CASE BASED DISCUSSION

SUBDIVISI ENDOKRINOLOGI

Oleh :

Ida Bagus Gede Hendra Kusuma

(1202006162)

Pembimbing:

dr. Made Pande Dwipayana, Sp.PD-KEMD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2016
 CASE BASED DISCUSSION
SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI

Nama / NIM: Ida Bagus Gede Hendra Kusuma / 1202006162

Pembimbing: dr. Made Pande Dwipayana, Sp.PD-KEMD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IKS
No CM : 1596091
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br. Delod Rurung Batubulan Kangin, Gianyar
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tgl MRS : 2 Oktober 2016, Pukul 11.30 WITA
Tgl Pemeriksaan : 7 Oktober 2016, Pukul 16.00 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Luka pada kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 2
Oktober 2016, Pukul 11.30 WITA dengan keluhan luka pada kaki kiri. Keluhan
luka pada kaki kiri ini sudah dialami oleh pasien sejak tanggal 26 Agustus 2016,
namun memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
luka tersebut muncul secara mendadak tanpa disadari oleh pasien. Awalnya kaki
kiri pasien terasa bengkak, kemudian berubah warna menjadi hitam, hingga
akhirnya keluar nanah namun hanya terbatas pada tumit kaki kiri.
Pasien mengatakan, keluhan luka pada kaki kiri tersebut diikuti dengan
adanya rasa nyeri. Nyeri mulai dirasakan oleh pasien sejak 2 minggu lalu,
bersamaan dengan memberatnya luka pada kaki kiri pasien. Nyeri dirasakan
seperti berdenyut dan hanya dirasakan disekitar luka pasien. Tidak ada hal yang
dapat memperingan nyeri, sehingga nyeri tersebut sangat mengganggu
kenyamanan pasien. Pasien masih dapat merasakan bila kaki kirinya disentuh.
Pasien mengaku, nafsu makannya meningkat namun terjadi penurunan
berat badan sekitar 10 kg perubahan yaitu dari 60 kg menjadi 50 kg. Pasien juga
sering mengatakan sering merasa haus dan frekuensi buang air kecil yang
meningkat yaitu sekitar 5 kali dalam sehari, dengan total volume kencing yang
banyak dan berwarna kuning jernih. Keluhan nyeri saat BAK disangkal oleh
pasien. Keluhan BAB juga disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti mual,
muntah, serta pandangan kabur disangkal oleh pasien.
Pada saat pemeriksaan tanggal 7 Oktober 2016, pasien mengatakan nyeri
masih terasa, namun sudah dirasakan sedikit membaik jika dibandingkan dengan
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa telah didiagnosis dengan Diabetes Melitus Tipe
2 pertama kali sejak 4 tahun yang lalu, pada Tahun 2012. Pada saat itu pasien
mengalami hal yang sama yaitu terdapat luka pada kaki kanan pasien. Awalnya
pasien merasa kesemutan pada kaki kanannya, kemudian terasa bengkak, dan
pada akhirnya berubah menjadi luka. Saat itu kaki kanan pasien dilakukan
amputasi pada daerah dibawah lutut di RSUP Sanglah.
Pada bulan Agustus 2016, luka timbul kembali yakni pada jari kaki kiri
ke-4 dan ke-5 pasien, dimana pada akhirnya kembali dilakukan amputasi pada jari
kaki tersebut di RSUP Sanglah. Riwayat penyakit sistemik lain seperti hipertensi,
penyakit jantung, dan asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan bahwa, saat dirinya mengetahui memiliki penyakit
Diabetes Melitus Tipe 2 pada tahun 2012, pasien sempat melakukan kontrol
beberapa kali ke Poliklinik RSUP Sanglah namun tidak teratur. Hal tersebut
dikarenakan kendala tidak ada yang mengantar. Pasien mulai rajin melakukan
kontrol ke Poliklinik RSUP Sanglah, pada saat muncul luka pada jari kaki kiri
pasien.
Untuk keluhan saat ini pasien hanya melakukan pengobatan di Poliklinik
RSUP sanglah, dimana terakhir pada tanggal 2 September 2016 dan pasien
mengatakan telah mengkonsumsi obat-obatan untuk Diabetes Melitus, namun
pasien mengaku lupa nama obatnya dan sering lupa untuk meminumnya.
Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang sama juga dialami oleh salah
satu keluarga pasien yaitu kakak pasien sendiri, namun lebih terkontrol. Pasien
mengatakaan tidak mengetahui riwayat penyakit yang sama pada ayah dan ibu
kandungnya. Penyakit lain seperti hipertensi, jantung, dan ginjal dalam keluarga
disangkal oleh pasien

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien tinggal bersama kakaknya dan tidak memiliki pekerjaan sejak
dilakukan amputasi pada kaki kanannya, dimana pada awalnya pasien bekerja
sebagai tukang. Pasien mengaku, pola makannya tidak teratur meskipun setelah
didiagnosis dengan Diabetes Melitus Tipe 2 pertama kali pada tahun 2012. Pasien
sebelumnya adalah seorang perokok kurang lebih selama 10 tahun dan berhenti
pada tahun 2012 setelah mengetahui dirinya memiliki penyakit diabetes mellitus.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (7 Oktober 2016)
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu aksila : 36o C
VAS : 1/10
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 162 cm
BMI : 19 kg/m2
Status Generalis (7 Oktober 2016)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-), hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS 4
batas kiri jantung 2 cm midclavicula line sinistra
ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar & lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkus : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ -

Status Lokalis (7 Oktober 2016)

Regio Pedis Sinistra
Look : ulkus (+), tissue loss (+), jaringan nekrotik (+) di dorsum pedis, pus
(+), perdarahan (-)
Feel : arteri dorsalis pedis teraba
Move : ROM (+) terbatas karena nyeri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Kimia Klinik (2 September 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan

AST/SGOT 12,8 11,00-27,00

6,9 11,00-34,00 Rendah
ALT/SGPT
Albumin 2,27 3,40-4,80 Rendah
Kolesterol Total 160 140-199
Trigliserida 108 < 150,0
Kolesterol HDL 18 40,0-65,0 Rendah
Kolesterol LDL 124 <130
BUN 40,00 8,00-23,00 Tinggi
Kreatinin 4,32 0,70-1,20 Tinggi
Asam Urat 9,40 2,00-7,00 Tinggi
Natrium (Na) – Serum 134 136-145 Rendah

Kalium (K) – Serum 4,11 3,50-5,10

Glukosa Darah (Puasa) 121 80,00-100,00 Tinggi
Glukosa Darah (2 jam PP) 212 70,00-140,00 Tinggi
HbA1c 6,8 4,8-5,9 Tinggi
2. Pemeriksaan Darah Lengkap (3 Oktober 2016)
Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
WBC 16,22 4,1-11,00 Tinggi
- Neu % 83,32 47-80 Tinggi
- Lym % 8,13 13-40 Rendah
- Mo % 6,73 2,0-11,0
- Eo % 0,83 0,0-5,0 Tinggi
- Ba % 0,99 0,0-2,0
- Neu # 13,51 2,50-7,50 Tinggi
- Lym # 1,32 1,00-4,00
- Mo # 1,09 0,10-1,20
- Eo # 0,13 0,00-0,50 Tinggi
- Ba # 0,16 0,0-0,1 Tinggi
RBC 3,65 4,00-5,20 Rendah
HGB 9,53 12,00-16,00 Rendah
HCT 31,10 36,00-46,00 Rendah
MCV 85,15 80,00-100,00
MCH 26,09 26,00-34,00
MCHC 30,64 31,00-36,00 Rendah
RDW 14,86 11,60-14,80 Tinggi
PLT 226,9 140,00-440,00

3. Kimia Klinik (3 Oktober 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
AST/SGOT 20,20 11,00-27,00
ALT/SGPT 7,50 11,00-34,00 Rendah
Protein Total 5,70 6,40 – 8,30 Rendah
Albumin 1,8 Rendah
3,40-4,80
Globulin 3,90 Tinggi
3,2-3,7
Kolesterol Total 75,90 140-199 Rendah
Trigliserida 83,0 < 150,0
Kolesterol HDL 19,0 40,0-65,0 Rendah
Kolesterol LDL 45,0 <130
Natrium (Na) – Serum 132 136-145 Rendah

Kalium (K) – Serum 4,2 3,50-5,10 Tinggi

Glukosa Darah (Sewaktu) 188,00 70,00-140,00 Tinggi
HbA1c 5,5 4,8-5,9
4. Analisis Gas Darah (3 Oktober 2016)
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
pH 7,42 7,35-7,45 Normal
pCO2 28,7 35,00-45,00 Rendah
pO2 155,7 80,00-100,00 Tinggi
BEecf -6,2 -2 - +2 Rendah
HCO3- 20,70 22,0-26,00 Rendah
SO2c 99,1 95%-100%
TCO2 19,10 24,00-30,00 Rendah

5. Kimia klinik (7 Oktober 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan

Albumin 2,35 3,40-4,80 Rendah

6. Foto Thorax AP (3 Oktober 2016)

- Cor : tampak membesar dengan CTR 60%, tampak kalsifikasi aortic

knob (+)
- Pulmo: tak tampak infiltrate nodul, corakan bronkovaskuler normal
- Sinus pleura kanan kiri tajam
- Diafragma kanan kiri normal
- Tulang-tulang: tidak tampak kelainan
Kesan: Cardiomegali (ASHD)
V. Diagnosis Kerja
 Diabetes Mellitus Diabetic Foot Wagner III Pedis Sinistra
- Diabetes Mellitus Tipe 2
 Chronic Kidney Disease stadium IV et causa suspect Diabetic Kidney
Disease
 Hipoalbumin et causa suspek low intake
 Chronic Heart Failure Funcyional Class II
- MR/TR Mild
- ƩF 38%
- RWMA (+)
VI. Terapi
- MRS
- IVFD NaCl 0,9%  20 tetes/menit
- Novorapid 3 IU setiap 8 jam (subcutan)
- Transfer Albumin hingga kadar albumin > 3 gr/dl
- Perawatan Luka
- Aspilet 80 mg setiap 24 jam
- Simvastatin 20 mg setiap 24 jam
- Captopril 12,5 mg setiap 8 jam
- Carvedilol 3,125 mg setiap 12 jam
- Furosemide 40 mg k/p sesak nafas
Monitoring:
- Tanda vital
- Keluhan
- Produksi urin
KIE:
- KIE tentang penyakit pasien, komplikasi, dan penanganannya
- KIE pasien dan keluarga untuk mengkonsumsi makanan yang lunak
dengan porsi sedikit tapi sering sesuai dengan kebutuhan kalori pasien
- KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien