UPP 3 - Saúde da Mulher

Facilitadora: Profa. Fernanda Cardoso Mazzetto

Nome: Rafael Massinatori Peres

Coleta de Dados:
Identificação:
Nome: B.S. Idade: 18 anos Sexo: Feminino Cor: Negra Religião: Católica
Naturalidade: Marília/SP Estado Civil: Amasiada Escolaridade: Ensino
fundamental Completo Profissão: Do lar
QP: Internada há 1 dia para parto vaginal espontâneo.
HMA: Paciente relata que sentiu contrações no começo da madrugada, foi levada
para HMI e até as sete da manhã disse que dilatou apenas 5 cm. Ficou em trabalho
de parto até as 15:45 que foi a hora que seu bebê nasceu de 38 semanas, parto
vaginal espontâneo. Durante o parto sofreu sangramento além do esperado, e teve
um corte em uma artéria, expeliu dois coágulos de tamanho médio. Atualmente
encontra-se em seu segundo dia pós parto, com lóquios em pequena quantidade, de
coloração avermelhada. Altura uterina de 19 cm.
História Pessoal:
Paciente relata que nasceu de parto vaginal espontâneo, desenvolvimento
neuropsicomotor dentro do normal. Relata que teve catapora na infância. Tinha bom
relacionamento com as outras crianças na escola, porém não gostava de frequentar.
Relata menarca aos 13 anos, ciclo menstrual regular. Sexarca aos 15 anos, não faz
uso de nenhum método contraceptivo. Relata que teve um aborto (2 meses) e um
natimorto (8 meses). Nega doenças de base, uso de medicações contínuas, traumas,
alergias, transfusões sanguíneas e internações anteriores. Não realiza exames de
prevenção anualmente.

Histórias Obstétrica:
Teve um aborto (2 meses) há dois anos e um natimorto (8 meses) há um ano e meio,
porém não sabe ao certo o motivo das perdas, porem disse que se sentiu muito
estressada, nervosa desde alguns meses antes do aborto, se queixa também de uma
enxaqueca em um nível de dor 10, tendo que parar sua atividade no momento devido
a dor. Disse que não sentiu emocionalmente a primeira perda, porem após a segunda
perda se sentiu deprimida mas não tirou seu desejo de ter outra criança.
Iniciou pré natal, porém frequentou somente quatro consultas, não realizou ultrassom
do primeiro trimestre. Refere que essa é sua segunda gestação (G3 P1 A1). Conta
que a gestação não foi planejada mas que foi bem aceita pela família, ainda não ontou
para o pai sobre o parto pois este está preso há 2 anos.

História Familiar:
Pai: Nega alterações de saúde.
Mãe: Relatou somente um caroço que disse que a mãe sempre sentia na região da
mama

ISDA:
Relata ganho de peso durante a gestação e perda de peso pós parto.
Cabeça: Nega cefaleia e tontura.
Pescoço: Nega presença de nódulos e edema.
Olhos: Nega prurido, vermelhidão e lacrimejamento.
Ouvidos: Nega secreção e ouvir coisas que outras pessoas não ouvem.
Nariz: Nega dor, coriza e alterações no olfato.
Boca: Nega dor e salivação.
Pele e anexos: Nega cabelos quebradiços e prurido.
Sistema respiratório: Relata dispneia e cansaço mais ao período final da gestação.
Sistema Cardiovascular: Nega palpitação.
Sistema Gastrointestinal: Nega náusea e vômito.
Sistema Urogenital: Nega odor fétido e dor.

Sinais Vitais:
PA: 110x70 mmhg FC: 86 bpm FR: 16 ipm T: 35.6 C Altura: 1.60 cm

Exame Físico:
Paciente consciente, orientada e comunicativa. Acianótica, Anictérica e Afebril. Pele
integra e hidratada com turgor e elasticidade preservados. Mucosa integra, corada e
hidratada. Couro cabeludo íntegro e com adequada implantação de cabelos, não
quebradiços. Crânio com ausência de depressões e abaulamentos. Face simétrica e
atípica. Movimento extraocular e campo visual preservados. Orelha integra, indolor à
palpação. Seios da face indolor a palpação. Nariz com pele integra e com ausência
de secreção. Cavidade oral íntegra. Pescoço com mobilidade preservada. Tórax
simétrico, diâmetro anteroposterior sem alteração, região torácica íntegra, frêmitos
toracovocal igual bilateralmente, som claro pulmonar presente e M.V.F.D. s/ ruídos
adventícios. 2 B.R.N.F. s/ sopro. Mama de tamanho grande e flácidas, com boa
mobilidade e sem sensibilidade, sem retrações, mamilos protrusos e presença de
colostro em pequena quantidade em mama direita e ausência em mama esquerda.
Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, timpanismo a percurssão, abdome
indolor à palpação superficial e refere dor em um nível 3 a palpação profunda. Altura
uterina de 19 cm. Região de monte pubiano e vulva depilada, pequenos e grandes
lábios sem alterações, com eliminação de lóquios em pequena quantidade com
aspecto vermelho. Pulsos periféricos simétricos, rítmicos e filiformes. Presença de
edema na região dos pés. Sensibilidade preservada confirmada pelo sinal de bandeira
e homann. Boa perfusão periférica.

Levantamento de dados:
- 18 anos

- Sexo feminino
- Pós parto vaginal espontâneo
- Sangramento além do normal durante parto e também rompimento de vaso duranteo
o parto resultando em baixa taxa de Hb e Ht.
- Lóquios em pequena quantidade, de coloração avermelhada.
- Relata 2 gestações, um aborto e um natimorto.
Altura: 1.63 cm.
- Mama de tamanho grande e flácidas, com boa mobilidade e sem sensibilidade, sem
retrações, mamilos protrusos e presença de colostro em pequena quantidade em
mama direita e ausência em mama esquerda.
- Pulsos periféricos simétricos, rítmicos e filiformes. Presença de edema pedioso
- Sensibilidade preservada confirmada pelo sinal de bandeira e homann. Boa perfusão
periférica.

Agrupamento de dados 1:
18 anos, sexo feminino e Altura: 1.63 cm.
Diagnóstico 1:
Anemia caracterizada por Hb e Ht baixos.
Meta 1:
Aumentar valor de Hb e Ht.
Prescrição 1:
 Realizar SSVV de 6 em 6 horas;
 Orientar sobre aumento da ingesta hídrica.

Agrupamento de dados 2:
Mama de tamanho grande e flácidas, com boa mobilidade e sem sensibilidade, sem
retrações, mamilos protrusos e presença de colostro em pequena quantidade em
mama direita e ausência em mama esquerda.
Diagnóstico 2:
Leite Materno insuficiente caracterizado por volume de leite materno retirado é
inferior ao prescrito.
Meta 2:
Estimular a produção de leite materno.
Prescrição 2:
 Orientar os cuidados com as mamas (higiene, banho de sol) com o objetivo
de evitar as fissuras e rachaduras;
 Estimular o aleitamento materno (orientações e apoio), para promover o
aleitamento materno por mais tempo possível;
 Orientar quanto à importância da amamentação materna.
 Orientar sobre cuidados com o coto umbilical.
 Orientar sobre técnicas de ordenha.
 Orientar a exposição das mamas ao sol: 15 minutos pela manhã, até as 10h,
ou à tarde, após as 16h;
Agrupamento de dados 3:
18 anos, sexo feminino, pós parto vaginal espontâneo, lóquios em pequena
quantidade, de coloração avermelhada e expulsão de dois coágulos de tamanho
médio.
Diagnóstico 3:
Risco de volume de líquidos e sanguinio deficiente.
Meta 3:
Aumentar ingesta de volume de líquidos. Consumir alimentos ricos em ferro, além
de consumir também carne vermelha e alimentos com grande quantidade de ferro.
Prescrição 3:
 Verificar quantidade, aspecto dos lóquios, com o objetivo de diagnóstico
precoce de hemorragia;
 Verificar a expulsão de mais coágulos.
 Orientar quanto à necessidade de ingerir líquidos;
 Monitorar perda de líquidos;
 Aferir SSVV de 6/6 horas;

 Implementação da assistência de enfermagem:

 20/02 as 8h30: Orientado paciente em relação a importância da amamentação
exclusiva até os 6 meses de idade, enfocando os benefícios para o
desenvolvimento da criança.
 20/02 as 8h35: Orientada a mãe em relação aos cuidados com as mamas,
banho de sol, hidratação com o colostro, massagem e ordenha.
 20/02 as 8h45: Orientada a paciente quanto as cuidados com o coto umbilical
do bebê.
 20/02 as 9h: Orientada sobre aumento da ingesta de líquidos.
 20/02 as 9h: Orientada sobre a realização de trocas de absorventes ao longo
do dia.

Avaliação de enfermagem:
Nesse único contato foi possível estabelecer um vínculo com a paciente
através da coleta de dados. A paciente se mostrou atenta e interessada
durante toda coleta de dados e exame físico. Demostrou entender todas as
orientações e recomendações oferecidas e após as mesmas se mostrou mais
tranquila.