LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOSEN

MASA PENILAIAN : JANUARI 2010 s.d. JUNI 2010

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NELLY RUSTIATI, SKM, M.Kes
2 NIP : 19671027 198803 2 002
3 NOMOR SERI KARPEG : E. 621827
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Baturaja, Kab.OKU, 27 Oktober 1967
5 JENIS KELAMIN : Perempuan.
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : S2 Kesehatan Masyarakat
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : Penata Muda Tk.I. Gol III.b/ 01 Oktober 2009
8 JABATAN / TMT : Asisten Ahli / 01 Maret 2005
9 FAKULTAS/JURUSAN : KEPERAWATAN
10 MASA KERJA Lama : 16 Tahun 07 Bulan
Baru : 17 Tahun 03 Bulan
11 UNIT KERJA : PRODI KEPERAWATAN BATURAJA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR PT/ KOPERTIS TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA (IMPASSING)
A PENDIDIKAN
a Mengikuti Pendidikan Sekolah dan 90 - 90
dan Memperoleh gelar / Sebutan/
Ijazah/ AKTA
b Mengikuti Pendidikan Sekolah dan - -
Memperoleh Gelar/ Sebutan/ Ijazah
AKTA Tambahan yang Setingkat
atau Lebih Tinggi di Luar Bidang
Ilmunya
c Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional Dosen dan Memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STPPL)
90 90
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
DAN PENGAJARAN
1) Melaksanakan Perkuliahan/ Tutorial 37.09 4 41.09
dan Membimbing, Menguji, serta
Menyelenggarakan Pendidikan di
Laboratorium, Praktek Keguruan,
Bengkel/ Studio/ Kebun Percobaan/
Teknologi Pengajaran dan Praktek
Lapangan
2) Membimbing Seminar Mahasiswa
3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata
(KKN) Praktek Kerja Nyata (PKN),
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
4) Membimbing dan Ikut Membimbing 26 5 31
dalam Menghasilkan Laporan Akhir
Studi/ Skripsi/Thesis/Disertasi
5) Bertugas Sebagai Penguji pada 30 30
Ujian Akhir
6) Membina kegiatan Kemahasiswaan 2 2 4
di Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan
7) Mengembangkan Program Kuliah
8) Mengembangkan Bahan Pengajaran
9) Menyampaikan Orasi Ilmiah
10) Menduduki Jabatan Pimpinan
Perguruan Tinggi
11) Membimbing Dosen yang Lebih
Rendah Jabatan Fungsionalnya
12) Melaksanakan Kegiatan Detasering
dan Pencangkokan Dosen
JUMLAH 93,5 9,5 103
b. MELAKSANAKAN PENELITIAN
1) Menghasilkan Karya Ilmiah 51 3 54
2) Menerjemahkan/ Menyadur / Buku
Ilmiah
3) Mengedit/ Menyunting Karya Ilmiah
4) Membuat Rancangan dan Karya
Teknologi yang Dipatenkan
5) Membuat Rancangan dan Karya
teknologi, Rancangan dan Karya
seni Monumental/ Seni pertunjukkan/
Karya Sastra
JUMLAH 51 3 54
c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
PADA MASYARAKAT
1) Menduduki Jabatan Pimpinan pada
Lembaga Pemerintahan/ pejabat
negara yang Harus Dibebaskan dari
Jabatan Organiknya
2) Melaksanakan Pengembangan Hasil
pendidikan dan Penelitian yang
dapat Dimanfaatkan oleh Masyarakat
3) Memberikan Latihan/ Penyuluhan/ 19 2 21
Penataran/ Ceramah pada
Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4) Memberi Pelayanan Kepada 2 2
Masyarakat atau Kegiatan Lain yang
Menunjang Pelaksanaan Tugas
Umum Pemerintah dan Pembangunan
5) Membuat/ Menulis Karya Pengabdian
pada Masyarakat yang Tidak
Dipublikasikan
JUMLAH 21 2 23
II UNSUR PENUNJANG TUGAS
POKOK DOSEN
1) Menjadi Anggota Dalam Suatu Panitia/ 41 1 42
Badan pada perguruan Tinggi
2) Menjadi Anggota Panitia/ badan Pada 9 1 10
Lembaga Pemerintah
3) Menjadi Anggota Organisasi Profesi
4) Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga
Pemerintah Duduk dalam Panitia
Antar Lembaga
5) Menjadi Anggota Delegasi Nasional ke
Pertemuan International
6) Berperan Serta Aktif dalam Pertemuan
Ilmiah
7) Mendapat Tanda Jasa/ Penghargaan 6 6
8) Menulis Buku Pelajaran SLTA ke
bawah yang Diterbitkan dan
Diedarkan Secara Nasional
9) Mempunyai Prestasi di Bidang Olah
Raga/ Humaniora
JUMLAH 56 2 58
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 341 11 352
PENUNJANG

III. BAHAN YANG DINILAI

Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang, Surat Pernyataan , ijazah, Piagam dan bukti
lainnya sebagaimana terlampir dalam berkas usulan

Palembang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang

drg. Hj. Nur Adiba Hanum, M.Kes

N I P : 196206021982012001

IV. PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/PERGURUAN TINGGI NEGERI/PERGURUAN TINGGI

SWASTA*)
Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Dosen
Poltekkes Kemenkes Palembang

................................................................
NIP:
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
PERIODE JANUARI 2010 s.d. JUNI 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut:

No Kegiatan Pendidikan dan Tempat Tahun Angka Keterangan/ Bukti fisik
Pengajaran Kredit
1 2 3 4 5 6
1 Memberikan perkuliahan MK :
KDM- II Program Studi 1
PKKD Keperawatan 1 SK Dir Poltekkes
KMB-III Baturaja 0,25
KGD 1
0,66
2 Melaksanakan Pendidikan di
Laboratorium/Klinik/
lapangan, MK :
KDM- II RSUD Dr Ibnu 1 SK Direktur Poltek
PKKD Sutowo Baturaja 1
KMB-III Puskesmas 1
KGD Sukaraya
3 Bertugas Sebagai Pembimbing Program Studi 2 Sk Direktur Poltekkes
Akademik Keperawatan
Baturaja

4 Membimbing Seminar Program Studi 3 Juni 2010 1 SK Direktur

Proposal Karya Tulis Ilmiah Keperawatan HK.01.01.1.1.0967/2010
Mahasiswa Baturaja

5 Membimbing Karya Tulis Program Studi SK direktur Poltekkess

Ilmiah, Mahasiswa a/n : keperawatan No.HK,00.06.1.1.0073
Agustina Wahyuni Baturaja 3 Juni 2010 1 Pembimbing utama
Era Susanti 1 Pembimbing Utama
M.Ulil Amri 1 Pembimbing Utama
Sari Wijayanti 1 Pembimbing utama
Wella Agustina 1 Pembimbing Utama
Adi Kusumawanto 1 Pembimbing Utama
Oktaria Program Studi 0,5 Pembimbing II
Shinta Trisia keperawatan 0,5 Pembimbing II
Daryadi Baturaja 3 Juni 2010 0,5 Pembimbing II
Resmita Merviana 0,5 Pembimbing II
Shinta 0,5 Pembimbing II
Kiki Handiki Febrian 0,5 Pembimbing II

6 Sebagai Penguji Tugas Akhir/ Program Studi SK direktur Poltekkess

Karya Tulis Ilmiah, Mahasiswa keperawatan No.HK,00.06.1.1.0073
a/n : Baturaja 3 Juni 2010 1 Penguji Utama
 Agustina Wahyuni 1 Penguji Utama
Era Susanti 1 Penguji Utama
M.Ulil Amri 1 Penguji Utama
Sari Wijayanti 1 Penguji Utama
Wella Agustina 1 Penguji Utama
Adi Kusumawanto
Oktaria Program Studi 0,5 Anggota team Penguji
Shinta Trisia keperawatan 0,5 Anggota team Penguji
Daryadi Baturaja 3 Juni 2010 0,5 Anggota team Penguji
Resmita Merviana 0,5 Anggota team Penguji
Shinta 0,5 Anggota team Penguji
Kiki Handiki Febrian 0,5 Anggota team Penguji
JUMLAH 11

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN III: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
PERIODE JANUARI 2009 s.d. JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan Penelitian sebagai berikut:

NO NAMA JUDUL NILAI ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT Keterangan/
KARYA ILMIAH ANGKA MENURUT MENURUT Bukti Fisik
KREDIT Dirjen Dikti/Rektor Tim Penilai Pusat/
Universitas/Institut/ Perguruan Tinggi
SekolahTinggi/ Negeri/ Perguruan
Direktur/Akademi/ Tinggi Swasta*)
Politeknik*)
1 2 3 4 5 6
1. 3 Laporan hasil
Penelitian

J U M LAH 3
 Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE JANUARI 2009 s.d. JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut:

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL JUMLAH KETERANGAN
PADA MASYARAKAT INSTANSI ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 Penyuluhan 11-2-2006 2 Satpel, absensi
peserta
Penyuluhan
JUMLAH 2

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

 NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
PERIODE JANUARI 2009 s.d. JUNI 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Nelly Rustiati, SKM, M.Kes.
NIP : 19671027 198803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja.

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut:
NO KEGIATAN PENUNJANG KEDUDUKAN TEMPAT/ TANGGAL JUMLAH KETERANGAN/
TRI DHARMA INSTANSI ANGKA BUKTI FISIK
PERGURUAN TINGGI KREDIT
1 Menjadi Pengelola pendidikan Ketua Prodi Kep. 10-3-2006 1 KP.00.03.1.1.0749
Bidang kemahasiswaan Baturaja
2

J U M LAH 2

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005