ASUHAN KEPERAWATANPADA TN.

S (73 th)
DENGAN RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK
e.c STROKE NON HEMORAGIC (SNH)
DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP. DR. KARIADI, SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : Ns. Henni Kusuma, M. Kep., Sp. Kep. M.B
Pembimbing Klinik :

Oleh:
Navy Dwi Puspitaningrum 22020117210009
Yaser Woretma 22020117210020
Fitriya Irawati 22020117210023
Yurongki Donana 220201172100
Suryo Prasetyo Aji 220201172100

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2017

0
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK

1. Definisi
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah keadaan dimana individu mengalami
atau berisiko mengalami suatu penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan. (Nanda, 2016).
2. Etiologi
a. Aterosklerosis aortic
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :

- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus)

- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.

b. Embolisme
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik

c. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan-gumpalan pada endocardium.

d. Fibrilasi atrium
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
e. Hiperkolesterolemia
Meningkatnya kadar kolesterol di dalam darah.
f. Koagulasi intravascular diseminata

1
 Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral
g. Koagulopati (mis: anemia, sel sabit)
h. Gangguan serebrovaskular, penyakit neurologis, trauma, dll

Tindakan :

- Berhubungan dengan imobilisasi

- Berhubungan dengan adanya aliran invasif
- Berhubungan dengan tekanan pada tempat/konstriksi (balutan, stocking)
- Berhubungan dengan trauma pembuluh darah
- Situasional (Personal, lingkungan)
- Berhubungan dengan tekanan dari uterus yang membesar pada sirkulasi perifer
- Berhubungan dengan tekanan dari abdomen yang membesar pada pelvik dan
sirkulasi perifer
- Berhubungan dengan pengumpulan venosa yang tergantung
- Berhubungan dengan hipotermia
- Berhubungan dengan efek vasokonstriksi dari tembakau
- Berhubungan dengan penurunan volume yang bersirkulasi : dehidrasi

3. Faktor Resiko
a. Non-Modifiable (tidak dapat dimodifikasi)
1) Usia.
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak meningkat seiring
dengan pertambahan usia, dua kali lipat lebih besar ketika seseorang
berusia 55 tahun. Hal ini dapat dilihat banyaknya gangguan pada
kardiovaskuler, neurologi dan penyakit lainnya. (American Heart
Association, 2013).
2) Jenis kelamin.
ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak juga lebih umum terjadi pada
laki-laki dari pada wanita, namun lebih banyak wanita meninggal akibat
ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak dari pada laki-laki.

3) Ras.
Ras Africa- America (berkulit hitam) memiliki resiko yang lebih besar
mengalami stroke daripada ras yang berkulit putih. Hal ini berhubungan
dengan tingginya insiden hipertensi, obesitas, dan diabetes mellitus pada
ras Africa- America (Zomorodi dalam Lewis, Sharon L et al, 2011).
4) Riwayat keluarga.
Riwayat keluarga dapat menjadi pencetus terhadap kejadian penyakit
kardiovaskuler, metabolisme, neurologi yang dapat menyebabkan risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak, misal pada serangan TIA
sebelumnya, atau stroke sebelumnya juga meningkatkan risiko terjadinya

2
 ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak. (American Heart Association,
2013)
b. Modifiable (dapat dimodifikasi)

1) Hipertensi.

Hipertensi menjadi factor terjadinya gangguan jantung yang menjadi

penyebab munculnya emboli otak. Hipertensi sangat berpengaruh pada
peredaran darah otak, karena menyebabkan terjadinya penebalan dan
remodeling pembuluh darah hingga memperkecil diameternya.

2) Penyakit jantung.

Penyakit jantung meliputi fibrilasi atrial, infark miokard, kardiomiopati,

abnormalitas katup jantung, dan kelainan jantung conginetal juga temasuk
kedalam faktor resiko stroke. Fibrilasi atrium adalah faktor risiko yang paling
penting diobati.

3) Dibetes melitus.

DM merupakan faktor resiko yang penting terhadap kejadian

ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak. Individu dengan diabetes
mellitus memiliki resiko lima kali lebih besar terserang ketidakefektifan
perfusi jaringan pada otak dari pada individu yang tidak menderita diabetes
mellitus (Zomorodi dalam Lewis, Sharon L et al, 2011).

4) Peningkatan kolesterol serum.

Hiperlipidemia didefinisikan sebagai kondisi dimana kadar kolesterol total

lebih atau sama dengan 240 ml/dl. Kadar kolesterol yang tinggi merupakan
faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskular dan sebrovaskular.

5) Merokok.

Merokok merupakan faktor risiko untuk ketidakefektifan perfusi jaringan

pada otak, karena dapat meningkatkan efek terbentuknya thrombus dan
pembentukan aterosklerosis pada pembuluh darah. Merokok meningkatkan
hampir dua sampai empat kali lipat resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
pada otak.

3
6) Obesitas.

Obesitas juga berkaitan dengan hipertensi, kadar gula darah tinggi, dan kadar
lipid darah, yang semuanya meningkatkan risiko terjadinya ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

4
 4. Pathways
Faktor penyebab : thrombosis, emboli, kualitas pembuluh darah tidak baik

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan serebral

Penglihatan:
Iskemia Diplopia,
Hilang separuh
lapang pandang,
hipoksia Pandangan kabur
Nervus 2,3,4,6
Gangguan
Pendengaran Persepsi sensori
Peningkatan as. laktat Metabolisme
anaerob Nervus 8

Pengecap :
Edema emboli Aktivitas elektrolit terganggu Nervus 7, 9,10,12 hilang rasa

Perfusi otak menurun Nekrosis jaringan otak Defisit neurologi Nervus 11 Reflek menelan Intake tidak
menurun
adekuat

Ketidakefektifan perfusi disfagia Hemiplegia, paralysis Reflek batuk

Nutrisi kurang dari
jaringan otak menurun
kebuth tubuh
Hambatan Hambatan Mobilitas
Komunikasi verbal fisik Penumpukan sekret

Bersihan jalan nafas tdk Suzanne C Smeltzer&Brenda G Bare, (2002)

efektif Nanda, (2015-2017)

5
5. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik klien yang mengalami Ketidak efektifan perfusi jaringan ke otak
menurut (Black & Hawk, 2009), meliputi:

a. Kehilangan Motorik.

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat menyebabkan menjadi penyakit

motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap
gerakan motorik. Disfungsi motor yang paling umum adalah Hemiparesis
(kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh) sering terjadi
setelah stroke, yang biasanya disebabkan karena stroke pada bagian anterior
atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu terjadinya infark bagian
motorik dari kortek frontal.

b. Aphasia

Klien mengalami defisit dalam kemampuan berkomunikasi,termasuk

berbicara, membaca, menulis dan memahami bahasa lisan. Terjadi jika pusat
bahasa primer yang terletak di hemisfer yang terletak di hemisfer kiri
serebelum tidak mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena
mengalami Ketidakefektifan perfusi jaringan otak ini terkait erat dengan area
wernick dan brocca.

c. Disatria,

Dimana klien mampu memahami percakapan tetapi sulit untuk

mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. Hal ini disebabkan oleh
terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

d. Apraksia

Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya,

seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.

e. Disfagia

Klien mengalami kesulitan dalam menelan karena sumbatan pada arteri

vertebrobasiler yang mepengaruhi saraf yang mengatur proses menelan, yaitu
N V (trigeminus), N VII (facialis), N IX (glossofarengeus) dan N XII
(hipoglosus).
 f. Pada klien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan seperti
diplopia.

g. Horner’s syndrome

Hal ini disebabkan oleh paralisis nervus simpatis pada mata sehingga bola
mata seperti tenggelam, ptosis pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah
agak naik keatas, kontriksi pupil dan berkurangnya air mata.

h. Unilateral neglected

Merupakan ketidak mampuan merespon stimulus dari sisi kontralateral infark

serebral, sehingga mereka sering mengabaikan salah satu sisinya.

i. Defisit sensori disebabkan oleh ketidakefektifan perfusi jaringan otak pada

bagian sensorik dari lobus parietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian
anterior dan medial.

j. Perubahan perilaku

Terjadi jika arteri yang terkena stroke bagian otak yang mengatur perilaku dan
emosi mempunyai porsi yang bervariasi, yaitu bagian kortek serebral, area
temporal, limbik, hipotalamus, kelenjar pituitari yang mempengarui korteks
motorik dan area bahasa.

k. Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan salah satu

bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung kemih, yang kadang
terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan ke otak tentang pengisian
kandung kemih tetapi otak tidak dapat enginterpretasikan secara benar pesan
tersebut dan tidak mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak
mengeluarkan urin. Ini yang menyebabkan terjadinya frekuensi urgensi dan
inkontinensia.

6. Komplikasi
Komplikasi ketidakefektifan perfusi jaringan otak meliputi (Smeltzer & Bare, 2002):

a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan pemberian oksigenasi darah adekuat

ke otak.

b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (pemberian intarvena)

1
 harus menjamin penurunn viskositas darah dan memperbaiki aliran darah
serebral.

c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup jantung prostetik.

7. Pemeriksaan
(Zomorodi, 2011 & Edward, 2018)

a. Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mendeteksi penyebab ketidakefektifan

perfusi jaringan otak dan menentukan beratnya defisit neurologi yang dialami.
Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaaan kepala dan leher untuk
mencari tanda trauma, infeksi, dan iritasi menings. Pemeriksaan terhadap
faktor kardiovaskuler penyebab stroke membutuhkan pemeriksaan fundus
okuler (retinopati, emboli, perdarahan), jantung (ritmik ireguler, bising), dan
vaskuler perifer (palpasi arteri karotis, radial, dan femoralis). Pasien dengan
gangguan kesadaran harus dipastikan mampu untuk menjaga jalan napasnya
sendiri.

b. Pemeriksaan Neurologi

Komponen penting dalam pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan

status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus kranial, fungsi
motorik dan sensorik, fungsi serebral, gait, dan refleks tendon profunda.
Tengkorak dan tulang belakang pun harus diperiksa dan tanda-tanda
meningimus pun harus dicari.

Urutan Nama Saraf Sifat Saraf Memberikan saraf untuk dan

saraf fungsi
I Nervus olfaktorius Sensorik Hidung, sebagai alat penciuman
II Nervus optikus Sensorik Bola mata, untuk penglihatan
III Nervus okulomotoris Motorik Penggerak bola mata dan
mengangkat kelopak mata
IV Nervus troklearis Motorik Mata, memutar mata dan penggerak
bola mata
V Nervus trigeminus Motorik dan sensorik -
N. Oftalmikus Motorik dan sensorik Kulit kepala dan kelopak mata atas
N. Maksilaris Sensorik Rahang atas, palatum dan hidung
N. Mandibularis Motorik dan sensorik Rahang bawah dan lidah

VI Nervus abdusen Motorik Mata, penggoyang sisi mata

VII Nervus fasialis Motorik dan Otot lidah, menggerakkan lidah dan

2
 Sensorik selaput lendir rongga mulut
VIII Nervus auditorius Sensorik Telinga, rangsangan pendengaran
IX Nervus vagus Sensorik dan motorik Faring, tonsil, dan lidah, rangsangan
citarasa
X Nervus vagus Sensorik dan motorik Faring, laring, paru-paru dan
esophagus
XI Nervus asesorius Motorik Leher, otot leher
XII Nervus hipoglosus Motorik Lidah, citarasa, dan otot lidah

c. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan

mungkin pula menunjukkan faktor resiko seperti polisitemia, trombositosis,
trombositopenia, dan leukemia). Pemeriksaan ini pun dapat menunjukkan
kemungkinan penyakit yang sedang diderita saat ini seperti anemia.

2) Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan yang

memiliki gejalah seperti hipoglikemia, hiponatremia atau dapat pula
menunjukka penyakit yang diderita pasien saat ini (diabetes, gangguan
ginjal).

3) Pemeriksaan koagulasi dapat menunjukkan kemungkinan koagulopati

pada pasien. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi
trombolitik dan antikoagulan.

4) Biomarker jantung juga penting karena eratnya hubungan antara stroke

dengan penyakit jantung koroner. Penelitian lain juga mengindikasikan
adanya hubungan anatara peningkatan enzim jantung dengan hasil yang
buruk dari stroke.

d. Pemeriksaan Radiologi

1) CT scan kepala non kontras

Modalitas ini baik digunakan untuk mengetahui penyebab ketidakefektifan

perfusi jaringan ke otak misalnya membedakan stroke hemoragik dan stroke
non hemoragik secara tepat kerena pasien stroke non hemoragik
memerlukan pemberian trombolitik sesegera mungkin. Selain itu,
pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari
stroke dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang
gejalahnya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses).

3
2) CT perfusion

Modalitas ini merupakan modalitas baru yang berguna untuk

mengidentifikasi daerah awal terjadinya iskemik. Dengan melanjutkan
pemeriksaan scan setelah kontras, perfusi dari region otak dapat diukur.
Adanya hipoatenuasi menunjukkan terjadinya iskemik di daerah tersebut

3) CT angiografi (CTA)

Pemeriksaan CT scan non kontras dapat dilanjutkan dengan CT angiografi

(CTA). Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi defek pengisian arteri
serebral yang menunjukkan lesi spesifik dari pembuluh darah penyebab
stroke. Selain itu, CTA juga dapat memperkirakan jumlah perfusi karena
daerah yang mengalami hipoperfusi memberikan gambaran hipodense.

4) MR angiografi (MRA)

MRA juga terbukti dapat mengidentifikasi lesi vaskuler dan oklusi lebih
awal pada stroke akut. Sayangnya, pemerikasaan ini dan pemeriksaan MRI
lainnya memerlukan biaya yang tidak sedikit serta waktu pemeriksaan yang
agak panjang. Protokol MRI memiliki banyak kegunaan untuk pada stroke
akut. MR T1 dan T2 standar dapat dikombinasikan dengan protokol lain
seperti diffusion-weighted imaging (DWI) dan perfussion-weighted imaging
(PWI) untuk meningkatkan sensitivitas agar dapat mendeteksi stroke non
hemoragik akut.

5) USG, ECG, EKG, Chest X-Ray

Untuk evaluasi lebih lanjut dapat digunakan USG. Jika dicurigai stenosis
atau oklusi arteri karotis maka dapat dilakukan pemeriksaan dupleks
karotis. USG transkranial dopler berguna untuk mengevaluasi anatomi
vaskuler proksimal lebih lanjut termasuk di antaranya MCA, arteri karotis
intrakranial, dan arteri vertebrobasiler. Pemeriksaan ECG (ekhokardiografi)
dilakukan pada semua pasien dengan stroke non hemoragik yang dicurigai
mengalami emboli kardiogenik. Transesofageal ECG diperlukan untuk
mendeteksi diseksi aorta thorasik. Selain itu, modalitas ini juga lebih akurat
untuk mengidentifikasi trombi pada atrium kiri. Modalitas lain yang juga
berguna untuk mendeteksi kelainan jantung adalah EKG dan foto thoraks.

4
8. Penatalaksanaan ( AHA, 2013)
a. Medis

1) Terapi Trombolitik

Tissue plasminogen activator (recombinant t-PA) yang diberikan secara

intravena akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yaitu enzim
proteolitik yang mampu menghidrolisa fibrin, fibrinogen dan protein
pembekuan lainnya.

2) Antikoagulan

Warfarin dan heparin sering digunakan pada TIA dan stroke yang
mengancam. Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan tidak banyak
artinya bilamana stroke telah terjadi, baik apakah stroke itu berupa infark
lakuner atau infark massif dengan hemiplegia. Keadaan yang memerlukan
penggunaan heparin adalah trombosis arteri basilaris, trombosis arteri
karotis dan infark serebral akibat kardioemboli

3) Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit) missal aspirin, Tiklopidin dan

klopidogrel

4) Pembedahan

- Karotis Endarterektomi

Prosedur ini mencakup pemindahan trombus dari arteri karotis

interna yang mengalami stenosis

- Angioplasti dan Sten Intraluminal

Pemasangan angioplasti transluminal pada arteri karotis dan

vertebral serta pemasangan sten metal tubuler untuk menjaga
patensi lumen pada stenosis arteri serebri masih dalam penelitian

5
b. Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terkait dengan ketidakefektifan perfusi
jaringan ke otak adalah (NANDA, 2016).
1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
dan kelemahan anggota gerak.
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis,
disfungsi neuromuskular
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan
ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.
4) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,
kerusakan neuromuskuler.
5) Konstipasi berhubungan dengan aktifitas fisik tidak adekuat.

Intervensi Keperawatan:
1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
dan kelemahan anggota gerak.
Nursing Outcome Classification (NOC)
- Joint Movement : Active
- Mobility Level
- Self care : ADLs
- Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
- Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
Nursing Interventions Calssification (NIC)
Exercise therapy : ambulation
- Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

6
 - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis,

disfungsi neuromuscular

NOC:
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Vital sign Status
Kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NIC:
Airway Management
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator :
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

7
 - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Monitor vital sign
- Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
- Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Monitor pola nafas

3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan

ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.

NOC :
- Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria hasil:
- Klien terbebas dari bau badan
- Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
- Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
- Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
- Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
- Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
- Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.

8
 - Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.

4) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,

kerusakan neuromuskuler.

NOC
Kriteria Hasil:
- Pasien dapat berkomunikasi.
- Lisan, tulisan, dan non verbal meningkat.
- Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara): ekspresi pesan verbal atau
non verbal yang bermakna.
- Gerakan terkoordinasi: mampu mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat.
Nursing Interventions Calssification (NIC)
Aktivitas keperawatan
- Kaji dan dokumentasi kemampuan untuk berbicara.
- Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu
bicara.
- Konsultasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara.
- Dorong atau ajari pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
- Berikan penguatan positif dengan sering.
5) Konstipasi berhubungan dengan aktifitas fisik tidak adekuat.

NOC:
- Bowl Elimination
- Hidration
Kriteria hasil:
- Pola BAB dalam batas normal
- Feses lunak
- Cairan dan serat adekuat
- Aktivitas adekuat
- Hidrasi adekuat

9
 NIC :
Constipation management
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association, (AHA), (2013). Guidelines for the Early Management of
Patients with Acute Ischemic Stroke. American Association of neurological sugeons
and Congress of neurological Surgeons
Black, J. and Hawks, J. (2009). Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive
Outcomes 8th edition. Singapore: Elsevier.
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. & Wagner, C. M. (2013). Nursing
interventions classification (NIC). Edisi keenam (Edisi Bahasa Indonesia). Terjemahan
oleh Nurjannah, I. & Roxsana, D. T. 2016. Yogyakarta: Mocomedia

10
Edward, Jauch, 2108. Ischemic Stroke. Medscape. Updated Jan 26, 2018
Go, Alan S., Mozaffarin, D., Roger, Veronique L., Benjamin, Emelia J., Berry, Jarett D.,
Borden, William D. (2013). Heart Disease and Stroke Statistics—2013 Update: A
Report From the American Heart Association. 127, e132-e139.
Herdman TH & Kamitsuru S. (2016). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions
& Classification, 10nd ed. Oxford: Willey Blackwell
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L. & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (NOC) pengukuran outcomes kesehatan. Edisi Kelima (Edisi Bahasa
Indonesia). Terjemahan oleh Nurjannah, I. & Roxsana, D. T. 2016 Yogyakarta:
Mocomedia
Smelzer, Suzanne C dan Brenda Bare. (2002). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical
Surgical Nursing 10th ed. Philadelpia: Lippincot Williams & Wilkins
Zomorodi, Meg. (2011). Nursing Management Stroke. In: Lewis, Sharon L et al, Medical
Surgical Nursing: Assessment And Management Of Clinical Problem (8th ed., pp.
1459-1484). United States of America: Elsevier Mosby

11