Вы находитесь на странице: 1из 9

Rezident.

 Stomatologie  an  3,  Porosencov  Egor  


 
Tema:  Principiile  Farmacoterapiei  Rationale  cu  preparatele  
antimicrobiene  in  practica  stomatologica  chirurgicala  
 
В стоматологии часто небрежно и не думая о последствиях назночаются
антибиотики.
Антимикробные агенты относятя к числу наиболее часто используемых и
злоупотребленых всеми лекарствоми. Неизбежным следствием их широкого
применения стало появление резистентных к антибиотикам патогеных
штаммов, постояное растушая потребность в новых лекарств, в то время, когда
темпы развития антимикробныхпрепаратов резко замедлилось. Сокрошение
неуместногоприменения антибиотиков считается лучшим способом борьбы с
резистентностью. (G&G2007)

Класификация по механизму воздействию и по химическому строению.


Mechanism of action of antibacterial drugs:
a) impairment (destrugerea) of bacterial cell wall synthesis
b) impairment of protein synthesis (on tRNA,mRNA)
c) impairment of bacterial nucleid acid synthesis (on DNA)

По химическому строению:
I. .β-ЛАКТАМНЫЕ
А. МОНОБАКТАМНЫЕ: азтреонам, карумонам, тнгемонам.
Б. ТРИБАКТАМНЫЕ: санфетринем.
В. ДИБАКТАМНЫЕ:
1. Пенамы (пеннцнллнны)
а) бuосuнmеmuческuе: бензилпенициллин, феноксиметилпеницилин,
фенетициллин, прокаин бензилпенициллин, бензатин бензилпеницилин.
б) uзоксазолuл пенициллины (nроmuвосmафuлококковые): оксацилин,
диклоксациллин,клоксацилин,флуклоксациллин.
в) амuноnенuцилины: ампициллин, амоксициллии, хетациллин,
пивампициллин, этициллин, талампициллин;
г) карбоксuпеницеллины: карбонициллин, кариндамициллин,
карфециллин,тикарциллин;
д) урендопенициллины: мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин.
2. Пенемы: ритипенем, ритипенем аксотил;
3. Карбаманепемы: имипенем + цнластатин, меропенем, биапенем,
панипенем + бетапирон;
4. Цефемы (цефалоспорины):
I поколения: а) парентеральные - цефалотин, цефалоридин , цефарипин,
цефадроксил,цефазолин;
б) энтеральные: цефалексин, цефадроксил, цефрадин.
II поколения: а) парентеральные: цефамандол, цефаклор, цефоксипин,
цефотетан,цефоницнд,цефуроксим;
б) энтеральные: цефамандол, цефаклор, цефуроксим аксетил;
III поколения: а) парентеральные: цефаперазон, цефотаксим, цефсулодин,
цефтазидим, цефиксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефпоДоксим,
цефодизин,цефпирамид,латамоксер;
б) энтеральные: цефтибутен, цефатамет пивоксил, цефиксим,
цефпоДоксим проксетил;
IV поколения: парентеральные : цефопим, цефпиром.
5. Карбацефемы: поракарбеф.
6. β-  лактамные + ингибиторы β -лактамаз: амоксициллин +
клавулоновая кислота (амоксиклав, аугментин); ампициллин + сульбактам
(уназин); тазолактам + кловулановая кислота (тиментин).
II. АМИПОГЛИКОЗИДЫ.
I поколения: стрептомицин, канамицин, неомицин, паромомицин,
спектимомицин.
II поколения: гентамицин, тобрамицин, сизомицин.
III поколения: амикацин, нетилмецин.
IV поколения: изепалмицин.
III. МАКРОЛИДЫ.
"cтарые" - эритромицин, олеандомицин, спирамицин.
"новые" - рокеитромицин, диритромицин, азитромицин, кларитромицин,
флуритромицин , мидекамицин.
IV. ЛИНКОЗАМИДЫ - линкомицин, клиндамицин.
V. СИГЕРНИСТИНЫ - пристинамицин, виргинамицин.
VI. ТЕТРАЦИКЛИНЫ:
1. природные - тетрациклин, окситетрациклин, демеклоцикли н.
2. полусинтетические - ДОКСИЦИКЛИН, метациклин, МИНОЦИКЛИН.
VII. ХЛОРАМФЕНИКОЛЫ: хлорамфеникол (левомицетин) , хлорамфеникол
гемисукцинат.
VIII. ЦИКЛИЧЕСКИЕ ПОЛИПЕПТИДЫ (полимиксины):
полимиксин М сульфат.
IX. ГЛИКОПЕПТИДЫ: ванкомицин, ристомицин, теЙкопланин.
Х. ПРОИЗВОДНЫЕ ФУЗИНОВОЙ КИСЛОТЫ: фузидин.
XI. АНЗАМИЦИНЫ (ПРОИЗВОДНЫЕ РИФАМПИЦИНА):
рифампицин,рифабутин , рифаксимин,рифампицин.
ХII. ПОЛИЕНЫ: нистатин, гризеовульвин, амфотерицин В,
леворин.
XIII. РАЗНЫЕ АНТИБИОТИКИ: фузафунгин, фосфомицин , бацитрацин,
мупироцин, капреомицин , циклосерин.
По механизму действия выделяют четыре группы А.:
1 группа - А. нарушающие синтез бактериальной клеточной стенки
(пенциллины, цефалоспорины, ристомицин, ранкомицин, циклосерин,
бацитрацин) .
2 группа - А., нарушающие функцию цитоплазматической мембраны
(полимиксин, амфотерицин В, нистатин (2 последние А.- противо грибковые
препараты).
3 группа - А ., нарушающие функцию рибосом и подавляющие синтез белка
микробной клеткой (аминогликозиды - стрептомицин, гентамицин, канамицин,
неомицин, мономицин; макролиды - эрнтро мицин, олеандомицин; линкомицин,
тетрациклины, хлорамфеникол).
4 группа - А. ингибирующие различными путями синтез нуклеиновых кислот
(рифамицнны).
А. 1 и 2 групп, т. е. препараты, нарушающие синтез бактериальной клеточной
стенки и функцию цитоплазматической мембраны, оказьmают
преимущественно бактерицидное действие. За исключением аминогликозидов,
А. 3 группы, нарушающие функцию рибосом, действуют, как
npавило,бактериостатически.
Антибиотики применяются в стоматологий по двум основным показанием:
лечебным и профилактическим.
Сушествуют 3 режима профилактического назночение: (Qi)
1) кратаовременоя профилактика. Антибиотик вводится за 2-4ч до
оперативного вмешательства и в течение максимум 48ч после (например,
при нестабильном сахорном диабете).
2) Профилактика ультракоротким курсом. Антибиотик вводится за 2-4ч до
оперативного вмешательства и в течение максимум 24ч после (например,
при риске развития эндокардита).
3) Профилактика одной дозой. Однократное парентеральное введение
антибиотика (в частности, в начале операции показоно при травмах).

При профилактике надо учитывать степень риска бактеремии связонных с


стоматологическими манипуляциями. Таб (удал Моляр)
Бактеремия это распростронение бактерий из полости рта в кравенной поток.
(Qi) Она может быть преходящая, естественое состояние которое возникает
каждый день при жевании и чистке зубов, и инфекционный эндокардит –
опасное для жизни заболевание связонное с поподанием инфекции в ткани
сердечно-сосудистой системы. (парадонт)
Таб 29-1 (Удал Мол) Стратификация стоматологических манипуляций по
вероятности развития бактериемии
Рис3 (Qi)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ(Qi 263)

Антибактериальная профилактикапоказана :

• При проведении стоматологических манипуляций с высокой вероятностью


бактериальной контаминации.
• У пациентов с сопутствующими заболеваниями внутрених органов ( должно
быть обсуждена с лечащим врачом-терапевтом).
• У больных с риском развития эндокардита абсолютно показана (табл. 1).

 
Таблица 1 . Факторы риска. при которых требуется проведение
антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита·

Высокий риск
• Протезы клапанов сердца
• Инфекционный эндокардит в анамнезе
• Врожденные пороки сердца (в том числе «синего» типа, а также после
хирургических операций по поводу
врожденных пороков);

Умеренный риск
• Хирургически созданные системные или легочные протоки (кондуиты)
• Приобретенные клапанные пороки
• Пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Состояния после трансплантации сердца и легких

Кроме этих ситуаций научных обоснований, других показаний для


проведения профилактики в хирургической стоматологии нет. Последствия
нерационального применения антибиотиков и риск возникновения
резистентных бактериальных штаммов превышают возможную пользу
неспецифической антибиотикопрофилактики.

Назначение антибактериальных препаратов в качестве адъювантной терапии


при проведении хирургического лечения показано при:
• остром остеомиелите
• флегмоне
• метастатическ их абсцессах
• множестве нны х абсцессах
• заболеваниях бактериальной этиологии
• тромбозе вен челюстно-лицевой области

ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Абсцесс
Лечение абсцессов заключается в дренировании очага и его санации. Если
гнойный очаг дренирован, то необходимость в антибиотикотерапии отстствует
(за исключением случеев расмотреных выше)
Назначение антибиотиков показано для профилактики суперинфекции,
котоперая может распространитьяся на окружающие мягкие ткани.
Препараты выбора: аминопенициллины в комбинации с ингибиторами β-
лактамаз.
Альтернативная терапия при аллергии к пенициллину: клиндамицин,
макролиды.

Инфильтрат
При отсутствии гнойного отделяемого пациенту показано назначение
антибиотиков для профилактики возможной суперинфекции. Помимо
локального лечения, необходимость в антибиотикотерапии существует лишь
при наличии общей симптоматики: повышение температуры, затрудненное
глотание или тризм . Плановое вмешательство (например, экстракция третьих
моляров при перикороните) должно быть перенесено на более поздний срок .
Препараты выбора: аминопенциллины в комбинации с ингибиторами
β -лактамаз.
Альтернативная терапия при аллергии к пенициллину: клиндамицин,
макролиды.

Другие инфекции
При лечении специфических инфекций, особенно актиномикоза лица и
шеи, необходимо х ирургическое вмешательство в сочетании с антимикробной
терапией.
Препараты выбора: бензилпенициллин (пенициллин G) (в/в),
аминопенициллины (в/в) до исчезновения симптомов инфекции , затем переход
на пероральный прием в течение двух недель.
Альтернативная терапия при аллергии к пенициллину : тетрациклины,
цефалоспорины, клиндамицин (перорально).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В


АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Неосложненные хирургические манипуляции (экстракция зуба, хирургическое


удаление зуба, резекция верхушки корня и др.) у соматически здоровых
пациентов не требуют антибиотикопрофилактики. Назначение антимикробных
препаратов показано только при наличии инфекционных осложнений.

Внутрикостныe имплантаты
Имплантация является одним из наиболее динамично развивающихся
направлений в хирургической стоматологии. Профилактическое и те
рапевтическое назначение антибиотиков у соматически здоровых пациентов
при данной манипуляции не требуется. У пациентов группы риска операция
может быть проведена только после тщательного сбора медицинского анамнеза.
При пересадке аутогенного костного трансплантата показана профилактика
аминопенициллинами в сочетании с ингибиторами β-лактамаз.
При возникновении осложнений руководствуются рассмотренными выше
принципам и назначения антибиотиков.

Операции при кистах


Дефект, образовавшийся в результате цистэктомии, можно заполнить
биоматериалом для стабилизации кровяного сгустка и стимулирования
заживления кости. Однако в основном нет необходимост и в использовании
антибиотиков у соматически здоровых пациентов. При риске обнажения в п
роцессе операции нижнего альвеолярного нерва показана а
нтибиотикопрофилактика одной дозой или антимикробная терапия.
Препараты выбора: феноксиметилпенициллин (пенициллин V), цефалоспорины,
аминопенициллины в комбинации с ингибито рами β -лактамаз.
Альтернативная терапия при аллергии к пенициллину: клиндамицин.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи


В норме верхнечелюстная пазуха стерильна. Если в процессе хирургического
вмешательства стерильность пазухи нарушается, то антибиотикотерапия не
показана, если синус закрывается в короткие сроки (до 6 ч). В случае
инфицирования лечение может быть консервативным . Решение о назначении с
пецифической антибактериальной терапии следует принимать отдельно в
каждом случае.

Травма
При любой травме клиницист в первую очередь обязан собрать анамнез о вакци
нации против столбняка.
Все операции реплантации требуют периоперационной антибактериальной
профилактики коротким курсом. Перелом альвеолярной кости считается
открытым, что является показанием к антибактериальному лечению.
Хирургическое лечение травматических повреждений десны и слизистой
оболочки полости рта также может потребовать проведения антимикробной
профилактики коротким курсом или антибиотикотерапии. Решение
принимается в зависимости от размера, продолжительности и степени конта
минации раневой поверхности .
Препараты выбора: бензилпенициллин (пенициллин V ), цефалоспорины,
комбинация аминопенициллина с ингибиторами β -лактамаз. Альтернативная
терапия при аллергии к пенициллину : клиндамицин.

Оценить