Вы находитесь на странице: 1из 28

MAKALAH KEPERAWATAN DASAR 1

PEMMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN NUTRISI

KELOMPOK 4

Nadya Lestari ( 04021381722054 )

Dhea Dwi Ananda ( 04021381722058 )

Diani Rista sari (04021381722059)

Agnes Pais Lorenza (04021381722060)

Rosy Della Saum Sahara (04021381722061)

Nicholine V. Tuamis (04021981722055)

Engelbert Wilson Marani (04021981722056)

Dewi S F Rumagesan (04021981722057)

Dosen: Mutia Nadira Maulida, S..Kep., Ns., M.Kep

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

2018
DAFTAR ISI

A. OKSIGENASI

1.1 Mengidentifikasi penyebab dan efek hiperventilasi, hipoventilasi, dan hipoksemia.


1.1.1 hiperventilasi..................................................................................
1.1.2 hipoventilasi...................................................................................
1.1.3 hipoksemia.....................................................................................
1.2 Melakukan pengkajian keperawatan pada sistem kardiopulmonar.
1.2.1 pengkajian......................................................................................................
1.2.2 riwayat keperawatan.......................................................................................
1.2.3 pemeriksaaan fisik..........................................................................................
1.2.4 pemeriksaan diagnostik

Rosy Della Saum Sahara .... 061

1.3 Mengembangkan diagnosa keperawatan untuk perubahan oksigenasi


1.3.1 perawatan akut tersier..................................................................................
1.3.2 ketidakefektifan bersihan jalan napas...........................................................
1.3.3 mobilisasi sekresi pulmonar...............................................................................
1.3.4 Mempertahankan atau meningkatkan pengembangan
paru..........................................................................

Diani Rista Sari ... 059

1.4 Menjelaskan intervensi keperawatan untuk meningkatkan toleransi aktivitas


1.4.1 mempertahankan atau meningkatkan ekspansi paru......................................
1.4.2 meningkatkan pengeluaran sekresi pulmonar................................................
1.4.3 mempertahankan kepatenan jalan napas......................................................
14.4 latihan Otot Pernapasan.......................................................................
1.4.5 latihan pernapasan...............................................................................

1.5 Mengembangkan kriteria evaluasi untuk rencana asuan keperawatan pada klien yang
mengalami perubahan oksigenasi
1.5.1 tujuan intervensi...................................................................................
1.5.2 tindakan evaluatif.................................................................................
1.5.3 hasil akhir rencana asuhan keperawatan..............................................

Agnes Pais Lorenza ... 060


B. NUTRISI

1.1 Mendisukusikan metode penting untuk pengkajian nutrisi


1. pengukuran fisik (tinggi da berat) dan antropometri...............................
2. tes laboraturium..................................................................................
3. riwayat diet dan kesehatan..............................................................
4. observasi klinik...............................................................................

Dewi S.F Rumagesan ... 057

1.2 Mengidentifikasi tiga masalah nutrisi yang besar dan menjelaskan klien yang beresiko
pada masalah ini
1. stres......................................................................................................
2. kebiasaan gaya hidup.....................................................................
3. penyakit

Nadya Lestari ... 054

1.3 Menyatakan tujuan nutrisi enteral maupun parenteral


1. tujuan nutrisi enteral.................................................................................
2. tujuan nutrisi paranteral.........................................................................
1.4 Menjelaskan prosedur dalam mengawali dan mempertahankan pemberian makan melalui
1. SOP...................................................................................................................

Dea Dwi Ananda ... 058

1.5 Menjelaskan metode untuk menghindari komplikasi yng terkait dengan pemberian makan
melalui selang
1.6 Menjelaskan metode-metode untuk menghindari komplikasi yang berhubungan dengan
nutrisi parenteral
1. komplikasi....................................................................................................
2. tanda gejala...................................................................................................
3. intervensi........................................................................................................

Engelbert Wilson Marani ... 056

1.7 Mendiskusikan pentingnya konsultasi diet dan pengajaran klien


1. Pedoman diet..................................................................................................
2. Kebutuhan yang dianjurkan setiap hari.................................................

Nicholine V Tuamis.... 055


URAIAN DOSEN PENJABARAN
A. Mengidentifikasi penyebab dan efek 1. Hiperventilasi
hiperventiilasi, hipoventilasi dan 2. Hipoventilasi
hipoksemia. 3. Hipoksemia
B. Melaksanakan pengkajian 1. Pegkajian
keperawatan pada sisem 2. Riwayat keperawatan
kardiopulmonar 3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan diagnostik
C. Mengembangkan diagnosa 1. Jalan napas
keperawatan untuk perubahan 2. Gangguan pertukaan gas
oksigenasi 3. Pola napas
D. Menjelaskan intervensi keperawatan 1. Mempertahankan atau meningkatkan
untuk meningkatkan toleransi aktivitas ekspansi paru
2. Meningkatkan pengeluaran sekresi
pulmonar
3. Mempertahankan kepatenan jalan
napas

E. Mengembangkan kriteria evaluasi 1. Tujuan intervensi


untuk rencana asuan keperawatan 2. Tidakan evaluatif
pada klien yang mengalami 3. Hasil akhir rencana asuhan
perubahan oksigenasi keperawatan

F. Mendisukusikan metode penting untuk 3. pengukuran fisik


pengkajian nutrisi 4. Tes laboraturium
5. Riwayat diet dan kesehatan

G. Mengidentifikasi tiga masalah nutrisi 1. Stres


yang besar dan menjelaskan klien 2. Kebiasaan gaaya hidup
yang beresiko pada masalah ini 3. Penyakit

F. Menyatakan tujuan nutrisi enteral 1. Tujuan nutrisi enteral


maupun parenteral 2. Tujuan nutrisi parenteral

H. Menjelaskan prosedur dalam 1. Sop


mengawali dan mempertahankan
pemberian makan melalui

I. Menjelaskan metode untuk


menghindari komplikasi yng terkait
dengan pemberian makan melalui
selang

J. Menjelaskan metode-metode untuk 1. Komplikasi


menghindari komplikasi yang 2. Tanda gejala
berhubungan dengan nutrisi parenteral 3. Intervensi
K. Mendiskusikan pentingnya konsultasi 1. Pedoman diet
diet dan pengajaran klien 2. Kebutuuhan yang danjurkan setiap
hari

A. OKSIGENASI

1.1 PERUBAHAN FUNGSI PERNAPASAN


Perunabahan dalam fungsi pernapasan disebabkan penyakit dan kondisi-kondisi yang
mempengaruhi ventilasi atau transpor oksigen. Ketiga perubahan tersebut adalah
hiperventilasi, hipoventilasi, dan hipoksia.
1.1.1 Hiperventilasi
Hiperventilasi merupakan suatu kondisi bernapas yang berlebihan
dengan cepat dan dangkal, yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbon
dioksida normal di vena, yang diproduksi melalui metabolisme selular.
Hiperventilasi dapat disebabkan oleh ansietas, infeksi, obat-obatan,
ketidakseimbangan asam-basa, dan hipoksia yang dikaitan dengan embolus
paru atau syok. Ansietas akut dapat menyebabkan kehilangan kesadaran
akibat ekhalasi karbon dioksida yang berlebihan. Demam menyebabkan
hiperventilasi.
Hiperventilasi juga disebabkan kimiawi. Keracunan salisilat (aspirin)
menyebabkan kelebihan stimulasi pada pusat pernapasan karena tubuh
berusaha mengompensasi kelebihan karbon dioksida. Amfetamin juga
meningkatkan ventilasi dengan meningkatnya produksi karbon dioksida.
Tanda dan gejala hiperventilasi alveolar:
a. Takikardia
b. Napas pendek
c. Nyeri dada
d. Pusing
e. Sakit kepala ringan
f. Disorientasi
g. Paretesia
h. Baal (pada ekstremitas, sirkumonal)
i. Tinitus
j. Penglihatan yang kabur
k. Tetani (spasme kerpopedal)

1.1.2 Hipoventilasi
Hipoventilasi merupakan gangguan ketika seseorang bernapas terlalu
pendek atau terlalu lambat sehingga pemenuhan oksigen yang dibutuhkan
oleh tubuh terjadi sangat lambat. Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi
alveolar tidak adekuat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau
mengeliminasi karbon dioksida secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar
menurun, maka PaCO2 akan meningkat.
Tanda dan gejala hipoventilasi alveolar:
a. Pusing
b. Nyeri kepala (dapat dirasakan di daerah oksipital hanya saat
terjaga)
c. Letargi
d. Disorientasi
e. Penurunan kemampuan mengikuti instruksi
f. Disritma jantung
g. Ketidakseimbangan elektrolit
h. Konvulsi
i. Koma
j. Henti jantung

Apabila hipoventilasi tidak ditangani, maka kondisi klien akan


menurun dengan cepat. Akibatnya, dapat terjadi kebingungan, tidak sadar
dan kematian.
Terapi untuk menangani hiperventilasi dan hipoventilasi dimulai
dengan mengobati penyebab yang mendasari gangguan tersebut, kemudian
tingkatkan oksigenasi jaringan, perbaiki fungsi ventilasi, dan upayakan
keseimbangan asam-basa.

1.1.3 Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi kurangnya pasokan oksigen di sel dan
jaringan tubuh untuk menjalankan fungsi normalnya. Hipoksia dapat
disebabkan oleh (1) penurunan kadar hemoglobin dan penurunan kapasitas
darah yang membawa oksigen. (2) penurunan konsentrasi oksigen yang
diinspirasi. (3) ketidakmampuan jaringan untuk mengambil oksigen dari
darah, seperti yang terjadi pada kasus pneumonia. (4) perfusi darah yang
mengandung oksigen di jaringan yang buruk, seperti yang terjadi pada syok,
dan (6) kerusakan ventilasi, seperti yang terjadi pada trauma dada.
Tanda dan gejala hipoksia :
a. Gelisah
b. Rasa takut, ansietas
c. Disorientasi
d. Penurunan kemampuan berkonsentrasi
e. Penurunan tingkat kesadaran
f. Peningkatan keletihan
g. Pusing
h. Perubahan perilaku
i. Peningkatan frekuensi nadi
j. Peningkatan tekanan darah
k. Disritma jantung
l. Pucat
m. Sianosis
n. Dispnea
Hipoksia merupakan kondisi yang mengancam kehidupan. Apabila
tidak ditangani, kondisi ini menyebabkan distrimia jantung, yang
mengakibatkan kematian. Hipoksia ditangani dengan pemberian oksigen dan
mengobati penyebab yang mendasari hipoksia, seperti obstruksi jalan napas.

1.2 PROSES KEPERAWATAN DAN OKSIGENASI

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar klien harus
mencakup data yang dikumpulkan dari sumber-sumber berikut:
1. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi
kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi
pernapasan pada masa yang lalu, serta tindakan klien yang digunakan
untuk mengoptimalkan oksigenasi.
2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboraturium dan hasil
pemeriksaan diagnostik, termasuk hitung darah lengkap,
elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan fungsi pulmonar, sputum,
dan oksigenasi, seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimeri nadi.

1.2.2 Riwayat Keperawatan


Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan oksigen. Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi
jantung meliputi nyeri dan karakteristik nyeri, dispnea, keletihan, sirkulasi
perifer, faktor resiko penyakit jantung dan adanya kondisi-kondisi yang
menyertai. Riwayat keperawatan tentang fungsi jantung meliputi pengkajian
adanya batuk, sesak napas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan, frekuensi
infeksi saluran pernapasan, faktor risiko pulmonar, masalah pernapasan yang
lalu, penggunaan obat-obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar
asap rokok.
Keletihan. Keletihan merupakan sensasi subyektif, yaitu klien
melaporkan bahwa ia kehilangan daya tahan. Keletihan pada klien yang
mengalami perubahan kardiopulmonal seringkali merupakan tanda awal
perburukan proses kronik yang mendasari perubahan.
Dispnea. Dispnea fisiologis ialah napas pendek yang diakibatkan
latihan fisik atau perasaan gembira. Dispnea patologis adalah kondisi
individu tidak mampu bernapas walaupun ia tidak melakukan aktivitas atau
latihan fisik. Riwayat keperawatan untuk mengkaji dispnea meliputi
lingkungan saat dispnea terjadi, misalnya saat klien bernapas disertai usaha
napas, saat klien sedang stress, atau mengalami infeksi saluran pernapasan.
Batuk. Batuk merupakan pengeluaran udara dari paru-paru yang tiba-
tiba dan dapat didengar. Batuk merupakan refleks untuk membersihkan
trakea, bronkus dan paru-paru untuk melindungi organ-organ tersebut dari
iritan dan sekresi. Setelah perawat menetapkan bahwa klien menderita batuk,
perawat harus mengidentifikasi apakah batuk tersebut produktif atau tidak
produktif dan perawat juga harus menkaji frekuensi batuk tersebut.
Mengi. Mengi ditandai dengan bunyi musik yang bernada tinggi, yang
disebabkan gerakan udara berkecepatan tinggi melalui jalan napas yang
sempit. Mengi dapat dikaitkan dengan asma, bronkhitis akut, atau
pneumonia. Mengi dapat terjadi saat inspirasi, ekspirasi atau keduanya.
Nyeri. Nyeri dada perlu dievaluasi dengan seksama dengan
memperhatikan lokasi, durasi, radiasi, dan frekuensi nyeri.
Pemaparan geografi atau pemaparan lingkungan. Pemaparan
lingkungan sangat erat kaitannya dengan penyakit pernapasan. Perawat harus
memeriksa pemaparan di rumah dan ditempat kerja klien. Bentuk pemaparan
lingkungan yang paling umum dirumah ialah pemaparan terhadap asap
rokok, karbon monoksida, dan radon.
Infeksi pernapasan. Riwayat keperawatan harus berisi informasi
tentang frekuensi dan durasi infeksi saluran pernapasan.
Faktor risiko. Perawat juga harus memeriksa faktor risiko lingkungan
dan faktor risiko keluarga, seperti riwayat keluarga dengan kanker paru atau
penyakit kardiovaskular. Dokumentasi hubungan kekerabatan individu yang
menderita penyakit tersebut dengan klien, catat juga kondisi kesehatan
mereka saat ini dan jika telah meninggal catat usia saat individu tersebut
meninggal.
Obat-obatan. Komponen terakhir riwayat keperawatan harus memuat
obat-obatan yang klien pergunakan. Komponen ini mencakup obat-obatan
yang diresepkan, obat-obatan yang dibeli secara bebas, dan obat-obatan dan
substansi yang tidak legal. Untuk semua jenis obat, perawat mengkaji
pengetahuan dan kemampuan klien untuk menggunakan cara pemberian
obat. Perawatn juga mengkaji pemahaman klien tentang efek samping obat
potensial. Klien harus mampu mengenali reaksi obatyang merugikan dan
waspada akan bahaya mengombinasi obat-obatan yang diresepkan dengan
obat-obatan yang dibeli bebas.

1.2.3 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan
klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonal. Teknik
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik.
Inspeksi. Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan
menggunakan indera penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal
atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh klien. Saat melakukan
teknik inspeksi perawat melakukan observasi dari kepala sampai ke ujung
kaki klien untuk mengkaji kulit, dan warna membran mukosa, penampilan
umum, tingkat kesadaran, pola pernapasan, dan gerakan dinding dada.
Palpasi. Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan
dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau
tangan. Palpasi dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi,
jenis dan jumlah toraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui.
Perkusi. Perkusi adalah tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk
menentukan adanya udara, cairan, atau benda padat dijaringan yang berada
dibawah objek tersebut (Malasanos, Barkauskas, dan Stoltenberg-Alen,
1990). Lima nada perkusi adalah resonansi, hiperesonansi, redup, datar, dan
timpani. Perkusi memungkinkan perawat untuk menentukan adanya cairan
yang tidak normal, udara diparu-paru, atau kerja diagfragma.
Auskultasi. Penggunaan auskultasi memampukan perawat
mengidentifikasi bunyi paru dan jantung yang normal maupun tidak normal.

1.2.4 Pemeriksaan Diagnostik


Selain melalui pemeriksaan fisik, ada tidaknya gangguan dalam hal
pemenuhan kebutuhan oksigen juga dapat diketahui melalui pemeriksaan
diagnostik. Pemeriksaan yang dilakukan untuk antara lain pemeriksaan
dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress
latihan, pemeriksaan elektrofisiologi, pemeriksaan gas arteri darah,
pemeriksaan laboraturium darah, dan pemeriksaan sputum.
Elektrokardiogram. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan
rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmini impuls dan
posisi listrik jantung (aksis jantung).
Monitor Holter. Monitor Holter merupakan peralatan yang dibawa
(portabel) dan berfungsi merekan aktivitas listrik jantung dan menghasilkan
EKG yang terus menerus selama periode tertentu, misalnya selama 12 jam
atau lebih. Monitor holter emungkinkan klien untuk tetap melakukan
aktivitas normal mereka, semenara aktivitas listrik jantung mereka direkam.
Pemeriksaan stress latihan. Pemeriksaan stress latihan digunakan
untuk mengevaluasi respons jantung terhadap stress fisik. Pemeriksaan ini
memberikan informasi tentang respons miokard terhadap peningkatan
kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatanaliran darah koroner.
Pemeriksaan elektrofisiologis. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF)
merupakan pengukuran invasif aktivitas listrik.
Pemeriksaan gas arteri darah. Pengukuran gas arteri darah
dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fungsi paru untuk menentukan
konsentrasi ion hidrogen, karbon dioksida dan oksihemoglobin. Daalm
pemeriksaan ini diperlukan sempel darah arteri yang diambil dari arteri
femoralis, radialis, atau brachialis dengan menggunakan spuit yang telah
diberi heparin untuk mencegah pembekuan darah.
Pemeriksaan laboraturium darah. Pemerikasaan laboraturium darah
yang biasanya dilakukan meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit,
eritrosit, dan laju endap darah. Spesimen darah yang biasa digunakan diambil
dari darah vena.
Pemeriksaan sputum. Pemeriksaan sputum diperlukan jika diduga
terdapat penyakit paru-paru.

1.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kline yang mengalami perubahan tingkat oksigenasi dapat memiliki diagnosa


keperawatan yang awalnya dari kardiovaskuler atau pulmoner. Setiap diagnosa keperawatan
harus didasarkan pada batasan karakteristik dan melibatkan etiologi terkait juga label
diagnostik divalidasi dengan menggunakan batasan karakteristik atau tanda dan gejala. Kline
yang mengalami kerusakan oksigenasi membutuhkan rencana asuhan keperawatan yang
ditunjukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi aktual dan potensial kline. Sasaran
individual berasal dari kebutuhan yang berpusat pada kline. Perawat mengindentifikasi hasil
akhir khusus dari asuhan keperawatan yang berpusat pada kline, seperti berikut ini:

1. Kline mempertahankan kepatenan jalan napas


2. Kline mempertahankan dan meninggkatkan ekspansi paru
3. Kline mengularkan sekresi paru
4. Kline mencapai peningkatan toleransi aktivitas
5. Oksigenasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan
6. Fungsi kardiopulmonar kline diperbaiki dan dipertahankan
Tingkat kesehatan kline, usia, gaya hidup, dan risiko lingkungan mempengaruhi tingkat
mencapai keenam sasaran tersebut. Alur yang kritis dapa memberikan pedoman perawat
untuk kline yang menderita penyakit baru dan membutuhkan perawatan dari banyak disiplin
perawatan kesehatan.

Implementasi

Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahankan oksigenasi


tercangkup dalam domain keperawatan: pemberian dan pemantauan intervensi dan program
yang terapeutik (Benner, 1984). Hal ini meliput tindakan keperawatan mandiri, seperti
perilaku peningkatan kesehatan dan upayah pencegahan, pengaturan posisi, teknik mandiri,
seperti terapi oksigen,teknik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada, dan obat-obatan.

Promosi kesehatan dalam lingkungan perawatan primer


Upaya mempertahankan tingkat kesehatan optimal kline adalah penting dalam upaya
menurunkan jumlah dan/atau keparahan gejala pernapasan. Pencegahan infeksi pernapasan
merupakan upaya paling penting dalam mempertahankan kesehatan yang optimal. Perawatan
praktik dalam domain fungsi memberikan-penyuluhan (Benner, 1984). Seperti beberapa
contoh dalam perawatan praktik di beberapa kasus:

 Vaksin influenza dan pneumokokus


Pemberian vaksin influenza setiap tahunnya direkomendasikan pada kline
lansia dan kline yang mengalami penyakit kronik. Kline yang positif HIV pun
dapat menerima vaksin flu, dalam harapan memperoleh perlindungan dari
vaksin kedua ( CDC, 1993). Lalu, vaksin pneumokokus direkomendasikan
untuk kline yang berisiko tinggi mengidap pneumonia, kline penyakit kronis
atau imunosupresi, individu yang tinggal khusus di panti werdha ataupun
keturunan Indian-Amerika, serta kline yang berusia di atas 65 tahun (Butler
dkk,1993:fedson dkk,1994) tak hanya itu, kline positif HIV juga dapat
menerima vaksin pneumokokus. Baik vaksin influenza maupun vaksin
pneumokokus dapat digunakan untuk wanita hamil. Individu yang tidak perlu
divaksinasi adalah individu yang terindikasi mengalami hipersensitivitas
terhadap telur atau komponen lain vaksin, juga orang dewasa yang mengalami
demam akut. Pada semua kasus, konsultasi pada ahli penting sebelum
pemberian vaksin.

 Polutan lingkungan
Seperti halnya rokok. Sangatlah penting menghindari pemaparan pada asap
perokok dalam upaya mempertahankan fungsi kardiopulmonar yang optimal.
Kebanyakan bisnis dan restoran telah menetapkan larang merokok atau
memisahkan pengguna di smoking area. Apabila terpapar asap rokok di
lingkungan area rumah, konseling dan dukungan pada pengguna sangatlah
penting untuk berhenti dalam harapan agar orang sekitarnya terlindung dari
polutan yang menyebabkan penyakit. Pencegahan awal bagi non-perokok
ialah dengan menggunakan masker penyaring yang dapat mengurangi inhalasi
partikel.

1.3.1 Perawatan Akut dan Tersier


Pada kline yang mengalami penyakit pulmonar akut, intervensi keperawatan dibutuhkan
dalam menghentikan proses patologi, misalnya menghentikan infeksi saluran pernapasan,
memperpendek durasi dan keparahan penyakit, seperti perawatan di rumah sakit karena
pneumonia, dan pencegahan komplikasi akibat penyakit atau pengobatan, misalnya
mencegah infeksi nosokomial yang diakibatkan prosedur Invasif di rumah sakit. Contoh
penanganannya seperti:

Penatalaksanaan dispnea

Sulit untuk dihitung atau bahkan diobati. Modalitas penanganan perlu dilakukan
secara individual pada setiap kline dan biasanya lebih dari satu terapi diberikan. Proses
penyebab ialah harus di obati dan distabilitas pada tahap awal, kemudian diimplementasikan
empat terapi tambahan, yakni tindakan farmakologi, terapi oksigen, teknik fisik, dan teknik
psikososial (Gift, 1990)

1.3.2 Mempertahankan kepatenan jalan napas


Jalan napas yang paten ketika trakea, bronkus, dan jalan napas yang besar bebas dari
obstruksi. Ada tiga intervensi keperawatan yang digunakan dalan mempertahankan kepatenan
jalan napas, yaitu teknik batuk, pengisapan, dan insersif jalan napas.

1.Teknik napas

Merupakan cara yang memungkinkan kline mengeluarkan sekresi dari jalan napas bagian atas
dan jalan napas bagian bawah, juga efektif mempertahankan kepatenan jalan napas.
Keefektifan batuk kline dievaluasi dengan cara apakah ada sputum cair (ekspektorasi
sputum), laporan kline tentang sputum yang ditelan, atau terdengarnya bunyi napas tambahan
yang jelas saat kline diauskulturasi. Teknik batuk mencakup teknik batuk dalam dan batuk
untuk kline pascaoprasi, batuk cascade, batuk huff, dan batuk quad salah satunya yaitu:

A. Batuk cascade
Teknik ini meningkatkan kebersihan jalan napas dan meningkatkan kepatenan jalan napas
pada kline dengan volume sputum yang banyak. Dengan cara kline mengambil napas dalam
dengan lambat dan menahannya selama dua detik sambil mengontaksikan otot-otot ekstrasi.
Kemudian kline membuka mulut dan melakukan kerangkaian batuk melalui ekshalasi,
dengan demikian pasien batuk pada volume paru yang menurun secara progresif.

B. Batuk huff
Teknik ini menstimulus refleks batuk alamiah dan umumnya efektif hanya untuk
membersihkan jalan napas pusat. Saat mengeluarkan udara, kline membuka glotis dengan
mengatakan kata huff. Dengan melakukan batuk ini, kline menghirup lebih banyak udara dan
bahkan mampuh meningkat ke batuk cascade.

C. Batuk quad
Teknik batuk quat digunakan untuk kline tanpa kontrol otot abdomen, seperti pada kline yang
mengalami cedera medulla spinalis. Saat kline mengeluarkan napas dengan upaya ekspirasi
maksimal, kline atau perawat mendorong ke luar dan ke atas pada otot-otot abdomen melalui
diagfragma, sehingga menyebabkan batuk.

2.Teknik pengisapan
Terdiri dari tiga teknik primer, yaitu pengisapan orofaring dan nasofaring; pengisapan
orotrakea dan nasotrakea; dan pengisapan jalan napas buatan.

A. nasofaring dan orofaring


Orofaring terletak dibelakang mulut tepatnya di atas tulang hioid, sedangkan nosofaring
terletak di belakang hidung. Digunakan saat kline mampuh batuk efektif, tapi tidak mampuh
mengeluarkan sekresi dengan mencairkan sputum atau menelannya.

B. Pengisapan nasotrakea dan orotrakea


Di butuhkan pada kline dengan sekresi pulmonar yang tidak mampuh batuk dan tidak
menggunakan jalan napas buatan.
C. .Jalan napas buatan
Diindikasikan pada kline yang mengalami penurunan tingkat kesadaran, mengalami obstruksi
jalan napas, yang menggunakan ventilasi mekanis, dan menggangkat sekresi trakea-bronkial.
Jalan napas buatan dibagi menjadi beberapa macam, yaitu pengisapan trakea, jalan napas
oral, serta jalan napas trakea.

1.3.3 Mobilisasi sekresi pulmonar

A. Hidrasi
Terindikasi pada kline dengan hidrasi adekuat, sekresi paru encer berwarna
putih, berair, dan mudah dikeluarkan dengan batuk minimal. Upaya mempertahankan
hidrasi sistemik yag adekuat menjaga kebersihan mukosilia normal. Cara paling baik
dalam mempertahankan sekresi encer ialah dengan memberi masukan cairan 1500
sampai 2000 ml per hari, kecuali ada kontraindikasi karena status jantung.
B. Humidifikasi
Proses penambahan air ke gas. Diperlukan bagi kline yang menerima terapi
oksigen seperti bayi atau anak-anak yang menderita penyakit, seperti penyakit batuk
yang disertai sesak napas dan trakeitis. Penanganannya dilakukan dengan cara
penguapan pada air yang menghasilkan udara(bubbling), lalu humidifikasi
ditambahkan saat kecepatan aliran oksigen melebihi 4 L/menit dengan bantuan alat
kateter nasan, nasal kanula, atau masker wajah. Humidifikasi dapat menjadi sumber
infeksi nososkomial pada kline karena kelembaban lingkungan yang mendukung
pertumbuhan mikroorganisme patogen.
C. Nebulizasi
Merupakan proses menambahkan pelembab atau obat-obatan ke udara yang
diinspirasi dengan mencampurkan partikel berbagai ukuran dengan udara. Nebulizer
menggunakan konsep aerosol, seringkali digunakan untuk pemberian bronkodilator
dan mukolitik. Proses cara kerjanya apabila lapisan tipis cairan, yang menyokong
lapisan lendir pada silia dibiarkan kering maka silia menjadi rusak dan tidak dapat
lagi membersihkan jalan napas dengan adekuat. Dengan adanya nebulizasi akan
adanya peningkatan kebersihan mukosilia, mekanisme alamiah tubuh untuk
membuang lendir dan debris dari saluran napas.

1.3.4 Mempertahankan atau meningkatkan pengembangan paru

Intervensi keperawatan untuk mempertahankan dan meningkatkan pengembangan


paru termasuk dengan melakukan teknik noninvasif. Teknik yang termasuk, ialah pengaturan
posisi, spirometri pendorong, fisioterapi dada (FTD), perkusi dada. Vibrasi, drainase postural,
dan selang dada.

1.4 MENJELASKAN INTERVENSI KPERAWATAN

1.4.1 Mempertahankan Dan Meningkatkan Oksigenisasi


Peningkatan ekspansi paru, mobilisasi sekresi, dan upaya mempertahankan jalan napas yang
paten akan membant klien dalam memenuhi kebutuhan oksigenasi. Beberapa klien
bagaimanapun juga membutuhkan terapi oksigen untuk mempertahankan tingkat oksigenasi
jaringan yang sehat.

 Tujuan terapi oksigen, ialah mencegah atau menatasi hipoksia. Setiap klien yang
mengalami kerusakan oksigenasi jaringan dapat memperoleh manfaat dari pemberian
oksigen yang terkontrol. Oksigen bukan pengganti pengobatan lain dan haris
digunakan hanya jika diindikasi. Oksigen harus diperlakukan seperti obat. Oksigen
mahal dan memiliki efek samping yang berbahaya. Sebagaimana penggunaan obat,
dosis atau konsentrasi oksigen harus dipantau secara kontinu. Perawat harus
memeriksa rutin program dokter untuk memverifikasi bahwa klien menerima oksigen
dengan konsentrasi yang diprogramkan.
 Kewaspadaan pada terapi oksigen, merupakan gas yang sangat mudah terbakar.
Walaupun oksigen tidak scra spontan membakar atau menyebabkan ledakan, tetapi
oksigen dengan mudah menyebabkan kebakaran diruangan klien jika oksigen kontak
dengan percikan rokok atau peralatan listrik. Oksigen berkonsentrasi tinggi berpotensi
besar untuk meledak dan dengan mudah menyulut kebakaran.
Dengan peningkatan penggunaan terapi oksigen di rumah, klien dan tenaga profesi
kesehatan harus mewaspadai bahaya ledakan. Perawat harus meningkatkan keamanan
dengan melakukan tindakan-tindakan berikut:
1. Tanda “dilarang merokok” harus dipasang dipintu kamar klien dan di atas
tempat tidur. Klien, pengunjung dan teman sekamar klien dan semua personel
harus diinformasikan bahwa merokok dilarang di daerah penggunaan oksigen.
2. Perawat memastikan semua peralatan listrik dikamar berfungsi dengan baik
dan kabel benar-benar masuk ke stop kontak. Percikan listrik ditempat yang
ada oksigen akan menyebabkan kebakaran yang serius.
3. Perawat harus mengetahui prosedur kebakaran dan lokasi pemadam kebakaran
terdekat.
4. Perawat harus selalu memeriksa kadar oksigen ditabung yang dapat dibawa
sebelum dipindahkan untuk memastikan bahwa terdapat cukup oksigen tersisa
ditabung.
 Suplai oksigen, suplai oksigen ditempatkan disamping tempat tidur klien, baik
dengan tabung oksigen maupun tabung pipa di dinding yang bersifat permanen.
Tabung oksigen ditransportasikan dengan menggunakan alaat pengangkut yang lebar,
yang memungkinkan tabung ditempatkan tegak di sisi tempat tidur. Regulator
digunakan untuk mengontrol jumlah pemberian oksigen. Salah satu jenis yang umum
digunakan ialah alat pengukur aliran yang tegak dengan katup pengatur aliran
dibagian puncak. Jenis kedua ialah sebuah indikator silinder dengan pegangan
pengatur aliran.
 Metode pemberiann oksigen, oksigen dapat diberikan kepada klien dengan
menggunakan nasal kanula, kateter nasal, masker wajah, atau ventilator mekanis.
 Kanula nasal, merupakan peralatan yang sederhana dan nyaman . kedua kanula,
dengan panjang sekitar 1,5 cm muncul dari bagian tengah selang sekali pakai dan
diinsersikan ke dalam hidung. Oksigen diberikan melalui kanula dengan kecepatan
aliran sampai 6 liter/menit. Kecepatan aliran lebih besar dari 4 liter/menit jarang
digunakan karena efek yang ditimbulkannya, yakni menyebabkan mukosa kering dan
juga kerna jumlah oksigen yang diberikan relatif sedikit lebih besar. Perawat harus
mengetahui keecepatan aliran yanng menghasilkan konsentrasi oksigen inspirasi
dengan persentase tertentu (FiO2). Perawat juga harus mewaspadai kerusakan kulit di
atas telinga dan di hidung akibat pemasangan nasal kanula yang terlalu ketat.
 Kateter nasal, kateter nasal lebih jarang digunakan daripada nasal kanula, tetapi
bukan berarti kateter nasal tidak digunakan. Prosedur pemasangan kateter ini meliputi
insersi kateter oksigen ke dalam hidung sampai ke nasofaring. Karena fiksasi kateter
akan memberi tekanan pada nostril, maka kateter harus diganti minimal 8 jam dan
diinsersi ke dalam nostril lain. Karena alasan ini, katetr nasal seringkali menjadi
metode yang kurang dinikmati karena klien merasakan nyeri saat kateter melewati
nasofaring dan karena mukosa nasal akan mengalami trauma.
 Oksigen transtrakea, merupakan metode pemberian oksigen bagi klien yang
mengalami penyakit paru, dengan kateter kecil berukuran inravena diinsersi langsung
ke dalam trakea melalui suatu saluran leher bagian bawah yang dibedah dan oksigen
dihantarkan langsung ke trakea.
Keuntungan OTT adalah:
1. Tidak ada oksigen yang hilang ke atmosfer
2. Klien memperoleh oksigenasi yang kuat dengan kecepatan aliran yang lebih
rendah, sehingga pemberian oksigen lebih efisien, lebih murah dan menghasilkan
efek samping yang sedikit
3. Klien memiliki kemungkinan lebih besar untuk menggunakan oksigen karena
adanya mobilitas, kenyamanan dan penampilan wajah tampak lebih baik.
Setelah stoma trakeal putih, klien diajaran utuk mengangkat dan mengirigasi
kateter dengan salin normal sekurang-kurangnya tiga kali sehari untuk
mempertahankan kepatenan kateter. Kecepatan aliran oksigen terakhir biasanya
kurang dari 4 liter/menit, diberikan melalui kateter berukuran 8 Fr melalui saluran
yang matur.
 Masker oksigen, merupakan peralatan yang digunakan untuk , memberikan oksigen,
kelembapan, atau kelembapan yang dipanaskan. Masker tersebut dirancang supaya
dapat benar-benar pas terpasang menutupi mulut dan hidung dan difiksasi dengan
menggunakan tali pengikat. Ada 2 jenis utama masker oksigen yaitu konsentrasi
tinggi dan konsentrasi rendah. Masker wajah yang sederhana digunakan untuk terapi
oksigen jangka pendek. Masker ini dipasang longgar dan memberikan konsentrasi
oksigen dari 30% sampai 60%. Masker ini kontraindikasi oksigen bagi klien yang
mengalami retensi karbon dioksida karena akan memperburuk retensi. Masker wajah
plastik yang berkantung reservoar dan masker venturi mampu memberi konsentrasi
oksigen yang lebih tinggi. Masker oksigen ini mempertahankan suplai oksigen dengan
konsentrasi tinggi di dalam kantung reservoar. Apabila kantung ttersebut mengempes,
maka klien akan menghirup sejumlah besar karbon dioksida.
 Oksigen di rumah, indikasi penggunaan terapi osigen dirumah meliputi tekanan
parsial arteri (PaO2) 55 mm Hg atau kurang atau saturasi oksigen arteri (SaO2) 88%
atau kurang pada udara ruangan saat istirahat, saat melakukan kerja, atau sedang
melakukan latihan fisik. Klien yang memiliki Pa)2 dari 56 sampai 59 mm Hg juga
dapat menerima oksigen apabila juga terdapat bukti kkor-pulmonal, hipertensi
pulmonar, eritrosit, disfungsi sistem saraf pusat, kerusakan status mental, atau
peningkatan hipoksemia saat melakukan kerja.
Tiga jenis oksigen yang digunakan, yakni: oksigen terkompresi, oksigen cair, dan
konsentrator oksigen.

1.4.2 Perbaikan Fungsi Kardiopulmonar

Apabila hipoksia klien menjadi berat dan lama, maka akan terjadi henti jantung. Henti
jatung adalah berhentinya curah dan sirkulasi jantung. Apabila hal ini terjadi, oksigen
tidak dialirkan ke jaringan, maka karbon dioksida tidak di transportasikan ke jaringan,
metabolisme jaringan menjadi anaerob, dan terjadinya asidosis metabolik dan asidosis
respiratorik. Kerusakan jantung, otak, dan jaringan lain terjadi dalam 4 sampai 6
menit.
 Resultasi kardiopulmonar, henti jantung ditandai dengan adanya denyut nadi
dan pernapasan. Apabila perawat nebetaokan bahwa klien mengalami henti
jantung, maka harus dilakukan resusitasi jantung paru (RJP). RJP
merupakan prosedur kedaruratan yang berupa pernapasan buatan dan massae
jantung eksternal yang manual. ABC pada pelaksaan resusitasi jantung paru
adalah upaya untuk membentuk jalan napas yang lancar, memuli pernapasan
(breathing) dan mempertahankan sirkulasi. Tujuan RJP dalah mengalirkan
darah yang mengandung oksigen ke otak dalam upaya mencegah kerusakan
karingan yang permanen.
 Perawatan restoratif, perawatan restoratif adalah upaya yang menekankan
pengkodisian kembali (reconditioning) jantung paru sebagai suatu program
rehabilitasi terstruktur. Rehabilitasi jantung paru secara aktif membantu
klien dalam mencapai dan mempertahankan kadar kesehatan yang optimal
melalui upaya latihan fisik yang terkontrol, pemberian konseling nutrisi,
teknik relaksasi dan teknik penatalaksanaan stres, pemberian obat-obatan
resep dan oksigen, dan tindakan mematuhi program dokter.

1.4.3 Latihan Otot Pernapasan

Latihan otot pernapasan meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot, sehingga
menghasilkan peningkatan toleransi aktivitas. Latihan otot pernapasan dapat
mencegah kegagalan pernapasan pada klien yang mengalami penyakit paru obstruktif.
Salah satu metode pelatihan otot pernapasan ialah peralatan penarpasan resistif
spirometer yang medorong ( Incentive Spirometer Resistive Breathing Device,
ISRBD). Pernapasan resistif dilakukan dilakukan dengan menempatkan alat
pernapasan resistif ke dalam spirometer yang mendorong tergantung-volume. Latihan
otot dilakukan klien saat menggunakan ISRBD secara rutin dan terjadwal, misalnya,
dua kali sehari selama 15 menit atau empat kali sehari selama 15 menit. Subjek
menggunakan IRSBD sekali sehari 30 menit selama 8 minggu. Mereka diacak
menjadi 15% Pimaksimal atau 30% Pimaksimal Pimaksimal mencerminkan upaya
yang dibutuhkan setiap kali bernapas lengkap.

1.4.4 Latihan Pernapasan

Latihan pernapasan dilakukan dengan teknik-teknik untuk meningkatka ventilasi dan


oksigenasi. Tiga teknik dasar yang dilakukan adalah latihan napas dalam dan batuk,
pernapasan pursed-lip, dan pernapasan diafragmatik.
 Pernapasan pursed-lip meliputi inspirasi dalam dan ekspirasi yang lama
melalui bibir yang membentuk huruf O untuk mencegah kolaps pada alveolar.
Sementara klien duduk, klien diinstruksikan mengambil napas dalam dan
kemudian mengeluarkannya dengan perlahan melalui bibir yang membentuk
huruf O.
 Pernapasan diaframatik lebih sulit dan klien harus merelaksasikan otot-otot
interkosta dan otot-otot bantu pernapasan saat melakukan inspirasi terkontrol.
Klien diajarkan untuk menempatkan 1 tangan datar di bawah tulang payudara
di atas pinggang dan tangan yang lain 2 atau 3 cm di bawah tangan yang
pertama. Klien diminta untuk menghirup udara sementara tangan bawah
bergerak ke arah luar selama inspirasi. Klien mengobservasi untuk meliat
adanya gerakan ke arah dalam seiring penurunan diafragma. Latihan ini mula-
mula diajarkan kepada klien saat ini berada dalam posisi terentang dan
kemudian dipraktikkan saat klien duduk dan berdiri. Latihan ini seringkali
digunakan disertai dengan pelaksanaan teknik pernapasan pursed-lip.
Pernapasan diafragmatik juga bermanfaat bagi klien yang menderita penyakit
paru, klien yang pasca operasi, dan wanita yang bersalin untuk meningkatkan
relaksasi dan memberikan kontrol nyeri. Latihan menigkatkan efisiensi
pernapasan dengan mengurangi udara yang terperangkap dan mengurangi
kerja pernapasan.

1.5 EVALUASI

Intervensi dan terapi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan


kemajuan pencapaian klien terhadap tujuan intervensi dan hasil akhir yang di
harapkan dari rencana asuhan keperawatan. Setiap tujuan dan kategori
intervensi memiliki kriteria evaluasi.

TUJUAN TINDAKAN HASIL AKHIR YANG


EVALUATIF DIHARAPKAN
Sekresi paru akan  Auskultasi semua Suara paru tambahan
dikeluarkan lapangan paru akan menghilang
setelah batik dan dalam 48 jam
melakukan
manuver postural
drainase
 Observasi klien
ketika batuk untuk
melihat jumlah
sekresi, keletihan
dan dipsnea
 Inspeksi sputum Sputum jernih,
yang klien berwarna putih dan
keluarkan saat berbusa dalam 48 jam
batuk dan hasil
suksioning

D. NUTRISI DAN PROSES KEPERAWATAN

Perawat merupakan psisis yang bagu untuk mengenal tanda-tanda nutrisi buruk dan
mengambil langkah-langkah untuk mengawali perubahan. Kontak sehari-hari yan dekat
dengan klien dan keluaganya kemungkinan perawat untuk mengobservasi status fisik,
asupan makanan, penambahan atau kehilangan berat badan, dan respon pada terapi klien.
Perawat dapat mengidentifikasi masalah aktual potensial dalam status nutrisi dan
mengimplementasikan terapiperawatan, medis dan nutrisi yang tepat untuk mengurangi
atau membalikkan perubahan nutrisi.

1.1 PENGKAJIAN

Perawat berkolaborasi dengan ahli diet dalam memimpin pengkajian nutrisi


yangkomprehensif. Karena makanan dan cairan adalah kebutuhan dasar biologis
semua makhluk hidup, maka pengkajian nutrisi penting. Pengkajian nutrisi penting
khususnya bagi klien yang berisiko masalah nutrisi yang berhubungan dengan stres,
penyakit, hospitalisasi, kebiasaan gaya hidup, dan faktor-faktor lain. Pusat pengkajian
nutrisi sekitar empat area pokok :

1. Pengukuran fisik (tinggi dan berat) dan antropometri


2. Tes laboratorium
3. Riwayat diet dan kesehatan
4. Observasi klinik

1.1.1 Pengukuran Fisik Dan Antropometri

Pengukuran tinggi dan berat badan klien harus diperboleh ketika masuk rumah sakit atau
lingkungan pelayanan kesehatan apapun. Tinggi dan berat badan klien dapat
dibandingkan dengan standar hubungan tinggi berat badan. Jika tinggi badan tidak dapat
diukur dengan klien berdiri, rentang tangan, atau jarak dari ujung jari ke ujung jari dengan
lengan diulurkan penuh pada tingkat bahu, kurang lebih ketinggin untuk orang dewasa.

Antropometri adalah suatu sistem pengukuran ukuran dan susunan tubuh dan bagian
khusus tubuh. Pengukuran antropometri yang membantu dalam mengidentifikasi masalah
nutrisi termasuk pertandingan ketinggian untuk lingkar pergelangan tangan, lingkar
lengan bagian tengah atas (mid-upper arm circumference, MAC), lipatan kulit trisep,
(triceps skinfold, TSF), dan lingkar otot lengan bagian tengah atas (mid-upper arm
muscle circumference, MAMC)

Pengukuran antropometri dapat memiliki variasi penting kecuali pengujinya terampil,


telah mempraktikkan pengukuran ini, dan memiliki peralatan yang tepat. Selain itu,
pengukuran antropometri menyediakan data yang pada umumnya , lebih dapat digunakan di
lingkungan yang banyak teredia cara pengukuran.

Lingkar pergelangan tangan digunakan untuk memperkirakan kerangka tubuh klien.


Ukuran pita digunakan untuk mengukur posisi terkecil dari distal tangan sampai prosesus
stiloid. Perawat menghitung ukuran kerangka dengan membagi lingkar pergelangan tangan
dengan tinggi klien.

MAC memperkirakan massa otot skelet. Lengan nondominan klien direlaksasikan,


dan lingkarnya diukur pada titik tengah lengan, antara ujung dari prosesus akrominal skapula
olekranon ulna. Pengukuran lengan nondominan mencegah rekaman kedua yang salah untuk
peningkatan massa otot dari aktivitas hidup atau pekerjaan sehari-hari.
Pengukuran lipatan kulit digunakan untuk memperkirakan isi lemak dari jaringan
subkutan. TSF adalah pengukuran yang paling umum. Dengan ibu jari dan jari tengah, lipatan
panjang dari kulit dan lemak yang dipegang kira-kira 1 cm dari titik tengah MAC. Jepitan
dari jangka lengkungan lipatan kulit standar ditempatkan pada sisi lain dari lipatan lemak.
Pengukuran rata-rata diambil dari ketiga catatan. Area anatomi lain untuk pengukuran lipatan
kulit termasuk bisep, skapula, dan otot abdominal.

Lingkaran otot lengan bagian tengah atas (MAMC) adalah perkiraan dari massa otot
skelet. Hal ini dihitung dari pengukuran antropometrik MAC dan TSF.

1.1.2 Tes Laboraturium Dan Biokimia


Tidak satu pun tes laboratorium atau biokimia adalah diagnostik untuk malnutrisi.
Tes-tes dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keseimbangan cairan, fungsi hati,
fungsi ginjal, dan adanya penyakit. Tes laboratorium biasanya digunakan untuk
mempelajari status nutrisi termasuk ukuran protein plasma seperti albumin, transferin,
retinol yang mengikat protein, total kapasitas ikatan zat besi, dan hemogoblin. Waktu
respons untuk perubahan dalam protein-protein ini sebagai hasil jarak pemberian
makan dari jam hingga ke minggu kebanyakan protein plasma memiliki waktu paruh
>7 hari dan tidak akan merefleksikan perubahan kurang dari seminggu.
Tes-tes lain lain digunakan untuk menentukan status nutrisi termasuk ukuran
imunitas, seperti penundaan sensitivitas kutaneus, dan ukuran metabolisme protein,
seperti studi 24 jam nitrogen urea urine dan keseimbangan nitrogen.

1.1.3 Riwayat Diet Dan Kesehatan


Selain riwayat keperawatan yang umum, perawat memperoleh riwayat khusus diet yang lebih
untuk mengkaji kebutuhan nutrisi aktual atau potensial. Riwayat diet berfokus pada
kebiasaan asupan makanan dan cairan klien, sebaik informasi tentang pilihan, alergi, masalah
, dan area yang berhubungan lainnya, seperti kemampuan klien untuk memperoleh makanan.
Selama mengkaji riwayat keperawatan perawat juga menggabungkan informasi tentang
tingkat aktivitas klien untuk menentukan kebutuhan energi dan membandingkannya dengan
asupan makanan.
Pada situasi rawat jalan, riwayat diet 3 hingga 7 hari tentang asupan makanan klien
dapat disimpan. Riwayat ini memungkinkan perawat menghitung asupan nutrisi klien dan
membandingkan dengan izin yang direkomendasi untuk menentukan apakah kebiasaan diet
klien biasa menyediakan semua nutrien dalam jumlah yang dibutuhkan.
Daerah tambahan bagi perawat untuk mengkaji adalah pengumpulan faktor-faktor
yang mempengaruhi pola diet klien dan status kesehatan, latar belakang budaya agama, status
sosial ekonomi, pilihan pribadi, faktor psikologi, penggunaan alkohol atau obat-obatan, salah
informasi tentang nilai makanan..
Alat-alat lain yang digunakan untuk mengumpulkan pengkajian bahan makanan
termasuk catatan makanan dalam 24 jam dan pertanyaan frekuensi mkanan yang membantu
untuk menyusun pola makanan sepanjang waktu. Ahli nutrisi adalah salah satu sumber
berharga bagi perawat dalam merencanakan dan memperoleh riwayat diet.

1.1.4 Observasi Klinik


Observasi klinis dapat menjadi aspek terpenting di antara pengkajian nutrisi. Seperti pada
bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi klien tanda-tanda perubahan
nutrisi. Karena nutrisi yang tidak tepat mempengaruhi semua sistem tubuh, petunjuk
malnutrisi dapat diobservasi selama pengkajian fisik (lihat Bab 33). Ketika pengkajian fisik
sistem tubuh yang umum selesai, perawat dapat memeriksa kembali area yang berhubungan
untuk mengevaluasi status nutrisi klien. Tanda-tanda klinis status nutrisi (Tabel 41-9)
memberikan pedoman untuk observasi selama pengkajian fisik.

1.2 TIGA MASALAH NUTRISI YANG BESAR DAN KLIEN YANG


BERISIKO MASALAH NUTRISI.
Setiap klien dengan kondisi yang mengganggu kemampuan ingesti, digesti, atau arbsorpsi
nutrient yang cukup harus dipertimbangkan risikonya. Kongenital anomalis,kehilangan cairan
gastrointestinal yang berlebihan, dan revisi bedah saluran gastrointestinal mengganggu fungsi
normal, Klien yang dipesan untuk tidak melalui mulut (puasa) dan yang hanya menerima
cairan standar IV lebih dari 5 hari merupakan berisiko masalah nutrisi. Selain itu, masalah
nutrisi umumnya terjadi pada kondisi seperti AIDS,kanker, gangguan makan , penyakit
gastrointestinal, penyakit kritis,masalah malabsorpsi ,penyakit metabolis , obesitas, penyakit
renal,dan penyakit hati ,pancreas dan kandung empedu.

1.2.1 Klien Pascaoperatif , asupan makanan seringkali berubah pada periode perioperatf
dengan tes diagnostic atau pembersihan perut, biasanya melibatkan minimal 8 jam
berpuasa. Permulaan asupan makanan pascaoperatif bergantung pada pengembalian
fungsi perut , tingkat prosedur bedah , keberadaan komplikasi apapun dan pilihan
pembedah untuk mengawali pemberian makan.

Klien yang telah menjalani bedah mulut dan tenggorokan harus mengunyah dan
menelan makanan pada keberadaan tempat eksisi.jahitan atau jaringan yang
dimanipulasi. Ingesti makanan menyebabkan ketidaknyamanan, sehingga klien
biasanya ditawarkan pertama kali. Penggunaan sedotan dapat membantu dalam
beberapa kasus. Tetapi hal ini khusus kontraindikasi pada yang lain seperti ekstrasi
gigi, bedah gigi , perbaikan langit langit mulut. Makanan yang lembut kadang kadang
lebih mudah ditelan daripada yang cair. Air yang panas , jus tart , dan makanan kasar
yang sulit dikunyah harus dihindari setelah bedah pada tenggorokan dan mulut.
Ketika bedah dilakukan pada perut dan usus, metode alternative asupan
makanan,seperti nutrusi parental (NP) , dapat diresep kan ketika permulaan asupan
oral tidak mungkin kira kira dalam 5 hari. Pengisapan nasogastric sering digunakan
selama bedah gastrotestinal yang berlanjut untuk mencegah distensi dan tekanan pada
area yang di reseksi. Ketika asupan oral dibatasi untuk jangka pendek, cairan biasanya
diberikan secara intravena tetapi cairan ini rendah nutrient. Standar larutan dekstrosa
5% mengandung hanya 170
Kkal/L. reseksi lambung dapat membatasi jumlah makanan yang diingesti per waktu
makan jika kantung lambung yang tetap kecil. Makanan yang sedikit tetapi sering
disarankan.
Bedah pada instestin dapat menggangu arbsorpsi nutrient atau jumlah defekasi,
jika porsi besar dari instesin direkresi atau dilewati atau jika ileostomy atau mukosa
fistula dibuat . klien yang ileostomy juga dapat kehilangan beberapa kemampuan
mereka untuk arbsorpsi vitamin ini. Klien yang ileostomy dan kolostomi memerlukan
konseling diet mengenai konsistenai pengeluaran ostomy, pencegahan obstruksi
ostomy dan instruksi tentang managemen penggunaan untuk mencegah temtang
managemen penggunaan ostomy untuk mencegah enzim intestinal dari penyebab
iritasi kulit.
1.2.2 Klien imobilisasi, kelumpuhan yang meluas dapat menghasilkan deosifikasi dan
osteoporosis tulang hiperkalsemia. Hiperkalsemia mempengaruhi batu ginjal dan
kandung kemih klien. Hal ini adalah masalah penting bagi anak anak dan remaja
karena pertumbuhan tulang cepat. Ambulasi adalah cara terbaik untuk mencegah
demineralisasi tulang dari imobilisasi. Apabila ambulans tidak memungkinkan, maka
kuantitas yang cukup akan nilai protein biologi tinggi membantu mencegah kerusakan
kulit dan infeksi, dan asupan fosfor yang tinggi pada awal minggu imobilisasi.
Apabila ambulasi tidak memungkinkan, maka kuantitas yang cukup akan nilai protein
biologi tinggi membantu mencegah kerusakan kulit dan infeksi, asupan fosfor yang
tinggi pada awal minggu imobilisasi mengurangi tingkat kalsium darah. Asupan
cairan juga melindungi terhadap batu ginjal. Latihan rentang gerak untuk tulang sendi
yang tidak terlibat memberikan beberapa perlindungan.

 Diagnosa Keperawatan

Pernyataan diagnostic keperawatan berdasarkan pada karakteristik diagnostic yang


mendukung ada pada pengkajian data dasar (lihat kotak proses diagnostic) selain itu,
etiologi yang dicurigai dari diagnosis dinyatakan. Identifikasi penyebab individual
lebih lanjut dari pernyataan diagnostic keperawatan dan rencana asuhan keperawatan
dan rencana asuhan keperawatan yang berikut.
 Contoh Diagnosa Keperawatan NANDA untuk Perubahan Status Nutrisi

perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh


yang berhubungan dengan :
 Peningkatan laju metabolic
 Asupan nutrient yang tidak adekuat dalam diet.
 Peningkatan kehilangan nutrient melalui cairan gastrointestinal.
 Kebutuhan energi tinggi akibat latihan yang berlebihan.

Perubahan nutrisi ; lebih dari kebutuhan tubuh


Yang berhubungan dengan ;
 Penurunan laju metabolic
 Asupan nutruen dan kilokalori yang berlebihan dalam diet.
 Latihan atau aktivitas yang tidak adekuat.

Perubahan nturisi : risiko untuk lebih dari kebutuhan tubuh


Yang berhubungan dengan ;
 Pola asupan makanan yang disfungsional
 Gangguan hubungan dengan orang penting atau bermakna.
 Gannguan menelan akibat jalan napas buatan.

 Perencanaan

Perencanaan utnuk memelihara status nutrisi yang tepat untuk menyediakan


perawatan kualitas lebih tinggi dari pada perbaikan deficit yang telah terjadi.
Identifikasi klien yang berisiko masalah nutrisi harus berakibat pada rencana asuhan
keperawatan yang akan mencegah atau meminimalkan maslaah nutrisi. Pendididkan
dan konseling nutrisi penting bagi klien yang diet teratur untuk mencegah penyakit
dan dan meningkatkan kesehatan. Klien dengan diet terapeutik yang memahami
rasional untuk diet adalah seperti lebih rela. Untuk kelompok klien ini rencana asuhan
keperawatan berdasarkan pada satu atau lebih dari tujuan berikut ini :
1. Klien akan kembali dalam 10% rentang berat tinggi badan naik.
2. Kilen akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batasan
normal.
3. Klien akan ingesti atau telah diberikan diet atau terapi nutrisi yang secara minimal,
memenuhi RDA.
4. Tidak ada komplikasi akan dihsilkan dari terapi nutrisi.

 Contoh rencana asuhan keperawatan untu perubahan nutrisi ; kurang dari


kebutuhan tubuh

Diagnosa keperawatan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.


Definisi : perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan individu
memiliki penurunan kemapuan mengonsumsi caira atau makanan padat dari mulut ke
lambung.

Tujuan Hasil yang Intervensi Rasional


diharapkan
Klien akan kembali Klien akan Biasakan klien Nutrisi enteral
dalam 10% dari bertambah berat untuk diet dan secara fisiologis
rentang berat tinggi badan rata rata ¼ gunakan lebih murah
badan yang baik sampai 0,5 kg / sumlemen oral daripada nutrisi
(berdasarkan minggu. yang diperlukan parental dan dapat
standar asuransi untuk mencapai memelihara struktur
kehdupan Parameter energid an asupan dan fungsi instestin.
metropolitan) laboratorium akan nutrient yang
dalam waktu 6 menunjukan bukti adekuat. Erosi yang terus
bulan. hidrasi adekuat dan menerus dalam
meningkatkan Instruksi klien u status nutrisi
parameter nutrisi. ntuk minum air menempatkan klien
dan minum pada risiko
nonkafein pada pomplikasi yang
waktu makan dan ebrhubungan dengan
diantara waktu malnutrisi, seperti
makan. sepsis,dehidrasi,dan
ketidaksinambungan
elektrolit.

nutrisi parental (NP) adalah larutan nutrisi yang adekuat yang terdiridari
glukosa,asamamoni,lipid,mineral,dan vitamin yang diberikan melalui kateter atau periver
atau kateter intravenacentral. Kateter perifer hanya digunakan untuk nutrisi parental yang
mengandung tidak lebih dari dektrosa 10% yang itnggi adalh terlalu hypertonic untuk
pemberian vena periver. Klien yang emerlukan NP adalah mereka yang memiliki disfungsi
gastrointestinal yang mencegah pemberian makan melalui selang enteral. Rencan asuhan
keperawatan untuk lien yang menerima np berdasarkan pada satu atau lebih dari tujuan
tambahan berikut ini.

1. Klien akan mencapai kesimbungan nitrogen positif (keadaan dimana byk nitrogen
seperti protein
2. Nutrient yang essensial penyembuhan luka, proses metabolism dan perbaikan jaringan
tubuh akan dicapai melalui jaringan parental.
3. Klien akan meneruma nutrisi enteral secepatnya jika secara fisiologi memungkinkan
apakah dalam kombinasi dengan Nutrisi parental

 Implementasi
Klien yang sakit atau lemah sering kali memiliki nafsu makan yang buruk. Ketosis yang
menyertai kelaparan adalah penekan nafsu makan dan prosedur bedah dan trauma yang
menyebabkan nyeri. Defisiensi pada vitamin tertentu dan mineral dapat menyebabkan
anoreksia. Perawat dapat membantu klien untuk memahami factor factor yang mengurangi
nafsu makan, menggunakan pendekatan kreatif untuk menstimulasi nafsu makan dan
mengkaji klien untuk kebutuhsn agens farmakologis yang menstimulasi nafsu makan atau
mengatur gejala yang mengurangi nafsu makan.

1. MENSTIMULASI NAFSU MAKAN

Perawat dapat membantu mnestimulasi nafsu makan dengan adaptasi


lingkungan, konsultasi dengan ahli gizi,ketentuan diet khusus dan pilihan
makan, pemberian obat yang menstimulasi nafsu makan, dan konseling klien
dan keluarga.
- Lingkungan.
Klien menerima perawatan pada lingkungan yang beragam, seperti
rumah mereka, fasilitas perawatan yang luas, tatanan berdasarkan
komunitas,dan rumah sakit. Selain itu, beberapa klien menerima semua
makanan mereka dalam kumpulan tempat makan seperti pusat
senior.apapun keadaan lingkungan perawat bertanggung jawab
menyediakan lingkungan yang kondusif.
- Ahli gizi
Setelan makan, adsupan makanan klien dievaliasi dan di catat. Perawat
berbagi tenggung jawab dengan ahli gizi akan nutrisi normal dan terapi
nutrisi membantu perawat dalam merancang suatu rencana yang
memenuhi tujuan nutrisi klien. Ahli gizi adalah yang ahli dalam terapi diet,
dan perawat menghubungkan modifikasi diet memberi kontibusi rencana
asuhan keperawatan.
- Diet terapeutik dan suplemen diet
Diet teratur kurang lebih dari 2500kkal dan mengandung porsi beragam
kelompok makanan yang tepat. Pada beberapa kasus suatu diet diubah
untuk merefleksikan rekomendasi diet akan pengurangan isi lipid dan
peningkatan karbohidrat komplek serta serat. Klien yang memiliki
kemampuan untuk ingesti makanan dan tidak memiliki masalah atau
sedikit masalah dengan digesti atau arbsorpsi harus memperoleh
kesempatan mencapai diet oral yang cukup. Hal ini terjadimasuk
kebutuhan untuk suplemen diet seperti susu kocok, nutrient modular yang
yang ditamabh pada makanan, atau produk suplemen oral komersial, atau
membuat makan menjadi lebih menarik.

2 TERAPI DIET DALAM MANAGEMEN PENYAKIT


Nutrisi yang baik penting bagi kesehatan dan penyakit tetapi pola asupan diet yang
spesifik yang menghasilkan nutrisi yang baik seringkali harus dimodifikasi dengan
klien yang berpenyakit khusus. Modifikasi diet yang penting untuk menyesuaikan
dengan kemampuan tubuh untuk metabolisme nutrient tertentu, memeriksa defisiensi
nutrisi yang berhubungan dengan penyakit,dan mengeliminasi makanan yang
memperburuk gejala penyakit. Bagian ini memberikan rangkuman managemen diet
dari beragam penyakit.
- Penyakit gastrointestinal tukak peptic dikontrol dengan makanan dan
pengobatan yang teratur seperti simetidin.(adalah kelas obat yang
merupakan reseptor histamin antagonis yang menghalangi sekresi asam
hidroklorida.
- Perawatan penyakit radang usus akut termasuk diet elemental (formula
dengan nutrient pada formula paling sederhana yang siap untuk arbsorpsi)
atsu nutrisi parenteral ketika gejala seperti diare dan kehilangan berat
badan adalah lazim.
- Perawatan sindrom malarbsorpsi seperti penyakit seliak, termasuk diet
bebas gluten).gluten terdapat pada terigu, gandum,semacam gandum.
- Perawatan diverticulitis adalah diet residu yang moderat atau rendah
hingga infeksi surut.
- Penyakit kardiovaskular the American heart association mengeluarkan
pedoman diet untuk mengurangi factor factor risiko untuk perkembangan
penyakit coroner arteri termasuk pemliharaan berat badan yang ideal.
- Diabetes Diabetes mellitus yang tidak bergantung insulin (NIDDM) atau
diabetes mellitus (DM) tipe II biasanya dikontrol dengan terapi diet.pada
kasus ini klien memerlukan makanan mengandung serat yang larut air
direkomendasi dengan asupan 40 g serat setiap hari.
- Perawatan gagal ginjal akut biasanya terdiri dari pembatasan cairan
kurang lebih dari 400 ml / hari. Protein dapat dibatasi dan asam amino
parenteral diperlukan.
- Perawatan diet untuk batu ginjal tergantung pada tipe batu. Untuk batu
kasium fosfat diet rendah untuk kadar kalsium dan tinggi abu asam. Utuk
batu asam urat diet rendah kadar purin. Untuk batu kalsium oksalah diet
menghindari semua makana yang tinggi kadar kalsium dan oksalat.
- Kanker dan perawatan kanker sel maligna melawan sel normal untuk
nutrient yang meningkatkan kebutuhan metabolic klien.perawatan radiasi
kepala dan leher dapat menyebabkan rasa bau , penurunan saliva dan
disfagia.
- Human Immunodeficiency Virus (HIV) . management nutrisi pada
pasien AIDS berfokus pada maksimalkan kilokalori dan nutrient.
Suplement oral yang terdiri dari rantai trigliserida medium lebih
ditoleransi daripada safflower atau produk kacang kedelai.
- Efek Psikososial Diet Khusus. Makanan memeiliki arti simbolis bagi
klien dan berhubungan dekat dengan gaya hidup, kebiasaan,latar belakang
kebudayaan dan aspek aspek lain.
3 MAKAN SENDIRI
Klien cacat yang terganggu asupan makanan secara mandiri harus diperbolehkan
melakukan sebisa mungkin untuk diri mereka sendiri. Perawat harus menyiapkan nampan,
maotong makanan menjadi potongan kecil, melapisis roti dengan mentega dan menuangkan
air.alat makan harus disedia kan jika klien ingin melakukan secara mandiri.

Klien yang mengalami kerusakan penglihatan memerlukan bantuan perawat untuk


memberi mereka makan..klien yang mengalami kerusakan penglihatan dapat berhasil makan
sediri jika perawat mendeskripsikan makanan dan minumanya berada.

4 KONSELING KLIEN DAN KELUARGA

Klien yang keluar rumah sakit dengan diresepkan diet seringkali memerlukan
konseling diet untuk merencanakan makanan yang memenuhi kebutuhan diet khusus
atau umum. Sama halnya pada lingkungan perawatan kesehatan lain, klien yang
mengalami deficit nutrisi atau masalah khusus seperti obesitas membutuhkan bantuan
dalam perencanaan menu dan kepatuhan dengan terapi diet di rekomedasi.

5 PEMBERIAN MAKANAN ORAL

Membantu klien dalam pemberian makan. Diberi makan menghilangkan kebebasan


klien dalam memeproleh asupan makanan sama seperti toddler. Diberi makan
merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan. Perawat dapat meningkatkan
pemebrian makan klien dengan perlindungan martabat klien dan secara aktif dan
melibat kan klien dalam proses.material apapun yang digunakan untuk melindungi
pakaian harus serbet bukan kain untuk anak anak.

1.3 PENCEGAHAN KOMPLIKASI DARI NUTRISI ENTERAL

 PENCEGAH KOMPLIKASI : komplikasi NP termasuk komplikasi yang berhubungan


dengan mesin dari pemasangan kateter vena sentral, komplikasi yang infeksius karena
keberadaan kateter,dan komplikasi metabolik yang berhubungan dengan larutan NP.
 LARUTAN NP: mengandung eletrolit dan mineral.
 NUTRISI ENTERNAL: Semua makanan cair yang di masukkan kedalam tubuh lewat
saluran cerna,baik melalui mulut ataupun oral,selang nasogastrik,maupun selang melalui
lubang stomagester atau lubang stoma jejunum.
 HIPERGLIKEMIA: merupakan komplikasi metabolik yang seringkali terjadi selama
pemberian NP dan hal tersebut terjadi ketika produksi endogen insulin tubuh tidak
mampu mengatur dektrosa dalam larutan NP.
 FAKTOR-FAKTOR HIPERGLIKEMIA: Tress spikologi,penambahan usia,kelebihan
atau terlalu cepat pemberian dektrosa dan penyakit pada ginjal,hati dan pankreas.
 HIPERGLIKEMIA Memyebabkan: poliuria,polidipsia, lemah dan lesuh.
 RESIKO HIPERGLIKEMIA: dapat dikurangi dengan pemberian laruran tingkat sedang
seperti 40-60 ml/jam dalam 24 jam pertama infus dan penggunaan jumblah dektrosa
secupnya sperti 150-200g/hari.
 HIPOGLIKEMIA: gangguan kesehatan yang terjadi ketika kadar gula di dalam darah
berada di bawah kadar normal.
 GEJALAH HIPOGLIKEMIA: lelah,pusing,pucat,bibir
kesemutan,gementar,berkeringat,merasa lapar,sulit berkonsentrasi dan mudah marah.

Вам также может понравиться

  • Telaah Jurnal JP
    Telaah Jurnal JP
    Документ6 страниц
    Telaah Jurnal JP
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • APA ITU Imunisasi - PDF
    APA ITU Imunisasi - PDF
    Документ2 страницы
    APA ITU Imunisasi - PDF
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Jawaban No 5 Dan 14 Komunitas
    Jawaban No 5 Dan 14 Komunitas
    Документ5 страниц
    Jawaban No 5 Dan 14 Komunitas
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Fiks BAnner
    Fiks BAnner
    Документ1 страница
    Fiks BAnner
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Contoh Kasus Kad PDF
    Contoh Kasus Kad PDF
    Документ4 страницы
    Contoh Kasus Kad PDF
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Tahap 3 (Anak Pra-Sekolah)
    Tahap 3 (Anak Pra-Sekolah)
    Документ2 страницы
    Tahap 3 (Anak Pra-Sekolah)
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • DAFTAR HADIR SP 1 DPM 2019-2020 New
    DAFTAR HADIR SP 1 DPM 2019-2020 New
    Документ2 страницы
    DAFTAR HADIR SP 1 DPM 2019-2020 New
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Tinjauan Pustaka 1
    Tinjauan Pustaka 1
    Документ14 страниц
    Tinjauan Pustaka 1
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • DAFTAR HADIR SP 1 DPM 2019-2020 New
    DAFTAR HADIR SP 1 DPM 2019-2020 New
    Документ2 страницы
    DAFTAR HADIR SP 1 DPM 2019-2020 New
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • HIPERTENSI
    HIPERTENSI
    Документ25 страниц
    HIPERTENSI
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Skenario 1 Blok Keluarga
    Skenario 1 Blok Keluarga
    Документ1 страница
    Skenario 1 Blok Keluarga
    Rama Sayoga
    Оценок пока нет
  • Tugas Bar
    Tugas Bar
    Документ3 страницы
    Tugas Bar
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • HIPERTENSI
    HIPERTENSI
    Документ25 страниц
    HIPERTENSI
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Contoh Kasus Kad PDF
    Contoh Kasus Kad PDF
    Документ4 страницы
    Contoh Kasus Kad PDF
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Tak PDF
    Tak PDF
    Документ40 страниц
    Tak PDF
    Ayip Syarifudin Nur
    Оценок пока нет
  • Sertifikat Jovie PDF
    Sertifikat Jovie PDF
    Документ1 страница
    Sertifikat Jovie PDF
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Teknik Persidangan-2
    Teknik Persidangan-2
    Документ6 страниц
    Teknik Persidangan-2
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Jtptunimus GDL Muazizahni 6734 2 Babii PDF
    Jtptunimus GDL Muazizahni 6734 2 Babii PDF
    Документ32 страницы
    Jtptunimus GDL Muazizahni 6734 2 Babii PDF
    ghost godness
    Оценок пока нет
  • Tahap 3 (Anak Pra-Sekolah)
    Tahap 3 (Anak Pra-Sekolah)
    Документ2 страницы
    Tahap 3 (Anak Pra-Sekolah)
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Sertifika Timkes 1
    Sertifika Timkes 1
    Документ2 страницы
    Sertifika Timkes 1
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Tata Cara Pembayaran Ukt Via Atm (Bank Bni) - 7848
    Tata Cara Pembayaran Ukt Via Atm (Bank Bni) - 7848
    Документ8 страниц
    Tata Cara Pembayaran Ukt Via Atm (Bank Bni) - 7848
    septivirgin_thi024
    Оценок пока нет
  • Buku Sdidtk Bab V-Vii
    Buku Sdidtk Bab V-Vii
    Документ61 страница
    Buku Sdidtk Bab V-Vii
    Dea Novita
    100% (1)
  • Nant Thin Thin Hmwe International Journal of Nursing Studies - En.id
    Nant Thin Thin Hmwe International Journal of Nursing Studies - En.id
    Документ10 страниц
    Nant Thin Thin Hmwe International Journal of Nursing Studies - En.id
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • APA ITU Imunisasi
    APA ITU Imunisasi
    Документ2 страницы
    APA ITU Imunisasi
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Tolong Dibaca
    Tolong Dibaca
    Документ5 страниц
    Tolong Dibaca
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • Jurnal 6.en - Id
    Jurnal 6.en - Id
    Документ13 страниц
    Jurnal 6.en - Id
    Izzah Khoirunissa
    Оценок пока нет
  • Bahasa Pemrograman
    Bahasa Pemrograman
    Документ13 страниц
    Bahasa Pemrograman
    Aannakata
    Оценок пока нет
  • Askep Jiwa 04021381722043
    Askep Jiwa 04021381722043
    Документ10 страниц
    Askep Jiwa 04021381722043
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет
  • 3 Tabarruj Dan Ikhtilath
    3 Tabarruj Dan Ikhtilath
    Документ9 страниц
    3 Tabarruj Dan Ikhtilath
    Usep Saprudin
    Оценок пока нет
  • Jurnsal
    Jurnsal
    Документ5 страниц
    Jurnsal
    Dwii N Ariiyantoo
    Оценок пока нет