MINI – CEX ( Mini Clinical Evaluation Exercise )

“ Stroke Hemoragik “

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:

Ayu Intan Purnama Wulan

30101206771

Pembimbing:

dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Nama : Ayu Intan Purnama Wulan

NIM : 30101206771

Judul : “ Stroke Hemoragik “

Bagian : Ilmu Kesehatan Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Demak,
Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2017

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 71 tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Status : Menikah

2
 5. Tanggal Periksa : 5 Januari 2018
6. Ruang : Bangsal Soka Kelas I

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara auto dan alloanamnesis (anak pasien) pada tanggal
5 Januari 2018
1. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sisi kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Anggota gerak sisi kanan
 Onset : ± 8 hari yang lalu
 Kualitas : Mengganggu aktivitas sehari-hari
 Kuantitas : Mendadak
 Kronologis : Secara tiba-tiba ketika sedang beraktivitas, pasien
mengeluh nyeri kepala yang semakin lama semakin parah, mual (+),
muntah (-), bicara mulai pelo, anggota gerak kanan lemah dan sulit
digerakkan. Lama kelamaan pasien sulit diajak komunikasi. Kemudian
keluarga membawa ke RS.
 Faktor yang memperberat :-
 Faktor yang memperingan : istirahat
 Gejala yang menyertai :-
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Hipertensi : (+)
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat DM : (+)
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat penyakit maag : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal

3
 5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
Vital Sign :
 TD : 170/110 mmHg
 N : 95 x/’
 RR : 20 x/’
 T : 36,3oC
b. Status Internus
 Kepala : Mesocephale
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : (-)
 Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Paru : Dalam Batas Normal / tidak ada suara tambahan
 Jantung : Dalam Batas Normal / tidak ada suara tambahan
 Abdomen : Perut cembung, pekak sisi (+), BU meningkat

 Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
c. Status Neurologikus
Tanda rangsang meningeal:
- Kaku kuduk :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II: -
- Brudzinski III: -
- Brudzinski IV: -

4
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : dbn
2. N II ( OPTIKUS)
 Tajam penglihatan : dbn
 Lapang penglihatan : dbn
 Melihat warna : dbn
 Funduskopi : tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA Dbn Dbn
MATA
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø 3 mm bulat,isokor,ø 3 mm
REFLEK Dbn Dbn
KONVERGENSI
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal
Membuka mulut : bisa, simetris
Meringis : bisa, simetris
Menggigit : bisa,simetris
Reflek kornea : (+), simetris
5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI + +
MENUTUP MATA + +
LIPATAN NASOLABIAL - +
MENGGEMBUNGKAN Menurun dbn
PIPI
MEMPERLIHATKAN GIGI Menurun dbn
MENCUCUKAN BIBIR Menurun dbn
PENGECAPAN 2/3 Menurun Dbn

5
 ANTERIOR LIDAH
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
JENTIK JARI + +
DETIK ARLOJI + +
SUARA BERBISIK + +
TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : dbn
Sensibilitas faring : dbn
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : dbn
Berbicara : dbn
Menelan : dbn
Nadi : 95 x/menit ( dalam batas normal )
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : Simetris ( +/+ )
Memalingkan kepala : Simetris ( +/+ )
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : deviasi ke kanan
Tremor lidah :-
Artikulasi : kurang jelas
Lidah : dbn
d. Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : Normal
 Duduk : Normal
SENSIBILITAS
 Taktil : Dalam batas normal
 Nyeri : Dalam batas normal
 Thermi : Dalam batas normal
 Diskriminasi 2 titik : Tidak dapat mendiskriminasi

6
  Lokasi : Dalam batas normal
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan ↓ Normal
Kekuatan 444 555
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Thermi Dalam batas normal Dalam batas normal
Diskriminasi 2 titik Dalam batas normal Dalam batas normal
Lokasi Dalam batas normal Dalam batas normal
REFLEK
Dx Sx
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Hoffman - -
Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan ↓ Normal
Kekuatan 444 555
Tonus Normal Normal
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal
Thermi Dalam batas normal Dalam batas normal
Diskriminasi 2 titik Dalam batas normal Dalam batas normal
Lokasi Dalam batas normal Dalam batas normal
REFLEK
7
 Dx Sx
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski + +
Chaddock + +
Openheim - -
Gordon - -
a. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
a. Cara berjalan : Tidak dilakukan
b. Tes Romberg : Tidak dilakukan
b. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-
b. Athetosis :-
c. Alat Vegetatif
a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-scan : intra cerebral hemorrhage pada corona radiata, nukleus lentiformis,
krus anterior capsula interna, thalamus kanan disertai intraventrikular aging
atrofi cerebri.
I. Pemeriksaan Darah
a. HB : 13.1 g/dL (L)
b. Lekosit : 9,1 / Ul
c. Eritrosit : 4.40 x 106
d. Trombosit : 212.000/Ul
e. HT : 38,0 % (L)
II. Pemeriksaan Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin)
a. Ureum : 51,3 mg% (H)
b. Kreatinin : 1,7 mg% (H)
III. Pemeriksaan Fungsi Hati (SGOT, SGPT)
a. SGOT : 27 U/l
b. SGPT : 27 U/l
IV. Pemeriksaan asam urat : 8,7 (H)
V. Pemeriksaan GDS
a. GDS : 121 mg/dL (H)
b. GD2PP : 139 mg/dL (H)
VI. Pemeriksaan Kolesterol Total (LDL, HDL, TG)
a. Kolesterol total : 226 mg% (H)
i. HDL : 44 mg% (L)
ii. LDL : 142.9 mg/dl (H)

8
 b. Trigliserid : 86 mg%

E. DIAGNOSA
Algoritma Gajah Mada
 Penurunan kesadaran : (-)
 Nyeri kepala : (+)
 Reflek babinsky : (+)
= Stroke Hemoragik
Siriraj Stroke Skore
 Kesadaran : (2,5 x 0) = 0
 Muntah : (2 x 0) = 0
 Nyeri kepala : (2 x 1) = 2
 Diastolik : (0,1 x 110) = 11
 Ateroma : (3 x 1) = 3
 Konstanta : 12
= ( 0 + 0 + 2 + 11 ) – 3 – 12 = -2

I. Diagnosa Klinis : Hemiparesis dextra spastik

Paresis N. VII, N. XII dextra sentral
Diagnosa Topis : corona radiata, nukleus lentiformis, krus
anterior capsula interna, thalamus kanan
Diagnosa Etiologis : Stroke Hemoragik

F. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa :
Terapi umum
1. Breathing : evaluasi pernafasan
2. Blood : pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Brain : pemantauan kesadaran dengan menilai GCS dan defisit
neurologis
4. Bowel : evaluasi intake makanan dan cairan
5. Bladder : evaluasi keseimbangan cairan infus dengan output
urin

Terapi khusus
 Infus RL 20 tpm.
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg IV
 Inj. Piracetam 3 x 3gr IV
 Inj. Mecobalamin 3 x 500mg IV
 Lactulac syr 2C/24 jam

9
  Atorvastatin 20mg/24 jam
 Allopurinol 100mg/24jam
 Tramadol 2 x 50mg
 Asam traneksamat 4 x 500mg
 Valsartan 1 x 500mg
2. Non Medikamentosa :
- Konsul Sp.PD
- Konsul ke RM untuk fisioterapi

G. PROGNOSA
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam

10