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SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
Á R E A
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
S A L U D
M E N TA L
Depresión y
ansiedad
SEMERGEN DoC
CP 01-106
PORTADA SEMREGEN depre/ansie 7/3/06 11:22 Página 2
© Edicomplet 2006
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M E N TA L
Depresión y
ansiedad
01 Introducción ansiedad 7/3/06 11:18 Página 2
Índice
• INTRODUCCIÓN 5
• ÚLTIMAS EVIDENCIAS 7
• DEPRESIÓN 9
• ANSIEDAD 41
• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 67
• INDICADORES DE CALIDAD 75
• CONCLUSIONES 81
• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 83
Consejo Editorial
Federico E. Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Centro de Salud Los Fresnos (Madrid)
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad
Ana María de Santiago Nocito
Centro de Salud de Meco (Madrid)
Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN
Coordinador Editorial
José Arbesú Prieto
Centro de Salud Sama de Langreo (Asturias)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Autores
José Manuel Benítez Moreno
Área Básica de Salud 1 Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN
Rafael Casquero Ruiz
Centro de Salud Las Cortes (Madrid)
Secretario del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Vicente Gasull Moliner
Centro de Salud Aldaya (Valencia)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Silvia López Chamón
Centro de Salud Puerta del Ángel 2 (Madrid)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Pablo Panero Hidalgo
Centro de Salud Órgiva (Granada)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Rosa M. Pont Dalmau
Centro de Atención Primaria de Igualada (Barcelona)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
Froilán Sánchez Sánchez
Centro de Salud de Rotglá (Valencia)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Sexología de SEMERGEN
Armando Santo González
Centro de Salud La Ñora (Murcia)
Miembro del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Elena Villalva Quintana
Equipo de Atención Primaria Ramiro II (Alcalá de Henares, Madrid)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN
Enrique Zamorano Bayarri
Centro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
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Introducción
Introducción
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mientras que los que acuden a nuestras consultas, El manejo de test diagnósticos pueden
siendo conscientes de su trastorno mental lo hacen en ser un complemento de la entrevista clínica,
menor número, lo que dificulta la entrevista clínica, pero nunca sustituir a ésta.
debiendo indagar acerca de otros trastornos de origen La depresión y la ansiedad pueden
orgánico, y realizar así más diagnósticos diferenciales. manifestarse con una amplia gama de sínto-
En segundo lugar, el tiempo dedicado al paciente es mas y signos, tanto psíquicos como somáti-
mucho menor que el que dispone el psiquiatra, por lo cos, siendo la presentación de estos últimos
que el médico de Atención Primaria debe desarrollar más frecuente (algias, fatiga, dispepsia,…)
habilidades en la entrevista clínica para manejar las debido a la dificultad del paciente para ver-
enfermedades mentales sin tener que modificar su esti- balizar sus emociones y sentimientos, lo
lo habitual de trabajo; si bien es cierto que la fácil que complica el abordaje de estas patologí-
accesibilidad, el tratamiento continuado y longitudinal as por el médico de Atención Primaria.
en el tiempo junto al conocimiento de la patobiogra- Con la publicación de este libro englo-
fía del paciente y el medio en que éste se desenvuel- bado en SEMERGEN DoC deseamos facilitar
ve (laboral, escolar, social,…) nos facilita el abordaje la labor de nuestros compañeros en el abor-
biopsicosocial del mismo. daje de los enfermos con depresión y/o tras-
Es pues la entrevista clínica la base de la atención tornos de ansiedad, cada vez más inciden-
de los trastornos psicopatológicos, lo que requiere cia, prevalencia y comorbilidad en nuestras
habilidades de comunicación y conocimientos específi- consultas de Atención Primaria.
cos de la sintomatología de los trastornos de salud
mental. José Arbesú Prieto
Coordinador
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Últimas evidencias
Últimas evidencias
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Depresión
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José Manuel Benítez Moreno
Rafael Casquero Ruiz
Froilán Sánchez Sánchez
Elena Villalva Quintana
Enrique Zamorano Bayarri
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SÍNTOMAS SEXUALES
• Disminución del deseo
• Disfunción eréctil
• Anorgasmia
• Inicio o reagudización en primavera-otoño
ALTERACIÓN DE LOS RITMOS BIOLÓGICOS • Alteración del ritmo circadiano con empeoramiento
matutino y mejoría vespertina
Los trastornos del sueño los presentan la mayor Motivos de consulta y situaciones
parte de los pacientes y se caracterizan por: clínicas que hacen sospechar una
• La disminución global de su duración, suele ser depresión (tabla 2)
más superficial, menos satisfactorio y con fre- • Los síntomas referidos son los habitua-
cuencia se acompaña de pesadillas. les con los que se presenta la depresión
• El despertar precoz, al menos dos horas antes y si bien su presencia la evidencia, a
de lo habitual, es bastante específico del trastor- menudo no son tan manifiestos y el
no depresivo. trastorno depresivo puede pasar des-
• El insomnio de conciliación (dificultad para ini- apercibido.
ciar o conciliar el sueño) y el insomnio de man- • Para evitar caer en el infradiagnóstico
tenimiento (despertares frecuentes o prolonga- es necesario tenerla presente como
dos) son frecuentes pero resultan menos especí- posible entidad coadyuvante a cual-
ficos para el diagnóstico de la depresión. quier enfermedad orgánica o como la
• La hipersomnia, o periodos largos de sueño noc- explicación a diversos trastornos
turno o diurno que superan las 10 horas de somáticos inespecíficos, evitando
sueño, o 2 horas más del tiempo habitual a relegarla al final del proceso diagnós-
cuando el sujeto no está deprimido, se presen- tico y pensar en ella por exclusión de
tan en algunos pacientes. otras patologías.
En un 15% de los pacientes deprimidos, además de Motivos más frecuentes de consulta y situa-
hipersomnia, existe aumento del apetito, esencialmen- ciones clínicas que deben alertar al médico
te relacionado con la ingesta de hidratos de carbono. de familia sobre la presencia de un trastor-
Los síntomas sexuales son muy frecuentes en la no depresivo son:
depresión: disminución del deseo sexual en ambos 1. Trastornos del sueño. Los trastornos psi-
sexos, disfunción eréctil y anorgasmia. quiátricos en general y especialmente la
Alteración de los ritmos biológicos: Es propia de la depresión inducen con frecuencia al
depresión mayor con melancolía. Los síntomas suelen insomnio, que puede perturbar tanto al
iniciarse o reagudizarse en primavera-otoño. Se produ- paciente como para demandar trata-
ce alteración del ritmo circadiano con despertar precoz, miento médico por este problema más
empeoramiento matutino y mejoría vespertina. que para el resto de síntomas depresi-
Estos síntomas pueden mostrarse invertidos en la vos. Alrededor del 4% de los pacientes
depresión atípica. depresivos acuden al médico refiriendo
exclusivamente insomnio.
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2. Fatiga crónica. Los pacientes que consultan por fati- carta una enfermedad orgánica, se
ga o astenia al médico de familia son muchos y se deben atribuir más a un trastorno depre-
considera a la fatiga como el séptimo motivo de con- sivo que ansioso.
sulta. En un 44% de las veces esta fatiga o astenia 7. Dificultad para la expresión verbal de las
es diagnosticada como depresión, su diagnóstico emociones (alexitimia). Hay pacientes
más frecuente. con grandes dificultades para expresar
La fatiga crónica que no se relaciona con la depre- verbalmente sus emociones, pero si lo
sión suele mejorar con el descanso nocturno y no hacen a través de la comunicación no
se asocia a anhedonía. verbal, de ahí que sea muy importante
3. Síntomas físicos inespecíficos. Las quejas físicas estar vigilantes en todos los casos, pero
mal definidas, que no se explican mejor por una especialmente en éstos, a sus diversos
enfermedad orgánica, hacen sospechar una depre- matices: impresión general, posición
sión enmascarada. A veces, existiendo una enferme- que adopta, movimientos, tono de voz y
dad orgánica el paciente manifiestan síntomas atí- sobre todo expresión facial (mirada
picos para dicha entidad, que suelen explicarse por baja, triste, sin sonrisa). Es frecuente en
una depresión concomitante. los estados depresivos que aparezca,
Para confirmar el diagnóstico de depresión enmascara- durante la entrevista, fácilmente el llan-
da tienen interés considerar: to ante cualquier comentario.
• La presencia de síntomas depresivos y/o ansio- 8. Problemas de memoria. Es obligado
sos atenuados (astenia, anorexia y trastornos descartar una depresión en los pacien-
del sueño) tes que presenten problemas de memo-
• Su evolución fluctuante (en general con tenden- ria de inicio o un empeoramiento de su
cia al empeoramiento matutino) y prolongada estado cognitivo no atribuible a su
con fases de exacerbación y remisión o alternan- enfermedad de base, especialmente en
cia de síntomas somáticos y afectivos (suplencia ancianos.
de síntomas) 9. Problemas de pareja. Si existe, el riesgo
• La mejoría de los síntomas con tratamientos de padecer depresión se incrementa
inespecíficos y el escaso o nulo alivio con fárma- muy notablemente (especialmente entre
cos específicos (cuadros dolorosos indefinidos las mujeres en esta situación).
resistentes a analgésicos habituales) 10.Violencia doméstica. La violencia do-
• Puede ir asociada a patrones anómalos de con- méstica y de género es un importante
ducta (adicciones, aislamiento social) y apreciar- problema de salud pública. A corto
se un empeoramiento en el rendimiento en las plazo se producen síntomas inespecífi-
tareas habituales cos de carácter físico (cansancio y dolo-
• Suele haber antecedentes familiares o persona- res de diversa localización) y de índole
les de depresión así como de buena respuesta psíquico (ansiedad y depresión). A largo
al tratamiento antidepresivo (farmacológico y/o plazo la incidencia de depresión es
psicoterapia) prácticamente generalizada entre las
4. Discordancia entre el estado de salud que se objeti- mujeres maltratadas. En España, según
va y la magnitud de las quejas. Algunos pacientes una macroencuesta realizada por el
evidencian bienestar físico y sin embargo se sienten Instituto de la Mujer en 2002, la sufrirí-
muy enfermos; otras veces existe desproporción an el 11% de las mujeres mayores de 18
entre la gran intensidad en la vivencia de los sínto- años.
mas aducidos y la naturaleza leve del proceso causal. Los médicos de Atención Primaria, son
5. Inadecuada evolución de una enfermedad somáti- considerados los profesionales idóneos
ca. En este caso siempre se debe considerar la pre- para detectar la violencia doméstica,
sencia coadyuvante de un trastorno psicológico “antes de que sea demasiado tarde”,
que puede ser transitorio o no. La depresión, es pero sólo realizan preguntas específicas
después de los trastornos adaptativos, la enferme- para la detección del maltrato en el 10-
dad psicológica más frecuentemente asociada a 15% de las mujeres que acuden a una
enfermedad médica. Hay algunos cambios en la primera consulta por tal motivo. Ante
actitud del paciente, a los que hemos de estar este grave problema sanitario se debe
atentos, que nos pueden orientar hacia un mal evitar la pasividad y permisividad y se
afrontamiento o aceptación de su enfermedad (apa- recomienda realizar tamizado sobre toda
rición de incumplimiento terapéutico en pacientes la población que se considere en riesgo.
antes colaboradores, descompensación de patolo- 11. Disfunciones sexuales. En general los
gías crónicas sin causa que lo justifique o preocu- pacientes no suelen manifestar sus pro-
pación desproporcionada). blemas sexuales al médico espontánea-
6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historia mente, pero repercuten tanto en su cali-
previa de enfermedad mental. Si aparecen por pri- dad de vida que es necesario asumir
mera vez, el paciente supera los 30 años y se des- una actitud de búsqueda activa en
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pacientes de riesgo, entre los que los pacientes • ¿Se siente decaído, deprimido o des-
depresivos o en tratamiento con fármacos antide- esperado?
presivos, ocupan uno de los primeros lugares. Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de
En los casos de depresión es corriente la presencia ellas, hay que seguir preguntando:
de deseo sexual inhibido y la pérdida para disfru- • ¿Ha estado más cansado de lo habi-
tar de las fantasías sexuales, tanto en hombres tual?
como en mujeres. Sólo en un tercio de los pacien- • ¿Ha perdido confianza en sí mismo?
tes deprimidos se producen trastornos sexuales • ¿Tiene dificultades para concentrarse?
mayores como la disfunción eréctil en el hombre y • ¿Cómo está su apetito? ¿Ha perdido
la anorgasmia y dispareunia en la mujer. peso?
12.Hiperfrecuentación. Su motivo más frecuente es la • ¿Se despierta demasiado temprano?
presencia de trastornos psiquiátricos; los pacien- • ¿Tiene sentimientos de culpa?
tes con trastorno depresivo visitan al médico unas • ¿Piensa que no merece la pena vivir?
tres veces más que el resto, de ahí lo importante
de su correcto abordaje ya que, entre otras cosas, Cuestionarios y escalas de
pueden generar un considerable aumento de la
demanda.
depresión
13.Problemas en la relación médico-paciente. Si duran- En general, esos instrumentos tienen
te la entrevista clínica surgen situaciones difíciles validez para fines de investigación y su uti-
como irritación excesiva, desacuerdos, agresividad lización en la práctica clínica cotidiana,
irracional y demandas desproporcionadas, en un teniendo en cuenta el tiempo habitual de
paciente con el que existía previamente una buena consulta, no parece la más adecuada.
comunicación, el médico de familia debe considerar - Inventario de depresión de Beck (BDI)
un trastorno psíquico como el motivo que explique
las interferencia o barreras que impiden o dificultan Historia clínica
la adecuada comunicación con el paciente, si no Debe realizarse una evaluación diagnós-
hay otro motivo que lo justifique. tica exhaustiva para determinar si se justifi-
ca el diagnóstico de depresión y descubrir si
hay comorbilidad psiquiátrica o médica. Ha
2. Entrevista clínica de ser completa, sin apremios, intentando
no agobiar al paciente (tabla 4).
Antecedentes familiares
Cribado de depresión Hay que indagar especialmente:
Para diagnosticar la depresión es necesario que - Depresión, sobre todo, en familiares
exista estado de ánimo depresivo o anhedonia (dismi- de primer grado
nución del interés o placer en las actividades) y una - Suicidios, alcoholismo y toxicomanías,
constelación de signos y síntomas que no constituyen otras enfermedades psiquiátricas
una reacción normal al estrés de la vida diaria. Por ello, - Agresividad y malos tratos
ante la sospecha de depresión, las preguntas clave del - Dado que los familiares suelen encu-
cribado son (tabla 3): brir este tipo de antecedentes (y aún
Durante las dos últimas semanas, a menudo: más los actos suicidas), si son conoci-
• ¿Ha notado menor interés o placer en hacer dos tiene especial valor su constata-
cosas?
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PREGUNTAS
A. Test de dos preguntasa
1. ¿Durante el último mes, se ha sentido a menudo decaído, deprimido o desesperado?
2. ¿Durante el último mes, ha notado a menudo poco interés o placer en hacer cosas?
Sí a las dos, proporciona una sensibilidad del 96% en captar depresión pero sólo una especifici-
dad del 57%
B. Escala de depresiónb
¿Se ha sentido con poca energía?
¿Ha perdido su interés por las cosas?
¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
¿Se ha sentido sin esperanzas?
(Si sí a cualquiera de las preguntas, continuar preguntando:)
¿Ha tenido dificultad para concentrarse?
¿Ha perdido peso (debido a la falta de apetito)?
¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
¿Se ha sentido enlentecido?
¿Ha tenido tendencia a sentirse peor por las mañanas?
Sí a tres o más, proporciona una sensibilidad del 85% en captar depresión con una especificidad
del 90%
aWhooley et al., 1997. bGoldberg et al., 1988.
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Debe hacerse un comentario positivo (“Me alegro de oír te perciba que el interrogatorio no per-
eso”), pero no deje pasar el asunto hasta que haya con- sigue tan sólo la mera recogida de
tado qué método específico ha considerado (arma de datos, sino que, además, presenta una
fuego, sobredosis de fármacos, accidente de tráfico, etc.). postura comprensiva de los mismos y
De todos modos, aunque es importante considerar de la situación de sufrimiento que
los factores de riesgo (tabla 5) y preguntar por las ten- generan, tanto al paciente como en su
dencias suicidas, las investigaciones muestran que la entorno, brindando soporte emocional
capacidad de predecir el suicidio es escasa. El 20% de y apoyo no moralizante.
las personas mayores que consumaron el suicidio fue- • El médico debe tratar que el paciente se
ron vistos por sus médicos en las 24 horas previas a sienta cómodo. Una forma de hacerlo es
la muerte, el 35% en la semana, y el 75% en el mes. sentarse cara a cara con él, sin que el
Por consiguiente se debe tomar una decisión clínica escritorio se interponga entre ambos.
basándose en la valoración completa del individuo. • Saludar. Comenzar a hablar una vez sen-
tados. Iniciar la entrevista con una pre-
gunta abierta o una facilitación. Por
Recomendaciones: Diagnóstico ejemplo: “¿Cuál es el motivo de su visi-
1. Los profesionales de salud deben tener presente ta?”, “¿Qué le sucede?”… en lugar de
las potenciales causas físicas de depresión y la ¿qué tal? o ¿cómo va ese corazón? De
posibilidad de que la depresión pueda ser causada esta manera el paciente podrá abordar
por medicamentos, y considerar si el cribado es sus problemas en el contexto de su vida
apropiado. y es muy posible que proporcione más
2. Al evaluar a una persona con depresión, los profe- detalles que los que se podrían obtener
sionales de la salud deben considerar las caracte- de otra forma.
rísticas psicológicas, sociales, culturales y físicas • Las preguntas deben adaptarse al nivel
del paciente y la calidad de sus relaciones interper- cultural del paciente.
sonales. Deben considerar el impacto de éstas en • Mantener una postura abierta, demos-
la depresión y las implicaciones en la elección de trando el grado de atención necesario,
tratamiento y su seguimiento posterior. encarando y mirando al paciente mien-
3. En los ancianos con depresión, debe evaluarse su tras habla (y evitando leer el historial,
estado físico, condiciones de vida y aislamiento tomar notas, mirar radiografías, buscar
social. Se recomienda la intervención de más de un análisis, localizar recetas o impresos por
organismo cuando sea necesario. los cajones, o llamar a la administrativa
4. Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimi- por teléfono).
do, el profesional de la salud debe tener en cuenta • Clarificar adecuadamente las quejas que
los antecedentes familiares y personales de depre- motivan la consulta, con preguntas
sión, la respuesta a la intervención de cualquier epi- abiertas o facilitaciones. Ayudar al
sodio anterior, y la presencia de problemas asocia- paciente a ampliar sus pensamientos
dos en las relaciones sociales o interpersonales. usando comentarios simples que le ani-
5. Los profesionales de la salud siempre deben pre- men a hablar (“Continúe por favor”,
guntar directamente a los pacientes con depresión ¿Qué más?”). También son útiles ciertos
por las ideas e intentos de suicidio. gestos, como asentir con la cabeza o
6. Los profesionales de la salud deben aconsejar a los inclinar el cuerpo para acercarse un
pacientes y cuidadores que estén vigilantes de los poco más al paciente.
cambios en el estado de ánimo, particularmente • No interrumpir al paciente antes de que
durante los periodos de alto riesgo, como durante acabe de explicar sus quejas. En caso
el inicio y cambios en la medicación y aumento del contrario se pasarán por alto muchos de
estrés personal. Deben aconsejarse a pacientes y sus problemas.
cuidadores que se pongan en contacto con el pro- • No hacer preguntas apresuradas cuya
fesional de salud apropiado si están preocupados. respuesta sea sólo “sí” o “no”, pues
7. Los profesionales de la salud deben evaluar si los la respuesta puede ser incompleta o
pacientes con ideas de suicidio tienen apoyo social inexacta. Es inapropiado preguntar:
adecuado y conocen los recursos de ayuda. Deben “¿Está Vd. deprimido?”, pues además
aconsejarles que busquen ayuda adecuada si la de pedir un autodiagnóstico puede
situación se deteriora. generar una negativa.
• Los resúmenes periódicos durante la
entrevista sirven para confirmar la exac-
Características de la entrevista clínica titud de la información y la interpreta-
• La entrevista clínica debe caracterizarse por la ción que el médico hace de ella, y pue-
empatía (aceptación mutua en libertad), el den ser también terapéuticos en sí mis-
ambiente tranquilo y relajado. mos, pues comunican la comprensión, el
• La actitud del médico ha de ser tal que el pacien- interés y la preocupación del profesional.
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• Demostrar interés respecto a los conflictos emocio- Tabla 5. Factores de riesgo de suicidio
nales del paciente y no desvalorizar las quejas que
presenta. Esto facilitará el compromiso, la buena • Gravedad del trastorno depresivo actual
comunicación y la confianza. Con ello es posible • Antecedentes de tentativas anteriores
obtener mayor información. • Abuso/dependencia actual de alcohol
• Hacer comentarios que demuestren al paciente que • Aislamiento social (vivir solo, estar soltero,
el médico reconoce lo que siente (“Veo que hablar desempleado, falta de apoyo familiar)
de esto le hace sentir mal”, “Creo que no ha sido • Pérdida por separación (pero no pérdida
fácil para Vd.”). Esto alienta al paciente a profundi- por muerte)
zar más la comunicación de sus problemas. • Presencia de enfermedad física, sobre todo
• Es importante legitimar las emociones del paciente en el anciano
(“Comprendo que sienta disgusto, con lo que le • Ser un varón, de edad avanzada
había costado levantar la empresa…”). Estos
comentarios de apoyo son de gran valor también Exploración física
cuando se habla de problemas físicos (“Me doy Aspecto y actitud del paciente con
cuenta de que ha soportado mucho dolor”). depresión
• Expresión facial: ceño fruncido, comisu-
Recomendaciones: Entrevista ras bucales caídas, mirada apagada. En
1. La entrevista clínica es el método más efectivo para conjunto está falta de vitalidad
detectar la depresión. La entrevista obtiene los • Postura: más o menos estática, con cier-
nueve síntomas criterios de trastorno depresivo ta tendencia a inclinarse
mayor y el curso longitudinal de la enfermedad. De • Aspecto: descuidado, en cuanto al aseo
igual manera, la anamnesis de los síntomas y el personal y la ropa
curso de la enfermedad es esencial para identificar • Movimientos: lentos, como si escatima-
el trastorno bipolar, la distimia, y otros trastornos ran el menor esfuerzo
del estado de ánimo. Se hacen preguntas específi- • Habla: lentitud y dificultad para la expre-
cas respecto a los síntomas criterio. Dado que se sión verbal. Tono de voz bajo, monóto-
requiere un estado de ánimo deprimido, melancóli- no, angustiado o quejumbroso. Aumento
co o triste, o una pérdida de interés o placer, estos de la latencia en las respuestas
síntomas se obtienen primero. El médico que sospe- • Falta de concentración en la entrevista
cha o diagnostica un trastorno depresivo es aconse- • Sentimientos de pesimismo, fracaso,
jable que realice y registre los resultados de un exa- autorreproches
men del estado mental que incluya si el paciente • Irritabilidad o inquietud psicomotora
tiene ideación/intención suicida; está orientado, (menos frecuente)
alerta, cooperador, y comunicativo; si muestra un • Cambio significativo de peso (en más o
nivel normal de actividad motora; y si es psicótico. en menos)
2. Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profe-
sionales de la salud deben usar el lenguaje ordina- Exploración general
rio, sin jergas. Si se usan términos técnicos, éstos Es necesario efectuar una exploración
deben explicarse al paciente. física reglada, completa y rigurosa, exacta-
3. Cuando sea posible, debe proporcionarse material mente igual que en cualquier otro cuadro
escrito en el idioma del paciente, y deben buscar- clínico, para descartar otras causas de los
se intérpretes independientes para las personas síntomas depresivos.
cuyo idioma habitual no sea el español.
Exploraciones complementarias
Una analítica básica que incluya perfil
tiroideo (sobre todo para descartar hipotiroi-
dismo), bioquímica, análisis de orina, y las
que se consideren oportunas en cada caso:
B12, Ca++, sangre oculta en heces y ECG.
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Trastorno depresivo no especificado - Episodio depresivo leve con cuatro síntomas c (F32.0)
(311) - Episodio actual de trastorno depresivo recurrente leve
con cuatro síntomas c (F33.0)
- Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2) intermedio
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Depresión
Trastorno bipolar Cambios del estado de ánimo graves ¿Experimenta cambios pronun-
y recurrentes que implican episodios ciados del estado de ánimo?
de manía (p.e., mucha energía, irrita-
bilidad, grandiosidad, duerme lo
mínimo, búsqueda del placer) y
depresión habitualmente grave
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• Las ideas delirantes se refieren a temas de pecado, El contenido de las alucinaciones o deli-
de ruina o de catástrofes inminentes de las que el rios en la mayoría de las depresiones psicó-
enfermo se siente responsable. ticas están en concordancia con el estado
• Las alucinaciones pueden ser: de tristeza predominante (congruente con el
- Auditivas: en forma de voces difamatorias o estado de ánimo). Son poco frecuentes las
acusatorias alucinaciones o delirios sin ninguna relación
- Olfatorias: olores a podrido o carne en descom- obvia con la tristeza (incongruentes con el
posición estado de ánimo) y se asocian con un peor
• La inhibición psicomotriz grave puede progresar pronóstico.
hacia el estupor depresivo
A diferencia de la esquizofrenia y del trastorno Depresión melancólica
esquizoafectivo, en las depresiones psicóticas las Las características esenciales del trastor-
características psicóticas siempre se acompañan de sín- no depresivo melancólico son:
tomas concurrentes que afectan el estado de ánimo. 1. Pérdida de interés o placer en todas o
casi todas las actividades
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Depresión
Síntomas depresivos
• Insomnio
• Pérdida de apetito
• Cambio de peso significativo
• Pérdida de interés/motivación
• Pensamientos/planes suicidas
• Quejas somáticas inexplicadas
Sí
Continuar el tratamiento
de la sustancia de abuso, No ¿Persisten los síntomas?
o del proceso médico…
Sí
Sí
No Sí Sí No
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• En el trastorno adaptativo con estado de ánimo dida de peso y apetito que se observa
deprimido casi siempre se puede encontrar un des- en la depresión, no se acompaña de la
encadenante (por ejemplo, la respuesta desadapta- distorsión de la imagen corporal, ni del
tiva al estrés debido a una enfermedad médica) temor al aumento de peso típico de la
que suele producir un menor número de síntomas anorexia nerviosa.
que en la depresión mayor. Si cumpliese todos los
criterios el diagnóstico sería depresión mayor. Diagnóstico diferencial con los
• El duelo no patológico se considera una reacción trastornos del estado de ánimo
normal tras la pérdida de un ser querido que se
acompaña de síntomas parecidos a la depresión,
debido a enfermedad médica
pero que no suele prolongarse más allá del límite • Existe una gran variedad de enfermeda-
arbitrariamente establecido de 2 meses, pasados des somáticas que se asocian a sinto-
los cuales, si persisten los síntomas, se considera- matología depresiva. El 25% de los
rá el diagnóstico de depresión. pacientes con enfermedad médica cum-
ple criterios de depresión.
Otros trastornos mentales • En ocasiones resulta difícil determinar
• Los trastornos de la personalidad se asocian con si algunos síntomas (pérdida de peso,
frecuencia a trastornos depresivos y empeoran su insomnio, fatiga, etc.) son achacables a
pronóstico. un trastorno depresivo o a la manifes-
• Ciertos trastornos psicóticos pueden cursar con sinto- tación directa de una enfermedad médi-
matología depresiva como la esquizofrenia en su fase ca (neoplasia, hipotiroidismo, diabetes,
residual y el trastorno delirante que suele presentar- infarto agudo de miocardio, etc.).
se de forma reactiva a los síntomas psicóticos. Dichos síntomas contribuyen al diag-
• Los trastornos de la alimentación pueden iniciarse nóstico de episodio depresivo mayor,
con síntomas afectivos y a lo largo de su evolución excepto en el caso de que sean total y
cursan, la mitad de las veces, con trastorno depre- claramente atribuibles a una enferme-
sivo asociado. Como aspecto diferenciador, la pér- dad médica. En la tabla 9 se muestra
SEUDODEMENCIA
DEMENCIA
DEPRESIVA
Momento de inicio Preciso Impreciso
Instauración de los síntomas Rápida Lenta
Progresión de los síntomas Rápida Lenta
Historia personal de trastornos afectivos Sí No
Historia familiar de trastornos afectivos Sí No
Humor Depresivo Indiferente o irritable
Fluctuaciones cíclicas Sí No
Quejas de dificultades cognitivas Múltiples Escasa
Tipo de quejas Detalladas Vagas
Esfuerzo para realizar tareas Pequeño Grande
Respuestas “no sé” Bastante habituales Infrecuentes
Respuestas aproximadas Infrecuentes Variables
Pérdida de memoria de acontecimientos
Similar Más de recientes
recientes frente a remotos
Autorreproches Sí No
Variación circadiana Sí No
Mejoría con deprivación de sueño Sí No
Síntomas neurológicos No o raramente Sí
Modificada de Menchón et al.
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tornos del estado de ánimo inducido por sustancias, 7. El estudio de la función tiroidea debe
entre ellas los fármacos y las sustancias de abuso. realizarse en todo paciente depresivo,
• Si se demuestra el consumo reciente o prolongado especialmente en casos recidivantes,
de algunas sustancias (tabla 11), es probable que con escasa respuesta terapéutica, que
ahí radique el origen del trastorno depresivo. suele ser el perfil adoptado por los tras-
• Para la detección de algunas sustancias de abuso tornos depresivos secundarios a hipoti-
son necesarias determinaciones analíticas y screen- roidismo.
ing en sangre y orina para completar la evaluación. 8. La depresión debe distinguirse de los
Los síntomas que aparecen después de la intoxica- trastornos del estado de ánimo inducido
ción o debido al síndrome de abstinencia por el por sustancias, entre ellas los fármacos
consumo de sustancias o medicamentos pueden y las sustancias de abuso.
ser muy indicativos de donde radica el origen del 9. Para el diagnóstico diferencial entre la
proceso depresivo. depresión y los trastornos del estado de
El alcohol, por su frecuente consumo, es una causa ánimo inducidos por sustancias (fárma-
importante de diversos trastornos psiquiátricos cos y sustancias de abuso) será necesa-
entre los que se incluyen los trastornos depresivos. rio evaluar la relación temporal entre la
En general, para el diagnóstico diferencial entre la introducción de la misma (o un aumento
depresión y los trastornos del estado de ánimo inducidos de su dosis) y la aparición del trastorno.
por sustancias (fármacos y sustancias de abuso) será
necesario evaluar la relación temporal entre la introduc- .
ción de la misma (o un aumento de su dosis) y la apari-
ción del trastorno; además suele existir un predominio de 5. Tratamiento de la
los “síntomas somáticos” (astenia, anorexia, trastornos
del sueño y sexuales, etc.) sobre los “cognitivos” (deses- depresión en
peranza, disminución de la autoestima, etc.).
Atención Primaria
Trastorno del estado de ánimo no espe-
cificado Consideraciones generales
Se llega a este diagnóstico cuando el clínico no El tratamiento de la depresión debe ser
puede determinar si el proceso es primario, inducido siempre individualizado y consensuado con
por sustancias o debido a enfermedad médica. el paciente para conseguir una colaboración
activa entre éste y el médico; supone el
establecimiento de una alianza terapéutica
Cuestiones esenciales eficaz, esencial para asegurar la correcta
1. El duelo no patológico se considera una reacción adherencia al tratamiento pautado. El abor-
normal que se acompaña de síntomas parecidos a daje terapéutico de la depresión ha de
la depresión, pero que no suele prolongarse más hacerse desde un punto de vista biopsicoso-
allá del límite arbitrariamente establecido de 2 cial que garantice, en la medida de lo posi-
meses, pasados los cuales, si persisten los sínto- ble, la atención de estas tres áreas implica-
mas, se considerará el diagnóstico de depresión. das en el proceso salud/enfermedad.
2. Existe una gran variedad de enfermedades somáti-
cas que se asocian a sintomatología depresiva.
Pautas:
3. En ocasiones, resulta difícil determinar si algunos
1. Hacer notar que la depresión es una
síntomas (pérdida de peso, insomnio, fatiga, etc.)
enfermedad frecuente y hay tratamien-
son achacables a un trastorno depresivo o a la
tos eficaces para ella. La mayoría de los
manifestación directa de una enfermedad médica.
pacientes se recuperan y curan total-
4. La diferenciación entre depresión y demencia resul-
mente de un episodio depresivo.
ta difícil por ser la sintomatología depresiva una
2. Comentar que el padecimiento de una
manifestación más del estado demencial.
depresión no indica pereza o dejadez.
5. Podemos reconocer que el trastorno en el estado
Los enfermos se esfuerzan lo que pue-
de ánimo corresponde a una depresión mayor y no
den en no estar mal, no se debe insis-
a una demencia cuando:
tirle en que “ponga de su parte”.
• El inicio es agudo
Desculpabilizar al paciente por la enfer-
• Hay antecedentes de episodios depresivos
medad.
• No existen fallos previos de memoria, ni los fallos
3. Las ideas de suicidio son habituales en
corticales específicos de la demencia
estos cuadros, puede ser necesario que
• Se aprecia mayor malestar en el paciente
los familiares o amigos estén pendien-
• El cuadro revierte si se trata adecuadamente
tes de garantizar la seguridad vital del
6. En el anciano, con frecuencia, la depresión adopta
paciente.
la forma de demencia (seudodemencia depresiva)
4. Explicar que la capacidad de disfrutar
(tabla 10)
del sexo suele disminuir o anularse
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Modificada de Borrell F, Caterina Bargalló M. Trastornos de Salud Mental, en Atención Primaria. Conceptos, organi-
zación y práctica clínica. Ed.A. Martín Zurro, Cano Pérez JF . Elsevier España S.A, 2003.
Pérez Argulés A, Costelo Tello A, Martín García ML. Trastornos depresivos, en Guía de los trastornos mentales en
Atención Primaria. Ed.Chamorro García L. Ars Medica, Barcelona 2002.
pregrado, hay que intentar formarse en ello en el pos- Se lleva a cabo a lo largo de unas seis
tgrado, ya que a lo largo del desarrollo de la profesión sesiones de media hora de duración cada
habrá multitud de ocasiones de obtener utilidad de una, con periodicidad semanal, centrándose
estos conocimientos. en la problemática actual más importante
Es frecuente que, en principio, el paciente de AP pre- que ha desncadenado el cuadro y en el fun-
fiera el apoyo psicoterapéutico antes que el uso de fár- cionamiento social.
macos. El médico de familia hace habitualmente una psi-
coterapia no sistemática de apoyo individual basada en Terapia cognitivo-conductual
el sentido común, la escucha activa empática, la explica- Se ha demostrado útil en la depresión
ción comprensible de los síntomas y signos de la enfer- cuando es hecha por médicos con el entre-
medad y en una actitud suavemente directiva pero no namiento específico necesario.
autoritaria; si esto se acompaña de una potente alianza Reconoce que la realidad no existe de
terapéutica, puede lograrse la curación de algunos casos forma objetiva sino que es vivida por cada
de episodios depresivos leves, sin necesidad de medica- uno, según sus experiencias previas, y que
ción. En la tabla 13 se recogen ciertos consejos que pue- hay una estrechísima interrelación entre pen-
den servir de apoyo psicoterapéutico para el paciente. samiento – sentimiento o afecto – conducta.
Se van a considerar dos tipos de psicoterapia breve Se basa en el supuesto de que la persona
que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la deprimida hace una interpretación negativa
depresión: la terapia interpersonal (CIP) y la terapia de sí misma y de su entorno al realizar un
cognitivo - conductual. A continuación se expondrán las procesamiento inadecuado y doloroso de la
bases esenciales de cada una de ellas teniendo en información que recibe desde el medio, pues
cuenta que es necesario tener formación específica utiliza esquemas cognitivos disfuncionantes y
para ponerlas en práctica. perturbadores que originan errores cognitivos
sistemáticos que, a su vez, retroalimentan las
Consejo interpersonal para depresión interpretaciones negativas. Considera que el
Se diseñó a partir de la terapia interpersonal especí- núcleo de la depresión son las disfunciones
ficamente para ser empleada en AP por profesionales cognitivas y que todo el cortejo sintomático
entrenados. Se basa en la importancia de la interacción es debido a esta distorsión, por lo tanto, pre-
y los vínculos establecidos entre el individuo y el medio dica que el entrenamiento en la consecución
social a todo lo largo del ciclo vital. Se considera que la de cambios eficaces en el pensamiento y en
depresión se desencadena como respuesta a la altera- la conducta redundaría en la mejoría o cura-
ción de estos vínculos. El CIP conceptualiza el trastorno ción del episodio depresivo.
depresivo como un problema estrictamente orgánico, lo Los objetivos principales que persigue
que desculpabiliza al paciente al considerarlo en la son tres:
misma categoría que la diabetes o la hipertensión. • identificar y contrastar las cogniciones
Los objetivos principales son: o pensamientos negativos,
• reducir los síntomas y el estrés, intentando • desarrollar esquemas interpretativos
aumentar la autoestima alternativos más flexibles y
• ayudar al paciente a encontrar estrategias más • aprender mediante repetición nuevas
eficaces para afrontar los problemas y mejorar la respuestas cognitivas y conductuales.
relación con el medio
• reducir la utilización inadecuada de los servicios Se lleva a cabo de una forma muy
sanitarios estructurada, siendo el trabajo en equipo
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con el médico fundamental, aunque manteniendo siem- cas propias del paciente, entre otros.
pre la distancia terapéutica. Forma parte de este tipo Se deben utilizar los fármacos que mejor
de terapia el registro de los sentimientos, pensamien- se conocen y que tengan menos efectos
tos y acciones en una agenda así como la asignación secundarios. El manejo correcto de los efec-
de tareas concretas para el día a día, entre otros com- tos secundarios es clave para mejorar la
ponentes. cumplimentación, hay que comentar la posi-
bilidad de que ocurran y hacer notar que
Tratamiento farmacológico con el paso del tiempo desaparecen, ya que
Consideraciones generales al no ser inmediata la mejoría sintomática,
la aparición de efectos secundarios preco-
Uno de los problemas más importantes con los que
ces puede hacer sentir al paciente que no
se tropieza el médico al pautar estos medicamentos es
“merece la pena” tomar la medicación. Por
la pobre cumplimentación del tratamiento. Se ha visto
otro lado, la aparición de efectos secunda-
que en España, sólo un tercio de aquellos que lo inician
rios a medio y largo plazo, también favore-
lo mantienen el tiempo necesario, implicando un incre-
cen el abandono. A veces se tiene que con-
mento en el número de recaídas y de recurrencias con el
siderar el empleo de medicación adyuvante
consecuente incremento del coste sanitario. Esto es
para prevenirlos, como puede ser el empleo
debido a varios factores entre los que se mencionan los
de domperidona para las náuseas o el uso
efectos secundarios, la tardanza en obtener mejoría sin-
de fármacos específicos para la disfunción
tomática, el incorrecto seguimiento por parte del médi-
eréctil en las etapas posteriores.
co, la incomodidad de tomar medicación y característi-
Tabla 15. Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos
concomitantes
Hipertensión arterial Precaución con la velanfaxina a dosis altas. Considerar posibles interac-
ciones con los ATC
Insuficiencia respiratoria Si toman teofilina evitar fluvoxamina. Evitar ATC y sedantes
Insuficiencia cardíaca Evitar ATC. Preferibles los ISRS
Insuficiencia renal ISRS a días alternos o menos dosis. Evitar la sertralina
Diabetes Evitar ATC, pueden aumentar el peso y provocar hipoglucemias. La fluo-
xetina puede interaccionar con ADO e insulina
Uropatía obstructiva Utilizar los ISRS. También mirtazapina y trazodona
Glaucoma Usar ISRS, trazodona y mirtazapina. Asegurar el tratamiento con mióti-
cos locales
Estreñimiento crónico
Ulcus péptico/colon iritable Preferible usar amitriptilina
Demencia Usar ISRS, trazodona, mirtazapina y reboxetina. Comenzar con dosis
bajas e incrementar lentamente. Mejor ISRS
Parkinson Preferibles amitriptilina, nortriptilina, sertralina, mianserina, trazodona,
mirtazapina
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Hay que valorar las interacciones que pueden surgir la instauración de otro medicamento con per-
con otras medicaciones y tener en cuenta que los fil farmacológico diferente.
pacientes polimedicados son peores cumplimentadores
en general. Puede haber beneficios en este aspecto con Fase de continuación
la toma de fármacos con galénica de liberación semanal, Se considera que abarca entre los seis y
que disminuye el número de pastillas que se ingieren al nueve meses posteriores a la remisión com-
día. La dosis empleada debe ser la admitida como efi- pleta de los síntomas. Es muy importante
caz, no se debe infradosificar pues los efectos secunda- insistir en la toma de la medicación y a las
rios se presentan igual y, en cambio, los beneficios no mismas dosis para evitar recaídas.
se obtienen. El inicio puede hacerse con la dosis com- Fase de mantenimiento
pleta aunque es aceptable hacerlo con la mitad y al cabo Se denomina así a aquella fase de dura-
de una semana aumentarlo hasta la dosis eficaz, en ción indeterminada con el mismo fármaco y
ancianos a veces hay que disminuir las dosis. con la misma posología cuyo objetivo es
El mantenimiento del tratamiento ha de ser, como evitar recurrencias o nuevos episodios en
mínimo, hasta que transcurran seis meses después de pacientes de riesgo (dos episodios en un
la remisión completa de los síntomas. Esto hace que, año, tres o más episodios depresivos en
al menos, dure unos nueve meses, aunque en gran menos de cinco años o cuando el primer
número de casos ha de mantenerse mucho más. episodio depresivo ha ocurrido en mayores
Además de dedicar el tiempo suficiente en la consul- de 50 años).
ta de instauración del tratamiento como para dar toda la
información pertinente y clarificar cuestiones, hay que Ausencia de respuesta a un fármaco
programar el seguimiento: se acepta que, una vez instau- Si al cabo de seis u ocho semanas la
rado, la primera visita ha de hacerse entre los primeros respuesta es parcial se puede aumentar la
siete días, en ella debe preguntarse sobre los efectos dosis; si el fármaco lo permite; si no hay
secundarios iniciales (náuseas, cefalea, somnolencia,...), ninguna respuesta cambiar a otro de meca-
asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita para nismo de acción diferente, también podría
los próximos diez días. En la segunda visita de seguimien- asociarse otro con diferente perfil. Si al
to hay que volver a preguntar lo anterior y si se ha cabo de cuatro semanas no hay mejoría se
comenzado a notar mejoría en algún aspecto, se insistirá debe derivar a AE.
en la necesidad de tomar ininterrumpidamente la medica-
ción y se aclararán todas las dudas que surjan. Las visi- Fase de retirada del tratamiento
tas posteriores se programarán habitualmente cada tres o La retirada es más adecuado hacerlo de
cuatro semanas, insistiendo en la cumplimentación de la manera gradual, a lo largo de un mes apro-
toma de medicación y manejando los efectos secundarios ximadamente. El “síndrome de discontinua-
a largo plazo de manera efectiva. Cuando la mejoría ya es ción” (mareos, náuseas, insomnio, malestar
clara puede verse al enfermo una vez al mes. general,...) se ha descrito con la retirada
Hay que considerar las características biopsicoso - brusca de los inhibidores de la recaptación
ciales del paciente que puedan influir en la adherencia de la serotonina (ISRS), excepto con fluoxe-
al plan terapéutico: se ha comprobado que el individuo tina por sus características farmacocinéticas
aislado, polimedicado, con historia de abuso de sus- (vida media de varios días). La retirada
tancias tóxicas y que presenta comorbilidad con otras repentina de los antidepresivos tricíclicos y
enfermedades psiquiátricas o no, hace peor la cumpli- heterocíclicos (ATC) da lugar a un auténtico
mentación general, por lo que en estos casos debería síndrome de abstinencia (temblor, distonías,
optarse por lo más sencillo para él, aunque en princi- irritabilidad,...).
pio no parezca lo óptimo. En la tabla 14 se ven facto-
Elección del fármaco antidepresivo
res a considerar para elegir el antidepresivo y en la
En general, el efecto terapéutico de los
tabla 15 aquellos más adecuados según la patología
fármacos que se manejan en AP es similar;
orgánica que padezca.
las diferencias más importantes son debidas
a sus efectos secundarios y a la seguridad
Fases del tratamiento medicamentoso
de manejo. La elección entre uno y otro
La mejoría se produce de manera progresiva, pri-
debe contemplar, entre otra cosas, los cono-
mero mejoran el insomnio y la inquietud o la inhibición
cimientos que se tengan sobre ellos, los
psicomotriz, paulatinamente va mejorando la capaci-
efectos adyuvantes que se deseen alcanzar
dad de concentración y la memoria y en último lugar el
y las otras patologías que presente el
estado de ánimo.
paciente. Las indicaciones vienen recogidas
en la tabla 16 y las características en la
Fase aguda
tabla 17. Varias familias de antidepresivos
Se considera hasta la total remisión de los síntomas,
(tabla 18), aunque son tres los principales
suele durar entre seis y doce semanas. Si a las cuatro
grupos que se manejan en AP:
semanas no se ha obtenido inicio de respuesta, se puede
- Inhibidores de la recaptación de la
considerar la posibilidad de fallo terapéutico y plantear
serotonina (ISRS)
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Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004)
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Tabla 17. Resumen de los fármacos antidepresivos. Principios activos, dosis inicial y máxima,
y efectos farmacológicos
Azanza JR. Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. Ediciones s/n. Madrid, 2002.
son mucho más frecuentes y severos. Se inicia el trata- de peso. Interaccionan con varios fármacos
miento con dosis bajas que se aumentan paulatina- tales como dicumarínicos, AAS y fenotiaci-
mente cada tres o cuatro días, hasta llegar a la dosis nas. Para ver características diferenciales
terapéutica. La retirada debe ser lenta. Los más cono- consultar la tabla 21.
cidos en AP de cada tipo son como tricíclicos: amitrip-
tilina, imipramina y la clorimipramina; tetracíclicos: Inhibidores de la MonoAminoOxidasa
maprotriptilina y mianserina; heterocíclicos: nefazodo- No son de uso habitual en AP ya que, a
na (retirado del mercado por necrosis hepática en algu- pesar de que la eficacia antidepresiva es
nos pacientes) y trazodona. similar a la del resto de los antidepresivos,
Están contraindicados de forma absoluta en pacien- los efectos secundarios e interacciones
tes con infarto de miocardio reciente, embarazo y lac- medicamentosas los hacen de difícil manejo
tancia y de forma relativa en pacientes cardiópatas, en AP. Es preferible utilizar aquellos que
con glaucoma, hipertrofia de próstata, diabetes e hiper- actúan de forma reversible, como moclobe-
tensión arterial. Los efectos secundarios son frecuen- mida. Están indicados especialmente cuando
tes, los más molestos son: sequedad de boca, estreñi- la depresión se acompaña de inversión de
miento, visión borrosa, retención de orina y aumento síntomas (depresión atípica: aumento del
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Ki (nM) PROPORCIÓN
Fármaco 5-HT NA DA NA/5-HT DA/5-HT
Escitalopram 1,1 7.841 27.410 7.100 25.000
Citalopram 1,6 6.190 16.540 3.900 10.000
R-citalopram 36 12.270 18.720 340 520
Sertralina 0,26 714 22 2.700 85
Fluvoxamina 2,3 1.427 16.790 620 7.300
Fluoxetina 1,1 599 3.764 540 3.400
Paroxetina 0,1 45 268 450 2.700
Modificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Binding
profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348
Escitalopram
Citalopram
Sertralina
Fluoxetina
Paroxetina
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apetito, aumento de la libido, hipersomnia). Los efectos sente en el vino tinto, queso, embutidos y
secundarios más peligrosos están relacionados con la ahumados. Se debe hacer un periodo de
capacidad de producir crisis simpaticomiméticas hiper- lavado de quince días antes de empezar otro
tensivas por interacción con la tiamina, que está pre- tratamiento.
EFECTOS
DOSIS
NOMBRE INDICACIONES SECUNDARIOS INTERACCIONES
(mg)
DIFERENCIALES
Citalopram 20-60 Depresión, trastorno de Menos disfunción Pocas interacciones
angustia con o sin ago- sexual
rafobia, TOC
Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno de Menos disfunciones Pocas interacciones
angustia con o sin agora- sexuales
fobia, trastorno de ansie-
dad social, trastorno de
ansiedad generalizada
Fluoxetina 20-60 Bulimia nerviosa (TCA), Disminución de peso Inhibidor del citocromo
depresión, TOC durante los primeros P450, evitar en epilepsia e
meses insuficiencia hepática
Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menos Aumenta los valores de
problemas sexuales, teofilina. Inhibidor del cito-
náuseas, mareo cromo P450
Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno de Sedación, disfuncio- Evitar en insuficiencia
angustia con o sin ago- nes sexuales, renal, inhibidor del citocro-
rafobia, TOC, trastorno aumento de peso mo P450
de ansiedad social
TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés postraumático.
Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.
Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí-
nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000.
Tabla 21. Características diferenciales de los inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas
(tricíclicos, tetracíclicos y heterocíclicos)
Trazodona 100-600 I n s o m n i o , ++ + + ++
agitación en
ancianos
Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.
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nes. Las dosis suelen ser menores y su incremento tiene y beneficios. Los ISRS son considerados fár-
que ser lento. Los ATC no se consideran de primera elec- macos del grupo B, según la FDA. El fármaco
ción, se acumulan en los elevados depósitos grasos de más aconsejable es la fluoxetina, no se han
los ancianos condicionando una prolongación de sus demostrado efectos teratogénicos en el pri-
efectos. Además su metabolización está disminuida, así mer trimestre y en el último facilita que el
como el transporte mediado por proteínas plasmáticas recién nacido sufra el síndrome de retirada.
por lo que la concentración como fármaco libre en san- Debe usarse la dosis mínima eficaz y preferi-
gre es mayor y los efectos tóxicos se incrementan nota- blemente monoterapia.
blemente, si se decide usarlos debe ser a bajas dosis y
comenzando muy lentamente. Depresión recurrente
Si se presenta una depresión recurren-
Embarazo y lactancia te, está indicado el tratamiento preventivo.
La vivencia del embarazo bajo la desesperanza de Se debe mantener el mismo antidepresivo
una depresión facilita su mala aceptación, suele persistir durante al menos cinco años, a las mismas
en el periodo posparto y tiene efectos adversos sobre el dosis que en la fase aguda, a veces se
recién nacido. Si la psicoterapia no es suficiente y se debe mantener de por vida si el riesgo sui-
valora el tratamiento con fármacos, debe ser sometido a cida es alto o ha habido muchas recurren-
evaluación entre la mujer y el médico, midiendo riesgos cias previas.
Tabla 25. Situaciones en las que está indicada la derivación al centro de salud mental
• Cuadros depresivos con presencia de síntomas de tipo psicótico o de depresión atípica o epi-
sodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar. Episodios previos de manía
• Depresión con sintomatología grave (inhibición, agitación, alteraciones conductuales, reducción
de la ingesta) o con marcada repercusión somática
• Riesgo elevado de suicidio. Intentos previos. Presencia de conductas parasuicidas y/o conduc-
tas de riesgo
• Depresión recurrente con recaídas o episodios frecuentes
• Falta de respuesta a un tratamiento adecuado o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamien-
to/ incumplimiento terapéutico
• Depresión y comorbilidad psiquiátrica severa (psicosis, TCA, TOC)
• Petición del paciente (tras evaluación psicopatológica por parte del médico)
• Existencia de patología orgánica grave
• Episodios depresivos en mujer gestante
• Presencia de trastornos de personalidad
• Abuso de tóxicos
• Dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial
• Valoración de ingreso psiquiátrico
• Valoración de terapia electroconvulsiva
• Cuando se requieran peritajes judiciales
• Cuando esté indicada una psicoterapia
• Presencia de síndrome confusional en paciente con depresión
• Depresión en la infancia y en la adolescencia
• Circunstancias sociales de alto riesgo (ausencia de soporte familiar)
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Tabla 27. Criterios que condicionan el éxito de una derivación a salud mental
• Identificar los diferentes componentes etiológicos, incluidos los orgánicos, pero también los
psicológicos y sociofamiliares
• Protección del paciente (y su entorno) frente a su ideación autolítica
• Utilización de formas más complejas de tratamiento (farmacológico, terapia electroconvulsiva
u otras terapias biológicas no farmacológicas)
• Riesgo claro para la vida del propio paciente (conducta suicida, rechazo de la alimentación con
grave riesgo para la salud)
• Fracaso del tratamiento ambulatorio (importante deterioro funcional del paciente, familiar, labo-
ral o social)
• Debut de episodio psicótico en el contexto de una depresión
• Enfermedad médica grave comórbida
• Terapia electroconvulsiva
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de trastornos depresivos deben ser manejados por el ingreso hospitalario. Cuando detectemos una
médico de Atención Primaria, pero en el día a día nos idea de suicidio seria, organizada o reiterada,
encontramos ante situaciones en las que será preciso se efectuará sin demora la derivación del
derivar el paciente depresivo al especialista en salud paciente a los servicios de salud mental para
mental (tabla 25). su tratamiento y eventual ingreso.
La derivación es un elemento fundamental en la En el resto de situaciones, es convenien-
comunicación entre el médico de Atención Primaria y el te que el médico de familia visite alguna vez
especialista, y debe entenderse como un proceso activo más al paciente y, en función de la evolu-
dentro del conjunto de recursos terapéuticos disponibles ción y respuesta al tratamiento, valore la
para abordar la depresión. Podemos distinguir básicamen- necesidad o no de derivación. Un paso pre-
te dos tipos de derivación: la urgente y la diferida. Sólo vio –muy recomendable- a la derivación, es
en casos muy agudos o graves deberíamos derivar a salud la consulta directa al especialista.
mental después de una primera visita. En este sentido, La información escrita dirigida al psi-
entendemos por urgencia psiquiátrica aquel trastorno quiatra incluirá un resumen de los datos
emocional, del pensamiento o de la conducta que requie- médicos más relevantes, el motivo de con-
re atención inmediata porque fundamentalmente constitu- sulta y los tratamientos seguidos (tabla 26).
ye una seria amenaza para la vida del paciente o de ter- Aunque una hoja de derivación es suficien-
ceras personas. Un 20-35% de dichas urgencias requiere te, conviene evitar informes exhaustivos,
Sí No
No
ALTA HOSPITALARIA
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Ansiedad
José Manuel Benítez Moreno
Rafael Casquero Ruiz
Silvia López Chamón
Pablo Panero Hidalgo
Rosa M. Pont Dalmau
Enrique Zamorano Bayarri
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c) ANSIEDAD PSICÓTICA: miedo a la disolución del Yo. - Pérdida temprana o separación de los
Ansiedad relacionada con las vivencias propias de padres
las fases productivas (alucinaciones o delirios). - Adversidad social crónica
La despersonalización y la desrealización son sínto- - Acontecimientos vitales desfavorables
mas relativamente frecuentes en la ansiedad patológi- (life events)
ca de cualquier naturaleza.
En la clínica habitual, la ansiedad puede ser prima -
ria (cualquiera de las categorías diagnósticas incluidas
como trastornos de ansiedad, en el DSM-IV-TR y en la 2. Tipos de ansiedad
CIE-10), o secundaria, esto es, aquella ansiedad que
acompaña a multitud de otros cuadros psiquiátricos o patológica
enfermedades médicas (ansiedad como síntoma o
como síndrome). Ansiedad patológica primaria: la ansie-
Hay rasgos de personalidad que se asocian a una dad es el fenómeno principal del cuadro clí-
mayor vulnerabilidad a la sintomatología ansiosa, y no nico y no existe ningún trastorno orgánico o
es extraño que a su vez tales personas se constituyan psicopatológico subyacente.
en estímulos ansiógenos para quienes les rodean.
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la GENÉTICA ESTRÉS
población general es de un 5% (1,5% crisis de angus-
tia; 3-4% ansiedad generalizada), sin embargo en
muestras de pacientes que acuden a las consultas de APRENDIZAJE
Atención Primaria la cifra oscila alrededor del 20%. Las
mujeres son más proclives a padecer el trastorno (2:1),
siendo la edad media de aparición los 25-30 años. Ansiedad patológica secundaria: son muy
En la práctica médica es frecuente que los síntomas numerosas las enfermedades orgánicas, los
somáticos prevalezcan, motiven la consulta y hagan difícil trastornos psiquiátricos y las dietas y medica-
al paciente admitir el origen psíquico de su enfermedad. mentos que pueden ocasionar un cuadro clí-
Ansiedad-estado: síntomas ansiosos en respuesta a nico superponible a los trastornos de ansie-
circunstancias desencadenantes. La ansiedad aparece dad patológica primaria, por tanto es impor-
en un momento dado y no se debe a una tendencia tante prestar atención a estas posibilidades
habitual del paciente. ante un cuadro clínico de ansiedad.
Ansiedad-rasgo: tendencia permanente de la perso-
na a vivir ansiosa. (Personalidades ansiosas con algu- Tipos de ansiedad patológica pri-
nas de las siguientes características: baja tolerancia a
la frustación, marcado neuroticismo, rasgos de inmadu- maria
rez psíquica, excesiva meticulosidad, alto nivel de auto- En la etiología de los trastornos de
exigencia, etc.) ansiedad, aunque no es completamente
Factores de riesgo para presentar ansiedad patoló- conocida, todos los estudios coinciden en
gica: que influyen factores genéticos, factores de
- Peligros y amenazas para la salud (relación impor- aprendizaje y factores estresantes o desen-
tante entre trastornos de ansiedad y enfermedades cadenantes de ansiedad.
somáticas) De la importancia y de la interacción de
- Precariedad laboral. Dificultades económicas estos componentes podemos clasificar la
- Dificultades interpersonales ansiedad patológica primaria en:
- Proyecto vital no cumplido o carencia del mismo Exógena: Si existe una causa externa
desencadenante, seria una prolongación
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Ansiedad
Algoritmo. Factores que pueden precipitar el trastorno por angustia y sus posibles consecuencias
PREDISPOSICIÓN
Factores genéticos
Factores biológicos
CRISIS DE ANGUSTIA
Ansiedad anticipatoria
Inseguridad
Agorafobia
Dependencia
patológica
patológica de la ansiedad normal favorecida por la lateral activan el sistema simpático produ-
existencia de una predisposición –vulnerabilidad gené- ciendo taquicardia, palidez y elevación de la
tica. Los tipos de ansiedad (según criterios DSM-IV TR) tensión arterial o las eferencias al núcleo
que más se asocian a este grupo serían los trastornos parabraquial inducen la hiperventilación y la
por estrés postraumático y los trastornos adaptativos. disnea que acompañan al miedo. Se ha
Endógena: Cuando no hay una causa desencade- observado la participación de la amígdala
nante y, por tanto, la ansiedad es debida a factores en seres humanos normales a través de
constitucionales o propios del sujeto. Los tipos de imágenes de resonancia magnética nuclear
ansiedad que más se asocian a este grupo (según cri- (RMN) cuando se les mostraban imágenes
terios DSM-IV TR) serían los trastornos de ansiedad de rostros amenazadores.
generalizada, los trastornos obsesivo-compulsivos y las El sustrato neuroquímico estaría forma-
crisis de angustia o trastornos de angustia. En este tipo do por un importante número de neuro-
de ansiedad se ha podido demostrar un claro compo- transmisores algunos aún poco conocidos
nente hereditario especialmente en los trastornos de que intervienen en la ansiedad. Los que se
angustia. consideran más importantes son el GABA, la
Esta predisposición biología estaría determinada noradrenalina, la serotonina, la hormona
por la hipersensibilidad de algunas estructuras cerebra- liberadora de corticotropina (CRH) y la cole-
les o la acción de neurotransmisores y otras sustancias cistoquinina y en menor grado también la
que serían los sustratos neuroanatómicos y neuroquí- dopamina, el neuropeptido Y y la acetilcoli-
micos responsables de la aparición de la clínica de la na. Un ejemplo, interesante es el papel de
ansiedad. la hormona liberadora de corticotropina pro-
El sustrato neuroanatómico estaría básicamente ducida y liberada por el núcleo paraventri-
formado por el tálamo encargado de procesar la infor- cular del hipotálamo por efecto de estimu-
mación sensorial y transmitirla a los núcleos basales y lación por el núcleo central de la amígdala,
basolaterales y posteriormente al núcleo central de la activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
amígdala que es la encargada a través de sus múltiples desencadenando una cascada hormonal
eferencias principalmente hacia el hipocampo y el hipo- cuya consecuencia es la liberación de corti-
tálamo de producir las respuestas de ansiedad y coides por la corteza suprarrenal. Los gluco-
miedo. Por ejemplo, estas eferencias al hipocampo corticoides llegan al cerebro donde pueden
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causar determinadas lesiones especialmente a nivel de donde el peligro es vago e indefinido; esto
las células piramidales del hipocampo por producir pri- angustia más, hay incertidumbre y se llega a
mero disminución del árbol dendrítico y posterior desear el peligro como realidad palpable.
muerte neuronal en pacientes con trastornos de ansie- La presencia del síntoma, o mejor de los
dad. Se ha visualizado por RMN una disminución del síntomas de angustia o ansiedad, ya de por
tamaño del hipocampo en estos pacientes, también se sí solapados, deben llevar al médico a inda-
ha demostrado esta atrofia en animales sujetos a gar sobre la presencia, además de un “sín-
estrés crónico. Esta alteración se ha considera sería la drome completo”. Para aceptar su existen-
responsable del déficit de memoria declarativa que se cia, además del síntoma fundamental deben
encuentran en estos pacientes. existir al menos dos manifestaciones de las
La clasificación de la ansiedad en endógena-exóge- siguientes áreas:
na, aunque no siempre tenga unos límites claramente • Tensión motora: Descrita u observada
definidos, tiene especial utilidad a la hora de tomar como incapacidad para relajarse,
decisiones en el campo terapéutico, ya que la ansiedad inquietud o agitación motriz, temblor,
endógena suele requerir abordajes generalmente mix- fatiga o dolores musculares.
tos: farmacológicos y psicoterápicos mientras que la • Hiperactividad neurovegetativa: Palpita-
exógena debe abordarse con un planteamiento esen- ciones, taquicardia, taquipnea o sen-
cialmente ambiental y quizás con breve apoyos farma- sación de falta de aire, sudoración,
cológicos y/o psicoterápicos. mareos, molestias abdominales,
sequedad de boca, diarrea, etc.
• Hipervigilancia: Insomnio habitualmen-
3. Clínica de la ansiedad te de conciliación con un sueño super-
ficial y frecuentes pesadillas, sobresal-
tos, irritabilidad, distraibilidad.
La ansiedad es la emoción más común y universal. Este síndrome puede tener diferentes
Desde una perspectiva fenomenológica, la ansiedad grados de intensidad, pudiendo manifestar-
corresponde a una emoción, se trata de un estado afecti- se incluso de forma paroxística en crisis. La
vo de presentación habitualmente aguda, producto existencia del síntoma y del síndrome com-
muchas veces de un estímulo externo y acompañado de pleto de ansiedad/angustia vividos psicoló-
un correlato psicofisiológico manifiesto y evidente. La gicamente, pero también a nivel corporal,
ansiedad es propia de un modo de vivir rápido, fugaz, diri- son requisito indispensable para considerar
gido al futuro. En cambio, en la angustia el miedo se sien- la entidad nosológica trastorno de ansie-
te respecto de algo, surge en medio de lo inexplicable, dad. Además debe tratarse de un trastorno
EXPRESIONES DE
SUSTRATO ANATÓMICO ANSIEDAD O MIEDO
Activación simpática
Taquicardia, palidez dilatación pupilar
Hipotálamo lateral aumento tensión arterial
E A
Núcleo parabraquial Taquipnea, diarrea
S M
T Í
Í G Núcleos del tronco cerebral Aumento de la atención
(área tegmental ventral, LC, etc.) Hipervigilancia
M D
U A
L L Núcleo reticular pontis caudalis Aumento del sobresalto reflejo
O A
S Sustancia gris periacueductal Hipoalgesia
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Consta de:
• F 40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA (antes lla- Diagnostic and statistical manual
mada neurosis fóbica)
• F 40.0 Agorafobia
4ª edición (DSM-IV TR)
• F 40.1 Trastorno de ansiedad social Oficial en EEUU, incluye además como
• F 40.2 Fobias específicas (aisladas) trastorno de ansiedad, al trastorno obsesivo-
• F 40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica compulsivo, antes llamado neurosis obsesiva-
• F 40.9 Trastornos de ansiedad fóbica sin espe- compulsiva. Amplía los trastornos de ansie-
cificación dad respecto a las clasificaciones previas
• F 41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD que pue- (DSM II, III y III-R) con nuevas categorías
den ser: (estrés agudo, trastornos de ansiedad debi-
• F 41.0 Trastorno de angustia (ansiedad paroxís- dos a enfermedades médicas, trastornos de
tica episódica) ansiedad inducidos por sustancias). La agora-
• F 41.1 Trastorno de ansiedad generalizada fobia se subordina al trastorno de angustia, el
• F 41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo término de fobia simple es sustituido por
• F 41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad fobia específica y el trastorno obsesivo-com-
• F 41.8 Otros trastornos de ansiedad especifica- pulsivo se mantiene en el contexto de los
dos trastornos de ansiedad. Consta de:
• F 41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación • TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORA-
• F 42 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: FOBIA
• F 42.0 Con predominio de pensamientos o • TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORA-
rumiaciones obsesivas FOBIA
• F 42.1 Con predominio de actos compulsivos • AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRAS-
(rituales obsesivos) TORNO DE ANGUSTIA
• F 42.2 Con mezcla de pensamientos y actos • FOBIA ESPECÍFICA ( F 40.2)
obsesivos • TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
• F 42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos (F 40.1)
• F 42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin espe- • TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
cificación (F42.8)
• F 43 REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS • TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAU-
DE ADAPTACIÓN MÁTICO (F43.1)
• F 43.0 Reacción a estrés agudo • TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
• F 43.1 Trastorno de estrés postraumático (F 43.0)
• F 43.2 Trastorno de adaptación • TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALI-
• F 43.8 Otras reacciones a estrés grave ZADA (F 41.1)
• F 43.9 Reacción a estrés grave sin especifica- • TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A
ción ENFERMEDAD MÉDICA (F 06.4)
• F 44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) • TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO
• F 45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS POR SUSTANCIAS
• F 46 OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS a. Alcohol (F 10.8)
Otros trastornos relacionados con la ansiedad serían: b. Alucinógenos (F 16.8)
• F 06 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A c. Anfetaminas o similares (F 15.8)
LESIÓN O DISFUNCIÓN CEREBRAL O A ENFERMEDAD d. Cafeína (F 15.8)
SOMÁTICA e. Cannabis (F 12.8)
• F 06.4 Trastorno de ansiedad orgánico f. Cocaína (F 14.8)
• F 10-19: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTA- g. Fenciclidina (o derivados) (F 19.8)
MIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS h. Inhalantes (F 18.8)
PSICOTROPAS Incluiría a los trastornos de ansiedad i. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
producidos por el consumo de sustancias (F 13.8)
j. Otras sustancias (o desconocidas)
(F 19.8)
Clasificación internacional de enferme- • TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFI-
dades de la OMS (10ª edición). Pautas CADO
diagnósticas y de actuación en Atención
Primaria. CIE-10-AP
Recoge en su sistema de fichas las categorías prin- 5. Entrevista clínica
cipales de trastornos de ansiedad (fichas 11,12,13 y 14)
aunque en su capítulo de “crisis” incluye también la
ansiedad en situaciones muy especiales y catastróficas
Motivo de consulta
(“reacciones a estrés agudo” y “trastorno de estrés La ansiedad puede ser un trastorno pri-
postraumático”) mario o secundario a abuso de sustancias,
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Trastorno de ansiedad Temor acusado y persistente por ¿Le preocupa sentirse violento en
social situaciones sociales o actuaciones que una situación social o actuación en
pueden ser embarazosas público?
Fobia específica Temor acusado y persistente de un ¿Tiene temores excesivos o irracio-
objeto o situación específicos nales de objetos o situaciones
específicas?
Trastorno obsesivo Pensamientos, ideas, impulsos o imá- ¿Está preocupado por pensamien-
compulsivo genes persistentes e intrusivos asocia- tos recurrentes y/o conductas repe-
dos con conductas repetitivas para titivas?
reducir el malestar
Trastorno de estrés Exposición a un acontecimiento trau- ¿Tiene malestar provocado por la
postraumático mático que es reexperimentado per- reexperimentación de algún aconte-
sistentemente con síntomas de ansie- cimiento traumático del pasado?
dad que duran más de 1 mes
Trastorno de estrés Exposición a un acontecimiento trau- ¿Tiene malestar provocado por la
agudo mático que es reexperimentado persis- reexperimentación de algún aconte-
tentemente con síntomas de ansiedad cimiento traumático reciente?
que duran de dos días a cuatro sema-
nas y aparecen en las cuatro semanas
que siguen al acontecimiento
Trastorno de ansiedad Prominente ansiedad o evitación fóbi- ¿Tiene episodios de nerviosismo o
no especificado ca que no reúnen criterios de un tras- preocupación excesiva?
torno de ansiedad específico que, por
ejemplo, puede ser episódica, una
reacción a un proceso médico, o una
combinación de síntomas de diversos
trastornos de ansiedad
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• Trastorno de angustia
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de estrés agudo y postraumático
• Trastorno fóbicos
• Trastorno de ansiedad referido a enfermedad médica
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
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Molestias en tórax y abdomen Dolor y malestar, dificultad para respirar, ahogo, náuseas, dolor
abdominal
Síntomas generales Sofocos o escalofríos, entumecimiento u hormigueo
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Tabla 39. Diagnóstico diferencial de las formas clínicas de los trastornos de ansiedad
de ansiedad, embotamiento afectivo, desinterés y sín- específico ligado a una enfermedad médica
tomas persistentes de hiperactividad (insomnio, hiper- y, en otras ocasiones, es una consecuencia
vigilancia, hiperactividad vegetativa, etc.). del dolor crónico no controlado o de las
Si los síntomas aparecen durante el primer mes des- limitaciones físicas que producen enferme-
pués del acontecimiento traumático hablamos de T.E.A. dades invalidantes.
El T.E.P. puede ser agudo o crónico, según duración La presentación de cuadros de ansiedad
inferior o superior a tres meses, y existe una forma clí- atípicos y en mayores de 40 años obliga a
nica de inicio tardío, que aparece seis meses después descartar posibles causas orgánicas.
de la exposición al trauma. La tabla 39 resume los procesos orgáni-
En la evolución del proceso influye la existencia de cos más frecuentes que cursan con ansiedad.
psicopatología previa, antecedentes de otros traumas
en la infancia, la historia de abuso de sustancias tóxi- Trastornos de ansiedad inducido
cas y el grado de apoyo familiar.
por sustancias
Se sospecha ante la presentación atípi-
Trastornos de ansiedad por enfermedades ca de un cuadro ansioso y en el que una
médicas anamnesis dirigida pone de manifiesto la
La ansiedad puede ser el primer síntoma de un relación causa-efecto con el posible tóxico
trastorno orgánico subyacente, puede ser un trastorno (tabla 40).
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SÍNTOMAS DE ANSIEDAD
Evolución
Acontecimientos
Hallazgos positivos estresantes Hallazgos negativos
Médica
Abstinencia
T. de angustia
T. de estrés
Fobia TOC
Agudo Con Agorafobia
Postraumático
Situaciones en las Sin Agorafobia
que el sujeto se ve
expuesto a una Fobia Preocupación
posible evaluación social Al estar lejos de
persistente y
casa o de los
excesiva ante
seres queridos
Situaciones u Fobia múltiples situaciones
objetos específicos específica y acontecimientos
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Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004)
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• Inicio con dosis baja, incremento progresivo, man- fallos de memoria, y en trabajo con
tenimiento mínimo 6 meses. A veces hay que usar maquinaria pesada o compleja, y en la
máxima dosis indicada y largo periodo de trata- conducción de vehículos), problemas de
miento. Luego, reducción paulatina para evitar memoria, fenómenos de abstinencia y de
recaídas o síndrome de abstinencia rebote, reacciones paradójicas, riesgo de
• Síndrome de abstinencia leve: tranquilizar al enfer- malformaciones fetales, síndromes peri-
mo y vigilar síntomas. Si es intensa, volver a apli- natales (síndrome de abstinencia y sín-
car el fármaco introduciendo una desescalada más drome hipnótico del recién nacido), som-
lenta y prolongada, o cambiar a otro antidepresivo nolencia, pérdida de peso y problemas
de mayor vida media en el desarrollo del niño.
• Si no hay mejoría tras 3 meses: cambiar fármaco o • Efectos secundarios de los Inhibidores
aplicar otra terapia de la MonoAminoOxidasa (IMAO): hipo-
• Monitorización y seguimiento en las 2 primeras tensión ortostática, insomnio, aunento
semanas (eficacia y efectos adversos), a las 4, 6 y de peso, síntomas anticolinérgicos y dis-
12 semanas. Evaluar la efectividad del fármaco y función sexual.
decidir si se continúa o se cambia a otro tratamien- • Efectos secundarios de los antidepresivos
to. Evaluar a los 2 y 3 meses. Monitorización adap- tricíclicos (ATC): efectos anticolinérgicos
tada a cualidades del fármaco, evolución del cua- (sequedad de boca, congestión prostáti-
dro y circunstancias individuales. Las indicaciones a ca, visión borrosa, taquicardia, sudora-
nivel general se recogen en la tabla 42. ción, estreñimiento…), hipotensión ortos-
tática, activación transitoria (inquietud,
Efectos secundarios de grupos farmacoló- insomnio), somnolencia, molestias gas-
gicos utilizados como ansiolíticos trointestinales, temblor. Frecuentes inter-
• Efectos secundarios de las benzodiazepinas: acciones con fármacos. Contrain-dicados
Sedación (precaución en ancianos por las caídas y en cardiopatías graves, glaucoma de
ángulo estrecho, hipertrofia de próstata.
EFECTOS
DOSIS
NOMBRE INDICACIONES SECUNDARIOS INTERACCIONES
(mg)
DIFERENCIALES
Citalopram 20-60 Depresión, trastorno de Menos disfunción Pocas interacciones
angustia con o sin agorafo- sexual
bia, TOC
Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno de Menos disfuncio- Pocas interacciones
angustia con o sin agorafobia, nes sexuales
trastorno de ansiedad social,
trastorno de ansiedad genera-
lizada
Fluoxetina 20-60 Depresión, bulimia nerviosa Disminución de Inhibidor del citocromo
(TCA), TOC peso los primeros P450, evitar en epilepsia e
meses insuficiencia hepática
Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menos Aumenta los valores de
problemas sexua- teofilina. Inhibidor del cito-
les, náuseas, mareo cromo P450
Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno de Sedación, disfun- Evitar en insuficiencia
angustia con o sin agorafo- ción sexual, renal, inhibidor del citocro-
bia, TOC, trastorno de ansie- aumento de peso mo P450
dad social
Sertralina 50-200 Depresión, trastorno de Diarrea, menos Pocas interacciones
angustia con o sin agorafo- problemas sexua-
bia, TOC en adultos y les
niños, TEPT
TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés pos-
traumático.
Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801.
Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí-
nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000.
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breve se aplicará información específica y tareas focaliza- Propanolol antes de la exposición a la situa-
das. En TCC muy breve (7 horas de duración) se incluirá ción ansiógena. Es ineficaz en la fobia central
material de autoayuda. Un tipo de pacientes requiere TCC generalizada y no afecta a la ansiedad que
intensiva un breve tiempo. En adultos: Exposición in vivo, precede a una situación estresante, a la dis-
o Control del pánico de Barlow Clark y Relajación progre- torsión del conocimiento, ni a la comorbili-
siva de E. Jacobson. También se aplicarán Técnicas de dad. Alprazolam o bromazepam puntual, no
Autoayuda. más de una semana. Clonazepam: es útil pero
no está indicado. Para el trastorno de ansie-
Tratamiento farmacológico dad social los ISRS que tienen indicación son:
En la crisis de angustia: benzodiazepina oral (aalpra- escitalopram (10-20 mg/d) y paroxetina (20-50
zolam, diazepam, lormetazepam), preferible la de acción mg/d), en dosis similares a depresión.
rápida alprazolam. En tratamiento de mantenimiento Aunque la respuesta es más rápida con
indicados como primera elección ISRS autorizados: esci- escitazopram, la mejoría puede demorarse
talopram, citalopram, paroxetina y sertralina y no se hasta 6-8 semanas. A partir de 8 semanas,
recomiendan benzodiazepinas, (los primeros días puede valorar eficacia y aumentar dosis si fuera
usarse alprazolam en combinación con ISRS) ni antihista- necesario. No hay consenso en la duración
mínicos sedantes ni antipsicóticos. Si no hay respuesta del tratamiento; los expertos recomiendan
tras 12 semanas, tricíclico: clomipramina (el más eficaz), entre 1 y 2 años.
imipramina, en dosis baja inicial hasta llegar a dosis reco-
mendadas que son más elevadas que para los cuadros Tratamiento de trastorno de
depresivos. Comienzo del efecto tras 4 semanas, a veces
se demora. El tratamiento dura como mínimo un año y fobias específicas
supresión gradual. Tratamiento psicológico
En adultos está indicada la Terapia
Tratamiento del trastorno obsesivo-com- Cognitivo-Conductual: Exposición in vivo y
pulsivo (T.O.C.) técnica de realidad virtual. En niños y ado-
lescentes, TCC basada en: Modelado partici-
Tratamiento psicológico pante y práctica reforzada (con moldeamien-
En adultos: Terapia Cognitivo-Conductual: Exposición to con reforzamiento positivo y extinción).
in vivo con prevención de respuesta en el tratamiento de Autoayuda.
los rituales y exposición de respuesta asistida por la fami-
lia con relajación. Parada del pensamiento útil en obsesio- Tratamiento de estrés agudo y
nes sin rituales. En niños y adolescentes. TCC: Exposición
con prevención de respuesta, con práctica reforzada. del estrés en general
Además se aplicarán las Técnicas de Autoayuda. Tratamiento psicológico
Terapia Cognitivo-Conductual: Inoculación
Tratamiento farmacológico al estrés y activación conductual. Autoayuda.
En adultos ISRS autorizados: citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina (con mejor relación coste-eficacia),, paroxeti- Tratamiento farmacológico
na, sertralina. Como segunda elección clomipramina con Benzodiazepina (llorazepam, alprazolam,
misma eficacia, pero más efectos secundarios. Dosis: 200 diazepam) durante breve periodo.
a 300 mg/d. son superiores a las usadas para la depre-
sión. Respuesta terapéutica en las 10 a 12 semanas. Si no Tratamiento del trastorno por
hay mejoría se cambia a otro antidepresivo. Duración estrés postraumático y de la
mínima del tratamiento es un año con retirada gradual. A
veces hay que mantener el fármaco durante muchos años. ansiedad de separación social
Asociación de psicoterapia eficaz, en rasgos obsesivos Tratamiento psicológico
dominantes o depresión coexistente. Es prioritaria la terapia psicológica cen-
trada en el hecho traumático. En adultos
Tratamiento del trastorno de ansiedad Terapia Cognitivo-Conductual con exposi-
ción in vivo, inoculación del estrés y desen-
social sibilización sistemática. Estrategias de ase-
Tratamiento psicológico soramiento y se facilita la elaboración de la
En adultos se emplea Terapia Cognitivo- resolución del problema. En niños y adoles-
Conductual: Exposición in vivo y desensibilización sis- centes, la ansiedad por separación social se
temática. En niños y adolescentes se usa TCC: Terapia trata con TCC mediante el modelado partici-
Cognitivo-Conductual y práctica reforzada (practicando pante y el entrenamiento familiar en mane-
el moldeamiento con reforzamiento positivo y extin- jo de ansiedad. Además, Técnicas de
ción). Autoayuda. Autoayuda.
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Tabla 44. Promoción de la salud mental, según la conferencia europea de ministros de sanidad (1980)
· Educación sanitaria
Prevención primaria específica · Programas especiales contra el alcohol y las drogas en los
colegios, servicios sanitarios y servicios sociales
· GAR por exposición al estrés: progenitores solos, personas
marginadas, personas de bajo nivel cultural, discapacitados,
Prevención secundaria en grupos
desempleados crónicos
de alto riesgo (GAR)
· GAR por "conductas de riesgo": abuso de alchol o drogas, por
ejemplo
cas o endocrinas. Dichas enfermedades las desarrolla- Este punto es fundamental para enten-
rá en mayor o menor medida, en función de sus hábi- der los factores de riesgo y de protección de
tos de vida y/o factores de riesgo. la enfermedad mental. Por ello, debemos
Los factores de vulnerabilidad descritos en 1978 tenerlo presente durante la exploración del
por Brown y Harris son: sujeto. Para disminuir la vulnerabilidad y,
1. Pobre relación con el confidente o falta de ella por tanto, el riesgo de enfermar y sufrir reci-
2. Nulo o difuso soporte social divas, es imprescindible el entrenamiento
3. Vivir solo del individuo en las estrategias de afronta-
4. Pobre relación con los miembros de la comuni- miento y protección, como son: la asertivi-
dad dad, las habilidades sociales y la racionali-
5. Presencia en el hogar de 3 o más hijos menores zación de los pensamientos automáticos
de 14 años para modificar las distorsiones cognitivas.
6. Pérdida parental por muerte antes de los 11 años Factores moduladores son factores cog-
7. Separación de uno o ambos padres durante más nitivos y conductuales que modifican los
de 1 año antes de los 11 años efectos potencialmente estresantes de los
8. Desempleo del esposo acontecimientos. La clase social, las caracte-
9. Anterior “contacto” con los servicios de salud rísticas personales, el tipo de afrontamiento
por “nervios” y, sobre todo, el locus de control de salud y
10. Baja autoestima el apoyo social son factores moduladores
del estrés.
La asociación del grado de vulnerabilidad a ciertos
estímulos ambientales de carácter estresante pueden
actuar como desencadenantes en la aparición de un Factores de riesgo psicosocial
trastorno mental. Serán aquellos que actúan incrementan-
La persona es un agente activo que mediante estra- do la incidencia y prevalencia del trastorno
tegias de autorregulación de la emoción, cognición o depresivo. Para que un factor pueda ser
conducta puede modificar el impacto del estresor. considerado de riesgo se requiere una
El estrés es una relación particular entre el indivi- secuencia temporal entre el factor de riesgo
duo y su entorno, que es evaluado por éste como y el trastorno para argumentar que existe
amenazante o desbordante de sus recursos y que una relación de causalidad.
pone en peligro su bienestar. Es decir, el estrés supo- Dentro de los factores de riesgo psico-
ne una discrepancia (real o percibida) entre las deman- social es posible diferenciar aquellos que
das socioambientales y los recursos del individuo para preceden e incrementan el riesgo de presen-
responder a ellas. Por consiguiente el grado de estrés tación de nuevos casos de depresión, de
que sufrirá un individuo será proporcional al estímulo aquellos que están asociados a la manifes-
recibido e inversamente proporcional a la capacidad tación o al curso del trastorno. De hecho,
de afrontamiento y de adaptación del sujeto. los factores psicosociales pueden conside-
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adicionalmente, la pérdida parental, al parecer, está El mejor predictor de una futura depre-
relacionada con la subsiguiente gravedad de la sión es la historia previa de depresión.
depresión y tentativas de autólisis. Brown y cols. dan una gran importancia en
No obstante, estudios posteriores han demostrado el desarrollo de síntomas subclínicos cróni-
que la pérdida parental explicaría tan sólo el 2% de cos y una vulnerabilidad a la depresión clí-
la varianza en la sintomatología depresiva. Así nica y a la baja autoestima, los marcados
pues, es un factor de riesgo general e inespecífico estresores crónicos y los acontecimientos
para el episodio depresivo en la edad adulta, no graves.
provocando en sí misma el episodio depresivo, a Factores que se han asociado a recaídas
no ser que confluyan otros elementos previamente son: duración del trastorno antes del trata-
aprendidos que modulan el grado de autoestima. miento y valoración clínica, edad, desarmo-
2. Factores ambientales indicadores de adversidad nía matrimonial, neuroticismo.
infantil Se ha registrado que los factores estresan-
Están asociados a baja autoestima. La experiencia tes son determinantes de la gravedad del epi-
de adversidad en la infancia duplica el riesgo de sodio actual y de la gravedad de la recaída.
depresión en el adulto. Estos factores son: Aquellos acontecimientos que suponen
a. abuso sexual en la infancia una pérdida para el individuo que los experi-
b. abuso físico menta parecen ser los que se asocian de
c. pobre percepción de su rol en la familia manera más clara al inicio del trastorno
d. estilo educacional depresivo. Entre éstos se incluirían la muerte
Especial importancia merece este último punto, por del cónyuge o un familiar próximo, el divorcio
cuanto la familia es fuente de aprendizajes, de des- o la separación, la jubilación o la pérdida de
equilibrios en el estilo de repartir atención y afecto por empleo, abandono del hogar por parte de
parte de los padres entre los distintos hermanos, de algún miembro de la familia,… los problemas
aprendizaje del estilo atribucional y de estilo de afron- de salud física (que al igual que los anterio-
tamiento a problemas interpersonales. res implicarían una pérdida).
Diversos autores han demostrado que los sujetos El inicio del trastorno depresivo se ve
depresivos tienen una pérdida de afecto durante la afectado de manera negativa en la medida
infancia. Otras investigaciones apoyan, además, que los en que la situación vivida es más incontro-
depresivos tienen mayores vivencias de sobreprotección lable, no deseada, impredecible, de gran
que los no deprimidos, sobre todo, madres sobreprotec- magnitud y de gran prolongación en el tiem-
toras e intrusas, y que han tenido padres más negativos po. Además, cuanto más traumático es el
y que utilizan para ejercer el control sobre ellos más acontecimiento vital, más importante y pro-
estrategias provocadoras de ansiedad y de culpa. longado en el tiempo parece ser su efecto
La afectividad negativa e inestable por parte de los sobre la depresión. También se ha señalado
padres, así como una autoridad parental inconsistente que a menor deseabilidad social, mayor
se asocia con mayores tasas de depresión en la edad influencia del acontecimiento sobre el inicio
adulta. del episodio depresivo.
Otro aspecto a tener en cuenta en relación con el El poder predictivo de los aconteci-
tipo de educación en la familia son: mientos vitales sobre la respuesta al trata-
miento y el curso de la depresión es esca-
Factores precipitantes so. Si los eventos estresantes se producen
Son los factores de riesgo que aceleran no sólo el durante el episodio depresivo, entonces
inicio, sino otras situaciones clínicas, como recupera- constituyen un factor de mal pronóstico
ción, recaída/recurrencia o cronicidad del trastorno para la duración y cronicidad de los sínto-
depresivo. mas depresivos.
Son múltiples los estudios sistemáticos que docu- La distimia se ha asociado con la exis-
mentan el gran papel precipitante de los acontecimien- tencia de estresores menores (cotidianos),
tos vitales en relación al primer episodio depresivo sentimientos de soledad y utilización de
más que en los episodios subsiguientes y la importan- estrategias de afrontamiento inadecuadas.
cia de los factores ambientales y psicológicos en deter- En cuanto a la relación entre aconteci -
minar el tiempo de recaída clínica. mientos vitales estresantes y depresión
Los estudios prospectivos establecen que la acción endógena, la investigación ha demostrado
patogénica de los acontecimientos vitales está limitada que la proporción de pacientes endógenos
desde la primera semana hasta los 6 meses. Los facto- y reactivos que refieren AV es similar.
res de riesgo ambiental son transitorios en su efecto, Brown y cols. (1994) confirman que el pri-
disipándose en el período de un año, a diferencia de mer episodio depresivo es provocado por
los factores genéticos que mantienen un riesgo estable un AV grave, independientemente del sub-
a lo largo del tiempo. tipo depresivo estudiado. Babbington y
Los estresores crónicos predisponen también a cols. (1993) acuñan el término incubación
padecer una depresión. (retraso temporal entre la situación estre-
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Actividades preventivas
sante y los síntomas) para describir una característica Habilidades sociales. Conductas-estra-
de la relación patogénica de los AV en la depresión tegias de afrontamiento
endógena. Desde el punto de vista evolutivo, la pre- Llamamos habilidades sociales a una
sencia de acontecimientos vitales estresantes durante serie de conductas aprendidas que utilizamos
el seguimiento predice la recaída clínica en la melan- en nuestras relaciones interpersonales. La
colía, sobre todo si el paciente no está bajo tratamien- ausencia de dichas habilidades dificulta la
to antidepresivo profiláctico. interacción social del sujeto. Habilidades
Si analizamos la relación entre historia familiar y como iniciar y mantener una conversación,
acontecimientos estresantes Babbington y cols. (1988) dar las gracias, presentarse y presentar a
demuestran una elevación significativa de depresión y otras personas, pedir u ofrecer ayuda, hacer o
AV amenazantes en los familiares de depresivos a dife- recibir un cumplido, expresar afecto, formular
rencia de los controles, por lo que sugieren que el ries- una queja o responder ante una queja, entre
go de sufrir una depresión y mayor propensión a sufrir otras, son herramientas básicas para desen-
AV es familiar. Los sujetos con antecedentes familiares volverse en el entorno social. La pobreza de
de depresión son más sensibles al efecto provocador habilidades sociales, disminuye la autoestima
de ciertos AV. e incrementa el riesgo de enfermar.
Los recursos de afrontamiento son ele-
Recursos personales mentos y/o capacidades con las que cuenta
Soporte social la persona para hacer frente a las demandas
Se entiende por soporte social la presencia de una del acontecimiento o situación potencial-
relación emocional íntima (fuente de afecto, de afirma- mente estresante y pueden ser internos
ción y de ayuda) en situaciones de estrés. Dos posibles (creencias, autoestima, atribuciones, com-
definiciones son: “Información verbal o no verbal, promisos,...) o externos (creencias, normas,
ayuda tangible o acción prestada por íntimos o inferi- valores, apoyo social,... ) al individuo. Por
da de su presencia y que tiene efectos beneficiosos su parte, las respuestas de afrontamiento
conductuales y emocionales en el receptor” y son “aquellos esfuerzos cognitivos y con-
“Provisiones instrumentales o expresivas, reales o per- ductuales constantemente cambiantes que
cibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales y se desarrollan para manejar las demandas
amigos íntimos”. específicas externas y/o internas que son
Es un elemento moderador del estrés y estaría aso- evaluadas como excedentes o desbordantes
ciado a la autoestima. Hay una relación positiva, tanto de los recursos disponibles”.
preventiva como de mejora, entre apoyo social y salud. No hay patrones de afrontamiento perju-
No hay una aceptación general entre si el sopor- diciales o beneficiosos en sí, sino que son
te social tiene un efecto directo protector, indepen- adecuados o no en función de su eficacia
dientemente del nivel de estrés, o si, por el contra- para reducir el estrés producido por un
rio, tiene un efecto “tampón” de las consecuencias acontecimiento en un momento dado.
adversas de los acontecimientos estresantes. Parece Es importante explorar este aspecto,
ejercer una influencia indirecta sobre los trastornos especialmente en enfermos recurrentes. Con
afectivos en el sentido de moderación de los efectos el adecuado entrenamiento en habilidades
de los acontecimientos vitales y del estrés. sociales va a mejorar su capacidad de afron-
Aparentemente existe un efecto sinérgico entre el tamiento. Con ello contribuimos a reducir su
bajo soporte social y la presencia de acontecimientos nivel de vulnerabilidad.
vitales estresantes. Las personas que desarrollan estrategias
La falta de soporte social adecuado cuando un indi- activas y centradas en resolver problemas
viduo está deprimido se ha asociado a un peor pronós- presentan menos niveles de ansiedad y
tico, una lenta recuperación clínica y un alto índice de depresión tras un estresor, tanto a corto
recaídas. como a largo plazo.
El efecto del apoyo social parece no ser el mismo Por el contrario, los sujetos que están
en las distintas categorías diagnósticas de la depre- centrados en sus emociones negativas no
sión, de tal manera que parece bastante evidente en utilizan actividades placenteras para dis-
las depresiones leves o moderadas y menos claro en la traerse de sus emociones, no emplean
depresiones endógenas y cuadros depresivos severos. estrategias estructuradas para resolver el
Sí existe acuerdo en considerar al apoyo social como problema y presentan un alto riesgo de epi-
factor de protección frente a las recaídas del trastorno sodios depresivos graves y prolongados.
depresivo y como factor de buen pronóstico para el curso Hay que resaltar también que el afronta-
del mismo. miento, además de como modulador del
El supuesto efecto protector del apoyo social sobre estrés en sí mismo, desempeña un papel
el desarrollo de un nuevo episodio depresivo se hace importante en la percepción de la enferme-
mas evidente cuanto mayor es la edad de los sujetos dad y la promoción de la salud, en la recu-
deprimidos. peración de la enfermedad y en el ajuste a
la enfermedad, tanto aguda como crónica.
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Las habilidades para resolver problemas en los durante la niñez y la adolescencia, alcanzan-
pacientes depresivos parecen caracterizarse por una do un cierto grado de estabilidad al inicio
mayor utilización de la reacción emocional en los de la vida adulta.
enfrentamientos y una mayor dificultad en la toma de Los sujetos que presentan un trastorno
decisiones. Los estudios señalan que las características de la personalidad van a resultar más vulne-
rumiativas parecen guardar relación con la duración del rables ante los estímulos estresantes, incre-
episodio depresivo y la severidad del mismo. mentando el riesgo de sufrir una enferme-
La asertividad es la expresión de los derechos y dad mental.
sentimientos personales (Lazarus, 1966). El entrena- Los rasgos de personalidad asociados al
miento asertivo ha demostrado ser eficaz en el trata- inicio del trastorno depresivo son:
miento de la depresión y la ansiedad. 1. Elevada puntuación en neuroticismo.
Los pensamientos automáticos son nuestro lengua- El neuroticismo refleja una tendencia
je interno, a través del cual describimos e interpreta- familiar para la depresión mayor.
mos nuestras vivencias. Si el lenguaje interno es racio- Elevadas puntuaciones en neuroticis-
nal, los pensamientos van a ser ajustados a la realidad mo y obsesividad están asociadas a
y no serán fuente de conflictos. En el caso de que sean una evolución crónica. Asimismo una
irracionales y desajustados de la realidad, distorsiones personalidad premórbida neurótica
cognitivas, van a convertirse en auténticos y potentes predice una pobre resolución del epi-
estímulos estresantes. El pensamiento precede a la sodio depresivo.
emoción.
Las atribuciones se refieren al modo en que las per- 2. Baja autoestima.
sonas explican las causas de los hechos. Las creencias En cambio ni los rasgos de introver-
y cogniciones de los individuos influyen en sus res- sión/extroversión, ni la tolerancia a la
puestas a situaciones en las que la salud es relevante. frustración, ni la sociabilidad, se han
Los procesos atribucionales también afectan al afronta- reportado como factores de riesgo
miento a la enfermedad o a la amenaza de la misma. para predecir depresión unipolar.
Las personas que realizan atribuciones externas tienen Hay que indicar también que la expe-
un peor ajuste psicológico que quienes consideran que riencia depresiva produce efectos
pueden controlar el curso de la enfermedad. residuales sobre la personalidad, la
Los diversos factores cognitivos comentados pue- cognición, el funcionamiento inter-
den acabar configurando la percepción de control de personal y mayor impacto en la
los individuos sobre sus vidas. La presencia o ausen- población adolescente.
cia de control tiene una gran influencia sobre el bien- El nivel de funcionamiento global, el
estar emocional, cognitivo y físico, y sobre la posibili- número de acontecimientos vitales y un
dad de desarrollar habilidades de autocuidado. adecuado funcionamiento familiar constitu-
yen los mejores predictores de evolución de
Personalidad la depresión a largo plazo.
Podemos definir la personalidad como un patrón
persistente que agrupa rasgos afectivos, cognitivos y
conductuales. La personalidad se asienta sobre bases
genéticas y de aprendizaje, que se irán moldeando
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Actividades preventivas
Lectura recomendada
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Indicadores de calidad
Indicadores de calidad
Armando Santo González
2. Indicadores de
calidad asistencial en
el proceso de
atención al enfermo
1. La calidad en la depresivo
asistencia al paciente con Tras analizar el proceso, hemos detecta-
do aquellas actividades imprescindibles en
problemas de salud mental el desarrollo de una asistencia de calidad al
paciente deprimido, planteando como posi-
Del mismo modo que en otros aspectos asistencia- bles criterios de buena praxis los siguientes:
les es más o menos sencillo diseñar criterios que sean
capaces de medir el nivel de calidad que ofertamos, en Criterios dirigidos a evaluar
el área de la salud mental siempre ha parecido un
cometido de extrema dificultad. la detección de pacientes
Tras aceptar el reto, no hemos encontrado en la depresivos
bibliografía referencias sobre posibles criterios e indi-
cadores para evaluar estas parcelas asistenciales. Criterio 1
Lo que desde esta obra presentamos no es más Ante todo paciente con sospecha de
que una propuesta de criterios de calidad para que, presentar un trastorno depresivo debe cons-
tras su consideración, puedan ser aplicados por quien tar en su historial clínico al menos dos pre-
esté interesado en evaluar su actividad asistencial en guntas acerca de síntomas afectivos
los campos de la depresión y la ansiedad. Los están- (humor), cognitivos (interés y nivel de aten-
dares recomendados para una primera evaluación pue- ción) y conductuales (inhibición, anhedo-
den sugerir un bajo nivel de exigencia. Es posible, pero nia). (Evidencia de nivel A)
somos médicos de familia, no psiquiatras, y nuestras
funciones no se limitan a estas áreas de asistencia. Tan Aclaraciones:
sólo es una sugerencia y un punto de partida en las Se acepta como cumplido el criterio si
tareas de mejora. consta test de dos preguntas: ¿Durante el
¡¡Ójala estemos por encima de ellos tras nuestra último mes, se ha sentido a menudo decaí-
primera evaluación!! do, deprimido o desesperado? ¿Durante el
Como no podía ser de otro modo, tanto los miem- último mes, ha notado a menudo poco inte-
bros del Grupo de Salud Mental como los del Grupo de rés o placer en hacer cosas?
Calidad de SEMERGEN estamos abiertos a las opiniones,
críticas y/o aportaciones que se puedan plantear con el Excepciones: Ninguna.
fin de mejorar estos criterios, con el objetivo final de dar
una asistencia en salud mental de mayor calidad. Estándar: 60%
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Aclaraciones: Criterio 1
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Ante todo paciente con sospecha de
explorado sintomatología típicamente psicosomática presentar un trastorno depresivo, se debe
(astenia, anorexia, pérdida de peso, polimialgias, descartar la posibilidad de causa orgánica o
molestias gastrointestinales, sintomatología vegetati- yatrogénica de la sintomatología. (Evidencia
va), trastornos del sueño (despertar precoz, insomino de nivel B)
de conciliación, hipersomnia... ), disfunciones sexuales
(pérdida del deseo, disfunción erectil, anorgasmia...). Aclaraciones:
y/o sentimientos de inutilidad y deseos de muerte. Se acepta como cumplido el criterio si
consta la realización de actividades que cla-
Excepciones: Ninguna. rifiquen el diagnóstico diferencial (determi-
nación de pruebas de función tiroidea, nive-
Estándar: 60% les de vitamina B12, presencia de patología
crónica, valoración de los fármacos que con-
Criterio 3 sume, tóxicos, etc.).
Ante todo paciente con sospecha de presentar un
trastorno depresivo debe constar en su historial anam- Excepciones: Estudio realizado por otro
nesis sobre antecedentes familiares. motivo en los 3 meses previos.
Aclaraciones:
Se acepta como cumplido el criterio si
consta haber indagado sobre dicha inter-
vención.
Estándar: 60%
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Indicadores de calidad
Aclaraciones: Criterio 7
Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Ante todo paciente con ideas de suicidio
aportado documentación impresa o aconsejado que se se debe indagar si tienen apoyo social ade-
pongan en contacto con el profesional de salud apro- cuado y conocen los recursos de ayuda.
piado ante situaciones que generen dudas o temores. (Evidencia de nivel C)
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Excepciones: Ninguna.
Estándar: 60%
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Indicadores de calidad
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Excepciones: Ninguna.
Estándar: 60%
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Conclusiones
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Lectura recomendada
• Álvarez E, Gastó C. Sintomatología depresiva en AP.
Editorial M.D.
• Aranza JR. Guía farmacología del SNC.
• Bobes García J, Bousoño García M, González García-
Portilla P. Manejo de los trastornos mentales y del
comportamiento en AP. Ed. GOFER.
• Carrasco Perera JL, Díaz-Marsa MP. Medicina Clínica
2003;4;1.
• Chinchilla Moreno A. Guía terapéutica de las depre-
siones. Editorial Masson.
• Dan J, Stein E. Trastornos de ansiedad comorbidos
con depresión. Edición española. Atlas Martín
Dunitz Medical Publishing.
• García Ramos JM. Psicoterapia y psicofármacos en
AP. Editorial IMC.SA.
• Saiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM.Trastornos de
ansiedad y depresión en la práctica médica.
Edimsa.
• Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en AP. Editorial Ars
Medica.
• Zaera Buitrago JL. Manual de Práctica clínica en
Depresión para la AP. Editorial SCM.
• Zarco Rodríguez J, Toquero de la Torre F. Guía de
buena práctica clínica en Depresión y Ansiedad,
OMC, MSC. Edit. IMC S.A.
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Índice de diapositivas
Índice de Diapositivas
• DEPRESIÓN 3-74
• ANSIEDAD 75-121
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,
pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro-
cedencia, SEMERGEN DoC en Depresión y Ansiedad.
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