Form – 6

APPLICATION FOR PATTDAR PASSBOOK/TITLE DEED AND

MUTATION

(Document Checklist and Receipt)

Sl.No. ITEM Yes No

1. Application in Form –I

2. Form 6-A Statement of Applicant

3. a) Copy of Registration documents

(Sale deed / Craft deed) or

b) Succession deed or Partition deed

c) or D-Form Patta

4. From 6-c Receipt

(to be issued by office to applicant)

5. Form-8 Notice
(to be displayed in Grama Sabha)

6. Statement of Hamsayadars
(Neighboring Ryoths)

7. Statement of VRO

8. RI enquiry report

9. Proceedings of the Tahsildar

(to be generated by MRO office)
 £Öpâª-1
~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x~ßó¿ßKdâÀâ°°È° Àâ°îÎâ°° ÅâÃéÆ° ÝßéæýÈ ~ßó¿ßKdâÀâ°°È d³pâæ ´î¥@
1 Àâ°ªvâȪ ~öpâ°
2 pêÆ×âÃéX ZgÖÀâ°Àâ°° ~öpâ°
3 ´î¥@{Öpâ°¾ ~öpâ°
4 yâªZÚ Èádâ ÅâpâK ~öpâ°
5 Eªs ×ꪱpâ°, Æ¥º ~öpâ°,
ÀÖpâM°, ¾ÀÖûyâ Z¹ÖªyâÀâ°°,
ZgÖÀâ° ~ߪkÖ໥ Àâ°îÎâ°°
Àâ°ªvâȪ ~öpâ°

6 ¿xpá] ×ꪱpâ° Æû©KpâJª ÅÖgâ~ߪ~ßdâÀâ°°, {âü½Àââ ~ßZyâÀâ°° ×ꪱpâ° Z~ß¿ßK°yâ ´×â°ÅâÀâ{Öpâ°

¿x±Ò-ÚÆm×â° ×ꪱpâ° d³×â°g¨È°, æ{â°Àâ, (OÀê°ô×Ö Îâ°°ªrá) ~öpâ°
{Ö×âÀâ°°, Àâ°gKÖ,
|âpâfÖ¿ßK°, Ì°yâpâ
Æ{âÀâ°°gÖ)

ü U. ² û. Ú. E. Îâ°~Ï.

7 |âpâfÖ¿ßK° káû×â ÅâÃéÀâ°°È~õô

OÀê°ô×Ö dá¿x°È°/ÆÀÖ{âÀâ°°È°
Îâ°°×ÖQÎâÃé?
8 ´î¥@{Öpâ° Eªyâæ Àâ°°×â°~ßó
~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x°~ßó¿ßKdâÀâ°°
Àâ°îÎâ°° ÅâÃéÆ° ÝßéæýÈ
~ßó¿ßKdâÀâ°° ¹åª¬ Îâ°°×ÖQpÖ?
´Ì°yá {Ö¾ ×ꪱpâ°.
´î¥@{Öpâ° ¿xªyâªdâª
dÖpÖXÈÎâ° I~ßÎê°ÖgÖpâMÀâ°°
U. Àâ°ªvâÈ dÖpÖXÈÎâ° pê~õpê×Òb ×ꪱpâ°
². ´î¥@¾ »¥¿x°d³¾×â ÀÖpâ° û. yá¬

ZgÖÀâ° pêÆ×âÃéX ´ºdÖî pêÆ×âÃéX E×Òb~õdâ¦pâ° yâÝßéúÈMépâ°

 £Öp⪠- 6 U
(¿õdâí×Ò 4 (1) Àâ°îÎâ°° pâÃéÈ° 18 ¾ kâÃévâ°Àâ°°)
ÅâÃéÆ°~õô Ýßéæý×â° d¨pâ° ÀâXæKÈ° yê¶Ä×â ÆÀâpÖÈ°

ÞÎâ°°yâ yâÝßéúÈMépâ° ÀÖîÑ yá¬:

Àâ°ªvâȪ.

´ÎâÃéX
æÀâÃépâ°vâ°/æÀâÃépêK/ÅÖpâX ´Î°×â
´×â° ×á×â° ×êÈÃ[épâ° ÊÈ[é, Àâ°ªvâȪ
ZgÖÀâ° dÖ~ßópâ¿ßK°vâ°×â°/pÖÈ°×â°.

o ZѪ¬ yêÈ°~ß±Ú×â ÅâÃéÀâ°°È° ×Öæ ¿ß]ªyâ{Öpâ°/~ßr¦é{Öpâ°/yâ×âfÖ/´×â°ÅâÀâ{Öpâ° Èá{Ö dñÈ° {Öpâ°gÖ ¿xªZdâÆ°ªn

Îâ°×âQª{â°×â ´î¥@¾ {ÖfÈ° káÎâ°°kâ°×ÖQ×â°

Àâpâ°¿x ¿xªfX ¿xpâá] ×ꪱpâ° ¿x±Ò- ÅâÃéÆ° Æû©KpâJª {â½Àâ ~ßZy⪠×ꪱpâ° ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]±ÖÀâÀâ°°
ÚÆm×â° OÀê°ô×Ö Îâ°°ªrá
×ꪱpâ°

´î¥@{Öpâ°¾ ¿xªyâdâÀâ°°
 £Öp⪠- 6 û
(pâÃéÈ° 18 ¾ kâÃévâ°Àâ°°)
pâú¥{â°

pê~ßpê×Òb ×ꪱpâ°: yᬠ:

AªZ|â Z~ß{áμÒ (ÅâÃéÆ° ÝßéæýÈ) Àâ°îÎâ°° ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° kâr¦ª, 1971, ÅâÃéÆ°~õô Ýßéæý×â° d¨pâ°kâÃé ÆÀâpÖÈ
yê¶Ä×â ÀÖîÑ o ZѪ¬ ¿xªyâdâÀâ°° káû×â ÀÖpⰠΰn+×â pâû©{â°

æÀâÃépâ°vâ°/æÀâÃépêK/ÅÖpâX
´×â° ÀÖpâ°

npâ°×ÖÀâÃéȨ Îâ°°ªr°×ÖQpâ°
ÀÖpâ° Þ ¹ås¦ ÞpÖÀâ°°È° ×êÈÃ[épâ° ÊÈ[é Àâ°ªvâȪ
ZgÖÀâ°ÀⰰȨ o ZѪ¬ yêÈ°vâ~ß±Ú×â ¿xpá] ×ꪱpâ[ÈȨ¾ ÅâÃéÀâ°°Èæ Ýßéæý×â° ×âÀê°Ö{â°
~ßpâkâÀâ°¾ d¨pâ°kâÃé Aî¥@¾ |ÖfÈ° káû Îâ°°×ÖQpâ°.

Àâpâ°¿x ¿xªfX Æû©KpâJª vêôg[Ör° Z~ßdÖp⪠ÅâÃéÆ° ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ÆÀâpÖÈ°

¿ß]ÅÖÀâª

ZgÖÀâ° pêÆ×âÃéX ´ºdÖî pêÆ×âÃéX E×Òb~õdâ¦pâ° yâÝßéúÈMépâ°

 £Öp⪠- 8
(pâÃéÈ° 19-1 ¾ kâÃévâ°Àâ°°)
רr¡¿x°
pê~ßpê×Òb ×ꪱpâ°:: yá¬:
o ZѪ¬ ¿xªyâdâÀâ°° káÎâ°±Ú×â ÀÖîÑ ÅâÃéÆ° Ýßéæý×â° o ZѪ¬ yê¶Ä×â Æ|âÀâ°°gÖ ¹åª¬ Îâ°°×ÖQÀâ°¾ ¿x{âpâ°
ÅâÃéÀâ°°È×â° ~ßpÖXÀâÉÖ×âÀâ°°gÖ ¿xÀâpâÇ×â° ká~ßr¦Àâ°¾ d¨pâ°kâÃé ´î¥@ Àân+Îâ°°×âQ¬.

Àâpâ°¿x ¿xªfX ¿xpâá] ×ꪱpâ° Æû©KpâJª {â½Àâ ~ßZy⪠×ꪱpâ° ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]±ÖÀâÀâ°°
OÀê°ô×Ö Îâ°°ªrá

Àâ°îÎâ°°/Èádâ
×âÀê°Ö{â° káÎâ°° ´ºdÖî ÀÖpâ° ×âÀâ°WdâÀâ°° dâÈ°gâ°ræ yâÐ×â ´|ÖpÖÈ° dâ¶Ð Îâ°°×âQª{â°×â ÅâÃéÆ° Ýßéæý×â° o ZѪ¬
yê¶Ä×â Æ|âÀâ°°gÖ Îâ°°ªÚ ¿x{âpâ° ÅâÃéÀâ°°È×â° ~ßpÖXÀâÉÖ×âÀâ°°gÖ ¿xÀâpâÇ×â° ká~ßr¦ræ

Àâpâ°¿x ¿xªfX ¿xpâá] ×ꪱpâ° Æû©KpâJª {â½Àâ ~ßZy⪠×ꪱpâ° ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]±ÖÀâÀâ°°
OÀê°ô×Ö Îâ°°ªrá

´ª{â°ÀâÈ×â AªZ|â Z~ß{áμÒ (ÅâÃéÆ° ÝßéæýÈ) Àâ°îÎâ°° ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° lâr¦ª, 1971 ¿õdâí×Ò 5 Àâ°îÎâ°° I~ß
¿õdâí×Ò (3) Z~ßdÖpâÀâ°°
´ª{âpâ° A¿xÑK Èádâ Z~ßÅÖÀâÀâ°° kâÃé~ßó ÀÖî ×â°ªn Aãá~ßÇÈ° ȨgÖ (רr¡¿x° (~ßdâsªn×â/méî¥káû×â yá¬Ñ
30 ¬×âÀâ°°È ~ögÖ Îâ°°ªvâpÖ{â°) ¿xÀâpâÇ×â° Uª{â°æ ká~ßr¦pÖ{¨ d¨pâvâÀê°ô×â¬.
´ª{âpâ° A¿xÑK Èádâ Z~ßÅÖÀâÀâ°° kâÃé~ßó ÀÖî×âª{âî¾ o ZѪ¬ ¿xªyâdâÀâ°° káû×â ÀÖî Îê°°{â°r ~õô ÆÍßÎâ°Àê°ô ÆkÖîªkâ°ræ
´ ZѪ¬ yêÈ°~ß ±Ú×â yᬠ, ¿xÀâ°Îâ°Àâ°° Àâ°îÎâ°° ¿ßPÈÀâ°° ×âª{â° Ýßëmpâ° dÖÀâÈû×â¬.

yᬠ:
¿ßPȪ :

yâÝßéúÈMépâ°
Àâ°ªvâÈÀâ°°
ÝßéªÉÖÌ°{Öpâ°È ¿ö¦r°Àê°ªrÒ yá¬:
Àá°Àâ°° Àâ°ªvâÈÀâ°° ZgÖÀâ°
dÖ~ßópâ¿ßK°ÈÀâ°°. ÀâÃéæ ¿x{âpâ° ZgÖÀâ°ÀⰰȨ ¿xpá]
×⪱pâ[°È¨ ÀâÃé ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒÅâÃéÀâ°°È° dâÈÀâó.
ÀâÃé ÅâÃéÀâ°°Èæ ´×â°d³¾ Àâ°ªvâȪ ZgÖÀâ°
dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â Þ æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK gÖîÑ
oZѪ¬ yêÈ°~ß±Ú×â ¿xpá] ×⪱pâ[Ȩ ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â
´¿õô×ÒÀê°ªrÒ ~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ d³×â°g¨È° káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ ¿xªZdâÆ°ªn×â
ÅâÃéÀâ°°È° dâÈÀâó.

ÅâÃéÀâ°°È ÆÀâpÖÈ°

Àâpâ°¿x ¿xpá] ¿x±Ò-ÚÆm×Ò Æû©KpâJª ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]ÅÖÀâª

¿xªfX ×⪱pâ°

~õô ÅâÃéÀâ°°È×â°………… ZgÖÀâ° dÖ~ßópâ¿ßK°Èêô×â Þ gÖî

æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK ´×â°ÀÖpâ° ¿ß]Îâ°Àâ°°gÖ/dñÈ°æ Èá{Ö Àâ°gKÖæ
Ì°n+ ÉÖgâ° ká¿x°d³×â°kâ°×ÖQvâ°/Ì°n+×Övâ°. ~õô ÅâÃéÀâ°°È×â° dÖÈ°Àâ/kêpâ°Àâó/±ÖÆ/ÄȦpâ°
¹ÖÌ°ªrÒ/ÀâpÖ_|ÖpâÀâ°° {Ö]pÖ ~õôpâ[×â° ~ߪڪkâ°d³×â°kâ°×ÖQpâ°. ¿x{âpâ°
ÅâÃéÀâ°°È~õô UÈéªs ûÆÈÒ Àâ°îÎâ°° ZÑÆ°×âÈÒ ÆÀÖ{âÀâ°°È° ÈáÀâó/Îâ°°×âQÆ. ÀÖîÑ ~õô yê¶Ä×â
¿xpá] ×⪱pâ[Ȩ¾ ÅâÃéÀâ°°Èæ ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒb Àâ°ªmäpâ°
káÎâ°°ræ UÈéªs Aãá~ßÇÈ° ÈáÀâó/Îâ°°×âQ¬.
E¬ Àá°Àâ°° gâ°pêKîÐ ZÀÖÌ°ªn Ì°n+×â ¿ö¦r°Àê°ªr°. kâ{âÀâgÖ Æ×ÖQÀâ°° ¿xîgÖ
Îâ°°×âQ¬.
1.
2.
3.
4.
¿ö¦rÒÀê°ªrÒ »¥¿x°d³¾×â ÀÖî ¿xªyâdâÀâ°°:
Ýßé¨{Ö Àâ°îÎâ°° yá¬:
………...Àâ°ªvâȪ……………ZgÖÀâ° pêÆ×âÃéX ´ºdÖî En+×â ¿ö¦rÒÀê°ªrÒ.
yá¬:
×á×â°……….Àâ°ªvâȪ……………ZgÖÀâ° pêÆ×âÃéX ´ºdÖîgÖ
~ß¾káÎâ°°kâ°×ÖQ×â°…………Àâ°ªvâȪ…………………ZgÖÀâ° dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â
Þ………………………….æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK.Þ/ÞÀâ°»/æÀâÃéî
………………..´×â°ÀÖpâ° ZѪ¬ yêÈ°~ß±Ú×â ¿xpá] ×ꪱpâ°È¨ ÅâÃéÆ° yâ×âæ
¿ß]ªyâ ~ßr¦é/ Z~ßÅâ°yâ]ª Àâ°ªmäpâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ ~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ d³×â°g¨È°
káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ ¿xªZdâÆ°ªn×â{â¾ ¹Ö¿x°~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒ Àâ°ªmäpâ°
káÎâ°Àâ°¾ d¨pâ°kâÃé ´î¥@¾ {ÖfÈ° káû Îâ°°×ÖQpâ°.
Àâpâ°¿x ¿xpá] ¿x±Ò-ÚÆm×Ò Æû©KpâJª ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]ÅÖÀâª
¿xªfX ×⪱pâ°

……………Àâ°ªvâȪ……… ZgÖÀâ°dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â Þ…………….

æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK………………..gÖîÑ oZѪ¬ yêÈ°~ß±vâ×â ¿xpá]
×⪱pâ[Ȩ ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ ~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ
d³×â°g¨È° káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ ¿xªZdâÆ°ªn×â ÅâÃéÀâ°°È° dâÈÀâó.
ÅâÃéÀâ°°È ÆÀâpÖÈ°
Àâpâ°¿x ¿xpá] ¿x±Ò-ÚÆm×Ò Æû©KpâJª ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]ÅÖÀâª
¿xªfX ×⪱pâ°
 ~õô ÅâÃéÀâ°°È×â°…………….ZgÖÀâ° dÖ~ßópâ¿ßK°Èêô×â Þ……………gÖî
æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK…………….´×â°ÀÖpâ° ¿ß]Îâ°Àâ°°gÖ/dñÈ°æ Èá{Ö Àâ°gKÖæ
Ì°n+ ÉÖgâ° ká¿x°d³×â°kâ°×ÖQvâ°/Ì°n+×Övâ°. ~õô ÅâÃéÀâ°°È×â° dÖÈ°Àâ/kêpâ°Àâó/±ÖÆ/ÄȦpâ°
¹ÖÌ°ªrÒ/ÀâpÖ_|ÖpâÀâ°° {Ö]pÖ………..~õôpâ[×â° ~ߪڪkâ°d³×â°kâ°×ÖQpâ°. ¿x{âpâ°
ÅâÃéÀâ°°È~õô UÈéªs ûÆÈÒ Àâ°îÎâ°° ZÑÆ°×âÈÒ ÆÀÖ{âÀâ°°È° ÈáÀâó/Îâ°°×âQÆ. ÀÖî ~õô yê¶Ä×â
¿xpá] ×⪱pâ[Ȩ¾ ÅâÃéÀâ°°Èæ ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒb Àâ°ªmäpâ°
káÎâ°°ræ UÈéªs Aãá~ßÇÈ° ÈáÀâó/Îâ°°×âQ¬.

dÖÀâó×â……………Àâ°ªvâȪ ZgÖÀâ°dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â Þ…………….

æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK Þ……………….´×â° ÀÖî o ZѪ¬ yêÈ°~ß±Ú×â
¿xpá] ×ꪱpâ[Ȩ ÅâÃéÆ° yâ×âæ ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ
~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ d³×â°g¨È° káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ ¿xªZdâÆ°ªn×â{â¾
ÝßéªÉÖÌ°{Öpâ°È×â° ÆkÖîªkâgÖ ~õô ÅâÃéÀâ°°È~õô UÈéªs ÆÀÖ{âÀâ°°È°
Èá×âª{â°×â/Àâó×âQª{â°×â ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒb Àâ°ªmäpâ° káÎâ°°ræ
UÈéªs Aãá~ßÇÈ° ÈáÀâ¾ û£Öpâ°b káÎâ°°kâÃé/»pâ¿ßýîªkâ°kâÃé ÆÀᬠ¿xÀâ°îRªkâvâÀê°ô×â¬.
Àâpâ°¿x ¿xpá] ¿x±Ò-ÚÆm×Ò Æû©KpâJª ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]ÅÖÀâª
¿xªfX ×⪱pâ°

ZgÖÀâ° pêÆ×âÃéX ´ºdÖî¿xªyâdâª:

yá¬:
………....................... yâÝßéúÈMépâ° ÀÖîÑ ¿xÀâ°îRyâÀâ°°.

…………Àâ°ªvâȪ…………………ZgÖÀâ° dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â
Þ gÖî æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK.Þ/ÞÀâ°»/æÀâÃéî………………..´×â°ÀÖpâ°
yâ×âæ ZѪ{â yêÈ°~ß±Ú×â ¿xpá] ×ꪱpâ°È¨¾ ÅâÃéÆ° ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/ Z~ßÅâ°yâ]ª Àâ°ªmäpâ°
káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ ~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ d³×â°g¨È° káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ
¿xªZdâÆ°ªn×â{â¾ ¹Ö¿x°~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°pâ°Îâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒ Àâ°ªmäpâ° káÎâ°Àâ°¾ d¨pâ°kâÃé
´î¥@¾ {ÖfÈ° káû×â Æ¥°{âr ÆkÖîªn ¾Àá¬dâ ~ߪ~ßÀâ°¾ yâÝßéúÈMépâ° ÀÖpâ°
A{áúªnÎâ°°×ÖQpâ°.

o ÆÍßÎâ°Àê°ô ZgÖÀâ°ÀⰰȨ×â° ZgÖÀâ° îdÖpâG°È×â° ~ßîú¥¶ªkâvâÀê°ô×â¬.

……………Àâ°ªvâȪ……… ZgÖÀâ°dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â Þ…………….
æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK………………..gÖîÑ oZѪ¬ yêÈ°~ß±vâ×â ¿xpá]
×⪱pâ[Ȩ ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ ~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ
d³×â°g¨È° káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ ¿xªZdâÆ°ªn×â ÅâÃéÀâ°°È° dâÈÐÀâó×ÖQpâ¾ yá¶×â¬.

ÅâÃéÀâ°°È ÆÀâpÖÈ°
Àâpâ°¿x ¿xpá] ¿x±Ò-ÚÆm×Ò Æû©KpâJª ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]ÅÖÀâª
¿xªfX ×⪱pâ°

~õô ÅâÃéÀâ°°È×â°…………….ZgÖÀâ° dÖ~ßópâ¿ßK°Èêô×â Þ……………gÖî

æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK…………….´×â°ÀÖpâ° ¿ß]Îâ°Àâ°°gÖ/dñÈ°æ Èá{Ö Àâ°gKÖæ
Ì°n+ ÉÖgâ° ká¿x°d³×â°kâ°×ÖQvâ°/Ì°n+×Övâ°. ~õô ÅâÃéÀâ°°È×â° dÖÈ°Àâ/kêpâ°Àâó/±ÖÆ/ÄȦpâ°
¹ÖÌ°ªrÒ/ÀâpÖ_|ÖpâÀâ°° {Ö]pÖ………..~õôpâ[×â° ~ߪڪkâ°d³×â°kâ°×ÖQpâ°. ZgÖÀâ°ÀⰰȨ
ÝßéªÉÖÌ°{Öpâ°È×â° ÆkÖîªkâgÖ ¿x{âpâ° ÅâÃéÀâ°°È~õô UÈéªs ûÆÈÒ Àâ°îÎâ°° ZÑÆ°×âÈÒ
ÆÀÖ{âÀâ°°È° ÈáÀâó/Îâ°°×âQÆ yê¶ÄÎâ°°×ÖQpâ°. ÀÖî ~õô yê¶Ä×â ¿xpá] ×⪱pâ[Ȩ¾ ÅâÃéÀâ°°Èæ
~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒb Àâ°ªmäpâ° káÎâ°°ræ UÈéªs Aãá~ßÇÈ°
ÈáÀâó/Îâ°°×âQ{â¾ yê¶û×â¬.

~õô dÖpâÇÀâ°°È ÀâÈ×â …………Àâ°ªvâȪ ZgÖÀâ°dÖ~ßópâ¿ßK°vêô×â Þ……...

æÀâÃépâ°vâ°/ÅÖpâX/æÀâÃépêK Þ……………….´×â° ÀÖîÑ o ZѪ¬ yêÈ°~ß±Ú×â
¿xpá] ×ꪱpâ[Ȩ ÅâÃéÆ° ÀÖî ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ
~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ d³×â°g¨È° káû×â/~ßòî¥]æÈ ×â°ªÚ ¿xªZdâÆ°ªn×â{â¾ ~õô ÅâÃéÀâ°°È~õô
UÈéªs ÆÀÖ{âÀâ°°È° ÈáÀâ¾Îâ°° ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒb Àâ°ªmäpâ°
káÎâ°°ræ UÈéªs Aãá~ßÇÈ° ÈáÀâ¾/gâÈÀâ¾ ÝßéªÉÖÌ°{Öpâ°È×â° ÆkÖîªkâgÖ yá¶×âª{â°×â
û£Öpâ°b káÎâ°vâÀê°ô×â¬/»pâ¿ßýîªkâ{âÐÀâó×âQ¬ .

Àâpâ°¿x ¿xpá] ¿x±Ò-ÚÆm×Ò Æû©KpâJª ÅâÃéÆ°¾ ¹åª¬×â ¿ß]ÅÖÀâª

¿xªfX ×⪱pâ°

Eª{â° Àêªr ÆkÖpâÇ ¾Àá¬dâ×â° myâ~ßpâkâvâÀê°ô×â¬

Àâ°ªvâÈ pêÆ×âÃéX E×Òb~õdâ¦pÒ ¿xªyâdâª

yá¬:
yâÝßéúÈMépâ° ÀÖî dÖpâXÀâpâK×âÀâ°°È°…………………..……Àâ°ªvâÈÀâ°°

Z~ß¿ßK°yâÀâ°°: Þ

Aî¥b: / yá¬:
ÆÍßÎâ°Àâ°°: ~ßr¦é{Öpâ° ¹Ö¿x° ~ßó¿ßKdâÀâ°°È° Àâ°îÎâ°° rêôsÈÒ Ú¥vÒb d³pâæ
Þ/ÞÀâ°»/æÀâÃéî……………ÅâpâK/yâªZÚ…………..´×â°ÀÖpâ°…………..
Àâ°ªvâÈÀâ°°………………ZgÖÀâ°……..¿xpá] ×ꪱpâ°È¨ U……¿õªr[° ÅâÃéÆ°
yâ×âæ ¿ß]ªyâ ~ßr¦é/Z~ßÅâ°yâ]Àâ°° Àâ°ªm®pâ° káû×â ´¿õô×ÒÀê°ªrÒ ~ßr¦é/îÊÍߦpâ° {Ö]pÖ
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