indicações do uso de anestésicos locais em cirurgias com

anestesia geral:
- Diminui o sangramento.
- Melhora o descolamento de retalhos.
- Combate efeitos de vasoconstrição: para isso utiliza-se
Xylocaína.
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 Epinefrina ou adrenalina em pacientes cardiopatas:

- Partimos do princípio que todo paciente que chega ao consultório
é compensado e para ter certeza disto é só perguntar se ele toma
remédio toda dia e quais são.
- Este problema existia na América há 50 anos, pois as
concentrações de vasoconstritor que usamos é muito alta para os
médicos: Xylocaína (médica) 1:200.000 e Xylocaína (odontológica)
1:50.000 e 1:100.000.

Antigamente existia o Novocol que era 1:20.000. Diante disso, o

Instituto de Peso de Nova Iorque (Council of the New York Institute
of Clinical Oral Pathology) oficiou diretamente à New York Heart
Association o problema dos dentistas que precisavam usar
vasoconstritor. Essa associação fez uma pesquisa e respondeu que
(pág. 84 Archer):

Os Anestésicos Locais com vasoconstritor podiam ser usados em

pacientes compensados desde que:
a) A concentração de adrenalina ou equivalente seja no máximo
1:50.000.
b) Usar vasoconstritor diferente para Xylocaína (antagonista da
epinefrina) e Procaína. Uma das ações farmacológicas da procaína é
adicionar à tendência da epinefrina em causar irregularidades
cardíacas.
c) Haja entrosamento com o médico do paciente (Não dá certo!).
Devemos procurar saber se o paciente usa remédio que aumente a
ação da epinefrina.
d) Usar no máximo 10ml de solução 1:50.000 (+ do que 5 tubetes)
e 20ml de solução 1:100.000 (quase 12 tubetes) ÿ Paciente adulto.
e) Usar sedativos no pré-operatório para diminuir a adrenalina
endógena produzida pelo paciente em situação de “stress”
(Diazepan).
f) Use no máximo 0,2mg de epinefrina no paciente.

OBS: Não existe anestesista que não use pré-anestésico antes de

cirurgia sob anestesia geral além de muitos realizarem bloqueio
nervoso.

OBS: Por que Dr. Ítalo é contra os anestésicos sem vasoconstritor:

- Porque tem que aplicar maior quantidade, conseqüentemente
aumentando o problema tóxico.
- Porque ocorre maior sangramento deixando o paciente mais nervoso.

OBS: Para trabalhar com um bom anestesista basta:

- Usar a dose máxima permitida, ou seja, no caso da Xylocaína 25ml
(12 ½ tubetes) da solução de 1:100.000.
- Falar tudo com o anestesista (vou mexer a cabeça, vou
injetar...).
- Injetar bem devagar.
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 Toxidez da solução anestésica:

- Depende da quantidade de anestésico na unidade de tempo, sendo
diretamente proporcional.
- Assim, quanto mais se injeta e mais rápido, maior é o efeito
tóxico.
- É muito importante a velocidade de absorção, por isso tem que
injetar devagar e com vasoconstritor.
- Devemos aspirar antes de injetar para não aplicar anestésico
dentro dos vasos, pois a toxidez aumenta em proporção geométrica.
Desta forma, a toxidez da substância é 1 nos tecidos, 4 na artéria e
16 na veia (geralmente, as veias são atingidas porque as artérias têm
membranas elásticas que se contraem e dilatam).
- A toxidez na veia é maior, pois estas fazem o retorno do sangue
para o coração.

OBS: Mitriditização: ingestão de pequenas quantidades de solução para

“acostumar o organismo” (tipo imunização) ÿ Rei Mitríades que tinha
medo de morrer envenenado e tomava pequenas quantidades de veneno.

OBS: Qual a maneira correta de se utilizar uma carpule?

- É segurar como uma caneta e colocar onde deseja, injetar e fazer
uma pausa para ver se entra sangue. No caso de seringas que aspiram,
deve-se puxar o êmbolo e não vindo sangue, coloca-se o dedo no êmbolo
e injeta-se devagarzinho.
- A melhor seringa para aspirar é o modelo ASTRA, devido ao desenho
de sua parte ativa que crava no êmbolo, não precisando tirar a agulha
para colocar o segundo tubete. Já as outras quando vai se colocar o
segundo tubete tem que tirar a agulha, pois quando se crava o êmbolo
no tubete com a agulha, perde-se muita solução.

OBS: Por que não se deve usar agulha superfina?

- Aumenta a pressão, levando o paciente a sentir dor ao injetar.
- Não entra líquido ou sangue dentro do tubete devido ao calibre.

OBS: Diferença entre REAÇÃO TÓXICA pela substância anestésica e pelo

vasoconstritor:
- Vasoconstritor  Pulso alto e pressão alta mantendo depois.
- Substância anestésica  1o eleva PA e pulso e depois de algum
tempo, pulso baixo e PA baixa. Por isso, deve-se ter no consultório
em esfingmomanômetro.

 Prevenção de acidentes:
1. Anamnese: pesquisar reação alérgica prévia, pedir parecer ao
alergista.
2. Usar sedativos.
3. Usar anestésico tópico (xylocaína gel ou pomada). Os TOPEX  são
benzocaína e são altamente alergizantes.
4. Usar boa agulha (nem muito fina e nem muito grossa).
5. Não mostrar agulha ao paciente.
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6. Manter os tecidos tensos.
7. Distrair o paciente.
8. Evitar anestésico sem vasoconstritor.
9. Usar técnica correta.

OBS: Se tiver dúvida após a anamnese de alguma reação adversa, deve-

se fazer o teste de sensibilidade (alergista). A desvantagem deles é
que se o paciente for alérgico, teoricamente aquela quantidade ínfima
utilizada nos testes, pode provocar uma reação dos anticorpos podendo
levar a uma reação pior do que quando foi feita a anestesia. Os
testes podem ser subcutâneos ou na córnea (não é muito aconselhável).

 Doses máximas:
1. Procaína (Novocaína):
- 50ml da solução a 2%.
- 1000mg – equivale a 25 tubetes.
- Mais alergizante que a lidocaína.

2. Lidocaína (Xylocaína):
- 25ml da solução a 2%.
- 500mg – equivale a 12,5 tubetes.
- Menos alergizante, mais segura, contudo mais tóxica que a
procaína.

 Anestesia local:
- Tópica.
- Extra-oral.
- Intra-oral.

 Vantagens da anestesia regional (=troncular, = anestesia por

condução) X Infiltração:
- Maior duração.
- Maior profundidade.
- Menos introdução de agulha.
- Menos efeito tóxico geral.
- Menor chance de infecção.

 Falhas da anestesia local:

- Falta de técnica (mais comum).
- Deteriorização da solução.
- Fraqueza do anestésico.
- Resistência do paciente.
- Idiossincrasia.
- Falta de sedação prévia.

 Grupos de anestésicos locais – 2 subgrupos:

I – Ésteres:
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1. Derivados do ácido benzóico (só anestésico tópico):
- Cocaína.
- Benzocaína: não aplicar em paciente alérgico à procaína. No uso
tópico são mais alergizantes do que quando injetáveis.

2. Derivados do ácido para-amino-benzóico (PABA):

- Procaína: Novocaína.
- Tetracaína: Pontocaína (não existe no Brasil).
- Propoxicaína: Ravocaína (é composta por muita procaína e um
pouco de propoxicaína).

II – Amidas (não-ésteres) – Metabolizados no fígado e excretados

pelos rins:
1. Anilida:
- Lidocaína: Xylocaína (12,5 tubetes no máximo).
- Mepivacaína: Carbocaína a 2% e 3%.
- Prilocaína: Citanest.
- Bupivacaína: Neocaína, Marcaína.
- Articaína.

 Doses máximas (mg de droga / Kg de peso):

1. Procaína 2% com vasoconstritor:
- Dose recomendável: 400mg = 20ml a 2% ou 10ml a 4%.
- No máximo: 1000mg = 50ml = 15 a 20mg/kg de peso.
- Em excesso, deprime sistema respiratório ÿ SNC ÿ coração.

2. Propoxicaína (procaína 2% + propoxicaína 0,4%):

- Dose máxima: 400mg = 20ml = 6,6mg/Kg de peso.

3. Lidocaína 2%:
- Dose máxima com vaso: 500mg = 25ml = 7,7mg/kg de peso.
- Dose máxima sem vaso: 300mg = 15ml = 4,4mg/kg de peso.

4. Mepivacaína 2%:
- Dose máxima: 400mg = 20ml = 6,6mg/kg de peso.

5. Prilocaína (vasoconstritor nos EUA é adrenalina e aqui é

felipressina):
- Dose máxima: 400mg = 20ml = 6,6mg/kg de peso.
OU
600mg = 30ml = 7,9mg/kg de peso.

 Metahemoglobinemia (MetHb):
- A prilocaína pode desencadear a metahemoglobinemia que pode ser
congênita ou idiopática.
- Tem como características: cianose dos lábios; mucosa e leitos
ungueais ficam esbranquiçados e leva a problemas respiratórios e
circulatórios.
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- O metabólito formado é a orto-toluidina que em altas doses leva a
metahemoglobinemia. Ocorre a oxidação do ferro da hemoglobina que
passa do estado ferroso para o férrico, como acontece também no
envenenamento por nitratos, formando um composto não-respiratório que
é a metahemoglobina. Em outras palavras, esse metabólito impede que o
eritrócito, pela via venosa, seja oxigenado no pulmão, levando à
morte do paciente.
- Antídoto: azul de metileno a 1% IV de 1 a 2mg/kg, repetindo de
4/4h.
- Casos raros por lidocaína e não é tão raro por mepivacaína.
- Sintomas se iniciam normalmente com o paciente ainda no
consultório.

OBS: O pH de um anestésico tem influência sobre o bloqueio nervoso.

Quanto mais ácido o pH, mais reduzida é a eficácia da anestesia. Ex:
em áreas inflamadas, o processo inflamatório gera produtos ácidos,
por isso é mais difícil de anestesiar.

 Duração dos anestésicos:

- Ação ultra-curta: menos de 30 min = sem vasoconstritor.
- Ação curta: 45 a 75 min = pouco vasoconstritor. Ex: adrenalina
1:100.000.
- Duração média: 90 a 150 min = com vasoconstritor adrenalina
1:50.000.
- Ação longa: 180 min ou mais = bupivacaína.

 Marcaína 0,5% com adrenalina 1:200.000:

- Não é recomendável dar para crianças com menos de 12 anos.
- 1 tubete de 1,8ml possui 9mg da substância.
- Não deve exceder 90mg para uma pessoa saudável adulta = 10
tubetes.
- Indução de 2 a 10 minutos.
- Injetar devagar.
- Fazer freqüentes aspirações.
- Dose máxima: 225mg com vasoconstritor e 175mg sem vasoconstritor
(2mg/Kg).

 Complicações:
- Efeito tóxico local: úlcera ou alvéolo seco.
- Hematoma: com o tempo ou reabsorve ou tem que ser drenado.
- Equimose: mais comum em pacientes idosos.
- Dor (analgésico + antiinflamatório).
- Trismus: 2 etiologias (traumatismo ou infecção).
- Infecção.
- Anestesia prolongada: quando atingimos o nervo (paciente relata
choque elétrico). Normalmente a parestesia é reversível. Podemos
fazer corticóide + complexo B ÿ 5 ampolas de depo-medrol 40mg IM +
Citoneurim (vitamina B1, B6 e B12) 5.000 UI IM 1x por semana por 5
semanas.
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- Parestesia do nervo facial: geralmente quando muda a marca da
agulha (muda o tamanho), chegando perto da glândula parótida
(transitório). O mais comum é o paciente não fechar a pálpebra
superior.
- Cegueira temporária, diplopia e distúrbios visuais.
- Dermatite: dava mais na mão do profissional. Era causada por
procaína.
- Quebra da agulha.

OBS: Quando injeta no músculo ocorre dor, dificuldade de injetar (o

êmbolo fica duro) e fracasso da anestesia.

 Pas-partout:
- Componente da agulha antigamente (stop da agulha, só que deveria
ser maior).
Pas-partout

TÉCNICAS ANESTÉSICAS INTRA-ORAIS

 Nervos Alveolar inferior, Lingual e Bucinador:

- Paciente com a boca aberta, com o plano oclusal paralelo ao chão,
palpa-se com o dedo indicador esquerdo, o fundo de vestíbulo correndo
pela linha oblíqua externa até refletir o ramo da mandíbula. No ponto
em que esta linha se encontra mais para a lingual, para-se o dedo
virando a unha para o plano sagital. Então se sente uma linha menos
marcada que é a oblíqua interna onde queremos fazer a anestesia.
Quando o paciente tem dente, o dedo está pousado na face oclusal
desses dentes. Assim partimos com a seringa da região dos pré-molares
do lado oposto e com a agulha paralela ao ramo e o bisel voltado para
o osso, vamos introduzir 12 a 13mm da agulha, onde encontraremos o
nervo alveolar inferior e, então, injetamos 2/3 do tubete anestésico.
A agulha paralela ao chão diminui extraordinariamente a margem de
erro.
- Para anestesiarmos o nervo lingual, basta recuarmos com a
agulha, lentamente, até termos 5 a 6mm desta introduzida e injetarmos
1/3 do tubete anestésico.
- A partir daí, espera-se os sinais da anestesia que no caso são:
dormência no lábio e na língua do lado anestesiado e depois se testa
a dor.
- Para ter certeza de que está no lugar certo, é só bater no osso
com 15 a 16mm da agulha introduzida. Se não bater no osso é que não
está mais para trás; se não conseguir introduzir nem 12mm é que está
muito na frente.
- Nas mandíbulas atípicas ou em pacientes desdentados, a melhor
maneira de verificar o local correto para inserir a agulha é apoiando
o polegar intra-oralmente e o indicador na parte posterior do ramo da
mandíbula extra-oralmente correndo pelo ramo até achar o ponto onde
os dedos estão mais próximos entre si. Quando achar este ponto, puxa-
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se uma reta entre os dedos, encontrando assim a abertura do canal
mandibular.
- Fica faltando somente no lado vestibular o bucinador. Então, é só
infiltrar no fundo de vestíbulo ou na altura do dente que irá ser
feito o procedimento ou mesmo posterior ao ângulo DV do 2o ou 3o molar
onde se pega o bucinador (5mm).
- Não se deve dar logo o bucinador, pois o lábio fica dormente não
deixando saber se o alveolar inferior foi anestesiado corretamente.

 Nervo Mentoniano:
- O forame mentoniano se abre entre os ápices dos pré-molares ou
próximo a estes.
- A agulha deve ser introduzida 5mm no forame mentoniano em sentido
PA, já que a abertura deste é PA.
- Áreas anestesiadas: mucosa da boca anterior ao forame mentoniano
até a linha média e pele do lábio inferior e mento.
- Às vezes quando faz a anestesia do nervo mentoniano, não é
preciso fazer anestesia do nervo lingual.

 Nervo Infra-orbitário:
- O paciente deve estar com a boca aberta, fazendo um ângulo de 45 o
com o chão, olhando para frente. Palpa-se o rebordo infra-orbitário
com o dedo indicador esquerdo traçando uma linha imaginária que passa
pela pupila e atravessando o rebordo encontra-se uma depressão onde
ocorre a exteriorização do nervo infra-orbitário. O dedo polegar
afasta a bochecha para introdução da agulha, enquanto o indicador se
encontra sob o forame infra-orbitário. Introduz-se a agulha paralela
ao eixo do 2o pré-molar superior 18mm, fugindo do fundo de saco para
poder ultrapassar a fossa canina.
- Nervos anestesiados: alveolar superior anterior, alveolar
superior médio, palpebral inferior, nasal lateral e labial superior
(ramos do infra-orbitário).
- Áreas anestesiadas: lábio superior, asa do nariz, pálpebra
inferior e incisivo central até raiz MV do 1o molar superior do lado
anestesiado.

 Nervo Alveolar superior posterior:

- Essa técnica é chamada de tuberosidade e pode ter dois tipos:

1o) Tuberosidade Baixa:

- Paciente deve estar de boca aberta, recostado, fazendo um ângulo
de 45o com o chão. Pega-se o dedo indicador esquerdo e passa-se no
fundo de vestíbulo achando o arco zigomático e a apófise transversa
da maxila (processo zigomático da maxila). Palpa-se a parte anterior
e a parte inferior introduzindo a agulha atrás da apófise. Geralmente
essa região equivale ao 2o molar superior. O dedo continua no fundo
de vestíbulo para afastar a bochecha. Na hora de introduzir a agulha
no tecido, ela deve estar 45o em relação ao chão e 45o em relação ao
osso. Deve-se penetrar 12 a 13mm da agulha para conseguir anestesia.
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- Anestesia todos os molares superiores, exceto a raiz MV do 1o
molar superior e o mucoperiósteo vestibular.
-
2o) Tuberosidade Alta:
- Bloqueio do nervo maxilar.
- Áreas anestesiadas: dentes superiores do lado anestesiado,
mucoperiósteo vestibular e palatino, pele da pálpebra inferior, asa
do nariz, face e lábio superior.
- Existem 2 maneiras:

a) Faz-se a técnica da tuberosidade baixa, porém introduz-se 31mm da

agulha. É mais difícil de conseguir.

b) Através do forame palatino posterior (ou maior) – Técnica de

Carrea:
- O paciente deve estar com o plano oclusal superior paralelo ao
chão e tenta-se introduzir 37 a 38mm da agulha dentro do forame que
está localizado logo à frente da inserção do palato mole com o duro.
Injetar 4ml de solução anestésica. No idoso, às vezes, é impossível
fazer essa técnica, pois o canal é atrésico. Essa técnica é mais
dolorosa e mais complicada que a via vestibular.
- Quando se pega o plexo venoso pterigóideo pode-se prescrever:
antibióticos + antiinflamatórios.

 Técnicas anestésicas do palato:

- Forame palatino posterior (ou maior): saem os nervos palatinos
anterior, médio e posterior.
- Forame nasopalatino (ou palatino anterior): sai o nervo
nasopalatino (nervo duplo).

- As anestesias no palato são mais dolorosas e, assim, devemos

deixá-las para o final para não assustar o paciente.
- A mucosa do palato de posterior até o canino é inervada pelo
nervo palatino anterior e, do canino ao incisivo central, pelo
nasopalatino.

1o) Técnica para o nervo palatino anterior:

- Deve-se introduzir a agulha ao nível de 1o e 2o molares
superiores, na ½ da ½ do palato, vindo com ela pelo lado oposto. Não
se deve introduzi-la mais para trás, pois causa incômodo ao paciente
que, muitas vezes, começa a tossir, devido aos nervos palatinos médio
e posterior estarem anestesiados.
- A introdução da agulha é de 2 a 3mm, encostando no osso e
injetando uma quantidade mínima de anestésico.
- Não há necessidade de colocar a agulha dentro do forame para
fazer uma boa anestesia, é só colocar anestésico na proximidade.

2o) Técnica para o nervo nasopalatino:

- Uma maneira de tornar essa anestesia menos dolorosa é, após ter
anestesiado a mucosa vestibular, introduzir a agulha entre os
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incisivos centrais no sentido vestíbulo-palatino, injetando um pouco
de anestésico para depois terminar a anestesia por palato.
- No caso de cirurgia mais extensa, tenta-se entrar no forame
introduzindo 1cm de agulha. Isso é uma variante de anestesia descrita
por Philips e Maxmen que preconizaram fazer a anestesia dos incisivos
central e lateral, através dessa via, quando, por exemplo, há um
abscesso no incisivo central e não se pode infiltrar por vestibular
como seria habitual. Assim pode-se entrar dentro do conduto,
anestesiar neste ponto e penetrar no ápice do incisivo central, o que
corresponde a mais ou menos 1cm da agulha. Desta forma, consegue-se a
anestesia dos incisivos central e lateral do lado, pois se chega ao
plexo dentário.

 Infiltração de tecido mole:

- O único dente que podemos anestesiar por infiltração na mandíbula
são os incisivos, já que a tábua externa é mais fina.
- A infiltração se faz normalmente na maxila.
- Quando se faz mentoniano por infiltração pelo fundo de vestíbulo
para anestesia de incisivos inferiores, devemos completar por
lingual, também por infiltração.

OBS: Antigamente tinham discussões sobre anestesia infiltrativa supra

ou subperióstea. Hoje em dia, todas são supra-periósteas devido aos
bons anestésicos e assim o líquido se difunde chegando ao nervo.

 Infiltração de tecido ósseo:

- É extremamente dolorosa e somente é utilizada quando as outras
técnicas foram tentadas e ainda há necessidade de anestesia.
- Devemos usar agulha curta e grossa que será introduzida no septo.
- Alguns livros dizem que, quando não se consegue introduzir a
agulha no osso, pode-se trepana-lo com broca.
- É muito boa se conseguir penetrar no osso.

 Intra-pulpar:
- É a última opção, mais controversa e não é muito boa. Muito usada
na Endodontia e em Cirurgia não é usada.
- A técnica consiste em encher a câmara com anestésico e depois
tentar penetrar dentro do canal.
- Tem como desvantagem levar infecção para além do ápice radicular.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS EXTRA-ORAIS:

- Quando indicadas, possivelmente muito mais indicado que elas

seria uma anestesia geral.
- Raramente são feitas, sendo, por isso, a dificuldade em realizá-
las.
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 Para anestesia do nervo alveolar inferior:
a) Via bordo inferior da mandíbula:
- Coloca-se o indicador da mão esquerda anteriormente ao tragus e o
polegar da mesma mão apoiando no ângulo mandibular. A agulha é
introduzida pela face lingual do ramo da mandíbula paralelamente ao
polegar até a região da língua que será identificada pela técnica de
aproximação entre o indicador e o polegar.
- Deve-se usar agulha longa de 4cm, introduzir 3cm e injetar 2ml de
anestésico.

b) Via chanfradura sigmóide:

- Segundo Dr. Ítalo é muito difícil de ser conseguida.
- Deve-se usar agulha de 4cm para introduzir 8 a 12mm e usar, no
mínimo, 5ml de anestésico. A meta é atingir a fossa
pterigomandibular.
- A técnica se resume em pesquisar o arco zigomático e introduzir a
agulha de trás para frente e depois para baixo, tentando atravessar
dentro da chanfradura. Deve ser feito com seringa Lues para não haver
fratura da agulha.

AGULHAS FRATURADAS:

- Escola Americana: agulha não anda, não precisa tirar.

- Escola Inglesa: agulha anda e precisa tirar.

- Dr. Ítalo segue a escola americana. Tenta convencer o paciente e

acha que tirar a agulha fraturada depende de sorte e não vale a pena.
- Todas as anestesias realizadas não devem introduzir toda a
agulha, ou seja, até o pas-partour, pois nesta região ocorre o maior
número de fraturas. Por isso, recomenda-se nos bloqueios regionais, o
uso de agulhas longas e de médio calibre.

 A técnica de remoção das agulhas fraturadas consiste em:

- RX para localização: PA e perfil cefalométrico. Em cada
incidência, a agulha aparece num lugar diferente.
- Fazer guia que consiste numa banda ortodôntica que fica presa num
dente, no qual será colocado um estilete ou agulha grossa que ficará
cravada nos tecidos bucais. A guia ficará no paciente o tempo todo da
cirurgia.
- Repetir as radiografias.
- Paciente com anestesia geral (intubação naso-traqueal).
- Incisão no local aproximado, dissecção cortante e romba.
- Colocar dreno.

OBS: Não esquecer da artéria carótida. Não devendo se aventurar muito

longe do osso.

OUTROS TEMAS ABORDADOS NA AULA:

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 Hematoma:
- Todo hematoma é um caldo de cultura extra.
- Para tratamento deve-se usar antibióticos e antiinflamatórios.
- Toda vez que a pessoa tem um edema que não cede em 8 dias,
devemos pensar em hematoma e, conseqüentemente, em drenagem.

 Disposição de objetos na mesa de cirurgia sob anestesia geral:

- Aparelho de pressão no braço esquerdo do paciente.
- Soro fisiológico no pé do paciente.

 Tubo com cuff:

- O tubo sem cuff não se presta para a nossa cirurgia.
- Em criança, o anestesista não usa tubo com cuff alegando que a
cirurgia pode demorar e as paredes da traquéia da criança são muito
delicadas e o cuff poderia ulcerá-las. Assim, devemos fazer um
tamponamento oro-faríngeo muito bem feito.
- Quando o paciente está no CTI, intubado com cuff e na máquina,
previsto para ficar muito tempo, o cuff deve ser esvaziado por 5 min
de hora em hora ou 10min de 2/2 horas, pois pode levar à ulceração na
traquéia. O perigo da úlcera é que pode atingir uma artéria que se
localiza próximo à parede, chamada inominada, levando o paciente à
morte.

 Ambu:
- Deve-se ter um no consultório, para em caso de emergência manter
o paciente ventilado.

 Tamponamento oro-faríngeo:
- Deve ser feito com tamponamento vaginal para não correr o risco
de perder alguma gaze, pois se fosse feito com esta teríamos que usar
várias.
- Deve ser colocado antes dos campos, por quem faz a anti-sepsia.
Se for colocado após (pelo cirurgião) e a cirurgia for extra-oral,
este terá de trocar de luvas, evitando a contaminação do campo
operatório.

 Colocação dos campos:

- Primeiro, coloca-se os da cabeça e depois os outros campos;
portanto, de cranial para caudal.
- Os campos laterais servem para limitar o campo cirúrgico.
- Os campos podem ser fixados através de suturas no paciente, porém
isso é mais usado em cirurgias que mexem muito com a cabeça, por
exemplo, cirurgia de tumor.

Cirurgia Buco-Maxilo-Facial - Artigos

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Estou encaminhando um caso de choque anafilático provocado por uma preparação anestésica contendo
prilocaína encaminhado aos meus cuidados pela Dr Karin Gonçalves Cunha. Como a prilocaína é a preparação
anestésica local mais utilizada pelos profissionais no nosso país, e a maioria acreditar ser esta desprovida de
efeitos colaterais, acho oportuno a divulgação deste caso, o que pode suscitar o aparecimento de outros, muitas
vezes, omitidos e ocultados erroneamente, por nossos colegas.

Dr. Fernando Mendes de Almeida

colaborador Universo Odonto

Choque Anafilático com Anestésico Local

- Relato de um Caso
Sou cirurgiã-dentista e quero, através deste relato, alertar outros dentistas com relação à necessidade de termos
conhecimento e treinamento em emergências médicas e dispormos de medicamentos e equipamentos de
emergência em nosso consultório.
Formei-me em janeiro de 1998 e pensava que talvez nunca fosse ter uma situação de emergência em meu
consultório, principalmente com tão pouco tempo de formada, mas sempre dispus de medicamentos e
equipamentos de emergência e tive um treinamento específico.
No dia 24 de março de 1999, uma data que nunca irei esquecer, uma paciente minha (29 anos, sem história
anterior de qualquer manifestação alérgica e gozando de perfeita saúde) entrou em choque anafilático após o uso
de uma solução anestésica, contendo prilocaína e felipressina. Já estava fazendo o tratamento odontológico há,
aproximadamente, um ano, fazendo uso sempre da mesma composição anestésica, sem apresentar nenhuma
manifestação alérgica.
Depois de uma injeção para anestesia do alveolar inferior, a paciente me relatou o seguinte :
"Engraçado! Desta vez a anestesia não pegou o lábio, mas pegou a garganta." De imediato, imaginei em um
edema de glote e perguntei como era exatamente a sensação e se ela estava sentindo prurido em algum local do
corpo. Ela me relatou que era uma sensação de "aperto na garganta, como se estivesse fechando" e estava
sentindo "coceira nas pernas". Não pensei em outra hipótese diagnóstica. Realmente estava diante de uma
situação de choque anafilático.
Deixei a paciente em posição supina, com as pernas elevadas e, enquanto preparava a injeção de adrenalina, pedi
à secretária que ligasse para um colega, Dr. Paulo Sérgio P. Guimarães, também cirurgião-dentista, para que
levasse material para entubação.
Fiz a admistração subcutânea de 0,3 ml adrenalina 1:1 000 e admistração de oxigênio sob máscara 100% (10l /
min). A melhora da paciente se deu rapidamente, com regressão do edema de glote, não havendo necessidade de
entubação.
Resolvemos não fazer a administração de Fenergan IM, já que o quadro parecia estar controlado, mas
continuamos com o oxigênio. Arrependemo-nos profundamente de não fazer o uso do anti-histamínico, pois
rapidamente o quadro estava descompensado, apresentando a paciente pele fria e tremor nas mãos. A PA foi
aferida e estava em 70/40mmHg. Fizemos a adminstração de 1000 ml de Ringer com Lactato EV em bolo e a PA
voltou a seus valores normais. Não houve necessidade de adrenalina EV.
Se eu não tivesse conhecimento de emergências médicas e não possuísse todos os medicamentos e equipamentos
no consultório, a paciente, sem dúvida, iria a óbito, pois o quadro evoluiu rapidamente e não daria tempo de
transferi-la para um hospital.
Agradecimento
Dr. Paulo Sérgio P. Guimarães, presidente do Grupo de Resgate e Emergência - GRE, que me auxiliou no
atendimento da paciente relatada.
Contato

Deixo meu endereço eletrônico para comentários peralta@centroin.com.br

KARIN SOARES GONÇALVES CUNHA
Cirurgiã-Dentista e Técnica em Emergências Pré-Hospitalares