ASUHAN KEPERAWATAN

A. Contoh Kasus
Pasien bernama Tn. F berusia 50 tahun, dirawat di Rumah Sakit
Umum AW. Sjahranie, Samarinda, karena mengidap penyakit CKD
(Chronic Kidney Diseas / Gagal Ginjal Kronis). Pasien masuk pada
tanggal 25 Oktober 2017 pada pukul 20.10 WITA. Sebelum masuk RSUD,
pasien mengeluh BAK sedikit, mual, muntah, pusing, demam hingga
menggigil ketika malam hari. Ketika dibawa ke RSUD, pasien mengeluh
kedua kakinya bengkak. Pasien mengatakan sering mengonsumsi obat –
obatan diwarung dekat rumahnyatanpa periksa terlebih dahulu mengenai
penyakitnya. Sebelumnya, pasien sudah pernah di diagnose gejala stroke
ringan, di RS. Dirgahayu Samarinda.

B. Pengkajian

1. Identitas Klien
a. Klien
1) Nama : Tn. F
2) Umur : 50 tahun
3) Agama : Islam
4) Jenis kelamin : Laki – laki
5) Pekerjaan : Guru
6) Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia
7) Alamat lengkap : Jl. Sirat Salman No. 19, Samarinda
8) Status perkawinan : Menikah
9) Tanggal masuk HD : 25 Oktober 2017
10) Tanggal pengkajian : 25 Oktober 2017
11) No. RM : 2017.987216
12) Diagnose medis : CKD on HD

b. Penanggung Jawab Klien

1) Nama : Ny. P
2) Umur : 47 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
6) Hubungan dengan Klien : Istri
7) Alamat : Jl. Sirat Salman no. 19, Samarinda

1
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak dan terasa
kaku.

2) Alasan Masuk RS
Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan kulit terasa
gatal dan kering. Pasien juga mengatakan sering
mengonsumsi obat – obatan yang dibeli di warung dekat
rumah tanpa memeriksa terlebih dahulu penyakitnya.
Keluarga pasien mengatakan, sebelumnya pasien pernah
dirawat di RS. Dirgahayu pada tahun 2014 karena gejala
stroke yang di alami oleh pasien. Pasien mulai dilakukan
HD pada tanggal 20 September 2017 di Instalasi Dialysis
RSUD. AW. Sjahranie untuk dilakukan HD rutin 2 kali per
minggu.

3) Kesehatan Sekarang
Pada saatpengkajian kondisi pasien terlihat lemas. Pasien
masih dalam keadaan bed rest. Terpasang AV Blood Line
pada HD Kateter. Terdapat luka jahitan pada tangan sebelah
kiri karena dipasang AV Shunt. Pasien sudah cuci darah
selama 7 kal, seminggu selama 2 kali setiap hari Selasa dan
Jumat pagi di RSUD AW. Sjahranie.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien sudah pernah di diagnose gejala stroke
ringan di RS. Dirgahayu pada 8 Oktober 2017. Keluarga pasien
menyatkan pasien mempunyai riwayat Hipertensi dan Diabetes
Mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien ada yang menderita gejala stroke yaitu kakak
pasien. Keluarga pasien mempunyai riwayat hipertensi. Tidak
ada pentyakit menular dari keluarga pasien seperti TBC,
HIV/AIDS, Gonorrhae, Kusta, dll.

2
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik dan Psikologi
1) Pola Nutrisi
a) Intake Nutrisi
(1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3 x sehari, dengan menu
nasi, sayur, dan lauk. Keluarga pasien mengatakan
pasien dilarang makan makanan yang terlalu asam,
pedas, bersantan pekat, terlalu asin, dan dagung
merah.
(2) Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien
berkurang. Pasien mengatkan merasa mual dan
terkadang muntah. Pasien mengkonsumsi nasi dan
bubur 3 x sehari dengan porsi satu entong nasi atau
setengah mangkok bubur. Dengan membatasi
asupan garam dan makan minuman manis.

b) Intake Cairan
(1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan minum ±5 – 10 gelas (± 2500
cc) perhari. Pasien hanya suka minum air putih dan
teh manis.
(2) Selama sakit
Saat sakit dokter menganjurkan untuk mengurangi
minum menjadi ± 4 gelas perhari (± 1000 cc) air
putih setiap harinya.

2) Pola Eliminasi
a) BAK
(1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK warna kuning jernih, ± 4 –
6 x dalam sehari dan suka menahan miksi. Saat
malam sering terbangun karena terasa ingin BAK.
(2) Selama sakit
Pasien mengatakan BAK yang semula ( sebelum
sakit) banyak, sekarang menjadi sedikit dan jarang.
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan
pempers, tidak terlihat darah dalam urin.

3
 b) BAB
(1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB lancer yaitu 1x/hari tiap
pagi, warna kuning, konsistensi feses lunak, feses
berbau khas dan tidak ada lender.
(2) Selama sakit
Pasien mengatakan BAB terkadang 3x/hari dengan
konsitensi encer, berwarna kuning, feses berbau
khas dan berlendir.

Output : 980 cc
Input : 1432 cc
BC : + 452 cc

3) Pola Istirahat
a) Jumlah : sebelum sakit pasien tidur ±8 jam/hari, selama
sakit pasien tidur ± 11 jam/hari
b) Waktu : sebelum sakit pasien tidur mulai pukul 21.00 –
05.00 WITA, tidak tidur siang. Selama sakit pasien
tidur mulai 19.00 – 05.00 WITA dan tidur siang 13.00 –
14.00 WITA.

4) Personal Hygine
a) Frekuensi mandi : sebelum sakit pasien mandi 2x/hari
secara mandiri, selama sakit pasien hanya seka 2x/hari
dibantu keluarga.
b) Kebersihan : rambut terlihat lepek berminyak,
kuku bersih dan pendek, mulut bersih dan pakaian
diganti setiap hari.

5) Pola Aktivitas

Kemampuan
perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan

minum
Mandi 

4
 Toileting 

Berpakaian 
Mobilitas di

tempat tidur
Berpindah 

ROM 
Keterangan :
0 : Tergantung total
1 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu orang lain
3: Alat bantu
4: Mandiri

Kesimpulan : klien dibantu oleh orang lain dalam

melaksanakan aktivitasnya seperti mandi dan berpakaian
makan dan minum, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan
ROM. Sedangkan untuk toileting klien dibantu oleh alat
yaitu pempers..

6) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a. Merokok :-
b. Minuman keras :-
c. Ketergantungan obat : -

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien terlihat lemah dan gelisah di atas tempat tidur.
b. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan darah : 128/71mmHg
2) Suhu tubuh : 37°C
3) Pernafasan : 25x/menit
4) Nadi : 100x/menit
5) Kesadaran : compos mentis
6) Tinggi badan : 150 cm

5
 7) Berat badan terakhir : 60 kg
8) Berat badan sebelum HD : 58 kg
9) Berat badan setelah HD : 55kg
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Kepala bulat simetris, kulit berminyak tidak ada
lesi, penyebaran rambut merasa berwarna hitam
dan beruban.
2) Wajah simetris dengan warna kulit sawo matang.
3) Mata lengkap simetris kanan dan kiri, kelopak
mata dapat membuka dan menutup dengan baik,
kornea mata jernih tidak ada pendarahan, pupil
isokor, iris bulat dan anemis, penglihatan focus,
tidak ada nyeri tekan di kedua bola mata pasien.
4) Tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang
hidung bersih, tulang hidung dan septum nasal
simetris.
5) Ukuran telinga sedang dengan elastisitas yang
baik, terdapat serumen pada lubang telinga, pasien
tiding menggunakan alat bantu dengar.
6) Keadaan bibir kering berwarna coklat. Gusi merah
kehitaman, tidak ada pendarahan pada gusi
dengan gigi yang masih lengka, tidak ada kelainan
pada langit – langit mulut dan tidak ada
peradanagn pada pasien.
7) Posisi trakea simteris, suara terdengar jelas, tidak
ada pembesaran pada tiroid dan kelenjar lymfe,
denyut nadi karotis : 100x/menit.
b. Pemeriksaan Thoraks/dada/Tulang Punggung
1) Inspeksi thoraks : bentuk thoraks simetris, tidak
terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, tidak
ada lesi atau jejas, pernafasan teratur dengan

6
 frekuensi 25x/menit. Di sebelah kanan atas dada
terpasang HD kateter, tidak terlihat kemerahan,
rembesan, pus, darah dan tidak terlihat tanda –
tanda infeksi.
2) Palpasi thoraks : tidak ada nyeri tekan baik pada
dada maupun pada punggung, dada kanan dan kiri
mengembang dan mengempis secara bersamaan,
getaran pada saat vocal premitus sama getarannya
dia antara kanan dan kiri dad pasien.
3) Perkusi : sonor
4) Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.

c. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi dan palpasi : iktus kordis tidak terlihat.
2) Perkusi batas jantung : basic jantung terletak pada
ICS 2 line sterna dextra sinistra, pinggang jantung
terletak pada ICS 4 line sternal dextra, apeks
jantung terletak pada ICS 5 line sterna sinistra.
3) Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, tunggal
dan intensitasnya kuat, tidak ada bunyi jantung
tambahan, frekuensi denyut jantung 80x/menit.

d. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi : bentuk abdomen menonjol dan terdapat
massa, tidak ada bayangan pembuluh darah.
2) Auskultasi : 18x/menit
3) Perkusi : timpani

7
 e. Pemeriksaan kelamin dan Sekitarnya
1) Pubis simteris, tidak ada inflmasi pada meatus
uretra, perineum utuh, lubang anus normal tidak
ada pelebaran vena maupun massa.

f. Pemeriksaan Musculoskeletal (Ekstremitas)

1) Bentuk ekstremitas atas simetris antara kanan dan
kiri. Terdapat pitting oedema. Ekstremitas atas
dan bawah dapat digerakkan. Terdapat luka
jahitan AV Shunt di tangan kiri sepanjang ± 5 cm
dengan keadaan luka kering, tidak terlihat
kemerahan.

g. Pemeriksaan Integumen
1) Hangat merata, warna kulit coklat (sawo matang)
turgor kembali dalam 2 detik, tekstur kulit lembut
dan bergelambir dan lembab.

C. Terapi Yang Dijalani saat Ini

1. Terapi hemodialisa setiap Selasa dan Jumat pagi dengan akses HD
Kateter di RSUD AW. Sjahranie
2. Heparin 833 unit/jam saat dilakukan HD
3. Captopril 1x25 mg
4. Asam Folat 2x1
5. CaCo3 3x1
6. Furosemide 1x40 mg
7. Diet RGCP

D. Pemeriksaan Yang Pernah Dilakukan

Hasil laboraturium 24 Oktober 2017
1. Ureum 243 mg/dl
2. Kreatinin 12,2 mg/dl
3. Clearen creatinin 4,44%
4. Hb 11 mg/dl

8
 E. Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1. Ds : Kelebihan volume cairan Penurunan haluaran urine,
1. Pasien mengatakan selama retensi cairan dan natrium
sakit BAK berkurang sekunder terhadap
hanya keluar sedikit. penurunan fungsi ginjal
2. Pasien mengatakan
bengkak pada kedua
kakinya.
Do:
1. Pasien terlihat lemas
2. Terlihatoedema pada
kedua ekstremitas bawah
pasien
3. Terdapat pitting oedema.
4. Ureum : 243 mg/dl
5. Kreattinin 12.2 mg/dl
6. Clearean creatinin : 4.44%
7. Balance cairan + 452 cc
2. Ds : Ketidakseimbangan nutrisi Peningkatan metabolisme
1. Pasien mengatakan nafsu kurang dari kebutuhan anoreksia, mual dan
makan berkurang, makan tubuh muntah
sedikit terasa penuh dan
mual bahkan terkadang
muntah.
Do:
1. pasien hanya
menghabiskan setengah
mangkok bubur
A : TB : 150 cm
BB : 55 cm
LP : 88 cm
LK : 57 cm
LILA : 25 cm
IMT : 20,7
B : ureum : 243 mg/dl
Kreatinin : 12.2 mg/dl
Clearean cr. : 4.44%
Hb : 11 mg/dl
C : demam, pusing, mual dan
muntah.
D : Diit RGCP

9
3. Ds : Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik
1. Klien mengatakan badan
terasa lemah.
Do:
1. Klien tampak hanya
berbaring di tempat tidur.
2. Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga terutama
masalah personal hygine
3. Klien terlihat lemah

F. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine,
retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan
fungsi ginjal, ditandai dengan :
Ds :
1. Pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang
hanya keluar sedikit.
2. Pasien mengatakan bengkak pada kedua kakinya.
Do:
1. Pasien terlihat lemas
2. Terlihatoedema pada kedua ekstremitas bawah pasien
3. Terdapat pitting oedema.
4. Ureum : 243 mg/dl
5. Kreattinin 12.2 mg/dl
6. Clearean creatinin : 4.44%
7. Balance cairan + 452 cc
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d peningkatan metabolisme anoreksia, mual dan
muntah, ditandai dengan :
Ds :
1. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, makan
sedikit terasa penuh dan mual bahkan terkadang
muntah.
Do:
1. pasien hanya menghabiskan setengah mangkok bubur
A : TB : 150 cm
BB : 55 cm
LP : 88 cm
LK : 57 cm

10
 LILA : 25 cm
IMT : 20,7
B : ureum : 243 mg/dl
Kreatinin : 12.2 mg/dl
Clearean cr. : 4.44%
Hb : 11 mg/dl
C : demam, pusing, mual dan muntah.
D : Diit RGCP

3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan fisik, ditandai

dengan :
Ds :
1. Klien mengatakan badan terasa lemah.
Do:
1. Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur.
2. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga terutama
masalah personal hygine
3. Klien terlihat lemah

G. Intervensi Keperawatan

No. Perencanaan
No. Tgl/jam Rasional
Dx Tujuan dan KH Intervensi
1. 25 1 Setelah dilakukan tindakan 1.1 Kaji adanya  Oedema
September keperawatan selama 3x24 jam, oedema menunjukkan
2017 diharapkan volume cairan dapat 1.2 Kaji TTV adanya kelebihan
08.00 seimbang dengan KH: 1.3 Monitor volume cairan
1. Terbebas dari oedema masukan cairan  Perawatan
2. Vital sign dalam batas 1.4 Ukur Balance invasive
normal cairan diperlukan untuk
1.5 Beri informasi mengkaji volume
untuk sedikit intravaskuler
minum.  Untuk menetukan
1.6 Kolaborasi fungsi ginjal
pemberian obat  Untuk
diuretic dengan menentukan
dokter output dan input
 Sedikit minum
dapat
menyeimbangkan
cairan
 Untuk
mempercepat

11
 proses
pengeluaran urin,
dan mengurangi
volume cairan.
2. 25 2 Setelah dilakukan tindakan 2.1 Kaji/catat  Membantu
Oktober keperawatan selama 3x24 jam pemasukan diit. dalam
2017 diharapkan pasien dapat 2.2 Tawarkan mengidentifikasi
08.00 mempertahankan/meningkatkan perawatan defisiensi dan
status nutrisi dengan KH : mulut/sering kebutuhan diit.
1. Adanya peningkatan berat cuci mulut.  Memberi
badan 2.3 Anjurkan / kesegaran pada
2. Tidak ada tanda – tanda berikan mulut dan
malnutrisi makanan sedikit meningkatkan
3. Tidak terjadi penurunan tapi sering selera makan
berat badan yang berarti 2.4 Kolaborasikan  Meminimalkan
dengan ahli gizi aoreksia dan
untuk diit RGCP mual.
 Diit untuk
pasien gagal
ginjal.
3. 25 3 Setelah dilakukan tindakan 3.1 Monitor intake  Nutrisi yang
Oktober keperawatan selama 3x24 jam nutrisi untuk cukup dapat
2017 diharapkan pasien dapat memastikan memberikan
08.00 mampu melakukan aktivitas kecukupan sumber energy
secara mandiri dengan KH : sumber energy. yang cukup pula
1. Mampu melakukan ADL 3.2 Beri bantuan  Pasien dapat
secara mandiri dalam merasa nyaman
2. Vital sign dalam batas melakukan dan aman
normal personal hygine.  Memberikan
3. Mampu melakukan aktivitas 3.3 Beri bantuan rasa aman pada
fisik tanpa disertai dalam pasien
peningkatan TTV melakukan  Menghemat
aktivitas dan energy dalam
ambulansi. tubuh
3.4 Ajarkan teknik  Memulihkan
mengontrol kembali otot
pernafasan. yang mengalami
3.5 Kolaborasi kekakuan.
dengan
fisioterapi.

12