PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah No.123 Ds. Cipatujah Kec.Cipatujah
Kode Pos 46189
E-mail : pkmcipatujah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIPATUJAH
NOMOR: /KAPUS/201

TENTANG
……………………………………… DI UPT PUSKESMAS CIPATUJAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPATUJAH

Menimbang : a. ……………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………;
c. Dan seterusnya ………………………………………;
Mengingat : 1. ……………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………;
3. Dan seterusnya………………………………....……;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
TENTANG ……………………………………………………

KESATU : …………………………………………………………………… .
KEDUA : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………….
DAN : ……………………………………………………………………
SETERUSNYA

Ditetapkan di ...................
Tanggal ...................
Kepala UPT Puskesmas Cipatujah

TARMAN,SKM
Penata Tk.I/III d
NIP. 197205071993031007