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Historia clínica

Paciente: ________________________________________________________ edad: _______

Fecha de nacimiento: ___________________ Número de identidad______________________

Celular: ____________________ correo electrónico: __________________________________

Motivo de consulta

Firma paciente Firma Terapeuta


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Tratamiento corporal

Tratamiento: _____________________________________ circuito: _______ sesiones: _____

Paciente. ______________________________________________________ Edad: _________

Fecha Área anatomía Evolución Firma


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