Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -
Gesundheitsschutz 2004 · 47:379–383
DOI 10.1007/s00103-004-0809-4
Zusammenfassung
In den letzten Jahren ist eine Zunahme von
opportunistischen Pilzinfektionen bei Pati-
enten mit hämatoonkologischen Erkrankun-
gen registriert worden.Eine zentrale Rolle
spielen Infektionen durch Hefepilze wie Can-
dida albicans und sog. Candida-non-albicans-
Hefen, insbesondere jedoch durch Fadenpil-
ze wie Aspergillus fumigatus und andere
Aspergillus-Arten.Die Aspergillose stellt ein
multifaktorielles Problem dar.Es muss davon
ausgegangen werden, dass diese Pilzinfek-
tionen nie vollständig vermieden werden
können, da Aspergillen ubiquitär vorkom-
men.Viele Erfahrungen zeigen jedoch, dass
das Risiko einer Aspergillus-Infektion durch
optimale Präventionsmaßnahmen gemin-
dert werden kann.Schutz prädisponierter
Patienten vor einer Exposition gegenüber
Pilzsporen, die Reduktion von Infektions-
quellen und die frühzeitige Erfassung einer
Kolonisation sind Teil des Managements in
der Infektionsprävention.Als besondere
Streuquellen gelten Baumaßnahmen im
Krankenhaus.Voraussetzung für die zielge-
richtete Etablierung von Schutzmaßnahmen
ist die genaue Kenntnis der Risikogruppen
und der wichtigsten Risikofaktoren.Die Um-
setzung spezieller Isoliereinrichtungen
(high-efficiency air filtration system) zum
Schutz der Patienten sollte Voraussetzung
für die Behandlung von Risikopatienten sein.
Die umzusetzenden Maßnahmen sollen die
Prävention und frühzeitige Erkennung von
Infektionen entsprechend § 1 des Infektions-
schutzgesetzes unterstützen.
Schlüsselwörter
Aspergillus · Infektionen · Baustellen ·
Risikogruppen · Biotonne
Leitthema:Krankenhaushygiene
C. Lass-Flörl · M. P. Dierich · Medizinische Universität Innsbruck,Innsbruck
Epidemiologie und Expositions-
prophylaxe nosokomialer
Aspergillus-Infektionen bei
hämatoonkologischen Patienten
Epidemiologie
Der Fortschritt der Medizin und die Ver-
längerung der Lebenserwartung führen
dazu, dass immer mehr Menschen mit
akuten oder chronischen humoralen und
zellulären Immunstörungen ärztlich be-
handelt werden [1, 2, 3, 4]. Insbesondere
Patienten mit schwerer Immunschwäche
können eine Vielzahl von akuten und
chronischen Infektionen erwerben. In
den letzten Jahren ist eine Zunahme von
opportunistischen Pilzinfektionen bei
Patienten mit hämatoonkologischen
Neoplasien registriert worden. Eine zent-
rale Rolle spielen Infektionen durch He-
fepilze wie Candida albicans und sog.
Candida-non-albicans-Hefen, insbeson-
dere jedoch durch Fadenpilze wie Asper-
gillus fumigatus und andere Aspergillus-
Arten [1, 3, 5]. Im Vergleich zu bakteriel-
len Infektionen kommen invasive Pilzin-
fektionen weniger häufig vor, allerdings
ist ihre infektionsassoziierte Morbidität
und Letalität deutlich höher.
Am häufigsten werden invasive
Aspergillosen bei Patienten mit Chemo-
therapie-assoziierter Granulozytopenie
im Rahmen der Behandlung einer aku-
ten myeloischen Leukämie (AML) oder
nach Knochenmarkstransplantationen
(KMT) (bis 20%) beobachtet [1, 4]. Selte-
ner werden invasive Aspergillosen bei
Patienten nach Lebertransplantation
(5–15%), Herz-Lungen-Transplantation
(10%) oder Nierentransplantation (5%)
beschrieben. Vielfach präsentiert sich
eine invasive Aspergillose mit Pneumo-
nie aber ohne Erregernachweis [1, 2, 6,
7]. Die Prävalenz von invasiven Pilzin-
fektionen stieg anhand von Daten aus
nicht ausgewählten Autopsien an 8.124
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 4•2004
im Krankenhaus verstorbenen Patienten
zwischen 1978 und 1991 in Frank-
furt/Main von 2,2% auf 5,1% [8]. Dieser
Anstieg war vor allem durch die Zunah-
me von Aspergillosen von 0,4% auf 3,1%
bedingt. Überwiegend handelte es sich
um Patienten mit hämatologischen oder
onkologischen Erkrankungen im End-
stadium (>40%). Mit einer Inzidenz von
bis zu 28,3% bei einer Letalität von 88%
sind die Aspergillosen derzeit die be-
drohlichsten invasiven Mykosen.
Risikofaktoren
Patienten mit hämatoonkologischen
Krankheitsbildern tragen derzeit das
größte Risiko, an einer invasiven Myko-
se zu erkranken. Die wichtigsten patien-
tenbezogenen Risikofaktoren sind auf
zellulärer Ebene:
◗ der „Immundefekt“ durch die er-
krankungs- oder therapiebedingte
Granulozytopenie und
◗ die Abnahme der Immunantwort der
T-Lymphozyten im Rahmen der
Grunderkrankung oder Therapie
[9, 10, 11].
Bei Patienten mit malignen Grunder-
krankungen sind Grad und Dauer der
Neutropenie die wichtigsten Risikofak-
toren für das Auftreten einer systemi-
schen Mykose. Übersicht 1 zeigt, wie das
© Springer-Verlag 2004
Ao.- Univ.-Prof. Dr. C. Lass-Flörl
Institut für Hygiene und Sozialmedizin,
Fritz-Pregl-Straße 3, 6020 Innsbruck, Österreich
E-Mail: cornelia.lass-floerl@uibk.ac.at
| 379
 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -
Gesundheitsschutz 2004 · 47:379–383
DOI 10.1007/s00103-004-0809-4
C. Lass-Flörl · M. P. Dierich
Epidemiology and prevention
of pulmonary aspergillosis in patients
with hematological malignancies
Abstracts
Fungal pathogens are recognized as a major
and increasing source of life-threatening in-
fections in the immunocompromised host.
Infections due to Aspergillus species are
among the most common causes of nosoco-
mial pneumonia in patients with hemato-
logical malignancies and are associated with
an extremely high mortality rate. Aspergillus
infections are often related to new building
construction and reconstruction, roadwork,
contaminated air conditioning systems, and
contaminated potting soils.Endogenic
sources include asymptomatic colonization
of the respiratory tract and pulmonary
aspergilloma.Suitable measures in the pa-
tient’s environment to protect him from
exposure to fungal spores may result in a
marked reduction of infection risk.The use
of high-efficiency particulate air (HEPA) filt-
ration systems during hospitalization repres-
ents the current standard in prevention of
invasive pulmonary aspergillosis.This article
addresses epidemiological aspects, exposure
factors, and preventive aspects with special
attention to construction work in hospitals.
Keywords
Aspergillus · Infections · Inhospital renovation ·
Building construction · Hospital environment
380 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 4•2004
Leitthema:Krankenhaushygiene
mögliche Erkrankungsrisiko von der
Deutschen Gesellschaft für Hämatologie
und Onkologie beurteilt wird [12].
Bedauerlicherweise waren die Er-
folgsraten einer antimykotischen Thera-
pie bei Hochrisikopatienten bislang
nicht zufrieden stellend [1, 2, 3, 4]. Die
Ansprechraten variieren in Abhängig-
keit von der jeweiligen Patientengruppe.
Eine Literaturübersicht zu diesem The-
ma, die 2.121 unselektierte Patienten mit
Aspergillosen umfasste, die mindestens
für 14 Tage eine Therapie mit Amphote-
ricin B erhalten haben, zeigt, dass der
Therapieerfolg bei 50% lag.Am schlech-
testen sind die Erfahrungen mit ZNS-
Aspergillosen, die zu über 95% tödlich
verlaufen [2]. Eine wesentliche Bereiche-
rung stellt jedoch die Zulassung von
Caspofungin [13] und die Verfügbarkeit
neuer, aspergilluswirksamer Triazole
wie Voriconazol [14, 15] und Posacona-
zol [16] zur Primär- und Zweitlinienthe-
rapie invasiver Aspergillosen [17] dar.
Potenzielle Infektionsquellen
Da Aspergillus-Sporen ubiquitär vor-
kommen und invasive Aspergillosen bei
prädisponierten Patienten überwiegend
exogenen Ursprungs sind, müssen im
Krankenhaus entsprechende Präventi-
onsmaßnahmen umgesetzt werden [1,
18, 19]. Ziel muss es sein, Infektionsquel-
len aus der Umgebung zu entfernen und
eine Exposition durch Schutzmaßnah-
men zu reduzieren [20, 21, 22]. Bei den
Streu- oder Infektionsquellen wird zwi-
schen endogenen und exogenen Reser-
voiren unterschieden [18, 23, 24, 25].
Exogene Streuquellen. Zu den exogenen
Streu- oder Infektionsquellen zählen:
◗ Straßenbauarbeiten,
◗ Neu-/Umbaumaßnahmen im Innen-
und Außenbereich,
◗ Eröffnung von Zwischendeckenbe-
reichen,
◗ durchfeuchtete Baumaterialien,
◗ Pilzbefall in Innenbereichen,
◗ kontaminierte raumlufttechnische
Anlagen,
◗ Kontamination von Wasch- und
Duschwasser,
◗ Topf- und Zimmerpflanzen,
◗ aerosolisierter Taubenkot,
◗ verschimmelte Lebensmittel bzw.
kontaminierte Nahrungsmittel (Bio-
produkte).
Endogene Quellen. Es werden folgende
endogene Reservoire unterschieden:
◗ die asymptomatische Besiedelung
(Kolonisation) des Respirationstraktes,
◗ die Kolonisation des paranasalen Sinus,
◗ das Lungenaspergillom.
Die Inkubationszeit für eine Aspergillo-
se ist bislang noch ungeklärt, in der Lite-
ratur wird von mehreren Tagen bis hin
zu Monaten berichtet. Im Krankenhaus
kommt es bei Hochrisikopatienten im-
mer wieder zur Häufung invasiver
Aspergillosen [26, 27, 28, 29, 30]. Zur Auf-
nahme der Aspergillen kann es im Pati-
entenzimmer, auf der Station sowie
beim Passieren von Krankenhausberei-
chen mit Umbaumaßnahmen kommen
[24, 27, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. Auf-
grund epidemiologischer Berichte muss
davon ausgegangen werden, dass eine
kurzzeitige Exposition gegenüber hohen
Konzentrationen sowie die Aufnahme
von Konidien vor Beginn einer Neutro-
penie zu Infektionen führen kann [19,
23]. Aus eigenen Studien geht hervor,
dass nahezu jeder zweite Patient, der aus
unterschiedlichen Gründen ins Kran-
kenhaus kommt, eine Besiedelung der
tiefen Atemwege mit Aspergillen auf-
weist [18]. Dies belegt die Notwendig-
keit, Risikopatienten frühzeitig und
Übersicht 1:
Risikofaktoren für systemische
Pilzinfektionen in der Neutropenie
Standardrisiko
● Neutropenie <500 µl <10 Tage
Hochrisiko
● Neutropenie <500 µl >10 Tage
● Allogene Knochenmarkstransplantation/
periphere Blutstammzellentransplantation
● Frühere systemische Pilzinfektion
● Lang dauernde Glukokortikoidmedikation
Zusätzliche Faktoren
● Staubexposition (Schimmelpilze)
● Zentralvenöse Katheter (Candida spp.)
● Schwere Mukosaschäden
● Ausgedehnte Kolonisation
● Diabetes mellitus
● Parenterale Ernährung
● Breitspektrumantibiotika
● Fludarabin, 2-CDA
● Deferoxamin-Therapie
nicht erst zum Zeitpunkt einer Neutro-
penie vor exogenen Streuquellen zu
schützen. Bislang ist allerdings unklar,
wie lange ein „defektes“ Immunsystem
benötigt, um diese endogenen Aspergil-
len zu eliminieren.
Nahezu jeder zweite Patient,der
ins Krankenhaus kommt,weist
eine Besiedelung der tiefen
Atemwege mit Aspergillen auf
Aufgrund des relativ hohen Anteils an
ambulant erworbenen Aspergillus-Pneu-
monien [38] müssen potenzielle Streu-
quellen auch im häuslichen Bereich be-
rücksichtigt werden [22]. Baustellen,
Schimmelpilzbefall von Mauerteilen
bzw.Wänden, Topfpflanzen sowie Bioab-
fälle in der Wohnung stellen wesentliche
Infektionsquellen dar. Das damalige
Bundesgesundheitsamt hatte bereits 1991
auf die diesbezügliche Gefährdung von
Risikopatienten hingewiesen [39]. Die
Reinigung von Vogelkäfigen sollte auf-
grund der häufigen Aspergillus-Konta-
mination der Fäkalien in keinem Fall von
immunsupprimierten Personen durch-
geführt werden; überhaupt sollten zum
Zeitpunkt der Abwehrschwäche mög-
lichst keine Haustiere (Vögel) gehalten
werden. Topfpflanzen sollten aus dem
Haushalt von immunsupprimierten Per-
sonen verbannt werden.
Präventive Maßnahmen
im Krankenhaus
Die im Folgenden aufgeführten Maß-
nahmen sollen die Prävention und früh-
zeitige Erkennung von Infektionen ent-
sprechend § 1 des Infektionsschutzgeset-
zes (IfSG) unterstützen [40]. Es wird
empfohlen, die allgemeinen Angaben
unter Berücksichtigung der jeweiligen
lokalen Bedingungen für jede Einrich-
tung hausintern als Standardanweisung
anzupassen und z. B. im Hygieneplan
niederzulegen [41]. Vor Einleitung von
Bau- oder Instandhaltungsmaßnahmen
sind die Hygienekommission sowie das
Hygienefachpersonal zu informieren.
Baumaßnahmen müssen an Tagen oder
zu Tageszeiten mit geringem Patienten-
verkehr umgesetzt werden. Der Patient
muss über alle potenziellen Streuquel-
len aufgeklärt werden, um das Risiko ei-
ner Infektion zu reduzieren. Es werden
im Folgenden Maßnahmen für den Bau-
stellenbereich sowie den Stationsbetrieb
empfohlen [20, 21, 22, 24, 27, 28, 29, 30, 33,
34, 36, 37, 42, 43].
Maßnahmen bei Vorhandensein von
Baustellen im Krankenhaus
1. Durch Ausheben von kontaminier-
tem Erdreich oder Abriss von Mau-
erwänden und Decken sowie bei der
Eröffnung von Zwischendeckenbe-
reichen kommt es zu einer hohen
Freisetzung von Pilzsporen, die län-
gere Zeit im Schwebezustand in der
Luft bleiben und so über weite Stre-
cken verbreitet werden. Entspre-
chende Schutzmaßnahmen müssen
daher rechtzeitig vor Beginn der
Bauarbeiten festgelegt werden.
2. Der Baubereich muss so abgeschottet
sein, dass eine Kontamination von
Risikobereichen vermieden wird.
Dies geschieht im Innenbereich
durch Errichten von staubdichten
Abtrennungen. Bei Baumaßnahmen
an der Außenfassade müssen zum
Schutz anderer Krankenhausgebäu-
de Planen angebracht werden. Bei
Außenbauarbeiten sind Fenster an-
grenzender Risikobereiche zusätz-
lich abzudichten. Der Zugang zum
Baubereich und der Abtransport so-
wie die Zwischenlagerung von Bau-
materialien darf nicht über Risikobe-
reiche erfolgen. Wege für Patienten
und medizinisches Personal sowie
für Versorgungsmaterialien dürfen
nicht durch den unmittelbaren Bau-
bereich führen. In Abhängigkeit von
den Gegebenheiten ist zu überprü-
fen, ob Risikopatienten verlegt wer-
den müssen.
3. Die Weiterverbreitung von Baustaub
über raumlufttechnische Anlagen
muss durch eine eingehende Prüfung
der Anlage (Zuluftansaugung) ver-
hindert werden. Nach Beendigung
der Baumaßnahmen und vor Inbe-
triebnahme der Risikobereiche muss
eine umfassende desinfizierende Rei-
nigung aller potenziell kontaminier-
ten Flächen durchgeführt werden.
Maßnahmen für den Stationsbereich bei
Hospitalisierung von Risikopatienten
1. Stationen für Risikopatienten sind
mit einer Be- und Entlüftung auszu-
statten, da bisherige epidemiologi-
sche Untersuchungen ergaben, dass
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 4•2004
nur durch eine sporenfreie Raumluft
die Rate von Aspergillus-Infektionen
nachweislich minimiert werden
konnte. Die raumlufttechnischen An-
lagen sollten in diesen Bereichen der
Raumklasse I nach DIN 1946 Teil 4
entsprechen. Hier werden Anlagen
mit Spezialfiltern (high-efficiency air
filtration) und Zimmerbelüftung mit
Überdruck bis hin zu abgeschlosse-
nen Zimmereinheiten mit eingebau-
ten „Laminar-air-flow“-Luftumwälz-
anlagen empfohlen. Bei unumgängli-
chem Verlassen des geschützten Be-
reiches muss das Tragen einer spo-
rendichte Atemschutzmaske der
Schutzstufe FFP3 erwogen werden.
2. Sofern keine raumlufttechnische An-
lage vorhanden ist, kann die Etablie-
rung von dezentralen Geräten mit
Hochleistungsfiltern (HEPA-Filter)
in den Patientenräumen diskutiert
werden. Hierbei muss berücksichtigt
werden, dass dies kostenaufwändig
sowie mit einer erheblichen Lärmbe-
lästigung für die Patienten verbun-
den ist. Naturgemäß kann eine Effek-
tivität nur gegeben sein, solange die
Patienten ihre mit diesen Geräten
ausgestatteten Räume nicht verlas-
sen. Die Wirksamkeit dieser Geräte
muss anhand klinischer Studien be-
legt werden.
3. Schimmelpilzbefall an Mauerteilen
bzw. an Wänden muss sofort elimi-
niert werden.
4. Verbandsmaterialien bzw. Sterilgut
sind kontaminationsgeschützt zu la-
gern.
5. Das Einnisten von Vögeln (Tauben-
plage) im Krankenhaus muss verhin-
dert werden.
6. Topfblumen sollten auf Stationen mit
Risikopatienten verboten sein, da die
Erde häufig mit Aspergillen konta-
miniert ist.
7. Der Genuss von potenziell mit Pilzen
kontaminierten Nahrungsmitteln
(Gewürze, Nüsse) ist zu vermeiden.
8. Nach Abschluss der Bauarbeiten
muss sofort eine gründliche Reini-
gung und Desinfektion durchgeführt
werden. Für die Dekontamination
der Flächen, Instrumente, Wäsche
und Textilien sind Standardmaßnah-
men ausreichend, sofern Produkte
entsprechend der Desinfektionsmit-
telliste der Deutschen Gesellschaft
für Hygiene und Mikrobiologie
(DGHM) eingesetzt werden.
| 381
 Leitthema:Krankenhaushygiene
Abschließend ist festzuhalten, dass
Übersicht 2 Aspergillus-Infektionen niemals voll-
Empfehlungen zur Vermeidung und Kontrolle nosokomialer ständig vermieden werden können; das
Aspergillus-Infektionen Risiko einer Aspergillus-Infektion wird
durch die in Übersicht 2 dargestellten
Ausbildung
Maßnahmen jedoch deutlich gemindert.
● Bewusstseinsbildung und Mitarbeiterschulung zu Risikogruppen und Schutzmaßnahmen
Auf die medikamentöse Prophylaxe
Überwachung wird hier nur hingewiesen, ausführliche
● Erhöhtes Risikobewusstsein und diagnostische Beobachtung Empfehlungen findet man in entspre-
● Regelmäßige Überwachung der mikrobiologischen und pathologischen Daten chenden Übersichtarbeiten [21].
● Luftkeimsammeluntersuchungen in Risikobereichen

● Mikrobiologische Kontrolle der Raumlufttechnischen Anlage

Maßnahmen gegen eine Übertragung
● Unterbringung in Reinräumen mit HEPA-Filter
● Dicht schließende Türen und Fenster
● Minimierung der Patientenmobilität,Verlassen von Isolierzimmer nur, wenn notwendig; Patient
muss dann eine Feinstaubmaske (FFP3) tragen
● Einschränkung der Besucherfrequenz
● Wenn möglich, Unterbringung in Einzelzimmer
● Regelmäßige Desinfektion der Zimmereinrichtung und Flächen
● Patientenaufklärung über Streuquellen im Krankenhausbereich und im Haushaltsbereich
Anforderungen bei Neuplanungen
● Schaffung von Isoliereinheiten nach DIN 1946
Maßnahmen bei Bauvorhaben
● Aussetzen kritischer Eingriffe oder Verlegung einer Abteilung
● Abschottung: staubdichte Abdichtungen
● Verstärkte mikrobiologische Überprüfung der Belüftungsanlagen
● Desinfizierende Reinigung nach Baumaßnahmen
Maßnahmen bei Auftreten von invasiven Aspergillosen
● Prospektive und retrospektive Erfassung der Fälle mit Aspergillose
● Quellensuche in der Umgebung
● Sanierung der Infektionsquelle
Mögliche zusätzliche Maßnahmen
● Prophylaxe mit antifungalen Substanzen
Erkennung und Kontrolle
Die klinische und mikrobiologische Di-
agnostik von Aspergillus-Infektionen ist
schwierig [1, 2, 3]. Das IfSG sieht keine ge-
nerelle Meldepflicht von Mykosen vor,
dennoch sollten aus krankenhaushygie-
nischer Sicht alle Aspergillus-Infektionen
zentral erfasst werden, um exogene In-
fektionsquellen abzuklären und mög-
lichst zu beseitigen [41]. Gemäß § 6 Abs. 3
IfSG ist ein Ausbruch als ein gehäuftes
Auftreten nosokomialer Infektionen, bei
denen ein epidemischer Zusammenhang
wahrscheinlich ist oder vermutet wird,
definiert. Das gehäufte Auftreten noso-
komialer Infektionen kann zum einen
durch die vorgeschriebene Surveillance
nosokomialer Infektionen (§ 23 Abs. 1
IfSG) festgestellt werden, wenn im Rah-
men dieser Erfassung eine statistisch sig-
nifikante Erhöhung von Infektionsraten
beobachtet wird [40, 41].
Das Risiko einer Aspergillus-
Infektion kann durch optimale
Präventionsmaßnahmen
gemindert werden
Derzeit gibt es keinen verbindlichen
Grenzwert bezüglich der Luftkonzentrati-
on für Aspergillus-Sporen, allerdings sind
Aspergillus-Konzentrationen >10 KBE/m3
im Innenraumbereich in Bereichen mit
Risikopatienten als Warnzeichen aufzufas-
sen [19, 35]. Bislang gibt es auch keine kla-
ren Empfehlungen darüber,ob regelmäßi-
ge Luftkeimmessungen auf Stationen mit
Risikopatienten durchgeführt werden soll-
ten,orientierende Messungen in Risikobe-
reichen sind aber zu empfehlen.
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