ICTERICIA E HIPERBILIRRUBINEMIA

DEFINICIÓN

La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y

plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento
producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse
a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la
bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1
a 17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. Cuando
supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia. Sin embargo, sólo 70
a 80% de los observadores detectan ¡ciencia con valores de bilirrubina de 2 a 3
mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los
10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2 mg/dL
definen a la hiperbilirrubinemia subclínica, (mal llamada ictericia subclínica) que
también tiene significado diagnóstico. La ictericia se detecta mejor con luz natural
que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca.
La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de
elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se
encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de
pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o
tomates que contienen caroteno En ellos se puede apreciar el color amarillo en la
piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay
pigmentación de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la
oxidación de bilirrubina a biliverdina. Frente a todo paciente con coloración amarilla
de su piel, debe realizarse el diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las
seudoictericias. La causa más común de estas últimas es la hipercarotinemia. Los
pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasias avanzadas también
pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de
bilirrubina.
ETIOLOGÍA:

 Causas prehepáticas: anemia hemolítica

o Síndrome de Gilbert
o Síndrome de Clijer Najjar
 Causa hepáticas: cirrosis hepática
o hepatitis virales
o hepatitis por drogas
 Causa poshepáticas: coledocolitiasis
o Ca. De cabeza de páncreas

Las causas de ictericia en niños pueden ser:

 Ictericia del recién nacido (ictericia fisiológica)

 Ictericia por lactancia materna
 Ictericia por la leche materna
 Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
 Anemia hemolítica
 Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la
bilirrubina (síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de
Rotor o síndromes de Crigler Najjar)
 Atresia biliar
 Hepatitis autoinmune
 Malaria

La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida

en más de 1 por cada 10 bebés alimentados con leche materna. Se cree que la
causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva la deshidratación y una ingesta
calórica baja. Es un tipo de ictericia fisiológica o ictericia fisiológica exagerada.
La ictericia por la leche materna es mucho menos común y se presenta en
aproximadamente 1 por cada 200 bebés. En este caso, la ictericia generalmente no
es visible hasta que el bebé tenga una semana de nacido y a menudo alcanza su
punto máximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia puede ser
causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del
hígado del bebé para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche materna rara
vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y generalmente no es una
razón para dejar de amamantar al bebé.

Las causas en adultos pueden ser:

 Obstrucción de los conductos biliares provocada por infección, tumores o

cálculos
 Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
 Colestasis inducida por medicamentos (acumulación de la bilis en la
vesícula biliar a causa de los efectos de los medicamentos)
 Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por
medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos,
anticancerígenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida,
tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo)
 Estenosis biliar
 Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis alcohólica)
 Cáncer del páncreas
 Cirrosis biliar primaria
 Ictericia hepatocelular isquémica (ictericia ocasionada por el flujo
inadecuado de oxígeno o de sangre al hígado)
 Colestasis intrahepática del embarazo (acumulación de la bilis en la
vesícula biliar, debido a la presión abdominal que se presenta con el
embarazo)
 Anemia hemolítica
 Trastornos congénitos que causan problemas para el procesamiento de la
bilirrubina (síndrome de Gilbert, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de
Rotor o síndromes de Crigler Najjar)
 Hepatitis activa crónica
 Hepatitis autoinmune
 Malaria
METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE LA BILIRRUBINA

La mayor parte de la bilirrubina del cuerpo se forma en los tejidos por la degradación
de la hemoglobina. La bilirrubina se une con la albúmina en la circulación. Una parte
mantiene una unión fuerte, pero la mayor parte puede disociarse en el hígado,
donde la bilirrubina libre ingresa a las células hepáticas y se une con proteínas
citoplasmáticas. A continuación se conjuga con ácido glucu-rónico en una reacción
catalizada por la enzima glucuronil transferasa (glucuronosíltransferasa de UDP),
Esta enzima se localiza fundamentalmente en el retículo endoplasmático liso. Cada
molécula de bilirrubina reacciona con dos moléculas de ácido difosfoglucurónico
(UDPGA) para formar di-glucurónido de bilirrubina. Este glucurónido, que tiene
mayor solubilidad en agua que la bilirrubina libre, se transporta contra un gradiente
de concentración mediante un proceso supuestamente activo hacia los canalículos
biliares. Una pequeña cantidad del glucurónido de bilirrubina escapa a la sangre,
donde se une a la albúmina con menor fuerza que la bilirrubina libre y se excreta en
la orina. Por tanto, la bilirrubina plasmática total normal incluye a la bilirrubina libre
más una pequeña cantidad de bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurónido
de bilirrubina pasa por los conductos biliares al intestino.
La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada, pero
es permeable a la no conjugada y a los urobilinógenos, una serie de derivados
incoloros que se forman por la acción de las bacterias en el intestino. Por
consiguiente, algunos de los pigmentos biliares y urobilinógenos se reabsorben en
la circulación portal. El hígado excreta nuevamente algunas de las sustancias
reabsorbidas (circulación enterohepática), pero pequeñas cantidades de
urobilinógeno entran a la circulación general son eliminadas en la orina.
FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA

Para facilitar la fisiopatología de la ictericia empezamos por determinar si el paciente

tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. Dentro de las más importantes
causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias
congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las hiperbilirrubinemia
directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en
el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis
viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y
finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco.

Sistema reticuloendotelial BAZO, Médula ósea y

del HÍGADO los capilares.

2/3 del total 1/3 del total

BILIRRUBINA

80-85% 15-20%

Metabolismo Mioglobina, citocromo,

de la catalasas, peroxidasas, y
hemoglobina eritropoyesis ineficaz
1. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la

producción de bilirrubina, estos son hemólisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorción
de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Los
trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a células
falciformes, deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa
6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico
hemolítico, la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. La
eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, ácido fólico y fierro.
En los pacientes con hemólisis, la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL.
Y como tienen un hígado sano, las enzimas hepáticas estarán normales.

b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en

la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la
rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el
síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-
glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1)

c. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil

transferasa es la causa de la ictericia fisiológica del recién nacido, del síndrome de
Gilbert y del síndrome de Crigler-Najjar. La ictericia fisiológica del recién nacido es
debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el
5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego
rápidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemólisis la
bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para
evitar el Kernícterus. El síndrome de Gilbert, el más común de estos, está presente
en un 8% de la población con predominio de hombres. Su causa es una reducción
en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se eleva durante el
estrés, consumo de alcohol, ayuno, deshidratación o enfermedades intercurrentes
con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administración de fenobarbital la normaliza. Las
enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia
ocasional de pigmentos de lipofucsina. El síndrome de Crigler-Najjar, mucho menos
común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-
1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL.
Las pruebas hepáticas son normales, la biopsia hepática es normal excepto por
tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital.
El trasplante hepático es una solución. El tipo II, es algo más común que el tipo I,
presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes
no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. El diagnóstico puede ser
hecho años después de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL,
menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL.
Las pruebas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal.

La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como

cloramfenicol, pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de Lucey- Driscoll por
presencia de esteroides anormales en la leche materna.

2. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o

hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de Dubin-
Johnson, síndrome de Rotor, colestasis intrahepática recurrente benigna, ictericia
colestásica del embarazo, síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler.

El síndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosómico recesivo causado por la

ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de
la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen pronóstico
con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. El
grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes, uso
de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente está usualmente asintomático o
con síntomas constitucionales vagos. Al examen hay ictericia y puede haber una
leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas
normales y en orina presencia de coproporfirina I. La prueba de bromosulftaleína es
anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90
minutos.

La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia

hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. No hay
un tratamiento específico salvo evitar estrógenos El síndrome de Rotor también es
un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien.
Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson.
Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor
a 7 mg/dL. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay
pigmentación negra en la biopsia hepática, en la colecistografía hay buena
captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no
hay la característica elevación a los 90 minutos. El pronóstico es bueno y no hay
tratamiento.

La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico

recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar.
Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración
variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa
alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el examen clínico
y los análisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia muestra
colestasis pero luego normaliza. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis
o insuficiencia hepática. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos
con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. La ictericia
colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se
presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve después del parto.
Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos.
b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos:
Enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevación predominante de
transaminasas de menos de 6 meses de duración. Se debe considerar en el
diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E así como
Citomegalovirus y Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. También toxinas hepáticas
como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Drogas que pueden causar un
cuadro agudo son isoniacida, fenitoína y propiltiouracilo. Hepatitis alcohólica es una
causa muy importante en alcohólicos. Isquemia hepática en pacientes hipotensos
con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. Síndrome de
Budd-Chiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad
hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea.

Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que

presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y
Delta, alcohol, exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis
altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohólica en obesos, diabéticos o
dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que
presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobulinemia y
autoanticuerpos. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un
predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Las causas
son múltiples, de las más importantes son la colestasis medicamentosa con
fármacos como los estrógenos, anticonceptivos orales, esteroides anabólicos, sales
de oro, nitrofurantoína, clorpromazina, proclorperazina, sulindaco, cimetidina,
estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina, ampicilina y otros antibióticos con
base de penicilina. Estos pacientes también presentan artralgias, fiebre, erupción
cutánea y eosinofilia. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la
colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en pacientes sépticos, se
cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos
hepáticos el cual reduce el flujo biliar. También hay colestasis como síndrome
paraneoplásico en linfoma de Hodgkin, hipernefroma, cáncer medular de tiroides,
sarcoma renal, linfoma a células T, cáncer de próstata y algunos tumores digestivos.
Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en
la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. Los pacientes
presentan con fatiga, prurito y en estadios avanzados, con ictericia. Tienen
elevación de la IgM, presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y
cambios característicos en la biopsia del hígado. La ictericia posoperatoria es todo
un reto, usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos
(halotano), fármacos, pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia
cardiaca, transfusiones sanguíneas, nutrición parenteral y sepsis. Por último puede
haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades
granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis, lepra, brucelosis,
sífilis, hongos, parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina, allopurinol) y
desórdenes sistémicos como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis de
Wegener. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y
tuberculosis. Usualmente hay fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El
diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma.

c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por

dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudia- das
preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas últimas se puede no
sólo diagnosticar sino dar trata- miento. Las causas se dividen entre malignas y
benignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cáncer de cabeza de
páncreas, cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis,
estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del colédoco,
atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes
pancreáticos entre otros.

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

I. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. PREHEPÁTICAS
  Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de
grandes hematomas.
 Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva
grave
B. HEPÁTICAS

 Alteración de la captación: síndrome de Gilbert

 Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
 Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
 Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
 Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

A. HEPÁTICAS

 Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y

Rotor
 Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
 Por colestasis intrahepática:
 Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
 Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,
sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.
B. POSHEPÁTICAS

 colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de

páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ENFOQUE CLINICO-DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA

CUADRO CLÍNICO
La ictericia se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y
membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clínico
va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico
se debe obtener una buena historia clínica y examen físico. Luego se procede con
análisis de laboratorio, estudios de imágenes (radiológicos, ecográficos,
tomográficos, gammagráficos, resonancia magnética entre otros) y en ocasiones
estudios invasivos (endoscópicos, percutáneos, biopsias, etc.).

En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del

90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a) los datos obtenidos por la anamnesis;
b) el examen físico;
c) los exámenes de laboratorio
d) los métodos por imágenes no invasivos (ecografía)
e) los estudios invasivos y endoscópicos.

Historia clínica
Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert, Dubin-
Johnson, Rotor, en colestasis intrahepática recurrente benigna, deficiencia de alfa-
1-antitripsina y colelitiasis.
Exposición y contactos: Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes
que ha realizado. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más
frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva
amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. La hepatitis A se va a
encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. Indagar sobre
factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros
pacientes ictéricos, viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A, B, C o D, historia
de transfusiones sanguíneas, pacientes en hemodiálisis, trabajadores en unidades
de diálisis, laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en general.
Hábitos y tóxicos: Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como
consumo de mariscos, En países desarrollados son de riesgo las personas que
abusan drogas endovenosas, en el Perú los que usan cocaína por inhalación.
Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones, si
se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas
higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales.
Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la
información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a
negar.

Medicamentos: Preguntar por medicamentos. Los que causan hiperbilirrubinemia

no conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistográfico
iodipamida. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas,
trimetroprimsulfametoxazol, estolato de eritromicina, antiinflamatorios no
esteroideos, esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. La isoniacida, alfa-
metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. El tetracloruro de carbono y
acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona
una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica.
Edad: La edad del paciente es importante, hepatitis viral es frecuente en niños,
leptospirosis en niños y jóvenes, obstrucción biliar de origen maligno es más
frecuente en pacientes mayores.
Sexo: El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por
ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que
la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.
Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere
coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere
colestasis.
Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con
escalofríos en colangitis. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda
debido a la distensión de la cápsula hepática. El dolor en hipocondrio derecho si es
cólico se ve en coledocolitiasis. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se
debe sospechar una lesión pancreática (cáncer, absceso, pancreatitis aguda o
pseudoquiste). Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en
hipocondrio derecho.
La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada
por daño o ligadura del conducto biliar común. Si aparece semanas o meses
después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto.
Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial, por procedimientos prolongados,
hipoxia, transfusiones sanguíneas, sepsis, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca
y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano.

Examen clínico
En el examen clínico es importante detectar la ictericia. Esta será amarilla en
hemólisis, naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica.
En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. En colestasis crónica como
cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas.

Acumulación de lípidos que conlleva a la formación de xantomas y xantelasmas

Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia, comunes

en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson
se aprecian los anillos de Keiser- Fleischer, usualmente necesitando una lámpara
de hendidura para el examen.
 Anillos de Keiser- Fleischer
Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En
cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea, ginecomastia,
contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El examen abdominal es fundamental
y se pueden apreciar en el, venas superficiales prominentes (circulación colateral)
y venas periumbilicales dilatadas (caput medusae) que corresponden a
hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis
es común en cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis constrictiva, mixedema, tuberculosis y carcinomatosis entre otros.
 Paciente con cirrosis alcohólica

La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente

doloroso en hepatitis, pequeño en necrosis masiva del hígado, de superficie nodular
en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. En obstrucción mecánica de
la vía biliar el hígado estará grande y suave. También habrá hepatomegalia en
pericarditis crónica constrictiva, insuficiencia tricuspídea, insuficiencia cardiaca
congestiva, esteatosis hepática, amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. En
el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso.
La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros
tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso hepático o después de una
biopsia hepática. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy
positivo sugieren enfermedad vesicular. Una vesícula dilatada (signo de
Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas
de obstrucción crónica del conducto biliar. Esplenomegalia se encontrará en
hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que
presentan con trombosis de la vena esplénica. El examen de extremidades permitirá
encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema
en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática.
EXÁMENES DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA:

El hemograma permite evaluar los descensos en el hematocrito y las alteraciones

en la morfología eritrocitaria que pueden ayudar en el reconocimiento de una
ictericia hemolítica.
La anemia es habitual en el cirrótico (su etiología es multifactorial), del mismo modo
que lo es la pancítopenia en los casos de hiperesplenismo.

La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en

la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitis). En la hepatitis viral suele
observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico (55% o más de las
células son linfomononucleares con cualquier recuento de glóbulos blancos). La
eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por fármacos.

ERITROSEDIMENTACION:

La eritrosedimentación es normal en la mayoría de las hepatitis virales. La necrosis

hepatocitica la acelera.

HEPATOGRAMA:

Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de

ictericia. El predominio de una forma sobre la otra (conjugada o directa y no
conjugada o indirecta) tiene la utilidad diagnóstica orientadora que se muestra en la
clasificación. En la ictericia hemolítica, la bilirrubina rara vez excede los 5 mg/dL; en
las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que
acompañan a la evolución clínica, y en las obstructivas, la bilirrubina total tienden
estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d. El hallazgo de cifras
superiores suscitará la sospecha de insuficiencia renal asociada.
ENZIMAS HEPÁTICAS:

Las enzimas hepáticas indispensables para el diagnóstico son las transaminasas

(transaminasa glutamico-pírúvica [TGT o ALATJ y transaminas glutámico-
oxalacética [TGO o ASATJ) y la fosfatasa alcalina (y la gamma-
glutamiltranspeptidasa o la 5'nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen óseo de
aquélla). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles de
seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatocítica), de glutámico-
deshidrogenasa o GLDH (en hepatopacías de curso fulminante ante la caída de las
transamínasas) y de láctico dcshidrogenasa o LDH {marcadora de hemolisis y de
masa tumoral).
La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los
valores superan 10 veces los normales. Los niveles más altos se observan en las
hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar
en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral es característico que los
niveles de TGP sean mayores que los de TGO. Cuando la elevación de
transamínasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe sospechar
hepatitis alcohólica

De modo excepcional, el aumento brusco de la presión de las venas

centrolobulillares (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca derecha aguda) y
la colestasis extrahepática pueden provocar un marcado aumento de las
transaminasas. Si el enclavamiento o pasaje de un cálculo por el colédoco
determina elevaciones de las transaminasas que sugieren una hepatitis viral, es útil
para el diagnóstico diferencial reiterar la determinación 72-96 horas después: sí la
causa es la obstrucción de la vía biliar, probablemente los valores habrán
descendido en forma significativa o habrán regresado a la normalidad. En la
hepatitis viral, en cambio, esta normalización se logra en semanas
En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas con
elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) índica una necrosis
masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).

Los valores de fosfatasa alcalina (FA) aumentan cuando existe enfermedad

hepatobilíar (colestasis) u ósea (otros orígenes son la placenta y la mucosa del
intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnóstico diferencial.
Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento de
otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa yGT. En el sín-
drome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y
alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza del páncreas y en la
colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis hepáticas). La "yGT es
una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya que la inducción enzimática
por alcohol y los fármacos anticonvulsionantes pueden elevarla en ausencia de
enfermedad hepatobiliar. Ésta es la razón por la cuál su determinación es útil para
saber si un paciente cumple con la indicación de la abstención alcohólica.

La combinación de elevación marcada de FA y yGT con leve movilización de

transaminasas e hiperbílirrubinemia leve o moderada puede observarse en la
obstrucción incompleta de la vía biliar y en el síndrome de masa ocupante
intrahepática.

La seudocolinesterasa (CHE) indica una masa hepática funcionante, y su

descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular.

La lactato deshidrogenasa (LDH) francamente elevada en un paciente ictérico

sugiere hemólisis. Ante esta situación se deberán buscar otros marcadores de
hemólisis, por ejemplo, la caída del hematocrito y las alteraciones en el frotis de
sangre periférica, el aumento de la hemoglobina libre en plasma y la disminución de
la haptoglobina. La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas.
En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios
factores de la coagulación, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y X). Estos
últimos se sintetizan en el hígado y necesitan de la absorción de la vitamina K que,
por su liposolubilidad, requiere la presencia de secreción biliar. Por esta razón, en
un paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado) se debe
averiguar si esto se debe a un déficit de vitamina K (por alteración en la absorción)
o la incapacidad de síntesis del hígado (insuficiencia hepática). Para ello, es preciso
indicar la prueba de Koller, que consiste en la administración de 10 mg/día de
vitamina K por vía intramuscular durante 3 días. En el caso de una malabsorción
por colestasis, la administración parenteral de vitamina K mejora o corrige el tiempo
de Quick, mientras que en una falla de la síntesis por insuficiencia hepática, éste
permanece inalterado .

El proteinograma electroforético en un paciente ictérico permite evaluar la

suficiencia hepática según la concentración de albúmina (sus niveles disminuyen
como expresión del deterioro de la masa hepática funcionante), la existencia de
necrosis hepatocítica por el aumento de la alfa2-globulinemia y el compromiso
hepático crónica (cirrosis), que se caracteriza por la asociación de hipoalbuminemia
con hipergammaglobulinemia policlonal con fusión beta-gamna.

En determinadas situaciones, y con una presunción diagnóstica clara, será

necesario solicitar estudios de laboratorio especiales que permitirán la
confirmación diagnóstica sin necesidad de estudios adicionales. El caso más común
es cuando se sospecha una hepatitis viral aguda y se deben solicitar los marcadores
virajes .
Después de realizado el interrogatorio y el examen físico, y solicitados los estudios
de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los
siguientes grupos:

Ictéricos por defectos congénitos en el metabolismo de la bilirrubina.

Antecedentes familiares y de episodios similares con reversión espontánea. La
única alteración de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en
la forma más común, que es la enfermedad de Gilbert. Su reconocimiento evita al
paciente procedimientos diagnósticos e indicaciones terapéuticas.
Ictéricos por hemolisis. Son ictéricos anémicos. Tienen heces hipercólicas, orina
oscura por aumento de la urobílinuria y ausencia de coluria. Se observa disminución
del
hematocrito y alteraciones en la morfología de los eritrocitos. Hay un aumento
significativo de la LDH. Otras pruebas de hemolisis pueden ser positivas
(disminución de haptoglobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, prueba
de Coombs positiva, etc.).
Ictéricos por colestasis. Existe una alteración del flujo biliar normal cuya causa
puede encontrarse dentro del hígado (colestasis intrahepática} o en la vía biliar
(colestasis extrahe-pática}. Hay ictericia con prurito que puede ser verdínica y aun
melánica con lesiones de rascado; en ocasiones, xantomas o xantolasmas. La orina
es colúrica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso debido
a la presencia de pigmentos y sales biliares. La materia fecal es hipocólica o acólica.
La vesícula biliar visible o palpable certifica la obstrucción mecánica de la vía biliar
extrahepática, muy probablemente por tumor de la cabeza del páncreas. Hay un
aumento de las enzimas de colestasis, y la hipoprotrombinemia se corrige con la
reposición parenteral de vitamina K.
Ictéricos por hepatonecrosis. Existe ictericia con coluria y normocolia. Las
transaminasas están aumentadas 10 veces o más por encima de los valores
normales en algún momento de la evolución de la enfermedad. Puede coexistir con
movilización de las enzimas de colestasís. Se observa un compromiso variable, en
función de la gravedad del daño hepatocelular, de las pruebas de masa hepática
funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombmemia que no se corrige con la
administración de vitamina K parenteral).
Esta es una clasificación simplificada pues en la práctica pueden coexistir varias
causas productoras de ictericia. El ejemplo típico son las formas colestásicas de las
hepatitis virales, en las que coexisten el daño hepatocelular y la colestasis
intrahepática.
Excluidas las alteraciones del metabolismo de la bílírrubina y la hemolisis, se deberá
precisar si el paciente padece:

a) Enfermedad hepática focal; tumores primitivos o metastásicos, abscesos o

quistes.
b) Enfermedad hepática difusa: hígado graso, esteatohepatítis, cirrosis,
hepatitis viral, toxicidad por fármacos, granulomas o infiltración.
c) Enfermedad del árbol biliar.

Para esta distinción se utilizarán juiciosamente los estudios por imágenes no

invasivos.

MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS.

La ecografía, la TC y la colangiorresonancia se usan, con distinto grado de

sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura hepática (esteatosis), el
tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple), las características de la
vía biliar intrahepática y extrahepátíca (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis,
colecistitis) y la estructura del páncreas.
Por ser un método accesible, económico y con alto rédito diagnóstico, la
ultrasonografia (ecagrafía) hepatobiliar es el procedimiento de elección para iniciar
el estudio por imágenes no invasivo del paciente ictérico .

Su máxima utilidad consiste en la capacidad de detectar, en el enfermo con

colestasis, la existencia de dilatación de la vía biliar extrahepática. Si ésta es de
calibre normal, la causa de la ictericia es hepatocelular y el manejo del paciente es
clínico (la colestasis intrahepática es sinónimo de ictericia médica). Si, en cambio,
detecta dilatación de los conductos biliares extrahepáticos, existe una obstrucción
mecánica y el problema es quirúrgico (la colestasis extrahepática es sinónimo de
ictericia quirúrgica). En algunas enfermedades, la obstrucción extrahepática puede
evolucionar sin dilatación de la vía biliar (colangitis esclerosante) o puede haber
dilatación de los conductos biliares sin obstrucción extrahepática (enfermedad de
Caroli). Como resumen, frente a una ictericia por obstrucción mecánica, la ecografía
permite detectar dilatación de la vía biliar extrahepática en el 85% de los casos, el
nivel de la obstrucción en el 65% y su etiología en el 30%.

La tomografía computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografía no ha permitido

realizar un diagnóstico definitivo. Mostrará una imagen hepática de densidad
homogénea en la mayoría de las hepatopatías difusas (hepatitis); la infiltración
grasa hepática (alcoholismo, obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia) se manifiesta
por la disminución de la densidad parenquimatosa; la hemocromatosis, por el
contrario, incrementa la densidad de la glándula, presumiblemente como
consecuencia del aumento del depósito de hierro. En la cirrosis hepática avanzada,
revela cambios en el contorno del órgano y la existencia de ascitis, venas colaterales
prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la enfermedad
hepática focal es de sólo el 50%.

Las lesiones focales del hígado (neoplasia primaria o metastásica, abscesos y

quistes) se diagnostican con la TC en función de la diferente densidad de las
lesiones y su comportamiento después de la inyección de contraste intravenoso. La
sensibilidad en estos casos es del 85%.

En el estudio de las anomalías de la vía biliar, la TC tiene un rendimiento ligeramente

superior al de la ecografía. Diagnostica la obstrucción extrahepática en el 95% de
los casos, y en el 75%, su etiología (tumor pancreático o litiasis coledociana).
La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfermedad del páncreas.

La colangiorresonancia es una técnica nueva que permite la visualización de los

conductos biliares y pancreáricos sin el uso de material de contraste, y parece ser
tan efectiva como la tomografía.

Otros estudios de menor utilidad incluyen la radiología simple de hipocondrio

derecho, que puede demostrar litiasis y aire en la vía biliar, y el centellograma
hepatoesplenico con sulfuro de tecnecio, que informa sobre el tamaño del hígado y
el bazo, sugiere la existencia de hipertensión portal y es capaz de detectar
enfermedad hepática focal sin determinar su etiología.

A pesar de la alta sensibilidad de los métodos descritos hasta ahora, en un

porcentaje mínimo de pacientes no puede explicarse la causa o el mecanismo de la
ictericia y es preciso realizar estudios invasivos.
ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS.

En el paciente ictérico con dilatación de la vía biliar extrahepática (demostrada por

ecografía o TC) pero en quien se ignora el nivel o la causa de la obstrucción, se
deberá solicitar una colangiografía transparietohepática percútanea (CTP) o una
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). La elección de una u otra
depende del entrenamiento y de las posibilidades técnicas, dado que ambas son
igualmente eficaces. Sin embargo, la segunda puede usarse con fines no sólo
diagnósticos sino también terapéuticos: extracción de cálculos,
esfinteropapilotomía, colocación de prótesis, drenaje biliar, etc.
En los pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatación de la
vía biliar extrahepática (sugerida por el examen físico, el laboratorio o los métodos
por imágenes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar un diagnóstico
citológico, puede ser necesario realizar una biopsia hepática. Esta podrá realizarse
en forma percutánea en las hepatopatías difusas, guiada por ecografía o TC en las
enfermedades focales o por vía laparoscópica cuando la observación directa de la
superficie hepática sea de utilidad diagnóstica.
La endoscopia digestiva alta permite visualizar várices en el esófago o el techo
gástrico ante la sospecha de hipertensión portal.

FÁRMACOS E ICTERICIA.

Numerosos fármacos son capaces de lesionar al hígado. Este tipo de agresión

puede ser hepatocelular, colangítica o mixta. La patogenia puede ser idiosincrásica
o independiente de la dosis administrada o dosis dependíente.
EL diagnóstico de daño hepático por fármacos, sin pruebas específicas que
permitan corroborarlo, se basa en:
1) Sospecha clínica.
2) Exposición al fármaco involucrado en un período de hasta 6 meses previos a la
aparición de la ictericia.
3) Existencia de un síndrome clínico compatible con la lesión hepática
generalmente producida por el fármaco involucrado.
4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofília. Sin embargo, su ausencia no la
excluye.
La prueba de provocación (exponer al paciente a una dosis de prueba del fármaco
en búsqueda de la reaparición de síntomas y signos) no debe utilizarse.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Manual Moderno. México D.F. 2006.
 GUYTON-HALL Tratado de Fisiología Médica. McGraw Hill-
interamericana. 10ª Edición. México.
 ARGENTE H., ALVAREZ "Semiologia Médica, Fisiopatología,
Semiotecnia Y Propedéutica". M. Ed. Médica Panamericana. 2005
 GOIC A., CHAMORRO G. REYES H. "Semiología Médica" Mediterráneo,
2º Edición. 1999.
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003243.htm
 http://upchgastro.com/asp/doc/Educacion/Sindrome%20Icterico%20Topi
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