HOJA DE PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

SERVICIO DE CIRUGIA
DATOS GENERALES
NOMBRES APELLIDOS: ______ ________________________________________________EDAD:__________________ SEXO:______________SEG: _________________ REG: ________________ FECHA: / /
HORA Y FECHA DE INGRESO: ________________________ PROCEDENCIA: _____________________ DIGNOSTICO MEDICO:___________________________ N DE CAMA:_________________
I.- DATOS SUBJETIVOS 4.ACTIVIDAD/REPOSO M T N M T N M T N

Deambula Puntaje Glasgow Fuerza muscular:

conservada
Postrado
6.AUTOPERCEPCION disminuida
Hipotonía Est. emocional:
12.CONFORT
tranquilo
Rigidez introvertido dolor
Amputación negativo molestias
Deformidades temeroso especifar
Actividad respiratoria irritable UPP Grado I

II.-DATOS OBJETIVOS Resp.regular 7.ROL/RELACIONES Grado II

1.PROMOCION DE LA SALUD M T N M T N Estado civil Grado III
Piel Irregular
Normal
Rol familiar 13.-CRECIMIENTO Y
Antecedentes Disnea DESARROLLO
HTA ( ) Enrojecida
Rol del trabajo
Cianosis Desnutrición leve
DM ( ) Pálida Fuente de apoyo Moderada
Fatiga
Gastritis/ulceras( ) Conflictos fam. Severa
Edema Oximetría
Asma ( ) obesidad
Hidratación Traqueotomía 8.-SEXUALIDAD
Prob. de identidad ESCALA
Tbc ( ) Seca insomnio sexual ANALOGAVISUAL M T N
DEL DOLOR EVA
Cirugías ( ) Turgente pesadillas disfuncion Sexual Palidez
Alergias ( ) Motivo
Dentadura Horas de sueño Cianosis
Otros ( ) Completa 5.PERCEPCION/COGNICION 9.AFRONTAMIENTO AL ESTRÉS Rubor
2.NUTRICION Incompleta Orientado: tiempo espacio persona Diaforesis
Preocupación
Apetito: Conservado Apertura ocular: espontanea Ansiedad tos
3.ELIMINACION
anorexia Hábitos intestinales: a la voz
Indiferencia Bronco constricción
Bulimia estreñimiento al dolor Temor Nauseas/o vómitos
Dificultad Para Deglutir diarrea No responde Tristeza Hipo Agitación
Negación Hipertermia/hipoterm
Nauseas incontinencia Respuesta verbal: orientado
ia
10.PRINCIPIOS hipertensión
Vómitos ostomia confuso
VITALES
Pirosis Religión: católico hipotensión
Hábitos vesicales: palabras inapropiadas
SNG disuria Sonidos incomprensibles evangelista hemorragia
otro Cateterismo
Abdomen: incontinencia no responde
gástrico
Normal Solicita visita de vesical
Sistema de ayuda: Respuesta motora: obedece ordenes capellán u otro
11. SEGURIDAD
Distendido sondaje localiza el dolor venoso
PROTECCION
Ruidos Hidroaereos: capacidad de
colector Se retira al dolor autocuidado: DRENAJES
independiente
Aumentado pañal flexiona al dolor dependiente Dren Kerth
Disminuido hematuria ayuda de persona y Dren laminar
extiende al dolor equipo
Ausente oliguria sin respuesta ayuda de otros Tubular Torácico
 M T N OBSERVACIONES
II. DIAGNOSTICO DE M T N III.PLANIFICACION M T N IV. INTERVENCION DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA

M T N
Alteración de la respuesta inmune Paciente mantendrá respuesta MONITOREO DE Monitoreo
r/c stress cirugía inmune FUNCIONES VITALES

Ansiedad r/c cirugía Paciente disminuirá los niveles de PA Aspiración de

ansiedad secreciones
Riesgo de lesión r/ alteración del Paciente no presentara lesión FC Administración de
sensorio oxigeno
Limpieza ineficaz de vías aéreas Paciente mantendrá vías aéreas FR Valoración del
r/c presencia de secreciones permeables dolor

Riesgo de aspiración r/c reflejo Paciente no presentar aspiración T° Reto de fluidos

tusígeno disminuido

Alteración del intercambio Paciente mantendrá intercambio SAT Administración de

gaseoso r/c con efectos gaseoso adecuado analgésicos
anestésicos
Dolor r/c agente lesivo biológico Paciente referirá disminución del FIO2 Administración de
dolor hemotrans fusión

Déficit del volumen de líquidos r/c Paciente no presentara déficit del

Control de
perdidas normales volumen de líquidos TERAPEUTICA ADMINISTRADA drenajes

Disminución de gasto cardiaco r/c Paciente mejorar gasto cardiaco Control de

MEDICAMENTOS M T N
alteración del ritmo cardiaco sangrado

Deterioro de la integridad cutánea Paciente recuperara integridad Balance hídrico

r/c postración cutánea
Alteración del patrón del sueño Paciente recuperará el sueño
OTROS
r/c ambiente hospitalario habitual

Sufrimiento espiritual r/c Paciente recuperara el bienestar

enfermedad crónica espiritual V. EVALUACION

otros Mañana

Tarde

Noche