AGENTES TERAPEUTICOS FISICOS

Este capítulo revisa los agentes físicos con énfasis en su uso clínico, base científica y efectividad. Aunque las
propiedades de muchos agentes se superponen, la discusión comenzará con calor y frío superficiales y luego
progresará a hidroterapia, diatermia y terapias eléctricas. El capítulo concluirá con un análisis de algunas de las
modalidades menos establecidas, como el láser, la luz monocromática, la vibración, la estimulación electrónica
de baja intensidad y la terapia con ondas de choque extracorpóreas.

CALOR Y FRIO

El calor y el frío tienen efectos potentes en el tejido. Por ejemplo, las temperaturas superiores a 42 ° C pueden
ser dolorosas, y la exposición prolongada a las temperaturas superiores a 45 ° C puede causar lesiones (1). Las
temperaturas por debajo de 13 ° C también son incómodas, y las temperaturas sistémicas por debajo de 28 ° C
pueden causar la muerte (1). Además, los procesos metabólicos y enzimáticos dependen de la temperatura: un
aumento de 3 ° C aumenta la actividad de la colagenasa varias veces (2). Calentar las manos a 45 ° C reduce la
rigidez de la articulación metacarpofalángica un 20%, mientras que enfriarlas a 18 ° C aumenta la rigidez en una
cantidad similar (3). Los cambios de temperatura de unos pocos grados afectan las velocidades de conducción
nerviosa, y los cambios de 5 ° C a 7 ° C alteran el flujo sanguíneo (4-6) y la extensibilidad del colágeno (7). En la
práctica, la mayoría de los tratamientos clínicos intentan calentar los tejidos a entre 40 ° C y 45 ° C. Como punto
de referencia, una inmersión gradual de 20 minutos del cuerpo en baños a 22 ° C en frío o a 42 ° C produce
cambios en la temperatura central de 0.3 ° C a 0.4 ° C (8). La terapia de frío puede producir efectos locales
intensos; el tratamiento con hielo sobre una articulación de rodilla inflamada reduce la temperatura de la piel
en 16 ° C y las temperaturas intraarticulares en 5 ° C o 6 ° C (9). Por el contrario, se informa que la parafina
caliente aumenta la temperatura local de la piel y la temperatura intraarticular de la rodilla en 7,5 ° C y 1,7 ° C,
respectivamente (9). Aunque las modalidades de calentamiento difieren, la mayoría obtiene sus efectos
produciendo analgesia, hiperemia, cambios en las temperaturas locales o sistémicas y reducción del tono
muscular. Como resultado, comparten muchas de las indicaciones (tabla 63-1) y las contraindicaciones (tabla 63-
2) del calor en general (10). Los principales efectos del resfriado son la analgesia, la reducción de la perfusión y
la reducción del tono muscular. Como resultado, el frío tiene indicaciones (tabla 63-3) y contraindicaciones (tabla
63-4) que a menudo son sorprendentemente similares al calor.

CALOR SUPERFICIAL

El tejido puede calentarse o enfriarse por conducción, convección o conversión. El primero de estos, la
conducción, requiere el físico contacto de dos o más objetos a diferentes temperaturas. Un paquete caliente en
contacto con la espalda de un paciente ejemplifica el calentamiento conductivo. El segundo, la convección,
también implica la transferencia de energía entre los objetos a diferentes temperaturas. En este caso, sin
embargo, un objeto, el medio, se mueve en relación con el otro. Los baños de hidromasaje son la modalidad de
calentamiento por convección más común. (Tenga en cuenta que el medio en contacto con el paciente está en
movimiento. Como resultado, el calentamiento y enfriamiento del cuerpo sumergido es más intenso de lo que
ocurriría en una situación conductiva con un medio estacionario.) El último enfoque, la conversión, implica la
transformación de una forma de energía a otra. Las lámparas de calor y los dispositivos de ultrasonido se
calientan recíprocamente, ya que dependen de la transformación de energía radiante o sonora para calentar.

Las propiedades físicas de las modalidades superficiales de calentamiento y enfriamiento difieren, pero ninguna
puede superar la combinación de tolerancia cutánea, conductividad térmica del tejido y las respuestas del cuerpo
para producir cambios de temperatura de más de unos pocos grados a profundidades de unos pocos
centímetros. Las siguientes secciones revisan las características de los agentes superficiales más comunes.
PAQUETES CALIENTES

Los paquetes calientes (por ejemplo, paquetes de hidrocoladores) típicamente consisten en bolsas de tela
cargadas rellenas con un dióxido de silicio que, cuando se expone a la humedad, absorbe muchas veces su propio
peso de agua. Estos paquetes están disponibles en varios tamaños y se almacenan en depósitos de baño de agua
a temperaturas de 70 ° C a 80 ° C. Cuando sea necesario, los paquetes se retiran de los depósitos y se permite
que el exceso de agua se drene. Los paquetes se envuelven en una cubierta aislante o en una toalla y se colocan
sobre el paciente (figura 63-1). Los paquetes calientes son una de las modalidades de calor más utilizadas (11)
debido a sus ventajas de bajo costo, mantenimiento mínimo, larga duración (es decir, paquetes de hasta 5 años,
reservorios, hasta 30 años), aceptación del paciente y facilidad de uso. Una variedad de paquetes de uso
doméstico están disponibles y muchos se pueden calentar en un horno de microondas. Los paquetes calientes
tienen pocos riesgos que no se detallan en la Tabla 63-2. Sin embargo, la escaldadura es una posibilidad, y es
importante que el exceso de agua se drene antes de su uso, que la almohadilla aislante / toalla no esté húmeda,
y que el paquete se coloque encima, no debajo, del paciente para evitar que el peso del cuerpo se caliente agua
del paquete y humedecer el aislamiento.

A menudo pensamos en los paquetes calientes como la fuente de una temperatura relativamente estable. Esto
no es necesariamente cierto. Por lo tanto, aunque los paquetes calientes mantienen las temperaturas
terapéuticas durante toda la sesión de tratamiento, se enfrían significativamente durante el período de 20 a 30
minutos. En un momento, esta tendencia al enfriamiento se usó terapéuticamente. Los paquetes de Kenny, por
ejemplo, eran finos paños de lana que se remojaban en agua a 60 ° C y se secaban antes de usarse. Después de
girar, contenían poca agua y se enfriaban rápidamente. En consecuencia, fueron reemplazados a intervalos de 5
a 10 minutos y produjeron un patrón de calentamiento cíclico que se consideró particularmente efectivo para el
dolor muscular y los espasmos de poliomielitis. Las almohadillas térmicas eléctricas, las botellas de agua caliente
y las almohadillas de calentamiento de agua circulante son alternativas a los paquetes calientes. Muchos de estos
no se enfrían espontáneamente y no todos tienen temporizadores o termostatos confiables. Las quemaduras
son posibles y la exposición puede ser limitada en los ancianos, las personas con sensación disminuida o aquellos
que pueden quedarse dormidos durante el uso.

LÁMPARAS DE CALOR

El calor radiante, aunque se usa con menos frecuencia que en el pasado, es una forma versátil y fácil de calentar
el tejido superficial. Las fuentes infrarrojas especializadas (IR) se pueden usar debido a su conveniencia y
durabilidad. Sin embargo, las luces incandescentes liberan la mayor parte de su energía en forma de calor, y las
lámparas con abrazadera que usan estas bombillas se pueden usar como una alternativa económica. Las
temperaturas de la piel se controlan ajustando la distancia entre la fuente de calor y el paciente. Las fuentes
puntuales, como las bombillas, calientan según la "ley del cuadrado inverso"; es decir, la densidad de energía
disminuye inversamente en proporción con el cuadrado de la distancia (1 / r2). Las fuentes alargadas tienden a
seguir una relación de distancia inversa (1 / r) más lenta. El calentamiento es más intenso cuando una fuente es
perpendicular al paciente y disminuye en proporción al coseno del ángulo entre el haz y la perpendicular. En la
práctica, las fuentes de calor típicamente se colocan directamente encima, y alrededor de 40 a 50 cm del
paciente.

Los efectos fisiológicos del calor seco de una lámpara de calor difieren poco de los del calor húmedo de un
paquete caliente (12). Como resultado, la elección depende de la facilidad de uso y preferencia. Si el paciente
está en la cama o no puede tolerar la presión, el calor radiante puede ser una mejor opción. De manera similar,
si un paciente prefiere la humedad, la elección también es fácil.
LA SEGURIDAD

Las precauciones en la Tabla 63-2 se aplican a los agentes de calentamiento superficial (10). Además, estas
modalidades pueden quemar al paciente y, con el uso crónico, pueden producir una decoloración permanente
de la piel marrón (eritema abigno).

EFICACIA

Como se señaló anteriormente, el calor y el frío superficiales tienen efectos claros y establecidos de una variedad
de efectos fisiológicos, metabólicos y tisulares. Como tal, su uso principal ha sido la mejora de la incomodidad y,
en menor medida, el control de la hinchazón y el edema. Dada su penetración limitada, el uso generalmente se
restringe al sistema musculoesquelético, donde se respaldan los beneficios para su uso como complemento al
tratamiento de una variedad de afecciones musculoesqueléticas, tales como dolor lumbar (13, 14), contracturas
(15), y artritis reumatoide (16).

HIDROTERAPIA

La hidroterapia usa líquido para transferir energía térmica y fuerzas mecánicas al tejido. Los baños de
hidromasaje (figura 63-2) y los tanques Hubbard (figura 63-3) usan agua agitada para producir calentamiento
convectivo, enfriamiento, masaje y desbridamiento suave. La agitación, sin embargo, no es esencial, y los baños
de asiento, los baños de parafina y los baños de contraste utilizan todos un medio estacionario. La inmersión en
sí tiene efectos. Los sujetos colocados en el agua hasta la barbilla tendrán elevaciones transitorias de la proteína
natriurética auricular en suero que son independientes de la temperatura y resultan del aumento del retorno
venoso o de la carga de la aurícula derecha (17). Esta sección aborda la hidroterapia y otras alternativas, como
la balneoterapia y la fluidoterapia.

BAÑOS DE HIDROMASAJE Y TANQUES HUBBARD

Los tanques varían en tamaño desde pequeños remolinos portátiles diseñados para tratar un solo extremo hasta
tanques Hubbard que contienen miles de litros. Las piscinas y los tanques no siempre son esenciales; los
cabezales de ducha de mano y los pequeños chorros de agua a menudo se utilizan para el tratamiento local,
como el riego y el desbridamiento de heridas profundas y quemaduras. La elección de la temperatura depende
de la cantidad de inmersión, los objetivos del tratamiento y la condición médica del paciente. Las temperaturas
neutras de 33 ° C a 36 ° C son generalmente bien toleradas en partes limitadas del cuerpo, aunque para un
paciente sano, son posibles temperaturas de 42 ° C a tanto como 45 ° C o 46 ° C. La inmersión de todo el cuerpo
durante 20 minutos puede aumentar las temperaturas sistémicas en 0.3 ° C (8); Las temperaturas del tanque
Hubbard generalmente están limitadas a 39 ° C. La selección de temperatura debe tener en cuenta el hecho de
que para cualquier temperatura dada, el agua turbulenta se calienta y enfría más vigorosamente que el agua
estacionaria. Los tanques Whirlpools y Hubbard son muy adecuados para el tratamiento de heridas y
quemaduras en los que se necesita una acción suave de agitación, calor y disolvente. Se eligen temperaturas
neutras (a algo más cálidas, dependiendo de la comodidad). Una vez que el paciente está sumergido, la agitación
se incrementa para proporcionar una decoración suave y ayuda en la eliminación del apósito.

Los tanques "estériles" deben especificarse para quemaduras y heridas. Aunque no es posible la esterilidad real,
es posible una aproximación suficiente para hacer poco probable la transmisión de la enfermedad. Si las heridas
son grandes o si hay una exposición significativa del tejido interno, se puede agregar cloruro de sodio al agua (5
kg o más para un tanque Hubbard) para mejorar la comodidad y disminuir los riesgos de hemólisis y desequilibrio
electrolítico. Se pueden agregar agentes adicionales como permanganato de potasio y detergentes suaves según
lo deseado. La hidroterapia es un complemento común para el tratamiento de artritis reumatoidea, "espasmo
muscular" y rigidez en las articulaciones después de la extracción del yeso. Los pacientes inmovilizados y las
heridas a menudo encuentran el concepto aterrador, y el tratamiento debe revisarse antes de la primera sesión
con énfasis en su comodidad, transferencias y cualquier uso de plintos La hidroterapia consume muchos
recursos, es costosa y consume grandes cantidades de agua caliente y espacio en el piso. Como resultado, las
clínicas de terapia son para descartar sus unidades más grandes y para usar los baños más pequeños posibles.
Los tanques "esteriles" deben especificarse para quemaduras y heridas. Aunque la esterilidad verdadera no es
posible, es posible una aproximación suficiente para hacer poco probable la transmisión de la enfermedad. Si las
heridas son grandes o si hay una exposición significativa del tejido interno, se puede agregar cloruro de sodio al
agua (5 kg o más para un tanque Hubbard) para mejorar la comodidad y disminuir los riesgos de hemólisis y
desequilibrio electrolítico. Se pueden agregar agentes adicionales tales como permanganato de potasio y
detergentes suaves según se desee. La hidroterapia es un complemento común para el tratamiento de la artritis
reumatoide, el "espasmo muscular" y la rigidez de las articulaciones después de la extracción del yeso. Los
pacientes inmovilizados y aquellos con heridas a menudo encuentran el concepto aterrador, y el tratamiento
debe revisarse antes de la primera sesión, con énfasis en su comodidad, transferencias y cualquier uso de zócalos
y elevadores. La hidroterapia consume muchos recursos, es costosa y consume grandes cantidades de agua
caliente y espacio en el suelo. Como resultado, las clínicas de terapia tienden a descartar sus unidades más
grandes y a usar los baños más pequeños posibles.

BAÑOS DE CONTRASTE

Los baños de contraste usan dos reservorios, uno típicamente a 38 ° C a 40 ° C y el otro significativamente más
frío a aproximadamente 13 ° C a 16 ° C. La teoría de su uso es que la exposición alterna al calor y al frío da como
resultado una hiperemia refleja y una desensibilización neurológica. El tratamiento generalmente comienza con
la extremidad distal colocada en el baño tibio durante aproximadamente 10 minutos y luego continúa con cuatro
ciclos de alternancia de 1 a 4 minutos en frío y de 4 a 6 minutos de inmersión en agua tibia. Si el edema es un
problema, se puede presentar un caso para que finalice con un enfriamiento en lugar de tibio. Los baños de
contraste pueden usarse con mayor frecuencia en los programas de tratamiento para la artritis reumatoide y el
síndrome de dolor regional complejo I (CRPS I). Las personas con artritis reumatoide a menudo se benefician,
pero pueden encontrar que los baños de agua tibia son tan efectivos y menos difíciles. Los pacientes con SDRC
pueden preferir comenzar con temperaturas de baño menos extremas y también parecen beneficiarse, pero esta
mejora es difícil de separar de los efectos de otras medidas de desensibilización y actividad. Existen pruebas
limitadas para sugerir que los baños de contraste también pueden mejorar la regulación autonómica y la presión
arterial en personas con hipertensión (18); los hallazgos de investigación en otras áreas populares de aplicación,
como la medicina deportiva, son limitados (19).

BAÑOS DE ASIENTO

Los baños de asiento calientes están consagrados en el tratamiento de las hemorroides, las fístulas anorrectales
y el dolor posparto. Si bien ha habido críticas acerca de las limitaciones de nuestro conocimiento sobre la
efectividad del baño de asiento (20), la investigación disponible brinda apoyo para esta práctica. Por ejemplo,
sentarse en agua entre 40 ° C y 50 ° C (con temperaturas más cálidas quizás más efectivas) disminuye la actividad
del esfínter y las presiones anales en sujetos normales, así como aquellos con hemorroides y fístulas anorrectales
(21). En un ensayo reciente posterior a la cirugía anal, los que recibieron baños de asiento obtuvieron un alivio
del dolor equivalente al producido por los analgésicos orales (22,23). Si bien la investigación proporciona
informes limitados de los efectos secundarios, existe, como con cualquier calor y modalidad de agua, riesgo de
escaldadura y quemaduras perineales a temperaturas más altas (24).
EDEMA

Los antiguos griegos y los médicos del siglo 18 trataron el edema con la inmersión en agua, una práctica imitada
hoy en día con mangas compresivas. La investigación apoya este tratamiento intuitivamente razonable; la
inmersión aumenta las proteínas natriuréticas (17) y la pérdida renal de agua y sal en sujetos normales, así como
en aquellos con síndrome nefrótico y cirrosis (25). Debido a que el calor produce una vasodilatación reactiva, las
temperaturas neutras parecen ser las más efectivas.

EJERCICIO BASADO EN AGUA

El ejercicio basado en agua y piscinas terapéuticas son una forma popular de proporcionar ejercicio suave y
progresivo en un entorno que permite un peso limitado. El enfoque ha demostrado beneficios (26), pero su valor
sobre los programas basados en tierra ha sido más difícil de establecer. Aunque a los pacientes con artritis
reumatoide y osteoartritis a menudo les gusta el calor y el apoyo del ejercicio a base de agua, los beneficios
pueden no ser tan claros como podrían parecer. Por ejemplo, una serie de estudios que involucran programas
basados en agua y tierra han encontrado que los programas basados en agua proporcionan pocos o ningún
beneficio sobre sus contrapartes terrestres para pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide, artritis
inflamatoria juvenil y rehabilitación cruzada anterior ( 27-29). Aunque muchos creen que el ejercicio es
beneficioso para los pacientes con fibromialgia, los beneficios del agua a través de los enfoques basados en la
tierra siguen sin estar claros (30-34).´

BALNEOTERAPIA

La terapia de balneoterapia (spa) ahora es poco más que una curiosidad en América del Norte. En Europa, sin
embargo, la aceptación sigue siendo fuerte y las visitas a los spas cuentan con el respaldo de algunos gobiernos
y programas de seguros (35). Los tratamientos implican una combinación de terapia física, baños de agua,
tratamientos de barro, consumo de agua mineral y educación que puede tener lugar en un ambiente tipo
complejo por períodos de hasta 3 semanas. El principio fundamental del enfoque es la creencia de que el agua
que contiene gases disueltos (como nitrógeno y dióxido de carbono), elementos (por ejemplo, calcio, magnesio,
zinc y cobalto) y compuestos (por ejemplo, sulfuro de hidrógeno) tiene efectos terapéuticos. Tradicionalmente,
la investigación de la balneoterapia se ha visto obstaculizada por la mala calidad y un entorno en el que un
paciente experimenta múltiples cambios en su estilo de vida y patrones de ejercicio. Sin embargo, la calidad de
la investigación está mejorando y están disponibles estudios controlados de mayor calidad. Además, aunque la
piel intacta es relativamente impermeable, sabemos que las concentraciones sanguíneas de sustancias como el
bromo y el rubidio pueden aumentar después del baño en pacientes con barreras cutáneas deterioradas (36,37).
Aunque la mayoría de los médicos de EE. UU. Son escépticos, algunas investigaciones controladas respaldan el
uso de la balneoterapia para las artritis inflamatorias y degenerativas. Por ejemplo, aunque las diferencias son a
menudo pequeñas, los pacientes con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y osteoartritis parecen
responder de manera similar o un poco mejor que a tratamientos alternativos (35,36,38-46). Hay muchos
estudios, pero hay pruebas limitadas de que los pacientes con dolor lumbar no irradiante pueden mejorar
después de la balneoterapia que con un tratamiento de control (47). En general, los estudios de balneoterapia
suelen estar limitados por el tamaño deficiente, el cegamiento incompleto y el seguimiento breve. Sin embargo,
los hallazgos son intrigantes y merecen una consideración honesta.

Fluidoterapia

La hidroterapia usualmente usa agua como el medio de intercambio de calor, pero las sustancias tales como
mazorcas de maíz pulverizadas y pequeñas perlas "fluidizadas" por chorros de aire caliente pueden ser
sustituidas. Aunque estos dispositivos han estado disponibles desde la década de 1970, los beneficios de este
enfoque de alta temperatura y baja capacidad de calor sobre otros enfoques para mejorar la movilidad articular
y la desensibilización sensorial siguen siendo controvertidos (48).

La seguridad

Las precauciones generales de calor (tabla 63-2) se aplican a la hidroterapia. El ahogamiento, la enfermedad
cardíaca, la hipertermia sistémica y la transmisión de enfermedades también son inquietudes, pero es posible
que se les ponga demasiado énfasis. Las convulsiones asociadas con agua caliente son raras pero se sabe que
ocurren (49).

La enfermedad cardíaca puede no ser una contraindicación absoluta para la hipertermia, como se creía. Por
ejemplo, a pesar de que los baños sauna (80 ° C a 100 ° C) elevan la temperatura corporal en 1 ° C o 2 ° C (50,51),
las investigaciones indican que pueden mejorar la función y la calidad de vida de las personas con congestión
severa insuficiencia cardíaca (CHF) (52). Además, los sobrevivientes de ataque cardíaco finlandés vuelven a
bañarse en la sauna sin aparente mayor riesgo, y los baños de 15 minutos en bañeras de hidromasaje de 40 ° C
no crean cambios isquémicos en el electrocardiograma ni alteran las presiones arteriales sistólica y diastólica
más que los ejercicios estacionarios de bicicleta asociados a la rehabilitación cardíaca. , 51,53).

Las infecciones asociadas a la hidroterapia parecen ser raras. Sin embargo, puede haber algunas consecuencias
reproductivas: los defectos del tubo neural pueden aumentar (riesgo relativo, 2.6 a 2.9) en los niños de mujeres
que toman baños de sauna durante el embarazo temprano (54), y el recuento de espermatozoides puede
reducirse después de sauna aislada o repetida sesiones (55).

Baños de parafina

Los baños de parafina son depósitos controlados termostáticamente rellenos con una mezcla 1: 7 de aceite
mineral y parafina. Las temperaturas del baño (45 ° C a 54 ° C) son más altas que en la mayoría de la hidroterapia,
pero son bien toleradas debido a la baja capacidad calorífica de la mezcla y la tendencia a que se forme una capa
aislante de cera en la superficie del área tratada. Predominan dos enfoques de tratamiento con parafina. La
inmersión es la más común y consiste en que el paciente sumerja la extremidad tratada en el baño diez veces,
con pausas entre inmersiones para permitir que se solidifique una capa de parafina. El área tratada se cubre
luego con una lámina de plástico y se coloca en una cubierta aislante durante aproximadamente 20 minutos
(figuras 63-4 y 63-5). Luego, la parafina se extrae y se devuelve al contenedor. La inmersión inicialmente aumenta
la temperatura de la piel a aproximadamente 47 ° C, pero al final de una sesión de 30 minutos, la temperatura
de la piel cae a unos pocos grados de la línea base. Los tejidos más profundos responden en menor medida; las
temperaturas subcutáneas pueden aumentar en 3 ° C, y las temperaturas intramusculares / intraarticulares
pueden aumentar en 1 ° C (56).

La inmersión continua es un enfoque alternativo en el que la extremidad tratada se sumerge de seis a diez veces
en la parafina y luego se mantiene sumergida durante 20 a 30 minutos. El calentamiento es más intenso con este
método, pero todavía se tolera bien porque se forma una capa de parafina solidificada aislante sobre la piel. La
inmersión produce la misma temperatura máxima inicial de la piel que la inmersión; sin embargo, las
temperaturas disminuyen menos rápidamente. Al final de una sesión, la temperatura de la piel es de
aproximadamente 41.5 ° C con subcutáneos y superficiales incrementos de temperatura intramuscular
(aproximadamente 5 ° C y 3 ° C, respectivamente), que son más altos y persistentes que lo que ocurre con la
inmersión (56). El método de inmersión y envoltura junto con la elevación de la extremidad es preferible si el
paciente está predispuesto a edema. Los baños de parafina a menudo se usan para tratar las contracturas de la
mano asociadas con la artritis reumatoide, la esclerodermia, las quemaduras y las lesiones. La inmersión o
inmersión es la técnica más común, pero, a veces, la parafina se puede cepillar en áreas difíciles de tratar. Los
informes en la literatura son escasos, pero estos tratamientos desordenados a menudo parecen ser útiles y
capaces de producir cambios de temperatura significativos y mejoras en la movilidad articular (9,48,57).

La seguridad

Se debe mantener un termómetro en el depósito y se debe verificar la temperatura de la parafina (los valores
típicos son de aproximadamente 48 ° C) antes de su uso para garantizar que la parafina esté a la temperatura
correcta y para evitar quemaduras. (Una película de cera solidificada alrededor de los márgenes de un depósito
es un signo de que la temperatura no está peligrosamente elevada.) Se encuentran disponibles unidades
comerciales pequeñas para uso doméstico. Si los pies tienen mala circulación, algunas capas aislantes de parafina
pueden cepillarse antes de sumergirlas o sumergirlas.

La mayoría de los médicos no calientan vigorosamente las articulaciones y los tejidos con inflamación aguda
porque incluso unos pocos grados de elevación de la temperatura (como puede ocurrir con los baños de parafina
o los baños calientes) aumentan la actividad enzimática intraarticular (2). Aunque ha habido controversia acerca
de su idoneidad, el calor mejora claramente la comodidad, y la mayoría de los médicos utilizan calor superficial
en la situación subaguda.

Diatermia

Hay tres agentes de diatermia (literalmente "a través de la calefacción"): ultrasonido, diatermia de onda corta y
diatermia de microondas. El ultrasonido es el más comúnmente utilizado de los tres, pero la diatermia de onda
corta, a pesar de una disminución gradual, todavía está en uso, al igual que la onda corta pulsada (que se dice
que es atérmica). La diatermia por microondas ya no tiene un lugar en la práctica de terapia de rutina, pero
continúa teniendo aplicaciones médicas especializadas. Los tres serán revisados pero con un énfasis decreciente
acorde con su uso actual.

Ultrasonido

El ultrasonido es un sonido que ocurre a frecuencias superiores al límite de audición humana de 17,000 a 20,000
Hz. Como tal, comparte las características del sonido en general: sus ondas consisten en compresiones y
rarefacciones alternas; Requiere

un medio para la transmisión; transmite energía; y puede ser enfocado, refractado y reflejado. Aunque se hacen
argumentos para una variedad de frecuencias, la mayoría del tratamiento de ultrasonido terapéutico ocurre
entre 0,8 y 3 MHz debido a las consideraciones prácticas de enfoque, penetración y estandarización.

Biofísica

El ultrasonido tiene efectos térmicos y no térmicos. La producción de calor, con sus objetivos de hiperemia,
aumento de la extensibilidad de los tejidos blandos y disminución del dolor y del tono muscular, es la mejor
conocida. También se pueden buscar procesos no térmicos, que incluyen cavitación, transmisión, ondas
estacionarias, deformación mecánica y ondas de choque, debido a su capacidad para alterar la permeabilidad y
la función de la membrana celular (58). El primero de estos procesos no térmicos, la cavitación, ocurre cuando
el ultrasonido de alta intensidad pasa a través de un líquido y produce pequeñas burbujas que pueden oscilar
rítmicamente en tamaño (cavitación estable) o crecer y colapsar abruptamente (cavitación inestable). En
cualquier caso, pueden ocurrir grandes cambios de temperatura y presión (59) y producir una distorsión y lesión
localizada del tejido. Las asimetrías de presión producidas por la presencia de un haz ultrasónico pueden generar
grandes fuerzas de corte que a su vez pueden conducir al movimiento del medio (flujo continuo,
microescalamiento), daño tisular o procesos metabólicos acelerados (58,60). Las ondas estacionarias se generan
a partir de la superposición de ondas de sonido y producen regiones fijas de alta y baja presión a intervalos de
media longitud de onda (que para ultrasonidos de 1 MHz [velocidad del tejido 1.500 m / s] es de
aproximadamente 0,75 mm) (61). Los efectos gráficos son posibles; la exposición al ultrasonido produce bandas
rLa penetración de ultrasonido en el tejido depende de una serie de factores. La frecuencia es particularmente
importante ya que la penetración disminuye en un factor de 6 a medida que la frecuencia aumenta de 0.3 a 3.3
MHz (63). La orientación también es crítica. Por ejemplo, aproximadamente el 50% de un haz de ultrasonido de
0,87 MHz penetra 7 cm en una dirección paralela a las fibras musculares, pero el mismo haz penetra solo 2 cm
en una dirección transversal (63). El tipo de tejido también es significativo. El cincuenta por ciento de un haz de
ultrasonido penetra varios centímetros en el músculo, solo unas pocas décimas de milímetro en el hueso y de 7
a 8 cm en la grasa (63,64). En la práctica, la ecografía de 3 MHz se utiliza para tejidos superficiales como los de la
mano y la articulación -, ya que la mayor parte de su energía se absorbe dentro de 1 a 2 cm de la superficie de la
piel. Los rayos de frecuencia más baja se utilizan cuando se desea una penetración más profunda.

Los tratamientos de ultrasonido se administran con frecuencia al tejido anisotrópico, y debe recordarse que
pueden ocurrir áreas localizadas de elevaciones de temperatura de 5 ° C o más en las discontinuidades de
absorción de sonido, como las que ocurren en las interfaces hueso-tejido blando (63-65). El calor se pierde del
tejido como resultado de la conducción y los efectos de enfriamiento del flujo sanguíneo local.epetitivas de
glóbulos rojos en vasos de embriones de pollo (62).

Equipo

Las máquinas de ultrasonido generalmente usan cerámicas ferromagnéticas de titanato de zirconato de plomo
(PZT) para convertir la energía eléctrica en sonido. Las máquinas están cada vez más informatizadas, y además
de indicar el tiempo de tratamiento, la longitud de onda y la forma de onda a menudo se proporcionan con
programas de tratamiento prediseñados. Capacidades adicionales como la modulación de forma de onda y la
estimulación eléctrica concurrente también son comunes. Las frecuencias de ultrasonido son relativamente
estables y generalmente permanecen dentro del 5% de las especificaciones del fabricante (66,67). Sin embargo,
las máquinas deben calibrarse rutinariamente como potencias de salida e intensidades (potencia de salida
dividida por el área activa del aplicador) que pueden variar en un 20% o más durante una sesión y a medida que
la unidad envejece (66,67).

Técnica

Hay dos filosofías de la terapia de ultrasonido. La más extendida es que los beneficios del ultrasonido se deben
al calentamiento. Este enfoque generalmente utiliza un haz pulsado sin modulación, de onda continua (CW) o
de alta intensidad con intensidades de 0,5 a 2,5 W / cm2. El segundo enfoque enfatiza las propiedades no
térmicas del ultrasonido. En este caso, el haz se modula para emitir pulsos breves de ultrasonido de alta
intensidad separados por pausas más largas sin potencia y, como resultado, una intensidad energética media
menor. Por lo tanto, se minimiza el calentamiento y se enfatizan los efectos no térmicos del ultrasonido. El
ultrasonido generalmente se administra moviendo el aplicador (Fig. 63-6) sobre el área tratada en movimientos
lentos (1 a 2 cm / s) superpuestos. Los tratamientos cubren áreas de aproximadamente 100 cm2 y duran de 5 a
10 minutos. El ultrasonido indirecto, aunque es menos común, se usa para tratar superficies irregulares como el
pie y el tobillo, donde es difícil mantener el aplicador en contacto con la piel. En estas situaciones, la parte del
cuerpo se coloca en un recipiente lleno de agua desgasificada. El aplicador se mantiene a una corta distancia (0,5
a 3,0 cm) y se mueve sin tocar la piel. Las intensidades de potencia pueden necesitar ser más altas debido a las
pérdidas de transmisión. El acoplamiento entre el aplicador y la piel no es un problema trivial. El área de
tratamiento debe ser limpiada antes

tratamiento, y un agente de acoplamiento es necesario. El agua desgasificada (agua que se ha dejado reposar
durante varias horas) se utiliza para ultrasonidos indirectos porque los gases disueltos en agua fresca del grifo
forman burbujas durante el tratamiento y atenúan el haz. Existe poca diferencia práctica entre geles comerciales
y aceite mineral para aplicaciones directas, con transmisividad similar a la del agua desgasificada (68). Sin
embargo, el aceite mineral se vuelve acuoso y la mayoría de la gente usa los productos comerciales debido a la
conveniencia. Los agentes de acoplamiento no deben basarse en la sal (por ejemplo, los utilizados para EMG o
ECG), ya que la sal puede dañar el aplicador.

La fonoforesis es una variante de la ecografía en la que las sustancias biológicamente activas se combinan con el
medio de acoplamiento con la esperanza de que el ultrasonido fuerce la materia activa en el tejido. Aunque esta
técnica ha estado en uso desde la década de 1960, ni su efectividad, penetración, frecuencia óptima, medios de
acoplamiento / materiales activos apropiados ni la cantidad de material perdido en la circulación subcutánea
están bien establecidos. Aunque se han hecho afirmaciones de concentraciones aumentadas de cortisol a
profundidades de varios centímetros después de la fonoforesis con corticosteroides, nuestra propia
investigación, así como la de otros (69,70), encuentra evidencia limitada de penetración profunda. Los informes
clínicos son mixtos. Por lo tanto, aunque algunos estudios clínicos reportan fonoforesis con una variedad de
agentes exitosos en términos de mejoría del rango de movimiento del hombro y dolor después del tratamiento
(71), así como en el tratamiento de queloides y nódulos sarcoideos (72), otro trabajo que involucra un surtido de
las afecciones musculoesqueléticas puede encontrar que el abordaje no es más efectivo que el ultrasonido solo
(73).

Indicaciones

Condiciones musculoesqueléticas. La investigación relacionada con la condición musculoesquelética es

sorprendentemente poco concluyente (74). Por ejemplo, un estudio de 63 pacientes con tendinitis calcificada
del hombro tratada con ultrasonido pulsado (0,89 MHz, 2,5 W / cm2) encontró que los pacientes tratados tenían
mejorías significativamente mayores en su dolor y disminución en los depósitos de calcio en relación con sus
controles simulados al final de un programa de tratamiento intensivo de 6 semanas. Sin embargo, esta diferencia
desapareció en el seguimiento nueve meses después (75). Aunque el ultrasonido puede ser más beneficioso que
la inyección de corticosteroides en el tratamiento del dolor de hombro, otros estudios y revisiones lo encuentran
menos efectivo que el placebo o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para una variedad de
condiciones que van desde bursitis subacromial o epicondilitis lateral (76) hasta el talón dolor (77). Más
reveladoramente, tal vez, un panel de guías de práctica basadas en la evidencia llegó a la conclusión de que
aunque el ultrasonido terapéutico fue efectivo en el tratamiento de la tendinitis calcificada del hombro, no hubo
evidencia convincente de sus beneficios clínicos para otras fuentes de dolor musculoesquelético (78) . Aunque
estos estudios plantean problemas legítimos sobre su eficacia en tales condiciones, muchos médicos y terapeutas
siguen convencidos de que el ultrasonido es útil para el tratamiento de al menos algunos dolores
musculoesqueléticos. En apoyo de esto, varias revisiones han encontrado evidencia de algunos beneficios en la
forma de aumento del movimiento y disminución de la rigidez por el uso prudente del ultrasonido en pacientes
con artritis reumatoide (79-81). Un estudio reciente a pequeña escala sobre el tratamiento con ultrasonido de
los puntos desencadenantes miofasciales encontró un alivio significativo del dolor con respecto a la estimulación
convencional con ultrasonidos de baja intensidad (82).

Contracturas.

La ecografía es efectiva para aumentar el rango de movimiento de los cordones del talón, los hombros
periartríticos y las caderas contraídas (83,84). De hecho, debido a su capacidad de penetración y enfoque, es el
único agente que puede calentar significativamente (entre 8 ° C y 10 ° C) la articulación de la cadera (65). Las
contracturas de manos y Dupuytren también pueden beneficiarse del ultrasonido (85), aunque un estudio
pequeño de quemaduras no encontró beneficioso el tratamiento (86). La extensibilidad del colágeno y el tendón
aumenta a medida que las temperaturas aumentan y disminuyen a medida que el tejido se enfría. Como
resultado, el estiramiento debe comenzar durante el calentamiento y debe continuar a medida que el tejido se
enfría y se "solidifica".

Heridas de tejidos blandos e inflamación.

El tratamiento de ultrasonido de heridas e inflamación se basa en la creencia de que su calor (al aumentar el flujo
sanguíneo, la actividad metabólica o enzimática) o los efectos no térmicos (tal vez al cambiar la permeabilidad
de la pared celular) aceleran la cicatrización. Los estudios de laboratorio ofrecen cierto apoyo (87). Los estudios
en humanos, sin embargo, proporcionan una imagen más variada con una revisión reciente de las úlceras por
decúbito que concluyen que la evidencia era demasiado débil para evaluarla (88). Algunos sienten que la
inflamación y la hinchazón son indicaciones para el ultrasonido. Otros creen que el calentamiento y los cambios
de permeabilidad de la membrana asociados con el tratamiento prohíben su uso en condiciones de inflamación
aguda, como en los traumatismos recientes y la artritis reumatoide activa.

Trauma.

Aunque el ultrasonido puede agravar el daño tisular y la hinchazón si se usa demasiado pronto después de una
lesión, los hematomas subaguda (89) y el dolor perineal posparto (90) pueden mejorar más rápidamente con el
tratamiento. Los esguinces de tobillo son una indicación común para el tratamiento con ultrasonido. Incluso aquí,
los beneficios no están claros con una revisión sistemática que involucró a más de 570 pacientes y concluyó que
la evidencia actual, en el mejor de los casos, respaldaba la presencia de un beneficio limitado (74). Varios estudios
clínicos y en animales encuentran evidencia de que el ultrasonido a intensidades del orden de 1 W / cm2 puede
proporcionar al menos beneficios a corto plazo en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano sintomático
(91,92). Aunque estos informes son intrigantes, los beneficios no siempre son evidentes y siguen siendo
controvertidos (93).

Fracturas

El ultrasonido de baja intensidad mejora la reparación de las lesiones óseas (94). Por ejemplo, un ultrasonido de
1.5 MHz con impulsos de 30 mW / cm2 acelera la curación de fracturas cerradas y abiertas de grado 1 (95,96).
Aunque el ultrasonido no se usa generalmente para este propósito, su uso ha sido aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de algunas fracturas. En vista del hecho
de que 5% a 10% de las fracturas se curan lentamente (97), puede haber una aplicabilidad más amplia para este
tratamiento en el futuro.

Otras indicaciones

La neuralgia posherpética a menudo es resistente al tratamiento convencional. Se evaluó el tratamiento con

ultrasonidos pulsados y continuos de 1 a 1,5 MHz. Desafortunadamente, los estudios a menudo han sido mal
controlados y los resultados no son claros; algunos investigadores han encontrado mejoría (98,99), mientras que
otros no

(100) Como el ultrasonido tiene efectos térmicos, y posiblemente no térmicos, sobre la conducción nerviosa
(101), una evaluación posterior parece apropiada. Las verrugas plantares, los queloides, las cicatrices e incluso
la sinusitis crónica son afecciones refractarias adicionales para las cuales la ecografía pulsada y convencional
tiene beneficios no concluyentes (102-104).

Precauciones y contraindicaciones

El ultrasonido produce un calentamiento intenso y, bajo ciertas condiciones, efectos no térmicos potencialmente
destructivos, como ondas de choque, cavitación y movimiento de los medios. Se deben tener en cuenta las
precauciones de la Tabla 63-2. Además, las cavidades llenas de líquido como los ojos y el útero grávido se evitan
debido a los riesgos de cavitación y daño por calor. El corazón, cerebro, ganglios cervicales, tumores, sitios de
hemorragia aguda, áreas isquémicas, marcapasos y sitios de infección no deben tratarse por razones obvias de
calor, neurofisiológicas y mecánicas. La columna vertebral no debe exponerse a intensidades elevadas, y los sitios
de laminectomía, en particular, deben evitarse. El ultrasonido se usa en niños, aunque muchos están
preocupados por los efectos del exceso de energía y el calor en las placas de crecimiento inmaduras. Como se
indicó anteriormente, el ultrasonido no se usa sobre articulaciones o tejidos inflamados agudamente debido a
que las elevaciones de temperatura pueden aumentar la actividad enzimática (105,106). Una preocupación
común es que el tratamiento con ultrasonido sobre los implantes metálicos en los músculos o cerca de los huesos
elevará la temperatura de los tejidos a un nivel más alto de lo que ocurriría en su ausencia (107,108). El concepto
es ciertamente válido y aunque algunos estudios encontraron que el efecto era más pequeño de lo que se podía
esperar, solo se estudiaron un número limitado de objetos y geometrías. Aunque no existen indicaciones y
contraindicaciones claras, muchas simplemente evitan el uso de ultrasonido cerca del metal.

Diatermia de onda corta La diatermia de onda corta (SWD) calienta el tejido con una combinación de corrientes
eléctricas inducidas y la vibración que impone sobre las moléculas de un tejido. Como SWD produce ondas de
radio que pueden causar interferencia eléctrica, la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC) de EE. UU. Ha
restringido su uso industrial, científico y médico a 27.12, 13.56 y 40.68 MHz (longitudes de onda de 11, 22 y 7
m), respectivamente . La mayoría de las máquinas SWD operan a 27.12 MHz.

Biofísica

Las ondas de radio se absorben a medida que pasan a través del tejido, pero las profundidades de penetración
reales dependen de las características específicas del tejido, así como de la frecuencia y características del
aplicador. Los aplicadores inductivos inducen corrientes eléctricas ("remolino") en el tejido y, como regla,
producen las temperaturas más altas en tejidos ricos en agua y altamente conductivos, como los músculos.
Aplicadores acoplados capacitivamente, por otro lado, enfatizan el calentamiento del campo eléctrico. Las
temperaturas máximas tienden a ocurrir en las sustancias pobres en agua, como grasa, ligamentos, tendones y
cápsulas articulares (109). Es posible un calentamiento significativo. Aunque los efectos dependen de la
dosificación y el enfoque de la aplicación, el SWD puede aumentar las temperaturas de la grasa subcutánea en
15 ° C y las temperaturas intramusculares profundas de 3 a 5 cm en 4 ° C a 6 ° C (110,111). Las máquinas SWD
pueden producir salida de onda continua (CW) y pulsada. La diatermia CW se usa cuando el objetivo del
tratamiento es el calentamiento. Por el contrario, la diatermia de onda corta pulsada, a veces denominada
energía electromagnética pulsada (PEMF), alterna períodos breves de alta potencia con periodos más largos sin
salida de potencia. La potencia de salida promedio puede ser la misma en ambos enfoques, pero, como ocurre
con el ultrasonido, el enfoque pulsado puede elegirse para enfatizar los efectos no térmicos. Algunos
investigadores, por ejemplo, creen que ciertas frecuencias de pulso, incluso a bajas intensidades, pueden
aumentar el flujo sanguíneo y tener efectos resonantes sobre la función celular. Aunque los fenómenos SWD no
térmicos (por ejemplo, cadenas de perlas) se conocen desde hace más de 40 años, sus beneficios clínicos siguen
siendo difíciles de alcanzar.

Técnica

Una máquina SWD es esencialmente un transmisor de radio que se sintoniza de la misma manera que cualquier
transmisor sintonizado. El paciente se encuentra en el campo de la máquina y está protegido contra lesiones
ajustando el circuito (automáticamente en máquinas modernas) para un acoplamiento máximo. Una vez que el
acoplamiento se maximiza, el movimiento solo puede reducir el calentamiento. Dos enfoques de tratamiento
son posibles. En uno, la máquina de diatermia de onda corta transmite ondas de radio que inducen corrientes
eléctricas en los tejidos de la misma manera que las corrientes inducidas en una antena de radio (figura 63-7A).
Estas corrientes parásitas, a su vez, se degradan en calor a medida que fluyen en el cuerpo por la resistencia
eléctrica del tejido. En el segundo, el tejido a calentar se coloca entre dos placas que están conectadas a la salida
de la máquina SWD y sirve como el dieléctrico de un condensador (Fig. 63-7B). En este caso, las corrientes de
calentamiento se producen cuando la polaridad de la onda de radio oscila a través de las placas. Hay una variedad
de aplicadores inductivos (ver Fig. 63-7B). Los aplicadores de tambor consisten en bobinas envueltas en
contenedores rígidos que pueden colocarse con bisagras alrededor del cuerpo. Los aplicadores de almohadilla
son esterillas flexibles y comercialmente disponibles que contienen una bobina que está conectada a una
máquina de diatermia de onda corta y colocada contra el paciente. Las almohadillas pueden tener unas
dimensiones de 0,5 × 0,75 my, por lo general, se utilizan para tratar áreas amplias, como la zona lumbar. Los
aplicadores de cable consisten en cables recubiertos de goma que se envolvieron alrededor de un extremo o se
colocaron sobre el cuerpo. Los cables fueron una vez comunes, pero debido a problemas de seguridad y la
necesidad de una colocación cuidadosa, han sido reemplazados por tambores y almohadillas. En la disposición
capacitiva más común, el paciente se coloca entre dos electrodos en forma de placas (ver Fig. 63-7A). Los
aplicadores rectales y vaginales alguna vez se usaron en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica y
la prostatitis crónica, pero debido a las mejoras en los antibióticos, ahora rara vez se usan o han sido
reemplazados por SWD o ultrasonido aplicados externamente. Investigaciones recientes han mostrado
beneficios variables de SWD mientras que no se encontraron beneficios adicionales para el dolor de espalda en
comparación con el ejercicio en grandes ensayos controlados aleatorios (ECA), otro investigador informó que el
tratamiento produjo reducciones significativas en el dolor y el espesor sinovial en sujetos con sinovitis crónica
de rodilla ( 112,113). El ultrasonido puede producir un calentamiento profundo debido a su fácil uso, y la alta
disponibilidad a menudo sustituye al SWD. Esta sustitución puede ser a veces inapropiada, ya que la diatermia
de onda corta requiere menos mano de obra y puede calentar áreas más grandes que la ecografía.

Diatermia por microondas

La radiación electromagnética puede enfocarse bien cuando la longitud de onda de la radiación, como en el caso
de la diatermia por microondas, es comparable con las dimensiones de la antena. Las frecuencias industriales,
científicas y médicas aprobadas por la FCC para la diatermia de microondas son 915 y 2,456 MHz (longitudes de
onda de 33 y 12 cm, respectivamente).

Biofísica

Las microondas no penetran los tejidos tan profundamente como las ondas cortas y el ultrasonido, pero, como
ellos, la penetración disminuye a medida que aumenta la frecuencia. De forma similar, el enfoque se vuelve más
difícil en longitudes de onda más largas (110). Las microondas son absorbidas por el agua y, teóricamente, deben
calentar los músculos de forma preferencial. Sin embargo, la grasa generalmente se superpone al músculo y
absorbe una porción significativa del haz. Como ejemplo, a 915 MHz, las temperaturas de la grasa subcutánea
pueden aumentar de 10 ° C a 12 ° C, mientras que los músculos de 3 a 4 cm de profundidad se calentarán solo
de 3 ° C a 4 ° C (114).

Técnica

La diatermia por microondas se usó a menudo para calentar músculos y articulaciones superficiales, como el
hombro, y acelerar la resolución del hematoma (115). Hoy en día, su uso es poco frecuente, aunque hay informes
interesantes sobre su uso como complemento para potenciar los efectos de la quimioterapia y el tratamiento
con radiación del cáncer (116).

Precauciones y contraindicaciones

Las contraindicaciones generales enumeradas en la Tabla 63-2 se aplican a la diatermia de microondas y de corto
alcance. Restricciones adicionales se derivan de su naturaleza electromagnética. Por ejemplo, la transpiración es
conductiva y, si está presente en un campo, calienta la piel. El metal produce calentamiento localizado en un
campo; los pacientes no deben usar joyas, y el tratamiento se brinda en una mesa no conductiva. Los marcapasos,
los estimuladores, los implantes quirúrgicos, las lentes de contacto y el útero menstruando o embarazado no
deben exponerse a la diatermia de onda corta ni a la diatermia por microondas. Aunque muchas de estas
preocupaciones parecen casi académicas, este no es siempre el caso. Por ejemplo, una aplicación inadvertida de
diatermia pulsada a la mandíbula condujo a un estado vegetativo persistente en un hombre con un estimulador
cerebral profundo (117). Algunos creen que las pinzas quirúrgicas metálicas pequeñas o los dispositivos
intrauterinos metálicos no producen elevaciones de temperatura localizadas significativas. Esto puede ser
correcto, pero al menos un estudio encontró que los alambres de 1 cm colocados para imitar un sitio quirúrgico
produjeron elevaciones de temperatura durante la diatermia que fueron 3 ° C a 4 ° C mayores que los que
ocurrieron en su ausencia (116). Muchos investigadores siguen una regla de "no metal" cuando usan cualquier
diatermia. Las microondas calientan selectivamente el agua y se desconocen sus efectos sobre el feto. El
tratamiento del tejido edematoso, la piel húmeda, los ojos, las cavidades llenas de líquido y las ampollas pueden
producir elevaciones de temperatura y cataratas inaceptables.

La seguridad en el lugar de trabajo siempre es un problema con los dispositivos electromagnéticos. La situación,
sin embargo, ha sido bien abordada por las directrices del Instituto Nacional de Normas Estadounidenses (ANSI)
para la exposición asociada al lugar de trabajo (118). Como los campos disminuyen rápidamente con la distancia
y los terapeutas trabajan solo de forma intermitente con estos agentes, sus exposiciones parecen estar dentro
de estas pautas. Los estudios epidemiológicos parecen apoyar la seguridad laboral de estas diatermis
electromagnéticas. Si bien se informó que las tasas de aborto espontáneo aumentan o que se reduce el peso al
nacer en terapeutas femeninas expuestas a la diatermia (119,120), no hay evidencia de efectos perjudiciales en
los niños de los terapeutas que trabajan con estos agentes (119,121,122). Las tablas 63-5 y 63-6 muestran las
exposiciones y contraindicaciones de uso electromagnéticas típicas. El uso de cualquier diatermia en una
articulación inflamada aguda es controvertido. Por lo tanto, aunque los pacientes informaron que el tratamiento
mejora la comodidad y algunos investigadores consideran que las elevaciones de temperatura sinovial a 42 ° C o
más desnaturalizan las enzimas y producen una "sinovectomía térmica" (123), la mayoría de los médicos se
mantienen escépticos y evitan la diatermia en esta situación. Como se señaló anteriormente, una controversia
similar, pero menos marcada, también rodea el uso de calentamiento superficial para estas situaciones.
Frío (Crioterapia)

Enfriando una porción limitada del cuerpo produce efectos fisiológicos locales y distantes. Si el agente de
enfriamiento es hielo, la temperatura de la piel inicialmente disminuye rápidamente y luego se acerca más
lentamente a un equilibrio de aproximadamente 12 ° C a 13 ° C en 10 minutos. Las temperaturas subcutáneas
descienden más lentamente y disminuyen entre 3 ° C y 5 ° C a los 10 minutos. Las temperaturas intramusculares
más profundas disminuyen menos y después de 10 minutos han disminuido un grado o menos (124). El
enfriamiento durante períodos más largos genera un enfriamiento más pronunciado con una disminución de la
temperatura del antebrazo intramuscular de 6 ° C a 16 ° C después de 20 minutos a 3 horas de enfriamiento (6,9)
y temperaturas intraarticulares de la rodilla que disminuyen de 5 ° C a 6 ° C durante un Período de enfriamiento
de 3 horas con trozos de hielo (9). Debe recordarse que aunque los tejidos superficiales se enfrían más
rápidamente que sus homólogos más profundos, los detalles varían, dependiendo de la naturaleza del agente de
enfriamiento y de las respuestas fisiológicas del cuerpo. El enfriamiento produce un período inicial de
vasoconstricción que puede (125) o puede no ser seguido por una vasodilatación reactiva (125-127). La
vasoconstricción se hace evidente dentro de los 5 minutos de enfriamiento, y después de 25 minutos de empacar
una rodilla en hielo, los flujos de sangre de tejido blando y óseo disminuyen en 30% y 20%, respectivamente (9).
El frío superficial también disminuye la actividad metabólica y con la aplicación prolongada disminuye el tono
muscular, inhibe la espasticidad (128), aumenta la motilidad gastrointestinal (129), ralentiza la conducción
nerviosa y produce analgesia (130).

Técnica

Los paquetes de hielo, los masajes con hielo, los vendajes de compresión con hielo y los granizados tienen altas
capacidades térmicas y áreas tratadas frías como, o más rápidamente que la mayoría de las alternativas, como
paquetes de gel o guisantes congelados (ver a continuación) (131). Los tratamientos tienden a durar de 10 a 20
minutos. Las técnicas son sencillas, pero si se usan paquetes de hielo, se coloca una toalla ligeramente húmeda
y delgada entre el paquete y la piel. Los remolinos helados se enfrían vigorosamente y, por lo general, se usan
durante periodos de 10 a 20 minutos. Aunque un atleta puede estar motivado para tolerarlos, el paciente
promedio encuentra incómodas las temperaturas por debajo de los 15 ° C. Si los pies o las manos están expuestos
a un baño frío, los botines de neopreno, las pantuflas de hospital o los calcetines o guantes de lana pueden
aumentar la tolerancia. El masaje con hielo consiste en frotar un trozo de hielo (por ejemplo, un cubo de hielo o
agua congelada en una taza pequeña) sobre el área dolorida. La analgesia se puede lograr en 7 a 10 minutos, y
la mayoría de los pacientes informan sensaciones sucesivas de frío, ardor, dolor y entumecimiento. Debe haber
una barrera de humedad entre el hielo y la piel, y el hielo debe deslizarse suavemente sobre el área tratada.
Aunque los agentes químicos y refrigerados pueden tener tempera

Por debajo de 0 ° C y puede producir congelación, los tratamientos con hielo de personas sanas durante períodos
de menos de 30 minutos no parecen causar lesiones. Los aerosoles de nitrógeno venoso y de vapor pueden
reducir abruptamente la temperatura de la piel en 20 ° C (9) y se utilizan para la analgesia local de la piel y las
técnicas de "pulverización y estiramiento". Los paquetes de hielo químico preenvasados pueden consistir en dos
compartimentos (por ejemplo, uno lleno con agua y el otro con nitrato de amonio) que, cuando se rompen y los
contenidos se mezclan, producen una reacción endotérmica de enfriamiento. Aunque estos paquetes son
convenientes y flexibles, son pequeños, caros y tienden a enfriar poco (131). Alternativas como los manguitos de
presión de agua refrigerada y presurizada (figura 63-8) también están disponibles. Envases de jugo de naranja
congelado de doce onzas y bolsas de plástico de guisantes congelados, que se ajustan al cuerpo cuando se golpea
sobre una superficie dura, son alternativas efectivas para uso doméstico.

Indicaciones
Trauma

Muchos estudios han encontrado que el enfriamiento limita el daño hipóxico, disminuye el edema, acelera la
recuperación y reduce las presiones compartimentales después de la lesión (132). Aunque existe la preocupación
de que el enfriamiento no reduzca la hinchazón postraumática, sí disminuye la actividad metabólica y el flujo
sanguíneo (126). Se ha sugerido que el enfriamiento puede retrasar el deterioro y mejorar la neovascularización
de los injertos quirúrgicos (133). El reposo, el hielo, la compresión y la elevación (RICE) son los pasos iniciales
para tratar muchas lesiones musculoesqueléticas. Por ejemplo, la formación de hielo durante 20 minutos por
media hora a 30 minutos cada 2 horas, durante las primeras 6 a 24 horas, es un régimen común de esguince de
tobillo. Aunque el hielo es el pilar del tratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos, investigaciones
recientes indican que la evidencia que respalda su uso es más limitada de lo que se pensaba (134). Es importante
saber que los estudios posquirúrgicos de la rodilla (135), c aareas Indicaciones Trauma Muchos estudios han
encontrado que el enfriamiento limita el daño hipóxico, disminuye el edema, acelera la recuperación y reduce
las presiones compartimentales después de la lesión (132). Aunque existe la preocupación de que el enfriamiento
no reduzca la hinchazón postraumática, sí disminuye la actividad metabólica y el flujo sanguíneo (126). Se ha
sugerido que el enfriamiento puede retrasar el deterioro y mejorar la neovascularización de los injertos
quirúrgicos (133). El reposo, el hielo, la compresión y la elevación (RICE) son los pasos iniciales para tratar muchas
lesiones musculoesqueléticas. Por ejemplo, la formación de hielo durante 20 minutos por media hora a 30
minutos cada 2 horas, durante las primeras 6 a 24 horas, es un régimen común de esguince de tobillo. Aunque
el hielo es el pilar del tratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos, investigaciones recientes indican que
la evidencia que respalda su uso es más limitada de lo que se pensaba (134). Es interesante saber que los estudios
posquirúrgicos de la rodilla (135), la cesárea (136) y la cirugía oral (137) han reportado beneficios limitados del
uso de la crioterapia a pesar de su uso generalizado. Después de las primeras 48 a 72 horas, la elección entre
crioterapia y calor suele ser una cuestión de preferencia y experiencia. Algunos prefieren el calor y lo usarán a
menos que haya un empeoramiento de edema o dolor. Otros prefieren la refrigeración y creen que una
combinación de hielo durante 10 a 20 minutos para reducir el dolor, junto con el ejercicio activo, es la forma más
efectiva de acelerar la recuperación. En cualquier caso, el calor y el frío son solo complementos de un programa
de movilización y ejercicio.

Dolor crónico

Los pacientes con dolor musculoesquelético crónico a veces encuentran que el hielo es extraordinariamente
efectivo. Aquí nuevamente, los resultados son mixtos; mientras que algunos investigadores han encontrado que
el masaje con hielo y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) son igualmente efectivos para el
dolor lumbar crónico (138), una revisión reciente encontró pruebas limitadas de la efectividad de la crioterapia
en el dolor lumbar (139). En última instancia, la tolerancia del paciente limitará la aplicabilidad de la terapia de
hielo.

Espasticidad

De diez a veinte minutos de enfriamiento vigoroso reducen el tono del músculo espástico y pueden mejorar el
aislamiento de la función voluntaria (128). Aunque puede ser útil enfriar los músculos antes de la terapia, su
utilidad debe equilibrarse con el tiempo requerido. Es interesante que el enfriamiento sistémico parece reducir
la fatiga, mejorar el equilibrio y aumentar la fuerza en pacientes con esclerosis múltiple que son "criosensibles"
(140). También puede producir un leve aumento de la espasticidad (141).

Precauciones y contraindicaciones

Se deben tener en cuenta las precauciones que se muestran en la Tabla 63-4. Se deben considerar las respuestas
presoras que agravan la enfermedad cardiovascular, al igual que los efectos de la vasoconstricción directa y
consensuada sobre las extremidades isquémicas y en las personas con fenómeno de Raynaud. La
hipersensibilidad al frío, la urticaria e incluso la congelación son posibles. Los pacientes con áreas insensibles y
aquellos que no responden no deben ser tratados con crioterapia. La crioterapia es incómoda, y es importante
explicar su razón de ser antes de comenzar el tratamiento.

ULTRAVIOLETA

La radiación ultravioleta (UV) tiene un historial de uso como agente terapéutico que comenzó en la antigüedad
en forma de terapia con helio (sol). Recuperó la prominencia a principios del siglo 20 como un tratamiento de la
tuberculosis dérmica (escrófula) y, aunque suplantado por agentes más eficaces, se empleó en el tratamiento de
heridas abiertas tan recientemente como la década de 1980. La literatura biomédica divide el espectro UV en
tres partes: UV-A (0,315 a 0,4 mm), UV-B (0,29 a 0,315 mm) y UV-C (0,2 a 0,29 mm). UV-A penetra más
profundamente pero tiene la menor actividad biológica. UV-B produce quemaduras solares y eritema cutáneo.
UV-C es bactericida y también produce eritema.

Tratamiento

Aunque en los últimos 25 a 30 años se ha visto que el tratamiento con UV casi ha desaparecido de la clínica de
fisioterapia, continúa usándose en dermatología para el tratamiento de afecciones como la psoriasis y la
dermatitis atópica (142). Sin embargo, debido a su importancia pasada en la terapia y su uso continuo e
intermitente, queda cierta discusión justificada. La exposición a los rayos UV está limitada por la naturaleza del
tejido tratado, la resistencia de la fuente y la separación del tejido del aplicador. Las exposiciones se cuantifican
en términos del tiempo requerido para producir un eritema mínimo (es decir, una dosis eritematosa mínima
[MED]). Un MED (que generalmente requiere de 5 a 30 segundos con una lámpara de cuarzo frío) se establece
al exponer el antebrazo volar a una fuente y determinar el tiempo requerido para producir un eritema mínimo
varias horas después. Como referencia, 2.5 MEDs causa enrojecimiento y dolor que persisten durante unos días;
5 MED produce edema local, dolor y descamación; y 10 MEDs producen ampollas (143). En general, los
tratamientos UV comienzan con 1 o 2 MED y se mantienen a menos de 5 MED para evitar el daño tisular (143).
Las heridas abiertas se tratan directamente con una lámpara. Se pueden usar sondas orificiales especialmente
diseñadas para fístulas, heridas debilitadas o la cavidad oral. La radiación UV-C fue una vez un tratamiento común
para la úlcera de la piel ya que sus efectos bactericidas (sobre bacterias móviles pero no esporas) son bien
conocidos (144). La radiación ultravioleta también puede acelerar la cicatrización de heridas y la vascularización
del margen de la herida (143, 145), pero alternativas como los vendajes oclusivos pueden ser más efectivos (18),
más fáciles de usar y menos propensos a producir efectos secundarios. Es posible que el aumento de las bacterias
resistentes a los antibióticos proporcione una razón para un mayor uso en el futuro.

ELECTROTERAPIA

Los antiguos griegos sabían que el ámbar frotado con lana atraía objetos ligeros, y que las anguilas eléctricas, los
rayos y el bagre podían producir analgesia (146). Este conocimiento tuvo pocos beneficios prácticos hasta que el
rápido aumento en la comprensión de la electricidad y el electromagnetismo en los siglos XVIII y XIX condujo a
una nueva búsqueda de efectos curativos. Las primeras aplicaciones de electricidad "medicinal" fueron
entusiastas pero caóticas. Los baños electrostáticos, los tratamientos con chispas y el movimiento de
extremidades inducidas galvánicamente tuvieron popularidad momentánea. Desafortunadamente, su utilidad
fue mínima y el interés científico disminuyó hasta la última mitad del siglo XX (146). Hoy, la estimulación eléctrica
de alta intensidad se usa para fortalecer los músculos y mover las extremidades paralizadas. Una estimulación
menos intensa produce analgesia y administra medicamentos por vía percutánea. La estimulación a intensidades
aún más bajas ha ganado la aprobación de la FDA para la curación de fracturas. Las heridas de tejidos blandos,
la osteoporosis y el dolor musculoesquelético representan aplicaciones adicionales de estimulación eléctrica
potencialmente importantes pero aún en investigación. Esta sección trata sobre estos agentes.

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La teoría de la puerta del dolor postuló en 1965 que las células en la médula espinal de la sustancia gelatinosa
sirven como puertas a la percepción del dolor al inhibir el paso de información nociceptiva al cerebro si hay
señales sensoriales aferentes presentes (147). TENS proporcionó señales sensoriales aferentes y, después de
algunas pruebas exitosas, se volvió ampliamente aceptada. El mecanismo de acción de TENS sigue siendo
controvertido. Aunque la investigación muestra que la estimulación reduce la actividad de las células del cuerno
dorsal (148), la teoría de la puerta no explica fenómenos como la neuropatía sensorial indolora, la persistencia
de la analgesia después de la estimulación y el inicio tardío de la analgesia. Como resultado, varios investigadores
(149) han adelantado otras explicaciones, como las relacionadas con los efectos dependientes de la frecuencia y
las endorfinas del sistema nervioso central. Las unidades TENS consisten en una batería, uno o más generadores
de señal y un conjunto de electrodos. Las unidades son pequeñas, generalmente programables, y generan una
variedad de estímulos con corrientes de menos de 100 mA, velocidades de pulso que varían de unos pocos a 200
Hz y anchos de pulso de diez a algunos cientos de microsegundos. Se prefieren las formas de onda asimétricas y
bifásicas para mejorar la comodidad y evitar los efectos electrolíticos e iontoforéticos asociados con las
corrientes unidireccionales. Las características adicionales tales como los modos de "ráfaga" y la modulación del
tren de ondas son comunes, pero no tienen un beneficio claro. El posicionamiento de los electrodos es más arte
que ciencia. La colocación sobre el área dolorosa suele ser la primera opción, pero también es posible ubicar los
nervios aferentes, las raíces nerviosas, la acupuntura y los puntos gatillo, y los sitios auriculares, así como
contralateral al dolor. Aunque los electrodos de caucho impregnados de carbono son baratos, los electrodos
autoadhesivos más caros son mucho más convenientes. La elección del parámetro de estímulo también es
subjetiva. Muchos prefieren comenzar con ajustes "convencionales" de 40 a 80 Hz de baja amplitud y usar la
alternativa menos confortable de alta intensidad, de 4 a 8 Hz, si las primeras pruebas no tienen éxito. Idealmente,
el beneficio inicial se establece en algunas sesiones de terapia y en una prueba de un día para otro. Si TENS
parece efectivo, el paciente debe alquilar una unidad idéntica por un mes o más. La respuesta es difícil de
predecir, y la selección de parámetros se basa en última instancia en prueba y error. Las unidades TENS varían
de precio dependiendo de su origen y complejidad. Algunos pueden ser bastante caros y, como los beneficios a
menudo disminuyen con el tiempo, la compra debe considerarse solo si los beneficios persisten durante al menos
unos pocos meses.

Indicaciones

Los estudios TENS varían en calidad desde ensayos controlados aleatorios bien diseñados, prospectivos y
aleatorizados hasta informes de casos. Las tasas de éxito varían de los niveles de placebo al 95% y pueden verse
afectados por la elección de los parámetros estimulantes, la colocación de los electrodos, la condición tratada,
la cronicidad y la duración del seguimiento. Incluso cuando los estudios están controlados, no está claro si los
controles deben ser TENS simulados o un tratamiento alternativo. Varios estudios realizados en los años setenta
y ochenta encontraron que la TENS disminuía el dolor postoperatorio y precoz del trabajo de parto, disminuía el
uso de narcóticos y se acortaba la estancia en la unidad de cuidados intensivos. Estos estudios también tendieron
a encontrar un alivio del dolor inducido por TENS equivalente al alcanzado con el consumo de cantidades
limitadas de analgésicos / narcóticos y que las tasas de éxito disminuyeron a medida que aumentaba la duración
del seguimiento.

Dolor agudo
El dolor quirúrgico es un modelo conveniente para el dolor agudo, y varios estudios más recientes han
encontrado beneficios en el uso de TENS. Los beneficios no se encuentran universalmente y se limitan a una
condición específica (150). La elección del parámetro parece importante. Por lo tanto, dos ECA que utilizaron
periincisional, ya sea de baja frecuencia (2 Hz), frecuencia alta de 100 Hz o una combinación de ambos en grandes
grupos de mujeres con cirugía ginecológica, encontraron que la TENS produjo una reducción del 30 al 50% en
uso de analgésicos con la combinación de 2 a 100 Hz que parece ser la más beneficiosa (150-152).

Dolor musculoesquelético

Si bien los informes anteriores fueron relativamente alentadores, investigaciones más recientes pueden arrojar
una luz más dura sobre los beneficios de TENS. Por ejemplo, un panel de guías de práctica clínica basado en la
evidencia de 2001 concluyó que la TENS no disminuía el dolor lumbar agudo o crónico (153,154). Del mismo
modo, una revisión de 2005 de los tratamientos para el dolor agudo de cuello no encontró pruebas suficientes
de ningún beneficio (155). Los hallazgos para el dolor lumbar subagudo pueden ser más positivos pero aún
equívocos (156). Es intrigante que, si bien la evidencia de la efectividad de TENS en el dolor espinal parece tan
limitada, parece posible un caso más fuerte para su uso en la osteoartritis. Por ejemplo, varias revisiones y
paneles encuentran que TENS es beneficioso en el tratamiento de la osteoartritis (particularmente de la rodilla).
También hay evidencia de que los beneficios requieren tratamientos de 40 minutos o más de duración (157). En
resumen, mientras que algunos pacientes pueden usar TENS durante años seguidos, el apoyo para su uso sigue
siendo mixto y puede depender de maneras que no comprendemos en factores como la cronicidad, la elección
del parámetro (158) y la afección (159). Por ejemplo, una conclusión frecuente incluso de revisiones sistemáticas
grandes es que, si bien la mayoría de los estudios pueden encontrar beneficios, el poder y la calidad de los
ensayos son demasiado bajos como para permitir una determinación definitiva. En el caso de la artritis
reumatoide, por ejemplo, una revisión de 2004 encontró evidencia de efectividad de la TENS para el alivio del
dolor (80), aunque estos beneficios pueden no ser tan claros para el tratamiento de la mano (160).

Problemas urológicos y ginecológicos

Si bien el dolor musculoesquelético es el objetivo principal de muchas aplicaciones de TENS, también se ha

prestado una gran atención a otras afecciones, como el dolor ginecológico. Los hallazgos nuevamente se
mezclaron. Por ejemplo, un metaanálisis de nueve ECA encontró apoyo para el uso de TENS en el tratamiento de
la dismenorrea (161), mientras que otra revisión sistemática de ocho informes con más de 700 mujeres encontró
un apoyo débil para el uso de TENS durante el parto ( 162). Curiosamente, un ensayo cruzado RCT de 43 pacientes
con inestabilidad del etrusor encontró que la TENS perianal de 20 Hz fue tan eficaz como 5 mg de xybutinina tres
veces al día para reducir los síntomas de urgencia urinaria (163). En una línea similar, una revisión de la evidencia
en esta área destacó el papel potencial de TENS en la inestabilidad del detrusor infantil (164).

Otras aplicaciones nuevas y potenciales Lesión cerebral traumática

Los datos en esta área son escasos, pero pueden crecer con el tiempo para apoyar o cuestionar algunos hallazgos
preliminares intrigantes en esta área. Los estimuladores de columna dorsal (DCS) se han usado ocasionalmente
para tratar de acelerar la excitación de pacientes con lesión cerebral traumática grave. Los investigadores han
comenzado a extender el concepto a la estimulación del nervio mediano con TENS de 40 Hz con la teoría de que
este enfoque es menos invasivo y el nervio mediano tiene una gran representación cortical (165). Sin embargo,
no se establece la efectividad, y mucho menos una comparación con un tratamiento alternativo como el
metilfenidato es limitado. TENS también se ha promocionado como un método efectivo no invasivo de alivio del
dolor en pacientes con lesión cerebral traumática (166).

Angina

Muchos consideran el uso precordial de TENS contraindicado. Sin embargo, la TENS puede reducir la isquemia
cardíaca, tal vez al disminuir el tono simpático y aumentar el flujo sanguíneo cardíaco (167). Además, la TENS
puede disminuir el número y la duración de los ataques isquémicos silentes, aunque su efecto sobre el número
total de ataques (silencioso y doloroso) puede no ser significativo (168). Dadas las preocupaciones sobre el riesgo
de este enfoque, parece necesaria más investigación en entornos monitorizados a pesar del hecho de que varias
revisiones han resaltado el papel potencial de la TENS como alternativa al tratamiento farmacológico del dolor y
los síntomas de la angina (169,170).

Perfusión de sangre

El efecto de TENS en el flujo sanguíneo cutáneo o las temperaturas en sujetos normales es controvertido (171,
172). Sin embargo, algunas pruebas sugieren que puede mejorar la perfusión cutánea, aumentar la temperatura
distal de la piel y disminuir el dolor en personas con esclerodermia y neuropatía diabética (173).

Espasticidad

Se ha informado sobre la reducción de la espasticidad después del uso de TENS en pacientes con accidente
cerebrovascular, lesión de la médula espinal y esclerosis múltiple (174). Los efectos son controvertidos, pero una
revisión reciente de tratamientos para la espasticidad después de una lesión de la médula espinal identificó la
TENS como la única intervención no farmacológica respaldada por pruebas de efectividad de alta calidad (175).
Solo una proporción limitada de pacientes que prueban el beneficio de TENS (176). Algunos médicos consideran
que menos de la mitad de los pacientes con enfermedades musculoesqueléticas crónicas encuentran que la TENS
es útil inicialmente y que los beneficios persisten más de un mes en menos de la mitad de estos. Los estudios de
usuarios a largo plazo encuentran que aproximadamente el 75% de las personas que han comprado una unidad
pueden seguir usándola después de 6 meses a un año (177,178), pero el uso puede continuar disminuyendo a
aproximadamente 30% a los 3 años (179). El mejor

los resultados en estos usuarios crónicos parecen ocurrir en dolor musculoesquelético, dolor neurogénico y
angina. Las personas con dolor psicógeno, dolor central, disfunción autonómica y malestar social pueden
responder peor (179).

Precauciones y contraindicaciones

TENS tiene pocos problemas de seguridad, además de la dermatitis de contacto y la irritación de la piel, que
generalmente responden a los cambios en el tipo y ubicación de los electrodos. Las altas densidades de corriente,
ya sea debido a la configuración de la unidad o a un electrodo parcialmente desprendido, son incómodas, pero
se corrigen fácilmente. Los marcapasos cardíacos parecen resistentes a la TENS, pero, como se señaló
anteriormente, la preocupación acerca de la posibilidad de ritmos ectópicos parece dictar evitación sobre el área
pericárdica o en pacientes con marcapasos, implantes eléctricos y disritmias. Se debe evitar el tratamiento cerca
del seno carotídeo y la epiglotis y sobre la parte baja de la espalda, el abdomen y las extremidades inferiores de
las mujeres embarazadas. El dolor psicógeno es particularmente resistente a la TENS, y el uso en este entorno
debe ser juicioso. Las precauciones anteriores pueden ser cautelosas ya que hay poca documentación que
respalde su validez.

Iontoforesis

La iontoforesis utiliza campos eléctricos para forzar iones y moléculas con carga eléctrica o polarizados en el
tejido. La velocidad de movimiento está relacionada con la tensión y la intensidad de campo, mientras que la
cantidad de material introducido en el tejido es proporcional a la corriente. La penetración depende del tamaño
y la polaridad de una sustancia y puede ser particularmente intensa en las glándulas sudoríparas y en las áreas
de descomposición de la piel (180). Puede que no siempre sea necesario tener un "ingrediente activo". La
iontoforesis con agua del grifo a intensidades actuales de 10 A / cm2 puede aumentar la temperatura local de la
piel en 1 ° C y la microcirculación varias veces (181). Una unidad iontoforética es simple y puede estar contenida
dentro de un parche desechable para la piel. En general, consta de una fuente de alimentación de corriente
continua, dos electrodos y una almohadilla humedecida con una solución diluida (a menudo 1%) de la sustancia
deseada (cargada o polar) colocada debajo del electrodo de la misma polaridad. Las corrientes se determinan
multiplicando el área del electrodo activo por 0.1 a 0.5 mA / cm2. El tamaño del electrodo inactivo es inmaterial
pero se mantiene tan grande como sea conveniente para la comodidad del paciente. La electroporación utiliza
períodos breves de altos voltajes para aumentar la permeabilidad de la membrana celular en estudios de genes
y células. Su posible aplicación a la iontoforesis parece posible.

Indicaciones

La iontoforesis con agua del grifo reporta beneficios de 4 a 5 semanas o más en el 90% de los pacientes con
hiperhidrosis (180,182). El enfoque del tratamiento varía según la ubicación tratada. En el caso de las
extremidades distales, las manos o los pies pueden colocarse en un recipiente con el ánodo y el cátodo o con un
extremo y un electrodo en cada uno de los dos recipientes. Las corrientes varían con el enfoque pero a menudo
son de 10 a 30 mA. El mecanismo de acción no está claro, pero puede ser consecuencia del flujo preferencial de
iones a lo largo de los conductos sudoríparos.

La iontoforesis con fluoruro de sodio reduce la hipersensibilidad dental (183). También se ha descubierto que la
iontoforesis mejora la administración de una variedad de antibióticos, como gentamicina, penicilina y cefoxitina
en los tejidos mal vascularizados, como el ojo y las quemaduras y el cartílago (184,185). Se ha informado que el
tratamiento iontoforético de la neuralgia postherpética con metilprednisolona y lidocaína, así como la tendinitis
de Aquiles con dexametasona, produce beneficios prolongados (186,187). Un ECA reciente encontró que la
iontoforesis proporciona beneficios equivalentes a corto plazo para la inyección de corticosteroides para el
síndrome del túnel carpiano; sin embargo, este último proporcionó un efecto superior a largo plazo (188). Por el
contrario, los ECA de iontoforesis esteroidea en el tratamiento de la fascitis plantar y la epicondilitis lateral, así
como el ácido acético en la tendinitis del hombro, encontraron beneficios mínimos o nulos frente a la terapia
convencional o el placebo (189-191).

La seguridad

Iontoforesis es una terapia segura. Las complicaciones ocurren pero tienden a involucrar reacciones alérgicas o
ser similares a los de TENS.

Campos electromagnéticos eléctricos y de baja intensidad Las lesiones óseas y de tejidos blandos producen
campos eléctricos y corrientes que pueden alterar la orientación celular, la proliferación, las concentraciones de
calcio y la motilidad (192). Estos campos tienen intensidades muy bajas (aproximadamente 1 V / m en lugar de
los 70,000 V / m [70 mV / m] asociados con los potenciales de membrana celular), y su mecanismo de acción
puede incluir un efecto interruptor que altera la permeabilidad celular.
Cicatrización de la herida

El interés en la curación de heridas estimulada eléctricamente se remonta al menos a principios de la década de

1970 con informes de que la corriente continua de baja intensidad aceleró la curación de las heridas isquémicas
(193). Estos primeros estudios se vieron empañados por un diseño deficiente, y si bien el enfoque no fue
ampliamente aceptado, el interés nunca desapareció. Hoy en día, los protocolos a menudo similares a los
estudios anteriores utilizan corrientes eléctricas de baja frecuencia (10 a 200 Hz) y de baja intensidad (10 mA /
cm2) y campos electromagnéticos para acelerar la curación de heridas de tejidos blandos. Los beneficios siguen
siendo difíciles de establecer, pero existe cierto apoyo experimental para el abordaje, y los beneficios bien
aceptados de la estimulación eléctrica en las fracturas óseas no cicatrizadoras (194) solo han servido para
mantener el interés. Los estudios de heridas son notoriamente difíciles de llevar a cabo y, lamentablemente, esto
ha resultado ser cierto para quienes evalúan los beneficios de la estimulación eléctrica. Por lo tanto, aunque se
ha informado que la estimulación TENS mejora la cicatrización y eleva la temperatura de las extremidades
distales en pacientes con neuropatía diabética y esclerodermia (195), los estudios suelen estar limitados por el
tamaño de muestra y pueden o no mostrar estimulación aceleran la curación. De hecho, dos revisiones Cochrane
recientemente actualizadas concluyeron que la base de datos era demasiado limitada para permitir una
evaluación de los beneficios de la estimulación eléctrica en la curación de las úlceras venosas o por presión
(196,197).

Dolor musculoesquelético

El dolor musculoesquelético ha demostrado ser un foco de investigación electroterapéutica con un énfasis

particular en el CEM pulsado (PEMF). Los resultados son de nuevo intrigantes pero poco convincentes. Por
ejemplo, aunque estudios controlados informaron que la diatermia de onda corta pulsada de baja intensidad
(27,12 MHz, 1,5 mW / cm2) produjo mejoras clínicamente y estadísticamente significativas en el dolor de cuello
o el esguince de tobillo (198,199), una investigación más reciente que involucró pacientes con pinzamiento
subacromial para encontrar beneficios de la adición de PEMF a su programa de rehabilitación (200). Las
revisiones proporcionan una imagen similar mezclada. De nuevo, el tamaño de muestra es un problema. Por lo
tanto, aunque una revisión Cochrane de 2002 que abarcó solo tres estudios determinó que los campos
electromagnéticos fueron más efectivos que el placebo en el tratamiento de la osteoartritis (201), una revisión
más reciente de 2006 centrada en la osteoartritis de rodilla que incluyó cinco ECA no encontró evidencia
convincente de beneficio (202). En última instancia, la aceptación de la estimulación eléctrica y electromagnética
como una opción de tratamiento dependerá del costo, la comodidad, la comodidad y la evidencia de la
efectividad.

Corriente interferencial

Las unidades TENS y los simuladores musculares están limitados en ocasiones por la incomodidad que produce
una fuerte estimulación a frecuencias bajas (por ejemplo, <80 Hz) en la piel. Sin embargo, la impedancia de la
piel disminuye con la frecuencia, y las ondas de frecuencia más altas pueden penetrar en los tejidos más
profundos sin molestias. Los dispositivos de corriente interferencial (IFC) (figura 63-9) aprovechan este hecho al
tener dos ondas sinusoidales de alta frecuencia (por ejemplo, 2.000 a 4.000 Hz) que difieren entre 20 y 100 Hz y
se superponen entre sí en el tejido. Las frecuencias de batido iguales a la suma y las diferencias de las ondas
sinusoidales se producen con la diferencia de frecuencia dentro del rango terapéutico de 20 a 80 Hz.

IFC parece útil (particularmente en un modo de barrido o vector) cuando se desean efectos TENS. A pesar de
esto, no hay una clara demostración de su superioridad sobre otros dispositivos: por ejemplo, un ensayo reciente
sobre el tratamiento de la dismenorrea no encontró diferencias en la efectividad de la estimulación interferencial
o TENS (203). La evidencia hasta la fecha para el manejo del dolor musculoesquelético se ha mezclado con
resultados positivos (204,205) y negativos (206) informados. Curiosamente, los estudios que utilizan modelos
experimentales de dolor en humanos no han mostrado ningún efecto significativo con el uso de la terapia
interferencial (207-209).

La seguridad

Estos dispositivos funcionan a baja potencia y se usan por períodos limitados. Aunque ha habido un informe de
una quemadura que surge del tratamiento con IFC después de la artroplastia de rodilla (210), los dispositivos
parecen seguros, y las precauciones necesarias parecen ser las descritas para TENS y dispositivos eléctricos en
general. Los estudios epidemiológicos a veces han asociado la exposición prolongada a campos
electromagnéticos de baja intensidad (como los asociados con líneas eléctricas, secadores de pelo y teléfonos
celulares) con tasas elevadas de leucemia, abortos espontáneos y tumores cerebrales (cuadro 63-5). Estos
estudios son preocupantes, pero todos tienen deficiencias metodológicas. Varios paneles, incluido un panel de
revisión del Consejo Nacional de Investigación de 1996, se han reunido a lo largo de los años y han llegado a la
conclusión de que los campos magnéticos de frecuencia extremadamente baja (ELF) 0,4 pueden asociarse con
mayores tasas de leucemia infantil, ni campos magnéticos estáticos ni ELF los campos eléctricos presentan
cualquier riesgo conocido (211,212). Esta pregunta ha ganado nueva importancia con el advenimiento de los
teléfonos celulares, pero en este punto, los riesgos parecen mínimos y, si están presentes, sutiles

Terapias alternativas

Vibración

La vibración y el tapping han tenido un papel a largo plazo en la rehabilitación neuromuscular como una forma
de facilitar el reclutamiento muscular (213). Tradicionalmente, la vibración se aplicaba a un número limitado de
músculos de las extremidades con un aplicador de mano. La investigación es limitada, pero muchos médicos
creen que las frecuencias de aproximadamente 150 Hz y amplitudes de 1,5 mm son particularmente efectivas
(213, 214) y pueden tener algún efecto analgésico (215) o cicatrización (216). La vibración, sin embargo,
recientemente ha estado recuperando la atención. Gran parte de este interés parece basarse en las mejoras
clínicamente observables en el reclutamiento que produce la vibración localizada en los músculos de pacientes
con afecciones neurológicas como el accidente cerebrovascular y la enfermedad de Parkinson. La marcha y el
equilibrio forman un área particularmente fuerte de investigación. En estos casos, todo el cuerpo normalmente
vibra con los pacientes de pie sobre una plataforma mientras su cuerpo está sujeto a desplazamientos rítmicos
de pequeña amplitud. Los resultados iniciales en términos de movilidad y equilibrio de mejora son variados y
requieren una evaluación adicional (217).

Terapia de luz y láser

Los láseres de baja potencia (y las fuentes de luz monocromáticas) se han usado desde finales de la década de
1960 para disminuir el dolor y acelerar la curación de una variedad de afecciones neuropáticas, inflamatorias y
de tejidos blandos. Inicialmente, el tratamiento incluyó exposiciones cortas a una variedad de láseres de ≤1 a 5
mW. Con el tiempo, las prácticas de terapia se han unido, y ahora, la mayoría de los tratamientos se realizan con
láseres de diodo IR de 30 a 150- + mW (figura 63-10). Aunque los tratamientos no elevan la temperatura del
tejido más de unas décimas de grado, los estudios de laboratorio encuentran que la irradiación estimula la
producción de colágeno, altera la síntesis de ADN y puede mejorar la función del tejido neurológico dañado. La
extensión de estos efectos a los humanos ha sido más difícil. La terapia con láser recibió su primer impulso en la
década de 1960 a partir de afirmaciones sobre su capacidad para curar heridas crónicas que no cicatrizan (218).
Esta afirmación ha sido sorprendentemente difícil de fundamentar. Por lo tanto, si bien los mecanismos
subyacentes han sido bien investigados a nivel celular, el apoyo a los beneficios ha sido progresivamente más
difícil de establecer a nivel animal y humano. Sin embargo, al menos un estudio bien controlado de la
cicatrización superficial de heridas encontró el beneficio de la irradiación con láser (219). El uso de este enfoque
se retrasó en los Estados Unidos debido a la falta previa de aprobación de la FDA (220). La FDA redujo sus
requisitos en 2002 a la de un único estudio clínico positivo y posteriormente aprobó más de 25 dispositivos para
uso adyuvante en el tratamiento del dolor.

Como sucede con muchas modalidades, la confirmación del beneficio es conflictiva y confusa. Por lo tanto, varias
revisiones sistemáticas han proporcionado evidencia de la efectividad de estos dispositivos en el alivio a corto
plazo del dolor en las articulaciones (221), la osteoartritis de rodilla (222) y el dolor en la articulación
temporomandibular (223). Sorprendentemente, estos beneficios no parecen extenderse al dolor de cuello (224)
o la epicondilitis lateral (225) y en el hombro puede limitarse a la capsulitis adhesiva (226). De forma similar,
aunque varios ensayos han indicado beneficios potenciales en el tratamiento de la fibromialgia (227) y parte de
un programa para el tratamiento del dolor lumbar crónico (228), una revisión de 2007 del tratamiento del
síndrome del túnel carpiano encontró pruebas contradictorias para el láser terapia (229).

Campos eléctricos y magnéticos estáticos Los beneficios potenciales para la salud de los campos eléctricos y
magnéticos han intrigado a los humanos durante miles de años. El interés ha fluctuado con el tiempo, pero los
dispositivos magnéticos anunciados hoy difieren poco, aparte de en complejidad, de los anillos magnéticos de
los griegos y las terapias de hace 150 años. Se admite la idea de que estos campos podrían tener utilidad clínica.
Por ejemplo, los campos magnéticos estáticos y dinámicos de baja intensidad pueden alterar el equilibrio, el
aprendizaje, la percepción del dolor, el comportamiento y la ansiedad (230,231). Nuevamente, sin embargo, los
hallazgos son mixtos, y otros estudios pueden no encontrar estos efectos (232,233).

Indicaciones

Desafortunadamente, aunque hay una serie de informes atractivos, el apoyo clínico objetivo en la literatura
humana o veterinaria es limitado. Por lo tanto, aunque un estudio puede encontrar que los campos magnéticos
son beneficiosos en condiciones como el dolor postpolio, la neuropatía periférica, la artritis reumatoide y el dolor
en el cuello y el hombro (234,235), otros pueden no encontrar ningún efecto (236,237).

La seguridad

La seguridad no parece ser un problema particular. Como se señaló anteriormente, varios paneles han llegado
a la conclusión de que ni los campos eléctricos ni estáticos representan ningún riesgo conocido (211, 212). Como
punto de referencia, la FDA ha clasificado campos magnéticos estáticos de menos de 4 T como riesgos no
significativos para sujetos de investigación (238). Incluso las exposiciones de una hora a las intensidades de
campo 8-T, aunque producen cambios temporales en las lecturas de ECG, no alteran las frecuencias cardíaca o
respiratoria, la presión arterial, el gasto cardíaco o la temperatura corporal (239).

Onda de Choque Extracorpórea

Terapia Aunque la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ha ganado prominencia durante los
últimos 15 años como un tratamiento potencial de una variedad de trastornos de tejidos blandos (58), su
potencial para fascitis plantar y tendinitis calcificante parece particularmente prometedor. Varios estudios
controlados han encontrado que la ESWT es efectiva en el tratamiento de los espolones calcáneos (240) y la
tendinitis calcificada del hombro (241-243), aunque los resultados de la epicondilitis lateral parecen ser más
equívocos (244,245). Una mejor focalización del área de tratamiento así como mayores niveles de estimulación
pueden producir mejores resultados que el tratamiento generalizado o de baja intensidad, pero aún no se ha
establecido si ESWT tiene beneficios únicos o es simplemente una nueva forma de aplicar un trauma controlado
para reiniciar la curación. .
ELECCIÓN DE MODALIDAD Y PRESCRIPCIÓN

Los agentes físicos generalmente se prescriben como parte de un programa que también puede incluir masajes,
ejercicio y educación (cuadro 63-7). Como muestra esta tabla, una publicación bien escrita implica los mismos
elementos que son comunes a todos los buenos hábitos: quién (el paciente), qué (el agente), por qué (el
diagnóstico), dónde (el área de tratamiento), cuándo (la frecuencia y duración) y cómo (intensidad, configuración
del dispositivo). La elección de la modalidad depende del equilibrio del diagnóstico, las características de los
agentes, la evidencia de la efectividad, los problemas simultáneos (por ejemplo, nivel de cooperación,
anticoagulación, preferencia) y los objetivos del tratamiento. Las reglas generales introducen cierto orden en la
situación. Por ejemplo, las afecciones musculoesqueléticas agudas (<24 a 48 horas) generalmente se tratan con
enfriamiento. En general, se usan paquetes calientes, paquetes fríos, hidroterapia, diatermia de onda corta y
algunas de las terapias eléctricas para tratar áreas más amplias. Los agentes más intensos como el masaje con
hielo y el ultrasonido son más comunes si se trata a regiones más pequeñas. Las diatermis son frecuentemente
favorecidas para los tejidos más profundos, pero los efectos inductores de la comodidad de los agentes
superficiales pueden ser tan beneficiosos. Al final, la elección implica combinar una comprensión fisiológica de
los agentes, la experiencia, las preferencias y la disponibilidad del equipo. A medida que la investigación
continúa, nuestro conocimiento crecerá. Las opciones comunes hoy en día indudablemente parecerán
pintorescas en el futuro.
LA MANIPULACIÓN, EL MASAJE Y LA TRACCIÓN

La manipulación, el masaje y la tracción se han utilizado de diversas formas durante varios miles de años en todo
el mundo. Cada uno incluye tratamientos para el alivio de condiciones dolorosas, a veces con efectos inmediatos
notables, que son buscadas por un número cada vez mayor de personas; como ejemplo, los procedimientos de
medicina manual, incluida la manipulación, son muy solicitados por los pacientes, de los cuales informaron entre
12 y 17 millones de estadounidenses solos, que buscan, reciben (más de 90 millones de manipulaciones solos) y
están muy satisfechos con ellos en una reunión anual. base (1,2). A pesar de la alta demanda constante de estos
tratamientos, la evidencia de la efectividad de algunas de las técnicas que los comprenden ha sido difícil de
obtener y la aceptación completa dentro de la comunidad médica ha sido, hasta la fecha, mixta. Algunos
argumentan que los pacientes que mejoran e informan que se sienten mejor con estos tratamientos pueden
haberlo hecho de todos modos y que a veces ocurren complicaciones graves (que son raras y generalmente se
deben a un profesional no calificado o la realización de una maniobra inapropiada); que los tratamientos están
dirigidos al bolsillo y no al dolor; y que las afirmaciones de éxito a veces no se prueban (3). Las recomendaciones
de la Agencia para la Investigación de Políticas de Atención Médica (AHCPR) (4) que incluyen la manipulación,
por ejemplo, como una opción en el tratamiento del dolor lumbar agudo, han contribuido poco a resolver estas
diferencias (5). ¿Qué ha llevado a este pensamiento aparentemente dicotómico? Un factor puede ser que
algunas técnicas de tracción, manipulación y masaje tengan un mecanismo de acción aún incierto. Además, son
tratamientos que pueden realizar los no médicos. Un tratamiento parece menos científico y tal vez menos eficaz
si se puede obtener de profesionales no médicos, incluso sin licencia. Una razón más aceptable para rechazar
estos tratamientos puede ser la escasez de pruebas científicas de los beneficios. El uso de cualquier tratamiento
debe limitarse a aquellas afecciones que razonablemente se pueda esperar que mejoren con los efectos
fisiológicos de ese tratamiento. Los efectos macroscópicos de la tracción y el masaje se han elucidado
parcialmente y ofrecen cierto grado de orientación con respecto a las indicaciones. Este no es todavía el caso
para la manipulación, aunque la evidencia está creciendo. En el resto de este capítulo discutiremos qué
información hay disponible sobre el uso y la eficacia de estos tratamientos y trataremos de proporcionar al
fisiatra una base para comprender su uso y su papel en el paradigma de tratamiento.

MANIPULACIÓN

Introducción

Aunque la manipulación se ha practicado ampliamente en casi todos los países del mundo desde al menos la
época de Hipócrates (6), el sujeto a menudo evoca fuertes reacciones emocionales entre los profesionales de la
salud, particularmente en los Estados Unidos y Gran Bretaña. Desde la década de 1890, cuando la manipulación
se convirtió en la piedra angular del enfoque terapéutico de las Escuelas de Medicina Osteopática y
Quiropráctica, el tema ha provocado el debate entre los profesionales. Los tratamientos manuales se encuentran
entre los procedimientos más comunes utilizados a diario en todo el mundo; los realizan médicos,
fisioterapeutas, quiroprácticos, enfermeras, entrenadores de atletismo, naturópatas, masajistas, laicos y otros.
Las referencias tempranas a la medicina manual se pueden encontrar en los escritos de Hipócrates, como se
mencionó anteriormente, y en los antiguos jeroglíficos egipcios y la literatura médica china temprana (7). En los
Estados Unidos, las raíces de la medicina manual se remontan a Andrew Taylor Still, M.D., y su contemporáneo,
Daniel David Palmer. El primero comenzó su American School of Osteopathy en Kirksville, Missouri, en 1892, este
último abrió la primera universidad de quiropráctica en Iowa en 1895 (8). En la actualidad, un grupo de
practicantes en constante crecimiento continúa desarrollando e investigando los tratamientos manipuladores a
nivel nacional e internacional. Esta sección proporciona una breve revisión de la manipulación, describe algunas
de las formas de tratamiento y analiza el uso de la manipulación y su prescripción, con un enfoque en la fisiatría
y la aplicación física de la medicina manual. Las técnicas descritas no serán ni osteopáticas ni quiroprácticas, per
se, sino más bien una combinación de terminología y tratamientos que es más probable que encuentre un
fisiatra. El propósito de esta sección es introducir la manipulación y discutir su aplicabilidad a la fisiatría y
presentar algunas pautas generales para la prescripción adecuada. Se hará referencia a la base de evidencia de
estos tratamientos donde corresponda y esté disponible, pero no intentaremos resolver las disputas actuales
con respecto a la eficacia de la manipulación ni se cubrirán integralmente todas las formas de tratamiento o
diagnóstico manual.

Definición La definición de manipulación es controvertida, pero una definición consensuada es que es "el uso de
las manos en el proceso de manejo del paciente usando instrucciones y maniobras para lograr el máximo
movimiento indoloro del sistema musculoesquelético y el equilibrio postural" (8). Más específicamente, la
manipulación espinal es un tratamiento mecánico aplicado a una vértebra o región vertebral específica, que
incluye la región sacroilíaca y la caja torácica, por un médico o terapeuta con el objetivo principal de restablecer
el movimiento vertebral perdido. Las técnicas no de impulso ("movilización" para un fisioterapeuta) están
abarcadas por esta definición más restringida. El ejercicio activo, las fuerzas autoaplicadas o el movimiento
autoinducido, aunque ocasionalmente son efectivos en la restauración de la movilidad vertebral, no están
incluidos. El masaje, que se aplica solo a los tejidos blandos, y la tracción, que no es específica de una región
vertebral, se excluyen de esta definición, aunque el lector reconocerá que se produce cierta superposición entre
la manipulación, la tracción y el masaje. El lector interesado encontrará una historia detallada de la manipulación
en varias fuentes (6,9,10). Si bien la mayoría de los tratamientos manipulativos realizados en los Estados Unidos
están dirigidos a las regiones cervical y lumbosacra para tratar los síntomas musculoesqueléticos, la
manipulación se puede realizar en cualquier parte o región del cuerpo. En general, está dirigido a la restauración
del movimiento normal y la eliminación del dolor secundario a la biomecánica alterada. Es una aplicación de
fuerzas a los músculos, tendones, ligamentos, articulaciones y cápsulas, huesos y cartílagos de la columna
vertebral u otros tejidos, con el objetivo principal de restaurar el cuerpo a un estado de homeostasis (11). Aunque
a menudo se enseña de forma regimentada, la aplicación del tratamiento manual no debe ser formulada o
impulsada por el protocolo, sino que debe personalizarse para cada paciente y basarse en una historia cuidadosa
y un examen físico minucioso. La evaluación implica el examen de la restricción de movimiento y la asimetría de
las articulaciones en un área determinada del cuerpo, así como en las regiones contiguas y contiguas. En general,
se realizan pruebas para detectar áreas de cambios en la textura del tejido, dolor o sensibilidad del área o un
cambio en la calidad del movimiento dentro de una región del cuerpo.

Desde una perspectiva biomecánica, un área de hipermovilidad estructural o hipomovilidad, como en las
vértebras adyacentes u otras estructuras esqueléticas o musculares, suele ser consecuencia de un problema en
otra parte del cuerpo. Cuando se espera un cierto grado de movimiento en un área y es deficiente, otra región
típicamente lo compensa con su movimiento habitual, más al menos unos pocos grados más. Si, por ejemplo, un
paciente con derrame cerebral con hemiplejía se presenta con dolor lumbar, se pueden tratar las restricciones y
la disfunción que se encuentran en la columna lumbar y, si están presentes, en la pelvis también. Estos
tratamientos pueden brindar al paciente un alivio sustancial del dolor lumbar, pero el dolor y la disfunción pronto
regresarán si hay una restricción causal olvidada en otro lugar. Considere, como ejemplo, la debilidad del
miembro inferior del paciente; la mecánica alterada de la marcha del paciente afectará a ambos lados y
comprometerá el movimiento pélvico y lumbar. La manipulación sola sería inapropiada ya que el déficit
neurológico no es susceptible a esta forma de tratamiento. Usar la manipulación para tratar la disfunción de la
columna lumbar y otras áreas, en combinación con terapia física, dispositivos de asistencia y otros cuidados
fisiológicos apropiados, puede optimizar la recuperación funcional de este paciente y disminuir la gravedad de
los síntomas de la parte baja de la espalda y la pelvis.

La mayoría de los estudios y artículos de revisión relacionados con la manipulación se han centrado en la
aplicación de estos tratamientos a la columna cervical y lumbar y en el uso de técnicas de empuje en particular.
Es importante darse cuenta de que existen muchos otros tipos de técnicas de manipulación y que una de ellas
se debe basar en un examen exhaustivo del paciente y de la lesión musculoesquelética a tratar. Es esencial
encontrar la causa de la enfermedad o disfunción si se debe elegir y aplicar el tratamiento más eficaz o la
combinación de tratamientos.

Técnicas de tratamiento manipulador En las siguientes introducciones a las técnicas de manipulación más
comunes utilizadas en los Estados Unidos, la discusión se limita a aquellas que el fisiatra con mayor probabilidad
encontrará al principio de la investigación de la atención manipulativa. El concepto de tratamiento directo e
indirecto es omnipresente en la literatura sobre la técnica manipulativa. Como se mencionó anteriormente, un
examen preciso y completo y la localización de la disfunción musculoesquelética son esenciales. Antes de iniciar
el tratamiento, cualquier restricción en el rango de movimiento, ya sea grosera o sutil, debe detectarse durante
la prueba de movimiento pasivo. Esta restricción comúnmente se denomina barrera (esto se explica
completamente a continuación). Los tratamientos directos activan la barrera y enfocan las fuerzas mecánicas en
la restricción de movimiento para eliminarla. En contraste, los tratamientos indirectos evitan la barrera y en su
lugar enfocan el tratamiento dentro del rango de la articulación que permite el movimiento más fluido para
expandir el rango normal por medios neurorreflexivos.

Técnicas de empuje

Otros términos para técnicas de empuje (9,10) incluyen el impulso, que es de origen europeo (9), alta velocidad
/ baja amplitud, ajuste y terapia de manipulación espinal (SMT), que son de origen quiropráctico. En la mayoría
de los abordajes, el operador diagnostica el segmento vertebral disfuncional mediante la identificación de
anomalías de posición o de movimiento o por cambios de tejido relacionados, incluyendo sensibilidad a la
palpación o movimiento inducido. Luego, gira, flexiona lateralmente y flexiona o extiende los segmentos
vertebrales que se encuentran debajo de ella, atrapando o "bloqueando" las articulaciones facetarias para que
el movimiento adicional se limite a la vértebra en cuestión. Esta vértebra se mueve pasivamente a su límite de
movimiento (es decir, su barrera) para eliminar todo el movimiento de holgura. Una pequeña fuerza localizada
en la articulación en cuestión y en la dirección del movimiento restringido se aplica para mantener esta posición.
Finalmente, se aplica un breve empuje controlado (9,10,12) a la vértebra afectada en la dirección restringida, y
se produce un pequeño movimiento, flexión, extensión, rotación o flexión lateral cuando la vértebra atraviesa la
barrera (Fig. 64). -1). A menudo se produce un "pop" audible o "clic". La fuente de este sonido se ha atribuido a
la cavitación (13) y la liberación de nitrógeno en la articulación facetaria sinovial. Su presencia indica que ha
ocurrido un proceso mecánico en un tiempo mucho más corto que para eventos inaudibles, como la contracción
muscular refleja. Esto sugiere además que los procedimientos de empuje audible tienen un mecanismo de acción
diferente y posiblemente un nivel diferente de eficacia en comparación con otros procedimientos de
manipulación. Es discutible si hay relevancia clínica para este sonido (9, 10, 11). Todas las técnicas de empuje
pueden causar daño si las fuerzas no están bien localizadas y / o mal dirigidas a lo largo de ejes que no
corresponden a la corrección del segmento disfuncional en la vértebra o región vertebral involucrada.
Nuevamente, se desea precisión de localización y colocación de la articulación o segmento en su barrera de
movimiento restrictiva para que el médico tenga el máximo control de la fuerza aplicada y use solo la fuerza
suficiente para crear o restaurar el movimiento para completar el tratamiento (14). Idealmente, uno debe usar
la fuerza mínima sobre la distancia más corta posible para lograr los resultados deseados.

Técnica articulatoria

La técnica articulatoria (9,10,15), también conocida como movilización en Europa y baja velocidad / alta
amplitud en los Estados Unidos, es muy similar a las técnicas oscilatorias (16) realizadas en Australia. La
articulación vertebral se mueve pasivamente dentro del rango reducido definido por su posición de reposo y el
límite de movimiento disfuncional. La extensión del movimiento y su punto final son variados, pero al final el
punto final y la barrera disfuncional se vuelven iguales, y la barrera se burla con movimiento repetido.
Idealmente, la calidad o sensación del movimiento inducido y la cantidad de fuerza y la excursión se normalizan
mediante este procedimiento. Ocasionalmente, una pequeña cantidad de fuerza adicional lleva a la vértebra a
través de su barrera o restricción, y esta técnica puede aparecer como un empuje. Otras variables incluyen la
frecuencia de repetición, la duración del "tiempo de espera" en los extremos, y la frecuencia, el ritmo y la
amplitud de la oscilación (dependiendo de la textura del tejido subyacente) (16).

Técnicas posicionales

El principio subyacente en contraflujo y técnica funcional es que la hipomovilidad es causada por un músculo
que dispara de forma inapropiada, es decir, tejido activo, en lugar de un tejido pasivo acortado como cápsula,
miofascial o ligamento.

Las técnicas de empuje, articulación y energía muscular emplean todas las fuerzas que podrían alargar los tejidos
pasivos acortados, mientras que las técnicas posicionales intentan cambiar un engrama inapropiado o patrón
central del comportamiento muscular vertebral, similar a lo que se hace en la rehabilitación de la cabeza lesiones
y trasplantes de tendones.

Contrafuerte de contrafuerte (9,16,17)

es una técnica miofascial indirecta desarrollada por Jones (18) que comparte con la técnica funcional (discutida
más adelante) el énfasis en el posicionamiento relativo de una articulación o parte del cuerpo como un
componente esencial del tratamiento. Esta técnica consiste en colocar la articulación o la parte del cuerpo en su
posición de máxima "facilidad" o comodidad, relajando los tejidos blandos miofasciales o ligamentosos. Esto
permite que los músculos acortados inapropiadamente "reinicien" sus husos, que luego se piensa que normalizan
su entrada propioceptiva a la médula espinal. En general, el músculo restrictivo se acorta excesivamente
mediante este posicionamiento (contrafuerte), y su músculo antagonista se sobrecarga (estira) suavemente en
el proceso. La posición de tratamiento se encuentra por presión palpatoria y minimiza el dolor en un "punto
sensible" de contrafuerte asociado a menos del 80% de su grado inicial de sensibilidad (15,17,19). Esta posición
se mantiene y se mantiene durante 90 segundos para la vértebra y otros puntos, a excepción de las costillas que
se mantienen durante 120 segundos (19). En ocasiones, pueden ser necesarios pequeños movimientos de
reposicionamiento pasivos "ajustados" con retroalimentación del paciente. Debido a que la ternura es parte de
este sistema de retroalimentación, el paciente debe responder a las preguntas del médico con respecto a su
grado de dolor o "sensibilidad" en los puntos señalados. Luego, el paciente regresa lentamente a la posición
neutral, por lo general en un plano de movimiento a la vez, para evitar la reanudación de la activación muscular
inapropiada. La reevaluación estructural se repite. Los puntos sensibles de la contrafuerte no coinciden con los
puntos gatillo de Travell (252) o los puntos dolorosos de nombre similar asociados con la fibromialgia. Los de
contraflujo suelen ser áreas pequeñas, discretas y fibróticas que se consideran como manifestaciones de una
restricción artrodial o miofascial distante (9); no están emparejados, pero pueden estar asociados con otras
características de la fibromialgia, como la rigidez, la fatiga y los trastornos del sueño. Se distribuyen por todo el
cuerpo en lugares reproducibles según la naturaleza y la ubicación de las disfunciones biomecánicas asociadas.
Son similares a los que se encuentran en la fibromialgia, ya que causan dolor local cuando se palpan en lugar de
en un patrón de derivación distante. El contrafreno se considera suave, seguro, efectivo y no traumático; debido
a esto, se considera útil en pacientes ancianos y hospitalizados, en niños y en pacientes con miedo al dolor. Esta
técnica es fácil de realizar y relativamente indulgente. Se incorpora fácilmente en un programa de ejercicios en
el hogar también.

Técnicas Funcionales
 Las técnicas funcionales (9, 12, 20), desarrolladas en las décadas de 1940 y 1950, comparten con contrafuerte
una metodología orientada a reducir impulsos aferentes inapropiados de nociceptores y mecanorreceptores (y
la actividad motora eferente resultante al músculo esquelético) mediante la colocación de la articulación o parte
del cuerpo en una posición de máxima facilidad (11). A diferencia del contraflujo, el médico detecta y supervisa
la posición detectando un aumento de la tensión del tejido a pequeños movimientos inducidos. El paciente
proporciona "asistencia respiratoria" cuando inhala y exhala en diversos grados para facilitar la liberación de los
tejidos blandos implicados. Los practicantes sienten que el posicionamiento pasivo a la máxima facilidad permite
que el patrón de disparo de los músculos aberrantes se restablezca de manera tal que se normalicen en una
posición neutral. Este enfoque, a diferencia del contraflujo, no utiliza puntos sensibles y, en principio, es más
objetivo porque solo la palpación del profesional determina las posiciones de equilibrio. Las técnicas funcionales
(no traumáticas y repetibles) son útiles tanto en condiciones agudas como crónicas.

Energía muscular

Esta técnica no agresiva (9, 10, 21, 22) también se denomina isométrica y, para algunos europeos, como técnica
articulatoria, movilización. Similar a la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), utiliza reflejos de
estiramiento y contracciones isométricas para relajar el músculo objetivo (23-25). La técnica de energía muscular
requiere que el operador coloque al paciente en la barrera de restricción de movimiento y tome la holgura como
en las técnicas de empuje directo. Sin embargo, en lugar de un impulso contra la restricción, el médico instruye
al paciente para que ejerza una pequeña fuerza isométrica lejos de la barrera. Simultáneamente, el practicante
proporciona la misma resistencia, evitando el movimiento activo. El paciente retiene la contracción isométrica
de 5 a 10 segundos. Después de que el paciente se relaja, la articulación afectada puede pasar pasivamente más
allá de la restricción original a una nueva barrera. El esfuerzo de relajar el contrato a menudo se repite varias
veces, atrapando barreras sucesivas con movimiento secuencialmente mejorado.

Técnicas de tejidos blandos

El enfoque de tejidos blandos utiliza un estiramiento mecánico de la piel, el músculo y la fascia para aumentar
su movimiento. El estiramiento lateral (o "bow-stringing"), el estiramiento lineal y la presión inhibidora profunda
son los procedimientos más comunes. Este enfoque es útil en prácticamente todos los pacientes, a menudo
como un primer paso en el tratamiento que implica múltiples enfoques manipulativos. Fomentar la circulación
general y mejorar el flujo venoso y linfático son fundamentales para estas técnicas (9). El objetivo general de la
técnica de tejidos blandos es aliviar la tensión muscular y fascial superficial.

Lanzamiento miofascial

El enfoque de liberación miofascial (9,26-28) a la manipulación se superpone un tanto con el masaje y,

posiblemente, con la tracción. Puede dirigirse a la hipomovilidad de una vértebra, de un segmento vertebral
(como en la manipulación espinal) o de todo el cuerpo, en cuyo caso se parece a algunas técnicas de masaje.
Puede ser indirecto, por lo que un área restringida se coloca en una posición de poca resistencia hasta que se
produce la relajación, o directa, en cuyo caso el área afectada se coloca contra la barrera de restricción con fuerza
constante hasta que se produce una liberación fascial. Conceptualmente, en este enfoque, toda la miofascia en
el cuerpo está interconectada, y cuando un área es estrecha o restringida, el movimiento disminuido resulta
localmente y en áreas más distantes. Los médicos se palpan continuamente para evaluar la respuesta del tejido
y ajustar las fuerzas aplicadas de estiramiento, tracción, presión o torsión que están utilizando, hasta que se
siente que los tejidos afectados cambian, a menudo llamado "liberación". Las fuerzas reales son combinaciones
de las utilizadas en masajes, tejidos blandos, energía muscular y posiblemente técnicas craneosacras. El
mecanismo de liberación de la "tensión" puede ser biomecánico (como la tensión viscoelástica) o
neurorreflexivo, pero, cuando se logre, la resistencia fascial a las fuerzas aplicadas debe ser simétrica, y los tejidos
deben ser relativamente móviles, es decir, que responden al fuerza.

Juego conjunto

Este concepto aborda la causa inmediata de la restricción de movimiento articular. En una articulación
idealizada, el hueso se mueve en pequeños intervalos precisos, independientemente de la contracción muscular
voluntaria, sobre los contornos estacionarios de las superficies de la articulación opuestas a medida que se
produce el movimiento en la dirección voluntaria. Pero las articulaciones reales a veces tienen superficies no
lisas no congruentes y a veces enfermas, lo que da como resultado un movimiento en una dirección
perpendicular o tangencial adicional al plano de movimiento; algunos terapeutas físicos denominan movimiento
en conjunto a los practicantes de la manipulación y al movimiento accesorio (29). El juego conjunto también
incluye movimientos en una dirección no voluntaria. Por lo tanto, la restricción de movimiento en una dirección
perpendicular a la del movimiento voluntario limitará el movimiento voluntario en la dirección voluntaria. Este
concepto conduce naturalmente a la manipulación porque el practicante puede "separar" (11) la articulación
restringida permitiendo un retorno a un asiento simétrico equilibrado de la articulación, mientras que el
movimiento voluntario o activo no puede.

Manipulación Craneosacral

El tratamiento manipulador craneosacral (9,10,30,31) es un abordaje basado en el concepto de mecanismo

respiratorio primario, una onda cíclica, palpable y rítmica de movimiento inherente, que corresponde a la onda
Traube-Hering-Meyer (una variación rítmica relacionado con el tono vasomotor), y se aprecia más fácilmente en
las áreas craneana y sacra (32). No está claro si esta onda está relacionada con ondas de baja frecuencia
observadas en el monitoreo del líquido cefalorraquídeo (CSF) (32). Este mecanismo primario se describe para
incluir la movilidad inherente del sistema nervioso central (SNC), la fluctuación del LCR, la movilidad articular de
los huesos del cráneo, el movimiento involuntario entre la ilíaca, el sacro y la movilidad de las membranas
intercraneales e interspinales (30). ) El médico palpa la cabeza, el sacro o cualquier parte del cuerpo para sentir
las pulsaciones del movimiento ondulatorio postulado en el rango de 8 a 12 por minuto y para la simetría,
amplitud, regularidad y frecuencia de la onda. En bebés y personas con lesiones en la cabeza, es fácil aceptar el
concepto de movimiento, pero en el adulto normal, el movimiento en las suturas craneales debe ser bastante
pequeño, a pesar de los estudios con animales (33). No está claro si las distorsiones elásticas podrían dar lugar a
estos movimientos o a cambios palpables en el cumplimiento elástico (34). Cuando se encuentran
anormalidades, el médico aplica una presión suave sobre el cráneo y las áreas sacras para restaurar la onda a su
simetría, ritmo y amplitud normales. En este momento, esta técnica sigue siendo controvertida, incluso entre
algunos practicantes de la manipulación. Sin embargo, su subconjunto más grande de pacientes potenciales,
bebés con defectos de nacimiento y pacientes con lesiones en la cabeza, se cruza fuertemente con la base de
pacientes de muchos fisiatras, y su reciente crecimiento en popularidad exige inclusión en cualquier discusión
actual de manipulación. Es importante destacar que hay algunos indicios de que en la población con lesiones
cefálicas, la manipulación craneal puede producir resultados indeseables (35).

Hipótesis del mecanismo de acción

La manipulación es esencialmente una intervención mecánica que altera el comportamiento mecánico de los
tejidos blandos pasivos o el control neuronal de los músculos esqueléticos activos que cruzan una articulación
vertebral. No es de extrañar que casi todos los diversos componentes del marco conceptual de la medicina
manipulativa tengan posición o movimiento de la articulación y de los tejidos blandos activos y pasivos que
determinan estas posiciones o movimientos como su núcleo unificador. Pero aparte de esta parte esencial, existe
una gran divergencia entre los médicos y los investigadores en cuanto a la naturaleza del problema disfuncional,
su etiología y lo que hace la intervención para tratarla. Es útil reconocer que varios términos se refieren a la
misma entidad; por ejemplo, el trastorno intervertebral menor, la lesión osteopática, la subluxación
quiropráctica, la lesión manipulable, el bloqueo de la articulación, la disfunción segmentaria y la disfunción
somática se utilizan todos para describir la misma entidad. Generalmente, algunas patologías, como fracturas,
esguinces, distensiones, desgarros, avulsiones, tumores e inflamación de las articulaciones, pueden excluirse de
las diversas hipótesis porque generalmente se reconoce que la manipulación raramente se considerará como
terapia primaria para esas afecciones. Las contracturas, los esguinces y las distensiones fibróticas pueden ser
excepciones porque pueden ser susceptibles de manipulación, incluido, entre otros, el empuje (36). Hay varias
hipótesis destinadas a explicar la causa de la disfunción somática. Aquí se mencionarán brevemente algunos de
los más comunes, especialmente porque es más probable que se encuentren en la práctica fisiológica.

- Los modelos de barrera han sido descritos por varios investigadores para explicar los hallazgos palpables
(9,10,37,38) (figura 64-2). Las articulaciones normales poseen un rango de movimiento activo y un rango
de movimiento pasivo mayor. Una restricción de movimiento o barrera puede ser el resultado de una
contracción muscular anormal, o un acortamiento capsular o ligamentario a través de las articulaciones
vertebrales segmentarias, ya sea en la dirección del movimiento previsto o perpendicular a las
superficies articulares que los comprimen. Cuando se forma una barrera entre la posición neutral y el
límite habitual, el paciente no puede alcanzar el rango normal; el manipulador necesita fuerza adicional
para alcanzar el rango pasivo normal. La asimetría de la fuerza estática puede conducir a una nueva
posición de reposo para la vértebra, lejos de la neutralidad anatómica. Una variante de este enfoque
considera la tensión del tejido blando como la condición patológica básica (23); la inflamación y el edema
resultantes inician un círculo vicioso local que produce dolor e hipertonía.
- El modelo de segmento facilitado supone que un cuerpo vertebral, mal posicionada crónicamente por
contractura o músculo excesivamente activo, inunda el área segmentaria de la médula espinal con
impulsos propioceptivos no fatigosos inapropiados. Estos a su vez se extienden y facilitan las neuronas
motoras salientes y la autonomía en el mismo segmento vertebral del cordón (39). Por lo tanto, las vías
están presentes para la interacción entre el soma y las vísceras en los segmentos relacionados, y es
posible el diagnóstico palpatorio de la enfermedad visceral y la influencia manipuladora en las vísceras.
Esto también permite áreas segmentarias anormales que son asintomáticas para desarrollar síntomas
de enfermedad general, estrés emocional o enfermedad distante. Los fisiatras y otros médicos
familiarizados con las vejigas reflejas y la hiperreflexia autónoma probablemente aceptarán los
conceptos de reflejos somatoviscerales y derrame segmentario, pero pueden descubrir que la magnitud
e importancia de estos efectos en la médula intacta no está clara (40,41). Se cree que la manipulación
libera la entrada propioceptiva al llevar la vértebra a su posición normal y simétrica.
- La profesión quiropráctica ha ofrecido numerosas hipótesis para explicar las relaciones entre la
estructura alterada y las condiciones patológicas resultantes. Estos son revisados adecuadamente por
Haldeman (40,42-53). Se ha conjeturado que los efectos neurofisiológicos perjudiciales que resultan de
la compresión nerviosa causada por el trastorno de las vértebras son una causa importante de las
molestias somáticas y viscerales. Este punto de vista, prominente desde los primeros fundamentos de la
quiropráctica, es quizás el más asociado con la quiropráctica por otros profesionales. Sin embargo,
también aparecen otros conceptos, incluidos los efectos neurodistróficos, los reflejos viscerosomáticos
y un fenómeno de insultos propioceptivos similar al modelo de facilitación segmentaria discutido
anteriormente.
- El concepto de "facilidad y enlace", central para las técnicas funcionales y otras técnicas indirectas, utiliza
una imagen del movimiento vertebral alrededor de un punto de simetría donde el movimiento en
cualquier dirección encuentra la misma resistencia tisular (figura 64-3). En una vértebra lesionada, el
punto de equilibrio no es el neutro anatómico, de modo que el movimiento en una dirección se
encuentra con más resistencia (unión) que en otra (facilidad) (figura 64-4). El mantenimiento de la
asimetría surge en los sensores proprioceptivos y de husillo de motor gamma, y el tratamiento por lo
general implica el movimiento pasivo y el mantenimiento de la posición de facilidad para que los husillos
puedan restablecer su salida. El método de tensión-contrafuerte sugiere que la actividad aberrante de
los husos puede desencadenar patrones reflejos y puntos de activación, que se pueden usar para
controlar el restablecimiento posicional de la salida del husillo (9,20).
- El concepto de tight-loose se refiere a la rigidez de la fascia alrededor de un músculo agonista estimulado
y la holgura acomodaticia de la fascia alrededor del músculo antagonista. Este es un tema central en los
enfoques de liberación miofascial a la manipulación. El fenómeno de "liberación" es la sensación de
relajación del profesional de la fascia apretada cuando el tratamiento es exitoso (9,10).