LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOSEN

MASA PENILAIAN : JANUARI 2009 s.d. JUNI 2009

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NELLY RUSTIATI, SKM, M.Kes.
2 NIP : 19671027 198803 2 002
3 NOMOR SERI KARPEG : E. 621827
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Baturaja, Kab.OKU, 27 Oktober 1967
5 JENIS KELAMIN : Perempuan.
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : S2. Kesehatan Masyarakat
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : Penata Muda Tk.I. Gol III.b/ 01 Oktober 2009
8 JABATAN / TMT : Asisten Ahli / 01 Maret 2005
9 FAKULTAS/JURUSAN : KEPERAWATAN
10 MASA KERJA Lama : 16 Tahun 07 Bulan
Baru : 17 Tahun 03 Bulan
11 UNIT KERJA : PRODI KEPERAWATAN BATURAJA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR PT/ KOPERTIS TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA (IMPASSING)
A PENDIDIKAN
a Mengikuti Pendidikan Sekolah dan 90 - 90
dan Memperoleh gelar / Sebutan/
Ijazah/ AKTA
b Mengikuti Pendidikan Sekolah dan
Memperoleh Gelar/ Sebutan/ Ijazah
AKTA Tambahan yang Setingkat
atauLebih Tinggi di Luar Bidang
Ilmunya
c Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional Dosen dan Memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STPPL)
90 - 90
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN 60.09
DAN PENGAJARAN
1) Melaksanakan Perkuliahan/ Tutorial 5,5 4,5 10
dan Membimbing, Menguji, serta
Menyelenggarakan Pendidikan di
Laboratorium, Praktek Keguruan,
Bengkel/ Studio/ Kebun Percobaan/
Teknologi Pengajaran dan Praktek
Lapangan
2) Membimbing Seminar Mahasiswa -
3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata - 1
(KKN) Praktek Kerja Nyata (PKN),
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
4) Membimbing dan Ikut Membimbing 3 2 5
dalam Menghasilkan Laporan Akhir
Studi/ Skripsi/Thesis/Disertasi
5) Bertugas Sebagai Penguji pada 7 2 9
Ujian Akhir
6) Membina kegiatan Kemahasiswaan
di Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan
7) Mengembangkan Program Kuliah
8) Mengembangkan Bahan Pengajaran
9) Menyampaikan Orasi Ilmiah
10) Menduduki Jabatan Pimpinan
Perguruan Tinggi
11) Membimbing Dosen yang Lebih
Rendah Jabatan Fungsionalnya
12) Melaksanakan Kegiatan Detasering
dan Pencangkokan Dosen
JUMLAH 15,5 9,5 25
b. MELAKSANAKAN PENELITIAN
1) Menghasilkan Karya Ilmiah 15 3 18
2) Menerjemahkan/ Menyadur / Buku
Ilmiah
3) Mengedit/ Menyunting Karya Ilmiah
4) Membuat Rancangan dan Karya
Teknologi yang Dipatenkan
5) Membuat Rancangan dan Karya
teknologi, Rancangan dan Karya
seni Monumental/ Seni pertunjukkan/
Karya Sastra
JUMLAH 6 3 9
c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
PADA MASYARAKAT
1) Menduduki Jabatan Pimpinan pada
Lembaga Pemerintahan/ pejabat
negara yang Harus Dibebaskan dari
Jabatan Organiknya
2) Melaksanakan Pengembangan Hasil
pendidikan dan Penelitian yang
dapat Dimanfaatkan oleh Masyarakat
3) Memberikan Latihan/ Penyuluhan/ 5 1 5
Penataran/ Ceramah pada
Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4) Memberi Pelayanan Kepada
Masyarakat atau Kegiatan Lain yang
Menunjang Pelaksanaan Tugas
Umum Pemerintah dan Pembangunan
5) Membuat/ Menulis Karya Pengabdian
pada Masyarakat yang Tidak
Dipublikasikan
JUMLAH 5 2 7
II UNSUR PENUNJANG TUGAS
POKOK DOSEN
1) Menjadi Anggota Dalam Suatu Panitia/ 4 7 9
Badan pada perguruan Tinggi
2) Menjadi Anggota Panitia/ badan Pada
Lembaga Pemerintah
3) Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1 1
4) Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga
Pemerintah Duduk dalam Panitia
Antar Lembaga
5) Menjadi Anggota Delegasi Nasional ke
Pertemuan International
6) Berperan Serta Aktif dalam Pertemuan
Ilmiah
7) Mendapat Tanda Jasa/ Penghargaan
8) Menulis Buku Pelajaran SLTA ke
bawah yang Diterbitkan dan
Diedarkan Secara Nasional
9) Mempunyai Prestasi di Bidang Olah
Raga/ Humaniora
JUMLAH 4 13 15
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 187,09
PENUNJANG

III. BAHAN YANG DINILAI

Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang, Surat Pernyataan , ijazah, Piagam dan bukti
lainnya sebagaimana terlampir dalam berkas usulan

Palembang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang

drg. Hj. Nur Adiba Hanum, M.Kes

N I P : 196206021982012001

IV. PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/PERGURUAN TINGGI NEGERI/PERGURUAN TINGGI

SWASTA*)
Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Dosen
Poltekkes Kemenkes Palembang

................................................................
NIP:
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
PERIODE JANUARI s/d. JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut:

No Kegiatan Pendidikan Tempat Tahun Angka Keterangan/ Bukti fisik
dan Pengajaran Kredit
1 2 3 4 5 6
1 Pengajar MK. Kebutuhan Smt.II. 22-04-2009 0,5 Fotocopi SK.No.
Dasar Manusia II Prodi Kep HK.00.06.1.1.053
Baturaja
2 Pengajar Praktikum Smt II 22-04-2009 2 Fotocopi SK.No.
MK. Kebutuhan Dasar Prodi Kep. HK.00.06.1.1.053
Manusia II Baturaja
3 Pengajar / Pembimbing Smt II 28-04-2009 2 Fotocopi SK.No.
Praktek Klinik Kep(PKK) Prodi Kep. HK.00.06.1.1.053
MK. PKKD Baturaja
4 Memberikan perkuliahan Smt IV 22-04-2009 1 Fotocopi SK.No.
MK.Keperawatan Medikal Prodi Kep. HK.00.06.1.1.053
Bedah III Baturaja
5 Pengajar/ Pembimbing Smt. IVProdi 22-04-2009 2 Fotocopi SK.No.
Skill Lab MK.Keperawatan kep. Baturaja HK.00.06.1.1.053
Medikal Bedah III
6 Memberikan perkuliahan Smt VI Prodi 22-04-2009 0,5 Fotocopi SK.No.
MK. Keperawatan Gawat Kep. Baturaja HK.00.06.1.1.053
Darurat
7 Pengajar / Pembimbing Smt VI Prodi 28-04-2009 1 Fotocopi SK.No.
Praktek Klinik Kep(PKK) Kep. Baturaja HK.00.06.1.1.053
MK. Keperawatan Gawat
Darurat
8 Sebagai Pembimbing Prodi Kep. 2 Fotocopy SK.Direktur
Akademik Baturaja No. HK.00.06.1.1.0130
9 Pembimbing Tugas Akhir/ Smt V(Progsus) Fotocopi SK.UAP.
KTI Mahasiswa a/n : Prodi Kep. No.HK.00.06.1.1.0
a.Pembimbing I : Baturaja
1. Hariana 1 Pembimbing Utama
2. Sisilia Supriasih 1
b. Pembimbing II :
1. Ngat Purwanti 1
2. Yasinta Ria Yuliasari 1
10 Membimbing Seminar Smt V(Progsus) Fotocopi SK.UAP.
Proposal Mahasiswa a/n : Prodi Kep. 1 No.HK.00.06.1.1.0
1. Hariana Baturaja 1
2. Sisilia Supriasih
3. Ngat Purwanti 1
 4.Yasinta Ria Yuliasari 1
11 Penguji Tugas Akhir / KTI Smt V(Progsus) Fotocopi SK.UAP.
Mahasiswa, a/n : Prodi Kep. No.HK.00.06.1.1.0
1. Hariana Baturaja 0,5
2. Sisilia Supriasih 0,5 Cover KTI Mahasiswa
3. Ngat Purwanti 0,5
4.Yasinta Ria Yuliasari 0,5
5. Eli Rustini 0,5
6. Hamilawana 0,5
12 Pembimbing Tugas Akhir/
KTI Mahasiswa, a/n :
1. Alvera
2.
13 Membimbing Seminar
Proposal Mahasiswa, an:
1. Alvera
2.
14 Penguji Tugas Akhir/KTI
Mahasiswa, a/n :
1. Alvera
2.
12 Anggota Panitia Smt.VI 1 SK.PKL
dalam kegiatan PKL Prodi Kep No.
Mahasiswa Baturaja
13 Pembimbing & Smt.VI 1 SK.PKL No.
NaraSumber dalam Prodi Kep Fotocopy Sertifikat
kegiatan PKL Baturaja
14 Mengikuti Lokakarya Jurusan 18/2 s/d. 20/2 2 FC Sertifikat
Kurikulum berbasis Keperawatan 2009
kompetensi Palembang

15
JUMLAH 12

Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005
 LAMPIRAN III: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
PERIODE JANUARI - JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan Penelitian sebagai berikut:

NO NAMA JUDUL NILAI ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT Keterangan/
KARYA ILMIAH ANGKA MENURUT MENURUT Bukti Fisik
KREDIT Dirjen Dikti/Rektor Tim Penilai Pusat/
Universitas/Institut/ Perguruan Tinggi
SekolahTinggi/ Negeri/ Perguruan
Direktur/Akademi/ Tinggi Swasta*)
Politeknik*)
1 2 3 4 5 6
1. Faktor-faktor Yang 3 3 Laporan hasil
Berhubungan Dengan Upaya Penelitian
Pengobatan Balita Penderita
Pneumonia di Wilayah Kerja
Puskesmas Kecamatan
Sukaraya Kabupaten OKU
Tahun 2009

J U M LAH 3 3

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palembang

 Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE JANUARI - JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah Melakukan Kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat sebagai berikut:

KEGIATAN Tempat / Jumlah Keterangan/ Bukti fisik

No. PENGABDIAN PADA Bentuk Instansi Tanggal Angka
MASYARAKAT Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Penyuluhan tentang
Upaya Pencegahan Desa Surat Keterangan
1 Penyakit Infeksi Penyuluhan Sukaraya 07-04-2009 1 Kepala Desa
Saluran Pernafasan
Atas
JUMLAH 5
Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

 NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
PERIODE JANUARI – JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut:
NO KEGIATAN PENUNJANG KEDUDUKAN TEMPAT/ TANGGAL JUMLAH KETERANGAN/
TRI DHARMA INSTANSI ANGKA BUKTI FISIK
PERGURUAN TINGGI KREDIT
1 Panitia PKL Pembimbing Prodi Kep 1 HK.00.06.1.1.066
Baturaja
2 Pembimbing PKL Pembimbing Prodi Kep 1 HK.00.06.1.1.066
Baturaja
3 Panitia Sipensimaru Anggota Prodi Kep 1 DL.02.02.046
Baturaja
4 Panitia Ujian Kesehatan Anggota Prodi Kep 1 HK.00.06.1.1.061
Sipensimaru Baturaja
5 PPNI Kab. FC kartu anggota
Menjadi anggota PPNI Anggota 1
OKU PPNI
J U M LAH : 5

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005