PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RANTAU TIJANG

KECAMATAN PUGUNG KABUPATEN TANGGAMUS
Jl.Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /27/X/2017

Dasar : 1. Undang – undang Nomor 2 Tahun 1997 Tentang Pembentukan Kabupaten

Daerah Tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Tanggamus
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus Tahun Anggaran 2017
Nomor : 1.02.1.02.01.16.35 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan/BOK
(DAK Non Fisik)

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Purnama Sari

Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III.d
NIP : 19770928 200701 2 005
Jabatan : Bidan

Nama : Nelyana
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
NIP/NRPTT : 19861010 2017 04 2003
Jabatan : Bidan

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Kunjungan DDTK APRAS di PAUD Qurrota 'Ayun

Babakan pada tanggal 10 Oktober 2017
2. Melaksanakan tugas ini dengan baik dan bertanggungjawab serta
melaporkan hasil pelaksanaan tugas ini secara tertulis kepada Kepala UPT
Puskesmas Rantau Tijang Kabupaten Tanggamus.

DITETAPKAN DI : Rantau Tijang

PADA TANGGAL : 9 Oktober 2017
KA.UPT PUSKESMAS RANTAU TIJANG
KECAMATAN PUGUNG

SAIFULLOH
NIP.19690720 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
KECAMATAN PUGUNG KABUPATEN TANGGAMUS
Jl.Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Purnama Sari

2. NIP : 19770928 200701 2 005
3. Pangkat : Penata Tk. I / III.d
4. Jabatan : Bidan
5. Daerah yang dikunjungi : a. Provinsi : Lampung
b. Kabupaten : Tanggamus
c. Unit Lain : PAUD Qurrota 'Ayun Babakan
6. Waktu Kunjungan : 10 Oktober 2017 (1 hari)
7. Masalah yang dibahas : Kelas Ibu Hamil
8. Temuan yang diperoleh :

9. Saran-saran/tindak lanjut yang diusulkan :

Rantau Tijang, 10 Oktober 2017

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Purnama Sari
NIP. 19770928 200701 2 005

Mengetahui :
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :

Diisi oleh bendaharawan

1. Tolak Ukur/Pasal :
2. Jumlah Biaya Terpakai :
3. Tanda Tangan/Paraf :
 Daftar Rincian Penerimaan Belanja Operasional Kesehatan Puskesmas
Bantuan Transport Petugas Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan DDTK APRAS Di PAUD Qurrota 'Ayun Babakan
Pada Tanggal 10 Oktober 2017 Sesuai SPT Nomor : /27/ X /2017

NO NAMA NIP GOL JABATAN RINCIAN JUMLAH TANDA TANGAN

1. Purnama Sari 19770928 200701 2 005 III.d Bidan 1 org x 1 hr x Rp. 50.000 Rp. 50.000 1.

2. Nelyana 19861010 2017 04 2003 II.c Bidan 1 org x 1 hr x Rp. 50.000 Rp. 50.000 2.

JUMLAH Rp. 100.000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Rantau Tijang, Desember 2017

Pembuat Daftar

CITRIA AFRINA
NIP. 19900414 201704 2001

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran BOK Bendahara BOK
UPT Puskesmas Rantau Tijang Puskesmas Rantau Tijang

SAIFULLOH WIDIANTORO, Amd.Kep

NIP. 19690720 198812 1 001 NIP. 19760822 201406 1001
 BUKTI KAS PENGELUARAN
No BKP :

Sudah terima dari : Bendahara BOK UPT Puskesmas Rantau Tijang

Uang Sebesar : Seratus Ribu Rupiah
Yaitu untuk pembayaran : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
Bantuan transport petugas dalam rangka kegiatan Kunjungan DDTK APRAS di PAUD Qurrota 'Ayun
Babakan pada tanggal 10 Oktober 2017 An. Purnama Sari , dkk. Daftar Penerimaan terlampir.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan / BOK ( DAK Non Fisik )

TERBILANG : Rp. 100.000,-

Rantau Tijang, /12/2017
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran BOK Bendahara BOK Yang Menerima,
UPT Puskesmas Rantau Tijang UPT Puskesmas Rantau Tijang

SAIFULLOH WIDIANTORO, AMD.Kep Purnama Sari

NIP. 19690720 198812 1 001 NIP. 19760822 201406 1 001 NIP. 19770928 200701 2 005
Barang tersebut telah Telah Dipungut Perincian Pembebanan Jumlah
Diterima dengan cukup dan baik, No Kode Rekening Uraian
PPn = ………………
PPh = ……………… 1. 5.2.2.60.01 Belanja Rp.100.000,-
Jumlah = ……………... Operasioanal
Kesehatan
Pemungut Puskesmas

( ..................................) (……………………..)