LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOSEN

MASA PENILAIAN : JANUARI 2011 s.d. JUNI 2011

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NELLY RUSTIATI, SKM, M.Kes.
2 NIP : 19671027 198803 2 002
3 NOMOR SERI KARPEG : E. 621827
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Baturaja, Kab.OKU, 27 Oktober 1967
5 JENIS KELAMIN : Perempuan.
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : S2 Kesehatan Masyarakat
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : Penata Muda Tk.I. Gol III.b/ 01 Oktober 2009
8 JABATAN / TMT : Asisten Ahli / 01 Maret 2005
9 FAKULTAS/JURUSAN : KEPERAWATAN
10 MASA KERJA Lama : 17 Tahun 09 Bulan
Baru : 18 Tahun 03 Bulan
11 UNIT KERJA : PRODI KEPERAWATAN BATURAJA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR DAN SUB UNSUR PT/ KOPERTIS TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA (IMPASSING)
A PENDIDIKAN
a Mengikuti Pendidikan Sekolah dan 109,00 - 109,00
dan Memperoleh gelar / Sebutan/
Ijazah/ AKTA
b Mengikuti Pendidikan Sekolah dan
Memperoleh Gelar/ Sebutan/ Ijazah
AKTA Tambahan yang Setingkat
atauLebih Tinggi di Luar Bidang
Ilmunya
c Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional Dosen dan Memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STPPL)
109,00 - 109,00
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
DAN PENGAJARAN
1) Melaksanakan Perkuliahan/ Tutorial 11,5 5 16,5
dan Membimbing, Menguji, serta
Menyelenggarakan Pendidikan di
Laboratorium, Praktek Keguruan,
Bengkel/ Studio/ Kebun Percobaan/
Teknologi Pengajaran dan Praktek
Lapangan
2) Membimbing Seminar Mahasiswa
3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata
(KKN) Praktek Kerja Nyata (PKN),
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
4) Membimbing dan Ikut Membimbing 14 3 17
dalam Menghasilkan Laporan Akhir
Studi/ Skripsi/Thesis/Disertasi
5) Bertugas Sebagai Penguji pada 15 5 20
Ujian Akhir
6) Membina kegiatan Kemahasiswaan
di Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan
7) Mengembangkan Program Kuliah
8) Mengembangkan Bahan Pengajaran
9) Menyampaikan Orasi Ilmiah
10) Menduduki Jabatan Pimpinan
Perguruan Tinggi
11) Membimbing Dosen yang Lebih
Rendah Jabatan Fungsionalnya
12) Melaksanakan Kegiatan Detasering
dan Pencangkokan Dosen
JUMLAH 41,5 13 54,5
b. MELAKSANAKAN PENELITIAN
1) Menghasilkan Karya Ilmiah 18 16 34
2) Menerjemahkan/ Menyadur / Buku
Ilmiah
3) Mengedit/ Menyunting Karya Ilmiah
4) Membuat Rancangan dan Karya
Teknologi yang Dipatenkan
5) Membuat Rancangan dan Karya
teknologi, Rancangan dan Karya
seni Monumental/ Seni pertunjukkan/
Karya Sastra
JUMLAH 18 16 34
c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
PADA MASYARAKAT
1) Menduduki Jabatan Pimpinan pada
Lembaga Pemerintahan/ pejabat
negara yang Harus Dibebaskan dari
Jabatan Organiknya
2) Melaksanakan Pengembangan Hasil
pendidikan dan Penelitian yang
dapat Dimanfaatkan oleh Masyarakat
3) Memberikan Latihan/ Penyuluhan/ 9 4 13
Penataran/ Ceramah pada
Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4) Memberi Pelayanan Kepada
Masyarakat atau Kegiatan Lain yang
Menunjang Pelaksanaan Tugas
Umum Pemerintah dan Pembangunan
5) Membuat/ Menulis Karya Pengabdian
pada Masyarakat yang Tidak
Dipublikasikan
JUMLAH 9 4 13
II UNSUR PENUNJANG TUGAS
POKOK DOSEN
1) Menjadi Anggota Dalam Suatu Panitia/ 15 16 31
Badan pada perguruan Tinggi
2) Menjadi Anggota Panitia/ badan Pada 1 - 1
Lembaga Pemerintah
3) Menjadi Anggota Organisasi Profesi
4) Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga
Pemerintah Duduk dalam Panitia
Antar Lembaga
5) Menjadi Anggota Delegasi Nasional ke
Pertemuan International
6) Berperan Serta Aktif dalam Pertemuan
Ilmiah
7) Mendapat Tanda Jasa/ Penghargaan 6 - 6
8) Menulis Buku Pelajaran SLTA ke
bawah yang Diterbitkan dan
Diedarkan Secara Nasional
9) Mempunyai Prestasi di Bidang Olah
Raga/ Humaniora
JUMLAH 22 16 38
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN 203 49 252
PENUNJANG

III. BAHAN YANG DINILAI

Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang, Surat Pernyataan , ijazah, Piagam dan bukti
lainnya sebagaimana terlampir dalam berkas usulan

Palembang,
Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang

drg. Hj. Nur Adiba Hanum, M.Kes

N I P : 196206021982012001

IV. PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/PERGURUAN TINGGI NEGERI/PERGURUAN TINGGI

SWASTA*)
Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Dosen
Poltekkes Kemenkes Palembang

................................................................
NIP:

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

 PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
PERIODE JANUARI - JUNI 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Gunardi Pome, S.Ag, M.Kes.
NIP : 19690525 198903 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : staf
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut:

No Kegiatan Pendidikan Tempat Tahun Angka Keterangan/ Bukti fisik
dan Pengajaran Kredit
1 2 3 4 5 6
1 Memberi kuliah Smt II Prodi Kep. s.d Feb 2007 0,5 HK.00.06.1.1.050
Farmakologi Baturaja
2 Memberi kuliah kepw. Smt V Prodi kep s.d Febr 2007 0,5 HK.00.06.1.1.050
KMB II Baturaja
3 Membimbing lab KMB II Smt V prodi kep s.d feb 2007 0,5 HK.00.06.1.1.0110
Baturaja
4 Memberi kuliah kepw. Smt V Prodi kep s.d Febr 2007 0,5 Jadual kuliah dan
KMB III Baturaja silabus
5 Membimbing PKL terpadu Kab. Muara Feb-2007 2 HK.00.06.1.1. 056
Di Muara Enim Enim
6 Nara sumber dalam Prodi Kep 5-6-2007 1 Surat Tugas Direktur.
kegiatan PKL Baturaja
7 Membimbing Lab Prodi kep. Feb 2007 1 HK.00.06.1.1.0110
KMB II Baturaja
8 Sebagai pembimbing Prodi Kep Feb 2007 2
akademik Baturaja
9 Menjadi penguji Prodi Kep Feb 2007 2 HK.00.06.1.1.047
Mata kuliah agama Baturaja
10 Menjadi penguji Prodi Kep Feb 2007 1 HK.00.06.1.1.047
Mata kuliah Anatomi Baturaja
Fisiologi
11 Membuat naskah soal Prodi Kep Feb 2007 1 HK.00.06.1.1.047
Mata kuliah agama dan Baturaja
anatomi
12 Menjadi penguji Prodi Kep Mei 2007 2 HK.00.06.1.1.089
Praktek klinik KMB V Baturaja
keperawatan semester IV
JUMLAH 14

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN III: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
PERIODE JANUARI - JUNI 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Gunardi Pome, S.Ag, M.Kes.
NIP : 19690525 198903 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : staf
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan Penelitian sebagai berikut:

NO NAMA JUDUL NILAI ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT Keterangan/
KARYA ILMIAH ANGKA MENURUT MENURUT Bukti Fisik
KREDIT Dirjen Dikti/Rektor Tim Penilai Pusat/
Universitas/Institut/ Perguruan Tinggi
SekolahTinggi/ Negeri/ Perguruan
Direktur/Akademi/ Tinggi Swasta*)
Politeknik*)
1 2 3 4 5 6
1. Riset Kesehatan Dasar 10 SK Ka. Badan
Litbangkes
No.03.05/1/2989
/2007.
2 Hubungan Pendidikan dan 3 Laporan Hasil
Pengetahuan Ibu Terhadap Penelitian
Pemakaian AKDR Pada
Akseptor Desa Lubuk Batang
Baru Kabupaten OKU
3 Hubungan Status Gizi dengan 3 Laporan Hasil
Prestasi Belajar Anak di Penelitian
Sekolah dasar Negeri 17 Desa
Sukaraya Kabupaten OKU

J U M LAH 16

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE JANUARI - JUNI 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.
NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Gunardi Pome, S.Ag, M.Kes.
NIP : 19690525 198903 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : staf
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut:

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL JUMLAH KETERANGAN
PADA MASYARAKAT INSTANSI ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 Memberi Ceramah/khotib Penyuluhan Masjid April 2007 2 Daftar petugas
Jum’at Muslimin shalat jum’at

2 Penyuluhan Klinik 11-3-2006 2 Satpel dan berita

Bersalin acara penyuluhan
PT KAI yang ditandatangai
Kab.OKU oleh Bidan
Koordinator RB
JUMLAH 4

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 61409 / MPK /KP/ 99
NOMOR : 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 OKTOBER 1999

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
PERIODE JANUARI – JUNI 2007

Nama : Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV.a
Jabatan : Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Palembang
Menyatakan bahwa :
Nama : Gunardi Pome, S.Ag, M.Kes.
NIP : 19690525 198903 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I. / III.b
Jabatan Fungsional : staf
Unit Kerja : Prodi Keperawatan Baturaja

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut:
NO KEGIATAN PENUNJANG KEDUDUKAN TEMPAT/ TANGGAL JUMLAH KETERANGAN/
TRI DHARMA INSTANSI ANGKA BUKTI FISIK
PERGURUAN TINGGI KREDIT
1 Menjadi Panita Anggota Prodi Kep Mei 2007 2 HK.00.06.1.1.089
Praktek klinik KMB V teknis Baturaja
keperawatan semester
IV
2. Mengikuti Training of Trainer Peserta Puslitbang Juni 2007 5 Surat Panggilang
(TOT) Riset Kesehatan Dasar/ Gizi Ka.Puslitbangkes.
Riskesdas. Bogor No.TU/684/IV/20
07
3 Menjadi Panitia Sie Kab. Feb 2007 2 SK Dir. Poltekes.
PKL terpadu dokumentasi Muara
Enim
4 Panitia Sipensimaru Anggota Prodi Kep juni 2007 1 HK.00.06.1.1.154
Teknis Baturaja
5 Menjadi Penitia pemilihan Ketua Prodi Kep Mei 2007 2 HK.00.06.1.1.090
Ketua Prodi Keperawatan Baturaja
Baturaja
6 Menjadi Penitia pemilihan Anggota Prodi Kep April 1 HK.00.06.1.1....
Ketua Jurusan Keperawatan Palembang 2007
Poltekes sumsel
7 Pengawas ujian akhir Anggota Prodi Kep Juni 2007 1 Ka.Prodi
Semester Baturaja
8 Panitia Wisuda Ketua Prodi Kep Juni 2007 2 Ka.Prodi
Baturaja
J U M LAH 16

Ketua Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Palembang

Sulaiman, SKM, S.Pd, M.Pd, M.Kes.

NIP : 19630525 198903 1 005