XXIII CURSO DE TERAPÉUTICA MÉDICA

SAN FERNANDO – UNMSM – 2018

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS

José Luis Paz Ibarra

Profesor Asociado – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM
Servicio de Endocrinología – Dpto. de Especialidades Médicas – HNERM
SPE – ADIPER – ALAD – AACE

3/02/2018
 AGENDA

1. EL PROBLEMA

2. FISIOPATOLOGIA

3. ESTILOS DE VIDA

4. FARMACOS

5. CIRUGIA

6. GUIAS DE MANEJO

7. CONCLUSIONES

2 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
3 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
4 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
5 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Sensibilidad a Secreción
la insulina de insulina
30% DM2 50%

Glucosa plasmática
post-alimentos
Producción de
50% glucosa 70-100%
Transporte de
glucosa
Deficiencia secreción de insulina

Lipogénesis Aterogénesis TG
Obesidad
70% Hiperinsulinemia 150%
HDL
Relación Resistencia a la HTA
cintura/cadera insulina

100%
Genes de la Diabetes 100%
6 JLPI-UNMSM-HNERM Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000 3/02/2018
Historia
Natural de
IR en la
ECV y DM2

Nigro, J. et al. Endocr

Rev 2006;27:242-259

7
3/02/2018
JLPI-UNMSM-HNERM
 Estudio PERUDIAB

9 8.4 Dx previo= 4.2%

8.2
8 Recién Dx= 2.8%
7 N= 1677
7

5 4.5
4 3.5
3

0
Nacional Lima Costa Sierra Selva

BMJ Open Diabetes Res Care

3/02/2018 JLPI-UNMSM-HNERM 8
2015
 Complicaciones vasculares de la diabetes

COMPLICACIONES MACROVASCULARES
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Retinopatía ICTUS
diabética
Aumento 2-4 veces
Principal causa de mortalidad CV e
ceguera en adultos1 ICTUS2

Nefropatía
Enfermedad
diabética
Cardiovascular
Principal causa
de fallo renal 2 65% de personas con
diabetes mueren por
evento CV2
Neuropatía
diabética
Enfermedad
Principal causa
de amputación
arterial periférica
extremidades Prevalencia de 29%
inferiores no en personas con
por trauma2 diabetes > 50 años 3

La mayoría de complicaciones derivan del daño en vasos sanguíneos

pequeños y el estrechamiento de las grandes arterias (aterosclerosis)
asociados con la hiperglucemia crónica.

| 5
1. Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 124–36. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264.
3. American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;26:3333–3341.

3/02/2018 JLPI-UNMSM-HNERM 9
10
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
DIABETES MELLITUS ADA 2018
• Hemoglobina glicosilada (HbA1C) > 6,5%; ó

• Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): (ayuno 8
horas); ó

• Glucemia en plasma venoso a las 2 horas > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): carga de glucosa que contenga
el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

SE NECESITAN DOS RESULTADOS PARA EL DIAGNÓSTICO

• Paciente con síntomas de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al

azar en plasma venoso > 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

11 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREDIABETES: ADA 2018

Categorías de riesgo incrementado de diabetes (“PREDIABETES”):

UN criterio

• Glucosa en ayunas entre 100 mg/dl (5.6 mmol/l) a 125 mg/dl (6.9
mmol/l) (GLUCOSA ALTERADA EN AYUNAS)

• Glucosa 2-horas post 75-g TTOG: 140 mg/dl (7.8mmol/l) a 199 mg/dl
(11.0 mmol/l) (INTOLERANCIA A LA GLUCOSA)

• Hemoglobina glicosilada entre 5.7–6.4%

12 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 CLASIFICACIÓN ADA 2018

1. Diabetes tipo 1 3. Diabetes Secundarias:

• Autoinmune • Defecto genético de la función de células Beta

• Idiopática • Defecto genético de la acción de la insulina

• Enfermedades del páncreas exocrino

2. Diabetes tipo 2
• Endocrinopatías

• Inducida por drogas o químicos

• Infecciones

• Otros síndromes genéticos

4. Diabetes Gestacional
13 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 ¡NO EXISTE DIABETES
EMOTIVA!

14 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 INDICACIONES PARA REALIZAR DESPISTAJE DE
DIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS

1. Adultos con sobrepeso • HTA (140/90 mmHg o en terapia)

(IMC> 25 kg/m2 y factores de riesgo:

• Inactividad física • HDL < 35 mg/dl (0.90 mmol/l) y/o

Triglicéridos >250mg/dl (2.82 mmol/l)
• Familiares de primer grado con
Diabetes • Mujeres con SOPQ

• Raza africana-americana, latinos, • A1C >5.7%, ITG o GAA (Prediabetes)

nativos americanos asiáticos
• Insulinorresistencia (Obesidad mórbida,
americanos, islas del pacífico
acantosis nigricans)
• Mujeres que tuvieron hijos con
• Historia de ECV
más de 4 kilos o DMG
2. Mayores de 45 años

3. Repetir los exámenes cada tres años o

15 JLPI-UNMSM-HNERM menos si tiene factores de riesgo. 3/02/2018
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
 ¿Por Qué debemos Prevenir/Tratar la DM2 ?
Prevención de Complicaciones Micro Vasculares
• Retinopatía - Nefropatía - Neuropatía

Prevención de Complicaciones Macro Vasculares

• Cardiopatía (Enfermedad Coronaria, IC)
• ACV y EVP

Cambiar la Historia Natural de la Diabetes y ECV

• Reducir la Resistencia a la Insulina
• Mejorar la función de los islotes/Preservar una adecuada masa de las celulas β
• Tratar las Co-morbilidades

Mejorar la calidad de vida y prolongarla

• Control de síntomas
•Disminuir la carga económica de la Diabetes
• Disminuir la polifarmacia
• Reducir la Mortalidad
Pratley R, et al / Br J Diabetes Vasc Dis 2007; 7 (3): 120
JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 17
 ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CONTROL DE LA
3
GLUCOSA
Nutrición
TRATAMIENTO
ANTI AGREGANTE 4
Ejercicio
Peso ideal
1 PLAQUETARIO
DEJAR DE FUMAR
Fármacos
CONTROL DE
COMORBILIDADES
2 Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA
Alteraciones C.V

18 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 Manejo Integral de la DM

Nutrición
Estilo de Vida

Cirugía

Medicamentos

19 JLPI-UNMSM-HNERM
EDUCACION 3/02/2018
 LA TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL (TMN)
ES CLAVE EN EL MANEJO DE LA DM

Consiste en usar a la nutrición como terapia para mejorar la salud y

calidad de vida.

Puede mejorar los perfiles de glicemia y reducir el riesgo de

complicaciones de la enfermedad

Intervenciones nutricionales que incluyen:

• Evaluación nutricional individualizada, intervención y seguimiento

• Asistencia en el manejo del estilo de vida del paciente

• Modificación de la dieta, con o sin uso de suplementación de

comidas/calorías
JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 20
Mechanick JI, et al. Curr Diab Rep. 2012;12:180–194
 TMN:
UN PILAR EN EL TRATAMIENTO DE LA DM

• Criterios Nutricionales para los planes de alimentación

• Niveles de Calorías/día: 1200, 1500, 1800, 2200; + 40 calorías
• 45 – 65% CHO (no < 130 g; preferir bajo IG)
• 15 – 20% proteínas (+ 1 – 2%)
• < 35% grasas, < 7% saturadas, mínimo o ninguna grasas trans, colesterol <
200mg
• Fibra: 14 g / 1000 calorías
• < 2300 mg sodio
• Promedio semanal de micronutrientes claves (hierro, calcio, vitamina C, entre
otros) + 10% de los requerimientos diarios de referencia para adultos.

JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 23
Clinical Nutrition
The Interface Between Metabolism, Diet, and Disease
Edited by Leah Coles
Apple Academic Press 2013
Print ISBN: 978-1-926895-97-0
eBook ISBN: 978-1-4822-3908-9
https://doi.org/10.1201/b16308

JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 24
 WEIGHT ACHIEVEMENT AND INTENSIVE TREATMENT (WHY WAIT)
PROGRAM. HAMDY O, ET AL.
• Is a 12-week multidisciplinary program for weight control and intensive diabetes management
that is offered to those with type 1 or type 2 diabetes.

• The program includes:

• Adjustments to diabetes medications to enhance weight reduction

• A structured diet with regular food and meal replacements, following Joslin Nutrition
Guidelines

• Weekly learning sessions

• Individualized exercise plan that gradually increases from 20 to 30 minutes/day (3 to 4

times/week) to 45 to 60 minutes/day (6 times/week)

• The researchers divided participants into two groups based on their percentage of weight loss at
1 year:

• those who failed to maintain weight loss of 7% or more (group A; 47.3%)

• those who maintained an average weight loss of 7% or more (group B; 52.7%).

JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 25
 WHY WAIT PROGRAM
A 5 AÑOS:
PÉRDIDA DE PESO CON CONSERVACIÓN DE MASA MUSCULAR

• After 12 ws, all participants lost an average of 23.8 lb and maintained

an average of 16.2 lb weight loss after 5 years.
• Group A: 8.4 lb vs. 23.1 lb for group B after the 5 years.

• HbA1c 12 ss 1 año 5 años

• Grupo A 6.4 ± 1.3% 7.7 ± 1.4% 8 ± 1.9%
• Grupo B 6.4 ± 0.9% 6.8 ± 1.2% 7.3 ± 1.5%

JLPI-UNMSM-HNERM Hamdy O, et al. Abstract 58-OR. Presented at: American Diabetes Association’s
3/02/2018 75th Scientific 26
Sessions; June 5-9, 2015; Boston.
JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 27
 PASOS A SEGUIR QUE PUEDEN AYUDARNOS A IDENTIFICAR EL RIESGO Y
MANEJAR MÁS EFECTIVAMENTE A NUESTROS PACIENTES

JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 28
 RESUMEN
TDNA- PATH

JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 29
 ACTIVIDAD FISICA
• Ejercicios Aeróbicos moderada intensidad:
• Caminatas regulares 150´/ semana
• (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima)

• Ejercicio vigoroso :
• 90´/semana

• (mas del 70% de la frecuencia cardíaca máxima)

• Ideal :
• Todos los días. Mínimo : 3 días/semana o sin dejar los ejercicios más de dos días seguidos.

• Ejercicios de resistencia :
• Ejercitar todos los músculos y luego Bicicleta . Duración de acuerdo a cada paciente
30 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
31 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
ANTIDIABÉTICOS
• INCRETINAS:

• SECRETAGOGOS DE INSULINA • A) Inhibidores de la DPP-IV:

• A) SULFONILUREAS • Sitagliptina

• 1a. Generación : Clorpropamida • Vildagliptina

• 2a. Generación : Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimepirida • Saxagliptina

• B) METIGLINIDAS: • Linagliptina

• Natenglinida • Alogliptina
• Repaglinida
• B) Análogos de GLP-1:
• SENSIBILIZADORES DE INSULINA • Exenatide (subcutáneo)

• A) BIGUANIDAS: • Liraglutide (subcutáneo)

• Metformina
• INHIBIDORES SLGT-2:
• B) TIAZOLIDINEDIONAS:(Glitazonas)
• Pioglitazona • Empaglifozina

• INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL: • Dapaglifozina

32 • Acarbosa, miglitol JLPI-UNMSM-HNERM • Canaglifozina 3/02/2018

 CELULA BETA PANCREATICA

GLP-1
GIP
33 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 GLP-1 actions in peripheral tissues

34 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 Comportamiento de la Glucosa a nivel renal en
individuos no diabéticos

35 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 INSULINAS

36 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun

8h 8h

morning morning morning

8-12 y 36-40 horas entre dosis de insulina
40h 40h 40h 24h

evening evening evening evening

3/02/2018 JLPI-UNMSM-HNERM 37
 INSULINOTERAPIA
Indicaciones para iniciar tratamiento con insulina *
Glicemia > 200 mg/dL al inicio de la enfermedad, glucosuria, cetonuria y ↓ peso
HbA1c > 8,5% estando en monoterapia
HbA1c > 7% con ADO combinados a dosis máximas
Gestación
Enfermedad renal, hepática o crónica consuntiva (ejm: TBC, Ca)
Complicación aguda (ejm: CAD, EHM)
Enfermedades intercurrentes
Cirugía
Tto concomitante con corticoides, antirretrovirales, antineoplásicos o
hiperglicemiantes
EFECTOS ADVERSOS
-HIPOGLICEMIA
-LIPODISTROFIA EN ZONA DE APLICACION

38 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 METAS DE TRATATAMIENTO EN DIABETES:
individualizar al paciente

• HbA1C < 7.0% (8%)

• Glucosa en ayunas o Preprandial 70–130 mg/dl
• Glucosa postprandial (dos horas después de los alimentos): hasta 180 mg/dl
• Presión arterial <130/80 mmHg
• Colesterol total < 200 mg/dL, LDL : <100 mg/dl (70), HDL: > 50 hombres, >40
mujeres, Triglicéridos: < 150 mg/dl
• ÍMC (kg/m2): 20-25

39 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
JLPI-UNMSM-HNERM 40 3/02/2018
41 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 A medida que la enfermedad progresa resulta más desafiante
lograr que los pacientes alcancen la meta

100 Diagnóstico Fracaso de la Requieren

de diabetes monoterapia insulina
Función de las células β(%)

80

Monoterapia Combinación
60 Esquema con
Dos Múltiples
Fármacos Fármacos Esquema
+/– basado en
40
Insulina Insulina

20 Prediabetes
Diabetes

0
-10 0 10–20
Tiempo aproximado (años)
42 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
43 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
 CIRUGÍA BARIÁTRICA / METABÓLICA

44 JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018
Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 24: 25 - 31
 Tratamiento de la diabetes

45 JLPI-UNMSM-HNERM
http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1 3/02/2018
 En resumen…

JLPI-UNMSM-HNERM
47 3/02/2018
JLPI-UNMSM-HNERM Reusch, J. and Manson, J. Management of Type 2 Diabetes in 2017 Getting to Goal. JAMA, Published online March 1, 2017.
48
LAS GUÍAS SON ESO, GUÍAS
CADA PACIENTE ES ÚNICO
LA CIENCIA Y EL ARTE DEL MÉDICO
SON FUNDAMENTALES
LA PACIENCIA Y EL CARIÑO LO SON MÁS…

JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 49
JLPI-UNMSM-HNERM 3/02/2018 50
 Descanse en Paz Recordado
Maestro y Amigo
51 JLPI-UNMSM-HNERM Dr. JOSÉ SÁNCHEZ GONZÁLES
3/02/2018