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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

Editores
Dra. Dhelma Pellín
Dr. Sergio Martínez
Dra. Judith Toro Merlo
Dr. Pablo Sánchez
Dr. Wilmar Briceño

Con el aval de

Sociedad Venezolana de Cirugía


Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
Sociedad Venezolana de Coloproctología
Sociedad Venezolana de Sexología Médica
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis

Sociedad Venezolana
de Sexología Médica

I
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de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

Nos complace presentar esta versión electrónica del libro

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO

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CRÉDITOS

Sociedad Venezolana
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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO

EDITORES

Dra. Dhelma Pellín


Dr. Sergio Martínez
Dra. Judith Toro Merlo
Dr. Pablo Sánchez
Dr. Wilmar Briceño

Depósito Legal lf63420136102892


ISBN 978-980-415-002-9

Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@gmail.com • www.ateproca.com

Caracas, Venezuela
10.000 ejemplares, octubre 2013

II
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

PRESENTACIÓN

El conocimiento relacionado con el piso pélvico ha experimentado en los últimos años lo que podría calificarse como la mayor
revolución en el ámbito de salud de la mujer: este cambio ha sido tanto en el conocimiento y concepto de su anatomía y función
como el de su patología: incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, incontinencia fecal, prolapso de órganos pélvicos, disfunción
sexual y dolor pélvico relacionado con esta patología.

Los conceptos actuales no se asemejan casi en nada a los mantenidos como axiomas hace 20 años. Por ello y porque su patología
afecta a una extensa población femenina, es de especial interés el poner al día los conocimientos que sobre el tema nos ofrece la
reciente investigación clínica y popularizar para los profesionales los nuevos conceptos, técnicas de diagnóstico y de tratamiento.
Esta puesta al día comprende de manera muy importante la correcta utilización de las técnicas clásicas debidamente validadas.

El tratamiento de las disfunciones del piso pélvico está en continuo desarrollo, con una evolución ascendente dentro de la
ginecología. El tratamiento conservador, va ganando terreno y solidez como primera opción terapéutica en la patología del piso
pélvico.

El tratamiento quirúrgico, clásico o con prótesis, se va unificando en cuanto a las indicaciones y pensamos que ahora, es el
momento de consensuar sin apasionamientos su posición.

Conocemos sobradamente la existencia de las complicaciones de ambos procedimientos quirúrgicos, y ahora debemos avanzar
en el conocimiento y difusión de cómo solucionarlas en la práctica clínica.

De forma muy importante, momentos en que los conocimientos y experiencias personales se intercambian entre los compañeros
que de otro modo se reúnen difícilmente en nuestra agitada vida diaria.

Tenemos el placer de presentarles esta obra, esperando que sea de gran utilidad para todos

Los Editores

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
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PREFACIO

Que las disfunciones del piso pélvico femenino representan una entidad de alta complejidad no es
tema de debate —ni en Venezuela, ni ningún país en el mundo. No existe un médico practicante que
puede llamarse “experto” en todas las disfunciones de esta entidad anatómica y funcional. El tratamiento
exitoso de mujeres que padecen de problemas sintomáticos uroginecologicos requiere la atención de
un equipo de médicos especializados en el tratamiento de los problemas que pueden padecer los varios
órganos incluidos entre el pubis y el sacro. Varios puntos merecen énfasis:

1. Integración horizontal a nivel anatómico y funcional. Este concepto desafía el concepto tradicional
de especialización a nivel vertical (compartimiento anterior – urología, compartimiento medio –
ginecología, compartimiento posterior – coloproctología), el cual no permite un enfoque de suficiente
amplitud para poder dar el cuidado comprensivo requerido por estas pacientes. Estas disfunciones requieren una atención multi-
compartamental para poder ser efectivamente tratadas.

2. Las disfunciones son tanto anatómicas como funcionales. Siendo la mayoría de nosotros cirujanos, estamos acostumbrados a
conceptualizar la vía quirúrgica como la más eficaz para cualquier problema médico. En el piso pélvico, existe una interacción
menos linear entre alteraciones anatómicas y presencia de síntomas —o resolución de tales. Corrección en quirófano del
prolapso vaginal, soporte uretral o defecto esfinteriano puede o no resolver la sensación de bulto, incontinencia de orina o fecal.
Farmacoterapia, fisioterapia y alteraciones de comportamiento son imprescindibles para poder alcanzar un éxito terapéutico
para la mayoría de estas disfunciones.

3. Consideración de la función sexual. La falta de instrumentos suficientemente robustos para evaluar objetivamente la disfunción
sexual femenina nos ha puesto en una posición relativamente débil en esta área de gran importancia personal. Tanto la entidad
sintomática, como su tratamiento, puede resultar en consecuencias sexuales que merecen atención especializada.

IV
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PREFACIO

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4. Uso de protocolos clínicos. Es el futuro. Las debilidades del “arte médico” dan lugar a la importancia del uso de protocolos
estandarizados —basados en evidencia objetivamente comprobada— para llegar a resultados clínicos uniformes y costos
predecibles. Solamente así se puede llegar a una medicina del piso pélvico que sea útil de nivel más avanzado.

Es un honor poder compartir unos conceptos actuales sobre el cuidado de las pacientes que tanto queremos, con mis colegas
venezolanos. Les felicito en la elaboración de este documento que representa una elevación de la medicina venezolana a un nivel
de alta sofisticación. Más importantemente, les llevará a poder proporcionar cuidado muy eficaz para las mujeres con disfunciones
del piso pélvico.

Un saludo afectuoso, y los deseos de éxito con estos nuevos protocolos,

G. Willy Davila, MD

Chairman, Department of Gynecology Head, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Cleveland Clinic
Florida. Weston, Florida, USA

President, International Urogynecological Association (IUGA)

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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

PRÓLOGO
Desde hace tres años, la Dra. Dhelma Pellín y un grupo de especialistas venezolanos comenzaron
a trabajar en la realización de una publicación con temas de uroginecología. Esta obra la vemos hoy
cristalizada y se intitula: “Protocolos de atención en uroginecología y piso pélvico” la cual con mucho
gusto prologamos.

Hacerlo, es un verdadero compromiso, pues consideramos que se trata de una publicación de amplia
proyección en los aspectos de asistencia y docencia en esta nóvel especialidad.

Uno de los derechos más importantes que tienen las mujeres es el derecho a la atención y protección
de la salud y el derecho a los beneficios del progreso científico, que se expresan al ser atendidas por un
profesional suficientemente capacitado para resolver el problema por el cual consultan y que el resultado
de la intervención médica les permita disfrutar de una salud sexual y reproductiva plena.

Al revisar el contenido de la obra nos percatamos de que en realidad cumple con los objetivos trazados pues la uroginecología,
una especialidad relativamente joven, considera que el estudio de los órganos pélvicos femeninos no deben ser vistos por segmentos
asignados a diferentes especialistas: urólogos, ginecólogos y cirujanos colorrectales, sino que deben ser enfocados de una manera
topográfica e integral, por un profesional entrenado específicamente en el tratamiento de los problemas inherentes a la vejiga, los
genitales y al recto en su conjunto.

La uroginecología comienza su desarrollo en la década de los 70s a partir de la creación de diferentes asociaciones entre las cuales
se encuentran: la Asociación Internacional de Urología Ginecológica (IUGA, por sus siglas en inglés), la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS, por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana de Urología Ginecológica (AUGS, por sus siglas en inglés),
todas dedicadas al avance de los conocimientos en esa especialidad en todo el mundo mediante la educación y la promoción de
la investigación básica y clínica sobre los trastornos del piso pélvico femenino. Estas asociaciones nacieron gracias a la iniciativa
de un grupo de urólogos y ginecólogos quienes trabajaron y colaboraron en conjunto para hacer posible su creación.

VI
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PRÓLOGO

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Desde entonces se reconoce la necesidad de formar recursos humanos específicamente capacitados en esta área. El primer curso
de uroginecología se funda en 1978 en la Universidad de California en Irving y luego siguieron en diversos centros de enseñanza
en Londres, México y otros países a nivel mundial.

Venezuela no escapa a este auge y el primer curso, con el nombre de Urología Femenina, se fundó en 1971 en el Servicio de
Urología del Hospital Universitario de Caracas (HUC) bajo la coordinación del Dr. Hugo Dávila, y una de las egresadas fue la Dra.
Leslie Sánchez quien fundó la Consulta de Uroginecología en el Hosptal Jose Ignacio Baldo (HJIB). En el año 2005, los Drs. Hugo
Dávila, Luis Nieves y Carlos Sardiñas deciden retomar el curso de la especialidad en el HUC bajo el nombre de Uroginecología.

En el año 2009 bajo la coordinación de la Dra. Dhelma Pellin y los Drs. Pablo López Herrera, Ricardo Blanch y Jorge Bittar se
logra la creación de un curso de caracter universitario de la Universidad Central de Venezuela (UCV), con sede en HUC y HJIB
bajo el nombre de Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico dirigido a ginecólogos, obstetras, urólogos y cirujanos
generales y cuenta con el reconocimiento internacional de la IUGA.

La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), en 2008 creó la Sección de Uroginecología y Piso Pélvico
coordinada inicialmente por la Dra. Judith Toro Merlo, y sucesivamente por los Drs. Ricardo Blanch y Francisco Loreto. En la
misma, la Dra. Pellín ha tenido una extraordinaria participación. A través de la SOGV se logró la afiliación de los miembros de
esa Sección a la IUGA por intermedio de los Drs. Willy Dávila y Enrique Ubertazzi.

Los protocolos cuentan con el aval de las siguientes Sociedades Científicas: Sociedad Venezolana de Cirugía, Sociedad de
Obstetricia y Ginecología de Venezuela, Sociedad Venezolana de Sexología Médica, Sociedad Venezolana de Coloproctología y
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis.

Además de la Dra. Pellín, la acompañan como editores los Drs. Sergio Martínez, Judith Toro Merlo, Pablo Sánchez y Wilmar
Briceño. Cuenta con 78 autores entre ginecologos, gineco-obstetras, cirujanos, coloproctólogos, urólogos, sexólogos, uroginecólogos
y nutricionistas.

La obra se presenta en un disco compacto que contiene 29 protocolos. Cinco de ellos están dedicados a la incontinencia urinaria

VII
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
PRÓLOGO

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e incluyen, entre otros temas, las diversas modalidades de tratamiento mediante cinchas suburetrales con abordaje transobturatiz,
suprapúbico, cinchas mini sling, así como la relación de la incontinencia urinaria con la vejiga hiperactiva y con las disfunciones
vesico-uretrales.

Tres protocolos están dedicados al prolapso genital, y abarcan los compartimientos anterior, posterior y apical.

Un protocolo se ocupa de las fístulas, otro del tratamiento intravesical de la vejiga hiperactiva, otro de la urodinamia y otro de
la histerectomía laparoscópica.

Otros temas como las intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal, los defectos del piso pélvico y laparoscopia y la terapia
hormonal en uroginecología y piso pélvico se incluyeron en protocolos individuales.

Las infecciones urinarias recurrentes y las infecciones vaginales tienen protocolos ad hoc, al igual que el tratamiento nutricional
en cirugía uroginecológica.

Los últimos protocolos cubren temas como las disfunciones sexuales femeninas en uroginecología, el deseo sexual hipoactivo,
vaginismo y dispareunia, la rehabilitación del piso pélvico y la rehabilitación anorrectal, el síndrome de defecación obstruida, las
lesiones anorrectales por causas obstétricas, los efectos de la radioterapia en piso pélvico, la bioética y consentimiento informado,
la incontinencia fecal, el empleo de pesarios en incontinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos y la estética ginecológica.

Felicitamos muy cordialmente a la Dra. Pellín, a los editores que la acompañan, así como a los autores que hicieron posible la
creación de esta obra que será de mucha utilidad para los especialistas en el área así como los estudiantes de posgrado.

Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio


Expresidente y miembro del Consejo Consultivo
de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
Coordinador del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivosde la FLASOG para los países andinos

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OBJETIVO

El objetivo es el desarrollo e implementación de un sistema de gestión del conocimiento, basado en una plataforma tecnológica que
permita estandarizar, mantener y difundir la información relevante en el campo de la Cirugía General y Ginecología y Obstetricia,
en Venezuela con el fin de dotar a los profesionales de una herramienta validada y avalada por la Sociedad Venezolana de Cirugía
(SVC) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), de mejora continua para sus fines.

Estas Sociedades, como corresponde y según especifican sus actuales Estatutos, tiene entre otros los siguientes fines: estimular
el progreso científico, el promover reformas que contribuyan a mejorar la calidad de la atención de la salud, defender los intereses
profesionales de sus asociados y emitir opinión o dictamen sobre aspectos deontológicos, científicos, profesionales o legales que
afecten a la Especialidad o a los especialistas.

Esto nos ha motivado a generar numerosas iniciativas y proyectos en el ámbito de la gestión del conocimiento médico entre las
que destacan, por su cercanía al presente proyecto, la publicación de los Protocolos Asistenciales y de Procedimientos.

La publicación de los protocolos ha permitido poner a disposición de los especialistas más de … protocolos, que abarcan todas
las áreas de interés de la especialidad.

Los protocolos han sido adoptados, o utilizados como punto de referencia, por muchos hospitales y profesionales

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CONTENIDO Y ALCANCE

Los protocolos, pretenden contribuir al buen que hacer profesional de todos especialmente los más alejados de los grandes
hospitales y clínicas universitarias. Presenta métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en
cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención
individualizada a las pacientes.

No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos, consensos y guías de actuación clínica ya existentes
en departamentos y servicios hospitalarios.

Teniendo en cuenta todas estas premisas y las necesidades de renovación/actualización de la base de conocimiento en protocolos,
se ha diseñado un estándar o estructura común para dichos protocolos que deberá ir acompañado de recomendaciones fundamentadas
en Medicina Basada en la Evidencia o bien en el Consenso del Grupo de Trabajo correspondiente.

X
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INDICE
PRESENTACIÓN
Los editores III

PREFACIO
G. Willy Davila, MD IV

PRÓLOGO
Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio VI

OBJETIVO IX

CONTENIDO Y ALCANCE X

PROTOCOLO N° 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Línder Díaz 1

PROTOCOLO N° 2
OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE TRANSOBTURATRIZ
PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya González, Judith Toro Merlo 12

PROTOCOLO N° 3
OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPÚBICO PARA
EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Carlos A Franco, Angel Millán, Joseph Abitbol, Carmen R Silva 18

XI
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PROTOCOLOS

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PROTOCOLO Nº 4
OPERACIÓN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Víctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapellín, Karol Ramos 26

PROTOCOLO N° 5
FÍSTULAS
Drs. Alfredo García González, Karen Mederos, José Leonardo González 30

PROTOCOLO N° 6
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina López García,
Alicyoy Constanza Angulo Fermín 38

PROTOCOLO N° 7
VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda López, Joel Landaeta 44

PROTOCOLO Nº 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONES
VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis González Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas 51

PROTOCOLO N° 9
URODINAMIA
Drs. Diego Kopecky, Rita Gaitan, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual 60

PROTOCOLO N° 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Drs. Alvaro Padilla Gilly, Alicia M Torrealba, Luisa Cotúa 66

XII
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PROTOCOLOS

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PROTOCOLO N° 11
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMIENTO POSTERIOR. ENTEROCELE.
RECTOCELE
Drs. Patricia Bravo, Carlos Sardiña 74

PROTOCOLO N° 12
PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL. PROLAPSO DE CÚPULA
VAGINAL
Dr. Abrahan Díaz Díaz 81

PROTOCOLO N° 13
HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Drs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejías, Naydeli García 89

PROTOCOLO Nº 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINAL
Drs. Pablo López Herrera, María Angélica Dolcet Artahona, Angélica María Madail, Jose Antonio Lanz 96

PROTOCOLO N° 15
DEFECTOS DEL PISO PÉLVICO Y LAPAROSCOPIA
Drs. Pedro Martínez Poyer, Carla Santiago 102

PROTOCOLO N° 16
TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO
Dra. Rita Pizzi La Veglia 109

XIII
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PROTOCOLOS

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PROTOCOLO N° 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
Drs. María Eugenia Landaeta, Pablo Galíndez 115

PROTOCOLO N° 18
INFECCIONES VAGINALES
Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Díaz, Luisa Elena Obregón Yánez, Enrique José Alvírez-Freites 123

PROTOCOLO N° 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGÍA UROGINECOLÓGICA
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernández, María Alejandra Prado, Natascha Tapia 132

PROTOCOLO N° 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGÍA. DESEO SEXUAL
HIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Giménez-Ramírez, Fernando Torres 139

PROTOCOLO N°21
REHABILITACIÓN DEL PISO PÉLVICO
Dra. Aimee Zambrano 148

PROTOCOLO N° 22
REHABILITACIÓN ANORRECTAL
Dr. César Louis 155

XIV
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PROTOCOLOS

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PROTOCOLO N° 23
SÍNDROME DE DEFECACIÓN OBSTRUIDA
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Calderón, Sergio Martínez 161

PROTOCOLO N° 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTÉTRICAS
Drs. Leonardo Bustamante Pérez, Leonardo A. Bustamante López, Gustavo Valbuena Vera 172

PROTOCOLO N° 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PÉLVICO
Dras. Deborah Adriana Salgado Campos, Macabril Marjubeth 177

PROTOCOLO N° 26
BIOÉTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Drs. Pastor J Galicia-Pérez, Ricardo Blanch 182

PROTOCOLO N° 27
INCONTINENCIA FECAL
Drs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G, Sergio Martínez 191

PROTOCOLO N° 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA Y PROLAPSO
DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Drs. María Esther Suárez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pellín 200

PROTOCOLO N° 29
ESTÉTICA GINECOLÓGICA
Drs. Jorge E. Gaviria P., Ivonelia Moncada Rodríguez 206

XV
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SOCIEDADES

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EQUIPO DE TRABAJO SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DE



VENEZUELA
JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2012-2014
Los profesionales médicos que participan directamente
en la elaboración de los contenidos se han estructurado en
Presidente: Dr. Alfonso Arias
coordinadores de los equipos de trabajo cada uno con un
Vicepresidente: Dr. William Sánchez
equipo médico de trabajo que son los encargados de actualizar
Secretaria: Dra. Luisa Obregón
o redactar los protocolos.
Tesorero: Dr. Juan A Pérez Wulff
Bibliotecario: Dr. Freddy Gonzalez
Suplentes Dr. Antonio Villavicenzo
SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGÍA
Dr. Gustavo Valbuena
JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2012 – 2014
Dr. Carlos Escalona
Presidente: Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Dr. Jairo Fuenmayor
VicePresidente: Dr. Leopoldo Moreno B.
Secreterio General: Dr. Jesús Tata Amoldoni
SECCIÓN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO
Secretario de Finanzas: Dr. Rafael Badell Madrid
Coordinador: Dr. Francisco Loreto
Secretario de Doctrina
Comité de la Seccion
y Relaciones Con los Miembros: Dr. Wilman Briceño
Dr. Ricardo Blanch
Secretario de Postgrados y Hospitales: Dr. Mario Arcia Salazar
Dr. Jorge Gaviria
Secretario de Organización: Dr. Carlos Hartman Otero
Dr. Pablo López Herrera
Dr. Angel Millan
COMITÉ PISO PÉLVICO
Dra. Dhelma Pellín
Coordinadora: Dra. Dhelma Pellín
Dr. Paúl Piñero
Secretario: Dr. Sergio Martínez
Vocal: Dr. Pablo Sánchez

XVI
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SOCIEDADES

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SOCIEDAD VENEZOLANA DE SEXOLOGÍA


MÉDICA SOCIEDAD VENEZOLANA DE MENOPAUSIA Y
JUNTA DIRECTIVA 2012 – 2014 OSTEOPOROSIS
JUNTA DIRECTIVA PERIODO 2012-2014
Presidente: Dr. Fernando Torres
Vicepresidenta: Dra. Ecjoister Barradas Presidente: Dra. Elizabeth Natale
Secretario: Dr. Ender Boscán Vicepresidente: Dra. María Cristina de Blanco
Tesorera: Dra. Luz Jaimes Secretario: Dr. David Martin
1er Vocal: Dr. Fernando Bianco Secretario publicaciones
2do vocal: Dr. Rubén Hernández y actualizaciones científicas: Dr. José Moreno Isturiz
3er vocal: Dr. Jesús Simoza Tesorero: Dra. Lilia Uzcátegui
Representante de los Miembros Vocal: Dr. Diego Martinucci
Correspondientes: Dr. Hector García Vocal: Dr. Luis Mundarain

SOCIEDAD VENEZOLANA DE
COLOPROCTOLOGÍA
JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2011-2013
Presidente: Dr. Rafael Alfonzo Sotillo
Vice-Presidente: Dr. Isay Moscovitz
Secretario: Dr. José Vicente Leccia
Tesorero. Dr. Luis Mejías González
Director: Dr. Gerardo Pérez Duque
Director: Dr. Peter Pappe

XVII
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AUTORES

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ABITBOL, JOSEPH BRAVO FREYTEZ DE CALABRESE, HECTSYS


Especialista en Urología. Centro Médico Docente La Trinidad, email: Médico Cirujano, UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecología, UCLA.
jabitbol01@yahoo.es Profesora Asistente Cátedra de Anatomía Microscópica, Decanato de Ciencias
de la Salud de la UCLA. Jefe de Sección Anatomía Microscópica, Dpto. de
ALVÍREZ-FREITES, ENRIQUE JOSÉ Ciencias Morfológicas, UCLA. Miembro de la Comisión de Currículo del
Médico Cirujano, UCLA. Magister Scientiarum Microbiología e Inmunología, Decanato de Ciencias de la Salud de la UCLA.
State University of NY. Especialista Obstetricia y Ginecología y Profesor
colaborador del Postgrado,UCLA. Coordinador Unidad Endocrinología BRAVO, PATRICIA
Femenina HCUAMP, Barquisimeto. Presidente Seccional Centroccidental Cirujano General–Coloproctólogo. Coordinadora Docente de la Unidad de
SOGV. Barquisimeto, Lara. E-mail: alvireze@hotmail.com Coloproctología del HUC. Coordinadora de la Consulta de Colopoctología
de la Unidad de Uroginecología y Piso Pélvico del HJIB. Universidad Central
ANGULO FERMÍN, ALICYOY CONSTANZA de Venezuela email: dracontento@gmail.com unidaddecoloproctología@
Obstetricia y ginecología. Fellow del curso de ampliación universitario yahoo.es
en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y Piso Pélvico. E-mail:
acaf21@hotmail.com BRUZUAL, ANDREA
Especialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfunción
AYALA HUNG, VÍCTOR MANUEL y Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose Ignacio
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” Baldo Universidad Central de Venezuela.
E-mail: ayalahungvm@hotmail.com
BUSTAMANTE LÓPEZ, LEONARDO A
BITTAR, JORGE Cirujano General Unidad de Coloproctología Hospital de Chiquinquirá/
Cirujano General. Jefe Departamenro Quirúrgico Hospital General Dr Unidad de Coloproctología Policlínica Dempaire. Maracaibo Estado Zulia.
Jose Ignacio Baldo. Director Curso de Ampliacion Disfincion y Cirugía Email: leonardoabustamante@gmail.com
reconstructiva del piso pélvico universidad Central de Venezuela. E-mail:
jfbittar@yahoo.com BUSTAMANTE PÉREZ, LEONARDO
Coloproctólogo, Unidad de Coloproctología Hospital de Chiquinquirá/ Unidad
BLANCH, RICARDO de Coloproctología Policlínica Dempaire. Maracaibo Estado Zulia. E-mail:
Especialista en Cirugía y Ginecología. Profesor Asociado de Ginecología, leonardobustamantep@gmail.com
Facultad de Medicina, UCV. Jefe del Departamento de Ginecología y
Obstetricia del HUC, UCV. CASTELLANO SÁEZ, EDICKSON ENRIQUE
Especialista en Ginecología y Obstetricia. IVSS Maternidad Santa Ana. Cirugía
BOSQUE GOYENECHE, VICENTE ALVARO Laparoscópica. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de
Obstetricia y ginecología. Ginecología mínimamente invasiva y Venezuela.Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico. Hospital
uroginecología. Servicio de obstetricia y ginecología del Centro Médico General Dr. José Ignacio Baldó.Universidad Central de Venezuela. E-mail:
Docente La Trinidad. Coordinador de curso de ampliación universitario edick8@hotmail.com, edicksoncastellanosaez@gmail.com
en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y Piso Pélvico. E-mail:
sipapos@hotmail.com

XVIII
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AUTORES

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FRANCO, CARLOS
CHAPELLÍN, MARBELLA Especialista en Cirugía general y Ginecología y Obstetricia.
Especialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfunción Adjunto post-grado de Ginecología y Obstetricia Maternidad Concepción
y Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose Ignacio Palacios Centro Médico Docente La Trinidad.
Baldo Universidad Central de Venezuela.
GAITAN R, RITA
CONTRERAS, SUSAN Especialista en Cirugía general egresada del Hospital Miguel Pérez Carreño
Especialista Obstetricia y Ginecología, Curso de Ampliacion Disfunción y Mastología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas.
Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital Militar Dr Carlos Arvelo. Adjunto al Dpto. de Cirugía General, Hospital Militar Cnel. Elbano Paredes
Vivas. Maracay Edo. Aragua. E-mail: ritagaitan@cantv.net
COTÚA, LUISA
Especialista en Ginecología y Esterilidad matrimonial. Docente del post grado GALICIA, PASTOR
de ginecología del Hospital Central San Cristóbal. San Cristóbal, Tachira. Médico Cirujano Especialista en Obstetricia y Ginecología UCLA. Consulta
E-mail: luisacotua@hotmail.com de Obstetricia y Ginecología IMCAS – Salud Chacao. Miembro Titular
SOGV y Miembro de la Junta Directiva de FUNDASOG. Asesor Médico
DIAZ, ABRAHAN Laboratorios LETIFEM, S.A. e-mail: pastorgalicia@gmail.com
Coordinador Fundador Postgrado Obstetricia y Ginecología. HMNT. UDO.
Maturín. Docente Postgrado Obstetricia y Ginecología. UDO. Ex Jefe Dpto GALÍNDEZ, PABLO
Obstetricia y Ginecología. HMNT. Maturín. E-mail: abrahandiaz575@ Ginecólogo-Obstetra. Unidad Quirúrgica del Oeste. Caracas.
hotmail.com
GARCÍA, ALFREDO
DÍAZ, LINDER Especialista en Ginecología y Obstetricia, Disfunción y Cirugía Reconstructiva
Médico Cirujano UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecología ULA. Nivel de Piso Pélvico, Hospital Universitario de Caracas, UCV.
3 de SESEGO en Ecografía Ginecobstétrica: Instituto Dexeus (Barcelona-
España) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-España).Fellowship en GARCÍA, NAYDELI
Ecografía Gineco-oncológica: Clínica Universidad de Navarra (Pamplona- Cirujano General. Instructor por contrato Universidad Central de Venezuela.
España). Servicio de Cirugía 2 Hospital Universitario de Caracas. Hospital de Clínicas
Caracas. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía.
DOLCET ARTAHONA, MARÍA ANGÉLICA
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela. GAVIRIA P, JORGE E
Especialista en Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico. Hospital Médico Cirujano – Universidad de Los Andes, Especialista en Ginecología,
Militar “Dr. Carlos Arvelo”. E-mail: angelicadolcet@hotmail.com Cosmetoginecólogo, Docente Servicio de Ginecología Hospital Universitario
de Caracas. E-mail: drgaviria@gmail.com
FANZUTTO DÍAZ, EDOARDO
Médico Cirujano, UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecología, UCLA. GIL C, DINA LUZIA
Especialista I Adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Cirujano General – Coloproctólogo. Adjunto al Servicio de Cirugía General
Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto IAHULA – Merida. Profesora del Departamento de Cirugía Del IAHULA.
E-mail: dina.luzia@hotmail.com

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de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

GIMÉNEZ-RAMÍREZ, GERARDO LANDAETA, MARÍA EUGENIA


Médico Sexólogo Hospital Clínico Universitario. Servicio de Urología. Infectólogo y Microbiólogo. Adjunto del Servicio de Infectología del
Docente en Sexología Médica. E-mail: gjgimenezr@gmail.com. Hospital Universitario de Caracas. Jefe de la Cátedra de Microbiología,
Escuela de Medicina “Luis Razetti”, Facultad de Medicina, UCV. E-mail:
GONZÁLEZ, JOSE LEONARDO mariaeugenialandaeta1@gmail.com maria.landaeta@ucv.ve
Especialista en Cirugía General, Especialista en Urología Hospital
Universitario de Caracas, UCV. Endourología y Cirugía Minimamente LANZ, JOSÉ ANTONIO
Invasiva, Hospital Universitario de Caracas, UCV. Fellowship en Urología Ginecólogo-Obstetra. Disfunción y cirugía reconstructiva del piso pélvico.
Oncologica, Universidad de Columbia, Mount Sinai Médical Center, Miami Cruz Roja Venezolana. Caracas.
Florida. Fellowship en Endourología, Laparoscópica y Robotica. Muljhibai
Patel Urological Hospital, Kidney Hospital, Nadiad India. LAPADULA KOLOSOVAS, DOMENICO IGNACIO
Especialista en Cirugía General. Universidad de Oriente. Postgrado de
GONZÁLEZ CORDERO,MAGDIEL DORANIS Urología. Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Oriente. Venezuela. E-mail: domelapadula@gmail.com
Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico. Hospital General Dr. José
Ignacio Baldó.Universidad Central de Venezuela. E-mail: magdiellapadula@ LÓPEZ, VANDA
gmail.com Especialista en Urología. Curso de Urodinamia Hospital Universitario de
Caracas Servicio de Urología, Disfunciones miccional y Cirugía Reconstructiva
GONZÁLEZ, MIREYA Pelviana. Coordinadora de la Unidad de Urodinamica y Andrología del Hospital
Especialista Obstetricia y Ginecología. Coordinador Docente de Postgrado Universitario de Caracas. Directora del Curso de Ampliación en Urodinamica
Obstetricia y Ginecología, Maternidad Concepción Palacios. Universidad y Andrología por la Universidad Central de Venezuela.
Central de Venezuela. E-mail: mireyagonzalez@gmail.com
LÓPEZ HERRERA, PABLO
HERNÁNDEZ, FRANCIS Jefe de Cátedra y del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de
Licencia en Nutrición y Dietética egresada de la UCV. Nutricionista del Caracas, Universidad Central de Venezuela. Especialista en Ginecología y
Departamento de Nutrición y Dietética del Hospital Universitario de Caracas. Obstetricia. E-mail: pablolh3@hotmail.com
E-mail: aslen15@hotmail.com
LÓPEZ GARCÍA, GABRIELA VALENTINA
KOPECKY F, DIEGO D Especialista en Obstetricia y Ginecología. Disfunción y Cirugía reconstructiva
Especialista en Obstetricia y Ginecología egresado de la Maternidad del piso pélvico Hospital Dr Jose Ignacio Baldo Universidad Central de
Concepción Palacios,Uroginecólogo egresado del Hospital Dr. José Ignacio Venezuela. Ginecología mínimamente invasiva y uroginecología. Centro
Baldó. Universidad Central de Venezuela.,Centro Profesional Plaza, Maracay Médico Docente la Trinidad. Médico adjunto del Servicio de Ginecología
Edo. Aragua. E-mail: diegokopecky@hotmail.com de la Maternidad Concepción Palacios. Caracas, Distrito Capital. E-mail:
gabilop20@gmail.com
LANDAETA, JOEL
Médico cirujano Universidad de Oriente. Especialista en urología. Fellow LOUIS PÉREZ, CÉSAR EDESIO
endourología Policlínica Metropolitana, Caracas. Especialista en Gastroenterología. Profesor Universitario, coordinador del

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AUTORES

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de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

postgrado de gastroenterología, coordinador del área de Neurogastroenterología UCV. Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico, Hospital Dr. José
de la Cátedra y Servicio de Clínica Gastroenterológica del Hospital Ignacio Baldó, UCV.
Universitario de Caracas. Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina.
Universidad Central de Venezuela. Fundador de la Sociedad Latinoamericana MEJÍAS, JOSÉ GREGORIO
de Neurogastroenterología y de la Sección de Neurogastroenterología de la Cirujano General. Clínica Briceño Rossi. Hospital de Clínicas Caracas.
Sociedad Venezolana de Gastroenterología. E-mail: cesarlouismd@gmail.com Instructor Invitado del Centro de Entrenamiento Laparoscopia de la
Universidad Central de Venezuela (ICEUCV), cursos de Laparoscopia
LUIS, RODRIGO Ginecologica. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía.
Especialista en Cirugía General egresado del Hospital Rísquez. Urólogo
egresado del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Centro Médico Cagua, MILLÁN, ANGEL
Maternidad La Floresta e Instituto Policlínico de Turmero. Maracay, Aragua. Especialista en Cirugía general y Ginecología y Obstetricia. Adjunto post-
E-mail: drrluis@hotmail.com grado de Ginecología y Obstetricia Maternidad Concepción Palacios y Médico
Centro Médico Docente La Trinidad. email : drangelmillan@gmail.com
MACABRIL, MARJUBETH
Especialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfunción MONCADA RODRÍGUEZ, IVONELIA
y Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose Ignacio Médico Cirujano-Universidad de los andes Especialista en Ginecología y
Baldo Universidad Central de Venezuela. Obstetricia, Universidad Central de Venezuela, Cosmetoginecología, Clínica
Briceño Rossi. E-mail: ivoneliamoncada21@hotmail.com
MADAIL ALAYÓN, ANGÉLICA MARÍA
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela. MUJICA, NELSON
Especialista en Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico. Médico Cirujano UCLA., Especialista en Urología IDU-UC., Piso Pélvico
Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. E-mail: IDU. E-mail: endourólogo@gmail.com
angmadail@hotmail.com
NAVAS FARFÁN, HUGO
MARTÍNEZ, SERGIO Cirujano General. Coordinador Académico del Instituto de Cirugía
Cirujano General, Especialista en Coloproctología Docente Curso de Experimental Universidad Central de Venezuela. Profesor de Laparoscopia
ampliación Disfunción y Cirugía Reconstructiva del piso pélvico Secretario Centro de Entrenamiento Laparoscópico de la UCV. Instituto Clínico La
Comité Piso elvico Sociedad Venezolana de Cirugía universidade Central de Florida. Hospital de Clínicas Caracas. Miembro de la Sociedad Venezolana
Venezuela, Unidad de Coloproctología Centro Médico Docente la Trinidad. de Cirugía.

MARTÍNEZ POYER, PEDRO OBREGÓN YÁNEZ, LUIS ELENA


Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital de Clínicas Caracas. Médico Cirujano, UCV. Magister Obstetricia, Ginecología y Perinatología
Coordinador de la sección de Endoscopia Ginecológica de SOGV 2012-2014. UCV. Profesor Agregado Jefe de Cátedra Obstetricia B UCV. Secretaria
Docente del curso de ampliación de Uroginecología del Hospital José Ignacio Junta Directiva Nacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Baldó UCV. Docente Invitado SIAEGI, IECE, ICE-UCV. Venezuela (SOGV).

MEDEROS, KAREN PADILLA GILLY, ALVARO


Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Caracas, Especialista en Ginecología y Cirugía General, Adjunto al Servicio y al Post

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de Sexología Médica

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Grado de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de San Cristóbal, RAMOS, KAROL
Edo. Táchira. Médico Policlínica Táchira. Colaborador docente en ULA, Especialista en Obstetricia y Ginecología Curso de ampliación Disfunción
San Cristóbal Táchira. E-mail: alpagi@hotmail.com y Cirugía reconstructiva del piso pélvico Hospital General Dr Jose Ignacio
Baldo Universidad Central de Venezuela.
PANITTI DI FRANCESCO, RODOLFO
Especialista en Cirugía General. Coloproctólogo. Centro Médico Orinoco. RIVERO CARRANO, JUAN ALBERTO
Médico Especialista Consulta de Coloproctología Oncológico Virgen del Valle Especialista en Obstetricia y Ginecología. Ginecología mínimamente invasiva
Hospital Ruiz y Páez Ciudad Bolívar Edo Bolívar. E-mail : Rodolfopanitti@ y uroginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico
hotmail.com Docente La Trinidad. Coordinador de curso de ampliación universitario
en Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva y Piso Pélvico. E-mail:
PELLÍN RODRÍGUEZ, DHELMA ISABEL juancho46@gmail.com
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fellow Uroginecología y Cirugía
Reconstructiva del Piso Pélvico. Jefe Unidad de Uroginecología y Piso SALGADO CAMPOS, DEBORAH ADRIANA
Pélvico Hospital Dr José Ignacio Baldo. Coordinador docente Curso de Especialista en Radioterapia Oncológica egresada del IVSS Hospital Dr.
ampliación Disfunción y Cirugía reconstructiva del Piso Pélvico Universidad “Domingo Luciani”. Adjunto del Servicio de Radioterapia Infantil del
Central de Venezuela. Director comité Piso Pélvico Sociedad Venezolana de Hospital JM de los Ríos, Caracas. Adjunto del Servicio de Radioterapia,
Cirugía Miembro comité Revisor de la revista asociación nternacional de Docente y Miembro del Comité Académico del Postgrado de Radioterapia
uroginecología. E-mal : :dipr69@gmail.com Oncológica del Hospital “Dr. Domingo Luciani”, Caracas. Miembro de la
Sociedad Venezolana de Oncología
PIZZI LA VEGLIA, RITA
Especialista en Ginecología Obstetricia HUC-UCV. Especialista en SANTAELLA, CARMEN
Reproducción Humana Hospital Vargas-UCV. Fellow en Endocrinología Especialista en Nutrición Clínica en Endocrinología y Metabolismo. Profesor
Ginecológica Universidad de Harvard USA. Coordinadora del Curso Instructor PostGrado en Nutrición Clínica, UCV. Coordinador Docente del
Universitario de Endocrinología Ginecológica HUC- UCV. Coordinadora Departamento de Nutrición del Hospital Universitario de Caracas. E-mail:
Sección de Endocrinología Ginecológica SOGV. E-mail :pizzi.rita @gmail. charisantaella@hotmail.com
com
SANTIAGO, CARLA
PONS, JUAN CARLOS Ginecólogo Obstetra, Endoscopista ginecológico, Hospital de Clínicas Caracas
Ginecoobstetra. Hospital de Clínicas Caracas. Instructor Invitado del Centro Docente del curso de Ampliación de Uroginecología del Hospital José Ignacio
de Entrenamiento Laparoscópico de la Universidad Central de Venezuela Baldó. Universidad Central de Venezuela
(ICEUCV), cursos de Laparoscopia Ginecológica. Miembro Titular de la
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. SARDIÑA, CARLOS
Cirujano General – Coloproctólogo. Profesor Titular de la UCV. Coordinador
PRADO, MARÍA ALEJANDRA General de la Unidad de Coloproctología del HUC. Coordinador del Laboratorio
Especialista en Nutrición Clínica, Postgrado Nutrición Clínica UCV. de Fisiología Anorrectal del HUC. E-mail: unidaddecoloproctología@yahoo.
Nutricionista Clínico Departamento de Nutrición del Hospital Universitario es
de Caracas. Colaborador docente Pregrado Escuela de Nutrición UCV. E-mail:
maprado1085@hotmail.com

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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

SILVA, CARMEN TORRES, CARLOS.


Especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro Médico Docente La Trinidad. Cirujano General – Coloproctólogo. Adjunto al Servicio de Cirugía General
E-mail : svcr4885@hotmail.com del Hospital Sor Juana Ines de La Cruz, Merida. E-mail: torrescarlos12@
gmail.com
SISO CALDERÓN, LUIS FELIPE
Especialista en Cirugía General. Coloproctólogo. Unidad Gastro Quirúrgica TORRES, FERNANDO
Sucre. Cumaná. Médico Cirujano Especialista en sexología Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Ginecología.
SUÁREZ GARCÍA, MARÍA ESTHER
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma VALBUENA VERA, GUSTAVO
de Nicaragua. Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico. Hospital Especialista en Obstetricia y Ginecología,Dr en Ciencias Médicas,
General Dr. José Ignacio Baldó.Universidad Central de Venezuela. E-mail: Hospital Militar de Maracaibo, Universidad del Zulia Departamento de
mesuarez23@yahoo.es Obstetricia y Ginecología. E-mail: gustavovalbuenavera@hotmail.com,
gustavovalbuenavera@yahoo.com
TABARES MOYA, LUIS FERNANDO
Médico Sexólogo Hospital Dr. José Ignacio Baldo (HJIB). Unidad de VERENZUELA, ARACELIS
Uroginecología y Docente en Sexología Médica en el Curso de Ampliación Especialista Ginecología y Obstetricia. Curso de Ampliacion y Cirugía
Universitario en Uroginecología y Piso Pélvico. E-mail: lftabares20@gmail. reconstructiva del piso pélvico. Maternidad Concepcion Palacios. Caracas.
com E-mail: acvr14@gmail.com

TAPIA, NATASCHA VITTO, EDDY BEATRIZ


Especialista en Nutrición Clínica, Postgrado Nutrición Clínica UCV. Especialista en Urología Universidad Central de Venezuela Curso de
Nutricionista Clínico Departamento de Nutrición del Hospital Universitario Urodinamia y Urología Femenina Policlínica Metropolitana unidad de
de Caracas. Colaborador docente Postgrado de Nutrición Clínica, UCV. disfunción de piso pélvico y urodinamica servicio integral de urología
E-mail: natyale84@hotmail.com policlínica metropolitana.

TORO MERLO, JUDITH ZAMBRANO ALVAREZ, AIMEE


MsSc en Obstetricia y Ginecología (UCV). Jefe del Departamento de Especialista en Ginecología y Obstetricia UC, Hospital Dr Enrrique
Obstetricia y Ginecología y Directora del Curso de Especialización en Tejera,Valencia.Vzla, Especializacion en Rehabilitacion de piso pélvico
Obstetricia y Ginecología del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hospital de clínicas, Buenos Aires Argentina.Miembro de la Sociedad de
Hernández, UCV. Profesora de Clínica Obstétrica de la Escuela de Medicina Uroginecología y piso pélvico de vzla.Miembro afiliado de la Sociedad de
"Luis Razetti". Facultad de medicina UCV. Expresidenta y Coordinadora Ginecología y Obstetricia de Vzla
de la Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV. Valencia, Carabobo

TORREALBA, ALICIA M. ZAMBRANO, BELKYS


Magister Scienciarum en Ginecología y Obstetricia UCV Médico Cirujano ULA. Especialista en Obstetricia y Ginecología ULA. Nivel
Fundadora del post Grado de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central 3 de SESEGO en Ecografía Ginecobstétrica: Instituto Dexeus (Barcelona-
San Cristóbal. San Cristóbal, Tachira. E-mail: margatorrealba@gmail.com España) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-España).

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.1-11.

PROTOCOLO N° 1

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Línder Díaz

Definición del problema Actividades a realizar


La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consulta • Diagnóstico de pacientes con síntomas de incontinencia
frecuente en uroginecología y afecta un porcentaje importante urinaria de esfuerzo.
de la población femenina (cercano al 30 % según ICS). Es • Tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria de
definida por la ICS (International Continent Society) como “la esfuerzo.
pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que
origina un problema social o de higiene(1). El diagnóstico sistemático de la incontinencia urinaria se
Esta patología afecta de forma impactante la calidad de vida basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico de
de las mujeres apartándolas de una vida productiva, social y la paciente incluyendo la demostración de la pérdida urinaria
sexualmente activa(2). durante el esfuerzo y las patologías asociadas (POP), estos
podrán orientar al médico acerca de los estudios complementarios
Definición de la población diana obligados y electivos para orientar y clasificar la IUE(3).
Pacientes que acuden a la consulta de uroginecología con
Anamnesis
síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta con o
Es el primer abordaje de la paciente en la consulta y abarca un
sin prolapso de órgano pélvico.
buen porcentaje de el diagnóstico, debe revisar los antecedentes
familiares, personales, obstétricos y ginecológicos, se debe

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PROTOCOLO N° 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

realizar un interrogatorio dirigido a la IUE que abarque los contráctil del suelo pélvico para lo cual podemos apoyarnos
hábitos de ingesta de líquidos, estimulantes como café y té, en sistemas como la escala Oxford y sistema P.E.R.F.E.C.T
además de tratamientos para patologías personales que pueden (Anexo 3)(8,9).
afectar la IUE. A su vez debe incluir preguntas dirigidas Debemos continuar con la exploración ginecológica,
hacia los hábitos miccionales: frecuencia y cantidad de orina, valoración del trofismo de los tejidos, la presencia de prolapsos
características del chorro miccional, la pérdida de orina durante su tipo y estadio, la presencia de cicatrices, masas pélvicas y
el esfuerzo físico, tipo de esfuerzo y frecuencia en que este realización de citología. A su vez debemos realizar la evaluación
tipo de pérdida se presenta(4). Debemos preguntar como afecta de la movilidad uretral pudiéndose utilizar pruebas como la
la calidad de vida de la paciente y apoyarnos en sistemas de del Qtip y demostrar la pérdida de orina durante maniobras de
evaluación de calidad de vida (cuestionarios) validados como Valsalva en decúbito y de pie(10).
el “King’s Health Questionarie” (Anexo 1)(5,6) y “International
Consultation on Incontinence”(ICIQ-IU-SF) (Anexo 2)(6,7). Análisis de orina
Es importante preguntar a la paciente si existen síntomas de Se debe realizar de forma rutinaria, pretende demostrar la
urgencia miccional o de vaciamiento (la sensación de no vaciar presencia de infección y/o hematuria en dado caso se debe
la vejiga completamente, artefactos del chorro miccional como completar con urocultivo y uretrocistoscopia según sea el caso(11).
chorro débil o en espray. La realización de un diario miccional
sirve como apoyo objetivo sobre los hábitos miccionales, ingesta Ecografía
de líquidos y los episodios de IU durante el día así como el uso Permite demostrar de forma objetiva la capacidad vesical
de absorbentes relacionados con esta(1,2). y la presencia o no de residuo postmiccional, también puede
ser utilizada como herramienta de apoyo para el diagnóstico
Exploración física clínico de prolapsos genitales simultáneos a la incontinencia
Se debe hacer una evaluación completa donde se realiza urinaria(12,13).
una evaluación general del estado físico de la paciente como
talla, peso, cálculo del IMC y signos de patologías asociadas Estudio urodinámico
como enfermedad vascular periférica estado del trofismo de El estudio urodinámico es una prueba que permite conocer
masa musculares, etc. La exploración neurológica nos ayuda a en detalle las diferentes fases del proceso de la micción,
evaluar el estado neurológico de los nervios en especial las raíces que nos permite conocer los detalles de la fase de llenado y
nerviosas sacras para lo cual valoramos la sensibilidad anal, el vaciado vesical, y distinguir si existen patologías asociadas a la
reflejo anal y bulbocavernoso, además de evaluar la capacidad incontinencia urinaria de esfuerzo como contracciones vesicales

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PROTOCOLO N° 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
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involuntarias. Además nos permite conocer detalles técnicos pacientes en la que la opción quirúrgica no es una alternativa
sobre el punto de presión de pérdida (leak point) y conocer bien sea por alto riesgo quirúrgico, porque desean postponer
en detalle si estamos en presencia de deficiencia esfinteriana la fecha de la cirugía o sus síntomas no son lo suficientemente
intrínseca. Es un estudio que se debe reservar para aquellas severos como para considerar la cirugía(15).
pacientes en las que el tratamiento conservador ha fracasado
• Tabaquismo
y serán sometidas a corrección quirúrgica(14).
No existen estudios ramdomizados controlados(ERC) sobre
Tratamiento conservador la relación del tabaquismo y la IU ni sobre el efecto que
pueda tener el cesar el tabaquismo sobre la IU, sin embargo
• Intervenciones en el estilo de vida existen datos de que el tabaquismo aumenta la severidad de
La información sobre la influencia de los cambios de estilos la IU,-NE 3- (2).
de vida sobre la incontinencia urinaria (IU) es poca, solo
existen algunos estudios adecuados en este tema, tomamos en • Cafeína
cuenta las medidas sobre las cuales existe cierta información No existe ERC, algunos estudios proponen que disminuir el
adecuada. consumo de cafeína puede disminuir los síntomas asociados
a IUE, -GR B- (2).
• Reducción de peso en mujeres con obesidad mórbida
y moderada. • Ingesta de líquidos
Efectuar cambios en el peso en pacientes con obesidad Disminuir la ingesta de líquidos solo debe ser recomendado en
mórbida o moderada representa una medida terapéutica mujeres con ingesta anormalmente alta ya que puede aumentar
de bajo costo y puede ser manejado directamente por la las infecciones urinarias, la constipación o deshidratación.
paciente con simples instrucciones de un terapeuta, este -GR C- (2).
tipo de medidas tiene poco riesgo de efectos colaterales
• Ejercicio físico
y de modificar los efectos de futuros tratamiento. Con un
Existe buena información de estudios prospectivos que
grado de recomendación A-GR A-, a pacientes con obesidad
sugieren que ejercicios de moderadad intensidad disminuyen
mórbida y moderada la pérdida de peso ha demostrado reducir
la incidencia de IU en mujeres de mediana o avanzada edad
considerablemente los síntomas de incontinencia urinaria
-NE 2-,-GR A-, posiblemente relacionado con el control de
con la reducción de aproximadamente 15 puntos del IMC y
peso de las pacientes, se necesita evidencia que demuestre si
se recomienda como una de las principales herramientas en
el levantar peso o ejercicios de alto impacto están relacionados
la terapia conservadora y una opción importante en aquellas

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con una mayor incidencia de IU y/o POP(2,3). Reeducación vesical


Tiene como objetivo corregir hábitos de micción frecuente,
Terapias físicas controlar la urgencia vesical, incrementar la capacidad vesical,
La integridad y el tono de la musculatura de piso pélvico reducir los episodios de incontinencia y restablecer la confianza
juegan un papel fundamental en la continencia. El uso de del paciente sobre la función vesical. No existe evidencia
entrenamiento físico de piso pélvico o rehabilitación de piso que demuestre que esquema de entrenamiento vesical es mas
pélvico es una herramienta que debe ser usada en la prevención efectivo, sin embargo existe evidencia que es efectivo como
y el tratamiento conservador de la IU (GR A), la información primera línea de tratamiento en mujeres con IU(GR A),puede ser
disponible ha demostrado que este es mejor que no ofrecer tan efectivo como las drogas antimuscarinicas para el tratamiento
tratamiento, placebo o sedentarismo en mujeres con IU de IU(GR B), y algunas pacientes pueden preferirlo ya que evitan
(NE 1). No existe información suficiente que determine la los efectos adversos de la drogas antimuscarinicas-GR B- (2,3).
intensidad ni número de sesiones diarias adecuadas ni cuál es
el comportamiento a largo plazo. Se recomiendan programas Dispositivos antiincontinencia: conos vaginales
supervisados por profesionales de salud ya que reportan mejores Fueron diseñados como mecanismo para probar la
resultados que los programas autosupervisados -GR A-(2,3). competencia de la musculatura del piso pélvico y fortalecer la
misma. El fundamento del cono vaginal de peso consiste en
Electroestimulación introducir el mismo y cuando la paciente sienta la sensación
La electroestimulación puede ser ofrecida como terapia de perder el cono en caída desencadena un reflejo de sostén y
mínimamente invasiva para el tratamiento de IU. Sin embargo contracción, aumentando progresivamente el peso y tiempo a
existe poca información acerca de este tipo de tratamiento y los sostener para así dar mayor fortaleza la musculatura del piso
estudios existentes comparan esta terapia solo con grupos que no pélvico. Sin embargo este principio a sido discutido y debatido
reciben ningún tratamiento. Seis meses de electroestimulacion, durante anos. Además de esto hay que tomar en cuenta la
50 Hz dos veces al día en casa puede ser mejor que no dar tolerancia de las pacientes a portar el cono vaginal y los efectos
ningún tratamiento-GR C- (2,16). colaterales como el sangrado. Los conos vaginales pueden
Estimulación magnética ser ofrecidos como primera línea de tratamiento conservador
La estimulación magnética solo debe ser ofrecida como a aquellas pacientes que estén preparadas para tolerarlos -GR
parte de trabajos de investigación ya que no hay información B- (2,16).
acerca de los beneficios que pueda ofrecer este tratamiento.
(SIN GRADO DE RECOMENDACIÓN)(2,3).

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TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
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Tratamiento médico Colposuspensión retropúbica (BURCH)


El tratamiento farmacológico de los síntomas de IU han Esta técnica quirúrgica ampliamente utilizada y conocida
pretendido aumentar la presión de cierre uretral mediante el ha demostrado ser efectiva y con resultados duraderos en el
aumento del tono del músculo liso y estriado uretral, sin embargo tiempo demostrado en estudios de largo plazo y buena calidad,
el pobre resultado sobre los síntomas y los efectos colaterales puede ser recomendado como tratamiento efectivo de la IU -GR
han limitado mucho su aplicación clínica. A continuación los A-. Debe ser considerado para mujeres con IU que ameritan
médicamentos usados en el tratamiento de la IU su nivel de alguna cirugía de abordaje abdominal -GR D-. La tendencia
evidencia y grado de recomendación para el tratamiento de es a que se sustituya por técnicas de mismos resultados pero
IUE(17). mínimamente invasiva (cinchas de uretra media)(2,3,18).
Su variante laparoscópica (BURCH LAPAROSCÓPICO),
DROGA NIVEL DE GRADO DE
EVIDENCIA RECOMENDACIÓN no debe ser recomendado como primera opción quirúrgica para
el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, (IUE).-
Duloxetine 1 B
GR A-. Este procedimiento debe ser considerado cuando la
Imipramine 3 D
Clenbuterol 3 C paciente amerite algún otro procedimiento laparoscópico -GR
Methoxamine 2 D D-, y debe ser realizado por cirujanos con entrenamiento y
Estrogen 2 C
Ephedrine 3 D experticia específica -GR D-(2,3,18).
Norephedrine 3 D
(phenylpropanolamine)
Midodrine 2 D Cinchas de uretra media libres de tensión
Las tension free vaginal tape (TVT), fueron introducidas en
1986 por Ulstem para cura de incontinencia urinaria de esfuerzo
Tratamiento quirúrgico con el objeto de darle soporte a la uretra media para restaurar
Incontinencia urinaria de esfuerzo la anatomía y evitar la hipermovilidad de la uretra a nivel del
El tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria es cuello vesical. Debe ser considerada como primera opción
uno de los procedimientos quirúrgicos con mayor diversidad quirúrgica en pacientes con IUE -GR A-. Existe evidencia que
y número de técnicas quirúrgicas con diferentes teorías y vías es más efectiva que la colposuspensión de BURCH -NE 1 / 2-.
de abordaje. Ha evolucionado pasando por uso de diferentes Siendo más corto el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria
materiales, por esto es nuestro deber nombrar aquí las técnicas y el tiempo necesario para reincorporarse a las actividades
quirúrgicas con mayor grado de recomendación basados en cotidianas -NE 1-. Los problemas de vaciamiento vesical y
estudios de NE 1 y 2. la necesidad de reintervencion por prolapso de órgano pélvico

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son más comunes en la colpo suspensión, sin embargo las • Tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria de
perforaciones vesicales son más comunes en TVT. -NE 1 /2-. esfuerzo.
Los resultados del uso de TVT retropúbico y transobturatriz El diagnóstico sistemático de la incontinencia urinaria se
son similares a corto plazo con una tasa de complicaciones basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico de
similares. La única diferencia estadistícamente significativa la paciente incluyendo la demostración de la pérdida urinaria
fue encontrada por Araco y col. quienes separaron las pacientes durante el esfuerzo y las patologías asociadas (POP). Otros
con IUE moderada y severa de las pacientes con IUE leve y estudios: análisis de orina, ecografía, estudio urodinámico.
obtuvieron una cura significativamente mayor para las pacientes Tratamiento conservador: Intervenciones en el estilo de
a las cuales se le aplicó TVT retropúbica 100 % vs 66 % (menor vida, reducción de peso en mujeres con obesidad mórbida y
q 0,0001)(2,3,18). moderada, tabaquismo, cafeína, ingesta de líquidos, ejercicio
Existe evidencia de nivel 2 y 3 que cuando se realiza cura físico, terapias físicas, electroestimulación, estimulación
de prolapso al mismo tiempo que la cura de IUE el pronóstico magnética, reeducación vesical, dispositivos antiincontinencia:
del resultado de la cirugía de cura de IUE no se ve afectado, conos vaginales.
es recomendable utilizar la misma vía de abordaje para la cura Tratamiento médico: Duloxetine, imipramine, clembuterol,
de prolapso e IUE -GR D- (2,3,18). methoxamine, estrógeno, ephedrine, norephedrine (phenyl-
propanolamine), midodrine.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico de la
incontinencia urinaria es uno de los procedimientos quirúrgicos
La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consulta con mayor diversidad y número de técnicas quirúrgicas con
frecuente en uroginecología y afecta un porcentaje cercano al diferentes teorías y vías de abordaje, es nuestro deber nombrar
30 % de la población femenina según la ICS, que la define como aquí las técnicas quirúrgicas con mayor grado de recomendación
“la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable basados en estudios de nivel 1 y 2: Colposuspensión retropúbica
que origina un problema social o de higiene. (BURCH) y Cinchas de uretra media libres de tensión.
Población diana: Mujeres que acuden a la consulta de Con base en la evidencia revisada se recomienda investigar
uroginecología con síntomas de incontinencia urinaria de la incontinencia urinaria de esfuerzo y defecto de piso pélvico
esfuerzo o mixta con o sin prolapso de órgano pélvico. asociada a esta, en las pacientes que acuden a las consultas
Actividades a realizar. urológicas y ginecológicas, plantearse comenzar por los
• Diagnóstico de pacientes con síntomas de incontinencia métodos diagnósticos más sencillos e ir avanzado aquellos
urinaria de esfuerzo.

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más complejos, aplicar tratamiento inicialmente médico para 2011;95:101-9.


luego decidir el mejor momento y condiciones para tratamiento 3. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical treatments for urinary
quirúrgico de ser este ultimo necesario; en torno a esto siempre incontinence in adult women: Diagnosis and comparative effectiveness.
individualizar a la paciente y llevar a cabo la técnica quirúrgica Agency for Healthcare Research and Quality (US). 2012;Report
de las recomendadas con la que más experiencia cuenta el 11(12)-EHC074-EF.
cirujano o en aquellas en las que se recibió entrenamiento. No 4. Nager CW. The uretra is a reliable witness: simplifying the diagnosis
se recomienda aplicar otros métodos diagnósticos y terapéuticos os stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2012;23(12):1649-51.
descritos en la literatura y diferentes a los nombrados en esta
5. Abdel-fattah M, Hasafa Z, Mostafa A. Correlation of three validated
revisión en vista de no estar justificados hasta los momentos
questionnaires for assessment of outcomes following surgical treatment
con adecuado nivel de evidencia científica que permitan su
of stress urinary incontinence in women. Eur J Obstet Gynecol Reprod
utilización, sin embargo se espera que en los años por venir
Biol. 2011;157:226-9.
aparezcan estudios que soporten científicamente los cambios
6. Espuña M, Castro D, Carbonell C, Dilla T. Comparación entre el
en las rutas a seguir en el diagnóstico y tratamiento de esta
cuestionario “ICIQ-UIShort Form”y el “King´s Health Questionnaire”
entidad patológica.
como instrumentos de evaluación de la incontinencia urinaria en mujeres.
Palabras clave: incontinence, urinary, stress, epidemiology,
2007;31:502-10.
diagnostic, King’s Health Questionarie, ICIQ-IU-SF, qtip test,
perfect, ultrasound, treatment, laparoscopy, surgery, urethra, 7.
Ibinaeva IS, Apolikhina IA, Makhmedzhanova FN, Muslimova SZ.

bladder, sling, procedure, ligament fixation, Kelly, Burch, ICIQ-SF questionnaire in women with urinary incontinence. Urologiia.

Kennedy, prostheses, pubovescial, transurethral, retropubic, 2012;(1):38-42.

colporrhaphy. 8. Jensen JK, Nielsen F, Ostergar D. The rol of patient history in the
diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1994;83:904-10.
REFERENCIAS 9. Laycock J. Patient assessment. En: Laycock J, Haslam J, editores.
Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. London:
1. Milsom I, Altman D, Lapitan M, Nelson R, Sillén U, Thom D. Springer;2002.p.45-54.
Epidemiology of urinary (UI) and faecal (FI) incontinence and pelvic
10. Robinson BL, Geller EJ, Parnell BA, Crane AK, Jannelli ML, Wells EC,
organ prolapse (POP). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A,
et al. Diagnostic accuracy of visual urethral mobility exam versus Q-Tip
editors. Incontinence. 4th edition. Paris: Editions 21;2009.p.35-111.
test: a randomized crossover trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:528e1-
2. Deng DY. Urinary incontinence in women. Med Clin North Am. 6.

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16. Santos PF, Oliveira E, Zanetti MR, Arruba RM, Sartori MG, Girao
11. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, Fihn SD. Urinary MJ, et al. Electrical stimulation of the pelvic floor versus vaginal cone
incontinence and urinary tract infection: temporal relationships in therapy for the treatment of stress urinary incontinence. Rev Bras Ginecol
postmenopausal women. Obstet Gynecol. 2008;111:7-23. Obstet. 2009;31(9):447-52.
12. Álvarez J, Torrealba A, Sánchez S. Diagnóstico del prolapso de órganos 17. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, Michel MC,
pélvicos. En: Nieves L, Álvarez J, editores. Primer consenso venezolano et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. En: Abrams
de uroginecología 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008.p. 23-34. P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. 4th edition.
13. Nieves L, Gascue A, Iturriza T. Imaginología en el diagnóstico del Paris: Editions 21;2009.p.631-99.
prolapso genital. En: Nieves L, Álvarez J, editores. Primer consenso 18. Smith ARB, Dmochowski R, Hilton P, Rovner E, Nilsson CG, Reid
venezolano de uroginecología 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008.p. FM, et al. Surgery for urinary incontinence in women. In: Abrams P,
35-44. Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. 4th edition. Paris:
14. Espuña M. Diagnóstico y tratamiento de la incontinencia de orina en Editions 21;2009.p.1191-1272.
la mujer. Atención según niveles. Med Clin. 2003;120:464-72.

15. Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. BMI, waist
circumference and incident urinary incontinence in older women. Obesity.
2008;16:881-6.

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ANEXO 1

1. ¿Cómo definiría su estado de salud? o Muy bueno o Bueno o Regular o Malo o Muy malo

2. ¿Hasta qué punto sus problemas urinarios afectan su vida? o En absoluto o Un poco o Moderadamente o Mucho

3. Nos gustaría saber cuáles son sus problemas urinarios y hasta qué punto le afecta. De la lista siguiente elija SOLO AQUELLOS PROBLEMAS que usted tenga en la actualidad. DEJE DE CONTESTAR
los que no corresponden a su caso.
Un poco Moderadamente Mucho

FRECUENCIA: Ir al baño muy a menudo o o o


NOCTURIA: levantarse por la noche para orinar o o o
URGENCIA: Un fuerte deseo de orinar difícil de controlar o o o
INCONTENENCIA POR URGENCIA: Escape de orina asociado a un fuerte deseo de orinar o o o
ENURESIS: Mojar la cama durante la noche o o o
INCONTINENCIA EN EL ACTO SEXUAL: Escape de orina durante el acto sexual (coito) o o o
INFECCIONES FRECUENTES: En las vías urinarias o o o
DOLOR EN LA VEJIGA o o o
DIFICULTAD AL ORINAR o o o
OTRO PROBLEMA URINARIO (ESPECIFIQUE) o o o

4- A continuación aparecen algunas actividades que pueden verse afectadas por problemas urinarios.¿Hasta qué punto le afectan sus problemas urinarios? Nos gustaría que contestara a todas las preguntas. Simplemente
marque con una cruz el círculo correspondiente en cada caso

No, en absoluto Un poco Moderadamente Mucho


LIMITACIONES EN ACTIVIDADES DIARIAS
Tareas diarias (limpiar, compra...) o o o o
Trabajo fuera de casa o o o o
LIMITACIONES FÍSICAS Y SOCIALES
Paseos, deporte, gimnasia... o o o o
Capacidad de viajar o o o o
Vida social o o o o
Visitar amigos o o o o
RELACIONES PERSONALES
Relaciones de pareja o o o o
Vida sexual o o o o
Vida familiar o o o o
EMOCIONES
¿Le hace sentir deprimida? o o o o
¿Le hace sentirse angustiada o nerviosa? o o o o
¿Le hace sentirse mal consigo misma? o o o o
SUEÑO Y ENERGÍA
¿Afecta su sueño?
¿Le hace sentirse agotada o cansada?

5- ¿Con que frecuencia hace o siente alguna de estas cosas? A veces Nunca A menudo Siempre

¿Utiliza compresas? o o o o
¿Tiene cuidad con el líquido que bebe? o o o o
¿Se cambia de ropa cuando está mojada? o o o o
¿Está preocupada por si huele? o o o o
¿Está incómoda con los demás? o o o o

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ANEXO 2

ICIQ-IU-SF

FECHA DÍA _______ MES _______ AÑO _______


1-Por favor escriba la fecha de su nacimiento: DÍA _______ MES _______ AÑO _______

2- Usted es (señale cual): Mujer o Varón o

3- ¿Con que frecuencia pierde orina? (Marque una)


Nunca o 0
Una vez a la semana o menos o 1
Dos o tres veces a la semana o 2
Una vez al día o 3
Varias veces al día o 4
Continuamente o 5

4- Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa.
Cantidad de orina pierde habitualmente (tanto si leva protección como si no). (Marque uno)

No se me escapa nada o 0
Muy poca cantidad o 2
Una cantidad moderada o 4
Mucha cantidad o 6
5- Estos escapes de orina que tiene ¿cuanto afecta su vida diaria?
Por favor marque un círculo en el número entre 0 (No afecta nada) y 10 (me afectan mucho)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada mucho

Puntuación de ICI-Q: sume las puntuaciones de las preguntas 3 +4+5= oo

6- ¿Cuando pierde orina? (Señale todo lo que pasa a usted) Nunca pierde orina o
Pierde orina antes de llegar al WC o
Pierde orina cuando tose o estornuda o
Pierde cuando duerme o
Pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio o
Pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido o
Pierde orina sin un motivo evidente o
Pierde orina de forma continua o
Muchas gracias por contestar a estas preguntas

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ANEXO 3

TABLA I EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO EL ESQUEMA PERFECT (LAYCOK 2002)

POWER (STRENGTH) P FUERZA Una vez se ha comprobado que la mujer sabe como contraer lo MSP, se puntúa la fuerza de la contracción
utilizando la escala de Oxfortd modificada (Tabla II):

ENDURANCE E RESISTENCIA Se mide el el tiempo que la mujer puede mantener la concentración Máxima, sin perder fuerza.

REPETITIONS R REPETICIONES Se mide el número de repeticiones que puede hacer considerando periodos de descanso entre concentración
de 4 segundos o más.

FAST F RÁPIDAS Después de un descanso de al menos 1 minuto se mide el número de concentraciones rápidas que la mujer
puede hacer seguidas.

EVERY CONTRACTION E CADA Es la forma de completar la palabra y expresa que se evalúa cada contracción antes de empezar el tratamiento
TIMED C CONTRACCIÓN lo que permite planificar un programa de ejercicios individualizado
T MEDIDA .

Ejemplo: P E R F
2658

TABLA II EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL DE MÚSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO LA ESCALA DE OXFORD
MODIFICADA (LAYCOK 2002)

Valoración de la capacidad contráctil por tacto vaginal

0 ausencia 1 no se percibe 2 contracción 3 contracción 4 contracción 5 contracción


total de concentración contracción, si débil de acortamiento buena, buena, fuerte
cierta tensión muscular no permite permite ligera permite fuerte
oposición oposición posición

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.12-17.

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OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE


TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya González, Judith Toro Merlo

INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria es una condición común que afecta La fisiopatología de los sling mediouretrales para la
a la mayoría de las mujeres; el uso del sling uretral y materiales incontinencia urinaria de esfuerzo se basa en la teoría integral en
sintéticos para el tratamiento quirúrgico de incontinencia urinaria el cual explica que la incontinencia urinaria de esfuerzo debe al
de esfuerzo ha sufrido numerosas modificaciones desde 1949, daño del soporte de la uretra que es el ligamento pubouretral, este
cuando Aldridge insertó agujas en la fascia de los rectos como se debilita a nivel de la pared de la vagina por detrás de la uretra
soporte del cuello vesical(1). media y deterioro funcional de la musculatura pubococcigea
Los cabestrillos mediouretrales sin tensión, también conocidos adyacente a la uretra(2).
como cabestrillos mediuretral mínimamente cruento; TVT y El conocimiento de la relación entre la anatomía quirúrgica
cabestrillos transobturador (TOT) fue introducido por Ulmten pertinente de la pelvis incluyendo varios músculos, estructuras
en 1996 y ha ganado gran popularidad en la última década con neurovasculares y anatomía pélvica y perineal adyacente
el apoyo a largo plazo de datos prospectivos(2). es crítico para el éxito de este procedimiento y así evitar
Delorme en 2001, describe el procedimiento TOT el complicaciones(3).
cual involucra la inserción libre de tensión de una cincha La cinchas suburetrales TOT son un tipo de cabestrillos
polipropileno a través de un túnel en un plano horizontal por mediouretrales, horizontal (orientación en hamaca) de
debajo de la uretra media entre los dos foramen obturador en polipropileno que se diseño para disminuir las tasas de
una orientación fuera dentro (outside in)(1). complicaciones del TVT, pues evita el espacio retropúbico y

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así en teoría también las lesiones vesicales, intestinales y vasos disfunción miccional y obstrucción uretral.
importantes(3). No existen datos concluyentes sobre cuál sling es el más
El mecanismo de acción de estos sling de debe a(4): apropiado para la colocación si de manera inside sobre el outside.
1. La formación de una hamaca (soporte) bajo la uretra que
permite su compresión y así su oclusión. CONTRAINDICACIONES
2. La restructuración de los ligamentos pubouretrales a la mitad Son contraindicaciones relativas:
de la uretra, que permite el sostén en la zona. 1. Hiperactividad intensa del detrusor.
3. Los cambios metabólicos e inflamatorios inducidos por 2. Hipoactividad intensa del detrusor.
la operación misma que inducen aumento del colágeno y 3. Volúmenes posmiccionales residuales altos que no se deba
refuerzan las propiedades biomecánicas de la aponeurosis a POP avanzados.
endopélvica que sostiene la uretra. 4. Necesidad de hacer la maniobra de Valsalva para la micción.
5. Obstrucción miccional del flujo urinario(5).
INDICACIONES: No existen datos concluyentes sobre cuál es la forma de
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral. colocación más apropiada para el sling, si de manera inside
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo con deficiencia esfinteriana. o outside(6-10).
3. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral
con componente de deficiencia esfinteriana. TÉCNICA
4. Incontinencia mixta con predominio de esfuerzo.
5. Incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente. 1. Bajo anestesia epidural o sedación endovenosa, con la
paciente en posición de litotomía y previa colocación de
Un sling TOT puede ser preferido sobre un sling retropúbico sonda de Foley N° 16.
en las siguientes situaciones: 2. Se realiza con bisturí una incisión vaginal vertical de 1,5 a
1. Obesidad. Reduce el riesgo o dificultad en el paso de las 2 cm a una distancia de 1 cm por debajo del meato uretral.
agujas. La incisión comprende el espesor de pared vaginal. Luego
2. Cirugías retropúbicas previas o cirugías abdominales se hace liberación de 1,5 cm de tejido paravaginal a ambos
mayores: reduce el riesgo de lesión de un órgano. lados, con tijera de Metzembaum, para acomodar el dedo
3. Ancianas: reduce teóricamente el riesgo de disfunción índice hacia la rama ósea ascendente isquiopúbica de ambos
miccional. lados (Figura 2.1).
4. Incontinencia mixta: teóricamente reduce el riesgo de 3. Para la introducción de la aguja al orificio genitofemoral

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se hace penetración de la piel con la punta del bisturí, en


el pliegue de ambos muslos, en un punto coincidente a la
altura del clítoris (línea imaginaria del clítoris al pliegue del
muslo) (Figuras 2.2 y 2.3).
4. La aguja se coloca en posición perpendicular al plano cutáneo
empujada por el dedo pulgar de la mano introducida en la
vagina. Una vez que la membrana obturatriz ha sido perforada,

Figura 2.1.

Figura 2.4.

Figura 2.2.

Figura 2.3. Figura 2.5.

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Con respecto a las características de la malla usada


originalmente se trata de una cinta o rectángulos de polipropileno
de 3 cm de ancho por 30 cm de largo aproximadamente, que
en la zona central, que será la suburetral, se hace más angosta
(1–1,5 cm). Este esquema básico fue modificado en 2008(6,9).

EFICACIA:
Las tasas de éxito inicialmente son altas y duraderas para
Figura 2.6. la incontinencia urinaria de esfuerzo pura e incontinencia
mixta; son menores para la incontinencia urinaria de esfuerzo
la aguja se orienta horizontalmente de fuera hacia adentro, de
por deficiencia esfinteriana. Las tasas promedio de curación
adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo en una dirección
objetiva en un año son del 90 % para IUE por hipermovilidad
de 45º hacia el dedo índice parauretral y al orificio vaginal;
uretral y en 5 a 7 años es de 85 %.
la punta de la aguja es guiada hacia el exterior por el dedo
Las pacientes con asma, obesidad y enfermedad pulmonar
índice, lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y la
obstructiva crónica, tienen mayor riesgo de fracaso(6,7).
uretra (Figura 2.4).
5. La extremidad del sling es introducida en la punta de la aguja VENTAJAS
y retirada a través de las estructuras anatómicas de la región • Los datos de vigilancia de la evolución a los 12 meses
parauretral exteriorizándose a través de la incisión cutánea. muestran tasas similares de curación objetiva para TOT.
El mismo procedimiento se realiza en lado contralateral. El • El TOT parece conllevar menos dificultades miccionales que
sling se coloca sin tensión bajo la uretra media y su excedente la TVT.
en la zona cutánea es cortado (Figura 2.5). • El TOT parece tener menor tasa de infección, perforación
6. Se sutura la incisión vaginal y la de la piel se deja libre. Para vesical y erosión, pero también una de 3 % de hematoma
evaluar la tensión del sling se debe tener siempre presente del obturador.
la premisa de que este es un procedimiento libre de tensión. • El TOT no lleva lesiones intestinales o de nervios distales
Sistemáticamente se realiza el llenado vesical con 250 mL • No se requiere cistoscopia para TOT
de suero fisiológico y se solicita a la paciente que realice • Menor tiempo quirúrgico entre 15 y 27 min
maniobras de Valsalva. La tensión adecuada es aquella que • Fácil de aprender y enseñar(5-7).
permite la salida de pequeñas gotas de orina con la tos (Figura
2.6).
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COMPLICACIONES BIBLIOGRAFIA
• Perforación vesical o de la uretra
• Erosión vaginal 1. Delorme E. Transobturator urethral suspensión; mini invasive procedure
• Disfunción miccional posoperatorio in the treatment of stress urinary incontinente in women. Prog Urol.
• Infección 2001; 11(6):1306–13.
• Hematoma pélvico
2. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory

RECOMENDACIONES surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand

Para la correcta aplicación de la técnica se describen algunas J Urol Nephrol 1995; 29(1):75–82.

recomendaciones: 3. Silva W. treatment of stress urinary incontinence- midurethral sling:


1. Cerrar las incisiones cutáneas solo si presentan sangrado, lo top – down, bottom – up, “outside – in”, or inside – out”. 2007, 50: (2)
cual es poco usual. Cerrar la incisión vaginal, dejar sonda 362-375
de Foley durante menos de 24 horas. 4. Siddighi S, Hardesty J. uroginecologia y cirugia pelvic reconstructive
2. Los volúmenes residuales posmiccionales se revisan por en la mujer. Mac Graw Hill, 2007
sondeo intermitente o ultrasonografía vesical, y se da de alta 5. Queimedelos A, Escandon S, Garcia – Fantini M, Garcia C, Grille L.
a la paciente cuando la función vesical es adecuada. cabestrillo suburetral transobturatriz en el tratamiento de la incontinencia
3. Algunos autores recomiendan pedir una determinación de urinaria de wsfuerzo femenina. Rev med univ navarra. 2004, 48(4) 62-
hemoglobina en el posoperatorio, porque se trata de un 69.
procedimiento ciego con riesgo de hemorragia.
6. Palma P, Dávila H. uroginecologia.2006
4. Se instruye a las pacientes para que eviten cargar objetos
7. Petros P, Ulmsten U. An integral Theory of female urinary incontinence.
pesados (más de 5 kg), y el ejercicio extenuante y que
Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand
mantenga reposo pélvico y sexual durante 4 a 6 semanas
1990; 69 (Suppl 153).
después de la operación. Puede realizar actividades leves
dos semanas después. 8. Ulmsten U, Jonson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free

5. Es apropiado el uso de analgésicos orales durante una semana vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence.

6. Depende del médico el uso de antibióticos durante cinco a Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 345-350.

siete días posoperatorios. 9. De Lancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress
7. Solicitar urocultivo previo a la intervención y a los 15 días urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol
posoperatorios(8). 1994; 170: 1713-1723.

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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

10. Roa J, Roa E, Romero G. Experiencia con sling sub-uretral libre de


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W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.18-25.

PROTOCOLO N° 3

OPERACIÓN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPÚBICO


PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Drs. Carlos A Franco, Angel Millán, Joseph Abitbol, Carmen R Silva

Origen y concepto de la técnica de TVT

La técnica de colocación del TVT (tension free vaginal urinaria femenina a una técnica mínimamente invasiva. A
tape), es un procedimiento quirúrgico uroginecológico que tiene 18 años de su publicación la técnica de TVT es ampliamente
sus inicios en la década de los años 90, cuando los Drs. Ulf conocida a nivel mundial y se mantuvo por espacio de 10 años
Ulmsten y Peter Papa Petros publican la primera formulación como el estándar de oro(2,3) siendo la cirugía más ampliamente
de la teoría integral, tomando en cuenta que los ligamentos extendida por urólogos y ginecólogos hasta la creación de
y los músculos que rodean la uretra eran importantes para el la cincha de TOT (transvaginal obturator tape) descrita por
control de la continencia urinaria. Fue en el año 1995 cuando Delorme en el año 2001(4) que permitió el uso extensivo de la
el Dr. Ulmsten introdujo la técnica a través de la publicación técnica por múltiples especialidades quirúrgicas. El TVT es
en la revista scandinavia de urología y nefrología de un trabajo la técnica original con tasas de curación a 7 años de 81,3 %
titulado: “An ambulatory surgical procedure for treatment of al 87 % y tasas de curación en el primer año de 91 %, a los 3
female urinary incontinence”(1). La respuesta ante un cuerpo años de 86 % y 5 años, de 84,7 %(1-5). Hoy día esta técnica se
extraño, se aprovecha de manera positiva para la creación de un reserva para tipos más específicos de incontinencia urinaria
neoligamento colágeno artificial, por ejemplo el pubouretral en la de esfuerzo; adicionalmente necesita del uso de la cistoscopia
uretra media. Desde su publicación la técnica causó gran interés intraoperatoria que en la mayoría de los casos requiere de la
y revolucionó el método de tratamiento de la incontinencia presencia del especialista en urología.

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Indicaciones de su uso antes o durante de la cirugía de incontinencia. El ICIQ


La técnica de suspensión suburetral se realiza en todas las (International Consultation on Incontinence Questionnaire) es
mujeres incontinentes con lesión del esfínter uretral o con un cuestionario autoadministrado que identifica a las personas
incompetencia del cuello vesical, o ambas, con el objetivo de con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida.
sustentar la uretra proximal con el uso de la cinta de TVT. Se Es muy utilizado en la práctica clínica por su sencillez y por
ha demostrado(12) que el mecanismo de continencia logrado con su buena capacidad de investigar tanto la presencia o no del
las técnicas de cabestrillo se debe al aumento de la resistencia problema, como la intensidad y la interferencia con la vida
a la salida de flujo urinario, proporcionando soporte a la uretra habitual del paciente. Es válido para hombres y mujeres de
proximal que se comprime al aumentar la presión intrabdominal. cualquier edad.
El cabestrillo suburetral estabiliza la unión uretrovesical y Puntuación del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las
ofrece una plataforma para los efectos de compresión durante preguntas 3 + 4 + 5. Se considera diagnóstico de IU cualquier
los incrementos de la presión abdominal, que pueden requerirse puntuación superior a cero(29).
en las pacientes con función esfinteriana deficiente. El I-Qol es un instrumento de evaluación específica que
Es eficaz en la corrección de la incontinencia de orina de consta de 22 apartados con cinco posibles respuestas (muchos,
esfuerzo (IOE)(2-6), incontinencia de orina mixta (IOM)(6-9), y en bastantes, regular, un poco o nada). Para su interpretación,
los casos con deficiencia intrínseca de esfínter (DIE)(10-11). Se el resultado se transforma en una escala del 0 al 100 y los
ha utilizado mayormente en pacientes con presiones de cierre resultados más altos indican mejor calidad de vida relacionada
uretral menores de 40 cm de H2O, incontinencias tipo III y con la incontinencia urinaria. Dicho cuestionario se divide en
pacientes con cirugías previas para incontinencias de orina. Se tres subescalas: limitación de la actividad o conducta (ocho
puede asociar a otros procedimientos quirúrgicos ginecológicos, preguntas), efecto psicosocial (nueve preguntas) y preocupación
durante el mismo acto operatorio(12-22). social (cinco preguntas)(31).
Urocultivo: Debe ser obligatorio por ser la principal causa
Estudios imprescindibles antes de la intervención de incontinencia y urgencia miccional además de constituir un
quirúrgica
criterio de contraindicación para la cirugía en caso de infección
Historia uroginecológica: Un diario miccional de 3 días y
urinaria activa.
el examen físico del área vaginal y pruebas de provocación son
Urodinamia: Es el examen más importante en el estudio de
necesarios e imprescindibles a la hora de abordar el problema de
las incontinencias urinarias, porque permite la medición de la
incontinencia y para el diagnóstico de padecimientos asociados
presión vesical durante la fase de llenado y vaciado. También
como el prolapso o sobre cualquier lesión que prele su tratamiento

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mide el flujo urinario y se mide el residuo post-miccional. en la línea media y en forma bilateral a ambos lados de la
Además se puede hacer electromiografía del esfínter uretral parte media de la uretra.
externo, lo que nos ayuda a ver la calidad de este. Generalmente 4. Se realizan tres incisiones: Dos pequeñas incisiones
es realizada en pacientes, previamente operadas en las que ha suprapúbicas transversales de 0,5 a 1 cm de longitud, a
fallado la cirugía correctiva inicial, en aquellas que no tienen una distancia de 2 a 3 cm de la línea media bilaterales. Se
exclusivamente las incontinencia tipo I y poseen incontinencia realiza una incisión en la pared vaginal anterior con bisturí
mixta(32,33). debajo de la uretra en sentido sagital de 1,5 cm de largo
Citoscopía: Es la visión de la cavidad vesical y de la uretra, aproximadamente, a una distancia de 1 cm del meato uretral.
mediante instrumentos ópticos. En el estudio de la incontinencia Con tijeras romas se diseca de la pared vaginal a ambos
es útil para descartar patologías asociadas, por ejemplo, cistitis lados de la uretra media y lograr un pasaje para la cinta
crónicas, cáncer vesical, etc. (cabestrillo).
5. Se coloca una guía de catéter rígido a través de la sonda de
Técnica quirúrgica Foley (Nº 18); el cual permite movilizar el cuello vesical,
apartar la uretra y la vejiga contralateralmente a un lado
Se utiliza la técnica original publicada por Ulmsten y descrita del paso de la aguja, con la vejiga vacía. Esto minimiza el
en su trabajo de seguimiento publicado en 1999(2). riesgo de perforación uretral o vesical. Se coloca la primera
1. Previa sedación endovenosa se coloca la paciente en posición aguja de acero en el extremo fileteado del introductor que es
de litotomía piernas elevadas 110 grados y bien separadas. enroscado. Cada aguja se angula para favorecer su penetración
Se cateteriza la vejiga a través de la uretra, mediante sonda en los tejidos.
de Foley Nº 18, para lograr su evacuación. 6. Se inserta esa aguja en el sector parauretral, atravesando
2. Se puede usar anestesia local, mediante inyección de la piel y perforando el diafragma urogenital (fascia endopélvica)
suprapúbica, la fascia del músculo recto y el espacio de pasando por el retropubis hasta llegar a la incisión realizada
Retzius cerca del hueso a ambos lados de la línea media o en la piel suprapúbica. El cirujano guía la aguja hacia la
también peridural. incisión abdominal sin perder contacto con el sector posterior
3. Se coloca una valva ginecológica en la pared vaginal posterior del pubis y minimizar riesgos de injuria vascular. El dedo
que permita visualizar la pared anterior de la misma. Se medio o índice bajo sirve para controlar la fuerza del pasaje
identifica visualmente el cuello vesical mediante tracción de la punta del introductor sobre el reborde pélvico del lado
de la sonda de Foley. Se vuelve a utilizar anestesia local en cuestión. La palma de la mano colocada en la vagina en
inyectando dentro de la mucosa vaginal y tejido submucoso contacto con la parte curva de la aguja. Se perfora la fascia

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del músculo recto y se palpa a nivel de la icisión de la piel intestino y vasos sanguíneos, derivadas del paso ciego de la
suprapúbico. aguja a través del espacio retro-púbico(26,27). Las complicaciones
7. Se realiza una cistoscopia de control para confirmar la informadas que se pueden asociar a TVT, van entre 0 % y
integridad de la vejiga. La vejiga debe vaciarse después de 31 %, en las diferentes series(2,6,7,23-35). Estas publicaciones
la cistoscopia. Una vez pasada la aguja correctamente debe incluyen complicaciones intraoperatorias: perforación vesical
ser retirada del introductor y atravesar en forma completa (0 % a 7 %), formación de hematoma (0 % a 3 %), hemorragia
la incisión en la piel abdominal. Se repite el procedimiento (0 % a 4 %). Complicaciones del postoperatorio inmediato:
del lado opuesto utilizando la segunda aguja. retención urinaria transitoria (1 % a 23 %). Y complicaciones
8. Una vez que la cinta está ubicada en forma de U a través en el postoperatorio tardío, como erosión vaginal en relación a
de la uretra media, con la vejiga parcialmente llena, se la cinta (0 % a 7 %). Infección del tejido protésico o del tracto
solicita a la paciente que tosa vigorosamente para poner en urinario inferior (1 %- 8 %)(2,6,7,23-35). Otras complicaciones
evidencia la expulsión de orina y su magnitud y se tira hacia menos frecuentes, según diferentes autores(33-36) son: fístulas
arriba de las agujas para traer la cinta o banda sin tensión genitourinarias (0,5 %), erosión de la uretra (0 %-2 %),
bajo la parte media de la uretra y se ajusta la cinta hasta periostitis (0,3 %), trombosis de venas pélvicas (2 %), lesión
reducir la pérdida a gotas o lograr la continencia. Se cortan de vasos femorales (1 %), intolerancia al material o rechazo
ambos extremos de la cinta y también las agujas. Se retira tisular (2 %)(30).
la envoltura de plástico que rodea la cinta. Se recomienda
colocar un instrumento romo (tijera o pinza) entre la uretra Calidad de vida, seguimiento y estado actual de la técnica
y la cinta mientras se ajusta o lograr el ajuste laxo. Muchos estudios han evaluado la eficacia de las sling con
9. Se sutura la incisión vaginal mediante puntos separados con TVT comparado con los TOT en las mujeres con IUE pero
material reabsorbible. Los extremos abdominales se cortan pocos estudios han evaluado ambas técnicas asociadas a la
bajo de la superficie de la piel sin suturarlos y se sutura la deficiencia intrínseca del esfínter. El análisis multivariado
piel abdominal. No es necesaria la utilización de sonda de los estudios observacionales no ha demostrado deficiencia
vesical ni mechado vaginal en el posoperatorio; y se indican intrínseca del esfínter sea un factor de riesgo independiente
antibióticos en forma profiláctica. para el fracaso con el uso de TVT(23-32). Sin embargo, Stav
y col.(33) retrospectivamente a 1 225 mujeres que recibieron
Complicaciones un sling mediouretral (955 retropúbica, 270 transobturadora)
El TVT es considerado un procedimiento bastante seguro, para la IUE, en el seguimiento demostraron una desviación
con baja frecuencia de complicaciones importantes de vejiga, estándar de 1,9 en caso de deficiencia del esfínter como factor

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independiente pero significativo en el riesgo de falla del incluye el respeto de la tensión libre por parte de los cirujanos
procedimiento de TOT(34,35). Goktolga y col. demostraron el durante la colocación de las cinchas. Además, la tasa de
éxito del 87 % de TVT a los 6 meses se redujo a 74 % a los dificultad para el vaciado con la necesidad de aflojamiento de
5 años en pacientes con deficiencia intrínseca del esfínter(35). la cinta o de la sección de la cincha fue similar en ambos grupos
Miller y col. encontraron que la cincha transobturatriz tenía una (TVT 3,6 %, cinta transobturadora 2,4 %)(38). Una mejora
tasa seis veces mayor de fracaso en comparación con el TVT en significativa se detectó en los dos grupos cuando se racionalizó
mujeres con baja presión de cierre de la uretra (menos de 40 cm la evaluación subjetiva (cuestionarios sobre calidad de vida y
H20). El hallazgo fue confirmado por Guerette y col.(36) quienes la puntuación numérica del éxito) dentro de los grupos, no se
demostraron que pacientes con IUE y la deficiencia intrínseca detectó diferencia objetiva entre los grupos a los 6 meses de
del esfínter obtienen resultados significativamente peores en seguimiento. Las puntuaciones del cuestionario de bienestar
comparación con la cinta transobturadora que con TVT a los urogenital de formato breve y los resultados de la evaluación
6 meses de seguimiento; incluso la cirugía fue necesaria en el de preguntas sobre IUE a los 3 años no mostraron ninguna
13 % en el grupo de la cinta transobturadora en comparación diferencia significativa entre los grupos. En el grupo de pacientes
con el 0 % en el grupo TVT. En el seguimiento a los tres años que presenta una recidiva posterior al primer procedimiento
se confirmaron los hallazgos significativos que reportan un de cabestrillo, mejoró de manera significativa el cuestionario
18,3 % de recidiva en el grupo con la cinta transobturadora de calidad de vida después de la cirugía correctiva usando
vs. el 1,2 % en el grupo TVT de recibir cirugía adicional por exclusivamente TVT. Estos hallazgos tienen implicaciones para
recidiva (P<0,001). Además, la tasa de fracasos se manifiesta la importancia de la deficiencia intrínseca del esfínter como un
mucho antes en el grupo de TOT que en el grupo TVT. indicador de mal pronóstico para la cirugía de la continencia
Las posibles explicaciones del mayor éxito con el TVT parece y, ha sido confirmada por otros estudios, la importancia y la
estar relacionado con la diferencia en el eje de colocación del relevancia de la evaluación urodinámica en la funciones uretrales
cabestrillo y la ubicación más distal de la cinta transobturadora tales como la presión de cierre uretral y presión de fuga con las
como se ve en la ecografía lo que resulta en dobleces durante maniobras de Valsalva; para guiar a los médicos, no solo cuándo
el esfuerzo miccional y la maniobra de Valsalva en el grupo de realizar la cirugía sino también el tipo de cirugía a elegir. Las
TOT(37). Existe la posibilidad de que al aplicar mayor tensión limitaciones del estudio consistieron en que el número de los
sobre la cinta en el momento de la cirugía puede ser responsable pacientes que se retiraron o se perdieron durante el seguimiento
de la mayor tasa de éxito de la TVT. Sin embargo, este hecho (deserción) fue mayor en el grupo TVT y constituye un sesgo
se contrapone con el consejo de que una adecuada técnica que para la interpretación de los resultados. El uso de este en el

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análisis, la diferencia de tasa de incidencia de 13,4 % (95 % tape and female stress incontinence: further evidence of effectiveness.
IC 1,3-25,5 %, P_.03) de ventaja del TVT en relación al TOT Urol Int. 2004;72:325-8.
permite predecir que si se hubiese utilizado solo TVT en todos 8. Allahdin S, McKinley C, Mahmood TA, Lyth D. Tension-free vaginal tape:
los pacientes del estudio; la cirugía por recidiva, se evitaría en 162 cases in a district general hospital. J Obstet Gynaecol. 2004;24:539-
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PROTOCOLO Nº 4

OPERACIÓN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE


INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Drs. Víctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapellín, Karol Ramos

1. Generalidades

Los mini-sling son cinchas mediouretrales, que se colocan El procedimiento se realiza bajo anestesia local por punción,
a través de una pequeña incisión vaginal, evitando el paso de forma ambulatoria, que tarda no más de 15 minutos, de rápida
retropúbico o transobturador de trócares. recuperación, y por tanto disminuye los costos de la resolución
La colocación de un mini-sling es un procedimiento quirúrgica de la IUE con tasas de éxito del 80 % a más(1).
mínimamente invasivo, novedoso para manejo de la El diseño de los mini-slings permite que estos adopten la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) que emplea una sola misma posición y que penetren los mismos planos musculares
incisión de 2 cm a nivel del tercio medio suburetral para su que el TOT sin extenderse externamente hacia la ingle, y por
inserción y auto-anclaje en el músculo obturador interno y tanto podría tener las mismas tasas de curación que TOT ya
membrana obturatriz(1), siguiendo el principio de uso de slings que asemeja su anclaje y fijación a los mismos planos. Sin
para IUE basado en la teoría integral de la continencia de Petros. embargo, se hace necesaria una mayor tensión con el uso de
Debido a la disección de trayectoria corta en el tejido, es de mini-slings en comparación con TVT y ligeramente mayor
esperar menos tasas de complicaciones con este procedimiento con TOT, tensión que no ha sido claramente definida y por
como: perforación vesical, lesiones vasculares, fascitis perineal tanto influye en la eficacia de la técnica intra e inter-operador
y reducción del dolor post-operatorio en la región de los del sistema. Referencia del lomanto, pag 177, autor Albrich,
músculos aductores. Nauman…)

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OPERACIÓN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATA-
MIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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Aunque es un procedimiento prometedor, debemos tener claro macroporo, de polipropileno que tienen como único factor
que estos no desplazan al uso de TVT con las evidencias que común el hecho de que su colocación requiere solo una incisión,
hay en la actualidad. Constituyen una alternativa a considerar por este motivo se les ha llamado slings de incisión única.
en casos seleccionados como parte del arsenal terapéutico. Se clasifican según la estructura a la que se anclan (periostio
del pubis o membrana obturatriz/obturador interno), según el
2. Definición de la población mecanismo de anclaje (efecto velcro o con aguja y fijación
El manejo de la IUE con mini-slings está dirigido a pacientes interna) y según la longitud de la malla.
con problemas de salud que no permitan fácilmente una cirugía Solamente hay dos slings de incisión única disponibles en
de mucho tiempo de duración o una anestesia general, lo cual el mundo con un buen mecanismo de anclaje donde las anclas
es atractivo principalmente para la resolución quirúrgica de la se fijan en mejores estructuras que un músculo atrófico, son los
IUE en ancianos(1). mini-transobturadores (mini-TO´s) La estructura de anclaje es la
La International Urogynecology Association (IUGA) membrana obturatriz y las anclas son sólidas y han demostrado,
establece que el procedimiento con mini-slings para IUE es en estudios animales, que no son capaces de ser removidas una
el ideal para todos los casos de incontinencia no complicados, vez que son implantadas sin que la malla sea escindida; por otro
entendiendo a estos como las incontinencias urinarias con lado, estos diseños pueden ser fácilmente ajustables después
hipermovilidad uretral y buena calidad de la pared uretral y de su posicionamiento.
los esfínteres uretrales. Se excluyen como candidatas para A pesar de esto, se reconoce que es necesario la evidencia
este procedimiento a las pacientes con deficiencia esfinteriana científica a partir de estudios prospectivos, randomizados, de
intrínseca (ISD). Idealmente se debe ofrecer a pacientes largo seguimiento para confirmar la efectividad y seguridad
jóvenes, con pérdidas ocasionales con grandes esfuerzos y que de estos productos.
usan pocas mini-toallas para incontinencia al día. (newsletter)
5. Resumen y recomendaciones
3. Actividades a realizar
Las recomendaciones de la International Continence Society Con el advenimiento de los minislings, la IUGA propone
en cuanto a la elección de tratamiento para incontinencia urinaria, las siguientes recomendaciones para su uso :
propone el algoritmo que reproducimos en la Figura 4.1(6) : • Los minislings son inferiores que los slings mediouretrales
tradicionales en cuanto a eficacia. (NE: 1, GR: A)
4. Tratamiento
• La hemorragia, hematomas, dolor pélvico, disfunciones
Los mini-slings son un grupo heterogéneo de cinchas
miccionales y urgencia de novo son complicaciones que se

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Figura 4.1

Incontinencia urinaria con los esfuerzos,


con urgencia o mixta

Examen físico abdominal, pélvico y perineal,


prueba de la tos, uroanálisis y urocultivo

Estudio urodinámico

Incontinencia urinaria mixta

Incontinencia urinaria
de esfuerzo
Falla manejo conservador

Vejiga hiperactiva

• Cirugía anti-incontinencia
• Colposuspensión retropúbica
Por 8 a 12 semanas manejo conservador
• Slings
con
• Mini-slings
Cambios en el estilo de vida
• Agentes bulking
Ejercicios del piso pélvico

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han reportado en porcentajes equivalentes para minislings Am J Obstet Gynec. 2005;193:2067-70.


y slings tradicionales. (NE: 1, GR: B) 4. Barber M, Paraiso M, Romero A. Quality of life after surgery for genital
• La perforación vesical es menos frecuente con los minislings prolapse in elderly women: obliterative and reconstructive surgery. Int
que con los slings tradicionales. (NE:2, GR: B) Urogyn J. 2007;18:799-806.
• No hay evidencia que soporte el uso de los minislings sobre 5. FitzGerald MP, Richter HE, Bradley CS, Ye W, Visco AC, Cundiff GW,
los slings tradicionales TOT-TVT (pocos estudios, corto et al. Pelvic support, pelvic symptoms and patient satisfaction after
seguimiento), y su empleo generalizado puede afectar la colpocleisis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(12):1603-
calidad de vida de las pacientes, la confianza en el médico 9.
y aumentar la necesidad de repetir procedimientos anti-
6. 4th International Consultation on Incontinence. Recommendations of
incontinencia que tienen pobres resultados en comparación
the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of
con los procedimientos primarios. (GR: A)
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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.30-37.

PROTOCOLO N° 5

FÍSTULAS

Drs. Alfredo García González, Karen Mederos, José Leonardo González.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La fístula se define como la comunicación anormal entre de fístulas incluyen radioterapia pélvica, cáncer ginecológico,
dos superficies epitelizadas. A nivel mundial se reportan endometriosis y procedimientos de reconstrucción del piso
cada año cerca de 100 mil casos de fístulas urogenitales o pélvico. Existen factores que influyen en una mayor incidencia
rectovaginales. Aunque existe un gran subregistro, en los de fístulas en pacientes sometidas a histerectomía, entre ellos
países en desarrollo la mayoría de las fístulas genitourinarias se pueden mencionar una pobre calidad de los tejidos como la
son debidas a intervenciones ginecológicas, mientras que observada en pacientes sometidas a radioterapia, al uso crónico
las fístulas rectovaginales se asocian en un 88 % a trauma de esteroides, o a cirugías previas; aunque también deben
obstétrico. La incidencia de fístulas urogenitales posterior a señalarse el trauma directo sobre la vejiga, la sobredistensión
histerctomía es de 0,8 %, sin embargo la incidencia aumenta vesical, paso inadvertido de suturas y las lesiones térmicas por
posterior a histerectomías oncológicas y radioterapia (1 a 4 %). electrobisturí no advertidas. El manejo preventivo de estos
Las fístulas rectovaginales, por su parte, se presentan posterior factores de riesgo sería la piedra angular en la disminución de
a 0,1 % de los partos vaginales. la incidencia de las fístulas vésicovaginales.

FÍSTULAS VESICOVAGINALES Evaluación clínica


Es la comunicación Anormal entre el epitelio de la vejiga La clave para el diagnóstico es la sospecha. La manifestación
y el epitelio vaginal, asociada en la mayoría de los casos a clínica inicial posterior a una cirugía uroginecológica o pélvica
intervenciones ginecológicas o trauma obstétrico. Otras causas suele ser la pérdida o fuga de orina de forma continua a través

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FÍSTULAS
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de la vagina, la cual puede hacerse manifiesta inmediatamente en comparación con los valores plasmáticos confirmará que el
después de la cirugía, pero lo más frecuente es que este signo líquido fugado por vagina corresponde a orina.
se haga evidente a los 7 días. La intensidad de la fuga y la Se debe complementar con pruebas de colorantes (azul de
conservación o no del patrón miccional dependerá del tamaño metileno) para lo cual se instila diluido en solución fisiología o
del orificio fistuloso. En el postoperatorio inmediato la paciente agua estéril a través de una sonda de Foley, se coloca packing
puede presentar fiebre, dolor en hipogastrio, íleo paralítico, vaginal con gasas y la impregnación de la tinción en el packing
hematuria y síntomas irritativos del tracto urinario inferior. confirmará la presencia de trayecto fistuloso.
El conocimiento de la historia clínica, los diagnósticos Otra prueba consiste en la administración oral de
preoperatorios, los hallazgos y procedimientos quirúrgicos, la fenazopiridina y colocación de packing vaginal, y buscar la
presencia inadvertida de complicaciones intraoperatorias, la presencia de coloración naranja en el packing. Si la prueba de
evolución y el manejo del postoperatorio pueden influir en la azul de metileno resulta negativa y la prueba con fenazopiridina
elección del tratamiento. Por ello la evaluación del paciente es positiva se debe sospechar la presencia de una fístula uretero-
requiere la realización del ejercicio clínico de forma minuciosa vaginal. La visualización de la salida del colorante a través del
y detallada. orificio en la pared vaginal permite localizar la fístula.
Los objetivos que se persiguen con la evaluación física son Las pruebas diagnósticas útiles son: cistografía miccional,
constatar que la pérdida referida por el paciente corresponda uretrocistoscopia más vaginoscopia, urografía de eliminación
a orina, además de corroborar que la fuga no se produce a (para evaluar el tracto urinario superior, ya que en un 10 % de
través de la uretra sino a través de la comunicación establecida los casos coexisten con fístula ureterovaginal) y fistulografía.
entre la vagina y la vejiga y finalmente establecer el punto de Las pacientes con fístulas vesicovaginales se deben evaluar
localización de la fístula. con cistoscopia, lo cual permite localizar el sitio de la fístula,
Al final de la exploración física debe de documentarse lo establecer el tamaño y numero, la relación con los orificios
siguiente: tamaño, localización y número de orificios y datos ureterales y cualquier patología asociada a la vejiga como un
clínicos asociados (eritema, presencia de orina en fondo de cuerpo extraño o tumor. La vaginoscopia complementa la
saco vaginal, entre otros). evaluación mediante la valoración de las condiciones de la
Para confirmar que la pérdida es orina, se puede medir pared vaginal (inflamación, induración, cicatrices previas).
urea y creatinina en la muestra obtenida de la secreción, estos En todas las pacientes con fístula vesicovaginal es necesario
niveles son más altos en la orina en relación a los encontrados evaluar el tracto urinario superior, ya que en un 10 % de los
en el plasma, por lo cual el valor elevado de urea y creatinina casos coexiste con una fístula ureterovaginal.

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Entre los diagnósticos diferenciales se pueden citar El tratamiento quirúrgico en la actualidad presenta una tasa
incontinencia disfuncional o anatómica, ectopia uretral, éxito que supera el 90 % para la reparación de las fístulas
fístula uterovaginal, drenaje anormal de líquido peritoneal, vesicovaginales simples. Las fístulas vesicovaginales complejas
comunicación anormal de trompa de Falopio, infección vaginal, y las secundarias a radioterapia suelen tener una tasa de éxito
absceso pélvico. más baja (66,7 %).
Se afirma que la mejor oportunidad para lograr una reparación
Manejo exitosa de una fístula vesicovaginal se obtiene durante la
El objetivo del tratamiento de las fístulas vesicovaginales, operación inicial, sin embargo, el tiempo en el cual se debe
es el cese rápido de la pérdida de orina con el retorno de la reparar una fístula vesicovaginal genera controversias.
función urinaria y genital de la mujer. La reparación debe ser tan pronto como sea posible para
El impacto físico y psicológico de la pérdida de orina constante reducir al mínimo el sufrimiento de la paciente, sin embargo,
provocada por la fístula vesicovaginal es en muchas ocasiones el momento óptimo para la reparación también debe tener en
agobiante, debido a la humedad continua, el olor desagradable cuenta factores médicos y quirúrgicos. En general se acepta
y las infecciones vaginales y vesicales con el malestar asociado. que las fístulas vesicovaginales secundarias a detención del
Existen dos grandes modalidades de tratamiento para el trabajo de parto se deben reparar después de 3 a 6 semanas,
manejo de las fístulas vesicovaginales: 1. Tratamiento médico para permitir una delimitación máxima de la zona isquémica,
y/o conservador. 2. Tratamiento quirúrgico. la resolución del edema y de la reacción inflamatoria asociada.
El tratamiento médico y/o conservador consiste en la En fístulas actínicas se recomienda un período más largo (6 a
colocación de una sonda uretrovesical de calibre adecuado (18- 12 semanas) ya que estas se asocian a endoarteritis obliterativa
20 Fr) durante 3 a 4 semanas continuas, con la administración y por consiguiente disminución de la vascularización del
de un anticolinérgico por el mismo tiempo. Esta modalidad tejido. Se adoptó por varios expertos un tiempo de espera
en pacientes bien seleccionadas (trayectos fistulosos pequeños de 3 a 6 meses en las reparaciones suprapúbicas de fístulas
< 3-5 mm, evolución <2 semanas) pudiese brindar un cierre vesicovaginales, esto permite reducir la inflamación y el edema
espontáneo de la fístula. Las pacientes con fístulas epitelizadas con la identificación más sencilla de los planos tisulares y, por
pequeñas se pueden beneficiar de un tratamiento mínimamente ende facilita el desarrollo de colgajos, reduce el sangrado y
invasivo caracterizado por la resección endoscópica de la capa la tensión sobre las líneas de suturas. No obstante, el cierre
epitelial del trayecto fistuloso. El cateterismo también se puede inmediato es factible en fístulas obstétricas y/o en traumatismos
combinar con la electrocoagulación mínimamente invasiva del quirúrgicos limpios.
trayecto fistuloso.

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Figura 5.1

Fístula vesicovaginal confirmada sin lesión ureteral

No complicada Compleja
(pequeña y/o postquirúrgica (grande, postradiación)

<3-5 mm de diámetro >5 mm de diámetro Evaluar para la


Reparación tardía

Intentar tratamiento conservador:


Catéter con cauterización o sin ella
Reparación

Fístula Reparación
vesicovaginal abierta inmediata
persistente

Éxito

Abdominal Vaginal Transvesical

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Las fístulas vesicovaginales se pueden reparar por vía como también a través de la vejiga. O’Conor y col. describieron
abdominal (transvesical) y por vía transvaginal. Los dos la reparación por vía abdominal, donde la vejiga se aborda
abordajes tienen sus beneficios los cuales dependen de las extraperitoneal, se moviliza para separarse de la vagina en
características de la fístula (tamaño y localización). La elección dirección caudal del trayecto fistuloso. También se describe el
del abordaje va a depender de la fístula y la necesidad de abordaje suprapúbico transvesical, a través de una cistotomía
realizar procedimientos auxiliares, sin embargo, el factor más vertical con lo cual se circunscribe la fístula y se reseca por
importante es la experiencia del cirujano. En consecuencia, no vía transvesical.
hay un método de abordaje de elección para todas las fístulas Los abordajes mínimamentes invasivos (laparoscópico y
vesicovaginales, y es la experiencia del cirujano la que determina robótico) para la reparación de las fístulas vesicovaginales son
la vía óptima para su tratamiento quirúrgico. ideales y representan una alternativa a las técnicas abiertas antes
Un principio sostenido para el cierre exitoso de una fístula mencionadas, se reporta menos trauma quirúrgico, convalecencia
vesicovaginal independientemente del abordaje quirúrgico, menor y disminución de la morbilidad. La complicación más
es la resección de todo el tejido cicatrizal y el trayecto de la importante de la reparación de una fístula vesicovaginal es la
fístula. El empleo de colgajos o injertos adyuvantes es crucial recurrencia de la fístula. Cuando se escoge la vía transvaginal
y aceptado con excelentes resultados en tejidos irradiados, tardíamente puede ocurrir acortamiento y estenosis vaginal.
fístulas obstétricas, antecedentes de reparaciones infructuosas
y fístulas con reparaciones débiles. FÍSTULAS RECTOVAGINALES
Entre las técnicas por vía transvaginal, se encuentra la La fístula rectovaginal es la comunicación anormal entre
técnica del colgajo vaginal o de colgajo dividido. Este método el epitelio rectoanal y el epitelio vaginal, derivada en la
fue popularizado por Raz y col. y consiste en un cierre en tres mayoría de los casos de trauma obstétrico, o de enfermedad
planos sin emplear colgajo adyuvante y un cierre en cuatros inflamatoria intestinal, radiación o proceso infeccioso pélvico.
planos usando colgajos. Esta técnica se puede llevar a cabo Entre los factores de riesgo asociados al trauma obstétrico se
de forma ambulatoria y es ideal para fístulas vesicovaginales encuentran: el trabajo de parto prolongado con lesión isquémica
simples no complicadas. Otra técnica es la colpocleisis parcial de los tejidos pélvicos, lesiones durante la colocación de
alta de Latzko, donde se aísla el trayecto fistuloso y se elimina fórceps y los desgarros grado 4. Las fístulas rectovaginales
la cubierta epitelial vaginal. pueden relacionarse con otros procedimientos quirúrgicos,
La reparación de la fístula vesicovaginal por vía abdominal especialmente a histerectomías difíciles, escisión de tumores
se puede realizar por vía intraperitoneal o extraperitoneal, así localizados en la pared anterior del recto, el uso de mallas
o suturas no absorbibles en la reparación de prolapsos del

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compartimiento posterior, o hematomas y absceso posteriores cuando la evaluación de consultorio es insatisfactoria por dolor
a este tipo de cirugía. o ansiedad de la paciente o por dificultad de identificación
Las fístulas rectovaginales pueden ser altas, cuando se de la fístula. Si a pesar de ello no se logra ubicar la fístula
encuentran proximales al complejo del esfínter anal, o bajas rectovaginal, podría realizarse un vaginograma mediante la
cuando se encuentran distales a este, también llamadas colocación de un enema de bario.
anovaginales o transesfintéricas.
Manejo
Evaluación clínica La elección del tratamiento depende del tipo de fístula, la
Las pacientes con fístulas rectovaginales pueden consultar causa de la misma, intentos previos de reparación y el estatus
por salida de materia fecal, gases o descarga mucopurulenta y del esfínter anal. La reparación debe realizarse solo en ausencia
fétida por vagina. También pueden ser motivos de consulta el de inflamación. Se ha sugerido el tratamiento conservador en
dolor perineal o inclusive dispareunia. El interrogatorio debe fístulas pequeñas y poco sintomáticas, con un porcentaje de
comenzar con la identificación de antecedentes obstétricos curación que va del 12 % al 25 %. En estos casos, la adecuada
y quirúrgicos de importancia en relación al momento de selección de la paciente y una dieta alta en residuos parecieran
aparición de la fístula. Las manifestaciones clínicas de las ser elementos fundamentales. Cuando la cirugía está indicada
fístulas rectovaginales dependen del tamaño y localización de el éxito sobreviene tras una disección adecuada de los tejidos,
las mismas pudiendo ser asintomáticas o con paso ocasional remoción de todo el tejido cicatrizal y del trayecto fistuloso
de gases o materia fecal cuando se trata de fístulas pequeñas, con realización de suturas con material adecuado y libres de
o con paso continuo de materia fecal a vagina cuando se trata tensión. Se prefieren en este caso las suturas de reabsorción
de fístulas grandes. La consistencia de las heces también juega tardía. Pudiera ser necesaria una colostomía en pacientes con
un papel importante en este sentido. fístulas mayores a 2,5 cm, antecedentes de radiación pélvica,
El examen físico puede revelar la presencia de flujo fétido, localización vaginal alta y ante la presencia de procesos
materia fecal o pus en la vagina. La abertura de la fístula puede infecciosos pélvicos.
evidenciarse en la evaluación con espéculo. Con el tacto vaginal
pueden identificarse áreas de induración o hipersensibilidad RESUMEN Y RECOMENDACIONES
en cúpula o pared vaginal posterior. Cuando el examen físico Existen pocas estadísticas que sustenten la incidencia de
no revela la ubicación de la fístula puede colocarse un tapón fístulas en los países en desarrollo. Sin embargo, dado su impacto
de gasas en la vagina e instilar azul de metileno en el recto. en la calidad de vida de las pacientes, constituyen un tema de
De igual forma, la exploración bajo anestesia puede ser útil especial atención en uroginecología. El manejo preventivo

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sigue siendo el principal aporte que el cirujano puede hacer en Barcelona: Ars médica. 2004.
la disminución de la incidencia de las fístulas rectovaginales y 9. Evans D, Madjar Sh, Politano V, Bejany D, Lynne Ch, Gousse A.
vesicovaginales. Una vez que la fístula se presenta dos aportes Interposition flaps in transabdominal vesicovaginal fistula repairs: are
no menos importantes deben surgir: el diagnóstico adecuado y they really necessary? Urology. 2001;57(4):670-4.
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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.38-43.

PROTOCOLO N° 6

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA


Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina López García,
Alicyoy Constanza Angulo Fermín

La Sociedad Internacional de la Continencia (ICS) definió el 3. Frecuencia urinaria incrementada: percepción de la paciente
síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) como “urgencia urinaria, de aumento en la frecuencia de micciones durante el día.
usualmente acompañada de un aumento de la frecuencia urinaria También se considera que un número de micciones > 8/ día
y nocturia con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en es sugestivo de aumento de la frecuencia urinaria(3).
ausencia de infección urinaria u otra patología”(1). Podemos 4. Nocturia: es la necesidad que presenta la paciente de
definir algunos términos pertinentes: despertarse en la noche para orinar una o mas veces. Cada
1. Urgencia: es la aparición súbita e intensa de un deseo miccional micción es precedida o seguida por un período de sueño(3).
difícil de demorar o diferir(1). 5. Enuresis nocturna: es la pérdida involuntaria de orina durante
2. La incontinencia urinaria de urgencia es(2): el sueňo. Se diferencia de la nocturia la cual es un acto
• Un síntoma: pérdida involuntaria de orina acompañada o voluntario y consciente(3).
precedida inmediatamente de urgencia. Epidemiología
• Un signo: es la evidencia de la pérdida involuntaria de orina En los Estados Unidos, según el estudio National Overactive
por la uretra acompañada o precedida inmediatamente de Bladder Evaluation (NOBLE) la prevalencia en mayores de 17
urgencia. aňos es del 16,9 %, la cual se incrementa con la edad, siendo
• Un diagnóstico urodinámico: incontinencia relacionada esta de 4,8 % en mujeres con menos de 25 aňos y aumenta a
a contracciones involuntarias del detrusor durante la un 30,9 % en mujeres mayores de 65 aňos(4). En otro estudio
urodinamia. También llamado hiperactividad del detrusor epidemiológico realizado en Europa, se encontró una prevalencia
asociado a incontinencia. de 16,6 %, siendo el aumento de la frecuencia el síntoma más

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común (85 %) seguidos por la urgencia (54 %) y la incontinencia frente un cuello vesical incompetente, que al permitir el paso
de urgencia (36 %). Algunos autores sugieren que el 52 % de de orina a la porción proximal de la uretra, desencadena las
las pacientes con sintomatología han acudido a su médico y contracciones no inhibidas en el detrusor(9).
solo un 16, 7 % reciben tratamiento(5). 2. Procesos obstructivos: conlleva a la denervación parcial,
hipoxia tisular e irritabilidad de las células musculares lisas(10).
Fisiopatología 3. Cuadros neurológicos: en pacientes con lesiones
Los síntomas de vejiga hiperactiva se deben a contracciones suprapontinas, esclerosis múltiple, hemiplejías, Parkinson,
involuntarias del detrusor durante la fase de llenado vesical. o lesiones medulares altas; se alteran los mecanismos de
Estas contracciones involuntarias reciben el nombre de detrusor equilibrio del SNC dado por vías glutaminérgicas excitatorias
hiperactivo, las cuales están mediadas por la acetilcolina que y dopaminérgicas inhibitorias con un predominio de la vía
estimula los receptores muscarínicos ubicados en la vejiga. excitatoria.
Sin embargo el SVH no es sinónimo de detrusor hiperactivo, 4. Procesos inflamatorios vesicales: como las infecciones
debido a que el síndrome de vejiga hiperactiva es un diagnóstico urinarias y patología maligna de vejiga pueden simular
clínico y el detrusor hiperactivo es un diagnóstico urodinámico. SVH. En los procesos inflamatorios, sustancias como la
Se ha estimado que el 64 % de las pacientes con SVH tienen prostaglandinas y bradicininas o histamina provocan aumento
un detrusor hiperactivo comprobado por urodinamia y que de la actividad neuronal y de neuropéptidos por la fibras C(11).
el 83 % de la los detrusores hiperactivos tienen síntomas de 5. Dietéticas: alimentos de uso cotidiano tales como el café,
vejiga hiperactiva(6). Entre las causas de vejiga hiperactiva se té, picantes, bebidas gaseosas, así como la ingesta de jugos
encuentran: cítricos actúan como irritantes y producen aumento de la
1. Idiopática: Hay algunas teorías que tratan de dilucidar la excitabilidad vesical(7,8).
patogénesis de la hiperactividad vesical, sin embargo varios 6 . Por vecindad: se ha descrito la presencia de urgencia
autores coinciden en que la característica en común de un miccional, sin que se observen contracciones involuntarias
detrusor hiperactivo es la denervación parcial del detrusor, del detrusor, en enteropatías inflamatorias como la colitis
lo que altera las propiedades del músculo liso y resulta en ulcerosa y el síndrome de Crohn(7).
un detrusor hipersensible a la acetilcolina. También produce
cambios en la propagación de la actividad eléctrica de las Afectación de la calidad de vida
células musculares haciéndolas más irritables(7,8). Otros La vejiga hiperactiva es una patología que altera la
autores han postulado que el problema se origina en la uretra personalidad de las personas que la sufren. En el afán por
y que estas contracciones se pueden disparar cuando estamos disminuir los efectos de la VH, muchos pacientes elaboran una

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serie de estrategias para intentar minimizar sus repercusiones por duración ideal de un diario miccional no ha sido establecido,
lo que son pacientes que evitan salir, se preocupan por ubicar los sin embargo se considera que de 2 a 3 días es suficiente(3).
lavados en los lugares que visitan, no acuden a lugares que no 2. Prueba de la toalla en 24 horas: es útil en las pacientes con
conocen, beben poco líquido y evitan las relaciones sexuales(12). sospecha de incontinencia la cual no se ha demostrado por
Para evaluar el impacto del SVH con o sin incontinencia de urodinamia. Aproximadamente el 30 de las pacientes con
urgencia, se recomienda la utilización de cuestionarios dirigidos incontinencia de urgencia tienen estudios de presión-volumen
a este tipo de pacientes, entre los más usados: normales. También permite cuantificar las pérdidas que son
1. King's Health Cuestionnaire (KHQ): útil para evaluar difíciles de precisar por las pacientes(3).
cualquier tipo de incontinencia y es el más recomendado. 3. Uroflujometria: es útil para descartar otras causas de
Consta de 21 preguntas distribuidas en 8 apartados donde disfunción miccional(3).
se evalúa desde la salud general, abarcando el impacto de la 4. Cistometría de presión /volumen: se considera la prueba de
incontinencia y la presencia de limitaciones personales, físicas oro para diagnosticar SVH demostrando las contracciones
y sociales hasta la valoración de los problemas emocionales involuntarias del detrusor durante la fase de llenado. Este
y del sueño(12). estudio también ayuda a identificar la incontinencia urinaria
2. Cuestionarios de la calidad de vida para la urgencia miccional de esfuerzo con un componente de urgencia miccional(3).
(Quality Of Life Questionnaire For Urgent Mictorition)(12). Posibles hallazgos en las pruebas diagnósticas para pacientes con síndrome de
3. Escala de impacto de la urgencia (Urge Impact Scale URIS- vejiga hiperactiva

24) el cual valora la afectación psicológica, el concepto de Diarios miccionales Frecuencia incrementada > 8 veces por día
Nocturia
la persona sobre sí misma y el control personal(12). Disminució n del volumen urinario
4. Cuestionario del efecto de la incontinencia por la urgencia Urgencia
Incontinencia asociada a urgencia
miccional (Urge Incontinence Impact Questionnarie, UIIQ)
(12)
. Pad test Incremento de peso mayor a 1.4 gramos
Uroflujometria Velocidad de flujo incrementado por altas
Diagnóstico presiones miccionales
1. La recolección de un diario miccional es muy útil en el Cistometria de presión/volumen Hiperactividad del detrusor con o sin
incontinencia.
diagnóstico del síndrome de vejiga hiperactiva, ya que Primera sensación, primer deseo y fuerte deseo
documenta la frecuencia, la nocturia, y los episodios de miccional con bajos volúmenes.
Compliance vesical bajo.
incontinencia precedidos de urgencia. Puede aportar datos Capacidad máxima cistométrica baja.
sobre episodios de incontinencia asociados a esfuerzo físico, Altas presiones pre-miccionales.
Velocidad de flujo alta con vaciado rápido.
ingesta de líquidos, uso de toallas, y volumen de micciones. La

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Manejo conservador de la incontinencia urinaria de urgencia mejor al implementarla en conjunto con la rehabilitación
y síndrome de vejiga hiperactiva de piso pélvico y el entrenamiento vesical (recomendación
La terapia conductual es la primera línea de tratamiento, grado A)(3).
esto incluye: 5. Pesarios vaginales: recomendada como una terapia no
1. Educación del piso pélvico: incluye dar información invasiva. Estudios pequeños han demostrado mejoría frente
sobre la anatomía normal de piso pélvico, sus músculos y a ningún tratamiento (recomendación grado B)(3).
funciones. Los ejercicios del piso pélvico pueden contribuir 6. Manejo dietético: sustancias como la cafeína, té, jugos
a inhibir la urgencia al activar los reflejos espinales, también cítricos, bebidas alcohólicas o gaseosas son irritantes vesicales
incrementando la fuerza de los músculos(2). así como también comidas condimentadas o picantes(8).
2. Entrenamiento vesical: consiste en instruir a la paciente a 7. Inhibición de la urgencia: se debe romper el ciclo de
orinar a un mismo intervalo de tiempo tomando en cuenta apresurarse al excusado en respuesta a la urgencia urinaria.
el diario miccional con el solo propósito de que la paciente Al presentar urgencia, la paciente debe de mantener la calma,
orine antes de experimentar un episodio de urgencia. El sentarse si es posible, realizar contracciones de los músculos
intervalo se va incrementando por 15 a 30 min a medida que del piso pélvico, y enfocarse o distraerse en otro asunto hasta
la paciente logre la continencia. El entrenamiento vesical que la urgencia haya cesado(14).
debe estar acompañado siempre de técnicas para inhibir la 8. Otros cambios conductuales: hay muchos cambios en el estilo
urgencia y por lo general se combina con el uso de drogas de vida que están asociados a una mejoría de la incontinencia
anticolinérgicas(13). urinaria en general, entre estas podemos mencionar: evitar
3. Manejo de fluidos: la restricción de fluidos ha sido advocado el consumo de cigarrillos (recomendación grado A),
en el tratamiento de la IUE y el síndrome de vejiga hiperactiva. disminución de peso (recomendación grado A), realizar
El razonamiento se basa en el hecho de que la menor velocidad ejercicios moderados, disminución del estrés emocional,
de llenado vesical promueve un compliance más lento y usar ropa holgada, tratamiento de alergias, tratamiento del
por ende presiones mas bajas, lo que evita contracciones edema de miembros inferiores, usar ropa interior de algodón
involuntarias del detrusor. Parece razonable entonces y por ultimo incrementar la actividad sexual(14).
recomendar obtener un diario miccional para aconsejar a
las pacientes la restricción moderada de líquidos(3). Tratamiento farmacológico
4. Biofeedback: recomendada como una terapia no invasiva. Las drogas antimuscarínicas son considerados el eje del
Aunque ayuda a mejorar la incontinencia de urgencia, es tratamiento del SVH. La gran mayoría de ellas producen una
serie de efectos secundarios que pueden ser muy molestos, como

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sequedad en la boca, estreñimiento y visión borrosa, aspectos


Drogas antimuscarínicas de acción mixta
que debemos de valorar antes de indicar su utilización. Se han
diseñado diferentes presentaciones con el propósito de disminuir Oxybutinina IR, XL, Anti-muscarínico+ Nivel de evidencia I
transdérmica anestésico local Grado de recomendación A
los efectos adversos, siendo la más efectiva la presentación
transdérmica. La acetilcolina es el principal neurotransmisor Propiverine Anti-muscarínico+ Nivel de evidencia I
bloqueador de canales Grado de recomendación A
en las terminaciones nerviosas del músculo liso del detrusor. de calcio
Existen 5 subtipos de receptores muscarínicos (M1-M5), siendo
Drogas antimuscarínicas
el más frecuente a nivel vesical el subtipo M2 representando dos
terceras partes de los receptores vesicales y el tercio restante Tolterodine IR, LA Bloqueador no selectivo Nivel de evidencia I
de los Rcp. muscarínicos Grado de recomendación A
representado por los receptores M3. Bloqueando estos receptores
podemos reducir la hiperactividad de la vejiga(15). Trospium Bloqueador no selectivo Nivel de evidencia I
de los Rcp. muscarínicos Grado de recomendación A
Nuevos agentes terapéuticos continúan bajo evaluación.
Aunque el uso de bloqueadores de canales de calcio (Nivel Solifenacina Bloqueador selectivo de M3 Nivel de evidencia I
de evidencia 2, Grado de recomendación D) así como drogas Grado de recomendación A

que abren los canales de potasio (Nivel de evidencia 2, Grado Darifenacina Bloqueador selectivo de M3 Nivel de evidencia I
de recomendación D) mostraron inicialmente resultados Grado de recomendación A

prometedores, ninguno sido comprobado en estudios clínicos. Fesoterodina Bloqueador no selectivo Nivel de evidencia I
Actualmente se estudia la utilidad del uso de antagonistas de los Rcp. muscarínicos Grado de recomendación A

de prostaglandinas, análogos de vitamina D y agonistas β Otro grupo de terapéuticos en el tratamiento SVH


adrenérgicos. (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendación
Imipramina Antidepresivo tricíclico Nivel de evidencia 3
D)(15). Inhibidor de la recaptación Grado de recomendación C
de serotonina +
Antimuscarínico
Manejo del SVH refractario
Mientras la mayoría de los pacientes responderán al Desmopresina Antidiurético Nivel de evidencia I
Análogo sintético de la Grado de recomendación A
tratamiento conservador y al tratamiento farmacológico, una
vasopresina
minoría presentará síntomas refractarios al tratamiento. Ellos
se podrían beneficiar de la terapia intravesical con toxina Tamsulosin Antagonista α 1 adrenérgico Nivel de evidencia 3
Grado de recomendación C
botulínica, neuromodulación o en última instancia cirugía(15),
Estrógenos locales Trofismo de mucosa vaginal No establecido

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y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.44-50.

PROTOCOLO N° 7

VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL

Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda López, Joel Landaeta

De acuerdo con la Sociedad Internacional de Continencia I.- Evaluación de primer nivel, la cual puede ser realizada por
la vejiga hiperactiva (VHA) se define como un síndrome cualquier médico clínico utilizando los procedimientos que
caracterizado por frecuencia urinaria (más de 8 micciones en serán descritos en este apartado.
24 horas) usualmente acompañado de urgencia miccional, con II.- Evaluación de segundo nivel, la cual le corresponde al
o sin incontinencia urinaria, en ausencia de patología local o médico especialista, cuando los síntomas se encuentren
factores metabólicos que puedan ser responsables de estos asociados a otras condiciones patológicas, o estén presentes
síntomas(1). en poblaciones especiales (niños o ancianos), refractario al
En Estados Unidos, de acuerdo con el Programa Nacional tratamiento o cuando son de mayor severidad.
de Vejiga Hiperactiva, existe una prevalencia de la misma de III.- Diagnóstico diferencial.
un 16,9 % en las mujeres y de un 16,05 % en los hombres;
prevalencia que se incrementa con la edad en las mujeres 4,8 % I. Evaluación de primer nivel para vejiga hiperactiva
por debajo de los 25 anos a 30,9 % por encima de los 65 anos(1-4). Al igual que en todo procedimiento clínico, el examen del
Para un mismo grupo de edad, el sexo femenino tiene dos paciente con sospecha de VHA, debe comprender:
veces más riesgo en desarrollar incontinencia urinaria y VHA 1. Historia médica, neurológica y genitourinaria.
que el sexo masculino(1). 2. Evaluación de tratamientos anteriores y resultados.
Para el diagnóstico y manejo de la VHA, se recomiendan 3. Diario miccional y cuestionarios de validación diagnóstica.
las siguientes pautas: 4. Examen de orina simple con urocultivo.

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5. Citología urinaria. Tabla 7.1.


Condiciones comorbidas
1. Historia médica, neurológica y genitourinaria
Diabetes mellitus.
El interrogatorio debe comprender desde el comienzo de la
Enfermedad psiquiátrica.
enfermedad, descripción, síntomas resaltantes, antecedentes de Constipación.
tratamiento médico general o tratamientos médicos específicos Fármacos: Los medicamentos en la tabla 4 son factores que podrían producir
para esta condición, antecedentes de infecciones del sistema incontinencia, por lo que se deberían eliminar o estar alerta ante la posibilidad
urinario, de neuropatías, de accidentes cerebrovasculares, de perdida involuntaria de orina.

de procesos infecciosos, de enfermedades ginecológicas, Polidipsia.


Obstrucción del tracto urinario de salida
quirúrgicos, sobre todo del área pélvica, uroginecológica y
Disfunción del piso pélvico.
de la columna vertebral (en cualquiera de sus segmentos),
Privación estrogenica
antecedentes de infección de transmisión sexual, de problemas
ortopédicos, condiciones comórbidas (Ver Tabla 7.1),
identificación de conductas propias o estrategias del paciente Tabla 7.2
hiperactivo (Ver Tabla 7.2) e identificación de las causas de Estrategias del paciente con VHA
incontinencia urinaria tratables y reversibles (Ver Tabla 7.3).
1. Limita sus actividades hacia sitios donde existan baños confiables y
El creciente número de evidencia de terapia intravesical y de
expeditos, "mapeo de baños".
posibles indicaciones para el uso de neurotoxinas botulínicas 2. Reduce su ingesta de líquidos.
(NTBo) en el tracto urinario inferior (TUI) pone de relieve la 3. Evita en lo posible su actividad íntima-sexual.
urgente necesidad de directrices basadas en la evidencia(1,2). 4. Se coloca paños o pañales para incontinencia urinaria.
El uso de neurotoxinas botulínicas (NTBo) en el tracto 5. Prefiere 'manejar' su automóvil ya que de esa manera podrá pararse a
urinario inferior (TUI) fue iniciado hace 20 años atrás con orinar donde quiera.
6. Lleva siempre ropa extra, pantalones, faldas y ropa íntima, además de
las inyecciones en el esfínter uretral, con la reducción de las
pañales en caso de accidentes por incontinencia urinaria
presiones vesicales y uretrales para mejorar el vaciamiento
7. Viste usualmente ropas oscuras para ocultar las 'mojadas' por los episodios
del volumen residual post miccional (VRP). Los últimos 10 de incontinencia urinaria.
años, el uso de la neurotoxina botulínica tipo A (NTBoA) ha 8. Escoge siempre sentarse o ubicarse en sitios cercanos a los baños o
revolucionado el tratamiento de síntomas intratables asociados sanitarios.
con la vejiga hiperactiva (VHA)(2,5). El uso de NTBoA tiene
también amplio uso en síndromes de dolor pélvico, incluyendo el

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Tabla 7.3. Tabla 7.4


Causas de incontinencia urinaria tratables y reversibles Grupos de medicamentos que pueden causar incontinencia

I Infección urinaria
Analgésicos narcóticos Estimulantes alfa-adrenérgicos (des-
Infecciones de transmisión sexual
congestionantes simpaticomiméticos)
Infecciones ginecológicas
Anticonvulsivos (fenitoína)
M Medicamentos
Inhibidores de la enzima de conversión
C Conductual (hábitos de conducta alimentarios, urinarios, sexuales, sociales,
Antidepresivos (litio) de la angiotensina (IECA)
defecatorios)

O Obesidad Antihistamínicos Prostaglandinas (misoprostol) y


M Movilidad restringida propulsivos (metoclopramida )

T Trastornos psicoemocionales Antiparkinsonianos

I Impactación fecal Sedantes e hipnóticos

Antipsicóticos y neurolépticos
N Neurológicos. Deterioro cognitivo
(bromocriptina, clonazepam) Relajantes músculo-esqueléticos
E Embarazos
(baclofeno)
Excesivo gasto urinario
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Estados confusionales (delirium)
(prazosin, terazosin,doxazosin, Fármacos simpaticolíticos (metildopa,
Edad avanzada
alfuzosin, tamsulozin) reserpina, guanetidina)
M Menopausia

C Cirugía(s) previa(s) (uroginecológicas, intestinales bajas y neuroquirúrgicas) Bloqueadores beta-adrenérgicos Vincristina

I Inflamación uroginecologica (no infección)

A Atrofia vaginal, uretral y trigonal (atrofia urogenital por deprivación Bloqueadores de los canales del calcio Otros: bebidas alcohólicas, café o
fármacos con cafeína
estrogénica)
Diuréticos

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Figura 7.1

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE VEJIGA HIPERACTIVA

SINTOMATOLOGÍA
(Frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)

EVALUACIÓN INICIAL
HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FÍSICO
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
DIARIO MICCIONAL X 3 DÍAS
UROANÁLISIS / UROCULTIVO + CITOLOGÍA URINARIA X 3 DÍAS

DIAGNÓSTICO SUGESTIVO DE VHA

TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

ÉXITO DEL TRATAMIENTO

OBSERVACIÓN

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Figura 7.2

FRACASO DEL TRATAMIENTO

EVALUACIÓN ESPECIALIZADA (Segundo nivel)

FLUJO + RESIDUO POSTMICCIONAL


PRESIÓN/FLUJO (URODINAMICA)
VIDEOURETROCISTOSCOPIA
VIDEO URODINÁMICA
IMÁGENES: ECOGRAFIA URINARIA, TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA,
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

VHA OTRA CONDICIÓN

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

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síndrome de vejiga dolorosa (SVD)(3,15-16). La evidencia clínica comparación a la terapia farmacoterapia oral, en pacientes
para apoyar este tipo de intervenciones es rápidamente a través quienes podrían necesitar cateterismo vesical intermitente,
de estudios de crecimiento, para confirmar su potencial como evidenciados en grandes estudios clínicos seguros en el
una modalidad de tratamiento. NTBoA, sin embargo, sigue tratamiento, dosis y técnica(12,13). No se recomienda el uso de
siendo un tratamiento sin evidencia en los trastornos del piso NTBo en desórdenes de esfínter uretral, desórdenes del piso
pélvico. El creciente número de indicaciones potenciales junto pélvico y síndrome de vejiga dolorosa (SVD) (sin embargo
con una amplia variación de las dosis inyectadas, las técnicas existen trabajos en donde reportan inyección trigonal 100 U
de inyección, tratamiento y seguimiento de protocolos deben de NTBoA en 10 sitios, con reinyección cada 3 meses previa
destacar la urgente necesidad de guías basadas en evidencia (6- evaluación, donde concluyen que la inyección trigonal resulta
8,10,11)
. Para ello, se reunieron en consenso(2) con los objetivos de: seguro en SVD refractaria)(16), sin embargo, la data de estudios
a. La evaluación de la evidencia a favor y consideraciones ha sido considerada inconclusa. Estudios comparativos,
clínicas en el uso de la NTBo en el tratamiento de las TUI controlados con placebo son necesarios en todos los aspectos de
y alteraciones del piso pélvico, la NTBo en el uso de los TUI y desordenes del piso pélvico(2,14,16).
b. teniendo en cuenta las posibles funciones para la investigación
futura de la NTBo en el tratamiento de otras condiciones REFERENCIAS
urológicas y
c. proponer recomendaciones para el uso de la NTBo en las 1. Pardo JM, Borregales L. II Consenso Venezolano de Vejiga Hiperactiva.
áreas clínicas relacionadas de interés. Venezuela 2010.

2. Apostolidis A, Dasgupta P, Pierre D, Sohier Elneil S, Clare J. Fowler CJ,


Hiperactividad del Detrusor / Vejiga Hiperactiva/ Adultos Giannantoni A, et al. Recomendations on the use of botoulinum toxin in
Un panel de expertos en el Consenso Europeo 2008(2), designó the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions:
un nivel de evidencia 2 y grado B de recomendación para el A European Consensus Report. european urology 2009;55:100-120.
uso de NTBoA en los síntomas de la VHA. Varios artículos
3. Shabam AM, Drake MJ. Botulinum toxin treatment for overactive
de revisión y una revisión Cochrane Library apoyan el uso de
bladder. Current Urology Reports. 2008;9(6):445-51.
NTBo en adultos en VHA, pero sin embargo hay limitaciones
4. Antonella G, Ettore M, Michele Z, et al. Six year follow-up of botulinum
por el pequeño número de estudios aleatorizados controlados.
toxin A intradetrusorial injections in patients whit refractory neurogenic
El más alto grado de recomendación de la NTBoA es
detrusor overactivity: clinical and urodinamic results. August 2008.
en hiperactividad del detrusor neurogénica (HDN) y en
hiperactividad del detrusor idiopática refractaria (HDI) en 5. Khan S, Kessler TM, Apostolidis A, Kalsi V, Panicker J, Roosen A, et al.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
PROTOCOLO N° 7
VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda López, Joel Landaeta
Sociedad Venezolana
de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

What a patient refractory idiopathic detrusor overactivity should know 11. Michael B C, Christopher P, Apostolidis A. Drug insight: biological
about botulinum neurotoxin type a injection. J Urol. 2009;181(4):1773- effects of botulinum toxin A in the lower urinary tract. June 2008 vol
8. 5 nº 6.

6. Christopher P, Michael B. Emerging role of botulinum toxin in the 12. Wesley W, Ryan P, Regula D, et al. Short term efficacy of botulinum
management of voiding dysfunction. J Urol. 2004;171:2130-2137. toxin a for refractory overactive bladder in the elderly population. J Urol

7. Antonella G, Ettore M, Michele Z, et al. Six year follow-up of botulinum 2008;180:2522-26.

toxin. A intradetrsorial injections in patients whith refractory neurogenic 13. Shahid K, Apostolidis A, Gwen G, et al. What a patient whith refractory
detrusor overativity: clinical and urodynamic results. August 2008. idiopathic detrusor overactivity should kwon about botulinum neurotoxin

8. Apostolidis A, Jacques TS, Freeman A, Kalsi V, Popat R, Gonzales G et type A injection. J Urol 2009;181:1773-1778.

al. Histological changes in the urothelium and suburothelium of human 14. Anna-Lena W, Ulla M, Magnus F, et al. A longitudinal population- based
overactive bladder following intradetrusor injections of botulinum survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower
neurotoxin type A for the treament of neurogenic or idiopathic detrusor urinary trac symptoms in women. European of Urology january 2009.
overactivity. European Urology, 2008; 53: 1245-1253. 15. Michael B C, Michelle L. Botulinum toxin: what use it, how to do it,
9. Mascarenhas F, Cocuzza M, Gomes CM, Leão N. Trigonal injection of what are the results. AUA Annual meeting, 29 may- 3 june 2010. Pag
botulinum toxin –A does not cause vesicoureteral reflux in neurogenic 8-10.
patients. Neurourol Urodyn. 2008;27(4):311-4. 16. Pinto R, Lopes T, Frias B, Silva A, Silva JA, Silva CM, Cruz C, Cruz
10. Kalsi V, Apostolidis A, Gonzales G, Elneil S, Dasgupta P, Fowler CJ. F, Dinis P, Trigonal inyection of botulinum toxin A in patients with
Early effect on the overactive bladder symptoms following botulinum refractory bladder pain syndrome /Interstitial cystitis. Department of
neurotoxin type A a injections for detrusor overactivity. European urology, Hospital de Sao Joao, Portugal, Eur Urol.2010. sep;58 (3)
Urology. 2008;54:181-187. 360-5. Mar 6.

50
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.51-59.

PROTOCOLO Nº 8

OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONES


VESICO-URETRALES EN LA MUJER

Drs. Magdiel Doranis González Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas

1. Definiciones de otros tipos de incontinencia urinaria y el aspecto fisiopatológico acompañante como función uretral
disfunciones vesico-uretrales reducida, obstrucción de salida vesical o hipoactividad del
La incontinencia urinaria (IU) es un síntoma y se define músculo detrusor. Este tipo de incontinencia se aborda en el
como cualquier pérdida involuntaria de orina que constituye marco de la retención crónica de orina.
un problema social e higiénico y que puede demostrarse de La disfunción vesico-uretral neurogénica describe la función
manera objetiva. anormal de la vejiga y de la uretra debido a lesiones que afectan
La incontinencia urinaria extrauretral se define como la su inervación dentro del sistema nervioso central o en los nervios
observación de fuga de orina por conductos distintos a la uretra, periféricos del tracto urinario inferior.
lo cual puede ser secundario a malformaciones congénitas del Nocturia es la queja del individuo de que tiene que levantarse
tracto urinario femenino o a la presencia de fístulas genito- una o más veces por la noche para orinar. En un diario miccional
urinarias. corresponde al número de micciones registradas durante la
La Sosiedad Internacional de Continencia (ICS) definió noche, con cada micción precedida y seguida de sueño.
en1996 la IU por rebosamiento como la pérdida involuntaria El goteo post-miccional es pérdida involuntaria de orina justo
de orina que acompaña a la sobredistensión vesical, sin después de terminar de orinar, por lo general luego de dejar el
embargo. actualmente la ICS ya no recomienda el término IU cuarto de baño o de levantarse del retrete.
por rebosamiento, porque se considera confuso y carente de La incontinencia urinaria en ancianas tiene particular
definición convincente, por lo que al emplearlo se debe precisar importancia por su alta prevalencia en este grupo, en el

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PROTOCOLO N° 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Y DISFUNCIONES VESICO-URETRALES EN LA MUJER
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que se pueden asociar muchas comorbilidades debilitantes


y/o discapacitantes, y por la asociación de incontinencia a
patologías neurológicas. En la Tercera Reunión Internacional
de Continencia se definió a la mujer anciana como aquella
Manejo quirúrgico de la fístula obstétrica
mayor de 65 años.
Valoración de la historia y
2. Definición de la población de los síntomas Pérdida urinaria
Pérdida urinaria constante constante y/o
Toda mujer con síntomas de IU deber ser evaluada para incontinencia

descartar otros tipos de IU cuando el diagnóstico de IUE o IUU


Fistula mayor de 4 cm
no se ha establecido. Fístula vesicovaginal simple
Sin relación uretral
Relajación uretral
Valoración de la clínica Uréteres intravaginales
Fístula menor de 4 cm Fístula rectovaginal
Acceso vaginal aceptable Acceso vaginal pobre
3. Actividades a realizar Reparación de fístula secundaria

Malformaciones Congénitas: Los defectos congénitos se Dignóstico


Fístula compleja
suelen diagnosticar en la infancia y rara vez llegan al ginecólogo. Fístula simple

Entre ellos están:


Si a la relajación uretral más
• Extrofia vesical incontinencia urinaria de esfuerzo
le añadimos un cabrestillo autólogo
• Persistencia del seno urogenital
• Uréter ectópico
• Goteo postmiccional: cuando se trata de un síntoma aislado
Reparación de fístula vaginal
requiere descartar patologías focales vésico-uretrales como Tratamiento primaria con cirugía calificada Referir a un especialista
en fístula/centro de fístula
divertículos, mediante cistouretroscopia. Más frecuente
es que se asocie a otros síntomas urinarios, como la vejiga
hiperactiva (pudiendo estar relacionado con la aparición de
una onda postmiccional de contracción del detrusor) o con
cuadros obstructivos, con residuo postmiccional.

Fuente: 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment


of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009

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CAUSAS DE RETENCIÓN URINARIA

Mecánico (anatómico) Malformaciones congénitas Válvulas uretra posterior

Tumores Próstata y vejiga


Ginecológico, e.g. leiomiomas
Ej. estreñimiento crónico intestinal
Ej. divertículo o quistes uretral

Restricciones Restricción uretral


Estenosis del cuello de la vejiga

Cálculo Vejiga o uretra

Prolapso urogenital

Causas neurológicas Disinergia del esfinter externo del detrusor E.j. mielopatía
Funcional
Detrusor hipocontráctil: Lesión del cono medular o de las raíces espinales
Atrofia múltiple del sistema
Falta autonómica pura
Cirugía pélvica radical

Causas no neurológicas Falta primaria de la relajación del esfínter uretral Síndrome de Fowler

Disfuncional voiding
Respuesta postquirúrgica

Medicación Drogas anticolinérgicas, opiáceos con actividad anticolinérgica

Enfermedad primaria miogénica del detrusor Ej. enfermedad de motoneurona

Fuente: Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int Urogynecol J. 2010;21 (Suppl 2):S475–S483.

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ALGORITMO PARA LA RETENCIÓN URINARIA CRÓNICA

UTI Recurrente
disfunción sin efecto. Retención completa
Retención intermitente CONSIDERAR PARA
NEUROMODULACIÓN SACRA
Dar a todos los pacientes los folletos de la
información y aconsejarlos acerca de:
Comprobar el flujo rápido - técnicas alternativas, tales como
y el residual cateterización intermitente por
ellos mismos
- técnicas quirúrgicas y complicaciones
posibles que pueden o no presentarse
- visitas repetidas al hospital
- necesidad de revisión de la cirugía
Si es anormal

Eliminar el problema estructural Evaluación percutánea


Tratamiento del nervio (PNE), en
apropiado pacientes seleccionados
eliminar el problema neurolÛgico

Eliminar el problema neurológico +


SNM
Efectuado
Investigar para el síndrome del Fowler Anormal
retención urinaria No-dolorosa (>1L) PPU el > valor previsto 50% para
la edad
SV> 1,8 cm3

Perfil de la presión uretral (PPU) Equívoca


Volumen del esfínter uretral por ultrasonido (SV) electromiografía
Cistometría (CMG) Normal del esfínter

Considerar otros diagnósticos


o una condición

Fuente: Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int Urogynecol J. 2010;21 (Suppl 2):S475–S483.

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MANEJO DE LOS PACIENTES CON VEJIGA NEUROGÉNICA


Manejo inicial de los pacientes con vejiga neurogénica

Lesión cerebral supraportina Lesión espinal Lesión de nervios periféricos


HISTORIA (ej: enfermedad de suprasacral (ej: Cirugía radical pélvica)
Parkinson, esclerosis trauma, esclerosis Lesión equina caudal/cono
múltiple múltiple (Ej: Prolapso de disco
lumbar)

Historia adicional
Diario urinario y puntaje de síntomas
EVALUACIÓN CLÍNICA Evalución del nivel de función calidad de vida y guiar el tratamiento
Examen físico, evaluación de la sensación en dermatomas lumbrosacros, tono
anal y contracción del efíntir anal, reflejo anal y bulbocavernoso
Análisis de orina más cultivo (si está infectado tratamiento apropiado)
Imágenes del tracto urinario: creatinina sérica: si es anormal, manejo especializado
Volumen de residuo postmiccional (VRP) por examen abdominal, opcional ultrasonido

ESTA EVALUACIÓN DA INFORMACIÓN BÁSICA PERO NO


PERMITE DAR UN DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO
INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA CON
DE ESFUERZO CON DETRUSOR HIPERACTIVO
DIAGNÓSTICO ESFÍNTER

INSIGNIFICANTE VRP
CON VEJIGA VACÍA
(SIGNIFICANTE VRP)
CONDUCTUALES DEPENDIENDO DE LA COOPERACIÓN
APLICACIONES Y MOVILIDAD

AUTOCATETERIZACIÓN
INTERMITENTE CON
O SIN MODIFICACIONES
ANTIMUSCARÍNICOS CONDUCTUALES
ANTIMUSCARÍNICOS
FRACASO APLICACIONES EXTERNAS

TRATAMIENTO MANEJO ESPECIALIZADO PREFERIBLE


PARA MEJOR TRATAMIENTO

Fuente. Furtado D, Hachul H, Andersen ML, Castro RA, Girão MB, Tufik S.. Nocturia × disturbed sleep: a review. Int Urogynecol J. 2012;23:255-267.

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ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE NOCTURIA

Nocturia

Diario
miccional

Capacidad
Poliuria Poliuria vesical
nocturna nocturna baja

Evaluación: Evaluación:
historia urodinámica
Piluria
examen físico, endoscópica
laboratorio

Signos
Signos yy síntomas de:
sintomas de: Signos y síntomas de:
diabetes, insuficienciarrenal,
diabetes insuficiencia enal vejiga inflamatoria,
insuficiencia venosa,apnea,
insuficiencia venos, apnea, neoplasia y desórdenes
del
del sueño, obstrucción
sueÒoobstrucciÛn funcionales

Tratamiento

Poliuria nocturna, Disfunción


poliuria vesical

Conservador Farmacológico Quirúrgico


Conservador Farmacológico Quirúrgico

Restricción
hídrica en la Terapia con Corrección del
Restricción Terapia con hormona
noche: biofeedback hormona prolapso
hídrica antidiurética
toxina botulínica, antidiurética pélvico
en la noche: desmoresina, bumetamida
ejercicio de m agentes neuromodulación
hora de furosemida, imipramina
piso pélvico antimuscarínicos sacra, cistosplastia
diuréticos

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MANEJO DE INCONTINENCIA URINARIA EN PERSONAS ANCIANAS

EVALUACIÓN DE
CASOS ACTIVOS ENCONTRADOS EN EL ADULTO MAYOR IU ASOCIADA CON
HISTORIA/SÍNTOMAS

EVALUACIÓN CLÍNICA EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y RELAVORACIÓN DE POTENCIALES DOLOR, HEMATURIA,


CONCIDIONES TRATABLES INCLUYENDO COMORBILIDADES SÍNTOMAS RECURRENTES,
RELEVANTES Y ADLs. MASAS PÉLVICAS,
EVALUAR QoL, APUNTAR Rx, REALIZAR Rx, PREFERIBLEMENTE
IRRADIACIÓN PÉLVICA,
CUIDÁNDOLO.
DELIRIO, INFECCIÓN EXAMEN FÍSICO QUE INCLUYA COGNICIÓN, MOVILIDAD Y EXAMEN SOSPECHA DE FÍSTULA,
FARMACÉUTICA, RECTAL Y NEUROLÓGICO. PROLAPSO MÁS ALLÁ
FISIOLÓGICAS, UROANÁLISIS. DEL HIMEN
MOVILIDAD REDUCIDA CONSIDERAR REGISTRO DE FRECUENCIA URINARIA Y HACERLO
ESPECIALMENTE SI PRESENTA NICTURIA

INCONTINENCIA PVR INCONTENENCIA


DE URGENCIA SIGNIFICANTE URINARIA DE
ESFUERZO
TRATAR CONSTIPACIÓN,
DIAGNÓSTICO CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA REVISAR LOS MEDICAMENTOS,
TERAPIA COGNITIVA CON- CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
CONSIDERAR EL DRENAJE SI
CLÍNICO PVR 200-500 cc EJERCICIOS DE LA MUSCULA-
DUCTUAL , CONSIDERAR
DROGAS ANTIMUSCARÍNICAS EN LA REVALORACIÓN TURA DEL PISO PÉLVICO

MANEJO INICIAL MEJORA INSUFICIENTE.


ADICIONAR Y REVALORACIÓN DEL TRATAMIENTO Y
T COMORBILIDADES ASOCIADAS MÁS IMPEDIMENTO FUNCIONAL

REVALORACIÓN Y MANEJO SI CONTINÚA MEJORÍA INSUFICIENTE Y SÍNTOMAS SEVEROS


ACTUAL ASOCIADOS ESTÁN PRESENTES, CONSIDERAR REFERIR A UN
ESPECIALISTA PARA PACIENTES CON COMORBILIDADES

Fuente: 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009

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4. Resumen y recomendaciones tratamiento de otra manera.


El tratamiento para la fístula vesicovaginal es quirúrgico La pruebas de medición del volumen residual postmiccional
(Grado A). Las fístulas complejas se deben referir un centro (PVR) es poco práctica en muchos pacientes de cuidado, y
experto en fístula (Grado B). no hay ningún acuerdo general para la definición “de alto”
En principio, la mayoría de las fístulas complejas se PVR en cualquier población. Aún, allí obliga la experiencia
pueden tratar por vía vaginal, pero la vía abdominal se puede clínica la utilización de la prueba para medir PVR en personas
necesitar en algunos casos (ej. procedimientos reconstructivos mayores frágiles con : diabetes mellitus (sobre todo de muchos
concomitantes). El entrenamiento avanzado y las habilidades años), retención previa urinaria o alto PVR; UTIS recurrente;
quirúrgicas son requisitos previos para tratar este tipo de fístula. médicaciones que perjudiquen el vaciamiento de vejiga (p.ej.,
Si la uretra y/o mecanismo de cierre uretral está implicado, un opiáceos); estreñimiento severo; urgencia persistente o que
procedimiento con cabestrillo, usando un cabestrillo autólogo, empeora UI a pesar de tratamiento con antimuscarínicos; o
se debe realizar al mismo tiempo que la corrección de la fístula. urodinamia previa que muestra hipoactividad del detrusor y/o
No hay lugar para cabestrillo de materiales sintéticos en este la obstrucción de salida de vejiga (GR C).
ajuste (Grade B). El tratamiento con antimuscarínicos se debe considerar para
Neuromodulación crónica al nervio S3 con sus indicaciones: esas personas frágiles con UI que tengan síntomas de OAB,
retención urinaria funcional no neurogénica, o retención urinaria de UI urgencia, o de UI mezclado, y que se han determinado
crónica y disfunción secundaria para esfínter uretral (síndrome los factores del comorbilidad que contribuían (médicaciones
de Fowler): NE I, GR: A. existentes incluyendo) (GR C). Las drogas se deben comenzar en
De hecho, SNM se ha demostrado para ser la única terapia la dosificación posible más baja (GR C). La oxibutinina IR puede
eficaz en mujeres con estas condiciones ser considerada con ventaja adicional para las ancianas frágiles
El caso activo que se encuentra y protege para UI debería ser con OAB, la urgencia UI, o UI mezclada en el cual la terapia
hecho en todas las personas mayores frágiles (GR: A). La historia del comportamiento sea factible, con la supervisión cuidadosa
debe incluir condiciones de comorbilidad y medicaciones que para los efectos nocivos (GR C). Los agentes siguientes no se
podrían causar o empeorar UI. El examen físico debe incluir deben utilizar en los ancianos frágiles: propantelina (GR B),
el examen rectal para evaluar la impactación fecal (GR: C), imipramina (GR B). Las combinaciones de antimuscarínicos
la evaluación funcional (la movilidad, la destreza manual, la de la vejiga no deben ser utilizadas (el grado C).
capacidad de ir al baño) (GR: A), la prueba de selección para La edad solamente no es una contraindicación al tratamiento
la depresión (GR: B). Se recomienda el análisis de orina para quirúrgico de UI (GR C). La evaluación urodinámica debe ser
todos los pacientes, principalmente buscar hematuria (GR: C);

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hecha antes de considerar el tratamiento quirúrgico de UI en 5. Bibliografía


las personas ancianas frágiles (GR B). Los índices de riesgos
preoperatorio establecidos que se usan están estratificados (GR 1. 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment
A). Asegurar la nutrición postoperatoria adecuada especialmente of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence.
en los pacientes que no pueden tomar la alimentación oral (GR 2009.
C). Los programas para prevenir delirium postoperatorio deben
2. Furtado D, Hachul H, Andersen ML, Castro RA, Girão MB, Tufik S.
ser utilizados (GR A) junto con el uso proactivo de medidas
Nocturia disturbed sleep: a review. Int Urogynecol J. 2012; 23:255–267.
establecidas para diagnosticar el delirium (GR A). Analgesia
3. Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int
postoperatoria controlada se puede utilizar en las personas más
Urogynecol J. 2010 21 (Suppl 2):S475–S483.
viejas frágiles con actividad cognitiva intacta (grado B).

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y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.60-65.

PROTOCOLO N° 9

URODINAMIA

Drs. Diego Kopecky, Rita Gaitán, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual

La urodinamia es un estudio dinámico del transporte, asunto privado, y a menos que se respete esto, el estudio
almacenamiento y evacuación de la orina por el tracto urodinámico será menos que satisfactorio. Se debe seguir el
urinario. Se compone de diversos tests, que usados cuidado apropiado a los aspectos de control de infecciones y
individual o colectivamente, pueden dar información del los principios de la esterilidad.
funcionamiento del tracto urinario bajo. Sus componentes son Todos los procedimientos urodinámicos se deben realizar con
la uroflujometría, la cistomanometría, estudios de flujo-presión, una indicación clara y con una pregunta específica o preguntas
electromiografía, perfil uretral, presión del punto de pérdida que puedan ser respondidas por el estudio. El procedimiento
(PPP), videourodinámia y urodinámia ambulatoria(1). debe realizarse de forma interactiva con el paciente y debe incluir
Es importante recordar que existe morbilidad secundaria a la la observación continua y cuidadosa de los datos recogidos.
urodinamia y aunque esta morbilidad y así como las molestias Los artefactos deben ser corregidos a medida que ocurren, ya
que la urodinamia produce, son muy bajos, y corresponden que suelen ser difíciles de corregir en retrospectiva.
principalmente a bacteriuria asintomática (1,1 %) y disuria Tanto la técnica como la terminología deben ser
(en un porcentaje levemente mayor)(3), cada manipulación es estandarizadas. Por supuesto, las técnicas deben evolucionar,
incómoda e invasiva(2). pero nunca de manera no planificada. Para que otros puedan
Las investigaciones deben llevarse a cabo de una manera comprender e interpretar los resultados de cualquier unidad
segura y científica. El investigador es responsable de garantizar de urodinámia, la terminología estandarizada para describir la
la privacidad y comodidad del paciente. La micción es un técnica y los resultados obtenidos es esencial.

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URODINAMIA
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Para facilitar esto, la Sociedad Internacional de Continencia Flujometría


en 1973 creó un comité de normalización, que ha elaborado Análisis de una micción normal a través de: flujo máximo
informes sobre la terminología del tracto urinario inferior. Los (Qmáx), flujo medio (Qave), tiempo de micción y volumen.
seis primeros informes se recopilaron en 1988 y ampliamente En condiciones normales el flujo máximo se establece a los
reescrito desde 2002 hasta la actualidad. Los temas cubiertos 3-5 segundos y la micción dura menos de 30 segundos. La
incluyen: prueba debe realizarse varias veces porque el flujo depende del
• Procedimientos relativos a la evaluación de almacenamiento volumen. Es relativamente constante en valores de 200 a 500
de la orina. cc. Por encima de esa cifra la eficiencia del detrusor disminuye.
• Procedimientos relativos a la evaluación de la micción. Existen varios normogramas con los valores normales de la
• Procedimientos relacionados con las investigaciones relación flujo/volumen, siendo el más conocido y utilizado el
neurológicas del tracto urinario durante el llenado y de la de Siroky.
micción. Nomograma de Sokory

• Una clasificación de disfunción del tracto urinario inferior. 30


Flujo medio Pico de flujo
Qura +1 0
• Evaluación del suelo pélvico y de prolapso de órganos (mL/s)
25 mean 0
Media
-1
pélvicos. 20 -1
• La urodinámia ambulatoria. 15 -2
-2

• Estudios de presión-flujo, de resistencia uretral y obstrucción 10 -3 -3

uretral. 5

• Las buenas prácticas urodinámicas. 0 100 200 300 400 500 100 200 300 400 500

Volumen (mL)
Volumen de vejiga: 104 mL Flujo medio: 6 mL/s Pico de flujo : 17 mL/s
Estas normas se proponen para facilitar la comparación de los
resultados de los investigadores que usan métodos urodinámicos.
Se ha recomendado que las publicaciones escritas reconozcan Se puede matizar más y fabricar normogramas en los que
el uso de estas normas con una nota al pie que dice: “Métodos, se incluya edad y sexo como variables añadidas al flujo y al
definiciones y las unidades se ajustan a los estándares propuestos volumen(4).
por la Sociedad Internacional de Continencia, excepto cuando En la mujer el valor normal de Qmáx es > 20 cc/segundo.
se indique específicamente”(3). Es un estudio global de función de vaciado. Es la consecuencia
de la contractilidad del detrusor, la resistencia uretral y el
esfuerzo abdominal. Es un test de screening para disfunción

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de vaciado en mujeres con incontinencia, pero no puede ser volumen y la presión se denomina “Compliance”.
utilizada para diferenciar una obstrucción del cuello vesical de Técnicamente y en adultos la velocidad de llenado no
una hipocontractilidad vesical. debe superar los 50 cc/minuto (flujos > a 100 cc/minuto que
La morfología de la curva no es lo suficientemente específica se denominan rápidos, pueden modificar artificialmente la
como para diagnosticar la causa de la disfunción pero puede capacidad vesical y “compliance”). Solo deben utilizarse como
ser útil como orientación. pruebas de provocación en pacientes con urgencia-incontinencia
para evidenciar la presencia de contracciones no inhibidas.
Ta s a d e F l u j o Anteriormente, se ha encontrado que la cistometría de gas
(mL/s)
con dióxido de carbono es poco confiable y no se recomienda
en la actualidad(6).
Durante el llenado la Pdet es baja y constante (la “compliance”
Ta s a
Máxima de se mantiene constante y ronda los 12 cc/cm de H2O), se eleva
Flujo
discretamente (sin sobrepasar los 15-20 cc/cm de H2O) al
Q max
alcanzar la capacidad máxima (cuyo valor normal no está
Ti e m p o bien determinado pero oscila entre 200 y 450 cc) y no registra
Flujo en el tiempo contracciones involuntarias (si se registran, tienen un carácter
Tiempo de máximo flujo
patológico y definen al detrusor hiperactivo).
La cistometría nos permite valorar: la presencia de
contracciones no inhibidas, la sensibilidad vesical, la presión
Se estima en un 5 %- 10 % las pacientes con dificultades
durante el llenado, la relación volumen/presión (“compliance”)
de vaciado y en un 30 % se asocia a incontinencia.
y la capacidad vesical.
En los casos en los que la flujometría está alterada o se
La presencia de contracciones no inhibidas en la cistometría
objetiva residuo (en la mujer <25 cc en la anciana <100 cc)
define al detrusor hiperactivo.
es imprescindible una curva de flujo-presión para descartar la
Típicamente el detrusor hiperactivo se expresa clínicamente
hipotonía del detrusor u obstrucción(5).
como vejiga hiperactiva (urgencia con o sin urgencia-
incontinencia usualmente con frecuencia y nicturia) aunque en
Cistometría
un 27 % de los casos se evidencia en pacientes que consultan
Consiste en la medida de la presión del detrusor (Pdet)
pon incontinencia urinaria de esfuerzo pura o incluso en
durante el llenado con un volumen conocido. La relación entre
pacientes asintomáticas en las que resulta difícil la valoración.

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Fase de llenado Fase de vaciado Perfil de presión uretral


Se denomina así a la medición de la presión a lo largo de
Actividad del detrusor Actividad del detruso
Normal Normal la uretra con la vejiga en fase de llenado y que se reproduce
Hiperactivo Hipoactivo gráficamente como un perfil. Se puede realizar en reposo (perfil
Acontractil (arreflexia)
Sensación vesical uretral normal) o en esfuerzo abdominal (perfil de estrés).
Normal Se realiza con un catéter (4-10 Fr) que a 3-5 cm de su extremo,
Aumentada (hipersensible)
Disminuida (hiposensible)
presenta dos orificios opuestos entre sí que miden la presión
Ausente uretral al ser infundidos de forma constante con 2 a 10 mL/
Capacidad vesical
minuto. La sonda se desplaza por la uretra a una velocidad
<0,7 cm/segundo y se consigna en un papel.
Compliance
En la mujer la presión se eleva progresivamente a partir del
Función uretral Función uretral cuello vesical, alcanza su presión máxima en la uretra media
Normal o incompetente Normal u obstructiva
(posición de esfínter externo) y desciende progresivamente
hasta llegar a cero en el meato uretral. Los parámetros que se
miden son: presión máxima uretral (MUP); presión máxima de
Por otra parte solo en el 30 % -60 % de las pacientes con vejiga
cierre uretral (MUCP)(diferencia entre presión uretral máxima
hiperactiva se evidencia detrusor hiperactivo. En estos casos
y presión vesical) y longitud funcional de la uretra (zona en la
debe realizarse lo que se conoce como cistometría de provocación
que la presión uretral excede a la vesical). La presión uretral
que incluye llenado rápido (>100 cc/minuto), tos, movimientos,
máxima está entre 71-79 cm/H2O, descendiendo con la edad
maniobras de Valsalva, o mojar las manos (probablemente lo
en la mujer.
más efectivo)(7).
Sus aplicaciones clínicas son controvertidas, siendo su
Incluso se pueden utilizar colinérgicos (cloruro de edrofonio
indicación más precisa la incontinencia urinaria de esfuerzo
10 mg/EV) objetivándose contracciones en el 78 % de las
femenina con una fiabilidad diagnóstica de 78 %(9).
pacientes con sintomatología sugestiva (el 64 % tenía estudio
La urodinámia multicanal utiliza la grabación simultánea de
previo normal).
la presión total de la vejiga (Pves) y la presión abdominal (Pabd)
Finalmente, un porcentaje de pacientes intervenidas por
por separado. La presión del detrusor (Pdet) es el componente
incontinencia urinaria de esfuerzo (2 % -19 %) desarrollan un
de la presión intravesical (Pves) creado por ambos activos
detrusor hiperactivo en el postoperatorio sin que los estudios
(contracciones de la vejiga) y pasiva (elasticidad) las fuerzas
urodinámicos previos pudieran prever esto(8).
de la pared de la vejiga.

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Los estudios de presión-flujo (PFSs) miden la relación entre Recomendaciones


la presión en la vejiga y la tasa de flujo de orina durante el • Orientar el correcto uso de estos estudios por ser invasivos,
vaciado de la vejiga. Estos estudios son ideales para diferenciar complejos y de alto costo.
entre pacientes con bajo flujo debido a la obstrucción y aquellos • Identificar los estudios que realmente cumplan con los
con mala contractilidad de la vejiga. También pueden ayudar requerimientos mínimos para ser considerados adecuados
a identificar a los pacientes con obstrucción de alta presión y para la correcta referencia de las pacientes (estudios
las tasas normales flujo(10). multicanal, bien calibrados, con apego a los estándares
internacionalmente aceptados)
Conclusiones • Identificar correctamente a aquellas pacientes que
Se puede resumir que los estudios urodinámicos son clínicamente tienen indicación de realizar los estudios.
imprescindibles en las mujeres que consultan por incontinencia: • Documentar formalmente los hallazgos clínicos y de estos
• En el caso de una incontinencia de esfuerzo pura (solo 5% estudios en las historias para el adecuado seguimiento de las
-10 % de las pacientes refieren la IUE como síntoma único) pacientes.
la urodinamia confirma la IUE y debe excluir la presencia
de contracciones no inhibidas del detrusor.
• En pacientes con urgencia-incontinencia es imprescindible Referencias
una cistometría para evidenciar la presencia de detrusor
hiperactivo y sus características. 1. Kelly C, Krane R. Current concepts and controvesies in urodynamics.
• En pacientes con incontinencia urinaria mixta es fundamental Curr Urol Rep 2000; 1(3):217-26.
para conocer el componente de incontinencia de esfuerzo y 2. Anders K, Cardozo L, Ashman O, Khullar V. Morbidity after ambulatory
de detrusor hiperactivo. urodynamics. Neurourol Udodyn. 2002;21:461-3.
• Se configura como necesario en pacientes que presentan
3. Abrams P. Urodynamics, third edition, Springer London Ltd. 2006.p.17-
elevado residuo postmiccional.
19
• Indicado para determinar la etiología de la incontinencia
4. Jorgensen J, Jensen K. Uroflowmetry. Urol Clin North Am. 1996;
urinaria en aquellos pacientes en los que no funciona el
23:237-42.
tratamiento conservador.
5. Defreitas G, Zimmen P. The role of urodynamics in women with stress
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URODINAMIA
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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.66-73.

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PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR


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Definición del problema


El prolapso vaginal anterior es una protrusión de la pared mujeres multíparas(3,4) en edad avanzada(5-7), traumatismos, lesión
anterior de la vagina y la base de la vejiga producto de la directa de las paredes y soportes vaginal, EBOP, constipación(8),
debilidad del piso pélvico, alterando la función sexual y urinaria; sobrepeso(9), cirugías previas, trastornos congénitos(10), trastornos
concepto preferido por la Sociedad Internacional de Continencia del tejido conjuntivo, trabajo ocupacional, hipoestrogenismo
al término de cistocele(1). En la nomenclatura actual se engloba en la perimenopausia.
como un defecto del compartimento anterior.
El principal soporte muscular de los órganos pelvianos son Definición de la población diana
los músculos coccígeo y elevador del ano, y dentro de este No se conoce con exactitud, la frecuencia de la disfunción
el papel primordial lo desempeña su aponeurosis, con cuatro del piso pélvico. Las publicaciones reportan cifras diferentes
condensaciones que forman los ligamentos del suelo pélvico: y ello depende de la población estudiada así como los criterios
pubouretrales, uretropélvicos, pubocervicales y cardinales- usados para su diagnóstico(11). Sin embargo, en el estudio
sacrouterinos Women’s Health Intiative (WHI), 41 % de mujeres en edades
El suelo pélvico es una lámina de tejido muscular y conectivo 50-79 años mostraron algún grado de prolapso de órganos
que se extiende desde el hueso púbico hasta el cóccix y rodea pélvicos; 34 % tenían cistocele, 19 % rectocele y 14 % prolapso
a la vagina, el recto, la vejiga y el útero(2). uterino(12). MacLennan reporto 35,3 % de disfunción del piso
La etiología, es multifactorial, ocurre generalmente en pélvico asociado a IUE(13).

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Actividades a realizar
1. Evaluación de la paciente mediante la elaboración de la
historia clínica.
2. Sintomatología atribuible al prolapso uterino:
• Síntomas vaginales: sensación o protrusión de masa,
Presión, Peso.
• Síntomas urinarios: incontinencia, frecuencia y urgencia,
tenesmo vesical.
Figura. 11.1. A, Pared vaginal anterior corrugada. B, abombamiento de la pared
• Reducción manual del prolapso o cambios de posición vaginal anterior. C, cistocele reducido.
necesarios para el vaciamiento vesical.
• Síntomas sexuales: dispareunia, perdida de la sensación
3. Valoración clínica de los defectos del soporte pélvico del
compartimiento anterior y correlaciones anatómicas.

Es de vital importancia la valoración clínica precisa de los


diferentes defectos del compartimiento anterior, en virtud que
cada tipo de prolapso requiere una técnica diferente de corrección
quirúrgica. Es fundamental, la estandarización y descripción
del prolapso del compartimiento anterior, para comprobar los
datos físicos y comparar el soporte pélvico preoperatorio y
postoperatorio de manera objetiva (Figura 11.1).
Es un problema histórico, que la falta del progreso de estos
conocimientos ha contribuido de manera adversa a identificar
la evolución natural del prolapso genital y el refinamiento de
las técnicas quirúrgicas para tratarlos. Es por ello que se usa el
sistema estandarizado de cuantificación del prolapso de órganos
pélvicos (POP- Q) aprobado en enero de 1996 por las Sociedad
Americana de Uroginecología y por la Sociedad de Cirujanos
Ginecólogos en marzo del mismo año(14).

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A B

Figura 10.2. A. Esquema de identificacion de las medidas del POP-Q. B. Figura. 3. El soporte del1/3 medio de la vagina esta dado por la fascia endopelvica.
Compartimiento anterior. El soporte de la vagina es otorgado por la fascia pubocervical.

En el estudio de la pared vaginal anterior nos encontramos Las características clínicas de cada tipo de prolapso del
con el nivel II de De Lancey que estudia la dinámica de la fascia compartimiento anterior son las siguientes:
Pubocervical. Las claves para este sistema de clasificación son
puntos definidos de medición y emplea referencias anatómicas Defecto paravaginal
precisas. El himen es el punto fijo, a partir del cual se citan Se presenta por una falta de fijación de la fascia pubocervical
todas las mediciones de los seis puntos vaginales. En el caso de sus puntos de inserción en los arcos tendíneos, que se
del compartimiento anterior, los puntos de medición en el encuentran en el borde inferior de la sínfisis púbica y la
canal vaginal se sitúan en las paredes anteriores y en la cúpula espina isquiática; se puede presentar de manera uni o bilateral;
vaginal. Por delante, los dos puntos de referencia Aa sitio que resultando generalmente en un cistocele con descenso lateral
está a 3 cms. en relación proximal con el meato uretral externo de vagina(15), y generalmente se acompaña de uretrocistocele,
y Ba punto que representa la porción más distal o inclinada de se puede evidenciar por medio de ecografía, cistografía y
la pared vaginal anterior, el esquema de clasificación, incluye resonancia magnética(16).
las mediciones del hiato genital, cuerpo perineal y la longitud
vaginal total(14).

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• Cirugía: su indicación está reservada para los prolapsos


sintomáticos y severos, su abordaje va a estar signado por
la correlación clínica y anatómica de los defectos que se
identifiquen durante la exploración, siendo el objetivo final
alcanzar la desaparición de los síntomas y la recuperación
de la calidad de vida, grado de comprobación científica 2 y
grado de recomendación A(20).

Abordajes quirúrgicos
Figura. 4. A, Representación esquemática del defecto paravaginal. B, vejiga. C,
cuello. A, ano. B, imagen por Resonancia Magnética de defecto de pared vaginal • El conocimiento de la cirugía vaginal clásica es lo que permite
anterior (línea negra continua) triangulo vejiga, circulo cuello uterino. establecer las normas para el tratamiento quirúrgico de la
disfunción del piso pélvico.
• El tratamiento del prolapso depende de la gravedad del mismo
Manejo del prolapso compartimiento anterior y de sus síntomas, así como de la salud general de la mujer
El tratamiento dependerá de las manifestaciones clínicas de la y de la preferencia y las habilidades del cirujano.
paciente, si no causa ninguna sintomatología puede no tratarse. Las opciones disponibles para el tratamiento son conser-
Se pueden recomendar otras alternativas terapéuticas como: vadoras, mecánicas o quirúrgicas. En general, el tratamiento
• Terapia con estrógenos: en la menopausia, puede conservador o mecánico se considera para las mujeres con un
recomendarse el uso de estrógenos administrados por vía grado leve de prolapso, para aquellas que desean tener más
oral, transdérmico o vaginal; ayuda a mantener o fortalecer la hijos y para quienes son de alto riesgo o no desean someterse
fascia y los músculos, preveniendo que el prolapso aumente, a una cirugía.
grado de comprobación científica 2 y grado de recomendación Los objetivos de la cirugía en el tratamiento del prolapso de
C(17-20). órganos pélvicos incluyen:
• Pesarios: estos se colocan dentro de la vagina para sostener • La restauración de la anatomía vaginal normal;
la mucosa vaginal distendida y descendida, grado de • La restauración o el mantenimiento de la función vesical
recomendación B(20-22). normal;
• Ejercicios de los músculos pélvicos: estos se aconsejan para • La restauración o el mantenimiento de la función sexual
la recuperación y fortalecimiento del suelo pélvico, diseñados normal(24).
por Arnold Kegel, grado de recomendación A(20,23).

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Reparación abdominal del defecto paravaginal Defectos transversos proximales


Procedimiento similar al descrito a la cirugía de Burch, En este tipo de defecto la fascia pubocervical pierde su
se realiza la disección retro púbica a lo largo de las paredes inserción proximal alrededor del cérvix, produciéndose un
laterales de la pelvis, hasta la espina isquiática. El objetivo de cistocele sin uretrocele, con ángulo uretrovesical conservado.
este procedimiento es fijar el surco lateral de la vagina con su
fascia pubocervical, a nivel del arco tendinoso, con puntos en Defectos transversos distales
la región posterior a la sínfisis púbica, desde el borde inferior, También denominados de los ligamentos pubouretrales.
hasta la espina isquiática. Procedimiento que también puede Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusión
realizarse por laparoscopia(25). uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificación
del ángulo uretrovesical y presenta IUE.
Reparacion vaginal del defecto paravaginal
Se recomienda este abordaje en pacientes de alto riesgo, Defecto central
obesas y con prolapso genital severo. Consiste en el mismo En este tipo de defecto pubocervical pierde su inserción
principio de reparación que la vía abdominal. Estas técnicas proximal en la línea media alrededor del cérvix, produciéndose
convencionales a pesar del conocimiento anatómico y función un cistocele sin uretrocele, con ángulo uretrovesical conservado.
del piso pelviano, a largo plazo han tenido bajas tasas de La pared vaginal pierde la rugosidad normal en este tipo de
éxito, que varían de 3 % a 59 %. Se señalan varias causas de defecto, característica que le da el nombre de defecto por
recurrencias, entre ellas a factores propias del paciente: mala distensión(27).
calidad de los tejidos, inadecuada cicatrización y las condiciones
clínicas que aumentan la presión intra-abdominal(26).

Defecto transverso
Se presenta por la desinserción del anillo pericervical,
produciéndose un defecto voluminoso con permanencia del
cuello vesical en posición adecuada. Generalmente se producen
problemas de vaciamiento, pero no incontinencia urinaria, en
A B C
ocasiones puede acompañarse de defecto lateral.
Fig. 10.5. A. Representacion esquemática de cistocel por defecto central. B. Corte
sagital de defecto anterior. C. Abombamiento de compartimiento anterior.

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Tratamiento quirúrgico en los prolapsos del compartimiento Complicaciones


anterior El manejo con mallas en la cirugía de reparación del piso
La corrección del prolapso del compartimiento anterior pélvico, parece ser un alternativa en la prevención en la
depende de una adecuada evaluación previa para seleccionar recurrencia o recaída del compartimiento anterior comparada
la técnica quirúrgica a realizar. Las tendencias quirúrgicas con el manejo tradicional. La morbilidad de ambas técnicas es
del prolapso genital tienen dos orientaciones terapéuticas comparable entre la cuales encontramos: hematomas y sangrado,
principales: reconstrucción y compensación. La colporrafía infecciones, dolor; dispareunia, dolor pélvico crónico y en la
anterior es el procedimiento quirúrgico más común para la cura raíz del muslo, exteriorización de mallas, síntomas irritativos y
del prolapso anterior, grado de recomendación A(20,28). obstructivos del tracto urinario inferior, urgencia e imperiosidad
miccional, fascitis necrotizante, injuria vesical, fistula vesico-
Indicación de reparación de los defectos del compartimiento
vaginal, lesión de vasos epigástricos, de nervio obturador(28), y
anterior con material protésico
recidiva del prolapso: Sand y col. asignaron al azar pacientes
Siguiendo la tendencia en el tratamiento de las hernias
para cirugía primaria para la reparación estándar de cistocele
abdominales, al usar mallas sintéticas o heterólogas en la cirugía
con o sin malla; al año de seguimiento, 43 % de las pacientes
pélvica reconstructiva, se le confiere mayor resistencia a los
sin malla y 25 % de las pacientes con malla tuvieron cistoceles
elementos de sustentación. Además de eso, al utilizar estos
pequeños (P=0,02), grado de comprobación científica 1(29,30).
materiales, se simplifica la técnica quirúrgica, reduciendo el
tiempo operatorio y evitando procedimientos adicionales, grado
Resumen y recomendaciones
de comprobación científica 1-2 (20,27). Las mallas actualmente
En el estudio de los defectos del compartimiento anterior
más usadas y con mayor tasa de éxito en nuestro país varían
es muy importante, la evaluación clínica multidisciplinaria;
según la casa comercial como se especifica a continuación:
estandarización (POP-Q test) para el diagnostico de los defectos
del piso pélvico y la escogencia adecuada de la técnica quirúrgica,
CASA COMERCIAL NOMBRE con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad
de vida de la mujer.
JOHNSON & JHONSON Gynecare® Prolift®
Además de la cirugía tradicional del compartimiento anterior,
MEDITEC Nasca (Promedon)® han aparecido nuevas técnicas quirúrgicas con material protésico
EQUISA (AMS) Perigee®
(mallas), con el propósito de disminuir el porcentaje de recidivas
y aumentar la tasa de éxito, a su vez exige un entrenamiento
supervisado con conocimiento amplio de la anatomía del

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piso pélvico, exhaustivo al igual que cualquier otra técnica 8. Soligo M, Salvatore S, Emmanuel AV, De Ponti E, Zoccatelli M, Cortese

operatoria. En vista de la gran variedad de dispositivos y la M, et al. Patterns of constipation in urogynecology: Clinical importance

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología
y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.74-80.

PROTOCOLO N° 11

PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMIENTO POSTERIOR.


ENTEROCELE. RECTOCELE

Drs. Patricia Bravo, Carlos Sardiña

Definición del problema


El prolapso de órganos pélvicos (POP) dependiente del se puede sospechar al examen físico, pero es necesario algún
compartimiento posterior incluye varias patologías, siendo el procedimiento de diagnóstico (defecografía) para confirmar
rectocele y el enterocele el objeto de este capítulo. El rectocele que realmente se trata de asas intestinales.
es la protrusión de la pared anterior del recto hacia la pared
posterior de la vagina. El enterocele es una herniación del saco Definición de la población diana
peritoneal entre la vagina y el recto que desciende por debajo Pacientes que cursen con factores de riesgo como:
de la línea pubococcígea, en el interior suelen encontrarse embarazos, partos vaginales distócicos, edad avanzada,
asas intestinales(1). Los prolapsos de órganos pélvicos son menopausia e hipoestrogenismo, factores genéticos (trastornos
frecuentes en la población femenina, presentándose en 50 % del colágeno), obesidad (Indice de masa corporal mayor de
de las que han tenido partos vaginales, y al menos 50 % de 30), aumento crónico de la presión intraabdominal, historia
todas las mujeres desarrollaran una forma leve de prolapso familiar de POP, enfermedades crónicas y músculo-esqueléticas
después del embarazo(2). Sin embargo, no todos los prolapsos y factores raciales como la raza blanca(5).
son sintomáticos. Muchas veces son un hallazgo en el examen
Sintomatología
ginecológico de rutina. La incidencia de rectocele en pacientes
Este grupo de pacientes con prolapsos del compartimiento
asintomáticas es variable (31 %-80 %)(3). Para el enterocele la
posterior se presentan clínicamente con el síndrome de
incidencia es menor (aproximadamente un 30 %)(4) además solo
evacuación obstruida, también denominado obstrucción

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defecatoria u obstrucción del tracto de salida. Este síndrome la presencia de un enterocele o sigmoidocele. Posteriormente
clínicamente se caracteriza por la presencia al momento de la se realiza un tacto rectal y se introduce el dedo para valorar el
evacuación de pujo o esfuerzo evacuatorio, sangrado, dolor, tamaño del rectocele en relación al introito.
sensación de evacuación incompleta y la necesidad por parte de Luego en posición de Sims o de navaja sevillana (cualquiera
la paciente de realizar maniobras digitales ya sea a través de la de las dos) realizamos la exploración anorrectal.
vagina, perineal o incluso anal para poder lograr la evacuación A la inspección debemos evaluar simetría del ano, buscar
del bolo fecal. Habitualmente la frecuencia de evacuaciones no cicatrices de episiotomía o desgarro, plicomas (muy frecuente
es menor a dos o tres semanalmente. Si la frecuencia es menos en unión de cuadrantes anteriores en pacientes con antecedentes
de una vez por día puede tratarse de la coexistencia de otras obstétricos o rectoceles voluminosos), paquetes hemorroidales,
alteraciones como la inercia colónica. Es importante destacar prolapsos de mucosa rectal, fisuras anales e inclusive la presencia
que estas pacientes pudiendo presentar lesiones neurológicas de lesiones correspondientes a enfermedades de transmisión
o lesiones esfinterianas (muy comunes en las pacientes con sexual como lesiones por por VPH.
disfunciones de piso pélvico) son portadoras con frecuencia de Con el tacto rectal evaluamos el tono del esfínter, tanto en
hipotonía del esfínter anal, solo que tienen muy poca o ninguna reposo como a la contracción voluntaria, defectos esfinterianos,
clínica de incontinencia fecal debido al problema de evacuación dolor y contracción paradójica del músculo puborrectal.
obstruída. En estos casos cursan con incontinencia a flatos y La anoscopia permite valorar la mucosa anorrectal, presencia
manchado de ropa interior debido a escape de hece residual en de paquetes hemorroidales, intususcepción rectoanal, presencia
el rectocele. También la paciente puede cursar con trastornos de heces en la ampolla así como las características de las mismas.
en la función sexual.
Exámenes complementarios
Examen físico Debemos tomar en cuenta que el síndrome de evacuación
El examen físico comienza en posición ginecológica para obstruída puede ser causado por múltiples patologías, tanto
evaluar tanto la pared posterior como la coexistencia de otros orgánicas (rectocele, prolapso de mucosa rectal, intususcepción
prolapsos. Evaluamos en reposo y luego solicitamos maniobra rectoanal, enterocele, sigmoidocele, úlcera rectal solitaria), como
de Valsalva, con lo cual se aprecia el abombamiento o protrusión funcionales (ansiedad/depresión, contracción paradójica del
de la pared posterior. Este prolapso será más inferior si se puborrectal, neuropatía del pudendo, hiposensibilidad rectal), la
trata de un anorrectocele (a la altura de la unión anorrectal y alta coexistencia de varias alteraciones en una misma paciente
canal anal superior), o puede incluir la parte superior llegando y que muchas de estas alteraciones no son evidentes al examen
en algunos casos al punto C (POPQ), sospechando entonces físico(6), obliga a realizar estudios complementarios para tener

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un diagnóstico completo y tratar de evitar la recurrencia.

Defecografía
Es un estudio radiológico el cual consiste en introducir
contraste baritado líquido y semisólido en el recto para simular
una evacuación. Se puede administrar además contraste oral
para diagnosticar enterocele. La paciente se coloca sentada en
un dispositivo radiolúcido que no interfiere con las imágenes y
se toman radiografías en reposo, en pujo, durante la evacuación y
postevacuatoria. Es el estudio determinante para el diagnóstico
de rectocele, sigmoidocele, enterocele e intususcepción (ver
Figuras 11.1 y 11.2).
Se evalúa también la presencia de contraste residual el cual
indica la repercusión funcional del rectocele. La ecodefecografía, Figura 11.1. Defecografía donde se aprecia rectocele (flechas cortas) y enterocele
(flechas largas)
estudio propuesto recientemente y solo realizable con US
endoanal 3D, permite además evaluar integridad de la anatomía
esfinteriana.
Podemos además aumentar el espectro de hallazgos utilizando
contraste en vejiga y vagina y obtendremos entonces una
colpocistodefecografía, la cual se realiza principalmente con
resonancia magnética.

Manometría anorrectal
Consiste en la evaluación objetiva y cuantitativa de la
función esfinteriana y la capacidad de reservorio rectal(7).
Mide la presión anorrectal de reposo, de contracción, la zona
de alta presión del esfínter, sensación rectal, reflejo rectoanal
inhibitorio, distensibilidad del recto y capacidad de mantener la Figura 11.2. Defecografía donde se aprecia enterocele (flechas cortas) y sigmoido-
contracción voluntaria. Idealmente se le debe realizar a todas cele (flechas largas)

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las pacientes con problemas de piso pélvico, y es indispensable evitar levantar peso excesivo y moderar la actividad física
en aquellas que clínicamente muestran hipotonía esfinteriana evitando los ejercicios de alto impacto.
o cuando se sospecha de disinergia (contracción paradójica). • Evaluación psicológica: estos problemas afectan la calidad
De esta manera inicialmente se mejora la hipotonía esfintariana de vida(8) y es frecuente que las pacientes tengan problemas
y/o la disinergia y luego se realiza la corrección quirúrgica del ansiosos o depresivos, sobre todo cuando hay incontinencia
prolapso. asociada y/o trastornos de la función sexual. Si este aspecto
no es contemplado hay más probabilidades de que los
Tratamiento resultados del tratamiento no sean satisfactorios.
Solo se debe tratar a la paciente que refiere síntomas. De lo • Rehabilitación de piso pélvico: está indicada en aquellas
contrario la cirugía traerá la aparición de síntomas que no estaban pacientes con prolapso que además cursen con hipotonía.
presentes previamente al alterar el delicado e íntimo equilibrio Es un método inocuo y que no interfiere con la utilización
que hay entre los compartimientos. Siempre es recomendable de otros tratamientos siendo muy importante la motivación
iniciar con el manejo conservador pues si el prolapso no es de la paciente. La desventaja es que no es cuantificable
muy grande puede mejorar la defecacion con estas medidas el progreso o ejecución de los ejercicios y no todas las
pacientes obtienen beneficios. Idealmente debe ser dirigida
Tratamiento no quirúrgico.
por un fisioterapeuta entrenado en el área. (Evidencia II.3-
• Cambios en la dieta: se recomienda el consumo de 20 a 30
Recomendación B).
g de fibra al día, así como moderar el consumo de harinas
• Biofeedback (retroalimentación biológica): el término se
y almidón que tienden a compactar las heces, aumentar el
refiere a los procesos de retroalimentación en que se obtienen
consumo de verduras crudas y fruta entera (no licuada) con
informaciones sobre el funcionamiento de un sistema por
la finalidad de disminuir la consistencia del bolo fecal y
medio de diferentes señales, visuales o auditivas; permite hacer
darle volumen para facilitar la evacuación. Es importante
conscientes funciones que normalmente son inconscientes(7).
un consumo de agua entre 1500 y 2000 cc por día (6 a 8
Se utiliza en varias áreas de la medicina. En este campo en
vasos), pero cuando hay coexistencia de incontinencia urinaria
particular brinda apoyo para el tratamiento de incontinencia
será según la tolerancia de la paciente. Asimismo, se puede
fecal y estreñimiento por disinergia del piso pélvico o anismo
agregar suplementos de fibra en la dieta a base de psyllium
y se utiliza el manómetro como instrumento de evaluación de
(plantago ovata).
la progresión. Se realizan sesiones semanales de una hora,
• Intervenciones en el estilo de vida: al igual que para las
en número variable de acuerdo al caso, habitualmente de 4
pacientes con alteraciones de otros compartimientos se debe
a 6. Es particularmente importante tratar cualquiera de estas

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dos condiciones previo a la cirugía pues, la incontinencia a. Sensación de masa o bulto vaginal que requiere de soporte
en el postoperatorio generalmente se hace más manifiesta manual perineal y/o digitación transvaginal o rectal para
al eliminar el elemento obstructivo y en el caso del anismo lograr la evacuación.
persiste el elemento de bloqueo en la salida lo que no permite b. Demostración en la defecografía de la retención de contraste
alcanzar las expectativas de mejoría clínica. (Evidencia en el rectocele.
II.2- Recomendación B). c. Presencia de un gran rectocele (> 4 cm) asociado con una
protrusión de la pared rectal.
Tratamiento quirúrgico Son pocos los estudios publicados con resultados a largo
Rectocele
plazo para el tratamiento de los rectoceles por los abordajes
Existen cuatro técnicas que se aplican para el tratamiento:
antes mencionados. La recurrencia temprana de los rectoceles
1. Colporrafia posterior
depende de la no detección de defectos del soporte y su no
2. Cura de rectocele por vía trans-anal
reparación y la recurrencia tardía depende del deterioro de los
3. Colocación de malla.
tejidos por la atrofia que produce la edad avanzada.
4. Cura por vía abdominal
Igualmente son pocos los estudios publicados con los
5. Cura mediante engrapado quirúrgico transanal (STARR)
resultados a largo plazo para el tratamiento de los rectoceles
La decisión en lo que se refiere a la reparación quirúrgica del
para ambos abordajes quirúrgicos en referencia a protrusión
rectocele necesita considerarse cuidadosamente por la dificultad
de la pared vaginal, dificultad para la evacuación, dispareunia
en establecer que el rectocele es la causa de las quejas de la
y calidad de vida.
paciente, y esta decisión tiene razones adicionales:
Las complicaciones postoperatorias más reportadas son:
a. Veintitres a 70 % de las pacientes no seleccionadas con
constipación 44 % al 69 %, incontinencia 4 % al 11 %,
rectocele al examen físico, tienen síntomas de dificultad
vaciamiento rectal incompleto 2 % al 20 %, endurecimiento
para la evacuación.
del septo recto-vaginal, dolor 7 % al 45 %, disfunción sexual
b. Un rectocele pequeño es común en personas sanas.
17 % al 50 %, urgencia defecatoria 25 %, estenosis (TRREMS)
c. Los resultados de la reparación del rectocele tienen variados
5 % al 9 %, recidivas 7 %, abordaje vaginal 40 %, abordaje
resultados entre los diversos grupos de pacientes y técnicas
transrectal, erosión por la malla 4 % al 5 %, persistencia de un
empleadas para su corrección.
rectocele I 10 % (TRREMS).
Dado lo anterior se han establecido tres criterios de selección
para cualquiera de las cuatro técnicas anteriormente mencionadas
y que son los siguientes:

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Enterocele Conclusiones y recomendaciones


El tratamiento quirúrgico del enterocele del tipo apical está Los prolapsos del compartimiento posterior se presentan
indicado en todos los casos de molestias vaginales acentuadas, con frecuencia en la mujer al igual que el resto de los POP. Lo
con sensación de prolapso vaginal o peso, o en aquellas pacientes más importante es atender estos trastornos en la medida en que
con diagnóstico preciso de dificultad para la evacuación a través sean sintomáticos y con la finalidad de mejorar la calidad de
del examen físico y la defecografía. vida de la paciente. Se debe siempre buscar el diagnóstico de
La corrección quirúrgica del enterocele del tipo apical necesita todas las patologías que puedan estar subyacentes. Finalmente
restaurar el defecto a través de reintegrar el eje vaginal y la trabajar en equipo permite un mejor abordaje de la paciente,
reconstrucción de la fascia endopélvica y sus compartimientos. un diagnóstico completo, preparar el tratamiento por etapas y
Esta reintegración y reconstrucción puede ser realizada por vía así lograr los mejores resultados y disminuir las recidivas o la
vaginal, abdominal abierta o laparoscópica, o por la combinación aparición de nuevos problemas.
de ellas.
Los principales objetivos de la técnica vaginal es la BIBLIOGRAFIA
suspensión de la vagina a los ligamentos sacroespinosos con
la reducción del contenido del saco peritoneal y extirpando el 1. Santoro GA, Falco G. Benign Anorectal Diseases – diagnosis with
peritoneo redundante, así como la reparación del defecto de la endoanal and endorectal ultrasound and new treatment options. Trento.
fascia endopélvica, completándose con una colporrafia. Las Springer 2006.
principales complicaciones son: a) hemorragia; b) dolor en 2. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, Negro R, Vergara D, Martignago R, et
las regiones glúteas, c) lesión del nervio ciático, d) lesión del al. Age-related pelvic floor modifications and prolapse risk factors in
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ser usadas mallas. Las principales complicaciones son: a)
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hemorragia; b) dolor en las región sacra, c) lesión del recto y
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PROTOCOLO N° 11
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMIENTO
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y piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.81-88.

PROTOCOLO N° 12

PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.


PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL

Dr. Abrahan Díaz Díaz

Definición Anatomía compartimiento apical


El prolapso apical es el descenso del útero, cuello
Sostén de nivel I de DeLancey, porción superior o proximal
(histerectomía sub-total) o de cúpula vaginal. Muchos prolapsos
de la vagina
de cúpula vaginal se acompañan de enterocele apical donde
El complejo de ligamentos uterosacros y cardinales, los
las fascias pubocervical y rectovaginal se han separado. El
músculos elevadores del ano y la aponeurosis endopélvica
peritoneo se estira y entra en contacto directo con la mucosa
sostienen los órganos pélvicos. Estas estructuras fijan los
vaginal creando una verdadera hernia. El epitelio vaginal se
órganos a la pelvis ósea y forman un complejo orgánico
estira desapareciendo los pliegues transversos. Con frecuencia
continuo e interdependiente. Sus inserciones uterinas y cervical
también se asocia con formación de cistoceles y rectoceles
se denominan parametrios y paracolpo. Los ligamentos
altos. Se pueden diferenciar por resonancia nuclear magnética
uterosacros, se originan en el anillo pericervical y se insertan
(RNM). Los defectos apicales incluyen al histerocele, prolapso
en la aponeurosis pre-sacra (S2, S3 y S4). La desinserción
de cúpula vaginal y al enterocele apical. Se estima que el
del complejo de ligamentos uterosacros y cardinales del anillo
14 % de mujeres en edad peri y postmenopausia pueden tener
pericervical puede ocasionar prolapso del ápice, prolapso de
prolapso uterino. De estas quienes han sido histerectomizadas,
cúpula vaginal posthisterectomía, descenso uterino o enterocele.
aproximadamente el 38 % tendrán algún tipo de prolapso. Se
Muchas técnicas quirúrgicas para prolapso apical se basan
estima que el 10 % de este grupo etario tendrán prolapso apical
en la utilización de una o combinaciones de estas estructuras
Tener una adecuada suspensión del compartimiento apical o
anatómicas. Los ligamentos uterosacros son esenciales para
nivel I, es crítico para el soporte del resto del canal vaginal,
restaurar la cúpula vaginal. La creación de un sitio central de
según los postulados de DeLancey.

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PROTOCOLO N° 12
PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL.
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de Sexología Médica

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acoplamiento en la cúpula vaginal es crucial para asegurar el la severidad y presencia de los diversos defectos con el fin de
soporte vaginal y la integridad de la envoltura fascial anterior poder confirmar o descartar durante el acto quirúrgico. Realizar
y posterior vaginal. urodinamia prolapso mayor o igual grado III (consenso SCU
2010) para descartar incontinencia urinaria oculta. Urocultivo
Síntomas y signos y antibiograma. Urea y creatinina.
• Bulto genital. En la exploración general, es importante descartar patologías
• Dispareunia. que pueden estar relacionadas con síntomas urinarios,
• Sensación de peso pelviano. enfermedades respiratorias, neurológicas, con especial atención
• Dolor en posición de pie. a nivel lumbo-sacro, patologías colónicas o rectales.
• Frecuencia aumentada urinaria, urgencia urinaria o
defecatoria. Exploración del prolapso
• Incontinencia urinaria de esfuerzo. Con la paciente colocada en posición de litotomía dorsal o de
• Síntomas de obstrucción urinaria o defecatoria con evacuación décubito lateral izquierdo, se realiza con maniobra de esfuerzo
incompleta y pujos. y por compartimientos. Para ello sugerimos que se aplique
• Necesidad de reducción manual del prolapso para evacuar. la valva posterior del espéculo primeramente sobre la pared
posterior, así estaremos evaluando la pared vaginal anterior en
Evaluación general de la paciente reposo y en esfuerzo. Posteriormente haríamos la maniobra
La cuantificación del prolapso de órgano pélvico (POP-Q), es contraria para evaluar la pared vaginal posterior. Por último,
un sistema objetivo y estandarizado de clasificación de prolapso observaríamos si hay descenso del cuello cervical o la cúpula
en 1996 por la Sociedad Internacional de Continencia. Es una vaginal, con lo cual valoraríamos el soporte apical.
herramienta útil para evaluar la extensión del prolapso.
La RNM permite identificar otros compartimientos Clasificación por sistema POP-Q
prolapsados que pueden estar asociados a prolapso vaginal El sistema de clasificación actual para hablar de los defectos
apical. La evaluación preoperatoria incluye una historia clínica del piso pélvico, es el sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
detallada y examen físico, con particular énfasis en la historia Quantication), el cual es reproducible con un nivel de evidencia.
neurológica y médicación actual. Antecedentes quirúrgicos. El ESTADIO 0: No hay prolapso. ESTADIO I: El punto que
examen pélvico incluye la evaluación sensorial y motor de las más desciende llega hasta menos de 1 cm del himen. En este
dermatomas S2, S3 y S4. Todos los defectos del piso pélvico caso un prolapso apical estadio I C (al encontrarse el punto C
serán cuidadosamente evaluados, y debe registrarse en la historia menor a -1). ESTADIO II: La posición más distal del prolapso

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está entre -1 y +1 corresponde con el prolapso apical II C. Por etc.), fisioterapia del piso pélvico y pesarios tipo ring y shelf.
encontrarse el punto C aproximadamente a nivel del introito Su rol en el manejo apical es incierto y no hay evidencias que
(entre -1 y + 1). ESTADIO III: Entre + 1 cm protruyendo no los ejercicios físicos sean útiles. No obstante la última revisión
más de 2 cm menos que la longitud vaginal total. La fórmula Cochrane indica que no existen suficientes estudios con nivel
es entre +2-(LVT-2), corresponde con PROLAPSO APICAL de evidencia grado I de recomendación A o IB que avalen su
GRADO III C. ESTADIO IV: Prolapso genital completo (mayor uso rutinario en las pacientes con prolapsos
a LVT -2 en forma positiva).
Manejo quirúrgico de prolapso apical
Tratamiento del prolapso apical A. CIRUGÍA VAGINAL (técnica reconstructiva)
Objetivos: Culdoplastia McCall
El propósito principal en la cirugía en el prolapso apical está Suspensión sacroespinosa
dirigido a la restauración del soporte apical vaginal, mantener el Suspensión ligamento uterosacro
calibre, eje y longitud de la vagina, preservar la función intestinal, Suspensión iliococcigea
vesical y sexual. Además deben considerarse como factores Malla sacropexia sacrococcigea
importantes para decidir la técnica quirúrgica: edad, índice de IVS Posterior (posterior intravaginal slingplasty)
masa corporal, actividad sexual, cirugías anteriores, clasificación B. CIRUGÍA ABDOMINAL (técnica reconstructiva)
del prolapso y presencia de incontinencia urinaria oculta. Es Colposacropexia abdominal (malla polipropileno o mercilene)
importante para el cirujano comprender las expectativas de la Reinserción de ligamentos uterosacros
paciente, debe plantearse las diferentes opciones incluyendo C. CIRUGÍA LAPAROSCOPICA (técnica reconstructiva)
los riesgos propios del procedimiento y los beneficios que Colposacropexia (malla polipropileno o mercilene)
soporten sus expectativas. Suspensión apical ligamento uterosacro
D. PROCEDIMIENTO CORRECCIÓN ANTIINCON-
Tipos de tratamiento
TINENCIA.
• Médico o conservador
E. CIRUGÍA OBLITERATIVA VAGINAL
• Quirúrgico
Colpocleisis Le Fort
Tratamiento conservador Colpectomía
En el tratamiento conservador se incluyen cambios en estilo
A. Cirugía vaginal
de vida y medidas generales (obesidad, estreñimiento, cigarrillos,
Se trata de una cirugía reconstructiva en la cual se pueden

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usar los tejidos nativos cuando el tono y fortaleza de los los centímetros prolapsados de la cúpula vaginal (POP-Q: TVL
músculos del piso pélvico están preservados y hay razonable menos punto D), y colocar la sutura con la misma medida en
fascia endopélvica que garanticen la reparación de los defectos cada ligamento uterosacro por encima de la cúpula. Además,
específicos del piso pélvico. En caso de fascia débil o músculos durante el cierre de cúpula, aproximar los ligamentos cardinal
del piso pélvico sin fortaleza o reparaciones a repetición, las y uterosacros de cada lado en la línea media con suturas
mejores técnicas para suspender el prolapso apical, tanto vía individuales en forma de 8. Con esto estamos previniendo la
vaginal o abdominal es usando las mallas. El uso de mallas formación de enterocele y descenso de la cúpula vaginal.
de polipropileno fue aprobado por la FDA (2004). A nivel
mundial se han implantados gran cantidad de kits con la meta A.2 - Suspensión sacroespinoso
de mejorar los resultados principalmente en casos de POP El procedimiento fue descrito por Miyazaki en 1987. La
avanzados y/o recurrentes. operación implica el anclaje del ápex vaginal al ligamento
Faltan estudios aleatorizados controlados que nos permitan sacroespinoso que yace en la cara posterior del músculo
comparar las tasas de curación objetiva y subjetiva entre isquiococcígeo y se extiende por la cara lateral del sacro y el
tratamiento quirúrgico tradicional contra manejo con material cóccix hacia la espina ciática. Se usa sutura no reabsorbible
sintético. o de reabsorción retardada. Se prefiere usar la disección de
la vía vaginal posterior. Si el procedimiento es unilateral hay
A.1 - Prevención del prolapso de cúpula vaginal elevadas posibilidades del desarrollo de cistocele o enterocele
La culdoplastia de McCall, fue descrita por Mc Call en del lado opuesto. El plexo neurovascular pudendo se ubica
1957. El principal riesgo es la lesión del uréter. Esto obliga por fuera del ligamento y su inserción en la espina ciática.
al uso de la cistoscopia con azul de metileno para identificar Se indica tratamiento preoperatorio con estrogénos vaginal y
los uréteres. La culdosplastia de McCall profiláctica y la antibióticos profilácticos. En una paciente con útero y prolapso
cistoscopia deben usarse de rutina al momento de practicarse de compartimientos múltiples se hace primero la histerectomía
una histerectomía vaginal, para asegurarse del mantenimiento y después se continúa con la suspensión de la cúpula. En
del soporte vaginal apical. Se ha utilizado la reinserción de una paciente con histerectomía deberá abordarse primero el
los ligamentos úterosacros y cardinales a la fascia y mucosa compartimiento con el prolapso más grande.
apical esto es apropiado en casos que se haya realizado una Instrumentos utilizados: el portaagujas y gancho de
histerectomía vaginal por defectos de la pared vaginal. En la Deschamps, el portaaguja en gancho de Miya y el dispositivo
culdoplastia de McCall se sugiere utilizar sutura permanente. de captura de sutura de Capio.
En pacientes con prolapso apical, autores recomiendan medir No es intervención ideal para mujeres activas sexualmente,

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porque ocasiona un eje vaginal menos fisiológico que la pero ciertamente no ofrece otros beneficios sobre la fijación
colposacropexia y una exagerada reversión de la vagina. Se ha sacroespinosa. De allí no se recomienda utilizarlo rutinariamente
determinado hasta un 18 % la recurrencia: eversión, cistocele (RCOG Green-top no 46, October 2007). Se reserva para
y rectocele. pacientes sin actividad física significativa y que son candidatas
Se sugiere la reparación de los defectos de la pared vagina para procedimiento único de prolapso de cúpula vaginal.
anterior en el momento de practicar una fijación sacro-espinosa,
ya que se cree la coexistencia de defecto vaginal anterior con A-4 Suspensión ligamento uterosacro
defecto apical. Se han reconocido riesgo de defunciones Es un procedimiento bilateral vaginal llevado a cabo por vía
de vaciamiento en el postoperatorio cuando se practica vaginal, abdominal o laparoscopia. Permite anclar la vagina
simultáneamente una suspensión sacroespinosa y un sling a través de la fascia pubo-cervical y la fascia recto-vaginal a
suburetral medio. los ligamentos útero-sacros a nivel de las espinas ciáticas. La
Esta intervención es más apropiada para mujeres postmeno- normalización del eje vaginal es el hecho más resaltante de esta
páusicas o sin actividad sexual. Entre las complicaciones se técnica. El mayor riesgo es la lesión de los uréteres, debido a
mencionan la hemorragia, lesión al recto a la vejiga. Dolor su proximidad al borde anterior de los ligamentos útero-sacros,
severo en región glútea irradiado a región posterior del muslo y especialmente a nivel del cuello. Se recomienda realizar
a menudo parestesias de la región perineal, debido a traumas de cistoscopia de rutina. Otras complicaciones incluyen lesión
los nervios cutáneo posterior, pudendo o ciático. Se recomienda intestinal y vesical, infección urinaria y transfusión sanguínea.
como tratamiento reintervención con liberación de la sutura y
A-5. IVS posterior (posterior intravaginal slingplasty)
su reposición en posición medial.
Recientemente Petros describe la técnica de IVS (Posterior
Suspensión iliococcígea Intravaginal Slingplasty) o infracoccigeal sacropexy, para
La técnica fue descrita por Sxs and Karram, y comprende la reparar prolapsos de cúpula vaginal, técnica que considera
fijación de la cúpula vaginal prolapsada a la fascia ileococcígea, los conceptos descritos por DeLncey. La técnica descrita por
justo debajo de la espina ciática. Se hace bilateral y tiene Petros apunta a reparar los tres niveles que estarían dañados y
menor tensión que la fijación sacroespinosa. Es más fácil que que condicionan el prolapso de cúpula vaginal o procidencia
la suspensión sacroespinosa. En cuanto a complicaciones tales de útero. La técnica consiste en fijar una cinta de prolene
como sangrado, dolor o presencia cistocele postoperatorio, a la cúpula vaginal en los puntos estimados de inserción de
no se encontró diferencias con la fijación sacroespinosa. Hay los ligamentos útero-sacros, cinta cuyos extremos se extraen
menos riesgos de lesión al paquete neurovascular pudendo, bilateralmente por el espacio isquio rectal en dirección a un

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punto ubicado a 3 cm por fuera y atrás del ano, en donde se han reportado cerca del 2 %-2,7 %. Esto necesita de revisión
abandonan libre de tensión. Se ha reportado que el IVS tiene o remover la malla. Se manifiesta con dispareunia y secreción
una eficacia comparable con las otras técnicas en uso, pero con vaginal dentro los primeros 6 meses. Más frecuente cuando se
menor morbilidad, menos molestias postoperatorias, mínimo asocia a la histerectomía la sacrocolpopexia.
instrumental adicional y tiempo operatorio menor. Esta técnica se ha reportado con bajos porcentajes de prolapso
recurrente y de dispareunia. Es un procedimiento muy aceptado
10. Técnica abdominal por los cirujanos. Las desventajas de la vía abdominal incluyen
10-1. Sacrocolpopexia
la mayor posibilidad de lesión a órganos internos, mayor tiempo
La colposacropexia abdominal es considerada como el
quirúrgico, mayor estadía de hospitalización, de allí la necesidad
procedimiento estándar de oro para reparar el prolapso de
de analizar riesgos y beneficios. Se recomienda preparación
cúpula vaginal y ha demostrado ser un método superior a otras
mecánica intestinal preoperatoria para facilitar movilización
técnicas en términos de restaurar el eje normal de la vagina y
del intestino y mejorar la visualización del promontorio sacro.
preservación de la longitud máxima vaginal lo cual es deseable
En el postoperatorio dieta sin residuos por los riesgos de
para una función sexual óptima.
ileoparalítico. La sacrocolpopexia abdominal, claramente con
Al ser un procedimiento abdominal implica mayor morbilidad
nivel de evidencia I, está diseñada para tratar defectos apicales
que la vía vaginal, de allí que está reservado para mujeres
y es comúnmente realizada utilizando malla sintética a nivel
quienes tienen actividad sexual de gran importancia. La meta
vaginal anterior y posterior, mostrando beneficios claros a pesar
del procedimiento es elevar la cúpula vaginal con una malla
del riesgo quirúrgico y postoperatorio.
hasta el promontorio sacro y por la parte anterior sobre la fascia
pubocervical. Es importante antes de colocar la malla identificar 10-2. Sacrocolpopexia por laparoscopia
cualquier defecto en pared anterior o posterior de vagina, el cual En la práctica esta técnica por laparoscopia sigue los mismos
debe ser corregido primero. La sutura debe ser permanente, principios de la técnica abierta, solo la diferencia está en al
tipo prolene 2-0. Una vez que se ha colocado la malla en la acceso quirúrgico. Sin embargo, requiere de cirujanos con
pared vaginal se sugiere practicar la culdoplastia de McCall gran habilidad y experiencias. La curva de entrenamiento toma
aproximando los ligamentos utero-sacros a la línea media. Esto mucho tiempo de práctica para obtener las cualidades necesarias.
es importante para evitar el desarrollo posterior de enterocele.
Siempre debe cubrirse la malla con el peritoneo para evitar 10-3. Suspensión apical a los ligamentos útero-sacros
erosión de la misma. Se han reportado tasas de cura del 90 % Se inicia la técnica identificando la cúpula vaginal, y la fascia
y otros estudios del 95 %. Erosión de la malla polipropileno se pubocervical y rectovaginal facilitado por un manipulador

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vaginal. Al elevar la cúpula con el manipulador se exponen los y su tracción al suturar la pared vaginal anterior con la posterior,
útero-sacros, en este momento deben visualizarse los uréteres. esto para prevenir pérdida del acodamiento uretral que traería
Se abre el peritoneo que cubre la cúpula para exponer ambas como consecuencia la aparición de síntomas de incontinencia
fascias, pubocervical y rectovaginal. El resto de la intervención urinaria de novo.
es similar a la técnica abierta. Para el acortamiento o reinserción La colpectomía total incluye la denudación completa de la
de los ligamentos útero-sacros se utiliza sutura monofilamento vagina mientras la colpocleisis parcial se refiere a la disección
con nudos intra o extracorpóreos. Siempre hay riesgos de lesión de la mucosa vaginal anterior y posterior dejando el sulcus
al uréter por lo que debe practicarse cistoscopia de rutina. vaginal lateral indemne para proveer un canal de drenaje en
Resultados favorables se han publicados sobre el 90 % en mujeres con útero presente.
un período de 2 años.
Conclusiones
Procedimientos obliterativos Dentro del abordaje terapéutico del prolapso apical, deben
La colpocleisis fue descrita por Neugebauer en 1867 y luego explorarse todas las opciones desde el punto de vista práctico,
por LeFort en 1877. no solo desde la parte médica sino abordando las expectativas
La colpocleisis se refiere a la obliteración del lumen vaginal del paciente y siempre sobre la base del consentimiento
por la escisión de la mucosa vaginal y posterior sutura de las informado que explique detalladamente los riesgos y posibles
paredes vaginal anterior y posterior. complicaciones en cada intervención. El prolapso de cúpula
La colpocleisis muestra baja morbilidad y está indicado siempre está asociado con múltiples defectos concomitantes,
para pacientes con defecto apical avanzado que no desean vida por lo que es indispensable el diagnóstico preciso de los
sexual, mujeres en edad muy avanzada con patologías médicas defectos y su inmediata corrección. La meta quirúrgica para el
asociadas y alto riesgo quirúrgico, a quienes no aplican por prolapso apical incluye la restauración del eje normal horizontal
sus condiciones para cirugía reconstructiva pélvica extensa. vaginal y su profundidad, alivio de los síntomas de presión y
Se reportan tasas de éxitos entre el 90 %-100 % y tasas de el mantenimiento de una actividad sexual satisfactoria. Esto
complicación alrededor del 2 % atribuida generalmente a edad minimizará la ocurrencia de cistocele, una frecuente secuela de
avanzada. Debe considerarse la posibilidad de practicar una la suspensión de la cúpula vaginal. La reparación del prolapso
urodinamia para descartar incontinencia urinaria oculta. Si se apical está basado en utilizar tejido nativo o material sintético.
detecta incontinencia urinaria de esfuerzo se recomienda un No hay consenso sobre el mecanismo y manejo del prolapso
sling suburetral durante la colpocleisis. apical, pera está aceptado por todos la necesidad de evaluar
Debe evitarse el compromiso de la mucosa vaginal suburetral correctamente a estos pacientes, involucrándolos en el manejo

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y acuerdo en el tipo de cirugía más apropiado para cada caso 5. Davila GW. Vaginal Vault Prolapse Surgery. En: Davila GW, Ghoniem
en particular. Las mallas han ganado aceptación, pero no GM, Wexner SD. Pelvic Floor Dysfunction. 1° ed. London: Springer.
hay estudios suficientes a largo plazo en término de eficacia, Verlag: 2006.p.199-205.
aunque los resultados iniciales son alentadores. Actualmente los 6. DeLancey JOl. Anatomy aspects vaginal eversión after hysterectomy.
avances han incrementado los conocimientos en neurofisiología, Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-24).
neuroanatomía y biofísica del piso pélvico, lo cual ayudará a 7. Cortes E, Reid WM, Singh K, Berger L. Clinical Examination and
qué la prevención y manejo de los defectos del piso pélvico dynamic magnetic resonance imagining in vaginal vault prolapsed.
sean más racional y efectivos en el futuro. Obstet Gynecol. 2004 ;103:41-6.

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PROTOCOLO N° 13

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Drs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejías, Naydeli García

Introducción
La histerectomía tiene una amplia gama de indicaciones (adherencias), en las que se requería la extirpación de algún
en patología ginecológica tanto benigna como maligna; el anexo o con patología asociada como por ej. endometriosis
desarrollo y popularización de nuevas posibilidades quirúrgicas en el mismo acto operatorio (recomendaciones del Colegio
de mínima invasión, en las que se ha demostrado que pueden Americano de Obstetras y Ginecólogos en 1995), así vino a
brindar a los pacientes con la misma seguridad y eficiencia de la ocupar un espacio la cirugía vaginal asistida por laparoscopia.
histerectomía abdominal convencional, una mejoría significativa Ya en 1984 el Dr Kurt Semm, propuso esta técnica combinada(1),
en la recuperación, en términos de dolor, morbilidad y tiempo pero no fue publicada la realización de una histerectomía
de hospitalización, por esta razón la histerectomía vaginal vaginal asistida por laparoscópica sino hasta 1989 por el Dr.
ha venido ganando terreno frente a la cirugía convencional Harry Reich(2) quien en 1993 publicó la primera experiencia
abdominal y se viene practicando cada vez más en el mundo con histerectomías totalmente laparoscópicas.
entero, aunque el 75 % de los operaciones se hacen aún por En Venezuela la primera publicación sobre histerectomía
vía abdominal, se ha establecido casi como un dogma que vaginal asistida por laparoscopia la hizo en el año 1996 el Dr. Otto
es condición necesaria el histerocele para decidir la cirugía Rodríguez Armas quien presentó su experiencia de 85 casos(3)
por vía vaginal; con el desarrollo de la cirugía endoscópica, y luego en el 2005 el Dr. Jesús Rojas Mendoza de Valencia,
algunas de las limitantes de la histerectomía por vía vaginal quien reportó la experiencia de 400 casos de histerectomía
pudieron ser superadas, especialmente en los casos de pacientes vaginal asistida por laparoscopia(4), en el 2006 la Dra. Carmen
sin histerocele, nulíparas, con cirugías previas abdominales Suárez del Hospital Padre Machado de Caracas, publicó una

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experiencia de 25 casos de histerectomía laparoscópica total(5) para la realización de la cirugía laparoscópica, en esta no se
y en 2011 uno de nosotros, la Dra Naydeli García, publicó su manejan los pedículos vasculares uterinos (Figura 13.1)
experiencia con 32 casos de histerectomía laparoscópica total
en Hospital Universitario de Caracas(6).
Muchas publicaciones coinciden en que a toda paciente que
requiera una histerectomía como tratamiento, sea abordada
de preferencia por vía vaginal, a menos que tenga alguna
contraindicación para esta cirugía(7), en ese caso, la asistencia
por laparoscopia, puede en buena parte de los casos solventar
las posibles contraindicaciones, permitiendo además tratar otras
lesiones abdominales concomitantes, hacer una extirpación de
anexos mas segura que por vía vaginal y garantizar una mejor
hemostasia intraperitoneal. La histerectomía laparoscópica
no debe considerarse como un sustituto de la histerectomía
vaginal, sino de la histerectomía abdominal, ya que en este
Figura 13.1. HVAL. El trazo verde indica los pasos laparoscópicos (se manejan
caso hay una reducción significativa del dolor postoperatorio,
anexos, redondos, parte superior del ligamento ancho), el púrpura la vía vaginal
una recuperación mucho más rápida, menor tiempo de
hospitalización promedio, con la misma efectividad y nivel de Histerectomía subtotal laparoscópica (HSL)
complicaciones(8). En esta técnica se conserva el cuello uterino intacto, se
manejan los pedículos vía laparoscópica y luego se morcera
Clasificación de las histerectomías laparoscópicas el útero por arriba o por abajo (Figura 13.2)
Dentro de las múltiples clasificaciones, existen dos que son
las más usadas, la realizada por Reich y Roberts(6,9) que define Histerectomía laparoscópica (HLA)
cuatro tipos: La definición de esta técnica está dada por el manejo de las
arterias uterinas por vía laparoscópica, el resto de la cirugía
Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) (colpotomía, manejo de uterosacro, cierre de cúpula vaginal,
Esta técnica consiste en el manejo de la patología anexial por etc.) pueden ser tratadas por vía vaginal se utiliza el sub índice A
laparoscopia para culminar con la histerectomía por vía vaginal, para diferenciarla de la histerectomía laparoscópica en general.
esta técnica genera destreza y mejora la curva de aprendizaje (Figura 13.3)

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Histerectomía laparoscópica total (HLT)


En esta técnica todos los pasos son cumplidos por vía
laparoscópica inclusive el cierre de la cúpula vaginal, con la
extracción del útero por vagina (Figura 13.4)

Figura 13.2. HSL. Se manejan los pedículos uterinos por laparoscopia.

Figura 13.4. HTL. Manejo totalmente laparoscópico de todos los pasos de la


histerectomía como muestra el trazo verde.

La segunda clasificación es la realizada por Munro y Parker(10)


de la Sociedad Americana de Ginecólogos, define cuatro tipos:
la tipo I se refiere a lo que sería la HVAL, la tipo II se refiere
a la HLA, la tipo III constituye el manejo parcial de los útero-
sacros y el ligamento cardinal mientras que la tipo IV se refiere
a la histerectomía total por laparoscopia, con cierre de cúpula
por esta vía.
Como se puede observar todas las clasificaciones son similares
Figura 13.3. HLA. Trazo verde muestra manejo de uterinas por laparoscopia, manejo con pequeños cambios en unos y otros.
posterior por vagina señalado con púrpura.

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Indicaciones severas, por nombrar algunas; esto es debido también al


En general para patología benigna, son las mismas perfeccionamiento del instrumental tanto de agarre, exposición,
indicaciones de la histerectomía abdominal abierta, exceptuando hemostáticos y de morceración, que facilitan la realización
las obstétricas, que por lo general se realizan asociadas a cesáreas de las histerectomías por esta técnica. En la actualidad las
de emergencia. En el caso de la patología neoplásica que contraindicaciones son las mismas para cualquier cirugía
representa el 10 % del total de las indicaciones de histerectomías. laparoscópica, los grandes miomas en cuello, intraligamentarios,
a. LIE de alto grado, Ca in situ de cuello uterino: cuando (llamados miomas en herradura), pero inclusive estas
no es posible la resección satisfactoria por cauterización, histerectomías pueden siempre asistirse por laparoscopia en
criocirugía, conización de la lesión, pacientes con paridad los pasos superiores(6).
completa, edad avanzada.
b. Ca de cuello uterino: los estadíos IB o IIA se pueden realizar Recomendaciones generales
histerectomías extendidas más linfadenectomía(12, 13,15,18). La sistematización del conocimiento basado en el análisis de
c. Patología endometrial: Ca de endometrio, hiperplasia diferentes técnicas y la experiencia, permite la estandarización
compleja con atipias (HCA), la HCA se considera una lesión del procedimiento de histerectomía laparoscópica total para su
pre maligna y como tal debe ser tratada con histerectomía(6,12). aplicación general durante el proceso de aprendizaje(21).
d. Ca de ovario, trompa de Falopio: como parte del protocolo
de ovario(12,19,20). Recomendaciones de tipo técnico
e. Enfermedad trofoblástica: si no responde al tratamiento 1. Preparación mecánica del intestino que favorece una pelvis
quimioterápico o si la paciente tiene paridad completa, libre de asas intestinales distendidas además que disminuye
sangrado uterino importante(12). la concentración bacteriana del intestino sin seleccionar
f. Otras enfermedades malignas de vejiga, colon, músculos, gérmenes o generar resistencia a los antibióticos..
etc., que interesen el útero por contigüidad(12,13). 2. La posición de litotomía modificada hasta treinta grados que
permite la mejor evaluación de la pelvis y permite por parte
Contraindicaciones de la persona que utiliza el manipulador uterino una mejor
Las contraindicaciones de la histerectomía laparoscópica exposición de las estructuras anatómicas para el cirujano
son cada vez menos, debido al entrenamiento de cirujanos y que realiza la cirugía.
ginecólogos que pueden realizar con un nivel de seguridad 3. La utilización de ópticas de 30 grados para tener una mejor
elevado las histerectomías asociadas a enfermedades cada vez visualización de la cavidad pelviana con respecto a las de 0
más complejas como las patologías oncológicas, endometriosis grados.

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4. Teniendo en cuenta que las complicaciones informadas con se sistematiza y se logra aplicar con rigor el protocolo de la
más frecuencia son las lesiones de vejiga y uréter; se debe cirugía, se estima que la morbilidad es mínima después de 25
preparar el campo operatorio al separar la vejiga del útero y procedimientos o menos(26).
alejar el trayecto del uréter que se logra gracias al empleo de Pruebas actuales sobre la seguridad y eficacia de las técnicas
un manipulador uterino que es un delineador de los fórnices laparoscópicas para la histerectomía (incluyendo la histerectomía
vaginales y a la vez rectifica los vasos uterinos y aleja el vaginal asistida por laparoscopia [HVAL], la histerectomía
uréter del sitio anatómico donde se realiza la hemostasia y laparoscópica [LH], histerectomía laparoscópica supracervical
cauterización de los vasos uterinos(22). [LSH] y la histerectomía laparoscópica total [TLH]) parece
5. En relación con la hemostasia en la disección de los pedículos adecuada para apoyar su uso, siempre y cuando los arreglos
uterinos en el tercer paso se puede realizar la coagulación con normales están en su lugar para la auditoría y la clínica.
energía bipolar tradicional avanzando 0,5 cm por toma; el Los médicos deben aconsejar a las mujeres que existe un
empleo de la pinza de energía bipolar modificada que asegura mayor riesgo de lesión del tracto urinario y de la hemorragia
el sellamiento por lo menos de 1,5 cm, con corte simultáneo grave asociada con estos procedimientos, en comparación con
ofrece ventajas importantes en el tiempo quirúrgico y en el la cirugía abierta(23,24).
abordaje de úteros grandes. Destrezas laparoscópicas avanzadas se requieren para estos
6. El corte de la cúpula se debe iniciar buscando en los fondos procedimientos, y los médicos deben recibir una formación
laterales el plano intrafascial entre la arteria uterina y el especial y tutoría. Esto tendría que ser complementado con la
útero evitando lesionar las ramas cervicales; luego sobre el formación continua a fin de lograr las habilidades necesarias
delineador de la cúpula vaginal se realiza la colpotomía. para la histerectomía laparoscópica total.
7. Luego de la extracción vaginal del útero, se realiza el cierre La revisión sistemática y metanálisis y el estudio controlado
de la cúpula involucrando las fascias para garantizar un no aleatorio de 10 110 mujeres, encontró que la incidencia de
adecuado soporte del piso pélvico. lesiones del tracto urinario fue significativamente mayor entre
las mujeres que se sometieron a procedimientos laparoscópicos
Curva de aprendizaje y complicaciones (el tipo no especificado) que los que tuvieron AH (metanálisis:
El número de complicaciones está directamente relacionado O 2,61, IC 95 %: 1,22 a 5,60, 10 ECA, n = 1912; no aleatorio de
con la experiencia del cirujano y la curva de aprendizaje estudio: 1,1 % vs 0,2 % de lesiones ureterales y el 1,3 % frente
requerida para la técnica empleada. Se estima que la morbilidad al 0,5 % de lesión de la vejiga, P <0,0001). No hubo diferencia
disminuye dramáticamente después de unos 50 procedimientos significativa en la incidencia de lesiones del intestino entre
de histerectomía total por laparoscopia. Si la experiencia las técnicas laparoscópicas y AH en ninguno de los estudios

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(metanálisis: dos ECA, n = 1066; no aleatorio: n = 8309)(25). 3. Teppa Garran A.Cronología de las publicaciones sobre laparoscopia en
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Histerectomía laparoscópica tipo IV (Servicio Cirugía II. Hospital
la formacion de los cirujanos en técnicas endoscopicas(25,26,28,31).
Universitario de Caracas). Rev Obstet Ginecol Venez. 2011;71:78-84.
Es una técnica que mejora la calidad de vida, el tiempo de
recuperación y tiempo de hospitalización de las pacientes con 7. Lefebvre G, Allaire C, Jeffrey J, Vilos G, Arneja J, Birch C, et al. SOGC

respecto a la histerectomía abdominal(8,28,29,30). Clinical Practice Gynaecology Committee. Hysterectomy. Society of

Es una técnica que pese a las limitaciones actuales tiene Obstetricians and Gynaecologists of Canada CPG No. 109, January

un lugar importante en el arsenal terapéutico de los cirujanos 2002. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(1):37-61.

mínimos invasivos actuales y futuros. 8. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical
Con la evidencia disponible al momento de la presente approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochra
revisión, la recomendación con nivel de evidencia y grado de Database Syst Rev 2005;(2):CD003677.
recomendación IA, es que la histerectomía laparoscópica es 9. Reich H, Roberts L. Laparoscopy hysterectomy in current gynecological
de elección para una histerectomía en vez de la histerectomía practice. Rev Ginecol Pract. 2003;3:32-40.
abdominal, esto no es cierto para el caso de la histerectomía 10. Munro M, Parker W. A classification system for laparoscopic hysterectomy.
vaginal. Obstet Gynecol. 1993;82:624-629.

11. Loh F., Canis M, Ng S. Laparoscopic Hysterectomy – A Step Forward?


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972. 13. Pablo Rebon. Histertectomía laparoccópica. En: Cirugía laparoscópica y

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
PROTOCOLO N° 13
HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Drs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejías, Naydeli García
Sociedad Venezolana
de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

14. Stowwall D, Alternative to hysterectomy: focus on global endometrial 23. Koh LW, Koh PH, Lin LC, Ng WJ, Wong E, Huang MH. A simple
ablation, uterine fibroid embolization, and magnetic resonance-guided procedure for the prevention of ureteral injury in laparoscopic-assisted
focused ultrasound. Menopause. The journal of the North American vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:167–169.
Menopause Society. 2011;18(4):437-44. 24. Kostakopoulos A, Deliveliotis C, Louras G, Giftopoulos A, Skolaricos
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16. Leal H, Cara P, Cavalli N, Pinho M, Histerectomía laparoscópica. 25. Mäkinen J, Johansson J, Tomás C, Tomás E, Heinonen PK, Laatikainen
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P 522-38. 26. Brummer TH, Seppala TT, Harkki PS. National learning curve for
17. Sola V, Ricci P, Pardo J, Guiloff E. Histerectomía: una mirada desde laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland
el suelo pélvico. Rev Chil Obstet Ginecol. 2006;71(5):364-372. 2000–2005. Hum Reprod. 2008;23:840-845.

18. Roy M, Plante M, Renaud Mc, Tetu B. Vaginal radical hysterectomy 27. Koh LW, Koh PH, Lin LC, Ng WJ, Wong E, Huang MH. A simple
versus abdominal radical hysterectomy in the treatment og early-stage pro- cedure for the prevention of ureteral injury in laparoscopic-assisted
cervical cancer. Ginecol Oncol 1996; 62(3):336-39. vag- inal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:167-

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Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. tive analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:
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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.96-101.

PROTOCOLO Nº 14

INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINAL

Drs. Pablo López Herrera, María Angélica Dolcet Artahona, Angélica María Madail, Jose Antonio Lanz

Introducción
Los procedimientos reconstructivos son una excelente En 1823 Gerardin de Metz, describió por primera vez
opción para aquellas pacientes que desean conservar la función la reaproximación de mucosa vaginal denudada como una
coital. Sin embargo existen pacientes que cursan con prolapsos intervención obliterante. Esta técnica fue practicada por
genitales severos que comprometen su salud y su calidad de Neugebauer en 1867 mediante una sutura de las paredes anterior
vida y quienes no desean preservar la función sexual. Para estas y posterior juntas de la vagina, tras extirpar una zona de 6 x 3 cm
pacientes las técnicas quirúrgicas obliterativas podrían ser una de mucosa vaginal en cada segmento. Le Fort popularizó esta
excelente alternativa. Este tipo de cirugías englobadas bajo intervención en 1877 y modificó la técnica precedente mediante
el término de origen griego “colpocleisis” el cual se traduce la extirpación de una zona más estrecha y larga de la mucosa
etimológicamente como (colpos = vagina, cleisis = cerrar) vaginal y la realización de una colpoperineoplastia a los 8 días
vagina cerrada. postoperatorios. En adelante se publicaron múltiples series de
Históricamente, antes de la introducción de estas entre 1881 y 1948 con una tasa de éxito del 94 % al 100 %.
intervenciones quirúrgicas, el prolapso uterino se había tratado Martin en 1898 fue el primero en adicionar la histerectomía
sin éxito con diversas técnicas, entre ellas, los pesarios, a estos procedimientos, seguido por Edebolhs en 1901 quien
ejercicios, instilación de sustancias causticas etc. A continuación realiza por primera vez una panhisterocolpectomía, con
las formas iniciales de tratamiento quirúrgico consistieron en excelentes resultados(2).
estrechamiento introital y amputación del área prolapasada(1).

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PROTOCOLO N° 14
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Definición desean preservar la función coital, y presentan riesgo quirúrgico


Se definen como cirugías obliterativas a los procedimientos elevado, derivado de las patologías médicas crónicas de base
quirúrgicos para el prolapso de órganos pélvicos en los que que generalmente se observan en pacientes de estos grupos
se realiza el cierre u obliteración de la vagina ya sea de etarios, las cuales pudieran condicionar complicaciones
manera parcial o total, con colpectomía acompañado o no de anestésicas y quirúrgicas, en las que se aconsejan anestesias
histerectomía(3). Partiendo de ello se describen las siguientes de tipo regional y tiempos operatorios reducidos. Sin embargo
técnicas: algunas pacientes de menor edad y sin vida sexual podrían estar
Colpocleisis parcial de Le Fort, colpectomía y colpocleisis de acuerdo con este tipo de procedimientos. Las cleisis parciales
total, colpohisterectomía de Rouhier, histerectomía seguida de se realizan con preservación uterina por lo que es imperativo el
colpectomía (técnica de Percy y Perl) y operación de Neugebauer descarte de patologías uterinas en especial aquellas que puedan
– Le Fort (modificación de Goodall y Power)(4). progresar a neoplasias, mediante realización de colposcopia y
citología, ecografía transvaginal y biopsia de endometrio en
Indicaciones el preoperatorio(1,2).
Este tipo de procedimientos se reservan para aquellas Las recomendaciones de la International Continence Society
pacientes de edad avanzada entre los 75 y 85 años de edad, en cuanto a la elección de tratamiento para prolapso de órganos
con prolapsos de órganos pélvicos, estadios III - IV que no pélvicos, propone el siguiente algoritmo(5).
Prolapso de órganos pélvicos sintomático

Prolapso genital con o sin otros síntomas pélvicos

• Evaluación de síntomas: frecuentes y severidad de síntomas urinarios, ano-rectales, genitales y


sexuales
.
• Medición del volumen residual post-miccional, prueba de esfuerzo, urodinamia, POP-Q, anoscopia
según individualización de cada caso.

• Observación
• Cambios en el estilo de vida
• Entrenamiento de los músculos del piso pélvico
• Pasarios
• Cirugía reconstrutiva
• Cirugía obliterativa

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Técnicas
a. Colpocleisis parcial de Le Fort
El procedimiento comienza traccionando el cuello uterino
para evertir la vagina, se coloca una sonda Foley en la vejiga
para identificar el cuello vesical.
Se utiliza un marcador para delimitar las áreas donde se va
a denudar el epitelio en las caras anterior y posterior. El área 1. Resección mucosa 2. Invaginando el 3. Surcos laterales 4. Rafia de mucosa
debe extenderse 2 cm proximal a la punta del cuello uterino vaginal cérvix vaginal.

hasta 4 o 5 cm por debajo del meato uretral externo. También


Figura 2. Colpocleisis de Le Fort
se debe dibujar una imagen en espejo sobre la cara posterior Tomado de: OBG management. USA, 2012, Vol 24 (2): 30-41.
del cuello uterino.
Se extirpan las áreas antes señaladas mediante disección la vagina, se pueden suturar los márgenes superior e inferior
cortante. La hemostasia debe ser rigurosa. del rectángulo. Además, debido a que no existe un verdadero
Se aproximan los bordes de las paredes vaginales anterior soporte en esta reparación, se debe efectuar una perineorrafia
y posterior con puntos separados de material de reabsorción agresiva para estrechar el introito y evitar recidivas.
tardía. El nudo debe esconderse en túneles cubiertos por En general, alrededor del 90 % de las pacientes siente mejoría
epitelio creados en ambos lados. El útero y el vértice de la de los síntomas y obtiene buenos resultados anatómicos. En
vagina se reintroducen en forma gradual. Después de invertir el 2 % al 5 % de las pacientes se puede esperar una ruptura
completa y recurrencia.

b. Colpectomía y colpocleisis
Indicadas en pacientes con prolapso de la cúpula post-
histerectomía.
Con el fin de desarrollar esta operación, se reseca toda la
mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente. Se
coloca una serie de puntos en bolsa de tabaco para reducir el
1. Resección de mucosa vaginal por 2. Rafia en bolsa 3. Cierre vaginal
cuadrantes. de tabaco. tejido prolapsado y la fascia endopelviana. Una vez reducido
el prolapso, se efectúa una colpoperineoplastia y reforzamiento
Figura 2. Colpocleisis y colpectomia
Tomado de: OBG management. USA, 2012, Vol 24 (2): 30-41. del cuerpo perineal(6).

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c. Colpohisterectomía de Rouhier
Esta técnica fue descrita por el francés Georges Rouhier
y publicada en 1958. Este procedimiento está indicado en
pacientes que no tienen actividad sexual y en los que no se
desea preservar el útero.
Inicialmente con un marcador o azul de metileno se dibuja un
cuadrilátero en la mucosa vaginal anterior que inicia a 3 cm del 1. Resección mucosa 2. Disección vesical 3. Resección mucosa 4. Apertura
anterior posterior peritoneal
meato uretral externo y se extiende hasta el repliegue vesico-
uterino; de la misma forma se repite el cuadrilátero en pared
vaginal posterior extendiéndose hasta 2 cm del introito vaginal
y se realiza la disección de la mucosa vaginal enmarcada. La
hidrodisección previa con solución salina de epitelio vaginal
podría facilitar la exposición e identificación del plano para la
resección adecuada del mismo. A continuación se procederá
a la histerectomía vaginal mediante pinzamiento, sección y 5. Histerectomia 6. Aproximacion 7. Rafia de la mucosa vaginal.
ligadura de ligamento uterosacros, cardinales, anchos, redondos vaginal rectovesical
y uteroovaricos o infundibulopélvicos según se desee o no la
Figura 4. Colpohisterectomia de Rouhier
conservación de los anexos. Una vez concluida la histerectomía se Tomado de: Pizzolante D. Atlas de técnica quirúrgica ginecológica.
realiza la aproximación de las fascias pubovesical y rectovaginal
de proximal a distal con puntos separados de material de sutura d. Histerectomía seguida de colpectomía
reabsorbible preferiblemente crómico 0-0. Una vez cerrado Esta técnica fue descrita por Percy y Perl en 1961. Se
este espacio para evitar el enterocele posterior, se procede a realiza primero la histerectomía vaginal. Se emplean suturas
afrontar el borde vaginal anterior con el posterior mediante reabsorbibles del número 0 para ligar los pedículos de los
sutura continua con material reabsorbible. Se puede finalizar ligamentos. La mucosa vaginal se pinza anteriormente, se
con la realización de colpoperineoplastia para disminución del tracciona y se diseca la fascia pubovesicocervical con tijeras
hiato genital y reforzamiento del cuerpo perineal para evitar las de Metzenbaum hasta el meato uretral externo, como en el
recidivas, las cuales se estiman solo en 2 % para esta técnica(7). abordaje anterior. Entonces la vagina se divide en la línea media,
los colgajos se sujetan con clamps y se disecan lateralmente
en ambos lados. La mitad posterior de la mucosa vaginal se

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diseca como si la pared posterior estuviese completamente una segunda capa. Esto crea un septo vaginal transverso justo
prolapsada. De no ser así, es más fácil introducir unas tijeras por delante del cérvix. Es importante disponer este septo cerca
a través de una incisión curva en la comisura posterior, como del cérvix para no incorporar el cuello vesical. De otra manera,
en la colpoperineoplastia. la cicatriz tardía puede deformar el cuello vesical y producir
Los colgajos vaginales se resecan circularmente con incontinencia de estrés secundaria. Después de esto se realiza
tijeras 1-2 cm por encima del introito, un triángulo vaginal se una reparación anterior y posterior.
conserva debajo de la uretra. El periné se cierra y, si existe un Está descrito que posterior a este tipo de cirugías se podría
enterocele, se reseca el saco. Los pedículos de los ligamentos observar hasta un 25 % de incontinencia urinaria de esfuerzo, esta
se aproximan en la línea media y la fascia vesical se pliega podría presentarse como consecuencia de una posicionamiento
con suturas discontinuas hasta llegar a la uretra. Los cuerpos anómalo de la uretra y el cuello vesical durante la disección
de los elevadores se aproximan con suturas discontinuas de roma y poco cuidadosa de la mucosa vaginal o podría deberse
2-0 de material no reabsorbible o de reabsorción tardía, tan a una incontinencia urinaria oculta preexistente. Por lo que las
cranealmente como sea posible. Los cuerpos de los músculos pacientes seleccionadas para procedimientos obliterativos deben
pubococcígeos son particularmente accesibles en la colpectomía. ser evaluadas con prolapso reducido para descartar incontinencia
Se drena el área cruenta y se cierra la pared vaginal con suturas urinaria oculta e incluso está indicada la cistometría simple o
discontinuas por encima del plano de los elevadores. estudio urodinámico complejo, para descartar la incontinencia
oculta que se puede corregir en el mismo momento quirúrgico
e. Operación de Neugebauer-Le Fort (modificación de mediante procedimientos vaginales con comorbilidad adicional
Goodall y Power)
mínima como los slings suburetrales(8).
Se infiltra la pared vaginal anterior con suero salino y
Existen pocas publicaciones relacionadas con seguimiento
se practica una incisión en forma de raqueta en el tercio
a largo plazo, que aporten datos en relación a la efectividad de
superior de la pared vaginal. La incisión comienza a 1,5 cm,
estas técnicas quirúrgica en forma anatómica y en relación a
aproximadamente, del cérvix y se estrecha hacia el bulbo uretral.
la calidad de vida. En esta línea Barber et al.(9) en un estudio
La mucosa vaginal se tuneliza y se libera con tijeras en el plano
multicéntrico prospectivo con un grupo control, determinaron
del tejido vesicovaginal. Esto evita sangrados importantes.
que a pesar de las alteraciones permanentes en la función sexual
En la pared vaginal posterior se procede de la misma manera.
y potenciales alteraciones en la auto-imagen, el mejoramiento
Con el cérvix rechazado hacia atrás con una torunda, se
en la calidad de vida de las mujeres de 65 años o más a quienes
aproximan los bordes congruentes de las incisiones de la pared
se seleccionó para cirugía obliterativa fue similar a la cohorte de
vaginal anterior y posterior con suturas reabsorbibles del número
40 mujeres que fueron seleccionadas para cirugía reconstructiva.
0. Las fascias vesicovaginal y rectovaginal se aproximan como
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de Sexología Médica
Angélica María Madail, Jose Antonio Lanz
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

El Pelvic Floor Disorders Network(10) recientemente completó 2. Wheeler T, Gerten K, Garrys J, Cirugía vaginal obliterante para el
una serie grande de seguimiento a un año de mujeres a las que prolapso de organos pélvicos. Buenos Aires, 2009, Vol: 36 (3), 637-58.
se les realizó colpocleisis. Todos los síntomas relacionados con 3. Wheeler T, Richter H, Burgio K, Redden D, Chen C, Goode P, et al.
el prolapso mejoraron significativamente a los 3 y 12 meses, Regret, satisfaction, and symptom improvement: Analysis of the impact of
y el 95 % de las pacientes dijo que estaban “muy satisfechas” partial colpocleisis for the management of severe pelvic organ prolapse.
o “satisfechas” con los resultados de la cirugía. Estos AJOG. 2005;193:2067-70.
investigadores concluyen que la colpocleisis está asociada con 4. Karram M, Evans J. Step by step: Obliterating the vaginal canal to
alta satisfacción por parte del paciente y que es una intervención correct pelvic organ prolapse. OBG management. USA, 2012, Vol 24
efectiva en la resolución del prolapso y los síntomas pélvicos (2): 30-41.
relacionados.
5. 4th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the
International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary
Conclusión
Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009.
Las cirugías obliterativas son una opción quirúrgica
adecuada en aquellas pacientes de edad avanzada con alta 6. Rock, J, Jones H. Te Linde Ginecología Quirúrgica. Tomo II, pag.

morbilidad preoperatoria y en quienes no tienen función vaginal 1093- 1099, 9a edición, 2003, editorial médica panamericana.

coital. Existen variaciones desde la colpocleisis parcial/total, 7. Tayrac R, Letouzey V, Costa P. Traitement du prolapsus utérin et du
colpectomía parcial/total, colpohisterectomía total. El manejo dôme vaginal par voie vaginale. 75006 Paris, France Prog Urol, 2009,
de la incontinencia urinaria en estas pacientes constituye un 19, 13, 1074-1079.
desafío y algunos autores recomiendan la utilización de slings 8. Hirsh H, Käser O, Iklé F. Atlas de cirugía ginecológica. Editorial
suburetrales. Marban. Quinta edición. España. 2003. 221-291.
Las tasas de éxito oscilan entre 91 %- 100 %, y se postula 9. Barber M, Paraiso M, Romero A. Quality of life after surgery for genital
que: Los procedimientos obliterativos mejoran la calidad de vida prolapse in elderly women: obliterative and reconstructive surgery. Int
de las pacientes por resolución de los síntomas relacionados al Urogyn J. 2007;18:799-806.
prolapso genital con la consecuente satisfacción de las pacientes
10. FitzGerald M, Richter H, Siddique S, Thompson P, Zyczynski H, Weber
seleccionadas. (NE: 4, GR: D)
A. For the Pelvic Floor Disorders Network. Colpocleisis: Areview. Int
Urogyn J. 2006;17: 261-71.
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pelvis. Editorial Elsevier, 3ra Edición, Buenos Aires, 294-300.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.102-108.

PROTOCOLO N° 15

DEFECTOS DEL PISO PÉLVICO Y LAPAROSCOPIA

Drs. Pedro Martínez Poyer, Carla Santiago

La reconstrucción quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos Además el advenimiento de la cirugía robótica, ha aumentado
puede ser abordada por diferentes técnicas. Muchos ginecólogos el interés en el abordaje mínimamente invasivo para la reparación
prefieren el abordaje vaginal para la reconstrucción del piso del piso pélvico.
pélvico porque se asocia con menor dolor postoperatorio y
estadía hospitalaria, así como un retorno más rápido a sus Consideraciones preoperatorias
actividades diarias, además de mejor resultado cosmético. El estudio minucioso de los defectos anatómicos y funcionales
El abordaje laparoscópico como cirugía mínimamente del piso pélvico es importante para el diagnóstico preciso, y la
invasiva, se ha desarrollado para disminuir la morbilidad programación de un plan terapéutico adecuado.
asociada al abordaje abdominal. El objetivo principal de La Incontinencia urinaria de esfuerzo puede desarrollarse o
la cirugía laparoscópica es reproducir la técnica abierta, sin empeorar posterior a la reparación del prolapso.
comprometer la seguridad y eficacia. Hay pacientes que presentan en conjunto, prolapso e
Si se compara la cirugía abdominal con la cirugía laparoscópica incontinencia urinaria no siendo referida por las mismas, por
encontramos que esta se asocia con múltiples ventajas, entre vergüenza o por ignorancia a que estén relacionadas.
ellas el acortamiento de la estadía hospitalaria, disminución del
Elección del abordaje quirúrgico
dolor postoperatorio, incisiones pequeñas, y la reincorporación
Definitivamente el éxito y la eficiencia de la cirugía
temprana a las actividades diarias.
endoscópica depende significativamente de la formación y
La laparoscopia debe considerarse solo como un modo de
entrenamiento del equipo humano, que mantenga una relación
acceso abdominal y no como un cambio en la técnica operatoria.

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PROTOCOLO N° 15
DEFECTOS DEL PISO PÉLVICO Y LAPAROSCOPIA.
Drs.Pedro Martínez Poyer, Carla Santiago
Sociedad Venezolana
de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

armoniosa con los distintos accesorios tecnológicos que colocadas a través de la pared abdominal, se realiza la antisepsia
conforman la organización de un quirófano para endoscopia. abdomino-pélvica y vaginal, colocando catéter intravesical
Es importante hacer notar que el equipo quirúrgico dejando inflado el balón y conectado a bolsa colectora.
endoscópico ideal, siempre debe ser el mismo y trabajar juntos, Una sola dosis de antibiótico profiláctico de amplio espectro
lo cual redunda en mayor rapidez, armonía y satisfacción intravenoso debe ser administrado 30 minutos antes de la cirugía,
general, así como menores porcentajes de complicaciones intra así como la utilización de medias de compresión antiembólicas.
y postoperatorias.
Área quirúrgica
El abordaje laparoscópico puede ser inapropiado si existe
Debe ser lo más amplia posible, en la cual se pueda circular
una historia de múltiples cirugías previas o infecciones pélvicas
con la mayor libertad para la ubicación de los distintos equipos,
(peritonitis, enfermedad inflamatoria pélvica) sugiriendo
así como también debería contar con suministros aéreos tanto
la presencia de adherencias. Otros factores que deben ser
de gases anestésicos como CO2 central, dispositivos de succión
considerados son las patologías asociadas de las pacientes y
central tanto para anestesia como para la cirugía.
abordajes previos para reparaciones de prolapsos. El abordaje
Mesa quirúrgica que realice movimientos tanto de
vaginal se prefiere en pacientes mayores, obesas y con riesgos
Trendelemburg como Fowler y que cuente con pierneras lo
asociados.
más ergonómicas posibles.
En la preparación de la paciente debe realizarse un
Monitor endoscópico de no menos de 20 ” preferiblemente
consentimiento informado donde se especifique el cambio del
de alta resolución.
abordaje quirúrgico intraoperatorio a cirugía abierta o vaginal
Cámara endoscópica de por lo menos tres chips o de
en caso de existir alguna eventualidad que imposibilite la
alta definición para la mejor visualización sobre todo de las
culminación por laparoscopia.
estructuras vasculares.
Se recomienda el uso de una dieta líquida durante las 48 horas
Óptica endoscópica con diámetros de 10 o 5 mm con
previas a la cirugía, y dieta de líquidos claros y un catártico 24
angulación de 0° o 30°, aunque de mayor dificultad en el
horas previas a la cirugía. Este régimen dietético parece mejorar
manejo, preferimos las anguladas ya que nos permiten una
la visualización del campo operatorio por descompresión de
mayor visualización de los distintos reparos anatómicos sobre
la pelvis y reduce el riesgo de contaminación en caso de daño
todo en aquellas pacientes con enfermedad severa que deforman
accidental del intestino.
la pelvis.
En el quirófano, se coloca a la paciente en posición de
Insuflador de CO2; preferiblemente electrónico que permita
litotomía modificada, es decir con un ángulo mayor de 120° entre
un volumen de flujo alrededor de 40 litros/minuto, en caso de
el cuerpo y las rodillas para favorecer la rotación de las pinzas

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pérdida brusca del neumoperitoneo. Procedimientos


Fuente de luz de Xenón; como mínimo de 175 watt, la cual La cirugía laparoscópica para órganos pélvicos se puede
nos permite una luminosidad semejante a la luz solar, con cable dividir en anterior, posterior y compartimiento apical, según
entre 6-10 mm de grosor, con 3 metros de longitud. se amerite. Sin embargo en ocasiones, son necesarios diversos
Trócares: utilizamos preferiblemente 4 trócares; uno de 11 mm procedimientos por los múltiples defectos que se pueden
central (umbilical), a través del cual introducimos la óptica y 3 presentar en una sola paciente.
de 5 mm, los cuales están relacionados con menor incidencias
de eventraciones en los portales, colocamos 2 laterales externos Compartimiento anterior
a trayecto de la arteria epigástrica inferior y uno central, a por El defecto anterior más común, cistocele o prolapso
lo menos 8 cm de distancia del trocar umbilical, para la mejor anterior de la vagina, es debido a un defecto transverso entre
triangulación en los movimientos. la fascia pubocervical y el soporte vaginal apical (ligamentos
Pinzas de disección, tracción y tijeras de 5 mm de diámetro, úterosacros), la pérdida de la unión vaginal lateral a la pared
monopolares y bipolares. pélvica es llamada defecto paravaginal, y usualmente conlleva
Electrocirugía: durante este procedimiento utilizamos a un cistouretrocele y a una hipermovilidad uretral.
distintos equipos para el corte y coagulación de los tejidos. Reparación paravaginal: la corrección paravaginal del
Sutura laparoscópica: la sutura laparoscópica es considerada cistocele o prolapso anterior se realiza al acceder al espacio
por muchos cirujanos el paso más tedioso y difícil de la cirugía, de Retzius o espacio retropúbico, con la colocación de puntos
y esto ha hecho que se adopten diferentes técnicas para la separados de sutura permanente entre el arco tendinoso de
realización del anudado endoscópico (anudado extracorpóreo; la fascia endopélvica y el defecto de la fascia pubocervical,
anudado intracorpóreo para tejidos delicados, y suturas comenzando en la espina isquiática hasta llegar al hueso púbico.
automáticas). Se debe tener precaución para evadir el paquete vasculo-nervioso
Porta agujas laparoscópicos: preferiblemente con mango obturador.
ergonómico para evitar la fatiga muscular, de 5 mm de diámetro, La reparación del defecto paravaginal también coloca a
con punta curva para la mejor aprehensión de las agujas en la pared vaginal anterior en su posición correcta a nivel del
distintos ángulos. arco tendinoso de la fascia pélvica, esto ayuda a minimizar la
Suturas: generalmente utilizamos las mismas suturas con sobrecorrección del cuello de la vejiga con la sutura de Burch,
agujas curvas que en laparotomía y los distintos materiales y solo permite al cuello vesical ser elevado aproximadamente
existentes como ácido poliglicólico y polipropileno calibre 0 1 o 2 cms sobre el nivel de base de la vejiga.
y 2-0. Si se realiza un Burch laparoscópico para corrección de

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incontinencia urinaria de esfuerzo, el último punto de sutura Suspensión de la cúpula vaginal con los ligamentos
para la corrección paravaginal se coloca a nivel del cuello útero-sacros: no existen estudios que documenten la eficacia
vesical(3,14). NE II; Recomendación B. comparando la vía laparoscópica o la vía vaginal para el abordaje.
No existen estudios donde se documente la equivalencia Cuando se compara la histerectomía vaginal más suspensión de
entre realizar la reparación paravaginal por vía laparoscópica la cúpula con la suspensión laparoscópica de la cúpula con los
o cirugía abierta. ligamentos uterosacros, se evidenció que este procedimiento
Prolapso uterino mientras que la histerectomía es el está asociado a un mejor soporte y menor recurrencias(4). NE
procedimiento tradicional para el prolapso uterino, debe II; Recomendación B.
considerarse la suspensión del útero en aquellos casos de Colposacropexia: la colposacropexia es una opción
pacientes que desean fertilidad, y en aquellas que quieren evitar terapéutica cuando se presentan prolapsos de la cúpula grado
la extracción del útero por diferentes motivos. II – IV (POP-Q). En estas pacientes es difícil identificar los
Sin embargo, no hay evidencias suficientes donde la cura de remanentes de los ligamentos útero sacros para realizar la
prolapso con conservación uterina tenga tasas de éxitos igual o suspensión.
superior a la cura de prolapso que incluya histerectomía previa. No se han realizado estudios multicéntricos donde se
La suspensión uterina a través del ligamento útero-sacro se comparen el abordaje laparoscópico con la técnica abierta. Sin
ha realizado, siendo exitosos; sin embargo no existen estudios embargo, en estudios pequeños no aleatorios, la tasa de curación
para la evaluación de dicha técnica(5). NE II; Recomendación B. con el abordaje laparoscópica se encuentra en 93 % en 5 años
Cervicosacropexia: es un procedimiento alternativo para de seguimiento(9). NE II; Recomendación B.
la suspensión uterina que involucra suturar la pared posterior En un estudio retrospectivo se evidenció que el abordaje
de la vagina y el cuello uterino al sacro utilizando una malla laparoscópico para la coplosacropexia presentó un tiempo
sintética o biológica(6). NE II; Recomendación B. quirúrgico más prolongado, sin embargo disminuyó la pérdida
Prolapso de la cúpula vaginal: puede ocurrir posterior a la sanguínea intraoperatoria y la estadía intrahospitalaria, en
realización de la histerectomía, apareciendo más frecuentemente comparación con la cirugía abierta. No hubo diferencias en
en aquellas mujeres en quienes se realizó una histerectomía cuanto a recurrencias(8). NE II; Recomendación B.
por un prolapso, probablemente por no estar suficientemente Lo ideal de la cirugía laparoscópica es reproducir los pasos
suspendida la cúpula vaginal posterior a la cirugía. Existe una de la técnica abierta, con resultados similares mínimamente
variedad de procedimientos para el tratamiento del prolapso invasivos.
de la cúpula vaginal. Entre los más comunes se encuentran: La tasa de complicaciones y posteriores intervenciones por

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defectos del piso pélvico son similares con ambos abordajes(11). ginecólogos, ha aumentado el interés en la colposacropexia
NE II; Recomendación B. y otros procedimientos para la reparación de prolapsos, que
Para la realización de la colposacropexia por laparoscopia, ameriten sutura endoscópica. Un número pequeño de series
se disecan la vejiga y el recto de la cara anterior y posterior de han sido publicados demostrando la factibilidad y éxito a corto
la vagina respectivamente, una malla sintética en forma de Y se plazo del abordaje robótico para la colposacropexia.
sutura a la fascia endopelvica anterior y posterior con una serie No se han publicado estudios donde se comparen la cirugía
de puntos separados, utilizando material permanente, esta malla abierta y la colposacropexia robótica(12,13). NE II; Recomendación
se fija al ligamento pre sacro. Se completa el procedimiento B.
al invaginar la malla en el retro peritoneo.
Complicaciones
Compartimiento posterior Las complicaciones son inherentes a cualquier procedimiento
Enterocele: se refiere a la herniación del intestino y el laparoscópico o de reparación de prolapsos por sí mismos, no
peritoneo parietal en el fondo de saco de Douglas. Esto ocurre existen complicaciones que sean específicas a la laparoscopia
frecuentemente en la cúpula, posterior a la histerectomía donde en la corrección de prolapsos de órganos pélvicos. Las lesiones
hubo falla en el reforzamiento de la fascia endopélvica anterior vasculares e intestinales, son las complicaciones más comunes
y posterior, o dehiscencia de la misma, posterior a la reparación. que se presentan durante cualquier procedimiento laparoscópico.
Los pasos básicos para la reparación laparoscópica del Otras complicaciones potenciales que deben ser tomadas en
enterocele son la disección de la vejiga y el intestino de la cuenta incluyen:
pared vaginal y fascia endopélvica, reaproximando la fascia - Lesiones del tracto urinario: el daño a vejiga y uréteres
anterior y posterior y realizando una sutura de reforzamiento ocurre más frecuentemente en procedimientos laparoscópicos
en los ángulos de la vagina con plicatura a los ligamentos reconstructivos, más que en laparoscopia ginecológica.
útero-sacros. En la técnica tradicional de la colposacropexia Debido a este riesgo es recomendable realizar cistoscopia
no se requiere la reparación adicional del enterocele(15). NE II; de rutina como parte de estos procedimientos, incluyendo
Recomendación B. la interconsulta de inmediato con urólogos para prevenir la
Rectocele: al existir un acceso fácil vía vaginal para la formación de fístulas o daño renal por obstrucción.
reparación del defecto de la pared vaginal posterior, no es - Retención urinaria: Aunque más comúnmente asociado con
necesaria la laparoscopia en estos casos. procedimientos de mallas suburetrales, cualquier cirugía
Colposacropexia robótica: Como fue mencionado previa- antiincontinencia (incluyendo colposuspensión de Burch)
mente, con el advenimiento de la cirugía robótica para los o suspensión de cúpula pueden provocar una disfunción

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Se les realiza una prescripción de analgésicos vía oral y el uso
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de catárticos suaves hasta la normalización del hábito intestinal.
3. Pulliam, S, Chelmow, D, Weld, A, Rosenblatt, P. Laparoscopic Paravaginal
Se le sugiere al paciente evitar la realización de esfuerzos
Repair: A Case Series 2005.
físicos durante 8 semanas, el retorno a las actividades cotidianas
a las 6 semanas, y manejar es permitido a las 2 semanas mientras 4. Lin LL, Phelps JY, Liu CY. Laparoscopic vaginal vault suspensión using

no amerite el uso de analgésicos. uterosacral ligaments: a review of 133 cases. J Minim Invasive Gynecol.
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La cirugía laparoscópica en la reconstrucción del suelo pélvico improvement with laparoscopic uterosacral ligament repair for uterine
debe reproducir los mismos pasos de la cirugía reconstructiva or vaginal vault prolapse: interim results from an active multicenter
abierta. El abordaje laparoscópico ofrece mejor visualización trial. J Minim invasive Gynecol. 2007;14:570-575.
de la pelvis, en comparación con los abordajes abdominal y 6. Rosenblatt PL, Chelmow D, Ferzandi TR. Laparoscopic sacrocervicopexy
vaginal. Otros beneficios de la laparoscopia incluyen una for the treatment of uterine prolapse: a retrospective case series report.
importante reducción del dolor postoperatorio, de la permanencia J Minim Invasive Gynecol. 2008;15:268-270.
intrahospitalaria y el rápido retorno a las actividades cotidianas.
7. Agarwala N, Hasiak N, Shade M. Laparoscopic sacral colpopexy with
Es necesario una adecuada evaluación individual de cada
Gynemesh as graft material experience and results. J Minim Invasive
paciente para realizar un óptimo procedimiento quirúrgico,
Gynecol. 2007;14:577-584.
esto es particularmente importante cuando consideramos la
8. Higgs PJ, Chua HL, Smith AR. Long term review of laparoscopic
posibilidad de minimizar la incontinencia urinaria de esfuerzo
sacrocolpopexy. BJOG. 2005;112:1134-9.
de Novo, posterior a la cirugía. Además el cirujano debe
considerar el riesgo individual de la cirugía laparoscópica, 9. Ross JW, Preston M. Laparoscopic sacrocolpopexy for severe

incluyendo cirugías pélvicas previas, adherencias, y otras vaginal vault prolapse: five-year outcome. J Minim Invasive Gynecol

patologías médicas asociadas. 2005;12:221-226.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.109-114.

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Dra. Rita Pizzi La Veglia

La repercusión de la deficiencia estrogénica en el tracto músculos del suelo pélvico, indica que estas estructuras urinarias
urogenital femenino es un tema al cual no se le ha prestado se encuentran bajo la influencia de los estrógenos(1).
suficiente atención, siendo de gran importancia y amerita el Los síntomas urogenitales, cambios fisiológicos y cambios
concurso de diferentes especialistas como es el ginecólogo, el anatómicos relacionados a la deficiencia de estrógenos son2-5:
urólogo y el sexólogo.
Su importancia radica tanto en la morbilidad que puede Vulva
ocasionar como en el impacto en la calidad de vida de la mujer. • Pérdida de la almohadilla adiposa labial
La atrofia urogenital es una consecuencia inexorable del • Retracción y pérdida de la definición de los labios mayores
hipoestrogenismo de la mujer durante el climaterio, la cual y menores
puede ser prevenida y tratada. • Acortamiento del prepucio y exposición excesiva del clítoris
La atrofia vaginal es uno de los determinantes más importantes • Susceptibilidad a irritantes químicos y físicos, a traumas
de la función sexual y de la salud urogenital, con un impacto mecánicos e infecciones
significativo en la calidad de vida. • Pérdida del vello púbico
Vagina
En el sistema urogenital existen receptores estrogénicos alfa
• Sequedad, humedad insuficiente
en el epitelio escamoso uretral, esfínter uretral, tejido conectivo
• Flujo sanguíneo disminuido
periuretral y trígono vesical. La presencia de estos receptores
• Dispareunia
estrogénicos en la uretra y el trígono vesical, así como en los

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• Prurito • Disminución de la capacidad vesical


• Sensación de ardor • Disminución de la presión máxima de contracción miccional
• Dolor del músculo detrusor de la vejiga
• Pérdida de elasticidad • Disminución del umbral de sensibilidad a la distensión de
• Adelgazamiento del tejido vaginal y alteración de la la vejiga (sensación primera de urgencia)
queratinización • Disminución de la presión de cierre uretral
• Defectos en la mucosa incluyendo petequias, microfisuras, • Disminución de la perfusión de los plexos venosos
ulceración e inflamación periuretrales
• Acortamiento, fibrosis, obliteración de la cúpula vaginal y/o • Disminución del flujo de orina uretral
estrechamiento del introito vaginal • Índice de maduración uretral anormal: porcentaje disminuido
• Alisamiento de los fondos de saco, aplanamiento de los de capas celulares superficiales, porcentaje aumentado de
pliegues/rugosidades vaginales células parabasales
• Susceptibilidad a traumas mecánicos • Síntomas de disuria, nicturia y urgencia
• Impacto adverso en la curación de heridas traumáticas y • Incontinencia urinaria
postoperatorias • Infecciones urinarias recurrentes
• Índice de maduración vaginal anormal: porcentaje disminuido • Alteración en la biosíntesis de colágeno en el tejido conjuntivo
de capas celulares superficiales, porcentaje aumentado de periuretral tipo sequedad
células parabasales
• Contenido de glicógeno disminuido en células epiteliales Hasta un 50 % de las mujeres desarrollará signos y síntomas
vaginales urogenitales en algún momento de su vida postmenopáusica;
• Expulsión de la flora facultativa de la vagina que mantiene la incidencia probablemente se sub-reporta, y por lo tanto, se
contenidos a los micoorganismos patógenos subestima(2).
• Aumento del pH vaginal por sobre 5,0 Durante el climaterio, los síntomas más frecuentemente
• Leucorrea y/o secreción anormal reportados de atrofia urinaria son3:
• Infiltración de la submucosa por linfocitos y células • Síndrome uretral en el 20 %
plasmáticas • Incontinencia urinaria de esfuerzo en el 50 %
• Urgencia miccional en el 25 %
Vejiga y uretra • Vejiga hiperactiva en el 31 %
• Aumento del residuo vesical post-miccional

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La Red Latinoamericana de Investigación en Climaterio ha sido objeto de estudios aleatorios, controlados con placebo
(REDLINC) analizó el Índice de Función Sexual Femenina y de metanálisis.
(FSFI) en 7243 mujeres entre 40-59 años de edad en 11 países La terapia hormonal sistémica (estrógenos solos, estrógenos
latinoamericanos y describió una alta prevalencia de disfunción + progestágenos) y la terapia hormonal con estrógenos locales
sexual (56,8 %). El FSFI evalúa diversos dominios de la han demostrado mejoría de los síntomas del tracto urinario
función sexual: deseo, excitación, orgasmo, dolor, lubricación inferior en el 50 % al 75 % de los pacientes, siendo más eficaz
y satisfacción. El factor de riesgo más importante para la la terapia local. Dosis bajas de estrógenos, han probado ser
disfunción sexual en la población estudiada fue la sequedad beneficiosas en el tratamiento de la atrofia urogenital en la
vaginal (odds ratio 3,86, intervalo de confianza 95 % 3,37–4,43) mujer posmenopáusica(3,7).
(20)
. Un estudio en mujeres nativas Movima de Bolivia mostró La revisión sistemática de Cardozo y col. sobre los
que los síntomas asociados con atrofia genital se encontraban efectos de la terapia estrogénica (sistémica o local) en la
entre las principales quejas de la menopausia: dispareunia sintomatología sugestiva de vejiga hiperactiva (VHA) en la
(40 %), prurito genital (40,8 %) y pérdida de libido (51 %). mujer posmenopáusica mostró en su conjunto una mejoría
Los bochornos eran prevalentes en un 45 % de las mujeres estadísticamente significativa en todas las variables de
estudiadas(2). desenlaces: frecuencia diurna (P=0,0011), frecuencia nocturna
En las mujeres latinoamericanas la atrofia vaginal es una (P=0,03), urgencia (P=0,0425), número de episodios de
causa importante de sintomatología menopáusica, perjudicando incontinencia (P=0,0002), primera sensación para orinar
su función sexual y su calidad de vida(2). (P=0,0001) y capacidad vesical (P=0,0018). Si bien la terapia
Siguiendo los lineamientos del Consenso Venezolano de local demostró los mayores beneficios, el tratamiento sistémico
Menopausia(6), actualmente la terapia hormonal está indicada estuvo asociado con mejoría significativa en los episodios de
en las siguientes condiciones: incontinencia y primera sensación para orinar pero empeoró
• Presencia de síntomas vasomotores. la frecuencia nocturna(7).
• Tratamiento de la atrofia urogenital. Las terapias estrogénicas locales disponibles y las dosis
• Prevención de osteoporosis. recomendadas son(6):
• Falla ovárica prematura. I- Estrógenos equinos conjugados (EEC) en la formulación de
El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado en el crema vaginal (0,625 mg/g) Premarin®.
tratamiento de los síntomas del tracto urinario bajo así como en Dosis inicial: 1 - 2 g/día/3 semanas.
el tratamiento de la atrofia urogenital, aunque solo recientemente Dosis de mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones por semana.

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Su uso prolongado requiere vigilancia del endometrio. estudio The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study
II- Estriol (Ovestin®, Orthogynest®) (HERS) se demostró un empeoramiento de la incontinencia tanto
1-. Estriol (crema vaginal 1 mg/g) de esfuerzo como de urgencia(12). También el estudio de las
Dosis inicial: 1 aplicación/día/2 a 3 semanas enfermeras reportó un pequeño incremento de la incontinencia
Dosis mantenimiento: 1 aplicación 2 veces por semana en usuarias de hormonas en relación a las no usuarias(9).
2-. Estriol (óvulos vaginales 0,5 mg) El estudio Women’s Health Initiative (WHI)(13), en relación
Dosis inicial: 1 óvulo/día/2 a 3 semanas a la incontinencia urinaria, mostró que el uso de estrógenos
Dosis mantenimiento: 1 óvulo 2 veces por semana solos (EEC) o combinados con acetato de medroxiprogesterona
3-. Estriol micronizado (óvulos vaginales 3,5 mg) (AMP) por vía oral incrementan el riesgo de incontinencia
Dosis inicial: 1 óvulo/ 2 por semana/2 semanas urinaria de esfuerzo, y concluyen que los estrógenos con o
Dosis mantenimiento: 1 óvulo por semana sin progestágenos por vía oral no deben ser prescritos para
III-.Estradiol tableta vaginal (Vagifem®): la prevención o tratamiento de la incontinencia urinaria de
Dosis inicial 1 tableta OD /2 semanas esfuerzo, debiendo resaltarse que el grupo etario fue mayor de
Dosis mantenimiento: 1 tableta 2 veces/semana 60 años en el 66 % de las pacientes.
Pronto disponible en nuestro país De allí que el impacto del tratamiento estrogénico en la
IV-. Anillo vaginal (Estring®, Femring®): no disponible en incontinencia urinaria en la mujer posmenopáusica permanece
Venezuela confuso y sin resolver.
La incontinencia urinaria es uno de los trastornos La posición de consenso de 2012 de la Sociedad
genitourinarios más limitante para la mujer posmenopáusica. El Norteamericana de Menopausia (NAMS)(14), la posición de la
papel de la estrogenoterapia en esta entidad ha sido controversial. Sociedad Internacional de Menopausia (IMS)(2) y la reciente
En este sentido, algunos estudios no aleatorios han señalado revisión del estudio WHI(15) en relación al papel de la terapia
que el tratamiento con estrógenos mejora la incontinencia hormonal local en la atrofia urogenital posmenopáusica y los
urinaria de esfuerzo en, alrededor, 50 % de las pacientes debido síntomas de vejiga hiperactiva, establecen que todas las terapias
a un efecto directo sobre la mucosa uretral(8-11). Dos estudios hormonales locales son igualmente efectivas, por tanto, la
controlados que evaluaron este problema no demostraron efecto elección de la misma se basará en la experticia médica y en la
benéfico de la estrogenoterapia sistémica. preferencia de la paciente.
En relación con la incontinencia de urgencia ha sido señalado Los estudios han reportado una disminución del riesgo de
que esta mejora con el uso de estrógenos. Sin embargo, en el incontinencia urinaria recurrente.

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La terapia sistémica puede empeorar o provocar la experticia médica y en la preferencia de la paciente.


incontinencia urinaria de estrés, los esquemas de terapia con • El papel de la terapia hormonal en el tratamiento de la
estradiol transdérmico a ultra baja dosis no aumentan dicho incontinencia urinaria de esfuerzo es controversial, sin
riesgo(2,14). embargo la combinación con agonista alfa adrenérgicos
El tiempo de la terapia debe mantenerse mientras sea necesario puede ser beneficiosa
para la mejoría de los síntomas. En relación con el uso de • La terapia estrogénica local es eficaz como tratamiento
progestágenos, los mismos no están indicados con el uso de coadyuvante de la vejiga hiperactiva.
bajas dosis de terapia estrogénica local. De igual manera no • Si los estrógenos son inefectivos o no se desea usarlos, los
se recomienda la vigilancia endometrial en estas pacientes(2,14). lubricantes e hidratantes vaginales pueden aliviar los síntomas
En las pacientes con neoplasias no hormonodependientes causados por sequedad.
el manejo de la atrofia urogenital es similar a aquellas sin • Es fundamental que los proveedores de salud se comprometan
historia de cáncer. En mujeres con historia de neoplasias en su rutina de atención a abrir una discusión abierta y
hormonodependientes la decisión de terapia hormonal local sensible con las mujeres postmenopáusicas acerca de su
dependerá de la preferencia de la paciente y el criterio del salud urogenital, para asegurar la detección temprana y el
oncólogo(2,14). manejo apropiado de la atrofia vaginal sintomática.
Se ha generado una buena cantidad de datos con
dehidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal. Diversos REFERENCIAS
estudios han reportado mejoría de varios parámetros de la
función sexual, incluyendo dominios como el deseo sexual(16). 1. Goepel C, Hefler L, Methfessel HD, Koelbl H. Periurethral connective
Esperamos estudios de más largo plazo para confirmar estos tissue status of postmenopausal women with genital prolapsed with and
interesantes datos. without stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82:659-
En conclusión: 64.
• Es imprescindible la evaluación integral de la mujer 2. Sturdee D, Panay N. Recomendaciones para el manejo de la atrofia
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• El uso de la terapia hormonal en la mujer con atrofia urogenital 3. Cardozo L, Robinson D. Special considerations in premenopausal and
ha sido suficientemente demostrada. postmenopausal women with symptoms of overactive bladder. Urology.
• Todas las terapias hormonales locales son igualmente 2002;60(5 Suppl 1):64-71.
efectivas, por tanto, la elección de la misma se basará en la
4. Moalli P, Talarico L, Sung V, Klingensmith W, Shand S, Meyn L et

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W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.115-122.

PROTOCOLO N° 17

INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

Drs. María Eugenia Landaeta, Pablo Galíndez

Definición del problema


Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen alto riesgo de infección por microorganismos diferentes a
una causa muy frecuente de infección comunitaria, tras las Escherichia coli o de colonización renal (debido, por ejemplo, a
infecciones respiratorias y las diarreas, así como la patología más diabetes, embarazo, inmunocompromiso, pielonefritis previas,
común del aparato urinario. Asimismo, presentan una elevada duración de síntomas superior a 7 días o anomalías estructurales
prevalencia dentro del ámbito hospitalario, donde constituyen o funcionales del tracto urinario).
una de las infecciones nosocomiales más frecuentes, así como La recurrencia puede deberse a una reinfección o recaída.
una causa común de hospitalización. En el conjunto de las ITU, En la mayoría de los casos se debe a una reinfección (95 %)
la localización más frecuente es la infección urinaria baja (80 % producida por una bacteria proveniente del exterior de las
de los casos), siendo la cistitis la más frecuente. La mayoría vías urinarias, cuyo reservorio es la microbiota intestinal y,
de las cistitis tienen lugar en mujeres. En estas, la frecuencia generalmente, se manifiesta después de dos semanas del inicio
de ITU es aproximadamente ocho veces la de los hombres(1). del tratamiento del episodio inicial(5).
Se estima que un 4 % de mujeres tienen ITU recurrente,
definida por algunos autores como cuatro o más episodios de Definición de la población diana
ITU en el curso de un año(2) y por otros como episodios en los Se distinguen tres grupos de pacientes. Estos grupos
últimos 12 meses o 2 en los últimos 6 meses(3). Afortunadamente, corresponden a la ITU recurrente de la mujer joven (sin
la inmensa mayoría de ITU se consideran no complicadas(4), antecedentes previos) y que generalmente ocurre algunos días
entendiendo por tales, aquellas que: 1) no presentan clínica de después de actividad sexual. Otro grupo está conformado
ITU alta, como fiebre, escalofríos o dolor lumbar; 2) no presentan por las mujeres con ITU desde el climaterio o menopausia.

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Finalmente, el tercer grupo queda representado por mujeres de Paraclínico:


cualquier edad cuyas ITU se asocian a una alteración anatómica Examen de orina
o funcional permanente(6). • Presencia de >10 leucocitos/mm3 por campo microscópico
Los factores de riesgo de ITU más importantes en mujeres de inmersión.
jóvenes son la historia de episodios previos de ITU y la • Coloración de Gram de orina no centrifugada: presencia
actividad sexual reciente(7). El riesgo relativo de ITU en las de 1 o más bacterias por campo de inmersión (95 % de
horas siguientes a una relación sexual se multiplica por 60(8). El posibilidades de obtener un urocultivo positivo con > 105
uso de espermicidas incrementa la posibilidad de ITU, debido UFC/mL).
a que alteran la microbiota vaginal habitual. • Presencia de cilindros leucocitarios, reacción de nitritos
En las mujeres mayores de 65 años y en aquellas que viven en positiva, esterasa leucocitaria (sensibilidad 75-96 % y
residencias de cuidado, el riesgo de ITU se incrementa con la edad especificidad 94-98 % en crecimientos >105 UFC/mL) y
y la existencia de enfermedades concomitantes, especialmente hematuria microscópica contribuyen al diagnóstico de ITU.
Urocultivo
aquellas que afectan a la micción y la higiene genital (por
• Muestra del chorro medio (idealmente la primera orina de la
ejemplo la demencia y otras enfermedades neurológicas)(9,10).
mañana), con transporte rápido al laboratorio, de ser mayor
En estas mujeres, la incidencia de ITU es similar a la de los
a 30 minutos preferiblemente refrigerada y procesamiento
varones. La deficiencia de estrógenos asociada a la menopausia
en el mismo en los primeros 60 minutos luego de su llegada.
también puede constituir un factor de riesgo de ITU.
• No necesariamente requerido para el tratamiento empírico
Se entiende por cistitis con factores predisponentes o
en mujeres con cistitis no complicada.
complicada aquella que se presenta en pacientes con anomalías
• Aislamiento de 105 UFC/mL de E. coli u otro uropatogeno
estructurales o funcionales de las vías urinarias, en los que
• Considerar el aislamiento de 2 bacterias como patógenos
requieran cateterización permanente del tracto urinario, en
si se encuentra un crecimiento de 103 UFC/mL y ambos
pacientes con anomalías metabólicas de base, alteraciones en la
son uropatógenos conocidos, si solo uno lo es, considerarlo
inmunidad o infecciones por microorganismos multirresistentes
patógeno único a tratar.
o inusuales(11).
• Crecimiento ≥3 patógenos debe considerarse contaminación
Diagnóstico(12): y es necesario repetir la muestra extremando las normas de
Clínico: higiene.
Síntomas asociados a ITU o con criterios microbiológicos • Muestra por punción vesical: crecimiento 102 UFC/mL.
que definen ITU. • Documentar la presencia de betalactamasas de espectro

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expandido (BLEE) y presencia de posibles formadores de Tratamiento médico


biopelículas (biofilms). La elección del tratamiento antibiótico empírico de las ITU
Otros estudios debe tener en cuenta: la edad de la paciente, el conocimiento
• Hemocultivo (ITU complicada). de los microorganismos más habituales y el patrón local de
• Reactantes de fase aguda (PCR cuantitativa, fibrinógeno, resistencia a antibióticos (sobre todo de E. coli). Además, debe
VSG). tenerse en cuenta que el tratamiento sea barato, bien tolerado,
Toma sugerida del urocultivo en ITU: de espectro reducido y de la duración más corta posible, para
• Al iniciar tratamiento (fines epidemiológicos, opciones en facilitar el cumplimiento y reducir la aparición de resistencia.
caso de falla terapéutica). Escherichia coli es el agente etiológico responsable de más
• Sospecha ITUs complicada. del 90 % de ITU en el medio extrahospitalario, y constituye
• Síntomas no característicos de ITUs. el objetivo principal de los tratamientos empíricos(13). Los
• Persistencia de síntomas al culminar tratamiento. patrones de resistencia a este microorganismo varían según la
• Reaparición de síntomas durante el primer mes post- zona geográfica y su conocimiento es por tanto necesario para
tratamiento. el tratamiento empírico de las ITU.
• ITUs recurrente o sospecha de recaída o reinfección. Penicilinas, cefalosporinas y quinolonas han demostrado
su eficacia en pautas orales de corta duración y son bien
Interpretación clínica de los resultados microbiológicos, leucocitaria y tolerados(14,15). En la mayoría de ensayos clínicos los regímenes
sintomatología
de 3 días tienen una eficacia comparable al tratamiento de 7
Recuento de Síntomas y/o Interpretación días, con la ventaja de un menor costo y porcentaje de efectos
crecimiento Leucocituria
(UFC/mL) secundarios. Por este motivo, las pautas tradicionales de 7 días
de duración deberían reservarse para casos de ITU complicada
≥ 103-5 Presentes ITU
o situaciones especiales. También se han realizado ensayos
≥ 105 Ausentes Bacteriuria asintomática (x 2 urocultivos clínicos con monodosis de quinolonas y betalactámicos, pero
>105 UFC/mL, sin síntomas) estas son generalmente menos eficaces que las pautas de 3 o
103 - 104 Ausentes Repetir estudio más días con los mismos antibióticos.
10 – 10
2 3
Ausentes Posible contaminación Las quinolonas, administradas en pautas de 3 días de duración,
10 – 102 Presentes/Ausentes ITU (muestra obtenida por punción
han sido objeto de numerosos ensayos clínicos en los cuales
han demostrado tasas muy elevadas de erradicación de cepas de
suprapúbica)
E. coli y otras enterobacterias(16). (Evidencia A). No obstante,

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la mayoría de expertos europeos son partidarios de limitar su (generalmente mujeres en edad fértil). Los ensayos clínicos
uso en las ITU no complicadas y así frenar la tendencia actual publicados en pacientes con cistitis complicada suelen ser de
de resistencia(17). diseño abierto e incluyen pocos pacientes. Por este motivo, la
Los ensayos clínicos con betalactámicos en pautas de 3 días elección del tratamiento antibiótico se basa principalmente en
son más escasos, en comparación con los publicados sobre las recomendaciones de expertos y Conferencias de Consenso
quinolonas. En la mayoría de los estudios, los betalactámicos (Evidencia C)(4). En todos los casos es importante la realización
presentaron una tasa ligeramente menor de erradicación de un urocultivo antes e iniciar el tratamiento antibiótico
bacteriana y una mayor frecuencia de reinfecciones que la empírico, cuyos resultados orientarán la elección antibiótica
observada con quinolonas y otros fármacos(16). Se han publicado definitiva.

buenos resultados terapéuticos con amoxicilina-clavulánico y Bacteriuria asintomática(12)


cefalosporinas de segunda y tercera generación (cefuroxima, • No está indicado realizar examen de orina ni tratamiento en
cefixima y ceftibuten) (Evidencia B). El tratamiento con mujeres pre-menopáusicas.
determinados betalactámicos, particularmente amoxicilina- • Las gestantes deben ser evaluadas por bacteriuria con
clavulánico, ocasiona un cambio importante en la flora intestinal urocultivo al menos una vez durante el embarazo, si son
y vaginal de la mujer, lo cual favorece la aparición de futuras positivos deben ser tratadas por 3 - 7 días con nitrofurantoína
ITU, además de molestias gastrointestinales y candidiasis o cefalosporinas orales.
vaginal. Debido a su mayor actividad sobre microorganismos • Las pacientes diabéticas no requieren exámenes de orina, ni
gramnegativos y su elevado costo, las cefalosporinas de tercera tratamiento, excepto en casos severos.
generación deberían reservarse para episodios graves de ITU. • Las pacientes seniles no requieren valoraciones periódicas
Una última opción es el uso de nitrofurantoína. Tiene la de orina.
principal ventaja de presentar una tasa de resistencias a E. coli • En los pacientes parapléjicos no se recomienda estudio
muy baja(16), pero tiene los inconvenientes derivados de sus rutinario de orina, ni tratamiento.
efectos secundarios digestivos y duración del tratamiento (7 • En pacientes cateterizados con bacteriuria o funguria no se
días). Por esta razón, muchos la consideran una opción poco indican estudios ni tratamiento.
atractiva (tratamiento de segunda línea)(5,18) (Evidencia C). • Debe tratarse siempre que se realicen procedimientos
La mayoría de pautas terapéuticas actualmente usadas urológicos invasores diagnósticos y/o terapéuticos,
para las ITU complicadas son empíricas y de eficacia no incluyendo las resecciones transuretrales prostáticas.
suficientemente probada, debido a que los ensayos clínicos sobre • Pacientes inmunocomprometidos: no se recomienda realizar
ITU suelen realizarse en pacientes con cistitis no complicadas(19) examen de orina periódico, ni tratar en trasplantados renales

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o de otros órganos. frecuencia cuando no se cumple el tratamiento en forma


• Aislamiento de Enterococcus sp. debe ser tratado con adecuada(20). La profilaxis antimicrobiana poscoito está avalada
ampicilina o ampicilina/sulbactam. por múltiples estudios y revisiones. Se utilizan los mismos
• Proteus sp. siempre debe ser tratado ajustado a patrones del fármacos y dosis de la profilaxis continua, administradas solo
antibiograma. después de una relación sexual. Se sugiere su uso en pacientes
con asociación temporal de la infección con las relaciones
Tratamiento quirúrgico sexuales(21-23). La profilaxis de autoprescripción, es decir, cuando
A diferencia de las ITU no complicadas, en muchos casos la mujer tiene los síntomas e inicia con un tratamiento indicado
el tratamiento antibiótico no es suficiente para la curación del por el médico con los médicamentos para profilaxis a largo
episodio y son precisas terapias invasivas, incluso cirugía, plazo, se basa en la evidencia de que la mayoría de las mujeres
para erradicar la infección. Por este motivo, es importante el son capaces de diagnosticarse de forma precisa un cuadro de
abordaje diagnóstico (laboratorio, técnicas de imagen, etc.) y infección por medio de los síntomas (valor predictivo positivo
terapéutico necesarios para la resolución del cuadro de ITU, 92 %). No existe evidencia suficiente que pueda sustentar esta
aparte de los antibióticos. práctica de forma amplia(24).
Está demostrado que la administración de estrógenos previene
Prevención
la infección de las vías urinarias en las mujeres con atrofia
Las medidas generales para prevenir la recurrencia incluyen:
urogenital(25,26). La aplicación local favorece la disminución del
limitar el uso de espermicidas y de tampón vaginal, aumentar la
pH vaginal, el aumento en el número de lactobacilos vaginales,
ingestión de líquidos, y practicar la micción poscoito temprana.
y la disminución de la recurrencia hasta en 90 % de los casos
Adicionalmente, en la prevención de la recurrencia se han
sin causa identificada27 y de los síntomas irritativos como
planteado las siguientes opciones de tratamiento: profilaxis
urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria(28,29). El estriol y
antimicrobiana continua a dosis baja, autoprescrita o poscoito.
estradiol vaginal tienen la misma eficacia(25).
Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer posmenopáusica.
El arándano rojo es el fruto de la planta Vaccinium
Ingestión de productos de arándano rojo (cranberry).
macrocarpon que puede consumirse como fruta fresca,
Para la profilaxis antimicrobiana continua el régimen
concentrado, bebida o como polvo concentrado formulado en
antibiótico más eficaz en las mujeres tratadas durante seis o
cápsulas o tabletas(30). La actividad inhibitoria de la adherencia
más meses es la nitrofurantoína, comparada con trimetoprim-
bacteriana del jugo de arándano rojo es a través de dos
sulfametoxazol y quinolonas. La falla de la profilaxis y
compuestos: la fructosa que interfiere la adhesión del pili tipo 1
la aparición de resistencia bacteriana se observan con más
(manosa-sensible) y la proantocianidina que inhibe la adhesión

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del pili P (manosa-resistente)(31,32). Este efecto también se ha 6. En las mujeres con vida sexual activa y síntomas irritativos
demostrado en bacterias resistentes a los antimicrobianos(33,34). recurrentes, con urocultivos negativos y leucocituria, deben
No está claro si la aplicación vaginal de lactobacilos investigarse los gérmenes causantes de la uretritis e indicarse
reduce la tasa de esta infección en las mujeres. Se basa en los tratamiento a la pareja (Grado de recomendación D).
cambios en la microflora vaginal con bacterias uropatógenas 7. El tratamiento de la cistitis no complicada debe ser, mínimo,
que predisponen a las mujeres a padecer infección urinaria(3). durante tres días; con menos días solo desaparecen los
síntomas, pero no se eliminan las bacterias por completo,
Resumen y recomendaciones como sí se consigue con el tratamiento prolongado (Grado
1. En la infección primaria, o no complicada de las vías de recomendación B).
urinarias, no es indispensable solicitar urocultivo (Grado 8. En Venezuela, los antibióticos de elección son betalactámico/
de recomendación B) inhibidor de betalactamasas, nitrofurantoína, cefalosporinas,
2. En caso de recurrencia o reinfección debe solicitarse un trimetoprim/ sulfametoxazol y quinolonas (ciprofloxacina),
urocultivo antes de indicar el tratamiento específico para la según los patrones de resistencia locales (Grado de
sensibilidad bacteriana (Grado de recomendación B). recomendación B).
3. Los estudios de imagen deben reservarse para las pacientes 9. Los episodios sintomáticos no complicados de las vías
sin respuesta adecuada y que no reaccionan rápidamente urinarias y confirmados por uroanálisis deben tratarse con
al tratamiento con antibióticos, y que sufran reinfecciones antibióticos de acuerdo con la sensibilidad y resistencia local
frecuentes asociadas con factores de riesgo (Grado de (Grado de recomendación A).
recomendación B). 10.La profilaxis a largo plazo se recomienda en pacientes en
4. La investigación urológica o radiológica solo está justificada quienes no se ha identificado la causa, o bien, mientras se
en las mujeres con infección recurrente de las vías urinarias estudia a la paciente (Grado de recomendación B).
y factores de riesgo. La placa simple de abdomen, el 11.El esquema recomendado es con 50 mg de nitrofurantoína
ultrasonido, la urografía excretora y la cistoscopia son los al día en dosis nocturna (Grado de recomendación B).
principales exámenes para evaluar el aparato urinario (Grado 12.En las pacientes alérgicas a la nitrofurantoína o con
de recomendación B). contraindicación puede indicarse ciprofloxacina a la dosis
5. En las mujeres con síntomas urinarios recurrentes y de 250 mg al día o trimetoprim/ sulfametoxazol (Grado de
urocultivos negativos es necesario investigar, con cultivos y recomendación D).
pruebas especiales, qué gérmenes causan la uretritis (Grado 13.Después de identificar la causa vinculada o desencadenante de
de recomendación C). la recurrencia o identificación de la enfermedad asociada, debe

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indicarse el tratamiento específico (Grado de recomendación C). 6. Sandoval-Z J, Fica-C A, Caballero-T R. Tratamiento y profilaxis
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PROTOCOLO N° 18

INFECCIONES VAGINALES

Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Díaz, Luisa Elena Obregón Yánez, Enrique José Alvírez-Freites

Definición del problema Población diana


Las infecciones vaginales siguen siendo un problema de salud Protocolo dirigido a la población femenina independiente-
pública, por cuanto constituyen el motivo más común de consulta mente de la edad que acuda a la consulta médica por síntomas
en ginecología. Las manifestaciones de la enfermedad son y signos de infección vaginal, asociada o no a defectos del
variables y pueden ser simples o manifestarse en forma compleja piso pélvico.
con combinaciones de síntomas de diferentes etiologías, a
Protección natural de la vagina
veces incluso es frecuente su comportamiento asintomático.
Respetando el ecosistema vaginal: El ecosistema vaginal
Su prevalencia es alta, mayor que la reportada, solapada
se refiere al complejo de microorganismos colonizantes que
por la automédicación, el subregistro y el comportamiento
interactúan fisicoquímicamente con factores vaginales propios
asintomático frecuente de las mismas(1). Su prevención,
del huésped, que en condiciones de normalidad mantienen el
diagnóstico y tratamiento tiene mucha relevancia en el pre y
equilibrio de la vagina. Realmente se trata un proceso complejo
postoperatorio de intervenciones en uroginecología.
y engranado en donde la microbiota vaginal en conjunto con los
Se pretende con este protocolo establecer recomendaciones
factores propios del huésped y ambientales se conjugan para
terapéuticas efectivas y apropiadas que sirvan de consenso
crear un microambiente único regulado a su vez por el sistema
para contribuir con el enfoque multidisciplinario necesario
neuroendocrino y el sistema inmunológico.
en el manejo oportuno de las pacientes diagnosticadas con
La microbiota vaginal (Tabla 18.1), dominada por
infección vaginal.

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Lactobacillus crispatus, L. jensenii y L. gasseri, en conjunto La protección de la mucosa vaginal depende del
con la colonización preferente por L. acidophilus y /o L. reconocimiento específico entre las estructuras superficiales
fermentum, protegen a la mucosa frente al establecimiento de los lactobacilos (adhesinas/ligandinas) y del epitelio
de microorganismos patógenos mediante tres mecanismos (receptores). Finalmente, la asociación entre lactobacilos y
complementarios: a) la adherencia específica al epitelio, que el epitelio vaginal da origen a una biopelícula que lo protege
bloquea su asentamiento, b) la producción de compuestos de la colonización por microorganimos indeseados(4,5). Este
antimicrobianos y c) la coagregación con los patógenos, que efecto se ve potenciado por la capacidad de los lactobacilos
potencia su efecto microbiocida(2,3). vaginales para coagregar con los patógenos potenciales lo
que genera además un efecto antimicrobiano considerable,
Tabla 18.1. Género de microorganismos que se encuentran en la vagina de probablemente como consecuencia de que el contacto estrecho
mujeres sanas
que se establece aumenta la efectividad del ácido láctico,
Cocos y basilos grampositivos Lactobacillus el peróxido de hidrógeno, las bacteriocinas y los agentes
anaerobios aerotolerantes Streptococcus
tensioactivos generados por los lactobacilos(6,7).
Cocos y basilos grampositivos Corynebacterium La microbiota vaginal conforma un ecosistema dinámico
anaerobios facultativos Gardnerella
que responde a influencias orgánicas y vitales tales como
Staphylococcus
(fundamentalmente S. epidermidis) el moco y pH vaginal, la edad, la influencia hormonal, el
embarazo, la menopausia, las condiciones inmunológicas,
Bacilos gramnegativos Escherichia
anaerobios facultativos Klebsiella entre otras. Es por ello que el descenso en los potenciales
Proteus de óxido/reducción de los tejidos dado por los factores que
Micoplasmas Mycoplasma (sobre todo M. hominis) pueden alterar el ecosistema vaginal (fases del ciclo menstrual,
Ureaplasma embarazo, anticonceptivos, coito, pareja estable, ducha vaginal,
Bacilos y cocos grampositivos Atopobium uso de tampones, uso de medias panty, desodorantes genitales,
anaerobis estrictos Peptococcus antibióticos, antineoplásicos, médicamentos con acción
Peptostreptococcus
Clostridium hormonal, procedimientos quirúrgicos, etc.), intervienen en
Bifidobacterium la pérdida importante de los mecanismos de defensa locales,
Eubacterium
circunstancia aprovechada por patógenos oportunistas(8).
Bacilos gramnegativos Bacteroides
anaerobios estrictos Prevotella Infecciones vaginales
Vaginitis. Se define como un conjunto de circunstancias

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que originan signos y síntomas vulvares y vaginales como vaginal. Se presenta en mujeres de cualquier edad, los
prurito, irritación, ardor, olor o fetidez y aumento en la descarga síntomas más importantes son: dispareunia, ardor y dolor en
vaginal(9). Según su etiología, las vaginitis pueden clasificarse vagina e introito, con aumento del flujo vaginal. Al examen
en dos grandes grupos: infecciosas y las no infecciosas(10,11). físico se aprecia vulva normal, vagina con zonas eritematosas
evidentes y mayor flujo vaginal usualmente amarillo pero
Vaginitis no infecciosa puede ser gris o verdoso(13,14).
En este grupo están comprendidas tres grandes etiologías:
• Alérgicas. Causada por la exposición o contacto con Vaginitis infecciosas
cremas, tampones, productos de higiene íntima o materiales Es el grupo más común y se manifiestan principalmente
anticonceptivos. Su síntoma principal es el dolor quemante, en la mujer adulta, siendo poco común observarlas en niñas o
prurito, ardor, eritema e inflamación del área afectada, siempre prepúberes. Según el patógeno responsable de la infección,
en relación con la exposición al alergeno, la descarga vaginal pueden ser clasificadas en tres grupos: las causadas por levaduras
es mínima(9). o candidiasis vulvovaginal, las vaginosis bacterianas y las
• Atrófica. Causada por hipoestrogenismo, lo cual provoca tricomoniasis(9,11).
adelgazamiento y resequedad de la mucosa vaginal que
conlleva a disuria, dispareunia, sinusorragia leve, flujo Vaginosis bacteriana (Vb)
vaginal escaso, ardor y prurito vaginal. Al examen físico, Es la vaginitis más frecuente en la mujer en edad reproductiva.
se aprecia una vagina seca, pálida y con paredes lisas. Esta La vaginosis es un síndrome clínico resultado de la sustitución de
se presenta sobre todo en la menopausia, pero también se la flora vaginal normal de lactobacilos productores de peróxido
puede encontrar después del parto o durante la lactancia, de hidrógeno por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas
así como en mujeres que fueron sometidas a ooforectomía (Prevotella sp. y Mobiluncus sp.), Ureaplasma urealyticum,
bilateral o que reciben tratamiento hormonal para cáncer Gardnerella vaginalis y Micoplasma hominis, condicionando
de mama, endometriosis, miomatosis o infertilidad. La un cambio complejo en el ecosistema vaginal. Esta condición
radioterapia en el área pélvica o la quimioterapia, así como se considera la causa más frecuente de descarga vaginal y mal
el estrés, la depresión o el ejercicio físico extremo también olor. Más del 50 % pueden ser asintomáticas, siendo el síntoma
pueden desencadenar esta patología(12). fundamental la presencia de olor a aminas (olor a pescado),
• Inflamatoria descamativa. Es una vaginitis inflamatoria que se exacerba después del coito y con la menstruación. Al
estéril, cuyo origen sigue siendo controvertido, aunque examen físico frecuentemente no hay inflamación, con un
algunos autores lo atribuyen a un desequilibrio de la flora flujo escaso o moderado, blanco homogéneo o grisáceo poco

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viscoso, que recubre suavemente la mucosa vaginal. Esta grumosa, no fétida, excepto que exista vaginitis mixta(9-11).
patología predispone a la endometritis, infertilidad, enfermedad
inflamatoria pélvica, abortos, parto pretérmino, infecciones Diagnóstico de las infecciones vaginales
post operatorias y mayor susceptibilidad para adquirir ITS, Para el diagnóstico debe mantenerse el principio de que la
inclusive VIH(9,11). historia clínica (interrogatorio y examen físico) siguen siendo de
gran utilidad. Sin embargo, para cada una de estas alteraciones
Tricomoniasis (Tv) se han desarrollado métodos diagnósticos más específicos.
Es causada por el protozoario Trichomonas vaginalis, los Vb: El estándar de oro es la coloración de Gram del frotis
síntomas no son específicos, puede presentarse: dolor vaginal, vaginal que evalúa el perfil microbiano, conocido como criterios
prurito vulvar, dispareunia y disuria. Al examen físico se de microscopía (Criterios de Nugent) en el cual se evalúa el
encuentra una mucosa vaginal hiperémica, edematosa, con morfotipo presente (usando un objetivo de 100X, se cuentan
petequias cervicales o cérvix en fresa. El flujo es fétido, el número de bacilos curvos Gram negativos, gardnerellas y
entre amarillo y verdoso, abundante, fluido y espumoso. Es bacteroides, así como de lactobacilos). Este procedimiento es
considerada una enfermedad de trasmisión sexual, con una alta altamente confiable y sugerido pero tiene la necesidad de personal
tasa de transmisión, el tiempo de incubación es de 2 a 8 días capacitado y con experiencia(16,17). El diagnóstico de Vb se hace
y el parásito puede permanecer viable en fómites hasta por 6 principalmente bajo criterios clínicos de Amsel: características
horas(9,11,15). del flujo vaginal, olor a aminas con el KOH, presencia de células
clave y pH > 4,5. Otros métodos diagnósticos como la PCR
Candidiasis (Cvv) ofrece alta sensibilidad y especificidad, que oscilan entre el
Es causada en el 80 % por la Candida albicans, seguido de la 89 % y 99 % dependiendo del género bacteriano estudiado(17).
C. glabatra, la C. krusei y la C. tropicalis(10). No se considera Tv: El método diagnóstico más práctico y ampliamente usado,
una vaginitis de transmisión sexual, se atribuye su presencia consiste en la observación directa bajo el microscopio óptico
principalmente a un desbalance de la flora vaginal habitual. de una muestra tomada con hisopo del fondo de saco vaginal,
Los lactobacilos vaginales, normalmente inhiben la adhesión de endocérvix o incluso orina; se coloca sobre el portaobjetos
de las esporas micóticas a la superficie epitelial, por lo que su con una gota de solución fisiológica y en los casos positivos
disminución incrementa el riesgo a padecer de esta patología. el parásito se observará desplazándose en el campo evaluado
Los síntomas de esta patología son: prurito, disuria, dispareunia. o parasitando solo o en grupos a las células epiteliales, esto
Al examen físico se aprecia eritema, escoriaciones, pequeñas frecuentemente se asocia a un pH vaginal mayor o igual a
pápulas llamadas lesiones satélites y leucorrea escasa o moderada 4,5(18). Una imagen similar puede observarse también cuando

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se somete la muestra a la tinción de May Grunwald-Giemsa o pesar de la alta sensibilidad y especificidad de los cultivos,
al Gram, el método diagnóstico considerado el estándar de oro estos requieren experiencia, equipamiento especial, son de
es el cultivo del microorganismo, sin embargo es costoso y su alto costo y se necesitan varios días para obtener resultados;
sensibilidad es similar al examen en fresco y a las tinciones(19). queda indicado en los casos en los que la microscopía resulta
Existen también métodos moleculares para el diagnóstico negativa pero persiste la sospecha de Cvv y también en los
como la amplificación del ácido nucléico (rARN) mediada por casos de alto riesgo de infección por especies no albicans. No
transcripción (APTIMA®), la reacción en cadena de la polimerasa existen diferencias significativas entre la mayoría de los medios
(PCR) y los test inmunocromatográficos basados en la reacción de cultivo (agar Sabouraud, Nickerson o Microstix –Candida),
antígeno-anticuerpo (OSOM®) que han demostrado ser tanto o sin embargo, el CHROMagar permite la diferenciación entre
más sensibles que el examen en fresco e igualmente sensibles especies ya que posee sustancias cromogénicas que reaccionan
que el cultivo del microorganismo, con una sensibilidad y de color diferente con cada una de ellas. Los métodos basados
especificidad que oscilan entre el 88 % y 99 %; con resultados en la detección antigénica o serológicos como la PCR no son
obtenidos en 10 a 20 minutos(15,20,21). Por la frecuente asociación recomendados, bien sea por no ser aún confiables (demasiado
con Chlamydia trachomatis (Ct) y Neisseria gonorrhoeae (Ns), sensibles) o por no ser clínicamente prácticos(22). Sin embargo,
se recomienda también realizar pruebas diagnósticas para estas algunos avalan la utilidad de la PCR en la determinación de la
bacterias. especie causal en las Cvv recurrentes y en personas de mayor
Cvv: La vulvovaginitis sintomática puede ser diagnosticada edad(23).
rápidamente con la observación del flujo vaginal en el En el año 2009, se desarrolló un método de diagnóstico
microscopio (examen en fresco), sin embargo, este método solo rápido basado en la inmunocromatografía de un complejo
detecta entre un 40 % a 70 % de las especies de Candida en antígeno-anticuerpo donde el antígeno es un polisacárido de la
comparación con el cultivo, considerado como estándar de oro. pared celular (manano) y el anticuerpo una inmunoglobulina
La observación del flujo vaginal en una preparación con KOH, IgG; una vez lograda la reacción, los complejos migran a
ofrece mayor sensibilidad para detectar levaduras e hifas en través de una tira reactiva, hasta encontrar “trampas” para los
comparación con la observación con solo solución salina(22). La complejos, las cuales producen una coloración al reaccionar
medición del pH vaginal también puede ayudar a excluir otras inmunológicamente, cada especie migra hasta una distancia
causas de vulvoginitis como la Tv y la Vb, en las que el pH se específica en la tira, permitiendo su diferenciación. Este
eleva por encima de 4,5; manteniéndose en valores normales método permite detectar la presencia de Candida spp. desde una
o con tendencia a la acidez en las vulvovaginitis micótica. A cantidad de 104 UFC/mL en 30 minutos, con una sensibilidad

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de 80,3 % y una especificidad de 99,3 %, a bajo costo y con Hay un 30 % de recurrencia, con todos los tratamientos, por
un entrenamiento sencillo(24). ello se debe hacer seguimiento para detectar reaparición de
los síntomas, se puede indicar de nuevo tratamientos tópicos
Tratamiento de las infecciones vaginales con buenos resultados, o usos prolongados de gel vaginal de
VB: Nivel de evidencia II A. Se deben tratar: a todas metronidazol dos veces semanales durante 4-6 meses, se han
las pacientes sintomáticas, embarazadas asintomáticas para usado nitroimidazoles orales seguidos de aplicación vaginal
disminuir riesgos, asintomáticas en preoperatorio de cirugía de ácido bórico con gel de metronidazol, combinaciones de
pélvica y otras asintomáticas para disminuir la posibilidad de metronidazol + fluconazol oral semanal por meses han sido
contraer CT, NG, HIV y herpes. Las parejas sexuales no se indicados para recurrencias severas(26).
tratan(1,22). El uso de probióticos de bacilos ácido lácticos vo o iv
Tratamientos sugeridos:
ha demostrado una normalización de la flora vaginal, con
• Metronidazol: 500 mg /12 h vía oral (VO) por 7 días, o gel
disminución de la producción de citoquinas inflamatorias y
0,75 % 5 g/día intravaginal (IV) por 5 días, u óvulos 500
las recurrencias de la Vb(27), pero una revisión de Cochrane
mg 2 veces al día por 5 días o una vez por 10 días.
concluye que no hay suficiente evidencia para indicarlos en
• Clindamicina: 300 mg/12 h vo por 7 días, o en crema 2 % /
el tratamiento, pero que la combinación con metronidazol y
IV OD por 7 días, u óvulos de 100 mg /día por 3 a 7 días.
con estriol tienen resultados prometedores, que necesitan ser
No se han evidenciado diferencias entre la efectividad de los
confirmados a futuro(28). Los antisépticos y desinfectantes:
dos médicamentos, ni entre las vías de administración, pero sí
bencidamina, ciclohexidina, polihexobencidamina (de uso
en los efectos secundarios gastrointestinales del metronidazol.
frecuente en odontología) han sido utilizados con iguales
La vía vaginal tiene mayor cumplimiento. El consumo de
resultados que un tratamiento corto con metronidazol. El uso
alcohol debe evitarse durante el tratamiento y las 24 horas
de peróxido de hidrógeno tiene menos efecto que una dosis
siguientes. La clindamicina en crema y el metronidazol en gel
única de metronidazol(3).
tienen base de aceite y podrían debilitar los condones de látex
Tv: Nivel de evidencia II A Es considerada una ITS, todas
y los diafragmas hasta 5 días después de su uso(25).
las infecciones sintomáticas o no y sus parejas sexuales deben
Otros médicamentos alternativos son tinidazol, nimorazol
ser tratadas.
o secnidazol 2 g VO una dosis, por 3 días o 1 g/día por 5 días.
Médicamentos recomendados: metronidazol, 2 g o tinidazol
Otros esquemas de metronidazol 750 mg/día VO OD por 7 días
2 g VO dosis única, alternativa metronidazol 500 mg/12 h x 7
y clindamicina una sola dosis iv, su efectividad no ha sido aún
días oral, con efectividad de 95 % - 98 %, un poco mayor para
demostrada(25,26).

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el tinidazol, nimorazol y secnidazol (97 % a 100 %), con mejor Resumen y recomendaciones
tolerancia por menos efectos secundarios gastrointestinales(25). La microbiota de ocupación es fundamental en la preservación
Cvv: Nivel de evidencia II A. En la Cvv aguda no complicada de la salud vaginal. Se reconoce el rol notable de los lactobacilos
el tratamiento es un curso único corto con azoles vaginal u oral en el mantenimiento del pH vaginal entre 3,8 y 4,2 a través de la
con 80 % a 90 % de efectividad(29), existen varias preparaciones fermentación del glucógeno para la producción de ácido láctico
de efecto rápido: clotrimazol 1 %, miconazol 1 % 5 g/día IV por una parte, y por la otra a través de la elaboración de peróxido
x 7 días, al 2 % por 3 días. Miconazol, clotrimazol óvulos de hidrógeno, bacteriocinas y agentes tensioactivos que en su
100 mg x 7 días, 200 mg x 3 días. Miconazol, clotrimazol, conjunto sirven como agentes antimicrobianos. Al existir una
econazol, sertaconazol óvulos de 1200, 500 y 150 mg dosis alteración en los mecanismos de defensa naturales o al verse
única; tioconazol 6,5 %, terconazol 0, 4 % unidosis, han probado alterado el ecosistema vaginal por causas multifactoriales como
ser más efectivos que la nistatina 100 000 unidades por 14 días. antisépticos, antibióticos, material protésico, cirugía, entre otras,
El fluconazol 150 mg una dosis y el itraconazol 200 mg dos ocurre la infección por microorganismos indeseables. Siempre
dosis son cómodos, efectivos pero tardan más en eliminar las será importante recomendar: (Recomendaciones C)
molestias vulvares. Los azoles tienen efectos leves de irritación
local, los orales causan náuseas, cefalea, aumento de las enzimas • Relaciones sexuales con pareja estable.
hepáticas e interacciones con los médicamentos que siguen la vía • No utilizar duchas vaginales, geles y agentes antisépticos
metabólica del citocromo P450 (antidiabéticos, anticoagulantes, locales.
anticonvulsivantes, antibióticos); no es necesario tratar la pareja, • No utilizar ropa ajustada al cuerpo, ni ropa interior de nylon
la balanitis es infrecuente y se trata tópicamente(25,26). o poliester.
En Cvv severa, se indica fluconazol 150 mg/día por 3 días • Practicar una técnica adecuada de higiene vulvo-vaginal.
o azoles tópicos por 7 a 14 días. La recidivante o crónica con • Corregir anomalías anátomo-funcionales asociadas.
frecuencia se asocia a diabetes no controlada, inmunosupresión • Comenzar tratamiento en presencia de signos y síntomas
y la presencia de especies no albicans, resistente a los azoles y de infección vaginal mientras se espera por la confirmación
se usa nistatina 100 000 unidades IV por 21 días, con aplicación diagnóstica
local de flucitosina sola o combinada con anfotericina. Estudios • El uso de estrógenos intravaginales durante la posmenopausia
recientes recomiendan asociar al fluconazol los probióticos para puede prevenir infecciones recurrentes(8).
disminuir las recidivas(30).

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
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piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.132-138.

PROTOCOLO N° 19

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGÍA UROGINECOLÓGICA


Dras. Carmen Santaella, Francis Hernández, María Alejandra Prado, Natascha Tapia

Introducción quirúrgica y las posibles complicaciones postoperatorias que


La Organización Mundial de la Salud cita la desnutrición producen una persistencia del estado catabólico(4). Lo anterior
como la mayor amenaza para la salud pública mundial(1), lo descrito, se debe a que la cirugía, como una agresión, provoca
cual es avalado por el Estudio ELAN (Estudio Latinoamericano una serie de reacciones incluyendo la liberación de las hormonas
de Nutrición), realizado en 12 países latinoamericanos; entre del estrés y de los mediadores inflamatorios; lo cual, tiene un
ellos Venezuela, en el que se demostró que aproximadamente impacto importante en el metabolismo corporal, originando de
50,2 % de la población hospitalizada presenta algún tipo de esta manera, catabolismo del glucógeno, grasa y proteína con
desnutrición(2). Esta, juega un papel importante en el incremento la liberación de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos
de la morbimortalidad, afectando de forma muy especial a un hacia la circulación, de modo que estos sustratos son en parte
grupo específico, como es el de los pacientes hospitalizados, desviados para una óptima recuperación(5).
donde la incapacidad del consumo de alimentos y la enfermedad Por otra parte, es frecuente encontrar pérdida de peso en
son habituales, denominándose así desnutrición hospitalaria. pacientes con cáncer; hasta el 40 % de los pacientes la presentan
De hecho, se reconoce que la misma juega un papel importante dependiendo del sitio y la etapa de enfermedad. El grado de
en pacientes quirúrgicos y con cáncer(3). pérdida de peso es de importancia pronóstica, debido a que
Los pacientes quirúrgicos, son especialmente propensos para cualquier tipo de tumor, la supervivencia es menor en
a presentar alteraciones debido a la patología que motiva aquellos pacientes que experimenten una pérdida de peso pre
su ingreso, el período de ayuno condicionado por la técnica tratamiento. Se ha descrito que la misma es menor en pacientes

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con pronósticos favorables de linfomas, leucemias, cáncer de • Evaluación antropométrica: Las medidas más empleadas
mama y sarcomas de tejidos blandos, mientras que linfomas en la valoración del paciente hospitalizado son: talla, peso,
más agresivos y cáncer de colon y próstata están asociados con espesor del pliegue subcutáneo y circunferencia muscular
una pérdida de peso aproximada del 50 %(6). del brazo. También es valorado el peso usual, peso ideal,
Existe consenso en que la evaluación nutricional se debe el índice de masa corporal (IMC) y el porcentaje de cambio
realizar desde la admisión del paciente y que puede facilitar de peso.
la detección de pacientes malnutridos y/o con riesgo de • Evaluación bioquímica: entre los parámetros bioquímicos más
comprometerse durante la hospitalización, por lo que se hace usados en la evaluación nutricional se destacan: glucemia,
necesario contar con un sistema de evaluación y vigilancia pruebas de funcionalismo renal, proteínas totales, albúmina,
nutricional efectivo de fácil aplicación, que identifique globulina, perfil lipídico y electrolitos. Es importante destacar
precozmente a los pacientes con riesgo nutricional que pueda que la albúmina al tener una vida media de 14-20 días es
predecir posteriores complicaciones de la patología de base. un indicador de malnutrición o repleción nutricional a largo
Esta evaluación rápida determina el mejor momento de iniciar plazo y nunca en situaciones agudas.
el manejo nutricional y qué vía de administración es la más
adecuada(7). Valoración nutricional en el paciente oncológico
Ya se ha estimado que en los pacientes con cáncer, la
Evaluación nutricional incidencia de malnutrición es entre un 40 % y 80 %, cifras
El proceso de valoración nutricional implica dos fases: que varían de acuerdo con el tipo de tumor, localización, etapa
detección y valoración; su principal propósito es detectar riesgos clínica y tratamiento(8).
nutricionales y aplicar técnicas de valoración específicas para Por lo anterior indicado, la evaluación del estado nutricional
determinar un plan de acción(7). en el paciente oncológico debe llevarse a cabo desde el inicio o
La evaluación nutricional tiene los siguientes componentes: durante el curso del tratamiento, para lo cual no solo se requiere
• Historia clínica-nutricional: compuesta principalmente por un instrumento fácil de aplicar que identifique el déficit o riesgo
antecedentes personales y familiares, hábitos psicobiológicos, nutricional en una etapa temprana, de costo aceptable y que
uso de médicamentos y la evaluación de los hábitos permita evaluar la eficacia de algún método de intervención
alimentarios, a través de la realización del control de nutricional. En este sentido, la evaluación global subjetiva
ingesta, el cual es un registro cuantitativo de los alimentos generada por el paciente (EGS-GP) es una técnica que valora
y suplementos nutricionales consumidos por el paciente en el estado de nutrición mediante las siguientes características:
el día anterior al monitoreo de la ingesta. pérdida de peso, consumo dietético, presencia de síntomas

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de Sexología Médica
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gastrointestinales, capacidad funcional, estrés metabólico, así


como pérdida de masa muscular y grasa subcutánea; siendo
una herramienta rápida y confiable que permite identificar HISTORIA A RELLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL PACIENTE
1.Peso: 2. Ingesta: en comparación con mi estado habitual, calificaría a
a pacientes con cáncer y seleccionarlos para recibir apoyo Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolución
de mi peso en las últimas semanas:
mi alimentación durante el último mes de:
sin cambios (0)
En la actualidad peso alrededor de kilos mayor de lo habitual (0)
nutricional cuando cursan con desnutrición o que corren el Mido aproximadamente
Hace un mes pesaba alrededor de
cm
kilos
menor de lo habitual (1)
Ahora como:
Hace seis meses pesaba alrededor de kilos alimentos normales pero en menor cantidad de lo habitual (1)
riesgo de desnutrirse. Durante las dos últimas semanas mi peso:
o ha disminuido (1) o no ha cambiado(0) o ha aumentado (0)
pocos alimentos sólidos(2)
solamente líquidos (2)
solamente suplementos nutricionales (3)
(Ver Tabla 1 en la hoja de instrucciones) 1 muy poco (4)
solamente alimentación pon sonda o intravenosa (0) 2

Tratamiento nutricional (consignar como marcador final la condición de más alta puntuación)

Dependiendo del tipo de cirugía o si el paciente presenta 3. Síntomas:he tenido los siguientes problemas que me han
impedido comer lo suficiente durante las últimas dos semanas
(marcar según corresponda):
4. Capacidad funcional: en el curso del útimo mes calificaría mi
actividad, en general, como:
normal y sin limitaciones (0)
algún tipo de cáncer que afecte el área uro ginecológica y no tengo problemas con la alimentación (0)
falta de apetito; no tenía ganas de comer (3)
no totalmente normal, pero capaz de mantener activo y
llevar a cabo actividades bastante normales (1)
náusea(1) vómitos (3) sin ganas de hacer la mayoría de las cosas, pero paso menos de
de las condiciones clínicas y nutricionales del mismo, una estreñimiento(1)
llagas en la boca(2)
diarrea (3)
sequedad de boca (1)
la mitad del día en la cama o sentado/a (2)
capaz de realizar pequeñas actividades y paso la mayor parte
los alimentos me saben raro o no me sabeb a nada (1) del día en la cama o sentado/a (3)
adecuada intervención nutricional debe ser prescrita, como dieta, problemas al tragar (2)
me siento lleno/a enseguida (1)
los olores me desagradan (1) encamado/a, raramente estoy fuera de la cama (3)
(consignar como marcador final la condición 4
suplementación oral, nutrición enteral o nutrición parenteral,
dolor, donde? (3) de más alta puntuación)
otros factores**(1)
**como:depresión problemas dentales, económicos 3
Suma de las puntuaciones: 1+2+3+4 = A
tan pronto como sea posible(9).
(sumar las puntuaciones correspondientes a cada
uno de los sÌntomas indicados por el paciente)

Como regla general para el cálculo de calorías por peso


El resto de este formulario será completado por su médico. Gracias

1. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales


corporal se puede usar el peso actual (PA) en pacientes no
(Ver Tabla 2 en la hoja de instrucciones)
Diagnóstico principal (especificar)

obesos, y así determinar el requerimiento calórico total, como


Estadio de la enfermedad (indicar el estadio si se conoce o el más próximo a él): I II III IV. Otro:
Edad B

sigue: en pacientes que deambulan: de 30 a 35 cal/kg PA/ 6. Demanda metabólica C (Ver Tabla 3 en las instrucciones) Puntuación Numérica Tabla 2 = B

día. Y en pacientes encamados: 20 a 25 cal/kg PA/día. Las


sin estrés metabólico estrés metabólico leve C
Puntuación Numérica Tabla 3 =
estrés metabólico moderado estrés metabólico elevado
Puntuación Numérica Tabla 4 =
recomendaciones de proteínas en pacientes que van a ser 7. Evaluación física D (Ver Tabla 4 en las instrucciones) D

sometidos a cirugía mayor son: como mínimo de 1g/kg peso


Evaluación Global (VGS A, B o C)
Bien nutrido Puntuación numérica total: A+B+C+D
Moderadamente o sospechosamente mal nutrido
ideal, e incrementar hasta alcanzar la meta de 1,2 a 2 g/kg de Severamente mal nutrido (ver recomendaciones abajo)
(ver Tabla 5 en la hoja de instrucciones)
peso idea(10). Firma: Fecha:
Recomendaciones nutricionales: la valoración cuantitativa del estado nutricional del paciente sirve para definir en casos se recomienda intervención nutricional
incluyendo: educación nutricional del paciente y familiares, manejo de síntomas, intervención farmacológica e intervención nutricional apropiada. Una apropiada
intervención nutricional requiere un apropiado manejo de los síntomas del paciente.
Soporte nutricional 0-1 No requiere intervención nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento.
2-3 Paciente y familiares requieren eduacación nutricional por parte de especialista en nutrición u otro clínico, con intervención farmacológica según los síntomas

Las guías ESPEN (de sus siglas en Inglés European


recuadro 3) y la analitica del paciente.
4-8 Requiere intervención de un especialista en nutrición junto con su médico/oncólogo según los síntomas indicados en recuadro 3.
9 Indica una necesidad crítica de mejorar el manejo de los síntomas del paciente y/o intervención nutricional/farmacológica.

Society Parenteral Enteral Nutrition) para Nutrición Enteral FD Ottery, 2000


©

recomiendan: Figura 1. Valoración Global Subjetiva general por el paciente


• Iniciar la terapia nutricional si la desnutrición ya existe o si

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se prevé que el paciente será incapaz de comer por más de días antes de la cirugía y continuar durante el período
7 días (C). postoperatorio (B).
• En el período perioperatorio, los pacientes con riesgo • La terapia de NP proporcionada con una duración menor a
nutricional grave se benefician del soporte nutricional de 5 o 7 días podría no tener ningún efecto beneficioso y por
10 a 14 días antes de la cirugía mayor, incluso si la cirugía el contrario puede resultar en un riesgo incrementado para
tiene que ser retrasada (A). el paciente, de esta manera la NP solo debe ser iniciada si
• Indicar la nutrición enteral en el período preoperatorio se prevé que la duración de la terapia será por más de 7 días
preferiblemente con fórmulas inmuno-moduladoras que (B)(12).
contengan (arginina, ácidos grasos w 3 y nucleótidos,
durante los 5 a 7 días antes de ser sometidos a cirugía mayor, Abordaje nutricional en el período peri-operatorio
independientemente de su estado nutricional (A). Es bien conocido que la desnutrición afecta de forma negativa
En nutrición parenteral estas guías recomiendan: la evolución postoperatoria de un paciente, especialmente
• La nutrición parenteral (NP) suplementaria se recomienda en aquellos con cáncer que son sometidos a cirugía, siendo
en pacientes con inadecuado consumo de alimentos y si la la desnutrición un factor de riesgo independiente para
ingesta enteral es menor al 60 % del consumo calórico, si complicaciones e incremento de la estancia hospitalaria(13).
esta se va a indicar por más de 10 días (C). La importancia del estado nutricional en los pacientes
• La nutrición parenteral no se recomienda si la ingesta de sometidos a cistectomía radical ha sido resaltada en
nutrientes oral o enteral es adecuada (A). varias oportunidades, con reportes de mayor porcentaje
• En el período perioperatorio, la NP se recomienda en los de complicaciones en pacientes con deterioro del estado
pacientes desnutridos o cuando no la NE no es posible (A) nutricional(13).
(11)
.
Guías ERAS y nutrición
De acuerdo con la Sociedad Americana de Nutrición Enteral
El grupo de Recuperación Mejorada después de la Cirugía
y Parenteral (ASPEN por sus siglas en inglés) y la Sociedad
llamado ERAS (de sus siglas en ingles Enhanced Recovery
Americana de Medicina Crítica (SCCM por sus siglas en inglés),
Alter Surgery) elaboró una revisión sobre los cuidados peri-
si un paciente va a ser sometido a cirugía mayor y la NE no es
operatorios para un desarrollo óptimo de estos, proporcionando
posible, la NP debe ser proporcionada bajo condiciones muy
recomendaciones basadas en la evidencia para así mantener la
específicas:
función fisiológica y facilitar la recuperación postoperatoria(14).
• Si el paciente está desnutrido, la NP debe iniciarse 5-7
Las recomendaciones dadas por el grupo ERAS se resumen en:

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• Evitar largos períodos de ayuno pre-operatorio. paciente es esencial cuando se inicia la alimentación.
• Restablecimiento de la alimentación por vía oral lo antes • Los pacientes deben iniciar el consumo de alimentos por vía
posible después de la cirugía. oral 4 horas después de la cirugía con líquidos(14).
• Integración de la nutrición en la gestión global del paciente. • Se debe indicar suplementación nutricional tipo fórmula
• Control metabólico, en especial, de la glicemia. polimérica (estándar o con características especiales de
• Reducción de los factores que agravan el estrés relacionado acuerdo a las condiciones y comorbilidades del paciente), se
con el catabolismo o la alteración de la función gastrointestinal. recomiendan aproximadamente 400 cc en 24 horas desde el
• La movilización temprana. día de la cirugía, hasta que se alcance un consumo calórico
normal(14).
Período preoperatorio • Se sugiere continuar con la suplementación nutricional en
El ayuno desde la noche anterior a la cirugía ha sido indicado el hogar en aquellos pacientes que presenten deterioro del
para evitar broncoaspiración posterior a la misma, sin embargo estado nutricional(14).
no existe evidencia que apoye dicha práctica(13). De hecho, el
ayuno preoperatorio incrementa el estrés metabólico. Es por Recomendaciones nutricionales para evitar complicacones
esto que reduciendo el período de ayuno preoperatorio se puede posteriores a intervención quirúrgica por patología del
piso pélvico
mejorar la insulino resistencia propia del estrés metabólico
El piso pelviano es el conjunto de músculos que da soporte a
postcirugía, así como disminuir las pérdidas proteicas y mejorar
los órganos de la pelvis (vejiga urinaria, el útero y los ovarios y
la función muscular(13).
parte del intestino). Las patologías que afectan dichos músculos,
• Se recomienda actualmente ingerir líquidos claros hasta 2
surgen debido al deterioro de los músculos de la pelvis, que le
horas antes de la inducción de la anestesia y un ayuno de
dan soporte al aparato urogenital y ano-rectal; por lo cual, un
alimentos sólidos de 6 horas sin riesgo de complicaciones(13).
tratamiento oportuno de estas patologías hace que su manejo
• Adicionalmente se recomienda administrar una bebida rica
sea más sencillo, sin embargo, si el trastorno es mayor, se indica
en carbohidratos 2 horas antes de la inducción de la anestesia
la cirugía, que en algunos casos puede ser ambulatoria(15).
lo que atenúa la insulinorresistencia post-cirugía.

Estreñimiento
Período postoperatorio
Aunque no existen datos suficientes para apoyar la idea de
La alimentación postoperatoria temprana puede disminuir
que la dieta y la modificación de estilo de vida pueden mejorar
la respuesta metabólica al estrés posterior a la cirugía. La
el estreñimiento, es ampliamente aceptado y recomendado por
evaluación de la función gastrointestinal y la tolerancia del

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los expertos como terapia de primera línea(16). Por otra parte, • Es necesario la aplicación de un sistema de evaluación y
diversos estudios han demostrado que una dieta alta en fibra vigilancia nutricional efectivo para diagnosticar, identificar
(consumo de 20-30 g de fibra al día) incrementa el peso de las y documentar malnutrición en la práctica clínica.
heces y disminuye el tiempo de tránsito en colon(17); por lo cual • La determinación de las necesidades de cada paciente deben
se recomienda: ser individualizadas, para ello organismos internacionales
• Tomar al día 2 litros de agua (8 vasos de agua). como ESPEN recomiendan determinar el requerimiento
• Consumir al menos 5 raciones diarias de las siguientes frutas calórico total, en pacientes que deambulan: 30 a 35 cal/
en trozos: fresa, mora, cambur, naranja, tamarindo, ciruelas kgPA/día y en pacientes encamados: 20 a 25 cal/kgPA/
pasas, zanahorias, piña, guanábana, higos, zapote. día. En cuanto a los requerimientos proteicos de pacientes
• Utilizar salvado de trigo o afrecho para agregarlo a las sometidos a cirugía mayor de 1g/kg/PI e incrementar hasta
siguientes preparaciones: sopas, jugos, arepas, carne molida alcanzar la meta de 1,2 a 2 g/kg/PI.
o mechada (no agregar a la leche). • Dentro de las recomendaciones perioperatorias dadas por
• Reemplazar el pan blanco por panes integrales o cereales; las guías ERAS se tiene, evitar largos períodos de ayuno
por ejemplo: arroz integral en vez de arroz blanco. preoperatorio, restablecer la alimentación por vía oral lo
• Consumir vegetales de 2-3 veces por semana, evitando antes posible, reducción de los factores que agravan el estrés
aquellos que produzcan flatos; por ejemplo: coliflor, brócoli, relacionado con el catabolismo o la alteración de la función
repollo, cebolla. gastrointestinal y la movilización temprana.
• Consumir yogurt y/o leche preferiblemente descremada. • Para mejorar la insulino-resistencia propia del estrés
• Evite consumo de alimentos irritantes: pimienta, comino, metabólico postcirugía, se recomienda reducir el período
salsas, picantes, embutidos, mostaza y curry. de ayuno, para lograr así, la disminución de las pérdidas
• Evite consumo excesivo de: té, plátano, cambur verde, proteicas y mejorar la función muscular.
chocolate, arroz, zanahoria y azúcar refinada. • Para evitar complicaciones postoperatorias tras cirugía
del piso pélvico, como estreñimiento, se recomienda la
Conclusiones modificación de los hábitos de alimentación y del estilo de
• Debido al porcentaje de desnutrición que se registra en vida.
pacientes hospitalizados, por lo cual, la evaluación nutricional
se debe realizar desde la admisión del paciente facilitando
así la detección de la desnutrición y/o riesgo a la misma para
evitar complicaciones postoperatorias.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.139-147.

PROTOCOLO N° 20

DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGÍA. DESEO


SEXUAL HIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIA

Drs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Giménez-Ramírez, Fernando Torres

La disfunción de piso pélvico que incluye prolapso de 1. Algoritmo de la Consulta Sexológica en Uroginecología.
órganos pélvicos e incontinencia urinaria y fecal es bastante Ver página 140
común y afecta aproximadamente al 50 % de las mujeres con 2. Cuadro de seguimiento de Consulta de Sexología
Médica.
11 % de las mujeres sometidas a tratamientos quirúrgicos
Ver Página 141.
para estas patologías. La función sexual puede ser alterada
3. Información sexual(2,3)
de manera adversa por estos problemas(1). Dada la creación
• Relaciones anatómicas entre piso pélvico y órganos
de la Consulta de Sexología Médica como integrante de la
intrapélvicos de la mujer
Unidad de Uroginecología del Hospital Dr. José Ignacio Baldo
• Fisiología de la respuesta sexual femenina
(HJIB), se presentó la necesidad de elaborar protocolos médicos
• Períodos coitales
para evaluar la presencia de disfunciones sexuales asociada a
• Métodos sustitutivos del coito (“Desgenitalización” del EFS)
patologías de piso pélvico en las pacientes. En su mayoría con
• Posiciones sexuales
edades comprendidas entre 55-75 años. Objetivo: Elaborar
• Focalización sensorial
un protocolo para el tratamiento de las disfunciones sexuales
• Principios básicos de la sexualidad:
de las pacientes con patologías de piso pélvico en la consulta
• Sentir y no pensar
de Sexología Médica del HJIB. En general, las pacientes con
• Dar y recibir
POP y IU manifiestan: Frustración por no satisfacción. Posible
• Manejo de la ansiedad (reorganización cognitiva). Corregir:
desarrollo de disfunción sexual individual o de pareja y ansiedad
• Errores de conceptos (falsas creencias, mitos sexuales)
al desempeño sexual que provoca evitación al coito.

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PROTOCOLO N° 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGÍA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
Sociedad Venezolana
de Sexología Médica
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya,
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013 Gerardo Giménez-Ramírez, Fernando Torres

1. Algoritmo de la Consulta Sexológica en Uroginecología.

Paciente con disfunción de piso pélvico


(Consulta de uroginecología)

(Consulta de sexología médica)

Historia clínica sexológica en uroginecología / Cuestionarios específicos: PISQ-12 /BOSCARGI /


Reporte de consulta sexología médica IFSF/Test de respuesta sexual femenina

Valoración cuali-cuantitativa

Pacientes con disfunción sexual Asesoramiento sexológico Pacientes sin disfunción sexual

Terapia sexológica
Tratamiento quirúrgico

30 días

Indicación ejercicio de la función sexual (EFS) en pareja Asesoramiento sexológico

30 días

Evaluación clínica EFS PISQ-12 /Asesoramiento sexológico

EFS operativo EFS no operativo

Terapia sexológica Asesoramiento clínico de la


relación de pareja

140
Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
PROTOCOLO N° 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGÍA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
Sociedad Venezolana
de Sexología Médica
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya,
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013 Gerardo Giménez-Ramírez, Fernando Torres

2. Cuadro de seguimiento de Consulta de Sexología Médica.

2. Cuadro de seguimiento de Consulta de Sexología Médica.


2.1. Primera Consulta (Fase Pre Intervención) Si No
Historia clínica
Evaluación física
Cuestionarios específicos: PISQ-12 / BOSCARGI / IFSF
Identificación de problemas
Información sexual
Manejo de la ansiedad
Asesoramiento sexológico
Tonificación de piso pélvico (Ejercicios de Kegel)
Terapia estrogénica (pacientes menopáusicas)
2.2 Segunda consulta (30 d.) (Fase post intervención) Si No

Evaluación física
Evaluar presencia de ansiedad
Manejo de la ansiedad
Reinicio del ejercicio de la función sexual(EFS)
Principios básicos del EFS
Recomendaciones (lubricantes, auxiliares sexuales)
2.3 Tercera consulta (60 d.) (post intervención) Si No

Cuestionario Post tratamiento


Evaluación física
Valoración del ejercicio de la función sexual (EFS)
Paraclínicos pertinentes
Manejo de la ansiedad
Consulta especializada

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DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGÍA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
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de Sexología Médica
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya,
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013 Gerardo Giménez-Ramírez, Fernando Torres

• Conducta de evitación al coito objetos, lo cual repercute en el coito vaginal; es persistente y


• Jornadas Educativas de IU y Sexualidad Femenina. recurrente, presenta dolor durante el momento de la penetración
vaginal y puede tener repercusión en la relación de pareja. La
4. Asesoramiento sexológico(4)
queja fundamental de las pacientes es “sentir dolor quemante,
1. Higiene general.
lacerante al intentarse la penetración vaginal”, lo cual interfiere
2. Evitar la ingesta de líquidos previo al EFS.
con el coito. Estas pacientes disfrutan del pre coito (besos,
3. Vaciamiento de vejiga y/o recto antes del coito.
caricias, abrazos, contacto oro - genital). Evitan la penetración
4. Uso de lubricantes en gel.
vaginal debido al dolor que les provoca(5).
5. Posiciones sexuales adecuadas: Manifestaciones clínicas
- Poca o ninguna presión de su pareja sobre el abdomen. • Aparición inmediata.
- Poca o ninguna fuerza de gravedad sobre la orina de la • Localización a nivel de la vagina.
vejiga. • Dolor de fuerte intensidad.
- Retorno del órgano prolapsado a su posición intrapélvica • Cualquier intento de contacto sexual conlleva una respuesta
parcial o total. de miedo generalizado y esfuerzos por impedir la penetración
6- Posiciones sexuales: (ej., espasmo de los músculos abductores de los muslos).
- Masculina superior con elevación pélvica • No se irradia, se mantiene fijo, a nivel de la vagina.
- Lateral con abordaje vaginal posterior • Se acompaña de calor, tensión a nivel de la pelvis y muslos,
- En 4 puntos sudoración corporal, taquicardia y elevación de la tensión
7. Movimientos coitales suaves. arterial.
8. Acondicionamiento de la musculatura del piso pélvico. • Se atenúa con la separación del pene de la vagina y se agrava
9. Informar a la paciente y a su pareja acerca de la patología con el intento progresivo de penetración.
uroginecológica y su repercusión sobre su sexualidad. • Periodicidad: se presenta cada vez que hay intento de
penetración vulvo-vaginal.
5. Descripción de disfunciones sexuales femeninas
De acuerdo al nivel de contracción hipertónica se describen
5.1. Vaginismo
Definición distintos grados de severidad(5):
Contracción o espasmo involuntario de los músculos • Grado 1 (Leve): Dolor al intentar la penetración, pero la
pubococcígeos, cierra el tercio externo o entrada de la vagina, permite.
impidiendo la inserción del pene, dedos, espéculos u otros • Grado 2 (Moderado): Dolor al intentar la penetración,
permitiéndola con dificultad y sufrimiento.

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• Grado 3 (Severo): Dolor al intentar la penetración al tacto.


imposibilitándola. • Solo puede identificarse con toda certidumbre tras un
Diagnóstico: cuidadoso examen pélvico incluso en aquellas situaciones
• Manifestaciones clínicas(3). en que la historia previa parece sugerir con toda claridad de
• Examen físico: el núcleo del perineo muy firme y doloroso tal vaginismo.

VAGINISMO
De toda la vida Adquirida

Generalizada Situacional Generalizada Adquirida


Situacional
Historia
Historia Contracción involuntaria de Historia Historia
- Nunca orgasmo la musculatura vaginal con Contracción involuntaria de Dolor en algunas
imposibilidad parcial o total la musculatura vaginal con siuaciones o con
para la penetración solo en imposibilidad parcial o total determinado
algunas circunstancias Para la penetración en todas compañero/a sexual
Etiología las situaciones
-Falta de información
-Formación / información Etiología
inadecuada -Conflitos individuales Etiología
-Conflitos de pareja Etiología -Conflictos de pareja
-Experiencias traumáticas -Psicógena o psiquiátrica
-Trastornos psiquiátricos -Dificultades sexuales
-Dispareunia orgánica
-Enfermedad orgánica -Conflictos intrapsíquicos
Tratamiento -Causa orgánica (raro)
-Terapia sexual* y/o pareja
*Técnica de relajación Tratamiento
*Autoestimulación (imagen -Psicoeducación sexual Tratamiento
corporal; kegel, fantasias, etc) -Terapia sexual* y/o de paeja -Terapia de pareja
Tratamiento *Autoestimulación con orgasmo -Específico de la causa orgánica -Terapia sexual
-Psicoeducación sexual *Autoestimulación e inducción (p.e. Terapia de reposión -Psicoterapia
-Terapia sexual* digital y/o dilaradores hormonal) -Específico de la
-Psicoterapia *Focalización sensorial I,II,III causa orgánica
*Mejorar comunicación, lucha de
Tto psiquiátrico poder, miedo intimidad, etc...
-Específico de la causa -Tto médico
orgánica Ansioliticos (alprazolam, etc.)
Dilatadores vaginales de distintos
tamaños en distintas posturas

Fuente: Academia Internacional de Sexología Médica (AISM). 2005.

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5.2. Dispareunia • Refieren tener la sensación de recibir un "golpe de martillo"


Definición en cada movimiento coital.
Dolor genital persistente o recurrente durante o después de • Localización en la región hipogástrica, es decir, en la zona
la relación coital que hace que el coito resulte desagradable y ocupada por el tercio interno o proximal de la vagina, cuello
a veces imposible y no se debe a un vaginismo ni a la falta de del útero, útero, trompas de Falopio, ovarios y fondo de saco
lubricación. Dolor real que afecta la relación de pareja. La queja de Douglas.
fundamental de las pacientes lo refiere como un dolor profundo • Intensidad variable.
en la zona genital, "me duele aquí adentro", señalándose la • La paciente realiza movimiento de retiro hacia fuera de
región hipogástrica. Desplazamiento o prolapso del útero como la zona pélvica, tratando de detener el movimiento coital,
antecedentes en la mujer entre otros(6). posicionando las manos en la pelvis y/o muslos de la pareja
Manifestaciones clínicas(6):
y empujándolo hacia afuera, en ocasiones sitúa las manos en
• Se describe como un dolor seco.
el pecho o los pies dependiendo de la posición y expresando

Dispareunia Dolor o molestia durante el coito

Secundaria Situacional/
Primaria Selectiva

Etiología

Predominantemente orgánica Predominantemente psicológica

Hombres: Mujeres:
Malformaciones Trastornos de pareja
Malformaciones Temor de embarazo
Enfermedad del tacto GU. Vulvovaginitis, vulvovaginitis atrófica
ETS Temor al coito
Parafimosis, fimosis, peyronie, Ansiedad anticipatoria
enfermedades de los testículos Tumores
Endometriosis Transtornos psiquiátricos
enfermedades cutáneas: herpes,
dermatitis, Enfermedades de la vejiga o uretritis
tumores Traumatismos y secuelas quirúrgicas
traumatismos Alteraciones tróficas
ETS Distoplías
Lubricación deficiente
Diabetes mellitus

Fuente: Academia Internacional de Sexología Médica (AISM). 2005.

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incomodidad como: "ten cuidado que me duele", o te muevas Antecedentes comunes:


duro, tan duro", "no tan profundo que me molesta". • Educación ortodoxa
• Se irradia a hipogastrio, fosas ilíacas y zona rectal. • Principios educativos muy rígidos.
• Se atenúa al retirar el pene y se agrava con las penetraciones
profundas durante el ritmo coital. Manifestaciones clínicas(7):
• Periodicidad: se presenta cada vez que hay actividad coital • Disminución de fantasías sexuales, y/o motivación para
donde exista penetraciones profundas. ejercer la función sexual.
Diagnóstico: • Poca incitación a la búsqueda así como rechazo o evitación
• Exploración física es fundamental al ser buscado.
• Genera conflicto en la persona y/o en la pareja.
• Afecto por pareja está intacto
5.3. Deseo sexual • Persistente y recurrente.
Definición
Es la condición natural o innata del individuo, que induce Diagnóstico:
a activar, mantener o desactivar actividades propias del sexo. Historia clínica
Dicha condición al estar siempre presente, puede o no, impulsar • Tiene o no pensamientos fantasías sexuales: espontáneos o
cualquiera de las fases de la función sexual(7). provocados.
• Necesidad de ejercer la función sexual (EFS).
Alteraciones del deseo sexual(7) • Frecuencia ideal para EFS.
• Deseo sexual ausente • Evaluar estímulos sexuales efectivos anteriores y actuales.
• Deseo sexual hipoactivo • Pensamientos: antes durante y después del coito.
• Deseo sexual hiperactivo • Desmotivación o evitación hacia las relaciones sexuales.
• Cambios de imagen corporal.
Deseo sexual hipoactivo • Relación de pareja: privacidad, intimidad.
Definición
• Médicamentos.
La deficiencia (o ausencia) persistente o recurrente de
fantasías/pensamientos sexuales y/o de deseos de actividad Evaluación diagnóstica.
sexual, o de receptividad, que llega a producir una gran angustia • Perfil hormonal: estradiol, testosterona, PRL.
o problemas interpersonales. • Cuestionarios evaluación del deseo sexual.

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6. Instrumento para la recolección de los datos: 8. Recomendaciones(8)


• Historia clínica en Sexología. • En incontinencia de orina durante la actividad sexual:
• Cuestionario de Prolapso de Órgano Pélvico – Incontinencia • Fortalecimiento de la musculatura del piso pélvico (ejercicios
Urinaria Función Sexual (PSIQ-12). de Kegel). (3)
• Cuestionario BOSCARGI de Sexualidad, para pacientes • Limitar la ingesta de líquido.
uro-ginecológicos. • Vaciar la vejiga antes del acto sexual.
• Índice Función Sexual Femenina (IFSF). • Uso de estrógenos tópicos en pacientes menopáusicas.
• Cuestionarios evaluación del Deseo Sexual. • En prolapso genital:
• Reporte de Consulta Sexología Médica. • Fortalecimiento de la musculatura del piso pélvico (ejercicios
de Kegel).
7. Conclusiones(8) • Hábitos higiénicos.
• Los trastornos del suelo pélvico son comunes y pueden tener • Métodos sustitutivos del coito.
un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. • Uso de estrógenos tópicos en pacientes menopáusicas.
La salud sexual es un componente esencial del bienestar • Posiciones coitales adecuadas (4)
general. • Poca o ninguna presión de su pareja sobre el abdomen.
• El uso de cuestionarios específicos muestra que la función • Poca o ninguna fuerza de gravedad sobre la orina de la vejiga.
sexual puede estar adversamente afectada por la disfunción • Retorno del órgano prolapsado a su posición intrapélvica
de piso pélvico. parcial o total.
• Los mejores reportes no puede sustituir a la entrevista • Manejo de pensamientos anticipatorios de ansiedad al
médico-paciente y la recolección cuidadosa de la historia Ejercicio de la Función Sexual. (2)
sexual. Los cuestionarios siempre deben ser interpretados • Aplicación del Cuestionario Función Sexual y Prolapso
e integrados con la historia de la mujer. Vaginal/Incontinencia de Orina (PISQ-12) y de otros
• La inclusión y colaboración de la pareja en el manejo instrumentos validados para evaluar la sexualidad femenina,
da la paciente con DPP es de importancia capital. Una tal como el índice de Función Sexual Femenina (IFSF). (9)
información precisa y clara de la patología, sus implicaciones
y repercusiones, dirigida a la pareja, minimiza el impacto Referencias
en la vida sexual.
1. Jolley JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a
general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1988;;296:1300-2.

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Drs. Luis Fernando Tabares-Moya,
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2. Moles J. (2007). Asesoramiento Clínico. Caracas: Centro de 6. Bianco y col. (CIPPSV/IIP), 2011. Función sexual y dolor genital en
Investigaciones Psiquiátricas Psicológicas y Sexológicas de Venezuela. la mujer. Síntomas, signos y síndromes. Capítulo IV. Pp.55-56.

3. Bianco, F. (2010). Manual de Técnicas Sexuales. Caracas: Centro de 7. FLASSES, AISM y WAS (2011): Manual Diagnóstico de Enfermedades
Investigaciones Psiquiátricas Psicológicas y Sexológicas de Venezuela. en Sexología. Edición III (Avance). Caracas: Centro de Investigaciones

4. Giménez G, Cárdenas R, Boscan Manejo sexológico de la paciente con Psiquiátricas Psicológicas y Sexológicas de Venezuela.

prolapso genital. En: Nieves Lugo L, Álvarez Nieto J, editores. Primer 8. Tabares, L. (2009-2012). Historias clínicas sexológicas de pacientes
Consenso Venezolano de Uroginecología.Caracas: Ateproca. 2008. Uroginecológicos. Consulta de Sexología Médica Unidad de
p.65-70. Uroginecología Hospital Dr. José Ignacio Baldó

5. Bianco y col. (CIPPSV/IIP), 2011. Función sexual y dolor genital en 9. International Urogynecology Journal. (2009). Vol. 20 Suppl. 1.
la mujer. Síntomas, signos y síndromes. Capítulo II. Pp.29-30. International Urogynecological Association: Roundtable on Sexual
Dysfunction in Women June 2008.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.148-154.

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Dra. Aimee Zambrano

Rehabilitación muscular pélvica (RMPP) redundará, en la obtención de mejores resultados clínicos,


Denominado de muchas maneras, desde que Kegel en sea cual fuere la modalidad terapéutica utilizada (Bourcier
1948, propuso el concepto de la “restauración funcional de los 1994,1996). El objetivo primordial de los ejercicios musculares
músculos perineales”. Dentro de esas denominaciones tenemos, del piso pélvico es fortalecer el grupo muscular pubococcígeo,
terapia física para el piso perineal, reeducación muscular pélvica, lo cual significará un mejor soporte fisiológico para la vejiga
entrenamiento del piso pélvico, entre otras. y para la uretra.
No hay duda de que la falta de tonicidad músculo-fascial, El programa de ejercicios pélvicos musculares está
representa un factor importante y crucial en la aparición de formalmente indicado en mujeres con incontinencia urinaria de
trastornos urinarios del tipo incontinencia urinaria, sobre todo esfuerzo (IOE) y pueden disminuir sustancialmente la urgencia
de esfuerzo, así como impide que el factor muscular, ayude en urinaria y prevenir la incontinencia urinaria de urgencia. Se ha
otros tipos de patología, como por ejemplo en la hiperactividad visto su utilidad en pacientes femeninas con múltiples cirugías
vesical, donde sabemos que es importante para la reeducación para su incontinencia urinaria.
vesical, contar con un piso perineal adecuadamente fuerte, para Para poder obtener un refortalecimiento muscular, tenemos los
complementar las estrategias del paciente a la hora de tener ejercicios de Kegel (1956), con o sin la ayuda del biofeedback
una contracción no inhibida del músculo detrusor (CNI), que y los conos vaginales (entrenamiento muscular del piso pélvico
sabemos refleja hiperactividad vesical, por lo cual debemos con pesas).
dirigir nuestros esfuerzos en mejorar dicha tonicidad, porque El objetivo de estos ejercicios es contraer y fortalecer los

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músculos del piso pélvico y la musculatura circundante. No nos este porcentaje se incrementaba al 91 % de curación.
olvidemos, que los ejercicios para el piso pélvico fueron ideados En la actualidad el biofeedback más utilizado es el que usa
por Kegel para restaurar el tono de los músculos perineales, electrodos vaginales o anales, porque sabemos que el esfínter
después de los partos y también para tratar a las mujeres con anal externo y el rabdoesfínter urinario, tienen una inervación
incontinencia urinaria de esfuerzo, que como sabemos tiene su parecida a través de ramas del nervio pudendo. Ambas
causa en el descenso rotacional del cuello vesical y de la uretra estructuras esfinterianas actúan al unísono, por lo que se explica
proximal (Brubaker y Kotarimos 1993). tos resultados clínicos alentadores en pacientes incontinentes
con estimulación anal. Estos transductores anales son de gran
Biofeedback utilidad clínica en casos de incontinencia urinaria posterior a
Fue un ginecólogo quien en 1948 publica un trabajo de cirugía radical prostática y en el caso de mujeres donde no se
ejercicios de la musculatura del piso pélvico para aumentar puedan aplicar los transductores vaginales por presentar vaginas
su fortaleza y restaurar su funcionalidad, su nombre era cortas o estrechas, posteriores a cirugía. Hay un problema
Andrew Kegel. Para ello usó en la década de los 40, el primer que se presenta en casi todos los pacientes que se someten a
perineómetro vaginal para realizar el biofeedback en pacientes programas de refortalecimiento muscular y es que contraen
aquejadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, y de hecho logró grupos musculares no deseados, lo cual no es conveniente y en
ya en ese entonces un 90 % de mejoría clínica en la reducción ocasiones puede inclusive ser contraproducente, pero para eso
de los episodios de incontinencia urinaria. estamos, para enseñar y guiar al paciente a contraer y relajar la
El biofeedback se considera una técnica de entrenamiento musculatura adecuada, sesión a sesión ya en la tercera sesión el
conductual, que facilita la adquisición de control sobre paciente ha aprendido adecuadamente a realizar dicho ejercicio.
las respuestas fisiológicas de las cuales nosotros, estamos Sabemos que cuando un paciente contrae los músculos
usualmente inconscientes y que ayudan a contraer y relajar abdominales, equivocadamente en lugar de contraer “solo”
determinados grupos musculares (piso pélvico, abdomen) y que los músculos del piso pélvico muscular, se está incrementando
ayudan a que se contraiga el grupo muscular adecuado y que simultáneamente la presión intravesical, con lo cual estamos
además podremos cuantificar tanto visual como auditivamente provocando un retardo en la mejoría de los episodios de
dicha actividad muscular (Burgio). incontinencia urinaria que presenta el paciente, que lo lleva
Burgio demostró en 1986 que las mujeres con incontinencia a entraren cuadros de frustración, depresión y desánimo que
urinaria de esfuerzo (IOE), tratadas solamente con ejercicios en muchísimas ocasiones lo llevarán al abandono de todo tipo
de refortalecimiento muscular del piso pélvico, mostraban un de terapia. Cuando nuestros pacientes estén realizando estos
55 % de cura, en cambio cuando se utilizaba el biofeedback ejercicios, debemos recomendarles que se coloquen una mano

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sobre el abdomen para mantener relajada dicha musculatura,


para lo cual se está utilizando el biofeedback abdominal,
dándole al paciente mayor seguridad y mayores posibilidades
de éxito. Es indispensable que el paciente respire profunda y
tranquilamente.
No hacer los ejercicios para "salir del paso", porque los peores
resultados los hemos visto en pacientes ansiosos, demasiado
preocupados y con una sintomatología hiperactiva intensa y
de larga data.
La terapia con biofeedback mejora el control selectivo y
la fortaleza de la musculatura del piso pélvico, con lo que se
logran mejores resultados clínicos, además enseña al paciente
a modificar las respuestas fisiológicas que actúan sobre el
control vesical.
Las ventajas del biofeedback instrumental son, que las Figura 21.1. Perineómetro.

respuestas son individuales para cada paciente, precisas,


fidedignas, e inmediatas. Sin embargo es útil mencionar que el pionero fue Griffiths,
El aspecto negativo del procedimiento, es que acarrea equipos que en el año 1895, publicó sus descubrimientos acerca de
costosos y personal entrenado, que consume tiempo y dinero, en la estimulación del nervio pudendo, produciendo inhibición
lograr su objetivo, por lo cual, no ha sido un método aplicado contráctil del músculo detrusor.
de manera generalizada. Sin embargo la primera utilización de la electroestimulación
del piso pélvico muscular (EEPP) para tratamiento de trastornos
urológicos, fue Caldwell en 1963, quien publicó el control de
Electroestimulación la incompetencia esfinteriana a través del estímulo eléctrico.
La estimulación eléctrica de los músculos del piso pélvico, Su campo de acción abarca la incontinencia urinaria de
o directamente sobre los nervios que inervan dichos músculos, esfuerzo (IUE) en la mujer y en el hombre, los síndromes de
está utilizándose con éxito desde hace más de 30 años en el urgencia-frecuencia urinaria tanto en el hombre como en la
mundo de la urología, sobre todo para pacientes afectados de mujer, la incontinencia urinaria de urgencia y los síndromes
incontinencia urinaria. dolorosos vesicales (Plevnik y col. 1991).

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La estimulación eléctrica es útil en la reeducación lo cual habría que seguir un esquema mixto de administración
neuromuscular, para facilitar en el paciente el aprendizaje de de electroestimulación, con excelentes resultados.
cómo contraer un grupo muscular determinado, y para mejorar
la contractilidad de la musculatura estriada. De hecho causa una
contracción refleja de los músculos parauretrales y periuretrales,
del grupo muscular de los elevadores del ano, del rabdoesfínter y
esfínter anal, siempre y cuando el arco reflejo sacro esté intacto,
y una inhibición refleja del músculo detrusor (relajación), lo
cual será de extrema utilidad en caso de hiperactividad vesical.
Todo lo antes mencionado lo producirá con la condición de que
el arco reflejo sacro esté sano y funcionando perfectamente.
En la práctica clínica diaria se usan dos tipos de estimulación
eléctrica, una la estimulación eléctrica crónica, la cual se
administra por debajo del umbral de sensibilidad y se usa a
criterio del paciente. La otra es la electroestimulación funcional
máxima aguda (FES), la cual se caracteriza por tener un estímulo
de la mayor intensidad posible (es decir la máxima intensidad
eléctrica tolerada por el paciente sin demostrar dolor), usada de
manera intermitente y usualmente una, tres veces por semana,
por 15 a 20 minutos en cada sesión. Figura 21.1. Electroestimuladores vaginal y rectal.
Se trate de un tipo o de otro, la frecuencia eléctrica seleccionada
estará basada en el diagnóstico clínico del paciente. Protocolos
Cuando tenemos pacientes con hiperactividad vesical se Generalmente se utilizan los siguientes protocolos: para
utilizan usualmente frecuencias bajas de 12,5 Hz o menos. En pacientes con IUE se utilizan 50 Hz en dos a tres sesiones diarias,
cambio cuando el paciente presenta incontinencia urinaria de de 15 minutos cada sesión, para pacientes con hiperactividad
esfuerzo, se utilizan altas frecuencias de 50 Hz o más. Esto vesical se utilizan 12,5 Hz en 2 a 3 sesiones diarias, de 15
por supuesto tiene sus variables, porque como sabemos no minutos cada sesión, para pacientes con IUE más hiperactividad
son pocas las pacientes que combinan ambas patologías, por vesical se dan 50 Hz dos veces al día.
Todos estos esquemas por un tiempo de 1 mes y se deberá

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aclarar al paciente que será útil seguir de por vida este tipo de ¿Cómo responde la vejiga a una estimulación neurológica
sesiones de 1 a 2 veces por semana. directa?
En la práctica diaria el paciente es referido para terapia Para pacientes con hiperactividad vesical, tenemos un efecto
de piso pélvico, es evaluado y se inician sesiones diarias logrado a través de la estimulación aferente del nervio pudendo,
de electroestimulación de 10 min de duración, seguidas de que origina una activación de la inervación eferente hipogástrica,
biofeedback, de otros 15 min de ejercicios con perineometros e inhibición de la actividad de los nervios pélvicos eferentes.
vaginales o anales si el paciente es masculino. La vejiga responde de dos maneras, al principio como una
contracción inicial seguida por una prolongada relajación, esta
Descripción del sistema última lograda por una fatiga gradual de la respuesta contráctil
1. El sistema Confident reúne las dos terapéuticas no de la musculatura lisa vesical, unido a la inhibición del “reflejo
quirúrgicas utilizadas en la actualidad para la rehabilitación pélvico-hipogástrico”.
del piso pélvico e incontinencia de orina: biofeedback y
electroestimulación. Efectos de la electroestimulación sobre el piso pélvico
2. El biofeedback es visual y auditivo con el agregado de muscular
animaciones (tipo video juegos) para uso infantil, que hacen Se cree que la electroestimulación del piso pélvico muscular,
más ameno el tratamiento. Las señales de entrada pueden ocasiona en primer lugar el incremento del volumen o masa
ser del tipo electromiográficas (sensando actividad eléctrica muscular del grupo estimulado, en segundo lugar aumenta la
de los músculos por medio de electrodos de superficie) o proporción de fibras musculares de respuesta rápida, por lo que
señales de presión por medio de trasductores intracavitarios le da a esta musculatura mayores posibilidades de reacción y
(perineómetros). También el sistema cuenta con una entrada por ende de mejor funcionalidad ante los súbitos incrementos de
de presión de agua si se quiere retroalimentar la señal de la presión intraabdominal y por ende de la presión intravesical.
presión intravesical. También la electroestimulación aumenta el número y la
3. El electroestimulador es controlado por software y posee 2 fortaleza de las fibras musculares de respuesta lenta, asegurando
canales independientes totalmente programables. El usuario una presión de cierre uretral pasiva (en reposo) adecuada.
puede programar la señal de electroestimulación a su gusto Y como último efecto de la electroestimulación, se produce un
configurando formas del pulso, frecuencia, intensidad, etc. “reclutamiento” de fibras del grupo muscular de los elevadores
del ano, ante circunstancias naturales (no provocadas por
estimulación artificial externa) que provocan la contracción
de dicha musculatura.

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Usos clínicos de la electroestimulación (EEPP) Contraindicaciones en el uso de electroestimutación


• Cuando exista déficit motor y necesitemos desencadenar una • En pacientes que tengan alteraciones de la sensibilidad
contracción vesical, a través de estimulación neurológica (nociceptiva y propioceptiva) abdomino-vagino-períneal
directa. (S2-S4), así como ausencia del reflejo sacro.
• Para inhibir de manera refleja la hiperactividad vesical, • En pacientes con trastornos severos del ritmo cardíaco, y
bien sea de etiología sensorial o motora, y para esto es que estén usando un marcapaso.
indispensable, que el paciente tenga un arco reflejo sacro • En pacientes masculinos o femeninos, en los que utilicemos
(S2-S4), totalmente normal. transductores rectales, y presentan lesiones anorrectales.
• Para incrementar el tono esfinteriano y/o fortalecer el grupo • En pacientes femeninas, el estar embarazadas, o buscando
muscular de los elevadores del ano y de los músculos estriados un embarazo.
periuretrales. • En pacientes femeninas, en las cuales usemos transductores
• Pacientes que presentan hiperactividad vesical, al realizarse vaginales, el presentar lesiones vaginales o episodios
una terapia de electroestimulación, (EEPP), tendrán infecciosos vaginales.
una inhibición refleja de los nervios pélvicos, que por • En pacientes con graves problemas de aprendizaje del
consecuencia incrementa la capacidad vesical (mejorará procedimiento de electroestimulación.
la compliance distensibilidad), y a su vez, la estimulación • En pacientes que presenten infección urinaria significativa
aferente pudenda, activa los nervios eferentes hipogástricos (más de 105 UFC/mL).
y a su vez inhibe los nervios eferentes pélvicos, para detener • Antecedentes de episodios de retención urinaria (aguda o
o retardar sustancialmente las contracciones involuntarias crónica), que tengan un residuo posmiccional urinario, de
(no inhibidas) del músculo detrusor (Elgamasy y col. 1996). más de 100 mL (RPM significativo).
• Pacientes con hiperactividad de origen neurológico • En pacientes femeninas, con historia de sangrado
(hiperreflexia), tienen una peor respuesta vesical a la ginecológico, no dilucidado o en fase de diagnóstico y/o
electroestimulación del piso pélvico, que los casos con tratamiento.
hiperactividad no neurológica (Rauud y col. 1996, Ishigada
y col. 1996, 1997). En pacientes femeninas con una anatomía vaginal
• Es bueno referir que el mayor o menor éxito de la EEPP, determinada, que impida la retención del transductor vaginal,
estará directamente relacionada con la cantidad de sesiones mientras se esté usando.
recibidas y la perseverancia de las mismas.

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Resumen BibliografÍa
La causa por la cual no se ha implantado el método de
la electroestimulación muscular de manera masiva, pudiera 1. Burgio KL, Robinson JC, Engel BT. The role of biofeedback in Kegel
deberse, en primer lugar al desconocimiento de sus grandes exercise training for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol.
efectos beneficiosos, tanto por parte de la población, como 1986;156:58-64.
también por parte de los médicos involucrados en este tipo de
2. Brubaker L, Kotarinos R. Kegel or cut? Variations on his theme. . J
atención, en segundo lugar, al discomfort de tipo mecánico
Reprod Med. 1993;38:672-8.
ocasionado en el paciente, la enseñanza del método al principio
3. Payne CK. Concervative Terapy for female urinary incontinence.AVA.
demanda tiempo, tanto para el paciente, como para el terapistas,
Update series Lesson34 val xv 1996 Houston TX:American urological
este sea ginecólogo o cualquier otro especialista que tenga
Association,Inc.
relación con la patología, a la hipermotilidad intestinal, que
pudiera causar, vista en ocasiones con la estimulación eléctrica 4. Plevnik S, Janez J, Vodusek DB. Electrical Stimulation. En:.Enikrane

por vía anal, a la irritación de las mucosas vaginales o rectales, RJ, Siroky MB, editors. Clinical Neuro-Urology. Boston:Little Brown

producida por los electrodos, la cual es reversible, a los problemas and company; 1991.p.

con la adaptación anatómica de los electrodos vaginales, por


presentar uretra corta o estrecha por antecedentes quirúrgicos,
que hace que el posible deslizamiento del electrodo vaginal,
vuelva al procedimiento mucho más complicado y doloroso
porque en el introito vaginal, hay mayor densidad de receptores
para el dolor que en el fondo vaginal, aspecto este que se ha
resuelto con la aparición de electrodos vaginales especiales y
electrodos rectales de configuración más larga y delgada.
La credibilidad del método, está en aumento, bien sea por
el número creciente de estudios.
La mejoría es más notoria en pacientes jóvenes y cuyos
síntomas sean menos severos, así como en aquellas pacientes con
mayor grado de entusiasmo y con instructores más preparados.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño
W, editores. Protocolos de atención en uroginecología y
piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.155-160.

PROTOCOLO N° 22

REHABILITACIÓN ANORRECTAL

Dr. César Louis

Definición
La rehabilitación anorrectal es una técnica conductual, en orgánicas como estenosis, neoplasias, rectocele, megarrecto y
donde la información del proceso fisiológico de la defecación causas funcionales(1). Las causas funcionales son más comunes
(contracciones y relajaciones de los músculos pubo-rectal y e incluyen defecación asinérgica (Ej. Contracción paradójica
esfínter anal externo y sensibilidad rectal) son convertidos o falla en la relajación de los músculos del piso pélvico y
en una señal visual, auditiva o táctil, derivadas de parámetros anales con el esfuerzo defecatorio) y propulsión defecatoria
cuantificables usando instrumentos (manometría ano- inadecuada (Ej. Presión de esfuerzo intrarrectal insuficiente
retal, electromiografía) que logran monitorizar la actividad debido a contracción inadecuada de los músculos de la pared
neuromuscular anorrectal, permitiendo que el paciente aprenda abdominal durante la defecación)(2).
a controlar o modificar su disfunción. Para ello se le instruye La defecación asinérgica es un proceso neuromuscular
al paciente que intente alguna acción en particular y por descoordinado porque no hay defectos anatómicos o
retroalimentación de acuerdo al éxito o al fallo de cada intento, el neurológicos, casi siempre hay historia de esfuerzo defecatorio
paciente mejorara su rendimiento, adquiriendo nuevas destrezas excesivo(3), y es susceptible de ser corregido al igual que la
y conocimiento de las funciones de su cuerpo. propulsión inadecuada con rehabilitación ano-rectal(4).

Rehabilitación anorrectal para estreñimiento Selección del paciente


El estreñimiento crónico incluye 3 subtipos: estreñimiento Los pacientes deberían tener el diagnóstico de estreñimiento
por tránsito lento, síndrome de intestino irritable con predominio crónico funcional basado en los criterios de Roma III (2,5) (ver
estreñimiento y disfunción del piso pélvico. El estreñimiento cuadro 1 y 2) y al menos 2 de 3 de las siguientes anormalidades
por disfunción del piso pélvico puede ser debido a causas basadas en pruebas objetivas:

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1. Deterioro del vaciamiento rectal [puede utilizarse prueba de


expulsión del balón, llenándolo con 50 cc de agua y esperando
menos de 60 segundos, especificidad 89 %, valor predictivo
negativo 97 %(6), otras pruebas uso de FECOM(7) (accesorio
plástico, blando, deformable) o defecografía (mezcla de bario
con psyllium)].
2. Contracción inapropiada o relajación incompleta (menos
del 20 %) de los músculos del piso pélvico con la maniobra
defecatoria. [Puede utilizarse manometría anorrectal
midiendo la presión del canal anal durante la maniobra
defecatoria, otras métodos serian el uso de electromiografía(8)
o examen rectal digital].
3. Fuerza propulsiva inadecuada durante la defecación. [Puede
utilizarse manometría anorrectal midiendo la presión en el
balón rectal durante la maniobra defecatoria, otro método
sería la electromiografía].

Cuadro 22.1. Criterios de Roma III para estreñimiento crónico funcional

Presencia de 2 o más de los siguientes criterios*:

a. Esfuerzo defecatorio en ≥ 25 % de las evacuaciones


b. Heces duras o caprinas en ≥ 25 % de las evacuaciones
c. Sensación de evacuación incompleta ≥ 25 % de las evacuaciones
d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante ≥ 25 % de las evacuaciones
e. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (Ej. Evacuación digital,
Cuadro 2. Escala de Bristol
soporte periné, etc.) en ≥ 25 % de las evacuaciones
f. Menos de 3 evacuaciones por semana
La rehabilitación anorrectal requiere la participación activa
de un paciente motivado(9). La motivación no solo implica que
*Durante los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas por lo menos 6 meses

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el paciente quiera mejorar su estreñimiento, sino que también entonces habría que dedicarle el tiempo necesario para
requiere que: 1) Entienda la conexión entre la ausencia de explicárselos. Hay que mostrarle al paciente el trazo de
relajación del piso pélvico cuando hace el esfuerzo defecatorio su manometría anorrectal o electromiografía durante la
y el estreñimiento, 2) Creer que es posible aprender con la defecación simulada y compararla con un trazo de un sujeto
rehabilitación a relajar los músculos del piso pélvico para normal discutiendo la diferencia entre los trazos.
que la defecación pueda ocurrir. El paciente debería aceptar • Entrenamiento del esfuerzo: Se le dice al paciente que cierre
el concepto de que la rehabilitación es un procedimiento de la glotis y contraiga los músculos de la pared abdominal
autoayuda en donde él tiene que hacer la mayor parte del trabajo. para incrementar la presión en el recto(10). Esto puede ser
Por estas razones, la rehabilitación anorrectal no está indicada monitorizado por electromiografía recta lo de la pared
en pacientes con demencia, confundidos o menores de 5 años. abdominal, pero también puede hacerse colocando la mano
del examinador en la pared abdominal, para detectar la
Características del terapista contracción y estimularverbalmente al paciente de su logro.
El terapista debe ser altamente entrenado y motivado para • Entrenamiento de relajación del piso pélvico con la maniobra
lograr un resultado satisfactorio. Puede ser médico, psicólogo, defecatoria: Los pacientes miran el trazado en tiempo
enfermero. Los terapistas más efectivos son aquellos que son real de las presiones del canal anal (por manometría o
capaces de moldear el comportamiento del paciente, reforzando electromiografía) y son entrenados por ensayo y error a relajar
verbalmente las respuestas aproximadas a las deseadas y los músculos del piso pélvico con la maniobra defecatoria(11).
ajustando el nivel de dificultad de acuerdo a la habilidad del Los pacientes primero pueden practicar disminuyendo la
paciente. La buena relación terapista-paciente es también actividad contráctil observada en electromiografía sin hacer
importante. esfuerzo defecatorio, y una vez logrado este objetivo, los
pacienten hacen la maniobra defecatoria manteniendo la
Protocolo de rehabilatacion anorrectal para estreñimiento
contracción lo más débil posible. Entonces el esfuerzo
La técnica de rehabilitación varía en los diferentes centros.
defecatorio es gradualmente incrementado hasta que el sujeto
Recientemente ensayos controlados al azar incluyen los
es capaz de producir un esfuerzo adecuado de expulsión sin
siguientes pasos:
incrementar la presión. Luego cuando logra relajar el piso
• Educación del paciente: Hay que explicarle cuidadosamente
pélvico, se hacen algunos con visión del monitor y otros sin
al paciente cuál es su disfunción y discutir su relevancia(9).
visión.
Algunos pacientes no creen que inconscientemente contraen
• Práctica de la defecación simulada: La técnica final de
los músculos del piso pélvico cuando deberían relajarlos,
rehabilitación consiste en hacer que el paciente practique

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defecando un balón lleno de 50 cc de aire o agua, unido a anorrectal es un entrenamiento del comportamiento guiado por
un catéter, para ello, en el momento de la defecación se hala instrumentos que utiliza señales visuales en donde el paciente
gentilmente el catéter hasta defecar el balón. Se le recuerda puede aprender como relajar los músculos del piso pélvico. Tres
al paciente que con la maniobra de defecación, relaje la ensayos han mostrados que la rehabilitación es mas efectiva
musculatura pélvica, aumente la presión intraabdominal, y que laxantes o placebo en adultos.
se concentre en la sensación del pasaje del balón. Con la
mejoría del paciente el terapista reduce su asistencia. Rehabilitación anorrectal para incontinencia fecal
• Entrenamiento sensorial (opcional): Algunos centros realizan La continencia fecal depende de muchas variables entre ellas
este entrenamiento para disminuir el umbral de la sensación la consistencia de las heces, distensibilidad rectal, sensibilidad
de urgencia. La idea es ir reduciendo el volumen de la rectal, movimientos antiperistálticos en la unión recto-sigmoidea,
distensión rectal para que el paciente aprenda a reconocer músculos del piso pélvico, esfínter anal externo e interno y
sensaciones débiles. sistema nervioso central. Todo esto hace que la incontinencia
fecal sea un verdadero reto para abordarlo y tratarlo.
Duración y número de sesiones de rehabilitación
El número de sesiones no ha sido estandarizado, típicamente Selección del paciente
6 sesiones son requeridas. Cada sesión entre 30 a 60 minutos. Cuando evaluamos a un individuo con incontinencia fecal, lo
primero es recordar que la incontinencia no es un diagnóstico,
Eficacia de la rehabilitación es un síntoma reflejando disfunción anorrectal. Las causas
Ensayos controlados al azar en adultos comparando pueden incluir proctitis por radiación, desnervación del piso
rehabilitación anorrectal con laxantes(12), con drogas relajantes de pélvico, daño obstétrico muscular o del nervio pudendo, trauma,
músculo estriado(13), con rehabilitación fingida(10), con placebo(13) iatrogenia y anomalías congénitas anorrectales(14).
han demostrado superioridad con la rehabilitación anorrectal.
Entrenamiento neuromuscular
Conclusión No hay protocolos estandarizados para entrenamiento
La defecación asinérgica es un subtipo de estreñimiento neuromuscular. El proceso ha sido definido como “un grupo
crónico en la cual los músculos del piso pélvico fallan en relajarse de procedimientos terapéuticos que utilizan instrumentación
o se contraen paradójicamente con la maniobra defecatoria o hay electrónica para medir, procesar y proveer retroalimentación a
una incapacidad de producir un esfuerzo propulsivo, resultando los individuos y a sus terapistas, dando información fisiológica
en una evacuación rectal incompleta. La rehabilitación significativa con propiedades educacionales y reforzamiento

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acerca de la actividad neuromuscular y autonómica”. Conclusión


Un paciente motivado y un terapeuta calificado trabajan juntos Los objetivos de la rehabilitación anorrectal en la incontinencia
con una meta común: Que el paciente desarrolle un control fecal son mejorar el umbral de sensación rectal y la coordinación
voluntario mayor sobre el proceso fisiológico. Específicamente de la contracción del piso pélvico con la distensión rectal. El
en pacientes con incontinencia fecal es mejorar el umbral de candidato ideal debe estar altamente motivado, capaz de entender
sensación rectal, mejorar la fuerza del esfínter anal y coordinar el procedieminto, capaz de contraer la musculatura del piso
la contracción del piso pélvico con la distensión rectal. pélvico en algún grado, y tener intacta la sensación rectal. La
El entrenamiento neuromuscular para incontinencia fecal rehabilitación anorrectal o el entrenamiento neuromuscular ha
requiere muchos componentes. El candidato ideal debería tener emergido como la terapia viable no invasiva en el algoritmo
una sensación rectal intacta y la habilidad de generar algún nivel del manejo de la incontinencia fecal.
de contracción esfinteriana. El paciente debería estar motivado Los resultados a corto y largo plazo de rehabilitación
y capaz de entender los principios de la rehabilitación y capaz anorrectal en pacientes con incontinencia fecal son variados. No
de contraer el piso pélvico. La rehabilitación no es de ayuda hay métodos estandarizados, lo que crea una mezcla heterogénea
en pacientes con desnervación completa del piso pélvico o de resultados clínicos(15,16), conclusiones y recomendaciones.
en pacientes con capacidad rectal disminuida (Ej. Proctitis o El tema común en estos reportes es que la rehabilitación
protectomía previa)(14). anorrectal es bien tolerada, no invasiva y puede proporcionar
mejoría clínica a una proporción de pacientes motivados, sobre
Intrumentos de entrenamiento neuromuscular todo en aquellos en que ha fallado la terapia conservadora con
Los dos instrumentos utilizados más comunes para modificaciones de la dieta, agentes formadores de bolo fecal
grabar y proporcionar la retroalimentación al paciente son la y antidiarreicos.
electromiografía y la manometría anorrectal. REFERENCIAS

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La principal ventaja es que es una terapia efectiva, no 2003;349:1360-8.
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de contracción esfinteriana. No hay consecuencias médicas o
Gastroenterology. 2006;130:1510-8
físicas en el caso de que falle la terapia. La desventaja es la
3. Rao SS, Tuteja AK, Vellema T, Kempf J, Stessman M. Dyssynergic
duración de la terapia (puede tomar 6 meses o más).
defecation: demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life.

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PROTOCOLO N° 22
REHABILITACIÓN ANORRECTAL.
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PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

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piso pélvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.161-171.

PROTOCOLO N° 23

SÍNDROME DE DEFECACIÓN OBSTRUIDA

Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Calderón, Sergio Martínez

Síndrome de defecación obstruida (SDO)


subsecuente piso pélvico debilitado y descenso perineal. Una
Es una condición patológica debida a una variedad de causas,
nueva teoría propuesta por Longo (XIV Simposio Colorectal,
que se caracteriza por una expulsión deteriorada del bolo fecal
Ft Lauderdale), basado en estudios anatómicos e histológicos
al defecar(1).
en cadáveres, encontró capacidad total incrementada en la
Los síntomas incluyen sensación de evacuación incompleta
ampolla rectal y adelgazamiento y/o desaparición de la capa
con o sin dolor, tenesmo rectal, asistencia manual con inserción
muscular en la pared rectal anterior(1).
del dedo dentro de la vagina y/o canal anal, necesidad de usos
de enemas y laxantes, prolapso hemorroidal, disconfort perineal
Espectro clínico y manifestaciones del SDO
al estar de pie, incontinencia fecal(1). Anismo
Su patogenia se resume en la Tabla 23.1, siendo la principal Descrito inicialmente por Wasserman en 1964 en cuatro
causa funcional el anismo, y las mecánicas más relevantes pacientes portadores del síndrome de evacuación obstruida, es
el rectocele, intususcepción, hernias del fondo de saco de un cuadro clínico caracterizado por estreñimiento progresivo,
Douglas (enterocele, sigmoidocele), síndrome de descenso dolor perianal, sensación de obstrucción al defecar y/o tenesmo
perineal, síndrome ulcera rectal solitaria. La patogénesis del con períodos de alternancia de exacerbación y mejora de los
SDO es todavía materia de debate y controversia. Dos causas síntomas(2).
principales son reconocidas. Excesivo esfuerzo durante la Actualmente puede ser definido como dificultad en el
defecación con la consecuente neuropatía de tracción con vaciamiento del recto, durante el esfuerzo evacuatorio sin que

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SÍNDROME DE DEFECACIÓN OBSTRUIDA.
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Tabla 23.1. Patogenia del síndrome de defecación obstruida


expulsión de el balón intrarrectal.
La electromiografía de los músculos del suelo pélvico es
el método que evidencia de forma directa la contracción de
Mecanismos Causas comunes fibras musculares durante el esfuerzo evacuatorio, a través del
aumento de la actividad eléctrica, siendo el examen de elección
Mecánica Intususcepción, Prolapso, Enterocele
para confirmar el anismo(5).
Disipación vector fuerza Rectocele, Síndrome Descenso Perineal, Procidencia
La manometría es un examen muy utilizado en el estudio
Funcional Inhibición ineficiente de EAI: Hirschsprung, Chagas
Ineficiente relajación
del estreñimiento, en donde los hallazgos frecuentemente
de los esfínteres: Anismo encontrados en el anismo serían: valores de presión media de
Llenado rectal defectuoso Mega recto reposo elevados disminuyendo el diferencial con relación a
presión de contracción voluntaria, reflejo rectoanal inhibitorio
presente y el aumento de presión intra rectal en una defecación
exista obstrucción mecánica. Este síndrome también ha sido estimulada por un balón intra rectal, asociado a una elevación
nombrado como disinergia del suelo pélvico, síndrome del de la presión en el canal anal(6).
puborrectal, síndrome de contracción paradójica del puborrectal En la videodefecografía los hallazgos más consistentes con
o síndrome de espasmo del suelo pélvico(3). el anismo es la disminución del ángulo anorrectal durante
La fisiopatología de la obstrucción puede ser causada por la defecación, demostrado principalmente por la acción del
una relajación deficiente del músculo liso (músculo esfínter músculo puborrectal, así como elevación del suelo pélvico con
anal interno) o debido a una descoordinación de los músculos la consecuente retención o evacuación lenta e incompleta de la
estriados relacionados con el mecanismo de la defecación pasta baritada (contraste radiológico)(7).
(músculos esfínter anal externo y puborrectal); resultando en En el ultrasonido endoanal tridimensional dinámico se utiliza
un aumento del gradiente de depresión entre el recto y el canal un ángulo formado por la confluencia de una trazada paralela al
anal que impide la evacuación, así como el desarrollo lento de borde interno del músculo puborrectal con otra línea vertical,
una percepción alterada de la musculatura pélvica(4). longitudinal al eje del canal anal. Ese ángulo es calculado en
Entonces estos podrán ser estudiados con: electromiografía reposo y en el esfuerzo evacuatorio. El hallazgo en el anismo
de los músculos del suelo pélvico, manometría anorrectal, es la reducción del ángulo en el esfuerzo evacuatorio, debido
defecografía, resonancia magnética nuclear, ultrasonido a la contracción paradoxal de los músculos anales estriados
anorrectal dinámico, tiempo de tránsito colónico y el test de durante el esfuerzo evacuatorio(8).

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La resonancia magnética nuclear con secuencia rápida de magnética dinámica, ha ganado interés para la evaluación de
imágenes, permite no solo la visualización del vaciamiento de las anormalidades del piso pélvico. En un reciente estudio
la ampolla rectal como en una defecografía, sino también el multicéntrico prospectivo comparando ecodefecografía y
registro del compartimiento del suelo pélvico y de los órganos defecografía convencional, ambas técnicas demostraron
pélvicos y/o abdominales durante la defecación y su relación con similares hallazgos(12).
el recto. La investigación debe ser completa, pues disturbios
distintos como evacuación obstruida e inercia colónica pueden
estar presentes en un mismo paciente(9).

Rectocele
Es la herniación de la pared rectal a través de un defecto
en el septum recto vaginal posterior. Pero en ocasiones puede
estar localizado en la pared posterior rectal, referido como una
hernia perineal posterior, basado en que la protuberancia es un
defecto a través del músculo puborrectal. Puede estar presente
en el 70 % de pacientes asintomáticos, su condición anormal
es documentada durante la defecación. Clínicamente según su
Figura 23.1.
grado se clasifican en tipo 1: abultamiento en vagina superior,
tipo II: extendido al introito vaginal, Tipo III: extendidos más
allá del introito. La cinedefecografía convencional permite Enteroceles y sigmoidoceles
clasificarlos según tamaño (pequeño menor 2 cm, medio 2-4 La porción de la cavidad pélvica conocida como cul de sac o
cm, grande mayor de 4 cm)(1,10). saco de Douglas puede eventualmente extenderse caudalmente
Las nuevas herramientas diagnósticas de esta condición entre el recto y la vagina en varios grados y alcanzar el
incluyen la endosonografía o ecodefecografía anorrectal periné. En tal sentido, intestino delgado (enterocele), epiplón
dinámica 3-DE. Regadas y col. refieren que los pacientes con (peritoneocele) o un asa elongada de sigmoides (sigmoidocele)
rectocele presentan en la ecografía, un esfínter anal externo pueden extenderse profundo en el fondo de saco rectovaginal(10).
(EAE) más corto, una zona de defecto (gap) más larga a nivel Los enteroceles pueden ser primarios relacionados a:
del septo rectovaginal, e igualmente un esfínter anal interno multiparidad, longevidad, obesidad, constipación, incremento
(EAI) más corto y menos grueso(1,11) Figura 23.1. La resonancia de la presión intraabdominal; o secundarios a procedimientos

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ginecológicos (histerectomía vaginal). La incidencia de los Síndrome de descenso perineal (DP)


enteroceles posterior a este tipo de procedimiento varía de un Fue descrito inicialmente por Parks y col. en 1966(1),
6 % a un 25 %. caracterizado por un descenso del plano muscular en reposo
Los sigmoidoceles por su parte pueden ser un hallazgo o en el esfuerzo evacuatorio, permaneciendo el orificio anal
incidental en la defecografía. Ekberg y col. en 83 pacientes debajo del plano de referencia como es el de las tuberosidades
encontraron sigmoidocele como único hallazgo en solo 5 isquiáticas.
pacientes. Otro estudio buscando la verdadera incidencia y Los músculos del aparato esfinteriano se tornan flácidos, con
significancia clínica demostraron 24 casos (5,2 %) en un total reducción o desaparición completa del ángulo anorrectal y con
de 463 defecografías(10). consecuente acortamiento del canal anal. El cuadro clínico se
Su clasificación va a depender basado en el grado de descenso caracteriza principalmente por la disquesia progresiva asociado
de la porción más baja del sigmoides en relación a unos a tenesmo y prolapso mucoso y/o incontinencia fecal en los
reparos anatómicos: pubis, coxis, isquión. La clasificación por casos más avanzados. El tacto rectal demuestra hipotonía y
defecografía incluye: Primer grado: el asa es intrapelvica sin reducción de la longitud del canal anal. La cinedefecografía
superar la línea pubococcígea (LPC). Segundo grado: el asa es una herramienta diagnóstica idónea: se considera un DP fijo
supera la (LPC) pero por encima de la isquiococcígea (LIC). cuando en reposo la distancia que va la línea pubococcígea y
Tercer grado. Supera la LIC(10) (Figura 23.2.) el ángulo formado entre el eje del canal anal y la pared rectal
posterior es mayor de 4 cm y un PD dinámico se considera
cuando con el máximo esfuerzo evacuatorio este valor excede
en más de 3 cm el valor del de reposo(10).

Intususcepción
La intususcepción intrarrectal y rectoanal representan la
fase inicial de un prolapso rectal. Es difícil de diagnosticar
durante la cinedefecografía aunque representa un mero hallazgo
Figura 23.2
defecográfico de SDO. Criterios clínicos de importancia
Las imágenes por resonancia magnética pélvica dinámica, incluyen la presencia de pliegues oblicuos o transversos, mayor
son las de elección, ya que permiten una diferenciación, entre de 3 mm de espesor formados por la invaginación de la pared
peritoneocele, enterocele, sigmoidocele, sin necesidad de llenar rectal causando obstruccion defecatoria. Grados severos están
intestino con contraste radiopaco como el bario(1). asociados a úlcera rectal(10).

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Síndrome úlcera rectal solitaria La toxina botulínica como terapéutica fue propuesta para
Caracterizada por una tríada de descarga rectal mucosa relajar el puborrectal y reducción de los síntomas en el anismo.
o sangre, úlcera rectal baja benigna en la pared anterior, y La toxina es inyectada bilateralmente en el puborrectal. Las
desorden de la defecación. Está relacionada a una etiología dosis de tóxina botulínica son variables en las diferentes series
traumática por excesivo pujo. Los hallazgos a la defecografía publicadas, así como la duración del efecto terapéutico.
pueden mostrar intususcepción o estar relacionados a anismo, Hablando de rectocele, la presencia de síntomas de evacuación
así como falta de relajación esfinterinaa, aumento del ángulo obstruida no es indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico.
anorrectal, y descenso perineal(10). Inicialmente se debe hacer una corrección dietética, aumentando
la concentración de fibras y líquidos, asociar laxantes solo si
Tratamiento es necesario. Se menciona mejoría de la constipación en un
No es objeto de este capítulo hacer una exposición detallada 30 % de los pacientes con SDO producido por intususcepción.
de las técnicas quirúrgicas aplicadas a cada entidad, ya que Cuando el tratamiento clínico es ineficaz ocurren y se asocian
escapan del objetivo de este protocolo. Por otro lado es rectoceles grandes e intususcepción voluminosa(11).
importante recalcar que muchas entidades clínicas coexisten El manejo quirúrgico del rectocele fue del dominio
en un paciente y en ocasiones hay que combinar modalidades del ginecólogo. Ya en épocas más recientes los cirujanos
terapéuticas. colorrectales con el advenimiento de nuevas técnicas de
El objetivo del tratamiento del anismo es la obtención del imágenes han desarrollado técnicas novedosas de tratamiento.
relajamiento de los músculos de los esfinteres anales durante Abordaje transvaginal (preferido por ginecólogos), la
la defecación(9). colporrafia posterior es la técnica de corrección tradicional donde
El biofeedback es un procedimiento donde el enfermo se busca corregir el rectocele en conjunto con una perineoplastia
puede visualizar, a través de un monitor el comportamiento para corregir el periné y el hiato genital amplio.
voluntario del aparato esfinteriano, por medio de una evaluación Muchas publicaciones reportan más del 75 % de mejoria
manométrica con balón intrarrectal o a través de una evaluación de los hallazgos anatómicos, sin embargo en más de un
electromiográfica. 15 % presentan dispareuria posterior a colporrafia con o sin
La dilatación anal, como el uso de dilatadores de diámetros plicatura de los elevadores. Kahn y Stanton reportaron 24 %
crecientes, entre 20 mm hasta 27 mm, efectuando diariamente, de rectocele recurrente (media 42-5 meses); Miellgren en un
y por un período de 10 minutos cada dilatador, comenzando estudio prospectivo encontró hasta un 20 % de recurrencia.
por el de menor diámetro y progresivamente hasta el de mayor Weber y col. encontraron dispareunia en 25 % de las mujeres
diámetro, mostró mejora de la sintomatología en el anismo.

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Pellín D, Martínez S, Toro Merlo J, Sánchez P, Briceño W
PROTOCOLO N° 23
SÍNDROME DE DEFECACIÓN OBSTRUIDA.
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Calderón
Sociedad Venezolana
de Sexología Médica

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN UROGINECOLOGÍA Y PISO PÉLVICO 2013

posterior a colporrafia(11). El uso de mallas sintéticas: TIPO I - II- III o IV tienen una buena
Abordaje transperineal: Incisión transversa entre el ano y tasa de éxito, pero complicaciones como erosión de la malla
el introito vaginal, disecando el espacio rectovaginal entre el hacia la vagina y dispareunia por contracción de la malla van
esfínter anal externo y pared posterior de la vagina, llegando en un rango de 1 % a 20 %(11,13).
hasta el límite superior del rectocele aproximando los bordes Materiales autólogos y prótesis biológicas presentan menos
o se usa una malla que se fija a la fascia o al músculo. La complicaciones, pero dispareuria en un rango de 1 % al 10 %.
Incidencia de dispareuria y constipación Postoperatoria puede Pocos estudios prospectivos comparativos se han reportado con
ser hasta de un 88 %(11) (Figura 23.3). el uso de estos materiales. Sand en una serie de 132 mujeres
sometidas a curas de rectocele estandar o reforzamiento con
malla de poliglactin 910, no encontró diferencias en las tasas de
recurrencias en ambos grupos. El uso de prótesis biológicas en
la reparación vaginal posterior no es superior al uso de tejidos
nativos(13).
En estudios más recientes no existen criterios uniformes con
respecto al tipo de paciente, el tipo de malla a usar y el abordaje
quirúrgico. La reparación del rectocele usando mallas necesita
futuros estudios prospectivos para determinar cual es la mejor
malla para reforzar el septum y determinar la equivalencia o
superioridad sobre las tendencias tradicionales(13).
Abordaje transanal (Block 1986): consiste en la excisión
de la mucosa en la pared anterior del canal anal superior y
recto inferior con una plicatura transversa o longitudinal de la
capa muscular. A pesar de una tasa de éxito de hasta un 70 %,
tiene la desventaja de no coregir la intususcepción rectoanal
Figura 23.3 concomitante con rectocele voluminosos(11,13).
Otras series reportan tasas que van desde 30 % - 90 % de
Muchos cirujanos dedicados a la reconstrucción pélvica, han éxito y otras manifiestan evacuaciones insatisfactoria en un
reportado el reforzamiento del prolapso con prótesis sintéticas y 10 % a 30 %, tasa general de complicaciones por encima de
biológicas tanto en e