Trastornos hipertensivos asociados al embarazo

 Definiciones
- Prehipertensión:
o TAS entre 120 y 139 y TAD 80 y 89.
o Alto riesgo de progresar a verdadera hipertensión arterial (HTA). Prehipertensión
en los primeros dos trimestres del embarazo determina un factor de riesgo para
desarrollar preeclampsia clínica al final del embarazo.
- Hipertensión arterial
o TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera
repetida después de encontrarse la paciente en reposo, mínimo cinco minutos o
durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo
de dos registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia
entre cuatro y seis horas confirma el diagnóstico de HTA
- Hipertensión arterial en adolescentes:
o Dentro de los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia está contemplado
ser mujer adolescente.
o En adolescentes, HTA estadio I si TA > percentil 95
o Revisando las tablas se puede concluir que todas las pacientes menores de 18 años
con tensiones arteriales mayores o iguales a 130 y mayores o iguales a 85 cumplen
criterios percentiles de HTA.
o Adolescentes con percentiles > 90 e IMC aumentados, tienen alto riesgo de
desarrollar preeclampsia.
o En las mujeres adolescentes gestantes se deberá evaluar la hipertensión de
acuerdo con el percentil 95,
- Preeclampsia
o Toda embarazada con hipertensión después de la semana 20 de gestación y
Proteinuria > 300 mg/L en 24 h
o Hipertensión arterial > 20 semanas de gestación, sin proteinuria y uno de los
siguientes:
 Plaquetas menores de 100.000 /L.
 Enzimas hepáticas (transaminasas) elevadas al doble de lo normal.
 Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones de
creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de
creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales. –
 Edema agudo de pulmón.
 Aparición de síntomas neurológicos o visuales
- Eclampsia
o Es la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y complejas durante
el curso clínico de la preeclampsia.
o Estas convulsiones pueden aparecer antes del parto, durante este o en las
primeras 48 horas posteriores al parto.
 o La entidad también puede presentarse con el hallazgo de amaurosis súbita
o Eclampsia atípica: Cuadro neurológico < semana 24 del embarazo, o > 48 horas del
posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
o Eclampsia complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de
accidente cerebrovascular, hipertensión endocraneana o edema cerebral
generalizado, estas pacientes presentan un compromiso neurológico persistente,
manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones),
coma prolongado.
- Hipertensión crónica
o Presencia de HTA detectada antes de la gestación o antes de la semana 20 del
embarazo o que persista después de la semana 12 posparto
- Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada:
o Desarrollo de preeclampsia-eclampsia en una mujer con hipertensión crónica
preexistente
 Si la paciente está controlada, proteinuria > 300 mg/L en 24 horas
 Si no está controlada, proteinuria > 1 g/L en 24 horas
- Hipertensión gestacional
o Hipertensión que aparece después de la semana 20 de gestación, sin ninguna otra
característica del desorden multisistémico de la preeclampsia.
o Esta condición es usualmente benigna; sin embargo, progresa a preeclampsia
hasta en el 25% de los casos o más cuando la hipertensión se presenta antes de la
semana 32 del embarazo
- Síndrome HELLP (Hemolisis, Elevated Liver and Low Platelets),
o Entidad manifiesta a partir de la alteración endotelial generada por la
preeclampsia en la mujer gestante.
o Puede manifestarse con complicaciones tan severas como falla hepática,
coagulopatía y falla orgánica múltiple
o Criterios diagnósticos:
 Plaquetas < 150000/mm3
 AST y/o ALT > 70 UI/L
 LDH > 600 UI/L

 Preeclampsia

- Factores de riesgo
o es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes:ç
 Nuliparidad ▪ Embarazo múltiple
 Antecedentes de hipertensión crónica ▪ Diabetes mellitus gestacional
 Edad materna ≥ 35 años ▪ Malformación fetal
 Madre que no vive con el padre del infante
 IMC antes del embarazo 26,1 a 29,0 y mayor riesgo en mujeres obesas (IMC
antes del embarazo > 29,0)
o variables psicológicas y sociales de riesgo
 embarazos no deseados, ▪ ansiedad,
  humor depresivo, ▪ tensión emocional
 falta de soporte familiar, ▪ entre otros
o Otros factores de riesgo:
 Primigestantes adolescentes ( 35 años: 35%)
 Multigestantes con primipaternidad (24%)
 Secundigestantes con antecedente de preeclampsia
 Primigestantes de cualquier edad con antecedentes familiares de
preeclampsia en las hermanas o la madre
 Embarazo múltiple (35%)
 Molas gigantes (nivel uterino supraumbilical: 80%)
 Otras: embarazo múltiple, IMC > 35, enfermedades subyacentes como
enfermedades autoinmunes, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea,
feocromocitoma, nefropatía, diabetes pregestacional, farmacodependencia,
prehipertensión, entre otras.

- Diagnóstico
o Toda embarazada que presente hipertensión arterial después de la semana 20 de
gestación y uno o más de los siguientes hallazgos:
 Proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o > 30 mg/dL, en muestra aislada
(+). Estándar de oro
 En la paciente que no se encuentra hospitalizada, por una relación en muestra
aislada de orina de proteinuria/creatinuria > 0,26 mg/mg
 Insuficiencia renal:
 creatinina plasmática > 1,01 mg/dL, u
 oliguria: gastos urinarios < 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
 Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o
dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT
(AST) > 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.
 Alteraciones neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia o hiporreflexia
acompañada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión
borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de
conciencia.
 Alteraciones hematológicas,
 trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 100.000 × ml
(técnica manual).
 Coagulación intravascular diseminada: elevaciones > 2 segundos con
respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y
TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de
degradación de la fibrina (PDF).
 Hemólisis: bilirrubinas > 1,2 mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta o
deshidrogenasa láctica > 600 U/L.
 Alteraciones fetoplacentarias:
 restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta.
 Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal
insatisfactorio.
  Trazados anormales en la monitoría fetal, oligohidramnios (< 5cm),
anormalidades en el Doppler, entre otros.
 Considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por
ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materna mayor de 800
g/semana) como un factor de riesgo para la entidad
o Para hacer diagnóstico temprano de preeclampsia a toda paciente con HTA menor
de 150/100 y sin sintomatología asociada, se le debe realizar proteinuria aislada,
proteinuria/creatinuria mayor de 0,26 mg/mg y/o proteinuria más depuración de
creatinina en 24 horas (para mediana o alta complejidad), transaminasas, cuadro
hemático, creatinina, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad
gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se
solicitarán: bilirrubinas, LDH y tiempos de coagulación. La radiografía de tórax está
indicada cuando se sospecha edema pulmonar.

- Manejo
o Hospitalizar.
o Nada por vía oral.
o Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el gasto urinario y
estabilidad hemodinámica.
o Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV
en 30 minutos (diluir dos ampollas en 250 cc de cristaloides en 30 minutos) y luego
continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (diluir seis ampollas en 500 cc de
cristaloides, pasar la mezcla a 47 cc/hora), con motorización permanente de gasto
urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos
o Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM
cada 24 horas dos dosis
o Sonda vesical a cistoflo.
o Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal (disponibles).
o Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados (LA/LE) y de signos
vitales horario durante la administración de sulfato de magnesio.
o Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100
 Crisis:
 Nifedipino: 10 mg vía oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir
a los 30 minutos. Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras
tensionales, ≥160/110, inicie el primer bolo de Labetalol de 20 mg IV
(administrar en 2 minutos). Si pasados 20 minutos más no se ha
conseguido la remisión a un nivel de mayor complejidad y no se ha
alcanzado el objetivo terapéutico, aplique un nuevo bolo de 20 mg de
labetalol.
 Nifedipino: 10 mg vía oral y repetir cada 20 minutos, si no se logra la meta
terapéutica, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg cada 6 h vía oral.
Dosis máxima de 120 mg en 24 horas
 Labetalol dosis de carga 20 mg IV; si no se logra la meta terapéutica, seguir
con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV cada 10 minutos, según
respuesta o infusión 1-2 mg/min, máximo 300 mg en 24 horas
  Nitroprusiato de sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta
al tratamiento previo, dosis de 0,25 mcg/kg/min hasta un máximo de 5
mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.
 Prazosin: 0,5-2 mg VO cada 12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día.
 Clonidina: 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
 Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg
cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe
pasarse a otro antihipertensivo. No disponible en Colombia.
 Mantenimiento poscrisis
 Alfa-metil dopa 250 a 500 mg VO cada 6 horas (en pacientes hipertensas
crónicas que lo vengan recibiendo).
 Nifedipino 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas.
 Clonidina 150 a 300 mcg VO cada 6 horas.
 Metoprolol 50 a 100 mg VO cada 12 horas.
 Meta del tratamiento en embarazo
 TAS entre 140 y 150 mmHg.
 TAD entre 90 y 100 mmHg (la disminución de TAD por debajo 90 mmHg
está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria).
 Meta del tratamiento en puerperio
 Tensión arterial menor de 140/90 mmHg en un periodo < 24 horas

- Intoxicación por sulfato de magnesio

o Efectos en la madre
 Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial, hipotensión.
 A dosis elevadas: disminución de la diuresis, disminución o abolición de
reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo A-
V, bradicardia, paro cardíaco.
o Efectos en el feto
 Registro cardiotocográfico: puede disminuir la variabilidad de la frecuencia
cardíaca fetal a corto plazo, sin relevancia clínica. No se asocia a depresión
farmacológica del neonato ni con modificaciones del puntaje de APGAR.
o Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia
respiratoria < de 12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco)
 Suspender la infusión
 se recomienda administrar el antídoto, gluconato de calcio, una ampolla de 1 g
intravenoso al 10 % lento en 3 a 10 minutos
 Administre oxígeno a 4 L/minuto por catéter nasal o 10 L/minuto por máscara.
Use oximetría de pulso si está disponible. En casos severos, proceder a
intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

- Terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia

o Indicaciones

 Pacientes con preeclampsia sin severidad y embarazo de 36-37 semanas.
  Entre las semanas 24 y 35 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene
compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo
específico después de 24 horas.
 Estado fetal no satisfactorio.

- Manejo expectante
o Manejo general
o Si la paciente mantiene cifras tensionales controladas (prehipertensivas o estadío
I) y no tiene compromiso progresivo orgánico, se debe manejar hospitalariamente
de manera expectante con control cada 72 horas de cuadro hemático,
transaminasas, creatinina, perfil biofísico completo y Doppler (en RCIU).
 Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores se
solicitarán: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de
coagulación.
o Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular
o heparina no fraccionada

Peso Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina

< 50 kg 20 mg cada día 2.500 U cada día 3.500 U cada día
50-90 kg 40 mg cada día 5.000 U cada día 4.500 U cada día
91-130 kg 60 mg cada día 7.500 U cada día 7.000 U cada día
131-170 kg 80 mg cada día 10.000 U cada día 9.000 U cada día
>170 kg 0,6 mg/kg/día 75 U/kg/día 75 U/kg/día

 Eclampsia

- Manejo
o Hospitalización.
o Manejo de vía aérea.
o Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
o Reposo absoluto.
o Evitar estímulos externos.
o Suspender la vía oral.
o Asegurar dos accesos venosos (catéter 16).
o Sonda vesical para control de diuresis.
o Monitorizar paciente y feto.
o Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional.
 Vía vaginal: proximidad de parto vaginal.
 Cesárea: según indicación obstétrica o no proximidad de parto vaginal.
o Manejo de las convulsiones
 Anticonvulsivantes
 Esquema Zuspan sulfato de magnesio. Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos,
mantenimiento: 1-2 g/h hasta completar 24 a 48 horas sin compromiso
neurológico.
 Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aérea y administrar un
segundo bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar
dosis de mantenimiento de 2 g/h.
  Si presenta una tercera convulsión, adicionar fenitoína (esquema de Ryan):
dosis 10-15 mg/kg bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min, y
mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día.
 No se recomienda el uso de benzodiacepinas de rutina, a menos que se
pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada.
 El antagonista del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio; se
administra IV 10 mL de solución al 10%. Usar dosis respuesta.
 Colocar a la paciente en decúbito lateral, evitar tanto la mordedura lingual
como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno.
 Debe recordarse que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy
importante por el período transitorio de apnea materna. El feto debe ser
reanimado, preferiblemente, in utero.
 El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del
estado de conciencia materno y a la estabilización de las cifras de tensión
arterial.
 Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo,
probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo
anticonvulsivante como difenilhidantoína.
 En el estatus convulsivo eclámptico la paciente debe ser manejada en unidad
de cuidado intensivo
 Valoración materna (cada hora)
 Hoja neurológica escala de Glasgow
 Tensión arterial
 Frecuencia respiratoria
 Reflejos (patelar)
 Control estricto de líquidos administrados y eliminados.
 Se recomienda estudio de neuroimágenes mediante TAC inicialmente y
resonancia nuclear magnética para descartar trombosis de senos
subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o la
presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una
evolución neurológica satisfactoria, presentan la convulsión después de 48
horas del parto, casos de eclampsia atípica o complicada
 Las pacientes con preeclampsia-eclampsia ameritan reserva de por lo
menos dos unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y
derivados sanguíneos

 Síndrome HELLP

- Se caracteriza por:
o Hemólisis.
o Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos.
o Bilirrubina total >1,2 mg/dL.
o Deshidrogenasa láctica >600 U/L.
o Elevación de las enzimas hepáticas. Las transaminasas SGOT (AST) >70 U/L y/o
SGPT (ALT) >70U/L.
 o Trombocitopenia (recuento manual)
o Síntomas: el 20% de las pacientes son normotensas y sin proteinuria: Dolor en
epigastrio o en hipocondrio derecho, Náusea y vómito, Malestar general, Cefalea,
Lívido reticularis, Taquicardia

- Clasificaciones:
o Tenesse: Evalua la presencia de los parámetros: 1,2, o 3/3
o Missisipi: evalúa el conteo de plaquetas
 I: Plaquetas < 50 000/ml
 II: Plaquetas 50 000 – 100 000/ml
 III: Plaquetas 100 000 – 150 000/ml

- Manejo:
o Valoración y estabilización materna.
o Reposo absoluto.
o Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides.
o Tratamiento de la hipertensión.
o Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.
o Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular
hepático.
o Control completo de paraclínicos cada 24 horas.
o Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea
cuando el recuento es menor de 20.000
o Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La
vía del parto se determinará según indicación obstétrica.
o Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda paciente con
síndrome HELLP con manifestaciones hemorragíparas. En estos casos
probablemente se amerita la corrección con plasma fresco

 Manejo posparto
- Las pacientes sin complicaciones ameritan una vigilancia estrecha mínimo durante las
primeras 48 horas posparto o poscesárea.
- La paciente con complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunción
orgánica. Se debe seguir ambulatoriamente entre el quinto y el séptimo día posparto o
poscesárea.
- Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como edema
pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis. Debe vigilarse la redistribución de líquidos,
que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminución progresiva de los
edemas patológicos.
- En mujeres que necesiten tratamiento antihipertensivo en período posnatal, evitar el
tratamiento con diuréticos si están lactando
o Calcioantagonistas: Nifedipino corta acción 60-120 mg al día, 10-20 mg cada 4-6
horas; nifedipino larga acción:, 30-60 mg al día, 10-30 mg cada 12 horas: Mejora el
flujo renal, la diuresis. Es de elección cuando exista sobrecarga de volumen.
o IECA: Enalapril 5-20 mg al día cada 12 horas; Captopril 25-100 mg al día cada 12
horas; Es de elección en presencia de diabetes pregestacional o cardiomiopatía.
 o Betabloqueadores: Atenolol 50 a 100 mg/día; Metoprolol 50 a 200 mg al día cada
12 horas: Es de elección en paciente con disfunción miocárdica secundaria a
isquemia o en arritmias cardiacas (taquicardia supraventricular)
o En casos refractarios se puede considerar la utilización de minoxidil, la dosis
recomendada es de 10 a 40 mg cada 12 horas

 Prevención
- Calcio: indicado en todas las pacientes con baja ingesta de este; se recomiendan 1.200
mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años
- Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional y
suspender en la semana 34 las dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2
mg/kg día) para aquellas con alto riesgo de preeclampsia en las siguientes
circunstancias:
o Si hay alto riesgo de preeclampsia por cualquiera de esos antecedentes, se debe
formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y
hasta el día del parto.
 Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos.
 Enfermedad renal crónica.
 Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome
antifosfolípido.
 DM tipo 1 o tipo 2.
 HTA crónica
o Formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y
hasta el día del parto a las mujeres con dos o más factores de riesgo moderado
para preeclampsia:
 Primer embarazo
 Edad de 40 años o más
 Intervalo intergenésico mayor de 10 años
 Índice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m² en la primera visita
 Antecedentes familiares de preeclampsia
 Embarazo múltiple
- Control del peso
o Mantener peso adecuado en el embarazo