El Psicoanalista y La Practica Hospitalaria

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El psicoanalista y la práctica hospitalaria
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Clase 1
El psicoanalista y la institución hospitalaria
Mario Pujó
En primer lugar quería agradecer a Michel Sauval, administrador del web Psiconet, por el espacio
brindado en este sitio a la revista «Psicoanálisis y el hospital», de la que soy director, y la
invitación que nos ha cursado para realizar este seminario, que guarda en su organización una
identidad de estructura con esa publicación, al punto que lo hemos imaginado como una suerte de
«puesta en forma de curso» de lo que podría ser un número virtual de ella, un número no
aparecido, que probablemente no va a aparecer, no al menos como libro, y que, sin embargo,
constituye una suerte de repaso, una retoma en forma coloquial de algunas de las cuestiones que
hemos considerado como más fundamentales entre las numerosas que hemos venido tratando en
algunos de los once números aparecidos hasta ahora. Hemos invitado para efectivizarlo, a distintos
psicoanalistas que han colaborado en más de una oportunidad con la revista, dando cuenta en sus
artículos, interrogando, testimoniando sobre sus experiencias en el plano de la clínica o en el de la
formación, con la consigna de intentar, en esta retransmisión, de dar una forma hablada a sus
escritos, una forma coloquial, una forma de charla a algunas de las cuestiones que han venido
elaborando en estos años de reflexión acerca de la práctica hospitalaria, y que la publicación se ha
propuesto transmitir.
Hemos invitado así a la Lic. Alicia Benjamín, el Lic. Ricardo Scavino, la Lic. Silvina Gamsie, el Lic.
Benjamín Uzorskis, el Dr. Roberto Neuburger, la Lic. Patricia Marrello, el Dr. Daniel Paola, la T.O.
Clara Alvarez, la Lic. Elizabeth Maza, la Lic. Rosalía Enrigo, la Lic. Alicia Ganduglia, la Dra. Elena
Lacombe, el Lic. Walter Gutiérrez, el Lic. Daniel Rubinsztejn, el Lic. Claudio Glasman, el Lic. Oscar
Cesarotto, y el Dr. Benjamin Domb, en ese orden, a que expongan semana a semana, su
experiencia acerca de diversos temas que consideramos de particular interés. En primer lugar, el
tema de la admisión, es decir, la cuestión de la entrada, la aceptación de un sujeto en calidad de
paciente en un servicio de psicopatología; en segundo lugar, lo que se denomina interconsulta, es
decir, lo que se llama también "demanda interna" en una institución, la demanda que desde otro
servicio se dirige a psicopatología en un hospital general; en tercer lugar, el tema de la urgencia,
tanto en cuanto ella atañe al trabajo en la guardia, como en cuanto se refiere de manera más
general a cierto tipo de demandas que suponen alguna precipitación, y, correlativamente, la
invitación, aceptada o no, a responder a ellas, simétricamente, de manera urgida; en cuarto lugar,
el tema del hospital de día, que constituye un régimen intermedio entre el tratamiento ambulatorio y
la internación, y en relación a ambos, la función clínica del trabajo en talleres en el caso de
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pacientes psicóticos, y la incidencia de lo colectivo, vale decir la instancia de lo grupal en tanto

instituyente, en la constitución del sujeto; las cuatro charlas siguientes abordan cuestiones cuya
vigencia se evidencia en la actualidad de su alcance social como las que se refieren a esa
categoría etaria que se denomina adolescencia y, en particular, el tema de la violencia, el abuso
sexual infantil, el sida. Las tres últimas se inclinan más hacia el tema de la formación y la temática
de la transmisión del psicoanálisis en relación al papel que puede eventualmente desempeñar la
institución hospitalaria en ella, las dificultades inherentes a la supervisión institucional, la incidencia
teórica y clínica de la presentación de enfermos en una sala de internación. Reservamos, a manera
de epílogo, un breve espacio de comentario, en el que Michel Sauval y yo mismo, intentaremos dar
al curso alguna forma de cierre o conclusión.
Evidentemente, se trata de un recorrido cuya amplitud obliga a dejar de lado muchas cuestiones
que sería interesante abordar. Pero la idea es hacer una especie de introducción o de presentación
razonada, de un campo de problemáticas vinculadas a estos puntos de cruce entre el psicoanálisis
y la institución asistencial, para intentar situar su especificidad, señalar sus dificultades, sus
obstáculos, sus posibilidades, en un lapso de tiempo deliberadamente acotado que se extiende
entre esta última semana de septiembre y la última semana de enero; lo que no es óbice para que
el seminario pueda ser proseguido o profundizado en alguna oportunidad posterior.
Me propongo abordar hoy, a modo de presentación general, el tema del lugar del psicoanalista en
la institución hospitalaria, aunque no querría dejar de consignar en esta primera charla, el efecto de
sorpresa, mezclado también con cierto sentimiento de extrañamiento que produjo en mí y en los
distintos invitados a medida que conversábamos su participación, la idea de emplear este medio
tan peculiar que constituye la «autopista virtual», el «ciberespacio» como se denomina a Internet.
Sorpresa mayor para muchos de los participantes si se considera que la mayor parte de ellos no
está «conectado» a la red, e inclusive, muchos de ellos se resisten simplemente al uso de la
computadora, delegando en sus hijos aquellas tareas que inevitablemente requieren su empleo. Lo
que me llevaba a pensar que el carácter ficticio de una charla, en el sentido de una conferencia que
nunca ha sido pronunciada, constituye un artilugio frecuente en el campo del psicoanálisis, al que
el propio Freud recurre, por ejemplo, en su segunda serie de “Lecciones de introducción al
psicoanálisis” correspondientes al año lectivo 1932/1933. Freud señala en el prefacio de esas
lecciones, que su edad lo releva ya de la obligación de tener que hacer patente su pertenencia,
más no sea periférica, a la Universidad, y que una intervención quirúrgica en la mandíbula ha
disminuido su capacidad de oratoria. Redacta, entonces, estas «charlas», indicando que la
imaginaria presencia de un auditorio lo ayuda a no olvidarse de facilitar la exposición para hacer
más accesible al lector la comprensión de los temas tratados.
Internet agrega al carácter «virtual» de las charlas, la posibilidad de conocer de algún modo a
quienes van dirigidas, en la medida que hay una inscripción previa y un código para acceder a
ellas, al tiempo que la audiencia se amplía a los confines del mundo, reconociendo como único
límite la frontera que establece el conocimiento del idioma; permite, por otra parte, a través del
correo electrónico, una forma efectiva de interacción, un intercambio de preguntas y respuestas
que pueden o no ser hechas públicas, la posibilidad de un diálogo que no por ser virtual es menos
verdadero.
Con lo que quiero señalar que a juzgar por la importancia que han tenido aquellas «conferencias»
de los años treinta para la introducción al psicoanálisis de camadas enteras de futuros analistas, no
es difícil imaginar que la hace sesenta años impredecible web, habría seguramente encantado a
Freud.
Entrando entonces en el tema que nos hemos propuesto introducir hoy, el de la relación del
psicoanalista con la institución hospitalaria, lo primero que podría decirse es que no se trata de una
relación «natural», una relación que a priori pudiéramos considerar evidente, mucho menos
necesaria, como sí lo es, por ejemplo, la relación del médico con el hospital, o la relación del
psiquiatra con el asilo. En el sentido de que hay, efectivamente, una relación de tipo causa-efecto
entre la institución hospitalaria y la medicina en el sentido moderno, la medicina considerada
científica, y tanto el psiquiatra como personaje y la psiquiatría como disciplina, vale decir, como

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rama de esa misma medicina científica, están, como veremos, directamente vinculados al asilo de
alienados concebido como institución de cura.
El psicoanálisis, por cierto, surge de otro tipo de vínculo, en el seno de una relación social
singularizada, no colectiva, en cierto sentido una relación privada, si se entiende por privado
aquello que no es público; al contrario, el psicoanálisis surge en el contexto de un diálogo que es,
como tal, confidencial, no objetivable, no institucionalizado. La presencia de los psicoanalistas, los
intentos de emprender un tratamiento analítico en una institución pública, colectiva, no supone
ninguna vinculación evidente, sino que aparece en relación a la especificidad de la cura analítica,
como una suerte de ampliación, de aplicación, de extensión, de prolongación, que alguno podría
incluso concebir, desde cierto “purismo”, como una forma de desvío.
Entonces, cuando uno se pregunta por la pertinencia de la presencia del psicoanálisis en el
hospital como doctrina y como referencia, por la pertinencia de la presencia de los analistas, me
refiero a la pertinencia analítica, es decir la que instaura la perspectiva de la práctica analítica, de lo
que se ha dado en llamar el acto analítico, e inclusive, de lo que podríamos considerar como lo
hacía Freud, la política del psicoanálisis, no alcanza con dar una respuesta de hecho; aunque,
evidentemente, los hechos cuentan y se cuentan.
Uno podría tal vez contentarse con la respuesta de que hay de hecho psicoanalistas en los
hospitales, hay practicantes del análisis que consideran los consultorios externos, la sala de
internación, el hospital de día, como un ámbito propicio a su formación como analistas,
psicoanalistas que hacen docencia, supervisión, analistas que intentan repensar ciertos
dispositivos de tratamiento ya existentes conceptualizándolos desde el psicoanálisis y, dada su
masividad, por lo menos en Argentina, podría resultar una respuesta contundente.
Puedo invocar mi propia experiencia -como la de la mayor parte de los colegas invitados a
participar aquí-, en el sentido de que me he desempeñado efectivamente como pasante y
concurrente en varias instituciones hospitalarias, he sido miembro de planta y formé parte de
distintos equipos de atención en otras tantas instituciones asistenciales, y me he desempeñado
como supervisor clínico y como docente en diversos servicios. Y puedo efectivamente testimoniar
que este pasaje ha constituido para mí una enseñanza, tanto en el aspecto clínico, como en el
aspecto docente y de supervisión. Se constata a menudo en las primeras supervisiones de quienes
se inician en la práctica, que lejos de reparar en los obstáculos y las dificultades que la presencia
de la institución introduce en la cura, encuentran por el contrario que el marco institucional
constituye un ámbito propicio, particularmente securizante, para comenzar su práctica, reflexionar
sobre ella, discutirla, en el seno mismo del grupo de atención, del equipo, del servicio.
Podríamos también tomar apoyo en las experiencias de Freud y de Lacan, y comprobar que,
efectivamente, el hospital ha tenido para cada uno de ellos un lugar decisivo en su formación, y,
específicamente, en su formación como analistas.
Tomemos el caso de Freud, quien se desempeña durante tres años en el Hospital General de
Viena, entre 1882 y 1885, años que representan uno de los cambios más decisivos en su vida.
Freud debe abandonar su carrera de investigador en el Instituto de Fisiología por no encontrarse
en condiciones económicas de solventarla, y siguiendo el consejo de su admirado director, el
Profesor Brücke, toma la para él difícil decisión de ganarse la vida como médico. Se dispone
entonces a acrecentar su experiencia clínica en el hospital pasando por distintas especialidades y
distintas cátedras, como cirugía, otorrinología, psiquiatría, etc. En «Análisis profano...», recuerda
este pasaje como una especie de accidente, un desvío respecto de su verdadera inclinación por la
investigación, y señala que no considera haber sido nunca un médico en sentido estricto, habiendo
elegido esa carrera como un camino concreto de aproximación a su interés por las ciencias
naturales. Agrega que su triunfo en la vida ha consistido en haber retomado, luego de este rodeo
por la clínica médica, el camino de su verdadera vocación investigadora. Lo que es sin duda cierto.
Pero como se desprende de su correspondencia con Martha, su paso por el hospital además de
valerle cierto curriculum académico y una necesaria formación con vistas a establecerse de
manera independiente, despierta en él por vez primera un hasta entonces insospechado deseo de
curar. El estudioso de las células nerviosas del cangrejo fluvial, el inventor del método de cloruro
de oro para los preparados neurológicos, confrontado con los padecimientos de la enfermedad, ve
trastabillar su saber y es presa de una inclinación terapéutica hasta ese momento desconocida.
Escribe a Martha haberse sentido plenamente médico en ese tiempo, y su curiosidad, su ambición

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y su necesidad de progresar económicamente para poder casarse, lo conducirán a ensayar

métodos novedosos ante la constatada escasez de recursos terapéuticos existentes.
Es en esos años que Freud cree encontrar en la cocaína, sustancia por entonces de venta legal y
poco conocida en Europa, una especie de panacea universal, capaz de tratar eficazmente las más
diversas afecciones, desde la fatiga nerviosa, la dispepsia, la depresión, la morfinomanía, la
neurastenia, los síntomas histéricos, el alcoholismo. Freud se basa entonces en su propia
experiencia y en los abundantes informes científicos publicados en las revistas norteamericanas de
la época, creyendo haber hallado una especie de remedio universal, ilusión que ha constituido
desde siempre un sueño en la historia de la medicina, cuya vigencia el furor por medicamentos
como el Prozac viene en cierto modo a ratificar. Pero más allá de las polémicas que se encienden
en torno al empleo de la cocaína y los perjuicios que ella termina acarreando a su prestigio, las
esperanzas que Freud deposita en ella evidencian la presencia de ese deseo de curar que viene
por un tiempo a equiparse a su aceptada curiosidad intelectual, su pasión por saber.
La originalidad de Freud consistirá precisamente en dar a este deseo de curar una resolución no
médica, vinculada por cierto a su deseo de saber. Si Freud descubre años después que la verdad
enferma, su genialidad será intentar curarla por el saber, curar la verdad por el saber, por un saber
que su deseo de investigador incita en las histéricas a producir. Señalemos que en su recorrido, el
paso en sus años de hospital por la Clínica psiquiátrica de Meynert, su desempeño en el Sanatorio
para enfermedades mentales de Obersteimer, y el logro de una beca que le permitirá concurrir a la
Clínica de Charcot en Paris y asistir a sus clases en el Hospital de la Salpetrière, tendrán una
incidencia decisiva.
Si consideramos por otra parte el trayecto recorrido por Lacan hacia el psicoanálisis, es conocido
que su formación en psiquiatría lo llevó a frecuentar distintos servicios hospitalarios y a tener
diferentes “patrones”, distintos jefes de servicio. Recordará en particular su paso por la “Infirmerie
Spéciale”, una especie de guardia a la que eran derivadas todas las urgencias psiquiátricas de
Paris, reconociendo en Gaëtan de Clérambault que estuvo a su cargo durante muchísimos años,
su «único maestro en psiquiatría». Sabemos, además, que, como psicoanalista, alentó en su
entorno una gran cantidad de experiencias institucionales de tipo asistencial, en particular para
pacientes psicóticos, y que mantuvo regularmente a lo largo de su vida la presentación de
enfermos en el Hospital de Sainte Anne ; presentación que ofrece por cierto bordes polémicos y
puede suscitar más de una controversia, pero a la que Lacan entendía inscripta sin concesiones en
su práctica de analista, como una actividad que tenía tanto una vertiente clínica, en cuanto incidía
en el curso de la evolución del paciente presentado, como una vertiente de enseñanza para todos
los analistas que asistían a ella y participaban en la discusión.
Cuestiones todas en las que sería posible explayarse y que representan una descripción de
acontecimientos y circunstancias que permiten establecer una relación de hecho entre el
psicoanalista y la institución hospitalaria, relación que no podría por sí misma conformarnos. Se
podría argumentar que hay también psicoanalistas que se desempeñan en otro tipo de
instituciones, como las escuelas públicas, los juzgados, las cárceles, experiencias todas que tienen
sin duda su importancia y su valor, pero que no fundan de por sí una legitimidad de derecho ni
justifican la pertinencia de esa presencia, de ese desempeño, de esa relación.
Voy a tratar repasar algunos hitos de la historia del hospital y del manicomio, en el tránsito
progresivo a su constitución como instituciones terapéuticas, para despejar aquellas coordenadas
que nos permitan pensar la especificidad del lugar del psicoanalista en ellas, su eventual carácter
no meramente aleatorio, a pesar, o, tal vez, en razón, de que esas instituciones han dado origen a
otros personajes, otras investiduras, como la del médico o la del psiquiatra, y no justamente la del
psicoanalista.
De los múltiples relatos de esta historia, los de Michel Foucault resultan particularmente atractivos.
Quizás por su estilo de denuncia, por esa entusiasta y militante toma de partido que no evidencia
esperanza alguna al no proponer ninguna reforma, ni alentar siquiera la ilusión de una mejora en la
gestión. Cuando Foucault se ocupa de aquellas instituciones cerradas por las que siente particular
debilidad, las cárceles, los manicomios, los hospitales, lo hace en el espíritu de cuestionar
radicalmente los fundamentos de su legitimidad, sin por ello pensar, como lo señala por ejemplo
Fernando Savater, que los males creados por el racionalismo ilustrado pudieran ser corregidos con

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mayor racionalismo o mayor ilustración. Quizás, también, porque cuando Foucault aborda la
historia de una institución, lo hace desde la perspectiva de aquellos que la institución toma como
objetos y cuya existencia, así concebida, justifica la existencia de la propia institución, ya se trate
explícitamente de curarlos, vigilarlos, sancionarlos o corregirlos.
Hay una conferencia de 1974 realizada en Río de Janeiro titulada “Incorporación del hospital
público a la tecnología moderna”, y pronunciada en el contexto de un seminario sobre medicina
social, en la que Foucault puntualiza los acontecimientos que a su juicio dan cuenta del surgimiento
del hospital moderno como se lo conoce en la actualidad. Indica entonces que si el hospital en
tanto identificado a una determinada arquitectura representa una institución extremadamente
antigua, como instrumento terapéutico, es decir, concebida como medio para curar al enfermo y
tratar las enfermedades, constituye un concepto relativamente reciente, de finales del Siglo XVIII,
vale decir contemporáneo del iluminismo y del surgimiento de la ciencia moderna.
Durante la Edad Media, las actividades del hospital y la práctica de la medicina no se superponen
ni se entrecruzan, dado que el hospital, de gran importancia en la vida urbana, no constituye una
institución médica, y la medicina no es aún una disciplina hospitalaria.
Antes del Siglo XVIII, el hospital funciona esencialmente como una institución de albergue y
asistencia de los menesterosos (en el francés de la época se lo denomina precisamente hôtel), y,
al mismo tiempo, como una instancia de segregación social. El pobre que requiere asistencia es
portador de enfermedad y, por lo mismo, capaz de contagio; peligroso, debe ser aislado. Los
magníficos muros del hospital pre-renacentista que podemos admirar en Baume por ejemplo, son,
si se quiere, espléndidos monumentos a la caridad y, al mismo tiempo, sólidos dispositivos de
aislamiento.
El verdadero personaje que esas paredes albergan no es entonces tanto el enfermo, como el
moribundo, aquél que se encuentra prometido a una muerte segura. Se trata de una persona que
debe ser asistida en el plano moral y espiritual, alguien a quien el hospital recibe para ofrecerle los
últimos auxilios y dispensarle los últimos sacramentos. De modo que los que atienden al enfermo,
imbuidos en su mayor parte de una vocación religiosa, no están allí tanto para curar su cuerpo
como para salvar su alma, logrando a través de esta obra caritativa la propia salvación espiritual.
Es en el contexto positivista y racionalista del Siglo XVIII que empieza a observarse que el plano
arquitectónico de los hospitales, su emplazamiento en la ciudad, la disposición de las salas, la
ubicación de los enfermos, su mayor distancia o proximidad, incide, por razones que se
desconocen con exactitud, en el curso de la enfermedad, la mejoran o la agravan, disminuyendo o
acelerando su propagación. Por esa razón, en ocasión de la reestructuración del Hôtel Dieu de
Paris, l‟Académie de Sciences encomienda a un hombre de ciencia, un médico -M. Thénon-, a
recorrer y evaluar comparativamente los demás hospitales de Europa; lo que lo lleva a estudiar
sistemáticamente cada establecimiento como si se tratara de un objeto natural, con el mismo
espíritu con que se observan las plantas, los animales, las geografías, los climas.
La medicina, por su parte, en su lenta evolución como disciplina y como profesión, sigue un curso
totalmente independiente. La medicina medieval es una medicina individual e individualista; el
médico se forma en el contexto de una experiencia iniciática, constituida por la lectura y el
aprendizaje de algunos textos magistrales, la memorización de un determinado número de recetas,
y la intervención práctica directa sobre cierta cantidad de enfermos. Vale decir que la transmisión
del saber médico transcurre en el seno de una asociación en todo semejante y regulada por
normas similares a las que rigen las corporaciones encargadas de la enseñanza de los distintos
oficios. En cuanto a la cura, el tratamiento es concebido como un combate, una batalla entre la
naturaleza y la enfermedad, aliándose el médico a las fuerzas de la naturaleza que intentan
doblegar el mal, la anti-naturaleza, que encarna la enfermedad.
Hacia finales del Siglo XVII se produce un cruzamiento entre el ámbito de la institución hospitalaria,
como espacio de reclusión, y la disciplina médica, como práctica de cura, cruzamiento sumamente
productivo que provoca una reformulación completa del concepto de institución al que Foucault
concibe como un proceso de medicalización.
Es interesante observar que Foucault no describe esta transformación como inspirada en algún
sentimiento humanitario o la búsqueda de algún progreso, sino como enmarcado y determinado
objetivamente por un proceso que procura antes que nada la anulación de los efectos negativos,

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los trastornos que provoca la institución hospitalaria tanto en el plano económico como en el plano
sanitario. El hospital se ha convertido en un factor desestabilizante, un factor de desorden en
relación a las enormes transformaciones políticas y tecnológicas del Siglo XVIII.
Y es en efecto notable que la gran reforma hospitalaria se origine antes en el plano del hospital
militar y del hospital marítimo que en el del hospital civil. Lo que atiende a razones que Foucault se
encarga de precisar. En primer lugar porque en el terreno militar la invención del fusil y su adopción
sistemática, transforma la estructura de los ejércitos, tanto en lo que se refiere a su disposición
espacial, como a la formación y el entrenamiento de los soldados. Modificación que acarrea, como
primera consecuencia directa, la revalorización de la vida del soldado. Si es ahora sumamente
largo y costoso adiestrarlo en el manejo del fusil, enseñarle a ocupar su lugar en el regimiento, el
hospital deberá entonces intentar recuperar a los heridos, restablecerlos para el combate, y,
simultáneamente, evitar que deserten, es decir, impedir que finjan una enfermedad para escapar a
las batallas.
En el plano marítimo, el aumento del comercio mundial, los progresos de la navegación, la
constitución de nuevas naciones y el establecimiento de sus correspondientes fronteras, hacen que
los hospitales marítimos se conviertan en un factor de descontrol por la propagación de las
enfermedades, y, simultáneamente, en espacios particularmente aptos al contrabando y la burla de
cualquier medida de fiscalización aduanera.
Cuestiones todas que inducen la necesidad efectiva de una reforma. Movimiento que coincide con
una importante modificación de la perspectiva médica, cuyo modelo pasa a ser el que rige en la
botánica el tipo clasificatorio introducido por Linneo. La enfermedad, fenómeno límite, casi exterior,
a la naturaleza, pasa entonces a ser observada, clasificada, seguida en su evolución de manera
sistemática. Lo que conduce a una revalorización no sólo del enfermo sino también del medio en
que éste se desenvuelve, por cuanto la enfermedad puede ser entendida ahora como un fenómeno
natural y debe responder entonces a leyes naturales que tomen en consideración, entre otras, la
acción del entorno sobre el organismo. Será entonces necesario controlar los elementos
fundamentales de ese entorno: el aire, el agua, la higiene, la alimentación.
El personaje del médico desplaza entonces al personaje religioso : se lo consulta para la
construcción y la organización del hospital, y para la prescripción y dirección de los tratamientos.
El hospital pasa entonces a ser un lugar particularmente privilegiado para la acumulación de
casuística, el ensayo y la aplicación de nuevas terapéuticas, y, correlativamente, el ámbito natural
para la instrucción de los médicos, instrucción hospitalaria que se instituye normativamente como
obligatoria hacia finales del siglo XIX. De este modo, la medicina deja de ser esencialmente una
medicina del individuo para convertirse en una medicina de poblaciones.
Como lo señala Lacan en su conferencia titulada «Psicoanálisis y medicina» (1966), si la medicina
se instituye finalmente como científica, no lo hace tanto en función de su evolución interna, como
consecuencia del desarrollo de su propio saber, dado que en cierto sentido ella ha sido siempre
“científica”, ya que en cada época, en cada momento histórico, se ha referido a los saberes
vigentes como tales. Lo que cambia verdaderamente a partir del Siglo XVIII es la ciencia misma, si
tomamos como paradigma la física-matemática a partir de los descubrimientos de Newton y de
Galileo. La incidencia del saber de la ciencia en el mundo, afecta por supuesto al mundo y alcanza
inevitablemente la posición del médico, sus recursos, su capacidad de acción, pero también y
fundamentalmente, la calidad de las demandas que ese mundo empieza a dirigirle. Cuestión que
entraña también una modificación de su personaje y su figura, en tanto ese personaje y esa figura
forman parte ineludible de su posición.
Un proceso semejante se produce, poco tiempo después, en el plano de la concepción de los
manicomios, la consideración de la locura y el tratamiento de los locos. Al respecto, recordemos
que en el transcurso de esa misma conferencia Lacan saluda la aparición de la «Historia de la
locura en la época clásica» de Michel Foucault, libro que ha devenido a su vez, como paráfrasis de
su título, un texto clásico. Lacan subraya que su lectura podría ayudar al psiquiatra a entender algo
acerca de su propia posición.
El Capítulo IV de esa «Historia ...», titulado el “Nacimiento del asilo”, constituye una referencia
ineludible, pocas veces eludida en la formación de los psicoanalistas, los psiquiatras y los
psicólogos, de modo que para no extenderme, sólo voy a retener de ese capítulo algunos

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elementos que me parecen indispensables al desarrollo que me he propuesto seguir y a las

conclusiones que espero poderles transmitir.
Se trata de pensar para Foucault, el cambio del estatuto del loco que se establece a partir del Siglo
de las Luces, y la enorme modificación que introduce en la psiquiatría la constitución del asilo de
alienados como institución terapéutica. Algo que por cierto representa un corte en esa larguísima
historia de la psiquiatría que por su extensión a lo largo del tiempo atraviesa inevitablemente una
serie de vicisitudes, pero a la que podríamos más que nada caracterizar por sus desconocimientos,
sus brutales tentativas de ensayo y error, su incapacidad para aislarse como un objeto preciso; una
disciplina en la que durante siglos los pocos conocimientos objetivos logrados se entremezclan con
supersticiones, ideas religiosas, prejuicios políticos y otras concepciones oscurantistas, y que, en el
plano concreto de su aplicación, evidencia una decidida inclinación por las prácticas abusivas,
aberrantes, hasta épocas relativamente recientes.
Uno podría sintetizar la historia de la psiquiatría como la historia de una larga impotencia, tanto en
el plano de la constitución del campo de lo observable, en el que pone de manifiesto una clara
incapacidad para efectivizar una clasificación rigurosa, como en el plano del establecimiento de
una fisiopatogenia definida, específica, de lo que resulta la imposibilidad consecuente de concebir y
llevar a cabo una terapéutica eficaz. La “Breve historia de la psiquiatría” de Erwin Ackernecht, de
fácil lectura, es suficientemente ilustrativa de esa impotencia y de los abusos que una práctica
ciega es capaz de engendrar.
Es sobre el fondo de la extensa crónica de ese oscurantismo, por el que la locura es sancionada
con el aislamiento, cuando no directamente con el castigo y condenada siempre a la marginación,
que cobra toda su relevancia esa «edad de oro» en que finalmente la locura es reconocida y
tratada como tal, como locura, según «una verdad frente a la cual los hombres habrían
permanecido ciegos durante siglos».
Existe una fecha precisa de nacimiento de la psiquiatría, en cuanto ese advenimiento puede ser
identificado a un gesto que cobra valor de acto y que a finales del Siglo XVIII recorre Europa,
cuando Abraham Joly en Ginebra (1787), Vicenzo Chiaruggi en Toscana (1788), William Tuke en
York (1796), Philippe Pinel en Bicêtre (1798), y Johann Langermann en Bayreuth (1805), liberan a
los locos de sus cadenas.
De todas estas experiencias, Foucault retendrá dos por su valor ejemplar, intentando con su
detenida descripción, despejar las coordenadas históricas, los contextos de pensamiento, sociales
y políticos que articulan su acontecimiento: la del cuáquero William Tuke y la fundación de un
establecimiento especial para alienados con el nombre de «El Retiro» en la británica ciudad de
York, y la de Philippe Pinel liberando a los enfermos en Bicêtre, y estableciendo los fundamentos
de lo que denominará el “tratamiento moral” del alienado, paradigma de todo tratamiento
psiquiátrico posterior.
El Retiro constituye una casa privada, aunque colectiva, sostenida por los aportes de la comunidad,
construida en un campo apropiado al trabajo y al descanso de los internos. La terapéutica consiste
en una suerte de retorno a la naturaleza, coherente con una explicación de la locura no tanto como
enfermedad del hombre como tal, sino como efecto de las pasiones engendradas en él por la
sociedad : emociones, agitación, incertidumbre, alimentación artificial, ...
Mucho más políticas las circunstancias que rodean la intervención de Pinel en Bicêtre, inseparable
de las convulsiones políticas que se suceden en Francia a partir de la Revolución. De esas
circunstancias, Foucault retiene la certeza que formaba parte de la mitología revolucionaria, de que
habían sido internados “inocentes” entre los “culpables”, gentes de razón entre los locos furiosos.
La idea de que las víctimas del poder arbitrario, las víctimas de la tiranía familiar y el despotismo
paterno, eran condenadas a vivir sin aire y sin luz en sucias mazmorras, excitaba la imaginación de
los republicanos; se temía, en fin, que Bicêtre fuera el escondite de los opositores políticos, el
epicentro de una inquietante conspiración.
Philippe Pinel, médico internista célebre y valorado, es nombrado director de Bicêtre en 1893,
siendo considerado lo suficientemente republicano como para no proteger a los funcionarios del
antiguo régimen, ni demasiado favorable a quienes perseguía el nuevo ; lo que lo revestía de una
indiscutida autoridad moral.
En su artículo «Pinel, Esquirol, Freud, Lacan», Ph. Julien describe cómo la liberación de los locos
de sus cadenas se inscribe, en un movimiento de ideas que el libro del propio Pinel, «Tratado

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médico filosófico sobre la alienación mental y la manía», publicado en 1902, expresa con claridad.
De las muchas cuestiones que se podrían desarrollar, retengamos la idea de que la fundación de la
psiquiatría es correlativa de la emergencia de un nuevo sujeto, por cuanto a partir de Pinel y de su
discípulo Esquirol, este objeto satanizado y perseguido por la Inquisición, esta especie de bestia
salvaje sobre la que se ensayan las más crueles y disparatadas terapéuticas, es por fin
considerado un enfermo, palabra clave de la fundación del asilo.
Si el alienado es un enfermo, merece, por tanto, un tratamiento acorde a su condición. Lo que es
posible porque a partir de la Revolución, el hombre es un amigo del hombre, es un amigo del
género humano, y sabe reconocer el imperio de la razón universal allí donde hasta hace poco se la
desconocía: en el niño (tal como lo hace Rousseau en el Émile), en el salvaje (como el niño lobo de
Aveyron), en el insensato. No se tratará entonces de encerrarlo de por vida con los vagabundos, ni
de excluirlo de esa sociedad de los ciudadanos que la consigna «libertad, igualdad y fraternidad»
enuncia en su magnanimidad.
La locura deja de pertenecer al campo político-religioso para incluirse en un orden médico: el acto
de Pinel arranca al insensato de las categorías de la criminalidad peligrosa de la prisión, y lo aparta
de las enfermedades somáticas propias del hospital, para ofrecerle la posibilidad de vivir en una
institución especializada durante las veinticuatro horas del día. Esa institución, el asilo, torna
factible el tratamiento del alienista, y parte de concebir a la locura como una enfermedad curable.
Ph. Julien señala que este extraordinario cambio de perspectiva sobre la locura que se encuentra
en el origen de esa nueva disciplina que representa la psiquiatría, no surge, por cierto, de la nada.
Aparece en verdad, como consecuencia del retorno en el seno de ese cambio de régimen por el
que la república desaloja a la monarquía, de una vieja tradición filosófica, la sabiduría estoica,
cuyos principales representantes han sido Séneca, Cicerón y Plutarco en la historia de las ideas. Y
así, a la distinción tradicional entre el alma (psyché) y el cuerpo (soma), fundadora de dos
disciplinas que se ocupan de sus respectivos desordenes, la filosofía y la medicina, Pinel propone
la asunción por parte del médico del lugar del filósofo, y la creación entonces de eso que llama
«medicina filosófica» como medicina del alma, es decir, de la psyché. Creación que cristaliza en la
lengua en nuevos sustantivos : psicólogo (1760), psicológico (1795), psiquiatra (1802), psíquico
(1808), psiquismo (1829), psiquiatría (1846). Serie a la que debemos agregar el término
«psychanalyse» que Freud forja por primera vez así, en francés, en una carta a Fliess de 1896, y
que si bien se inscribe en la tradición médico-filosófica de la «psyché», representa, como veremos,
respecto de ella, una solución de continuidad.
Para la tradición estoica, los desarreglos de la razón son consecuencia de una pérdida del control
de las pasiones, de modo que las pasiones han triunfado sobre la razón. La pena desmedida, la
excesiva tristeza, la desdicha amorosa, el fanatismo religioso, la exaltación de la ambición se
encuentran en el origen de esa explosión o de esa restricción pasional que caracteriza
respectivamente la manía o la melancolía. El desarreglo pasional constituye la causa del trastorno
de las facultades morales, y el libro de Esquirol de 1805 lo indica en su título : «Las pasiones
consideradas como causas, síntomas y medios curativos de la alienación mental». Pero si la locura
es consecuencia de un exceso o una merma de la pasión de la que la razón resulta víctima, el
enfermo es originalmente responsable de aquellas pasiones que se encuentran en su origen.
Responsabilidad que indica la existencia de un sujeto, y establece un punto de amarre entre el
psiquiatra y el enfermo, haciendo factible el lazo indispensable a un «tratamiento moral».
Tratamiento al que su creador, Philippe Pinel, define como el “arte de subyugar y de domar” al
alienado, por la vía de una estrecha dependencia del enfermo a un hombre cuyas cualidades
físicas y morales ejemplares sean capaces de ejercer sobre él un imperio irresistible hasta incidir
en el curso de sus ideas.
El psiquiatra se instala en ese lugar de autoridad central, hipnótico, que debería ocupar una razón
capaz de reinar sobre las pasiones descontroladas, y el aislamiento sirve entonces a sustraer al
enfermo de toda otra influencia que la del médico, quien debe regir sobre el intelecto, la voluntad, y
las facultades morales superiores del enfermo, instituyendo algo así como el área de influencia
determinante de un «Yo fuerte» capaz de sustituir «el Yo enfermo» del enfermo, concepción
vigente en ciertas corrientes analíticas actuales, y que representa una suerte de lastre psiquiátrico
en nuestra comunidad.

9
Respecto de esta posición de dominio del alienista, Foucault indica que no es su calidad de médico
lo que le confiere su autoridad en el asilo, sino esta facultad moral que asegura su supuesta
«prudencia». La profesión médica es exigida en realidad como una garantía jurídica y moral más
que como una certificación de orden científica o una especialidad. El alienista cura por su ejemplo,
por su influencia; debe por ello ser un hombre íntegro, virtuoso, “estoico”, para poder llevar
adelante esa inmensa tarea moral que el asilo emprende y que es la única capaz de restablecer la
ascendencia de la razón en el insensato.
Tanto el hospital general como el hospital psiquiátrico, reconocen así el origen de su constitución
en ese ámbito de exclusión que instauran las paredes del hospital medieval, como espacio de
aislamiento y de exclusión social. La introducción en ese ámbito del médico, oficiante de una
práctica eminentemente individual, da origen al médico moderno y a la medicina como práctica
hospitalaria, medicina de poblaciones, medicina científica, sólo viable a partir de la acumulación de
casuística y el registro de la evolución de las enfermedades que posibilita el hospital. De modo
semejante, la introducción del médico como figura de autoridad moralmente respetable en el
ámbito del manicomio, concretada en el espíritu de las ideas de la Revolución, transformará el
carácter de prisión del manicomio en un instrumento terapéutico, dando origen al asilo, al alienista
y a la psiquiatría como especialidades médicas.
Ahora bien, y retomando el hilo inicial, si intentamos situar las coordenadas de la intervención
analítica en este ámbito, definido entonces como un espacio médico, o más bien, medicalizado, en
cuanto la medicina moderna es efectivamente tributaria del desarrollo de la ciencia, habría que
precisar que más allá de las invitaciones que eventualmente se le dirigen, y del modo en que su
presencia puede ser procesada administrativamente, el psicoanalista no podría desempeñarse en
este espacio simplemente como un especialista más. La dimensión propiamente médica del acto
analítico -y vamos a tratar de precisar el alcance que podemos dar a semejante expresión-, no se
refiere en todo caso al recorte en un campo objetivable de un determinado fragmento de la
realidad, como puede serlo una parte del cuerpo (los ojos, la garganta, el sistema digestivo, el
sistema nervioso, etc.), un área de trastornos específicos (lo «somático», lo «mental», etc.), o un
cuadro definido por determinados síntomas (de conversión, trastornos de conducta, síntomas
psicosomáticos, etc.), inclusive si la mayoría de las veces es a partir de alguna de estas referencias
que la intervención del analista es requerida.
Para intentar dar cuenta de la especificidad de su acción, es necesario en primer lugar, partir de
reconocerle al hospital su doble valor de ámbito de segregación y de refugio, de asilo, en el sentido
en que efectivamente puede albergar y alberga, desde siempre, una cantidad de demandas que
exceden en mucho las respuestas que la formación del médico moderno le provee para dar. La
función social del hospital lo predispone a ocupar el lugar de un destinatario privilegiado, una
suerte de imán al que las demandas de quienes sufren se dirigen, demandas que pueden tomar
formas diversas, más o menos confusas, con un grado variable de compromiso social, planteando
problemas de orden ético, de orden jurídico, incluso policial, y cuyo tratamiento no podría
restringirse a decodificarlas universalmente como una búsqueda de supresión de la enfermedad.
Hay, al respecto, dos afirmaciones de Lacan, dos citas, que me gustaría recordar. La primera
pertenece a «Psicoanálisis y medicina», y se refiere a la demanda del enfermo, por cuanto Lacan
recuerda que es por esa demanda que el médico en sentido pleno se constituye como tal. Y
agrega, hacia el final de la conferencia, que algo de esa dimensión médica, de la antigua función
del médico, perdida por la incidencia de la ciencia en el mundo y las demandas que ese mundo
alcanzado por ella ahora le dirige, ha sido heredada por ese personaje recién venido que
representa el psicoanalista. Para sorpresa de los propios analistas, concluye su intervención
confesando que siempre se consideró como un misionero del médico, y que la función del médico
es análoga a la del sacerdote y no se limita al tiempo que cada uno le dedica.
La segunda afirmación puede ser leída en diferentes seminarios y escritos, como en el Seminario
XI o en «Subversión del sujeto ...» y en ella Lacan señala que el sujeto del psicoanálisis es el
sujeto de la ciencia, es decir, el sujeto que la ciencia forcluye, el sujeto que la ciencia excluye
absolutamente en su constitución. Lo que si por una parte sitúa cierta contemporaneidad del
psicoanálisis respecto de la ciencia, tesis que Lacan sostiene reiteradamente, vale decir, que el
psicoanálisis sólo podría haber surgido a partir de la constitución de la ciencia, sitúa también la

10
especificidad de su acción. Si la ciencia instituye, en su vocación de universalidad, un universo sin

falta, situando su validez en el terreno de un para todos, el psicoanalista, por su parte, se ocupa de
aquello que es dejado de lado en esa institución, aquello que escapa a esa totalidad, aquello que
falta, dando lugar a la singularidad del sujeto, a la particularidad de su deseo, aquello que,
inconmensurable, se opone absolutamente a cualquier cuantificación o a cualquier comparación,
por no ser siquiera idéntico a sí mismo.
Si la «función del médico» no se confunde para Lacan con su tiempo de dedicación, es porque esta
función no se agota sencillamente en el ejercicio de una tarea, al encarnar, como el sacerdote, un
lugar, un lugar de transferencia, capaz de albergar las interrogaciones fundamentales sobre la vida,
sobre la muerte, sobre el sexo, sobre la paternidad...
Es en la medida en que en la demanda que se le dirige, el psicoanalista puede escuchar y hacer
escuchar un deseo, un deseo que no se reduce simplemente al pedido de supresión de una
enfermedad, que el analista toma distancia de toda intervención médica. Y ocurre que cuando la
aparición de ese deseo se hace oír de manera flagrante en una sala de cínica médica, se suele
recurrir al servicio de «psicopatología», por cuanto el médico se ve confrontado en la demanda con
algo que supera la respuesta que la tecnología y la aparatología en la que se tiende a entrenarlo,
ponen a su disposición.
No se trata entonces de una «especialidad» determinada por un segmento del cuerpo, o un área
de expresión de los conflictos, lo que podría legitimar la intervención del psicoanalista, sino la
puesta en juego en la demanda de un deseo al que su escucha intenta dar lugar, y que sitúa
entonces su práctica en referencia no sólo a la ciencia, cuyo horizonte es necesario para
contextuar lógicamente sus coordenadas, sino a la ética; una ética que Lacan hacia el final de su
enseñanza coordina a un «bien decir», y que como concepto traduce esta aporía que en sus
propios términos constituye la disciplina en la que el psicoanalista se aventura, la de una “ciencia
del sujeto”.
Dar lugar al sujeto exige poner efectivamente en suspenso las respuestas preestablecidas, los
saberes, los ideales, lo que se debe o no se debe hacer, supone por lo mismo des-suponer el
saber a la institución, en algún sentido descompletarla, destotalizarla, para poder dar lugar a lo
inesperado de una singularidad, no desconociendo, por supuesto, la dificultad que implica que la
sorpresa es, por esencia, enemiga de lo burocrático.
Algo que por supuesto es también válido en el campo de las instituciones psiquiátricas. Si la
posición del psicoanalista representa el reverso de la posición del amo, se encuentra en las
antípodas de aquella postura que señalamos como ubicada en el fundamento del tratamiento moral
que da inicio a la historia de la psiquiatría, esa relación de dominio y de sumisión al virtuoso
ejemplar que encarna el alienista. Reconocer en el psicótico un sujeto, supone reconocer su
responsabilidad, reconocer en él la instancia de una elección, y respetar, al mismo tiempo, las
modalidades singulares que él procura espontáneamente para el tratamiento de ese real del que es
víctima y que impulsa su trabajo en el delirio, el pasaje al acto, y cualquier otra forma de
manifestación que se identifica con su locura. La evolución de la actualidad psiquiátrica, signada
por el progresivo reduccionismo de la clínica al estudio del metabolismo de los neurotransmisores y
las neurohormonas, desafía también la posición del analista.
Los avances de la psicofarmacología ofrecen instrumentos nada desdeñables en la clínica, y no
deben por cierto ser desdeñados. Pero reconocer la utilidad de un instrumento no significa
confundirlo con una finalidad, ni superponer su eficacia a una teoría de la causalidad que
desconoce la singularidad de las vicisitudes de la historia y las elecciones del sujeto. A riesgo de
que la pretensión de universalidad haga surgir en el horizonte un fantasma de robotización masiva.
Es decir, un dilema ético; como los que la institución propone cada vez al analista, allí donde los
requerimientos institucionales, administrativos, judiciales, las exigencias de premura, o eficacia,
amenazan condicionar su desempeño, ignorando que es el campo del deseo del sujeto, como
deseo del Otro, como deseo inscripto en el inconsciente, el que da fundamento y razón a su
intervención.
Querría concluir haciendo una breve referencia a dos textos, uno de Freud y otro de Lacan, que
permiten de alguna manera entrever el espacio previsto por ellos en el psicoanálisis a la institución
hospitalaria como institución asistencial. El primero preside obligadamente cualquier reflexión sobre

11
la práctica hospitalaria, es una intervención de Freud en el Vº Congreso Psicoanalítico

Internacional realizado en Budapest en 1918, conocida bajo el título de «Los caminos de la terapia
analítica». Se trata de una conferencia de un tono francamente optimista, y Freud concluye su
lectura haciendo alusión a un futuro promisorio que podría parecer ilusorio a sus oyentes, tenida
cuenta que esta lectura se desarrolla en el contexto de la primera guerra mundial, y que los
analistas son pocos numerosos, y la capacidad de tratamiento de cada uno se limita a un número
reducido de pacientes, pertenecientes en su mayoría, a las clases más pudientes de la sociedad.
Imagina entonces que una determinada forma de organización permitirá incrementar la cantidad de
analistas, y facilitar el acceso al análisis de las clases más desfavorecidas, cuando despierte la
sensibilidad del Estado frente a las necesidades de los más humildes, que tienen, dice Freud, tanto
derecho «al auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano». Prevé entonces, que se crearán
instituciones «médicas» en las que habrá analistas que, bajo la modalidad de un tratamiento
gratuito, estarían encargados de «conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombres
que, abandonados a sí mismos, se entregarían a la bebida, a las mujeres próximas a derrumbarse
bajo el peso de las privaciones, y a los niños, cuyo único porvenir es la delincuencia o la neurosis».
Concluye su exposición con una frase, cuyos términos han podido suscitar cierto malentendido:
«Asimismo, en la aplicación popular de nuestros métodos, habremos de mezclar quizás el oro puro
del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a encontrar
aquí un lugar como en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera sean la
estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y
eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho,
riguroso y libre de toda tendencia».
Aunque para entender parte el alcance y el sentido de esta predicción. sería necesario consignar el
contexto en que ella es realizada. En primer lugar, tener en cuenta que pese a ser considerado
internacional, de este Congreso participan muy pocos analistas y aún menos extranjeros, no más
de 42 en total, entre analistas y lo que Jones llama, en una jerga decididamente política,
«simpatizantes». Es considerado de todas maneras un éxito, porque las autoridades militares de
Hungría han recibido entusiastas a los psicoanalistas en la esperanza de que el psicoanálisis
podría colaborar en la cura de ese trastorno tan frecuente en los combates de trinchera que
representan las neurosis traumáticas. Y a partir de un libro de Simmel, y la labor realizada por
Abraham, Eitington y Ferenczi en distintos hospitales y clínicas neurológicas, las autoridades
proyectan la creación de instituciones psicoanalíticas para el tratamiento masivo de las neurosis de
guerra.
Con la derrota austro-húngara y el derrumbe económico que le sucede, el proyecto oficial queda
finalmente en la nada. Freud sólo podrá confiar entonces en lo que ya anticipaba como el recurso
más probable, la beneficencia privada. Dos años después, Eitington, el único de los analistas que
en el entorno de Freud cuenta con una fortuna personal, crea, intentando adecuarse a la
inspiración freudiana, el primer policlínico psicoanalítico, el Instituto Psicoanalítico de Berlín, que
tendrá una larga historia y una fuerte incidencia en la construcción de la Asociación Psicoanalítica
Internacional.
En fin, respecto de Lacan, quería muy brevemente retomar la puntuación que en su artículo
dedicado a «El psicoanálisis aplicado» Alexandre Stevens realiza del «Acta de fundación» de 1964,
con el que Lacan funda su propia institución, que se denominará al poco tiempo Escuela
Freudiana de Paris. Lacan establece en esa acta las áreas en que la práctica de los analistas
debería ordenarse, en términos de secciones, y propone tres.
En primer lugar, la sección del psicoanálisis puro, que corresponde a lo que clásicamente se
denomina “psicoanálisis didáctico”, y se refiere entonces al análisis del analista, la cuestión del
control, la formación, y todo lo que hace al cuestionamiento de su implementación, estableciendo
expresamente que en ella serán aceptados los no médicos, dado que el psicoanálisis no supone
una técnica terapéutica. En segundo lugar, la sección que denomina de recensamiento del campo
freudiano, en relación a la intersección del psicoanálisis con otras disciplinas y especialmente con
la ciencia, indicando que respecto de lo que denomina ciencias conjeturales, el psicoanálisis no
podría constituir una experiencia inefable, esto es, exige y debe ser formalizada. Finalmente
establece una tercera sección que denomina sección de psicoanálisis aplicado, dando a este
término una acepción especial en tanto no lo refiere al sentido clásico de una “aplicación” del

12
psicoanálisis al terreno de las artes, la cultura, el estudio de las religiones, sino a aquello que
entiende como el espacio apropiado a la interrogación de la terapéutica, la clínica médica y la
nosografía psiquiátrica.
Cada una de esta secciones dio lugar en la Escuela de Lacan a través de los años, a una
concreción institucional específica. La sección de psicoanálisis puro se encuentra en el origen de la
experiencia del pase; la sección de recensamiento del campo freudiano, llevó a la creación del
departamento de Psicoanálisis en la Universidad de Paris VIII, primero en Vincennes y luego en
Saint-Denis ; la sección de psicoanálisis aplicado se halla vinculada a lo que se denominó poco
después “sección clínica”, que encuentra su inicio en un acuerdo entre el Departamento de
Psicoanálisis y determinados servicios psiquiátricos, como ámbito específico de realización en el
que interrogar la clínica freudiana, y en especial, la clínica de las psicosis. Pero, por extensión, y
siguiendo en esto el artículo de Stevens, podemos considerar que el ámbito hospitalario es
particularmente proclive a esta concepción lacaniana de «aplicación» del psicoanálisis, en la
medida en que posibilita efectivamente el estudio y la interrogación de los criterios terapéuticos en
el contexto de la clínica médica y en relación a la nosografía elaborada por la psiquiatría.
No deja de ser curioso que tanto Freud, en esa referencia al oro y el cobre, como Lacan, en
relación a la noción de un psicoanálisis «puro» (denominado más tarde «psicoanálisis en
intensión»), hagan referencia a una cuestión de pureza, atribuyendo de un modo más o menos
explícito a la práctica institucional algún grado de «impureza». No creo necesario atribuir a esa
metáfora otra connotación que la de designar la participación del analista en un campo de práctica,
en el que de un modo efectivo se ve confrontado a una serie de requerimientos y exigencias que
exceden el plano estricto de la demanda del enfermo.
Ante lo que hay que tener en cuenta que si el psicoanálisis es la cura que se espera de un
psicoanalista, el desempeño del psicoanalista no se restringe al ámbito de la cura: el campo del
psicoanálisis en extensión sitúa al psicoanalista en el compromiso de sostener la especificidad de
su deseo, su “bien decir”, en un territorio que va por cierto mucho más allá que el impuesto por los
límites de las relaciones con los otros analistas, y plantea muchos otros problemas que el de su
formación. Confrontado con la demanda social y debiendo poner a prueba la cuestión de la
“funcionalidad” social de su praxis; el psicoanálisis pone en juego allí algo de su futuro y de su
suerte.
Es en este terreno que corresponde a lo que en alguna parte hemos llamado la práctica del
psicoanalista, que el analista es invitado actuar en el ámbito institucional, tanto en el área de los
consultorios externos, como en la interconsulta, la guardia, el hospital de día, la presentación de
enfermos, y todas aquellas formas de ejercicio clínico, enseñanza y transmisión, que intentaremos
a lo largo del seminario interrogar en sus límites y en sus condiciones de posibilidad.

13
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Clase 2
Admitir la demanda
Alicia R. Benjamín
Quiero comenzar agradeciendo a Mario Pujó su invitación a participar en este espacio.

Espacio cuya posibilidad misma es efecto de un progreso histórico en el modo de
"existencia" de lo simbólico como tal -y de su progresiva "depuración".
Digo esto por varias razones: una de ellas es que, en la alternativa de transmisión oral-
escrito que este espacio supone, me decidí por una solución transaccional; única viable,
para mí, en esta interlocución que aquí se establece, de "charla" pero escrita y leída.
La otra razón es inherente al tema mismo de mi exposición, y la voy a articular en el
despliegue de la misma. Su título, "Admitir la demanda", se apoya en un trabajo del
mismo nombre publicado en Psicoanálisis y el Hospital, N° 2 y del cual partiré ahora. Mi
objetivo es mostrar la estrecha relación entre el modo de conceptualizar la demanda y la
dimensión ética propia del psicoanálisis, ética que supone una clínica "más allá del ideal".
En el trabajo al que hice referencia, me interesaba situar la temática de la admisión
hospitalaria y sus avatares, incluyéndola en una cuestión de mayor alcance: la cuestión
de la demanda. El modo de conceptualizarla y, a la vez, el modo de escucharla, es crucial
en cuanto a los destinos de las admisiones, en cuanto a la posibilidad misma de un
tratamiento.
Algo habitual en los servicios hospitalarios -aunque en absoluto es privativo de este
ámbito- es la llegada de los pacientes "mandados" por alguien (médicos o esposos/as);
pacientes mandados a consultar, de los cuales se dice que "no se preguntan por su
malestar". Estas constataciones suponen, por la misma decepción en juego, un ideal no
alcanzado, ideal referido a cómo debiera presentarse un paciente a su primer entrevista,
cómo debiera "pedir ayuda".
C. llega a su primer entrevista así: "Guarda! Que no vengo porque quiero". El ha pedido
un turno en el Servicio de Psicopatología del Hospital Argerich, a instancia de los
reclamos que su padre le hace; este padre piensa que él es un "revirado" y que necesita
un psicólogo. C. va relatando diversas situaciones en las cuales él aparece, siempre,
14
accediendo a demandas varias del Otro de turno; accediendo inmediatamente a ellas por
más que sean pedidos absurdos: los pedidos son, para él, órdenes. En las escasas
ocasiones donde C. dice haber hecho "lo que quiere", la consecuencia es que "lo cagan a
palos"; y si algo de lo realizado por él fue considerado de valor, ese algo es atribuido a
otro.
Al ser citado para una nueva entrevista, C pregunta insistentemente si él está "revirado",
como su padre dice. Esto es puesto en cuestión. Ahora bien, tal cuestionamiento de la
palabra paterna es escuchada por C del único modo que en este momento él puede
escuchar: si el revirado no es él, pues entonces el revirado es su padre. Razonamiento
especular que lo lleva a concluir lo siguiente: es el padre el que tiene que venir a
atenderse. C. no vuelve.
Lacan nos propone ubicar al analista -leamos: no al paciente- en el banquillo del acusado.
Si mantenemos nuestro pathos a la distancia necesaria, esta práctica del "banquillo" nos
permite pensar nuestra práctica y situar los resortes de la misma. Así, me interrogo por el
no-regreso de C. a su segunda entrevista; y sitúo las razones de este no regreso en cierto
modo de responder a la demanda del paciente.
En el Seminario VII "La Etica del Psicoanálisis", Lacan plantea que la novedad freudiana
queda inscripta en lo que llamamos "Etica del psicoanálisis"; y que esa novedad hace a "la
manera en que debemos responder, en nuestra experiencia, a lo que les enseñé a
articular como una demanda, la demanda del enfermo a la cual nuestra respuesta da su
exacta significación -una respuesta cuya disciplina debemos conservar severamente para
impedir que se adultere el sentido, en suma profundamente inconsciente, de esa
demanda".
Entonces, la novedad queda situada en el modo de respuesta que, en el lugar del analista,
espera a quien demanda.
Ahora bien, Lacan se pregunta y nos pregunta si sólo somos ese algo -y dice "algo", no
"alguien", lo cual ya nos sitúa en lo novedoso que este Seminario trae- "que le brinda al
suplicante un lugar de asilo y que debe responder a una demanda de no sufrir...".
Pregunta que nos dirigirá a la formulación de ese deseo inédito que es el deseo del
analista -del cual me ocuparé, aunque sea brevemente, al final de esta exposición- .
Lacan nos muestra cómo, ante esta pregunta y la dificultad de responderla -Somos sólo
ese algo?- los ideales analíticos encuentran su lugar. O sea, en el punto en que hay que
responder a esa demanda de no sufrir, los ideales organizan, para el analista, la escala de
valores que proponemos -por lo tanto, que pedimos- a los pacientes; valores que
permitirían así, medir el progreso de tales pacientes. Este ha sido el movimiento de
desviación que Lacan verifica en la historia del psicoanálisis: ante lo difícil que es situar
nuestro lugar ante estas demandas, los ideales son un primer modo de situarnos y de
situar el progreso analítico en relación a un "bien" . Modo al que Lacan contrapone una
clínica y una ética no regida por ideales. Nos ocuparemos de ella.
Tres son los ideales que Lacan denuncia en esta crítica:
- el ideal del amor humano.
- el ideal de autenticidad.
- el ideal de independencia.
Me interesa tomar en particular el segundo y el tercer ideal, en relación con el fragmento

clínico citado.
El modo de presentación de C: obediente a las demandas paternas ("No vengo porque
quiero -"sino porque me mandan", podríamos agregar-); definiéndose por las palabras del
15
padre ("revirado"), duplica lo que es su modo de andar por la vida: accediendo

inmediatamente a las demandas, no sabiendo ni queriendo saber nada del deseo. En
tanto el deseo del hombre es el deseo del Otro, lo que el Otro no sabe que pide en aquello
que pide, es precisamente lo que pone en juego el deseo del sujeto.
Pero este deseo sólo puede situarse como "metonimia del discurso de la demanda";
articulado pero nunca plenamente a ese discurso. Constituido como un resto inabsorbible
en palabras, pero producido en ese despliegue mismo. Esto toma modalidades diferentes,
siendo propia de un estilo obsesivo, una degradación permanente de cualquier índice del
deseo del Otro a la formulación de una demanda, no importa lo absurda o cruel que ella
sea.
Entonces, el modo de llegada del paciente a esta primer entrevista entró en su habitual
serie de la obediencia; pero que esto haya sido por única vez me implica en mi función.
Creo que mi intervención cuestionando las palabras paternas -"sos un revirado"- ,
obedeció ella misma a estos dos ideales mencionados. ¿Por qué?
Por un lado, implicó desconocer que es con los significantes de la demanda del Otro que
la demanda del sujeto se constituye: recordemos que es el Otro quien significa la
demanda del sujeto como tal, y lo hace con su propia demanda al sujeto. En este caso, el
significado que viene del Otro, para C. es el que es, y es desde donde él se define; sin
duda un análisis conlleva cuestionar tales s(A); pero nada se ha instalado en esta
entrevista, aún, como para pretender tal "independencia" del Otro en sus mandatos y en
sus definiciones. Cuestionar esto lleva, de suyo, cuestionar al Otro paterno, al cual C
pareciera dedicado a sostener.
El ideal de "autenticidad" se hizo presente también. C llega obediente, pero rebelándose, a
la vez, ante quien lo mandó a venir; porque este "hacer caso", como tantos otros, dice
producirle un gran malestar. Pero el escuchar este malestar -el que le produce obedecer-
como más "auténtico" que la posición misma de obediencia, está montado en un prejuicio
romántico. Porque ¿qué haría más auténtico el quejarse del malestar, el patalear
(infructuosamente, en este caso) ante los caprichos del Otro, que el posicionarse como
"obediente"? Sin duda, tanto la protesta como la resignación hacen a la constitución
misma de la neurosis. Pero el priorizar, en una primer entrevista, esta queja de C. ante el
padre que lo trata de "loco", no hace más que impedirle tomar alguna distancia efectiva
respecto de esos significados del Otro. Ya que, sin duda, es mucho más fácil no venir más
al tratamiento, desplazando la rebeldía aquí, que ubicar el "no" respecto de su verdadero
Otro. Creo que este ideal estuvo presente en el modo de mis intervenciones, porque forzó
un "relevo", una sustitución del Otro paterno allí donde ese movimiento no había sido
realizado aún.
¿Cómo responder a la demanda de nuestros pacientes de un modo acorde con la ética

propia del psicoanálisis? ¿Qué tiene de singular esa respuesta? Un primer modo de
abordaje, ya nos permite situar una gran diferencia: el analista, él, no demanda. Si
estructuralmente, la demanda se constituye en que el Otro responde a nuestro grito con
su demanda misma, el analista no reproduce ese movimiento inaugural. El no demanda.
En este sentido, los ideales propuestos a la cura son sólo un modo de demandar, y
nuestro oído sólo una versión moderna del lecho de Procusto. Lo que no encaja es forzado
a hacerlo, y sino... pues entonces se habla de resistencia.
Ahora bien, si se trata de hacer lugar a la particular manera de pedir de cada quien es
porque esta manera, este modo, es función de la posición subjetiva, no es por fuera de
ella. Lo cual no implica que todo sea admisible Para trabajar este punto, me remito al

16
trabajo escrito por Mario Pujó, "Modos de lo inadmisible", en Psicoanálisis y el Hospital N°

2. Aquí solamente me interesa situar dos cuestiones:
- La Demanda es dependiente, para su estructuración, de la historia: tanto en el
Seminario VII como en La Dirección de la Cura, Lacan sitúa cómo la felicidad ha devenido
"factor de la política", en tanto la felicidad individual queda supeditada a la posibilidad de
felicidad de todos; podríamos decir, la felicidad es mirada desde la lógica de la justicia
distributiva (como toda histérica podrá atestiguar apasionadamente). Es inevitable, en la
actualidad, que sea esto lo que el sujeto demanda, puesto que los significantes del Otro
sufren los avatares de la Historia y son permeables a ellos.
- Pero por otra parte, es el sufrimiento aquello que empuja a una "verdadera Demanda",
sea como fuere que ese sufrimiento se formule (y no es necesario que lo haga: muchas
veces es necesario deducirlo).
Es este último parámetro el que permite englobar lo "no admisible": aquél que sólo busca
internarse en una aventura de autoconocimiento, que de aventura poco tiene pues no hay
riesgo alguno; aquél que quiere beneficiarse con el análisis (podemos pensar en los casos
limítrofes entre lo criminal y lo psicopatológico, donde el "tratamiento" es coartada que los
desresponsabiliza; o en el otorgamiento indiscriminado de "licencias" laborales); o bien
aquél que "está contento con su vida". Clasificación heterogénea, pero que tiene en común
que no sea el sufrimiento el motor de la consulta. (Hay que hacer la salvedad de las
Prepsicosis: no se cuestiona allí la presencia o no del sufrimiento, sino la pertinencia
clínica de introducir al sujeto en un dispositivo que, en realidad, más que aliviarlo lo
precipitaría en un viaje sin retorno. Lo cual no implica que un analista, allí, no pueda
cumplir alguna función terapéutica).
¿Cómo responder a la demanda sin demandar a su vez? Para eso, será necesario que el
analista esté advertido de lo siguiente: que ese "soberano Bien, que es lo que se le
demanda, no sólo no lo tiene, sino que no existe". "El analista tiene para dar lo que tiene:
su deseo, que a diferencia del paciente, es un deseo advertido... No puede desear lo
imposible". No puede desear, entonces, que la distancia respecto de ese objeto perdido,
inhallable y motor del deseo -das Ding- se reduzca a nada.
Esta difícil posición, supone entonces otro sostén de la función del analista. No está en el
horizonte alcanzar un Bien Supremo. Sea cual fuere ese Bien, tendrá la estructura de un
Ideal. (Incluso podríamos pensar en Freud el "amor a la verdad" como un punto de
impasse en su posición de analista y en su conceptualización del psicoanálisis. Pero eso
es material de otro trabajo). Ese sostén es el deseo del analista.
Desde este Seminario y hasta el final de su obra, Lacan intentará cernir la especificidad
de este deseo. Sólo tomo algunas referencias para concluir.
En Televisión, -pero ya en el Seminario XIX- Lacan define la Etica del psicoanálisis como
"ética del Bien-decir". Ultima vuelta en la relación entre demanda y ética que recorre la
obra de Lacan, y por la cual es impensable la práctica analítica por fuera de la práctica de
palabra (por más que eso obligue a diferenciar niveles en esta práctica). ¿Qué quiere decir
"Etica del Bien-decir"?
En "Etica del Psicoanálisis e Inconmensurabilidad" -en “Acerca de La Etica del
Psicoanálisis", Editorial Manantial- , Diana Rabinovich muestra el eje que recorre el tema
de la ética desde el Seminario VII hasta las últimas formulaciones lacanianas, situando la
particularidad del "bien decir":
"El bien decir no es el decir elegante, logrado, literario, confusión corriente [Se trata del]
bien decir que condice con ese saber ya allí que es el saber inconsciente del analizante, o
sea un bien decir cuya norma está en el analizante, que no es un a priori
17
universalizable... Lacan decía La ética del bien decir debe ser sustraída de una práctica...
La forma del bien decir tendrá que cercar en un dicho un inconmensurable propio de
cada sujeto, imposible de generalizar, de universalizar".
El "ser dócil" al modo en que un analizante -efectivo o potencial- formula su demanda, es
lo que hace del deseo del analista un deseo vacío, presto a ocuparse con ese blablá tan
particular de cada quien; deseo vacío pero no puro, puesto que tiene una condición
absoluta: la de obtener esa "pura diferencia" que hace de un sujeto algo distinto al
individuo de una especie. Una ética más allá de los ideales, supone esta dimensión de
vacío del lado del analista, lo cual es algo a poner en juego cada vez y caso por caso.
Muchas gracias y hasta pronto.

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Clase 3
La admisión en tanto operación

Lic. Ricardo Scavino
Introducción
Voy a hacer algunas consideraciones sobre la admisión, -la admisión de pacientes en los
servicios de psicopatología-, sin partir de criterios de selección -que tal vez habría que establecer-,
que nos permitieran delimitar los requerimientos que las distintas patologías exigen para su
atención, no sólo desde el punto de vista de la técnica -que no es un problema menor - sino desde
la perspectiva del ámbito social en que se desplazan -ese tramado complejo que conforma la red
hospitalaria en su función de holding social-; sin considerar tampoco las restricciones que el
ámbito institucional impone al emplazamiento formal de los ejes de la cura, ni la viabilidad y el
alcance de los tratamientos que se indican, para tomar una vía estrecha, limitada, preliminar, sin
saber al mismo tiempo si diré de más, o acaso nada, experimentando la sensación de que es
justamente esa nada, que se trata de preservar, de introducir.
I Para comenzar...
Vamos a partir de una descripción de la manera en que la admisión funciona usualmente en los
servicios, en qué consiste, cuales son sus fines, etc. y tratar de darle algunas vueltas.
La mayor parte de los servicios de Salud Mental cuentan con una instancia de admisión, desde
donde se regula y administra la demanda; y que consiste -con ligeras variantes- en una (o más)
entrevistas, llevadas a cabo por uno (o más) profesionales en las que se opera una primer
demarcación a través de una breve anamnesis y evaluación clínica, -atendiendo el motivo de
consulta, el estado y la situación del paciente, el grado de urgencia, el diagnóstico presuntivo, etc.-
tras lo cual se autoriza o indica un tratamiento y se implementa su derivación. Se informa asimismo
de las condiciones del mismo (frecuencia, duración, etc.), y se cumplimentan los requerimientos de
registro de datos personales junto con la apertura de una historia clínica.
Usualmente, quien realiza la admisión no es el que habrá de conducir la cura; su función se

limita a obtener cierta formulación de la demanda, ubicar el punto de urgencia, construir cierta
perspectiva del caso, y asentarlo en una historia clínica. No es forzoso que la admisión funcione de
esta manera, pero lo antedicho resume aproximadamente su forma básica, la que responde a
criterios institucionales y a cierta funcionalidad operativa.

19
Opera en ese sentido como una suerte de mediación que ordena, nomina, redistribuye las
consultas que ingresan al servicio, un primer tamiz. Su operatoria consiste en deslindar y articular
un pedido de asistencia (demanda social) a una prestación efectiva a través de cierto
emplazamiento de las condiciones particulares de manifestación de padecimiento psíquico en una
demanda formulable a la institución.
Pero constituye a la vez un encuentro clínico en el que se pone en juego la palabra, y por ahí un
primer levantamiento de lo reprimido; en ese sentido podemos considerar el modo en que se
aviene a esta lógica del encuentro, el lugar que se hace en ella a la dimensión del sujeto.
II Clínica psicoanalítica vs. clínica psiquiátrica
La clínica psicoanalítica es una clínica del sujeto, opera por la mediación del Otro, y se ajusta a
la implicación subjetiva en la manifestación de lenguaje; de modo tal que concede su
preeminencia, con anterioridad a cualquier otra consideración, a la manifestación del sujeto, al
texto subjetivo, a la versión del síntoma en tanto relato, en la medida en que suscita esta
dimensión. Allí donde la psiquiatría lo cierra en una nomenclatura, el psicoanálisis interroga al
síntoma, lo hace hablar. Restituir esta dimensión allí donde arriesga a perderse constituye no solo
una consideración ética, sino una indicación técnica que abre al campo de la experiencia.
Baste para señalar la distancia que nos separa de una clínica como la sustentada por el DSM III
que apunta a reducir dicha mediación, operando un rebajamiento del lenguaje a los signos que
permiten establecer una clasificación. La tendencia actual -y ya hay directivas y normativas en ese
sentido- de reducir la admisión a la consideración del diagnóstico, de homologar sus criterios a
nivel de las instituciones de Salud Mental en base al DSMIII/IV evidentemente pone a los
psicoanalistas en una situación difícil.
En el ámbito acotado de lo que me propongo tratar, la admisión concierne menos al diagnóstico,

que a la forma en que en ella se introduce el sujeto, condición necesaria, preliminar. No significa
afirmar que la anticipación que supone la evaluación clínica, el diagnóstico presuntivo, no sea
formalizable de manera precisa en el cuadro de una consideración metódica de los fenómenos del
1
sujeto, -lo que implica subjetivación, rectificación subjetiva, etc.- sino que su desarrollo excede la
instancia de admisión, al menos tal como suele estar planteada actualmente en los servicios, y se
desplaza al ámbito mismo de los tratamientos, en los que a veces consiste; habría entonces que
2
hablar de “otra admisión”, y diferirla en tanto que escritura del comienzo de la cura. Y es que el
diagnóstico no consiste en sostener un juicio sobre un individuo, no puede ser planteado sino bajo
transferencia, el analista está allí incluido; su función se anuda a la lógica de la cura de una manera
que implica anticipación y retroacción, -en términos de tiempo lógico, habría que conectar la
anticipación de la escucha diagnóstica en las entrevistas preliminares con la retroacción obligada
del diagnóstico desde el final del tratamiento, en ese punto en que lo excede, en tanto queda
afectada la coalescencia de transferencia y estructura que hasta allí lo sostiene. Pero esto excede
el ámbito institucional, el problema de la admisión, y este trabajo.
Imaginemos la escena de una admisión, en la se recibe a un paciente que alucina, o que delira, o
que simplemente nos trae de obsequio uno de esos viejos buenos lapsus, ésos que caen justo,
mientras quien lo recibe se apura a marcar una serie de cruces en un formulario pre-impreso para
concluir con aire triunfal su diagnóstico: ..“lapenaxresistente”!. Convengamos que simplificaría
nuestras preocupaciones; pero pasar de una consideración del sujeto a los criterios de una
nosología descriptiva basada en la medicación y la psicología del Yo, que lo excluyen, es algo ante
lo que habría que detenerse.
1
A este respecto un metódico seminario de J. A. Miller aparecido en la revista. Falo puede ser de utilidad -
no tengo en este momento la referencia precisa, pero a quienes les interese, pueden pedírmela por e-mail
2
cf. “La admisión en tanto que operación” . R. Scavino. Nº 2 de la Revista Psicoanálisis y el Hospital,
intenta aventurarse en esa vía.
20
III La demanda
La admisión concierne entonces a la forma en que se recibe por primera vez a alguien que
eventualmente demanda un tratamiento, testimonia de un malestar, de algo que lo atosiga, y de
cómo operamos sobre esas primeras formulaciones de la demanda de manera que la admisión sea
un umbral. El acento deberá entonces ser puesto sobre la demanda, y la eventual implicación del
sujeto que podemos obtener.
La primera demanda, digamos así, es la de ser asistido, admitido como paciente (lo que traduce
un derecho), y vamos a exigir determinado trabajo, cierta modulación que nos permita desprender
la instancia subjetiva. Es decir que a esa demanda le pedimos razones, -no es que haya que
ponerse exigentes, el solo hecho de escuchar sitúa esta exigencia de manera implícita -“siga
hablando, continué”, pero hay un mínimo necesario que permite marcar el paso -acaso
simplemente indicar en lo que se escucha que hay significante, es decir otro juego implicado-.
Según los casos, la manera en que esté conformada la instancia de admisión, etc.-, puede bastar
simplemente entrecomillar el motivo de consulta en unos, requerirá toda la duración del
tratamiento en otros. Se abre allí el campo de otra política en relación al síntoma, y se evidencia la
función del otro como soporte de la interrogación del sujeto
IV Se admite.. nada, su efecto es el sujeto
Las entrevistas de admisión permiten recoger toda una diversidad de historias, de modalidades
de presentación, de estilos y formas discursivas particulares en las que se manifiesta una posición
subjetiva; junto al motivo de consulta (a veces puntual, acotado, otras veces difuso, velado) se
ofrece en su mayor o menor despliegue un material que constituye una primera versión del
síntoma, (o en el que pueden leerse aquellos puntos que eventualmente llegarán a sintomatizarse)
que se ordena en torno de algo que empuja, intenta decirse, subjetivarse. Mas allá de la
variabilidad de casos, este vector suele estar presente, y si no hay que suscitarlo.
Se ve facilitado, en parte por el hecho de que el terapeuta es aún, digamos parafraseando a

Winnicott, un objeto o fenómeno subjetivo -es decir, no ha intervenido de modo de adquirir
posición, de resultar incluido en el cuadro, no es supuesto conocer nada del paciente, pero puede
ser supuesto saber/poder escuchar. Podemos, a menudo, reconocer este lugar en tal personaje de
un sueño de la noche anterior al encuentro, o en cierto recuerdo evocado no sin sorpresa por el
mismo sujeto; y desde ese lugar prestado (cuando existe) facilitamos, dosificamos, acompañamos
ese despliegue; nos permite asimismo localizar aquello ante lo cual el sujeto se detuvo, le hizo
signo, lo puso en entredicho y disparó cierto trabajo interpretativo en términos de significación de
inconsciente y que trae ahora a la consulta, bajo la forma de este material, de este relato que
ofrece, que da a leer.
El lazo más flojo de la implicación del analista en el material permite eludir la resistencia -acaso
es la apuesta del sujeto- , y el analista podrá encontrar su lugar si ordena su lectura, en tanto
3
escritura del inconsciente, entre el “nada quizás?” y el “quizás nada” de una primera atribución en
la que se vehiculiza su efecto, de modo de obtener de esa apuesta...sujeto.
Bastará neutralizar en lo posible otros efectos que los que resultan -no se excluyen por supuesto
los casos en que la admisión puede transformarse en una entrevista terapéutica (en el sentido de
Winnicott), ni aquellos de intervención en el cuadro de una crisis o urgencia subjetiva, que obligan
a una participación más activa, o aún aquellos otros que llevan a una interconsulta, o hasta una
consulta jurídica-, de restituir esa cadena a situar en su desprendimiento de las formulaciones
3
Seminario IX de Jacques Lacan, dedicado a La Identificación (1961/62). Lección XIV. Traducción Mario
Pujó y Ricardo Scavino (1982).
21
iniciales de la demanda, y que recoge en su vacuidad en esa torsión que suscita el significante en
su función de representación del sujeto.
Lo que a veces se verifica -con sus excepciones y más allá de la diversidad de constelaciones
psíquicas, y de los grados de apremio y urgencia subjetiva-, al observar efectos terapéuticos, cierta
atemperación de los síntomas que resultan del mero hecho de instituir un lugar, de abrir cierta
escucha, cierta espera, pero más fundamentalmente de restituir cierta cadena que sostiene al
sujeto.
Desde esta perspectiva, ¿no se podría sostener que la admisión juega con la apertura del
inconsciente, admite ... nada, y su primer efecto es el sujeto?
Buenos Aires, octubre de 1997

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Clase 4
La interconsulta: una práctica del malestar

Silvina Gamsie
La práctica de la interconsulta no deja de presentar ciertas dificultades a quienes siendo

analistas, pertenecemos a un Servicio de psicopatología. Me refiero a los obstáculos que
se nos plantean al participar de dispositivos no estrictamente analíticos, es decir, no
basados específicamente en la asociación libre y la interpretación. Ya que en la
interconsulta no somos llamados como analistas, sino en tanto "psicopatólogos", es decir
como representantes de una de las tantas especialidades del hospital polivalente. Se nos
considera "especialistas" capaces de resolver situaciones complejas, como hacer por
ejemplo un diagnóstico diferencial, o ayudar a constituir o completar un diagnóstico ahí
donde el diagnóstico médico no cierra, es dudoso o falta. El pedido médico es el de que
ayudemos a precisar si un fenómeno es de orden conversivo u orgánico, si pertenece a su
competencia, o si, de lo contrario, debe abandonar el caso y remitírnoslo a nosotros. La
consulta a psicopatología suele estar formulada en esos términos.
Ahora bien, en tanto psicoanalistas, lo que primero hacemos es escuchar quién, qué y
para quién demanda. Porque si es verdad que estamos habituados a trabajar con lo que
no funciona, es también cierto que lo que no funciona exige ciertas condiciones para que
podamos operar sobre ello. Debe ser formulado de manera tal que implique de parte de
quien se dirige a nosotros, cierta interrogación sobre ese malestar. Quiero decir que no
cualquier cosa deviene síntoma, interrogando al sujeto, y que para que lo haga, es
necesario una determinada puesta en forma del síntoma y de la demanda que lo
vehiculiza.
En el plano de la interconsulta el camino parece allanarse cuando percibimos
desde el inicio que el médico mediatiza en realidad un pedido de los pacientes. Es decir,
un pedido de los padres o de los niños que ante la irrupción de la enfermedad, la
proximidad de una muerte incalculada, la inminencia de una intervención traumática,
ven conmovida su rutina, se confrontan con algo que deja de funcionar, y ante su
angustia, piden hablar con alguien que los pueda escuchar. Son los casos menos
frecuentes, en los que se trataría más de una consulta que de una interconsulta. Aún si
podemos convenir que detrás de cada uno de estos pedidos hay un más allá que atañe a
la interconsulta, en la medida en que seguramente hay algo de la transferencia que el
médico no pudo sostener en estas situaciones en el límite de su intervención.

23
Los analistas de niños estamos habituados a esta dimensión de la transferencia en

la clínica, en la que alguien pide por y para otro, en nombre de otro, transferencia que no
atañe sólo a los niños sino justamente a los padres de esos niños por los que nos
consultan. Y en esos tratamientos, como parte de ellos, tratamos de restituir a los padres
en su función, de que algo del lugar del saber que estos encarnan en la infancia se
resitúe, y de que en caso de que vuelva a surgir alguna pregunta, ésta no tome ya al hijo
como causa de esa misma interrogación.
Podríamos decir que en la interconsulta está también en juego la restauración de
un saber, el hecho de reinstalar al médico en su posición. Llamados en los impasses del
accionar médico, ahí donde algo no funciona, apuntamos a contribuir a que el médico
pueda retomar las decisiones que le competen.
Esto nos lleva a tener que situar algunos aspectos de la transferencia, tanto del
lado de los pacientes como del lado de los médicos. Sería necesario poder precisar los
alcances de la misma cuando se trata de una institución multifacética, como lo es un
hospital general. ¿Cuáles son las modalidades de esta transferencia? ¿Cómo nos es dable
operar sobre ella, para producir efectos de orden analítico, aún cuando no se trata de una
situación propiamente analítica?
Para empezar, los pacientes que llegan al hospital aquejados de una afección,
tienen algún tipo de transferencia con la institución, a la que le atribuyen
presumiblemente un saber sobre la enfermedad. Uno podría agregar, en relación a
nuestro hospital, el Hospital de Niños, que es un significante ligado a los nombres de los
padres de la pediatría latinoamericana de otrora.
Esta transferencia es masiva e indiferenciada a causa de los efectos
desubjetivizantes inherentes a la propia institución; cualquiera que lleve un delantal
blanco o se diga perteneciente a determinado servicio es pasible de representarla, y podrá
responder desde esa suposición de saber que hace el paciente en la medicina, y en los
médicos en su conjunto.
Es habitual que ante sus preguntas, los pacientes reciban respuestas de distintos
profesionales, sin inmutarse por ello; algo que se ve facilitado por la progresiva
desaparición de las figuras que en los hospitales encarnaban el saber. El desarrollo
tecnológico de la medicina entraña la desaparición del médico de cabecera y esto acarrea
a su vez en la interconsulta la dificultad adicional de no poder ubicar habitualmente un
interlocutor capaz de dar cuenta de la historia clínica de un determinado paciente. Así, es
frecuente que el que pide la interconsulta no sea el que responde por el paciente, o que el
médico que lo hace, lo haga como representante del grupo de los médicos de la sala. Los
pedidos pueden estar firmados sin su correspondiente aclaración, lo que complejiza la
identificación de un médico que pueda responder por las maniobras que el tratamiento
requiere. Todo lo cual tiende a diluir y a anonimizar la responsabilidad.
Tenemos por otro lado a los médicos --a quienes el espíritu de cuerpo tiende a
homologar y fusionar--, en transferencia en primer lugar con el discurso médico y con el
saber que éste supone. En segundo lugar es evidente una transferencia con nuestro
hospital, al que eligen entre otros para realizar su formación; esto lo instituye como
soporte de un ideal y garantía del propio accionar, capaz de brindarles los conocimientos
y los medios adecuados para ejercer aquello para lo que fueron preparados, curar a sus
pacientes, vencer la enfermedad. Los años van estableciendo diferencias en la relación
que evidencian con el hospital, los residentes y los médicos de planta, en razón de su
momento de formación, las expectativas, las ilusiones y desilusiones transcurridas, el
estado de la salud pública.
Cuando hablamos de transferencia, no lo hacemos, por supuesto, en sentido
estricto, ya que ésta supone un sujeto a un saber, mientras que por efecto de grupo la
institución tiende a anonimizarlo. Pero si concebimos la relación médico--paciente y las
relaciones entre servicios en términos transferenciales en sentido amplio, podríamos decir
que existe una clara distinción entre aquellos servicios reconocidos como brindando una
medicina de alto nivel, y aquellos otros que por el contrario son mucho menos
24
valorizados. Aspectos todos que están presentes cuando respondemos a ese pedido que se
nos transmite a través de una hojita de recetario afichada en las paredes del servicio de
psicopatología. Es imprescindible que prestemos atención a los términos en que está
concebido ese "papelito", las palabras con que se lo ha redactado, del mismo modo que la
clínica nos enseña a atender las primeras palabras con las que se inicia una consulta.
En relación a la transferencia "interservicios", se podría afirmar que un equipo de
interconsulta es siempre pasible de críticas por una razón estructural, ligada al tipo de
demandas que se le dirigen. Algo generalizable a la mayoría de los servicios de
psicopatología en los hospitales. Porque, ¿qué se espera de nosotros --qué se espera en
sentido más general del psicoanálisis, de la psicología o de la psicopatología--, más allá de
los prejuicios que dentro de las instituciones hospitalarias pueden tener los médicos en
relación a aquéllos de sus colegas que se ocupan de lo que no funciona en el campo de la
locura?
Se hace evidente la ilusión fantasmática de un saber total que nos es atribuido y
respecto del que se pretende deberíamos estar a la altura de sostenernos. Como lo
experimentamos habitualmente, la desilusión o las quejas recurrentes que se dirigen
contra estos equipos, es directamente proporcional al monto de las expectativas que las
provocan.
Puesto que es en el punto en que el médico no puede sostener la transferencia
que en tanto agente de una ancestral sabiduría sobre la vida y la muerte suscita en sus
pacientes, que suele dirigirnos su pedido, y pretende que tomemos su relevo. Esta
atribución de saber es a veces tan peligrosamente confortable que, si la aceptamos,
corremos el riesgo de transmutarla en una franca transferencia de responsabilidad:
"Háganse cargo de lo insoportable, ustedes que deben saber qué hacer y qué decir ante el
dolor, la muerte, la miseria, el incesto ...".
Ahora bien, no podemos exigir a los médicos, como no exigimos a los pacientes,
que sepan recortar aquello que es dable o plausible esperar. La responsabilidad de
aceptar o no cierto tipo de demanda, recae sobre nosotros incluida la de alentar la ilusión
no sólo de que existen todas las respuestas, sino además de que podríamos disponer de
ellas.
Más allá de lo que evidentemente esperan de nosotros y no podemos
absolutamente proporcionar, ¿cuál debería ser nuestra posición frente a este tipo de
demandas?
Aún a riesgo de generalizar excesivamente, me parece que en principio sería
conveniente no precipitarse, en el hacerse cargo del pedido médico, ni automáticamente y
sin mediaciones, del paciente y su padecimiento. Y esto, porque no intervenimos allí de
un modo puramente asistencial, habiendo aceptado como función intentar operar sobre el
pedido que los médicos nos formulan, contribuyendo a resituar ese pedido, dando paso a
su pregunta comprometida. Lo que no implica, desde luego, desentendernos de su
angustia.
Es importante entender que interrogar lo que no funciona no significa identificarse
a ello. Y que es frecuente transponer imperceptiblemente ese límite impreciso de lo
imposible al que somos convocados a través del pedido de hacernos cargo de algunas de
las formas del horror: la extrema pobreza, el abandono, los niños golpeados, la mala
praxis, etc.
Es llamativo que en la mayoría de los hospitales, los servicios de psicopatología
sean sospechados de cierta desidia, cuando no de una franca inoperancia. Más
sorprendente aún, para quienes conocemos esos servicios, atiborrados de pacientes y de
terapeutas comprometidos con su trabajo y con su formación, que dejan muchas veces lo
mejor de sí a cambio de una remuneración baja o inexistente.
Los que nos desempeñamos en la interconsulta sabemos que nuestra tarea juega
un papel importante en lo que hace a la reputación de psicopatología. Representa en
cierto aspecto al servicio, constituyendo la cara que se ofrece a la demanda interna de la

25
institución, siendo al mismo tiempo testigos de lo que en ella no funciona. En ambos

casos, actúa interrelacionando al servicio con los demás servicios.
Si en lugar de interrogar el malestar que motiva la demanda a interconsulta,
aceptamos su transferencia, el no poder darle una respuesta mínimamente satisfactoria,
nos hará pasibles de una probable acusación de ineficacia. Ya que al pretender hacernos
cargo de la imposiblidad, correremos más bien el riesgo de ser identificados a la
impotencia.
Esto lleva necesariamente a revisar nuestra posición interrogándonos acerca de porqué
tantos años de intervención en el hospital en el terreno de la interconsulta, y desde el
psicoanálisis, no han contribuido, sin embargo, a desmedicalizar la posición del médico
en relación a su acto. ¿Podríamos pensar que la impresión de empezar de cero, que se
renueva ante cada pedido, es inherente a la estructura del dispositivo de interconsulta y
al devenir mismo de la medicina? Me refiero a la transferencia, antes referida, que un
equipo hace a otro de un paciente, en el sentido de un "háganse cargo ustedes, no es de
nuestra competencia", y a los pedidos concomitantes de acallarlo. El avance tecnológico y
la hiperespecialización, el eficientismo en la aplicación de procedimientos cada vez más
sofisticados, y una farmacología más afinada se inscriben en un proceso de este orden.
Esta forma que adoptan los pedidos a interconsulta, no puede ser sólo atribuible a los
médicos, pues seguramente hay en el tipo de respuestas que ofrecemos a sus demandas
en el plano asistencial, algo que agranda la brecha entre el equipo de psicopatología y los
distintos servicios de un hospital.
Una manera posible de abordar esta dificultad, consiste en recordar una de las
afirmaciones de Jacques Lacan en su intervención "Psicoanálisis y medicina", realizada en
1966, en la Salpetrière, ante el Colegio de Medicina y publicada en las Lettres de l „Ecole
Nº 1. Lacan sostiene entonces, que la medicina como tal sólo podrá sobrevivir siempre y
cuando el medico esté informado, tanto como pudiera estarlo, de aquello que denomina la
"topología del sujeto". Topología que alude evidentemente a la distancia que separa la
demanda del deseo.
En lo que nos compete, la demanda al médico, esta distancia se refiere a aquello que
habitualmente obstaculiza su accionar, el tratamiento de la enfermedad. Y es que,
muchas veces, el médico confunde la demanda explícita de curación con lo que esta
demanda vehiculiza. Confunde -lo que provoca su malestar en relación al paciente-, esta
demanda de curación con la curación misma, olvidando que puede estar en juego un
desafío al saber de la medicina, la búsqueda del enfermo de una confirmación en su
condición de tal, o la constatación de la gravedad de una situación que no sería más que
el punto de llegada de un destino.
Advertir al médico sobre la fractura estructural que existe entre demanda y deseo, no
significa, sin embargo, esperar que sea capaz de realizar su lectura. Ni mucho menos
pretender convertirlo en psicoanalista. Este es uno de los espejismos habituales que
suelen afectar a los equipos de interconsulta, en una manera equívoca de entender la idea
de "restituir al médico en su función" a la que invocamos como finalidad de nuestro
accionar. No debería extrañarnos que este tipo de intervenciones conduzca a muchos
médicos a parapetarse en respuestas que se sostienen en la proliferación de
procedimientos tecnológicos sofisticados o en una farmacología más compleja,
conduciendo por ende a un fortalecimiento de la medicalización de su relación con el
paciente.
Tal como lo desarrolla Foucault, en su libro “La vida de los hombres infames”, en un
capítulo que se llama justamente “Historia de la medicalización”, entiendo por tal "el
hecho de que la existencia, la organización social, el comportamiento, el cuerpo humano,
se vean englobados a partir del siglo XVIII en una red de procedimientos técnicos,
farmacológicos, sanitarios, cada vez más densa y más amplia que cuanto más funciona
menos escapa a la medicina". Proceso que se extiende progresivamente y se impone a
partir de la Segunda Guerra Mundial como modelo de organización, e implica que tanto la
salud, como el "derecho" a la misma, se convierten en una cuestión de Estado. De ser una
26
preocupación individual atinente a la relación que cada sujeto establece con el cuidado de
su propio cuerpo, el "derecho" de cada ciudadano a mantenerlo en estado saludable pasa
a ser un deber para con la sociedad.
Foucault demuestra que, como efecto de esa medicalización, la medicina desborda su
campo tradicional, circunscripto por la demanda del enfermo y su sufrimiento, que
restringían su accionar al terreno de aquellos "objetos" que denominamos enfermedades.
La medicina, respondiendo a las exigencias de un Estado más atento a las condiciones
sanitarias de la población en su conjunto que a la demanda privada de los ciudadanos,
"se impone al individuo, esté o no enfermo como obligatoriedad".
Ejemplos de ello, los exámenes requeridos por los empleadores, incluido el de HIV -que
puede ser solicitado sin el consentimiento, e inclusive, sin el conocimiento de los
postulantes-, los exámenes prenupciales obligatorios, o las pericias psiquiátricas
estipuladas por un juez para determinar la imputabilidad de alguno de los intervinientes
en una causa judicial, estén o no acusados de haber cometido algún delito, y poder dictar
sentencia.
Este creciente sistema de medicalización de la organización social encuentra su apoyo y
adquiere su pleno desarrollo en y gracias a la estructura que ofrece la red de servicios de
salud. Como interconsultores alcanzados por sus requerimientos, vehiculizados por las
demandas de sus agentes privilegiados, es decir, los médicos de cada hospital, no
podemos desconocer sus efectos ni su magnitud.
Como manifestación del mismo, el avance de la informática en el terreno de la medicina
permite calcular, la dimensión a la que tiende a quedar reducida la relación del médico
con su paciente. Es interesante observar, al respecto, cómo un artículo periodístico
aparecido hace algún tiempo en el diario Clarín de Buenos Aires, se maravillaba por el
desarrollo de la "telemedicina" (transmisión informática de datos e imágenes medicas a
distancia), tecnología que brinda la posibilidad de diagnosticar y aún prescribir un
tratamiento adecuado, a un paciente alejado a miles de kilómetros del profesional. Este
complejo mecanismo de medicina remota -"a control remoto"-, cumplirá también su papel
en la formación de los médicos en las universidades, en dónde los "simuladores de
paciente" permitirán a los alumnos conversar con una computadora que les informa sobre
sus más extraños males, y puede, al mismo tiempo, discutir un diagnóstico, aceptarlo o
corregirlo, cuando los estudiantes indiquen un tratamiento erróneo. El artículo alababa
las ventajas de un avance tecnológico que, en caso de guerra, permitiría la atención a
distancia de miles de soldados, por un reducido equipo de médicos, instalado fuera de la
zona de combate, y capaz de indicar los procedimientos a seguir. Asimismo, la
"observación telequirúrgica" posibilitaría a un cirujano, ser asistido por otros especialistas
que observarán su desempeño, a través de una pantalla. El colmo lo constituye "la cirugía
con telepresencia" que faculta al especialista a intervenir directamente en la operación,
manejando a distancia el instrumental robotizado instalado en el quirófano.
Esta intrusión de la "realidad virtual" creada por las computadoras, como en las famosas
"fatalities" de los videogames, ¿no contribuye a ahondar aún más la brecha entre el deseo
y la demanda, al conducir a esta última, no hacia el deseo que vehiculiza, sino, por el
contrario, a achatarla sobre el plano de la necesidad? Se ve, efectivamente, que aquí, lo
que se pide, es decodificado, descarnadamente, desde la óptica de una pura intervención
sobre un cuerpo distante.
Todos estos procedimientos contribuyen, en todo caso, a acentuar la tendencia cada vez
más creciente, a privar al paciente de la palabra del médico, en la ilusoria suposición de
que ella es prescindible. Y precipitan la fusión de aquél, "su figura y su autoridad", en el
magma de una medicina anonimizante. La que si en alguna medida se revela capaz de
facilitar cierto tipo de transferencia a la máquina, obstaculiza al mismo tiempo toda
posibilidad de transferencia analítica, en sentido estricto; es decir, una que pudiera
favorecer el despliegue de la interrogación del sujeto sobre su enfermedad y sobre su
deseo.

27
Porque volviendo sobre lo que promueve el pedido a interconsulta, entiendo que este se
produce cuando, entre la demanda de curación del paciente, el deseo de curar del médico
y la vuelta de esa demanda sobre el propio sujeto bajo la forma de un "déjate curar",
aparece una fractura. Fractura que suele poner de manifiesto la resistencia por parte de
los pacientes a esto que denominábamos "su" medicalización, y expresa una
reivindicación de su derecho a vivir, enfermarse o morir, según su propio deseo. Es decir,
una tentativa de escapar a la obligatoriedad de los cuidados curativos como exigencia
social, tentativa que a su vez, instala a los médicos en una dimensión ética. Y que, por
situarse frente al plano de la demanda, no podría ser sino una ética de la respuesta.
Se habla mucho, en los últimos tiempos, de la conveniencia de constituir comités de
bioética en cada hospital, como instancias a ser convocadas cuando una de las decisiones
a tomar desde lo médico sería justamente la de no intervenir. Y es que los equipos
tratantes, en su desempeño, se ven afectados por el entrecruzamiento y la coexistencia de
distintas instituciones. La hospitalaria por un lado, los colegios de medicina que rigen el
accionar de los médicos por otro, las instituciones judiciales que supervisan
eventualmente ese accionar -aún más presentes cuando se trata de instituciones
públicas-, y, por último, pero no por ello de menor peso, la familia como institución, en
particular cuando los pacientes que nos ocupan son niños.
Surge entonces una pregunta que no puede pasar inadvertida a quienes trabajamos con
ellos, y que formularíamos de la manera siguiente: ¿De quién son esos niños? ¿Quiénes
son sus más adecuados cuidadores? ¿A quiénes incumbe en los casos límites la última
decisión?
Un ejemplo. Uno de los médicos que atendían a un adolescente terminal, ante la negativa
de sus padres a someterlo a una nueva intervención quirúrgica (que no podía evitar su
sufrimiento ni su muerte), realiza por su cuenta, y en desacuerdo con las opiniones de
otros colegas, una presentación judicial que priva a los padres de la patria potestad. El
juez ordena entonces la intervención desoyendo el deseo de los padres de dar a su hijo, ya
que no nuevamente la vida, al menos una muerte digna. Este médico no supo, o no pudo,
interpretar el pedido de esos padres, renunciando al lugar que ellos le habían conferido
para tomar una decisión médica, y deja esa decisión en manos de un juez.
Otro caso. El diagnóstico de HIV en un bebé descubre que los padres son también
portadores. La interconsulta se produce ante la negativa de la madre a tomar AZT,
negativa que efectiviza una aparente contradicción entre la demanda de curación y el
deseo que se pone en juego. ¿Debería ser realizada esa curación a cualquier precio? La
reacción desfavorable del paciente ante los efectos adversos del único remedio propuesto
hasta ese momento por la ciencia, como capaz de retrasar los avances de una enfermedad
que inexorablemente conduce a la muerte, es evidente. Pero lo es también el
descreimiento de los médicos en la eficacia de su propio accionar, cuando la medicina se
reduce a desempeñar un papel meramente paliativo. Si para los médicos que intervienen
en el caso, la suerte de este chiquito está jugada en lo inmediato, y la de sus padres en un
futuro no muy mediato, es inevitable que se produzca el descrédito del enfermo en los
beneficios de dicha medicación. Lo que no implica un no deseo de vivir, sino una toma de
decisión respecto del cómo.
El enojo despertado por un paciente que pone en evidencia las propias dudas sobre la
eficacia de los procedimientos, no hace más que revelar este aspecto a menudo
descuidado, que es la cada vez más manifiesta dificultad de algunos pediatras de tomar
en cuenta la particularidad de cada niño y la de sus padres. Como si pretendieran
desentenderse de que el médico se entrega él mismo en el objeto médico que prescribe,
sea un estudio, un remedio o simplemente una indicación de cuidados.
Otro ejemplo interesante es el dispositivo establecido en una sala de niños graves, cuyos
encargados, aún reconociendo que los padres necesitan la palabra de un mismo médico
que los acompañe a lo largo de la internación, han ideado, sin embargo, un sistema de
rotación permanente. Dispositivo que atiende a su propia intolerancia ante un dolor -el de
los padres- que les impide, después, ocuparse del pequeño con la "cabeza fría".
28
Una propuesta de trabajo grupal con esos padres, surgida de la misma sala, puso de
relieve esta dificultad. La tarea, tal como fue propuesta, apuntaba a crear un ámbito
donde conocer el modo en que la información era recibida por los padres. Aún cuando
eran los propios médicos quienes lo solicitaban, manifestaban claramente su reticencia a
participar, y sólo se imaginaban su presencia en el grupo en calidad de observadores
silenciosos. Podría pensarse que la propuesta se encaminaba aparentemente a mejorar la
fluidez del diálogo y la calidad de atención. Pero, aceptar linealmente esta demanda,
suponía avalar el implícito rechazo a los padres, y a que sus dichos interfirieran en el
desempeño "técnico- profesional" de cada médico, rechazo puesto en juego en esa
pretendida presencia silente. La que, finalmente, no haría más que privar a los padres de
la palabra de aquellos en cuyas manos han puesto la vida de sus hijos.
No está demás insistir en que en este servicio, la rotación de los profesionales asegura
que los pacientes sean de todos y de ninguno. Y que los residentes que se encuentran a
cargo del seguimiento de los niños, tienen vedado dar información alguna sobre su
evolución a los padres. Ella sólo puede ser proporcionada por el médico de planta, quien
rota a su vez de sector.
Este dispositivo hace desvanecer evidentemente la figura del médico de cabecera, y está
concebido, como decía, para evitar el dolor del médico. ¿No se descuida entonces ese otro
aspecto que hace a la función del médico, el de contribuir a mitigar el dolor de los padres
de un niño gravemente enfermo?
Se produce así un corrimiento del acento, de centrarse en el sufrimiento del paciente pasa
a privilegiar el sufrimiento del médico. Se avanza así, hacia la ilusión de una medicina
cada vez más aséptica, una medicina afectada también ella por el discurso minimalista
posmoderno, que describe sin tomar partido y sin hacerse cargo de los efectos que ese
mismo discurso es capaz de producir.
No pudiendo desconocer esta realidad, el desafío se nos presenta en cada lugar y de
acuerdo con las particularidades de cada equipo médico, de cada servicio y de cada
hospital que nos llama a intervenir. Se tratará entonces, de poder escuchar ese "háganse
ustedes cargo de lo insoportable" sin forzar a los médicos a tolerar algo para lo que se
sienten cada vez menos preparados. Como en el cuento de Caperucita tendremos que
tomar, por el momento, el camino más largo, para lograr lo que nos proponemos en
interconsulta, y que resumimos en ese "restituir al médico en su función". Lo que, de
acuerdo con lo que veníamos exponiendo significa que pueda soportar la transferencia
que suscita su figura en sus pacientes, más allá y a pesar del desarrollo tecnológico y de
las carencias contrastantes de la atención pública de la salud. Y aceptar, entonces,
ubicarnos en la posición de "bisagra", entre el médico, el paciente y su deseo.

29
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Clase 5
El interconsultor «Psi» en territorio médico:

Actuales posibilidades y limitaciones de la clínica
de la subjetividad del paciente con enfermedad médica
Lic. Benjamín J. Uzorskis *

Introducción con esperanza
Después de casi veinte años de clínica psicoanalítica en territorio médico aparece cierta claridad en
algunas cuestiones pero se mantienen también una serie de interrogantes. En esta ponencia trataré de
transmitir mi parecer, sobre algunos temas referidos a la teoría y la clínica de esta particular zona de
encuentro posible de dos discursos, el del psicoanálisis y el de la medicina.
La interconsulta médico-psicológica fue una práctica realizada durante años tomando las ideas de
Balint. Siendo el eje conceptual referido a la relación médico-paciente su vector principal. Puede
señalarse que el intento evangelizador de Balint con relación al paciente fue tomado por los inter-
consultores "psi" argentinos como una postura idéntica pero con relación a los médicos, lo que causó
reacciones desafortunadas, dejando un precedente negativo.
Sin embargo, queda la figura de Balint como un estandarte enarbolado con cierta ilusión, eran los
setenta y el "psi" se creía un agente de cambio.
Sus continuadores en la Argentina hicieron de los grupos Balint un lugar común de inquietudes,
cátedra de psicoanálisis, queriendo hacer de los médicos psicoanalistas, o los mismos médicos
queriendo convertirse en un todo completo, sin advertir las nuevas complejidades que renovadamente
se tejen en la clínica y en lo real del mundo. Y que nadie puede encarnar el todo, ni es conveniente
hacer dos cosas a la vez cuando se trata de dos discursos diferentes.
Los "impasses" que la teorización evangelizadora de Balint contenía, reconocida por sus mismos
seguidores a nivel mundial en el Congreso balintiano del '80 (Luchina, 1982), articulada
necesariamente con los cambios que se produjeron en las últimas décadas por los efectos de la
Ciencia en la medicina produjeron nuevas dificultades.
La mercantilización de la medicina por la brusca globalización de la economía de mercado, debida
finalmente a la caída del muro de Berlín ("ahora a qué le van a tener miedo los ricos!", Guillebaud,
1995) nos sitúa obligadamente ante nuevas coordenadas.
Del binario (médico-paciente) pasamos necesariamente, por imperio de este nuevo real de la
globalización ("americanización", Agresti), al trinario

30
INSTITUCION
MEDICO PACIENTE
que implica una nueva articulación insoslayable donde la modalidad transferencial pretende ser
armada a partir de los dispositivos publicitarios que venden tanto o más la tecnología médica, como
las bondades de la reflotada figura del médico de cabecera o de familia.
Desaparece el paciente privado, casi totalmente, y aparece esta nueva modalidad del asociado a
un pre-pago. Ingeniosa invención que hace pagar antes de consultar. Asustando a la población con la
inseguridad y la desprotección se consigue asociados para estos nuevos seguros de salud.
Obviamente, este hecho es solidario de la crónica falta de presupuesto del Estado para las áreas
de Salud y Educación. Cuestión que es resuelta de otra manera en los países nórdicos y en Canadá.
Que no se diga entonces que no hay otra alternativa o que hay una sola verdad.
La reaparición de la figura del médico de cabecera, encubre lo que en verdad preocupa que es el
hecho de advertir como cada vez más acuciante la presencia de déficits en los sistemas de salud. Y
esto se replantea a partir de pensar a nivel macrosocial en la relación costos beneficios.
Estar al corriente de estos datos, hace advertir por qué se pone tanto énfasis, actualmente, en las
bondades de la presencia del médico de cabecera. Sucede que se lo quiere instalar como controlador
efectivo de los estudios realmente imprescindibles para evitar el exceso de gastos. Y aquí aparece la
contraposición de la formación médica que se apoya en lo tecnológico, oponiéndose a la posición
"humanista" (véase más adelante lo señalado respecto al término "inhumano"). Es la disyunción entre
el médico "senior" (el antiguo clínico) y el médico "junior" (el joven médico adicto a la tecnología y a las
imágenes computarizadas).
Este nuevo campo de acción crea un conflictiva de lealtades en la profesión médica que si bien es
tan vieja como la profesión misma, pues ya Platón analizaba las preocupaciones de Sócrates con
relación al curar o al lucrar con la medicina, es quizá más dramática en la actualidad porque estamos
asistiendo a un enfrentamiento de discursos que contraponen la vigencia de un Estado que ubica el
bien común como un ideal a sostener y otro que asegura que sólo debe salvarse el más fuerte, como
en la selva.
Los cambios políticos en Inglaterra y en Francia, los vaivenes de la Iglesia que parece arrepentida
por lo que ayudó a definir en la última cruzada ultraliberal, hacen pensar que el instante del supuesto
fin de la historia no es tal. Repetidamente, el debate de ideas se reinstala porque en definitiva nadie
puede decir lo verdadero de lo verdadero.
Lacan seguramente desconcertó a su auditorio del Colegio de Medicina pues afirmaba
conformarse conque al menos uno entre doscientos entendiera lo que estaba planteando. No era para
menos, advertía con claridad y proféticamente, en 1966 (Lacan, 1985), muchas de las cuestiones que
se perfilaban como cambios en la profesión médica.
A diferencia de lo que planteaban los seguidores de Balint, Lacan apuntaba a revalorizar la
profesión médica y a que los psicoanalistas salieran de la posición extraterritorial en que se colocaban
con relación a la medicina.
La clínica psicoanalítica en territorio médico (Uzorskis, 1995) que presento aquí está inscripta en
esa línea.
Mis años de intercambio con colegas que transitan por esta zona de borde, de intersección de
discursos, por participar en ateneos y supervisar material clínico, me han permitido conocer
experiencias audaces y valiosas que no siempre son transmitidas por dificultades para hacerlo o por
temor a la reprobación. Puedo afirmar que es mucho más lo que se hace de lo que se registra y
difunde. E inversamente suele abundar lo que se presenta infatuadamente, como un centón,
escondiendo la ausencia de verdadero trabajo clínico.
Estamos en un momento histórico donde empieza a perfilarse el enfrentamiento entre los
universalismos (la economía de mercado y la secularización de la sociedad de consumo) y los
particularismos (ultranacionalismos y reaparición de grupos con ferviente religiosidad) donde los
supuestos cierres o finales de la historia se verifican como falsos (Grüner, 1997).
De modo semejante el marco de lo general que se impone desde la Ciencia (tanto en medicina,
como también se quiere plantear en los nuevos despliegues experimentales de la psicología) se
enfrenta renovadamente a las sorpresas y novedades que aparecen en la clínica porque la

31
singularidad de cada sujeto y de cada situación particular termina haciendo tope y, a la vez exigiendo
nuevas maneras de pensar lo distinto.
Siendo el sujeto el síntoma inevitable de la dialéctica entre el inconsciente y la historia y, dado que
los hechos demuestran día tras día que la subjetividad no desaparece sino que pulula cada vez más,
siendo cada vez mayor en su complejidad, no es cuestión de defender al psicoanálisis ni de esperar
que alguien nos defienda.
Simplemente es cuestión de ser fiel a la escucha de la subjetividad porque está ahí. Más se la
reprime o más se la forcluye desde el discurso de la Ciencia, mayor posibilidad de reaparición en lo
Real. Podemos decir que este sistema fabrica cada vez más trabajo para los psicoanalistas.
Pero hoy no viene la demanda ya construida por el paciente, ni aparecen sujetos inquietos que
quieren conocerse, y menos aún existe la moda de analizarse por una cuestión de prestigio...
Hoy aparece el sufrimiento pero no la demanda de análisis, por eso hay que ayudar también a
construirla.
En territorio médico, los técnicos de la economía creen que lo básico es contar con aparatos
amortizables que den suculentas ganancias y con médicos que funcionen como controladores de
gastos, porque claramente se perfila en las instituciones el peso cada vez mayor de la razón
económica-financiera por encima de la científica. Las razones de peso son de pesos. Lo que
inevitablemente llevará al deterioro de las mismas. Los pacientes son enfermos pero no tontos, por lo
tanto, tarde o temprano advierten estos hechos y reaccionan.
Lo mismo se puede decir del intento sistemático de rotular la subjetividad para encuadrarla en
tiempos de curación predeterminados y fijos para todos, cuando se trata de pensar y organizar la
cobertura de salud mental. Otra vez lo universal contra lo particular.
Las sociedades americanas de médicos desde hace tiempo están marcando su señal de alarma
ante los desatinos a que lleva este tipo de criterio eficientista y puramente economicista. Lo planteaba
hace más de una década Gianantonio (véase más adelante) en Córdoba.
Cuando hacen las cuentas y establecen la relación costos-beneficios los técnicos de la
macroeconomía se ven obligados a pensar en lo particular. Es lo que sucede con la intervención del
médico de cabecera. Si bien se lo instala para una finalidad burocrática, las exigencias de formación
de esta especialidad, incluyen necesariamente un criterio que piensa en lo singular del caso, y esto
lleva a incluir la historia del sujeto.
Así reaparece lo singular de cada sujeto y a poco de andar se puede advertir que escuchar al
paciente y aportar la palabra de un analista, cuando se ubica como necesaria una adecuada
derivación (Véase "Ud. no tiene nada") termina siendo menos costoso de lo que se supone previa-
mente.
Para que el interconsultor "psi" logre este objetivo es necesario atreverse a intervenir en territorio
médico, trabajar a la par de los médicos y mostrar una posición decidida de asistir al paciente.
Ahora bien, la apuesta por la subjetividad debe estar primeramente en nosotros, los analistas.
Lo que sigue se inscribe en esta línea de defender una postura con hechos, una CLINICA DE LA
SUBJETIVIDAD EN LA ENFERMEDAD MEDICA, y una serie de razones que intentan fundamentarla.
Sobre los efectos de la Ciencia
Mi recorrido por la interconsulta "psi" comienza en 1977. Por azar y por la determinación de
cuestiones de mi propia subjetividad, ingreso como psicólogo visitante a un servicio de terapia
intensiva, donde la implementación de sofisticada tecnología era una novedad para todos los
profesionales del Staff. Esa contingencia me permite observar la decisiva influencia de lo producido
por la investigación tecnológica y su efecto en la clínica médica. Uno de los hechos que más me
sorprendió fue la manera en que los médicos se fascinaban con algunos aparatos. Por ejemplo,
cuando apareció por esa época un artefacto que evaluaba la cantidad de gases en sangre, algunos
médicos estaban durante horas frente al monitor, olvidando la presencia del paciente internado que
estaba a su lado. El elemento intermediario entre el médico y el enfermo fue ubicado como un
problema desde hace años. Foucault ubicó al estetoscopio como el instrumento que establece un
corte, una separación con relación al paciente; Marañon, con cierto aire romántico, decía que la silla
fue EL elemento de progreso pues ayudó a establecer la relación personal entre médico y paciente. La
descomunal producción de tecnología de la medicina industrial permite una oferta sin precedentes de

32
elementos tecnotrónicos de alcances y efectos asombrosos. Esto es un logro, por la posibilidad de

contar con instrumentos de enorme eficacia y, a la vez una dificultad, en la medida en que se convierte
en un elemento que establece una distancia. Balint, en el otoño de los años cincuenta, cuando el
laborismo británico ofertaba una medicina social impresionante, postuló una salida que intentaba
suturar la subjetividad en el acto médico. Su concepto de relación médico-paciente intentaba recuperar
la simetría de los términos e incluir la subjetividad del médico (como contratransferencia) y la del pa-
ciente al proponer un alargamiento del tiempo de la consulta. No eran los tiempos del neoliberalismo
de los '80 ni había caído el Muro de Berlín. Su propuesta, que aún hoy tiene vigencia como Ideal, pese
al reconocimiento público de su fracaso por sus mismos seguidores, intentaba reintroducir en la
escena médica ese OBSCURO OBJETO que es la subjetividad, lo obscuro y confuso desalojado por
el movimiento de pensamiento realizado por Descartes en los comienzos del siglo XVII. En este
sentido es preciso aclarar que lo que hace el médico en tanto encarna un discurso, es operar,
inevitablemente de acuerdo con las coordenadas que desalojan la subjetividad y ponen en evidencia
los efectos de la Ciencia en su propio acto. Percibir con claridad esta cuestión permite evitar críticas o
enfrentamientos estériles con los médicos.
Poder sostener una CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD para el paciente con ENFERMEDAD
MEDICA es una apuesta que puedo fundamentar básicamente desde la teoría psicoanalítica. El
concepto de clínica (kliné) implica el acercamiento al paciente que yace en una cama, y si se utiliza la
noción de asistencia (Uzorskis, 1980, 1983) es para denotar el detenerse con atención ante el
sufrimiento del enfermo.
Desde el comienzo de mi clínica psicoanalítica para el paciente con enfermedad médica, internado
o asistido en forma ambulatoria, me pareció importante utilizar un nuevo término para diferenciarlo del
conocido "interconsulta médico-psicológica" (acuñado inicialmente por Luchina-Ferrari) dado que este
concepto se pensaba tomando a la relación médico-paciente como objeto de investigación e interven-
ción. Mi propuesta, sin descartar el posible y advertido trabajo con el médico, posiblemente por ser
psicólogo con formación analítica, y por esta razón atento al hecho de ser visitante en territorio
médico, apuntaba a la asistencia directa del paciente internado (en la línea de lo iniciado por
Aberatury-Goldberg). Primeramente enfaticé lo de asistencia clínica en cada una de mis presentacio-
nes orales y escritas y últimamente me interesa poder instalar esta nueva denominación de CLINICA
DE LA SUBJETIVIDAD EN LA ENFERMEDAD MEDICA.
Esta posición se contrapone a la que se observa, como efecto de la Ciencia, en la función del
médico, especialmente después de la Segunda Guerra Mundial. Otros hechos también producen
nuevos efectos: la globalización e informatización apunta cada vez más a la eficiencia y a la necesidad
del acortamiento de los tiempos. Este nuevo ritmo vertiginoso se instala en la práctica médica.
La bioética como homeostato?
Conjuntamente aparece la preocupación por las complicaciones generadas por el uso de la

tecnología en la medicina. El médico, convertido en "ingeniero de averías" (Isräel, 1983) es acusado
de "encarnizamiento terapeútico" (Del Bosco, 1995). Ante estos efectos, el acto médico es puesto en
cuestión frente a la mirada de una nueva instancia denominada Comité de Bioética.
Con relación a esta problemática es importante advertir lo que aparece en el proyecto Valle Rivas
(S-1.083/94, Asis-tencia Social y Salud Pública): el lugar del psicólogo aparece al final de la lista de los
representantes propuestos de distintas disciplinas, entre los religiosos y el personal administrativo.
Otro dato de no menor importancia: se explicita que los cargos no serán rentados. Se pretende que
esta tarea se realice por vocación de servicio humanitario?
Al mismo tiempo surgen movimientos contestatarios que juzgan a la medicina como inhumana o
deshumanizada por el uso excesivo e indiscriminado de tecnología.
El término inhumano merece una reflexión por separado. No se dice del animal su opuesto.
Llamativamente se usa paracriticar a la medicina u otras actividades que son indudablemente del
orden de lo humano, pertenecientes por lo tanto al orden simbólico, cuando llegan a un punto tal en el
cual, las acciones implican un contrasentido con relación a los objetivos iniciales. Esto se puede
pensar a partir de la incidencia de la tecnología científica y la aplicación de las rigurosas leyes del
mercado y su globalización en la última década. Pero sería ingenuo dejar su explicación en este orden
causal que puede llevar a añorar un orden bucólico irremisiblemente perdido. Es importante, en este

33
punto, no olvidar la vigencia del concepto de Pulsión de Muerte acuñado por Freud en 1920, en el
momento histórico intermedio a dos de las mayores tragedias bélicas de este siglo.
Desde esa posición contestataria se reclama por la recuperación de lo natural en los hechos
concernientes al nacimiento y a la muerte: aparecen asociaciones que dicen luchar por la muerte
digna y proponen la firma de un testamento biológico.
En un escrito (Uzorskis, 1987) donde analizo la aparición de los movimientos contestatarios a la
medicina tecnológica, señalo los riesgos de este tipo de posición que termina siendo oscurantista pues
rechaza los logros de la Ciencia. Distinta sería la propuesta si postulara escuchar al paciente en su
singularidad aceptando los avances logrados en la medicina. Por lo aparecido en publicaciones
posteriores a mi trabajo, referidas a este tema, se puede observar que han aumentado en cuanto al
número de adherentes, pero no en cuanto a fundamentos que ameriten sus propuestas.
Los reclamos apuntan a los excesos de la medicina pero no toman en cuenta lo que falta en el acto
médico: la consideración de la subjetividad del paciente. Es posible interpretar la aparición de la Bioé-
tica y de las asociaciones contestatarias como el retorno, en lo Real, de lo excluido por la medicina
industrial.
La existencia de una seria preocupación por estos problemas y una bibliografía que crece en
abundancia propone algunas preguntas. El reconocimiento de la existencia de "extraños morales" en
la relación médico-paciente implica reconocer no solamente la asimetría de los términos sino la
diferencia de deseos en juego. La búsqueda del diálogo y la negociación con el paciente, con relación
a las vicisitudes que deberá afrontar por estar enfermo y recurrir a la medicina, puede estar planteada
en términos banales y artificiales como cuando se recurre a la metáfora del turista ante un viaje.
Evidentemente se olvida la carga dramática implícita en el enfermar, especialmente cuando se teme
que el traslado a una institución médica pueda ser el último viaje.
Hago este comentario a partir de lo aparecido en el diario Clarín (26-11-95) donde se hace un
reportaje al médico norteamericano H. Tristam Engelhardt, para difundir cuestiones de bioética y
promocionar el libro editado por Paidós "Los fundamentos de la Bioética".
Otro reparo que se puede hacer es al hecho de creer que informar al paciente es simplemente pasar
datos, sin evaluar en cada caso cuánto puede decodificar cada sujeto según el monto de ansiedad
que lo afecta. Más adelante se expondrá el caso de Marcos que ilustra sobre esta problemática.
En más de una oportunidad se subraya que los pacientes bien escuchados no generan
problemas en cuanto a juicios por mala praxis. Este nuevo fantasma de los médicos, y fantástico
atractivo para los abogados, aparece muy frecuentemente en las reuniones sobre bioética. Desde
mi parecer, cabe sospechar sobre los fines de estos eventos referidos a la bioética. Me pregunto, la
preocupación por esta temática, es por la salud y bienestar del paciente? La evaluación y autocrítica
sobre el acto médico es para realizar cambios en la formación del profesional y para modificar su prác-
tica, o es como lo proponía el personaje de "El gatopardo", para que todo siga igual, esto es, segura-
mente peor? De acuerdo con estas interrogaciones, la bioética sería simplemente un termostato que
señala una alarma para indignarse, armar cierto revuelo y, después dejar que todo siga igual? Deseo
poder pensar que no es así.
Evidentemente es necesario más espacio para analizar y trabajar estas preguntas, pero,
inicialmente me parece importante destacar algunas puntualizaciones relacionadas con esta temática,
de fuerte autocrítica formuladas por un ilustre pediatra argentino (Gianantonio, 1986): "En esa relación
médico-paciente pueden aparecer una serie de elementos contaminantes que la vicien en su
naturaleza, a tal punto que, o la cuidamos nosotros los médicos y la enaltecemos, o la sociedad
tomará otras medidas para controlarnos..."; "No hay nada perfecto en medicina, pero [hay que] tratar
que sea la mejor para un individuo determinado, es decir, la individuación de esta relación es esen-
cial".
Además de destacar la importancia de recuperar lo particular en lo general del acto médico,
subraya, entre otras cuestiones: la importancia de hacer del paciente un sujeto activo, que se interese
por el cuidado de su propia salud y que sea partícipe lúcido de las decisiones que deben tomarse
sobre los tratamientos médicos que se le propongan. Cierro el comentario sobre este texto con una
frase axiomática que debería ser un vector para pensar el acto médico: "No todo lo que se puede se
debe hacer en medicina."
El DSM -IV, una apertura a la causalidad psíquica?

34
Dentro de los diversos movimientos conceptuales, en el marco de la psiquiatría, es posible

ubicar, en la última versión de DSM, un reconocimiento de la subjetividad en tanto, al mismo tiempo,
se delimitan territorios con gran claridad conceptual. En la última versión, DSM-IV, aparece un nuevo
capítulo denominado OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA.
En él se hace referencia a una serie de síntomas que son descriptos con la aceptacion de su posible
causalidad psíquica. Desde mi parecer, aquí se evidencia una forma de pensar la causalidad desde un
modelo no lineal, policausal, que está en la línea del pensamiento de Gödel, quien afirmaba que "hay
más hechos ciertos que hechos demostrables". Poder tomar la nueva orientación que aparece en esta
última versión del DSM puede evitar una postura de enfrentamiento o contestataria y ponernos en una
situación de diálogo racional y constructivo para pensar conjuntamente, con médicos y psiquiatras, el
tratamiento de los pacientes. En el DSM-IV se utiliza el término ENFERMEDAD MEDICA para reem-
plazar al de "trastornos orgánicos". El discurso médico se apropia claramente de lo que sucede en el
organismo viviente. A la vez se reconoce en el orden del psiquismo una causalidad posible a tomar en
cuenta para fundamentar la existencia de un "plus" en las enfermedades médicas, así como también la
posibilidad de explicar su conformación como tales por variables de la historia del sujeto. Es un
reconocimiento de un cono de sombras (Principio de incertidumbre -h tachada- por ser Heisemberg el
físico que formulara este concepto). Es la hiancia que reconoce la existencia de la subjetividad y es la
posibilidad de fundamentarla e incidir sobre ella en el territorio del discurso médico.
Los tiempos actuales son los de la eficacia y la urgencia. Esto implica un desafío. Cada época
modela sus formas particulares de dificultad. Si ubicamos la de Freud, advertiremos que supo apostar
con tenacidad donde el conocimiento médico mostraba su ineficacia. Actualmente, cuando se avecina
la inevitable crisis de la medicina industrial y el sujeto pide ser escuchado aún cuando está conectado
a aparatos tecnotrónicos, podemos precisar una demanda que probablemente sea necesario ayudar a
construirla. No olvidemos que Freud se dejó guiar por las primeras pacientes y que su metodología fue
cambiante y modelada a través de su recorrido por la tarea clínica.
La medicina industrial, desde la oferta que se realiza, particularmente desde los sistemas
prepagos, destaca la importancia de los recursos tecnológicos. Es significativo que a la vez aparece
una oferta y demanda de medicinas alternativas. Es la forma en que aparece la impresionante
demanda de escucha de la subjetividad. Las respuestas son diversas, desde la más oscurantista e
irracional hasta las que intentan mantener un rigor conceptual y racionalidad en su fundamentación.
Desde esta última posición trataré de ubicar mi forma de pensar lo que denomino CLINICA DE LA
SUBJETIVIDAD en la ENFERMEDAD MEDICA.
La urgencia como contexto
Es obvio que la asistencia de un paciente que padece una enfermedad médica, particularmente si
se encuentra internado en una unidad de terapia intensiva, requiere cuidados rápidos y eficaces, que
apuntan básicamente a la reequilibración de su organismo. En este punto conviene hacer presente
una aguda observación del Dr. Gianantonio: "...los médicos transformamos en urgentes las decisiones
sobre criterios [olvidando], por ejemplo, el propio apremio, la falta de tiempo para relacionarnos
con el paciente y la familia, etc." (Giannantonio, 1986). Para el médico se trata de cosas por hacer.
En cambio para el interconsultor "psi" se trata de cosas por preguntar, o por decir.
Previamente conviene aclarar que la noción de urgencia está connotada culturalmente. Desde las
comidas "fast food" hasta la promoción de las ambulancias para emergencias, toda la subjetividad se
enmarca en un contexto de prisa y "zapping". En los servicios médicos apareció el concepto de "fast
track" para referirse a la imperiosa necesidad institucional del giro-cama ultrarrápido para acortar los
tiempos y achicar los costos. Los tiempos actuales se proponen para ver y concluir en la inmediatez.
Atendiendo a estas observaciones es importante no perder de vista nuestro objetivo y recordar que en
algunos casos lo mejor es esperar. Recordemos que cuando se encuentra un politraumatizado en la
calle, se sabe que conviene aguardar que lo alcen quienes están adecuadamente entrenados para
esa tarea.
Algunas pautas metodológicas para la interconsulta "psi"

35
Primeramente es necesario ubicar al médico que realiza el pedido de interconsulta. Desde mi punto
de vista esto es necesario para comenzar a pensar la subjetividad del paciente, no para analizar la del
médico. Si nuestro saber vale es porque podremos limitarnos a intervenir donde exactamente hace
falta. Es necesario pedir al médico, las enfermeras o familiares los elementos que nos permitan armar
la subjetividad en juego del enfermo por el que se pide la consulta. Hace falta conocer la historia
clínica, solicitar información y explicaciones sobre el cuadro o enfermedad en curso. Se trata de armar
pausadamente la noción del campo en el cual nos moveremos y tener conocimiento, lo más
claramente posible, de lo que padece el sujeto a tratar, desde el nivel del organismo, o sea, como
enfermedad médica.
En el mismo sentido saber qué medicación está recibiendo y cómo se supone que puede incidir en
su estado de conciencia. Para poder dar estos primeros pasos con calma no conviene hablar de más,
más bien preguntar, no irse de cabeza, no estar de vuelta, en el mejor de los casos sí estar de vuelta
con relación a la propia urgencia (Leguil, 1989).
Nuestra intervención es diferente de la urgencia psiquiátrica aunque esta es la más requerida
porque se la supone la única eficaz para acallar los efectos de la subjetividad. Cuando aparece un
cuadro de excitación psicomotriz se convoca, en general, al psiquiatra para que consiga la sedación
del paciente con medicamentos que lo "planchan" o sujetan con un "chaleco químico". Esta respuesta
al síntoma, la más frecuente, se puede contraponer a otras que advierten sobre lo que sucede a nivel
de la subjetividad y, por lo tanto, atender a otro tipo de contención. En los Estados Unidos, se advirtió
hace más de una década que las condiciones de aislamiento de ciertos servicios médicos tendía a
producir cuadros delirantes o de excitación psicomotriz. Ante esta situación, la Ciencia fabricó una
ventana que produce una imagen computarizada que da cuenta de las variaciones del día, de acuerdo
con el paso de las horas, con sus diferentes luminosidades y sonidos. Mi experiencia y la de otros
colegas confirma que se pueden lograr estos y mejores efectos con la asistencia directa del paciente
internado.
Hay de lo Uno
En California, en 1980 un fotógrafo encontró la "solución" para los cuadros de delirio paranoide de
los internados en terapia intensiva: una ventana computarizada que simulaba los cambios de la luz del
día durante las veinticuatro horas. Cambiado el estímulo se espera una respuesta normal.
En el Hospital Israelita de Buenos Aires, en 1978, como interconsultor "psi" adscripto al servicio de
terapia intensiva, ponía en práctica la continuidad de una experiencia que demostraba la posibilidad de
eliminar un cuadro de excitación psicomotriz "escuchando" y explicando al paciente la causa de su
sufrimiento. Se evitaba así el uso de la medicación como "chaleco químico" para el sujeto y sus
efectos secundarios negativos.
"HYPOTHESES NON FINGO, cree poder decir Newton, no supongo nada". Como bien advertía Freud
basta que el sujeto niegue algo para sospechar que está diciendo lo contrario.
En las experiencias que relato hay dos suposiciones diferentes que subyacen a los distintos
recursos que se implementan en cada uno de los casos.
"Mi hipótesis es que el individuo [biológico] afectado de inconsciente es el mismo que hace lo que
llamo sujeto de un significante...decir que hay sujeto no es sino decir que hay hipótesis." Lacan, más
adelante, en la misma clase del 26-6-73 (Lacan, 1981), retoma el término "stoijeion", fonética del
griego estofa, elemento, recuperando así el valor de una designación de la lingüística primitiva referida
al "elemento simple cualitativo". La línea argumental que importa aquí es la idea de "Hay uno". "Qué
quiere decir "Hay Uno?", uno-entre-otros". Este esfuerzo impar de Lacan por precisar que "Hay de lo
Uno" retoma la preocupación aristotélica de poder definir el individuo a partir del cuerpo en cuanto
organismo. Reinstala de este modo la actualidad de la discusión entre Platón -que desalojaba la
poesía y la tragedia por ser del orden de lo inconmensurable- y Aristóteles que trataba de recuperar lo
singular de cada uno.
Esta antigua disyunción es la que hace presente la Ciencia cada día con más fuerza en tanto los
efectos de su discurso, que forcluyen al sujeto, inciden sobremanera en toda la cultura, y de modo
particularmente especial en la práctica médica.
"Ud. no tiene nada"

36
Es esta una de las formas más desconcertantes de responder a la demanda de un paciente en la

consulta médica.
Esta respuesta es el cierre que suele realizar el médico ante la consulta por una sintomatología difusa
o complicada. Es muy posible que ante la mirada de un médico "senior", el antiguo clínico, estos
malestares fueran rápidamente interpretados dentro de la serie de lo hipocondríaco. Con unas pala-
bras sencillas, conociendo algo de su historia, es probable que le hubiese dado alivio. Pero no es lo
que sucede actualmente donde los dos interlocutores se relacionan en un estilo que refuerza el
anonimato.
Por eso lo que aparece es una serie de indicaciones de estudios de rutina, en alguna época
inspirados en la sabiduría de la doctrina del ana-ana, como para explorar todo el organismo.
Si actualmente aparece cierta mesura en estas indicaciones es porque desde las instituciones
prepagas se penalizan los estudios hechos en demasía o en forma improcedente.
En esta época en que abundan las especialidades y en la cual la sobreoferta hace que el paciente
crea que es bien atendido si se le hacen incontables y sofisticados estudios, el médico suele prestarse
a este tipo de demanda so pretexto de ser considerado ineficiente.
Es un juego complejo que hasta ahora sólo ha tenido una objeción fuerte por el hecho de
analizarse la relación costos beneficios en los sistemas médicos. Por eso reaparece la figura del
médico de cabecera que debe revalorizar la postura clínica para reducir costos. Insólito, pero es así:
es el economista el que introduce reformas en el acto médico. Pero, como es sabido, no es un
personaje muy fiable desde el punto de vista de la salud del paciente, ya que a este "buen" señor sólo
le importa que las cuentas cierren. Desalojemos la ingenuidad: lamentablemente, la verdadera
autoridad en los sistemas médicos son los grupos accionistas y, si aparece una figura de autoridad
médica visible es a los efectos de una buena publicidad. El verdadero poder de decisión está en el
grupo accionista mayoritario.
Por lo tanto si algún cambio se puede producir es porque sería posible aprovechar esta nueva
situación para repensar adecuadamente el acto médico y ubicar los cambios que verdaderamente
fuesen positivos para el paciente y su salud. En verdad el hecho de poder abrir la posibilidad de
escuchar al paciente y gastar menos en tecnología o intervenciones quirúrgicas que no siempre se
justifican implicaría un ahorro económico. Pero es sabido que lo que a unos beneficia a otros puede
dolerles en su cuenta bancaria.
Por ahora lo que se sigue repitiendo es esa situación, paradojal y risible, si olvidamos las
consecuencias nefastas para la salud del paciente, en la cual el médico luego de la lectura de los
diversos estudios encuentra que no hay causa del padecimiento a nivel del organismo. Desde ese
punto de vista es verdad que no tiene nada, pero es una falacia desde el punto de vista conceptual
pues se olvida que ante él está presente un sujeto, como lo es él mismo. Entonces, decir: "Ud. no tiene
nada" es lisa y llanamente un disparate. Más desconcertante aún es lo que suele seguir a esta
afirmación, que es una indicación de derivación a un "psi" o al servicio de Salud Mental o
Psicopatología. El paciente con justa razón puede preguntarse:
1) si no tengo nada, por qué me pasa algo?
2) luego, por qué me manda a ver un "psi", me falla algo en la cabeza? Entonces debió mandarme
a ver un neurólogo, o... estaré medio chiflado?, etc., etc.
Un camino posible y verificable en la práctica es que el paciente acuda a otro médico, haga nuevos
estudios y consiga "fabricar" algo que justifique su malestar a nivel del organismo o que incluso lo lleve
a una intervención quirúrgica.
Puede suceder que el paciente, obedientemente, llegue a la consulta con el "psi" y, abroquelado en
el dictamen médico se sostenga en el "no tengo nada y no sé por qué vengo, me mandó el Dr. X". Es
evidente que con esta forma de derivación, el médico le ha dado al paciente un escudo defensivo que
muchas veces es imposible de vencer y sólo conduce al frecuente fracaso de la consulta con el "psi".
Otras veces, y en el mejor de los casos, pese a llegar con esta presentación, se puede con gran
habilidad y con el azar a favor franquear esta dificultad, lograr el inicio de un tratamiento analítico.
Volviendo al "Ud. no tiene nada" y reflexionando sobre este hecho repetido, es posible proponer
algunos cambios que pueden llevar a otros efectos.
Primeramente es importante dejar en claro que el paciente, en general, consulta al médico o a una
institución confiando en conseguir una respuesta que le traiga alivio o curación. Existe una

37
transferencia con el médico, como lugar de saber, esto es que supone que él sabe con qué responder.
Cuando se tiene esta impresión y se evalúa que el paciente busca una salida para su malestar es
conveniente tener el cuidado necesario sobre COMO hacer la devolución diagnóstica, si indica que, a
nivel del organismo viviente, no hay causa que justifique el padecimiento. Obviamente tiene que ser un
hecho claro y posible para el médico que hay casos, no pocos, en los cuales la causa aparece en la
subjetividad del paciente. En este sentido es necesario precisar que el paciente es para el médico una
construcción conceptual pues no existe la mirada ingenua. Si esa construcción incluye al paciente
como un sujeto, esto es un ser en relación con otros, puede ser factible una adecuada derivación. De
lo contrario quedaría como una premisa administrativa, vacía de sentido, y muy probablemente llevaría
a su fracaso. Del mismo modo es necesario que el médico advierta que el cuerpo, como organismo
viviente, que tenemos, es vivenciado de diferentes maneras de acuerdo con cada subjetividad
singular. Si el concepto de "somos un cuerpo" que es vivido en un forma particular, de acuerdo con la
forma en que cada sujeto fue criado, y por los "primeros dichos" conque fueron acompañados
("abrígate", "no te caigas", etc., etc.), entre otros factores en juego, es algo de peso que interviene en
la mirada y en la escucha del médico, es posible plantear una devolución diferente al "Ud. no tiene
nada".
Puede suceder que el médico dedique el tiempo necesario, que puede ser de minutos o espaciado
en más de una entrevista, hasta encontrar la manera y el tiempo necesario para mostrarle al paciente
que no sólo el organismo está implicado cuando hay un malestar. Si esto se da en una institución
puede ser una excelente modalidad incluir en la entrevista al profesional "psi" que podría hacer la
admisión del paciente o, luego, podría tomarlo en tratamiento. Es un excelente golpe de efecto por
medio del cual el médico le muestra al paciente de su preocupación por aquello que lo aqueja y, a la
vez, traer a la consulta al profesional "psi" es una forma de avalarlo y favorecer la posible instalación
de la transferencia en el nuevo tratamiento. Hacer esto implica también estar sobre aviso con relación
al hecho frecuentemente observado que da cuenta que, para algunos pacientes el profesional "psi" es
visto con desconfianza o persecutoriamente, en la misma medida en la que así ven a su propia
subjetividad.
La inclusión del interconsultor "psi" en un servicio médico, el pedido de intervención si viene desde
el servicio de salud mental, o si viene desde afuera de la institución, requiere un cuidado particular
desde el médico.
El paciente está internado en una institución médica y salvo los casos excepcionales en los cuales
ya estaba en tratamiento analítico, o aquellos en los cuales lo pide él mismo a partir de la crisis vital
que padece o sus familiares, poco o nada quiere saber de la aparición de un psicólogo. Por eso es
muy conveniente que sea el médico quien introduzca la intervención del "psi" de la mejor manera
como para que pueda iniciarse la transferencia con él. Obviamente depende de cómo el médico
incluya o no a la subjetividad del paciente como un factor en juego en la situación.
Muchas veces esto no es posible por como se encuentra el paciente y por la necesidad de
implementar su intervención con urgencia. Otras veces, no menos frecuentes, los pedidos de inter-
consulta "psi" son tardíos, esto indica que la demanda aparece cuando las llamas llegaron al techo.
Es necesario precisar que no se trata de una interconsulta más con un especialista de otro aspecto
del organismo, sino de la inclusión de la subjetividad en la asistencia del paciente, que generalmente
se omite desde el mismo discurso médico.
Incluir la interconsulta "psi" es poco menos que subvertir un ordenamiento conceptual, por el solo
hecho de decir "hay de lo uno" en cada paciente por más que como organismo se lo pueda pensar
cuantitativamente en el orden de lo general.
Clínica de la subjetividad en la enfermedad médica
Tomasina fue una de las primeras pacientes que atendí en la sala de terapia intesiva del Hospital
Fernández. Padecía una gravísima peritonitis que suponía su punto de partida en un intento de aborto
séptico. Adolescente y embarazada tuvo terror de su padre y de su familia, luego de la introducción de
agujas de tejer mortíferas en su vagina, temía a la muerte y a la policía. Todo este horrible cuadro de
culpa y castigo pudo ser puesto en palabras, afortunadamente, en un momento en el cual los médicos
estaban casi deshauciados porque no sabían a qué nuevo plan de antibióticoterapia acudir para poder
salvarla.

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"Está siderada", era lo que decían para describir el cuadro y dar cuenta de su desaliento.
En esa situación inicial para mi recorrido en esa área, tenía que pagar mi derecho de piso, como
suele suceder en todo. Por un lado vivir el impacto de una situación tan dramática y para la que
carecía de preparación. Lo Real del sufrimiento, de condiciones sociales y de ignorancia, del cuerpo
como organismo (soma) en una situación límite producían efectos: me acercaba para asistirla y la
saludaba "Buenos días SOMATINA"; y ella me corregía con ternura: "Tomasina, doctor".
Ese fallido inolvidable me imponía la evidencia, con claridad deslumbrante, del golpe descomunal
de lo que sucedía en el organismo de la paciente, en mi propia subjetividad.
Los médicos, a veces, imprevistamente, interrumpían la entrevista-sesión, destapándola para saber
si yo podía mantenerme en pie al ver su cuerpo abierto y unido con un "marlex" (maravilloso logro de
la cirugía soviética y mejorada rápida y notablemente por los americanos, que se empezaba a usar en
esa época para unir paredes epiteliales): tragaba saliva y hacía como si nada...
La paciente mejora notable e imprevistamente. Los antibióticos que estaban resultando inútiles
hacen su efecto.
¿Cómo probar que la intervención simbólica en ese imaginario terrorífico y el escuchar todo
aquello no dicho por la paciente por el pánico a ser castigada tuvo su efecto, al aplicarlo conjun-
tamente al tratamiento médico? ¿O que este pudo ser eficaz porque también intervino la palabra?
La excitación psicomotriz: ¿medicamentos o palabras?
Jacinto presenta varios episodios de excitación psicomotriz, se arranca tubuladuras y se levanta de

su cama, con riesgo para sí y alteración de toda la sala. La causa posible de este cuadro es una falla
renal que impide la regulación de lo tóxico en su organismo y provoca una alteración de su estado de
conciencia. La posibilidad de explicarle sobre la causalidad de su sensación de estado de locura, lo
calma y permite lograr la regulación de su falla renal sin recurrir a los tranquilizantes.
Estanislao es un paciente de 46 años que por caerse del estribo de un vagón ferroviario tuvo
fracturas importantes en los miembros inferiores, tiene además ruptura de vejiga. Presenta una
desubicación témporo-espacial. Por momentos delira y hace alusión a elefantes. Es difícil asistirlo:
genera rechazo, cuando está muy excitado es necesario atarlo.
Cuando me acerco para atenderlo, lo saludo y me presento, pero como ignorando mi presencia,
dice que está viajando y menciona las estaciones del ramal ferroviario en el que tuvo el accidente.
Pongo mi mano sobre su hombro derecho y le digo que lo estoy tocando, le pregunto si siente mi
mano. Sorprendido, me mira y dice que sí, que la siente fría (era así). Le señalo que me parece que
está muy mal por lo que le pasó y por eso no quiere darse cuenta que está en un hospital. Refuta mi
observación y me dice que está en la cama de su cuñada. Le acaricio la cabeza diciéndole que la tiene
apoyada en una almohada, en la cama del Hospital ..., y agrego: parece que el miedo y el dolor no le
permiten enterarse de dónde está. Asombrado, me pregunta: Ud. es un cura? Le aclaro que no y le
pregunto si recuerda que viajaba en un tren. Responde relatando lo que hizo hasta el momento exac-
tamente anterior al del accidente. Luego, con coherencia, habla de su trabajo de pintor de casas, de su
familia y ...empieza a sentir dolor en las piernas fracturadas. Le explico sobre su estado actual, sobre
la sala donde está internado, sobre el personal que lo atiende y me pregunta sobre la calle donde está
ubicado el hospital. Este paciente no volvió a delirar, fue uno de los que más habló con las enfermeras
en esos días de internación. Tampoco volvió a desubicarse. Mejorado, de terapia intensiva pasó a
traumatología.
Estos dos casos son ejemplo de intervención sin la aprobación previa del sujeto, a la manera de
muchas intervenciones médicas de urgencia. Pero, cuando es posible, es conveniente que la interven-
ción del interconsultor "psi" sea realizada previo aviso y presentación del médico que está a cargo del
paciente. La transferencia del enfermo es con el saber puesto en el médico o la confianza
(desconfianza?) en la institución; por esta razón es fundamental, para el buen curso de nuestra tarea,
que la intervención en un territorio que por ahora es básicamente médico, sea clara y aceptada por el
paciente.
La CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD n este campo debe precisar ciertas pautas para organizar sus
posibilidades operativas. Es necesario un recorte adecuado de lo que se considera más urgente y

39
necesario a trabajar, aceptando descartar cuestiones que no corresponde tomar en cuenta en el

momento de esta consulta. De acuerdo con este criterio puede ser útil, organizativamente, precisar
estas tres aspectos de la interconsulta "psi":
a) Diagnóstico presuntivo situacional;
b) Punto de urgencia y
c) Objetivo limitado. (Ferrari, 1979)
Como se puede ubicar en las viñetas clínicas, estos tres pasos pueden darse conjuntamente y
prácticamente en la inmediatez. Vale precisar que toda intervención supone un cálculo previo y que,
generalmente, uno advierte su efectividad retroactivamente, cuando puede ubicar la eficacia o no de
su movimiento.
2 años y 4 días en terapia intensiva
Aceptar la realización de la interconsulta para asistir a Lorenza fue un desafío. Era una paciente de
26 años que, después de discutir diversas opiniones diagnósticas, se había llegado a determinar que
padecía una denervación motora progresiva que la invalidaba paulatinamente (ELA: esclerosis lateral
amiotrófica). Asombraba en ella su conexión con todo lo que sucedía a su alrededor, sus posibilidades
de respuesta positiva pese a la complicaciones de su cuadro por la obligada inmovilidad.
La necesidad de internación en esa sala hacía inevitable la aparición de infecciones intercurrentes,
complicaciones por el uso del respirador...
El pedido de interconsulta "psi" lo había realizado el director de la institución, no los médicos del
Staff. Por lo tanto me hacía cargo de la paciente sin tener pertenencia institucional y con toda la
aprehensión esperable del equipo tratante. Era una inclusión en carácter de interconsultor externo.
Como es frecuente, lamentablemente, el pedido de asistencia al "psi" apareció tardíamente. En
general, suele hacerse cuando no queda a quien hacer una nueva interconsulta y se agotaron por lo
tanto todos los intentos que encontrar la causalidad de la patología que padece el enfermo a nivel del
organismo. Son muy raros los casos de unidades médicas, no solamente de terapia intensiva, que
tienen un "psi" adscripto para dedicarse a la asistencia de los pacientes. Es repetido el caso de pedir al
servicio de psicopatología y recibir la respuesta con demora o dificultades. Suele suceder que la hojita
con el pedido de interconsulta queda pinchada y... olvidada en el mural del office del servicio.
En este caso se presentó una cuestión agregada y frecuente, la obra social que se hacía cargo de
la internación de la paciente no contemplada la cobertura de una interconsulta "psi" y los profesionales
"psi" de la institución que podían hacerse cargo realizaron un poco elegante "mutis por el foro".
Dada esta situación me solicitan que haga una evaluación del caso, enuncie mi opinión y, si lo
creía factible, propusiera un plan terapeútico para que éste sea presentado a consideración de la obra
social. Hubo otro estudio solicitado para una evaluación por una especialista en genética que había
demorado casi cuatro meses en ser autorizado. Afortunada, milagrosamente, la paciente esperó con
vida y los médicos hicieron denodados esfuerzos, en todo momento, para que la enferma mantenga
sus signos vitales lo mejor posible dentro de las limitaciones e incertidumbres del caso.
Cuando me toca hacer la evaluación Lorenza, dos meses después de presentado mi informe,
estaba casi en el séptimo mes de internación. Un tiempo inusual que en principio permitía suponer que
estaba muy bien atendida desde el punto de vista médico y que por otra parte hacía pensar que algo
sostenía con vida a esta paciente que mostraba un aspecto alerta, con lucidez y conectada al mundo
externo. Su cuerpecito mostraba un estado de emaciación impresionante, semejaba una criatura de
Biafra. Estaba apoyado sobre un colchón de agua para evitar la formación de escaras. Estaba conec-
tada a un respirador desde el comienzo de su internación, a una sonda nasogástrica para aspirar
mucosidades, a diversas tubuladuras y a una vía intravenosa para ser alimentada y medicada. Su
cabeza, apoyada en la almohada, lucía llamativamente un moño de color rosa intenso sujetando su
cabellera, en su parte superior. Sus ojos vivaces atendían a todo movimiento externo.
A partir de las entrevistas con los médicos y con la madre de la paciente aparece un cuadro
sumamente complejo. La madre parece parte del Staff: entra y sale cuando quiere de la sala que tiene
horarios de visita muy acotados; y Lorenza queda más excitada después de cada encuentro con ella,
según lo que observa el personal de enfermería. Entrevisto a la madre que refiere una serie de
diagnósticos previos que van desde la histeria de conversión, con indicación de electro-shock,

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anorexia nerviosa y un largo historial que se remonta a la escuela primaria con una serie de hechos
bastante significativos desde el punto de vista psicopatológico. El estado de salud de Lorenza se
agrava rápidamente después del nacimiento de J., cuando su hija tiene 8 meses de vida.
Lorenza estaba convencida desde hacía algunos años que a los 25 iba a tener un varón. Su pareja
la abandona, ella en la entrevista alcanza a escribir dificultosamente en una hoja de papel "me mintió".
Su hija lleva el apellido materno porque se niega a que sea anotado con el del padre, cosa que
también había sucedido con ella misma. Madre, hija y nieta llevan el mismo apellido.
La primera jugada fuerte es poner un tope a esta madre para que respete los horarios de visita del
servicio. Esto produce alivio en los médicos, pero despierta inquietud en Lorenza a la que es necesario
explicarle esta intervención.
Puede escribir que nunca le dejaron gritar... Expresa su aflicción porque su hija la rechaza.
Pido a la abuela que traiga a la niña para ver si era posible intentar alguna intervención. La niñita
cada vez que era llevada por su abuela ante su madre, excepción evaluada y consentida por los médi-
cos (los niños no ingresan como visita a estas salas), lo hacía con entusiasmo pero, cuando veía el
cuerpo de su madre, con impresionante emaciación, conectado a un respirador y diversas
tubuladuras, entraba en pánico y quería retirarse. Esta escena se repetía en las espaciadas visitas que
realizaba, traída por su abuela.
Llega la abuela con la pequeña J.. Estando en los brazos de la abuela que dialoga conmigo,
permanece dormida. Al rato despierta y luego de presentarme y piropearla, se trataba de una niña muy
bonita y vivaz, le paso a explicar sencillamente lo que suponía le venía sucediendo ante cada
encuentro. Le digo que me parecía que venía con entusiasmo a visitar a su mamá, la que ella
recordaba cuando tenía 8 meses, el momento en que su mamá se enfermó y debió ser internada en
este sanatorio, y que, de golpe cuando se encontraba con ella se enfrentaba a alguien muy distinto a
la que recordaba, más flaquita, con aparatos raros, en un lugar distinto y con olores fuertes, pero que
esa mamá que veía allí, aunque se la veía diferente, era la misma, la de ella, la que recordaba cuando
iba a verla, pero que ahora estaba muy distinta.
Calculadamente repetí la palabra recordaba usando el pasado imperfecto que justamente da cuenta
de lo que mantiene su existencia presente pese a enunciarse en tiempo pasado. Partía de la base de
suponer que lo presente para ella era la mamá de 10 meses atrás, la del pasado, la que pudo funcio-
nar para ella como mamá. Y que lo intolerable por lo doloroso y angustiante era la visión de la madre
enferma actual. La explicación que le di la repetí dos veces más mientras hablaba con la abuela y
anticipaba que iríamos a la sala para ver a su mamá.
Cuando llegamos a la sala, la abuela, espontánea e imprevistamente pasa su nieta a mis brazos.
Ingreso con la niña a la sala, la abuela detrás. Nuevamente la criatura muestra inquietud y cierto
alborozo por acercarse a la madre. Al estar frente a ella, cesan sus movimientos, se pone alerta, me
mira inquisitivamente y dice mamá con tono de pregunta. Le contesto sí, que esa mamá es la misma
que recuerda, que le puede tocar una mano, dirijo su manito hacia la mano de la madre que conserva
con motilidad y dice "mamá", la mira, me mira. Es un encuentro breve que no llega a los diez minutos,
nos despedimos de su mamá, salimos y la pongo en brazos de su abuela. El efecto en la niña
corrobora ampliamente lo que Klein y Winnicott observaron en criaturas pequeñas y que a diario se
puede constatar en la clínica, en cuanto a la posibilidad de entendimiento del niño de corta edad.
Luego de esta intervención, los encuentros con la madre internada en terapia intensiva fueron
tranquilos y la niña no volvió a mostrarse aterrada.
Pero los empeoramientos del cuadro orgánico de Lorenza hacen cada vez más limitadas sus
posibilidades de expresión. Sin embargo se las ingenia para hacerse entender, y cómo!
En un momento que todo parecía indicar un límite real a las posibilidades de hacer algo por
salvarla, el médico de cabecera muy preocupado plantea que esto conviene advertirlo a la paciente, si
ello es posible.
Pensando en el futuro de la hijita de 18 meses, de la conveniencia de una posible despedida...
intento poner a trabajar esta situación con la paciente que pese al terrible agravamiento se mantenía
lúcida y conectada como siempre. No se muestra muy convencida con el planteo, aunque llora por
primera vez y creo poder contenerla.
Cuando me acerco para asistirla en una nueva consulta se muestra renuente a todo diálogo y su
mirada es fulminante.

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Cito a la madre de la paciente y se muestra desconsolada por mi intervención: su tono es acusador

y rechaza toda posibilidad de aceptar la muerte de su hija como algo inminente. Los hechos le van a
dar la razón: Lorenza va a "vivir" 14 meses más internada en terapia intensiva, sometida al "encarniza-
miento materno".
A partir de ese momento, la madre de Lorenza retoma su descontrolada manera de manejarse en
el servicio: los médicos no la pueden parar y se reiteran las intervenciones cuestionadoras al equipo.
A excepción del cambio logrado que se mantiene en la pequeña J., lo demás se reinstala en sus
carriles anteriores.
La información de como continúa la situación de Lorenza la recibo de manera indirecta hasta
enterarme de su muerte a los dos años y 4 días de internación.
Este caso ilustra sobre la necesidad de implementar modalidades de acción sobre la marcha, dado
que inicialmente el trabajo se orientaba a la paciente internada dentro de condiciones muy limitadas
que permitían maniobras muy acotadas. Lo que sucedió con la niña ejemplifica, de manera notable,
cómo hasta en la situación de mayor dificultad puede hacerse algo que tiene efectos, a veces
espectaculares y que compensan la dureza y aridez de otras tareas en este campo de la interconsulta
"psi" con pacientes que padecen enfermedades médicas.
A la vez ilustra, de manera contundente, cuánto de incertidumbre (Véase suspenso y sorpresa) se
presenta para los profesionales, médicos y psicoanalistas, en esta particular zona de frontera de
discursos y de límites extremos entre la vida y la muerte.
La urgencia como ruptura de la cadena significante
En algunos casos la asistencia se establece a la manera del "estampado" que realizara Melanie
Klein, esto es, prestando al sujeto los significantes que faltan. Otras veces corri-giendo significaciones
como cuando un paciente se encuentra aterrado porque escuchó una discusión entre médicos con
relación a las medidas terapeúticas posibles, sin advertir que él, aunque aparentaba estar dormido,
estaba lúcido y especialmente atento a todo lo que podía decirse sobre él mismo o con relación a otros
pacientes. Estas situaciones pueden producir pánico, alteraciones psicomotrices y a veces estados de
obnubilación o desconexión. Cabe recordar en este punto la metáfora freudiana que describía al sujeto
como una substancia protoplasmática que emitía pseudopodios para extenderse y contactarse con el
mundo externo o que, inversamente se replegaba ante las situaciones de peligro (Freud, 1914).
Marcos es un paciente de 63 años que ilustra sobre un hecho que pude conocer por asistirlo
directamente. Se refiere al problema de la información sobre los procedimientos médicos a realizar y
con relación a lo que se denomina el consentimiento informado, cuestiones ligadas a la "medicina
defensiva" y a la industria de los juicios. Este paciente había sido operado exitosamente en Estados
Unidos y, por cuestiones económicas, no bien se recupera, su familia decide traerlo de vuelta a
Buenos Aires. Al empeorar su estado se lo traslada con urgencia a una sala de terapia intensiva.
Logrado el equilibrio de sus parámetros vitales, los médicos me piden que lo asista porque están
asombrados por su desconexión, ya que debería estar lúcido y conectado con el personal de la sala y
sus familiares. Ellos me hacen el relato de lo previo a la internación en este servicio. Dadas las
condiciones actuales del paciente me acerco a él implementando la estimulación corporal,
acercándole a los labios una gasa embebida en solución fisiológica.
La estimulación corporal es un procedimiento al que se puede recurrir cuando no es posible el
intercambio verbal con el paciente. Es imprescindible contar con la evaluación médica que dicta-
mine cuál es el estado del sujeto a nivel del organismo, si está en coma, determinar su grado para
saber si es receptivo a estímulos externos. Para más detalles se puede consultar mi escrito
Asistencia clínica psicológica (Uzorskis, 1983).
El paciente reacciona ante la implementación de este recurso con sorpresa y cierto fastidio, inte-
rrogativamente. Le "estampo" el tramo de su historia reciente, desde el momento de la operación
hasta su ingreso a este servicio médico. Luego de escuchar mi relato, con asombro primero y mos-
trándose más tranquilo en un segundo momento, pasa a relatarme sobre los preparativos de su viaje
con el objetivo de ser operado, hasta que se detiene en un punto donde sus recuerdos se tornan
confusos. Le pregunto si se le informó sobre la operación y la recuperación post-quirúrgica y entonces,
con cierta excitación rememora que ahí se le nubló todo: fue cuando le presentaron un hermoso folleto

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con las explicaciones sobre los procedimientos médicos y sus ulteriores y posibles avatares. Aquí se
produjo una ruptura en la cadena significante (Laurent, 1989) como efecto de un repliegue sabiamente
defensivo, pero que había resultado contraproducente. Es lo que sucede frecuentemente cuando se
produce un exceso de defensa. Cada una cumple una función de autoprotección pero también
conlleva su aspecto de limitación y empobrecimiento. En el caso de este paciente, a causa de la
desconexión, podían haber aparecido complicaciones intercurrentes, necesidad de movilizarlo para
evitar escaras en su cuerpo dado su estado de pasividad. La modificación que se produjo en su estado
de conciencia permitió que colaborara activamente con el equipo médico para su recuperación. Este
ejemplo da cuenta, contundentemente, de como la información transmitida en forma estandarizada,
sin un adecuado chequeo con relación a lo que decodifica cada sujeto en cuestión puede tener
peligrosas consecuencias.
De la desesperación a la espera despierta
Para poder transitar por este territorio hace falta tener agallas y un mínimo de claridad conceptual.
Por esta razón es importante reconocer que hay muy pocos trabajadores decididos (Lacan, 1991),
pero que cuando aparecen o se ven obligados a estar en esta tarea, por rotación por ejemplo,
conviene aceptar la necesidad de una adecuada supervisión para sostén y aliento en una tarea difícil
pero enriquecedora.
Es preciso advertir que la urgencia, muchas veces, es una conclusión del sujeto. Una manera
impensada e inevitable de decir que ya nada vale. La referencia está tomada de Reflexiones sobre la
urgencia (Leguil, 1989) : "una noche vino [Lacan] al hospital de Saint Anne a decirnos: "La urgencia es
lo imposible de soportar para un sujeto al que ya nada divierte". La cuestión es cómo corrernos del
apuro y la angustia que padece el paciente. Cómo escuchar al sujeto relatando su padecimiento y su
extrema incertidumbre ante las dificultades. Cómo dar vuelta lo que se presenta subjetivamente como
un desastre (sin los astros), o como una catástrofe. Cómo ayudar a reconocer en estos momentos,
que requieren ser tratados con verdadera seriedad, lo que es inevitable. Y a la vez poder ubicar la
claridad de admitir que son momentos ... de transición (Thom, 1993 ).
Ante la angustia, la dificultad para esperar, el pedido puede ser de dormir (así se consumen
cantidades monstruosas de calmantes). Pero nuestra posición apunta al despertar.
La intervención del interconsultor "psi" es analítica, cuando conceptualiza a la subjetividad desde el
marco teórico
del psicoanálisis. A veces, puede funcionar a la manera de un espejo reestructurante que reordena lo
fragmentado por las vicisitudes de la enfermedad.
Dentro de límites reales y posibles se trata de poner en actividad al sujeto para colaborar en su
recuperación. Cuando esto no es posible se apuntará a un adecuado acompañamiento. La muerte
entre aparatos es una consecuencia de la Ciencia, de sus excesos, pero no algo a criticar
gratuitamente, sino a pensar según lo que puede requerir cada sujeto en particular ante el Gran
Pasaje (Raimbault, 1989). Poder ser eficaces en la ayuda de este momento, cuando no es posible
curar ni cuidar nada, puede producir un efecto también, sobre nuestra propia subjetividad. Ser pasado-
res en ese momento crucial permite corregir esa deformación profesional del "psi", tan frecuente, que
nos suele llevar a la omnipotencia del pensamiento y la infatuación intelectual.
La intervención del "psi" en territorio médico implica un aterrizaje forzoso en lo Real. Reubica en lo
cotidiano la dimensión del suspenso (todo pronóstico es incierto) y de la sorpresa (mejorías imprevis-
tas, muerte súbita, alta por rotación de camas).
La diferencia de estos dos términos se plantea con claridad en Hitchcock ; la sorpresa es esto: hay
gente alrededor de una mesa comiendo y hablando tranquilamente, unos diez minutos. Repentina-
mente una bomba estalla. El suspenso es otra cosa: se pone el reloj dentro de la escena y se le mues-
tra al espectador la bomba desde el inicio. Este sabe lo que va a pasar, pero el arte está en que
igualmente el momento del estallido es sorprendente. Mucho de esto sucede, cotidianamente, en
territorio médico, con los pacientes internados. Pero aquí siempre la realidad supera a todo tipo de
ficción.
La posibilidad de aceptar la apuesta de la CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD en territorio médico
puede ser una experiencia enriquecedora pero puede explicar también, más de una fuga o un actua-

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ción contraproducente. No es un lugar fácil, ni seguramente para todos los profesionales "psi", ni tiene
por qué serlo.
Por ahora, somos visitantes en el territorio médico, donde no se concibe la existencia de la Pulsión
de Muerte ni el Más allá del Principio de Placer (Goce). No olvidemos que esta es una dimensión de la
subjetividad freudiana. Poco se advierte sobre la enfermedad como algo que puede proveer beneficio
secundario. La aguda observación de Balint sobre el paciente de la "carpeta gruesa" (la referencia
alude al paciente con una voluminosa historia clínica, lo que indica que deambuló por una infinidad de
especialistas y/o de instituciones, y que coincidiría con la descripción del Síndrome de Münchhausen)
es una entidad prácticamente desconocida, así como pocas veces se recuerda la profundidad de su
pensamiento cuando expresaba que el médico, al recetar se receta a sí mismo (Balint, 1961). Lacan
atendió a estas puntualizaciones y destacó la importancia de escuchar en la demanda, aquello que no
se hacía explícito pero que podía implicar al deseo verdadero del sujeto en cuestión. Ese deseo es,
con frecuencia, el de posicionarse en el sufrimiento, padecerlo y aumentarlo (Lacan (1966), 1985).
Esta es una cuestión que a veces olvidamos, por lo cual se ingresa, inadecuadamente, en el terreno
de la compasión.
Sobre las dificultades del acto médico, el problema de los excesos en el uso de la tecnología, la
seria preocupación por la relación costos-beneficios, entre otros temas, no se deja de escribir, reitera-
damente. Es un tema que insiste. Esto da cuenta de la necesariedad de un trabajo conjunto, atendien-
do a los problemas que se presentan cotidianamente en este ámbito.
Considero que la interconsulta "psi" es posible. Prefiero llamarla CLINICA DE LA SUBJETIVIDAD
en la ENFERMEDAD MEDICA. Esta propuesta implica una apuesta a sostener en un territorio que,
todavía, es médico. Mi apuesta apunta a que los servicios de Psicopatología o Salud Mental dejen de
ser esos lugares aislados, con una infraestructura precaria y lamentable, a la manera de un mal nece-
sario e incómodo. Jerarquizar nuestra tarea depende de un ánimo esforzado y de una seria preocupa-
ción por pensar adecuadamente nuestros conceptos, articulando clínica y teoría. La habilidad para
insertarse en la práctica institucional, trabajando a la par de los médicos, depende de la posibilidad de
sostenerse, básicamente, con una adecuada conceptualización. Siendo además, cuidadosos y verda-
deramente hábiles en nuestra forma de armar el encuentro con ellos. La experiencia debe servir para
corregir errores diversos. Considero que solamente así es posible salir de la queja o la crítica estéril.
No se trata de ser muchos, la cuestión es ser buenos y eficaces analistas en la tarea que nos
proponemos.
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DEL BOSCO, C. G., (1995) : Terapia intensiva y el encarnizamiento médico, Claves/ en Medicina
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internado, Mención de Honor del Concurso Coca-Cola en las Artes y las Ciencias 1985, Bs. As.
* BENJAMIN UZORSKIS
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Clase 6
Formación del equipo de interconsulta

psicoanalítica en el Hospital**
La experiencia en el Hospital General de Agudos, "Dr. I. Pirovano", Buenos Aires
Roberto Neuburguer*
El equipo de Interconsulta -algunas veces denominada "médico-psicológica"- en un Hospital

General, que habitualmente depende del Servicio de Psicopatología, es el punto de articulación
entre ambos (es decir, entre el Servicio y el resto del Hospital). Numerosos testimonios de la
experiencia en diferentes hospitales públicos dan cuenta de ello. Tal vez cada uno de ellos puede
precisar los rasgos característicos y singulares del contexto en que se han llevado a cabo.
En marzo de 1994, en el Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano" de la Ciudad de
Buenos Aires, se puso en marcha la organización de un Equipo con dedicación exclusiva a la tarea
de Interconsulta. Previamente, la misma había sido desempeñada por médicos que alternaban con
otras funciones: urgencias psiquiátricas, control psicofarmacológico de pacientes ambulatorios (en
análisis o psicoterapia conducidos por otros profesionales del Servicio de Psicopatología), etc. Sin
embargo, la diferencia más significativa con la tarea de aquellos no sólo era la restricción al campo
de la Interconsulta. En efecto, la actividad anterior carecía de la referencia psicoanalítica en su
práctica y, con ello, se colocaba en una imposibilidad de entender dicho campo como acto
psicoanalítico y efecto de discurso.
Recorriendo la bibliografía, se observa un similar estado de cosas en los trabajos en que se
concibe la Interconsulta desde un ángulo puramente psiquiátrico, como los del conocido
especialista canadiense Zbgniew Lipowski (quien ha propuesto que la Interconsulta o Psiquiatría de
Enlace, como suele conocerse en dicho medio la actividad que comentamos, sea considerada una
subespecialidad de la Psiquiatría ). En ellos encontramos todo el peso de la exposición en la
mostración -que no necesariamente es una demostración- estadística (qué Salas de Internación
son las que demandan la Interconsulta y con qué frecuencia, qué tipo de "patología" que motiva la
demanda es la más frecuente, cuáles los psicofármacos más frecuentemente utilizados, etc.). En
ellos no hay lugar para el caso clínico singular, lo que formaliza la anulación de la subjetividad y de
sus condiciones de producción.
Los trabajos pioneros de la actividad de la interconsulta en nuestro medio comenzaron a hacer su
aparición luego de que la aparición eficaz de Servicios de Psicopatología en los Hospitales
Generales generara tal dispositivo. Tras la creación, por parte de Mauricio Goldenberg, del Servicio
46
de Psicopatología del Policlínico de Lanús, se dan a conocer los trabajos sobre interconsulta de
Valentín Barenblit y Juan J. Criscaut. Otro tanto sucederá con los de Ferrari y Luchina, que reflejan
la experiencia casi simultánea desarrollada en el Hospital Ferroviario. El horizonte clínico de la
interconsulta es interpretado pues, desde el comienzo, con el método psicoanalítico, y la
experiencia se transmite según el desarrollo postfreudiano del momento. En algún trabajo ulterior
(el de Mauricio Chevnik), se intenta describir su campo apelando al "espacio transicional" de
Winnicott.
Tras la entrada del pensamiento de Lacan en Argentina, que introduce Masotta y que publicaciones
en número creciente documentan y prolongan, aparece el libro de Jean Clavreul, "El orden
médico", cuya edición francesa es de 1978, y su traducción al español de 1983. Uno de los
primeros testimonios que utiliza sus conceptos, el de Silvia Chiarvetti y Eduardo Gandolfo, comenta
la dificultad de generar el lugar psi en la institución médica, poniendo en evidencia el desencuentro
entre el orden médico -al cual se le asigna el discurso del Amo-, y el discurso analítico. El primero,
tributario de la Ciencia, realiza -como señalamos antes- la elisión del sujeto; por el contrario, el
segundo tiene por finalidad producirlo. Lacan propone una "escritura algebraica" en la que los
diferentes discursos se definen por la diferente posición de los mismos cuatro elementos.
Por supuesto que se trata de estructuras y no de individuos: un médico puede (de modo deliberado
o no) virar desde una posición a la otra: escuchar a su paciente sin referir inmediatamente lo que
éste dice al signo que utiliza en su práctica. En algún momento, sin embargo, la operatividad de la
situación le exigirá esta actitud, es decir, deberá volver al orden médico.
Durante su tarea este discurso, que apunta a una ilusoria totalidad puede sufrir una fisura por la
proximidad de lo real de la angustia. Es este momento en el que precipita su demanda al
interconsultor psi; J. J.Criscaut lo ha descripto como el inicio de una "secuencia consultiva".
Sin embargo, del mismo modo que la transferencia es "un engaño útil, ya que llena el vacío de un
punto muerto", como señala Lacan, aún cuando la demanda sea eliminar el hueco en el orden
médico, no es el propósito del interconsultor llevar a cabo tal sutura. Sin embargo es precisamente
éste, quizás, el objetivo de la psicología -tanto más, cuanto más científica se propone-, es decir,
realizar una totalidad enciclopédica (acaso el objetivo del programa multi o interdisciplinario);
mientras que el psicoanálisis, por su parte, descubre una falta no eliminable, una incompletud
irreductible.
Por otra parte, diferentes transferencias se entrecruzan para plantearle al psicoanalista
interconsultor el problema de su conducción: debe escuchar al médico, al paciente que éste le
indica -que, por lo tanto, no es el que ha demandado la intervención- y reconocer, aún, el peso de
la "transferencia institucional", es decir, los significantes que han conducido al segundo a
demandar la asistencia del primero.
No se trata precisamente, como vemos, de una situación "armónica"; ni siquiera de una armonía
perdida que debe restablecerse. Es más: algunos (como Rubén Marín) la han descripto como "no-
relación", o desencuentro básico u originario.
Por eso la posición del analista puede poner de manifiesto e iluminar, con gran frecuencia, las
fisuras de la institución. Sin embargo, no se excluye la posibilidad de un efecto en lo real: volver a
poner en movimiento un acto médico que se encontraba momentáneamente impedido u obturado.
A los dos diferentes discursos también corresponden dos diferentes concepciones del cuerpo:
mensurable, objetivable para la Ciencia, armazón significante para el psicoanálisis. Es aquí donde
puede naufragar -o progresar- la "psicosomática".
Otro punto de cruce discursivo ha sido el esfuerzo de Balint -el heredero de Ferenczi- que intentó
una de las primeras incursiones del psicoanálisis en el territorio médico, con sus grupos en que lo
psi (o bien, como hemos denominado, la irrupción de la brecha subjetiva en el orden médico) es
traído a la luz e investigado a partir de los significantes que los médicos producen.
I. Trayectoria
La puesta en marcha del Equipo se organizó según distintos ejes:

1) el vencimiento de algunas de las resistencias operantes dentro del mismo Servicio: desarticular
el feudo psiquiátrico, atravesar las dificultades del psi de ingresar en un terreno no familiar

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(unheimlich) - el del padecimiento físico, la afección o desgarramiento del cuerpo, la proximidad

real de la muerte -, etc.
2) el inicio de la experiencia, tomando el relevo en la respuesta a los pedidos formales y escritos;
3) propiciando la búsqueda y lectura de los testimonios disponibles -por ejemplo, las referencias
señaladas a lo largo de la Introducción-, y obteniendo nuevos aún, por la comunicación personal de
todo el Equipo con profesionales que se han desempeñado -o lo continúan haciendo- en análogo
terreno;
4) creando un espacio de supervisión semanal (coordinado durante el año inicial por Juan
J.Criscaut), cuyo alcance no se limitó a los casos presentados, sino que pudo extenderse a
considerar el campo de la Interconsulta mismo, para intentar su definición y sus límites, y uno de
reflexión sobre el mismo Equipo en tanto tal (organizado, durante el mismo período, por Fernando
Ulloa y Beatriz Taber), ya que en todo grupo pueden producirse, tarde o temprano, equivalentes de
los fenómenos imaginarios que Freud describe en "Psicología de las Masas", y que perturban o
impiden la tarea; al menos, con el espacio propuesto puede intentar limitárselos.
5)Un momento esencial: la participación del Equipo en los Pases y/o Revistas de Sala, junto al
plantel médico, de enfermería, etc.: comienzo titubeante, pero entusiasta, de una posible presencia
en la misma.
Dichas "ceremonias" se llevan a cabo del siguiente modo: el pase de sala consiste en la lectura, en
un cuarto reservado a los médicos, de las historias clínicas, privilegiando los casos nuevos, o
añadiendo la evolución de los ya conocidos. En cuanto a la revista de sala, se desarrolla al modo
de una procesión (del grupo de los médicos de planta, residentes, enfermeros, auxiliares) a lo largo
de las camas, y los comentarios se realizan frente a cada paciente.
Nuestra frecuentación pudo afirmar el compromiso, de modo que la demanda de interconsulta se
producía ya de modo espontáneo durante tales procedimientos, y a posteriori, ya de modo
personal, y no (solamente) a través del escrito enviado al Servicio: este último, al ser entregado por
personal administrativo, con frecuencia llega demasiado tarde, es decir, cuando el margen de
operatividad se ha reducido notablemente.
De modo que la mencionada demanda fue creciendo en proporción geométrica, al mismo tiempo
que variaba la índole de los padecimientos por los que se requería nuestra asistencia: de casos de
apariencia puramente psiquiátrica, en los que anteriormente sólo se buscaba la santificación
pseudocientífica de una medicación sedante ya administrada hace días, pudo solicitarse la
asistencia de pacientes cuya subjetividad podía ser advertida y mencionada primero, y delegada en
el Equipo por consiguiente.
Al encontrarnos con miembros de Equipos de Interconsulta de otros hospitales, la narración de las
peripecias de estos arrojaba una génesis y desenvolvimiento similar; finalmente, la participación en
los Pases y Revistas -que incluyen un caudal de información médica que, si bien no es innecesaria,
es a veces poco relevante para nuestra tarea- pudo dejarse de lado, al ganar terreno la
identificación de los miembros de nuestro Equipo, por parte de los médicos de las Salas, como
Otros, o Unos-en-más a quienes se supone o atribuye algún Saber.
6) la participación, asimismo, en las reuniones del Area Adultos del Servicio, que permitió articular
el quehacer de Interconsulta con aquél. Por ejemplo, el destino de los externados podía
comentarse, y agilizarse su seguimiento; se tomaba parte, además, en el Seminario de Formación
del Area.
Toca ahora relatar algunos ejemplos de nuestra experiencia.
II. "La inquilina”
Durante uno de los Pases mencionados, un médico profiere el desafío: atender y resolver una
patética situación a la que se le pone el rótulo de "hospitalismo".
Se trata de una mujer diabética a la que una pierna le ha sido amputada, y que ha permanecido
desde entonces en su cama, sin salir del Hospital, durante un año entero, situación insólita si se
tiene en cuenta que se trata de un Hospital de Agudos.
Un miembro del Equipo es destinado a enfrentarse con el enigma. Pero recibe de parte de la
paciente un rechazo digno de una esfinge de piedra inconmovible: jamás ha aceptado a una
psicóloga, y no piensa hacerlo en el futuro, próximo ni remoto.

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El plantel de la Sala, con su silencio o con su equivalente, el tecnicismo del lenguaje médico,
acompaña la categórica negativa de la mujer con la atmósfera de un gélido glaciar.
Porfía la interconsultora, desplegando frente a la Medusa que le ha tocado en suerte todos los
artificios que su intuición clínica le dicta. Y, créase o no, lo consigue: logra transformarla ... en una
Adepta. Así como antes la mujer la había rechazado, furibunda, ahora demanda y anhela su
presencia; la reclama cuando se demora, o cuando razones de fuerza mayor la sustraen un día al
Hospital.
Asimismo obtiene el reconocimiento de los profesionales de la Sala. Sin embargo, entre las
muestras de aprobación o admiración que recibe, también es capaz de percibir un muy bien
disimulado escepticismo.
Además, comprueba que los familiares de la paciente son indiferentes a su llamado cuando los cita
para evaluar su situación.
Otra vez debe desarrollar esfuerzos insistentes para conseguir su nuevo objetivo. Y nuevamente lo
logra: finalmente, los familiares acuden a la sala.
A regañadientes describen su inhóspito lugar de vivienda, que carece hasta de piso. No en vano la
mujer desea, según parece, permanecer internada.
La intrerconsultora realiza, aún, un nuevo descubrimiento. La paciente lleva a cabo riesgosas
transgresiones con respecto a la severa dieta que, por su trastorno metabólico, tiene indicada.
Resulta extraña la tolerancia del plantel con respecto a éstas, en el momento en que la analista los
interroga.
Es así que acierta en descifrar la clave, que no es otra que la psicologización; es decir que el
plantel le atribuye a la paciente la intención de autoagredirse en el momento en que alguien le
comunica su alta próxima. Por mera acción psicológica sería capaz, según ellos, de modificar algún
parámetro de su estado metabólico, impidiendo así su egreso, y perpetuando su beneficioso
inquilinato.
Aquí realiza su primera intervención, intentando operar sobre tal extrapolación del Saber,
inadvertida hasta entonces, su inversión dialéctica. Les demuestra que las posibilidades de dicha
motivación, que suponen en la mujer, son, con mucho, limitadas.
Con la paciente misma, el trabajo se realiza procurando desmistificar su situación de internada:
lejos de la ilusión de tener, mediante la misma, un lugar de privilegio, procede a descubrir su
reverso: se ha convertido en un objeto de desecho, y el precio de la quimera ha sido, entretanto,
una nueva amputación; en efecto, ha debido perder su otro pie.
La segunda intervención de la interconsultora, efectuada nuevamente sobre el plantel, tiene un
ejercicio retroactivo con respecto a la primera. Apunta esta vez a que reaparezca la categoría de
paciente, y, con ella, el acto médico prácticamente suspendido hasta ese momento. Durante la
revista de sala, por ejemplo, casi no se mencionaban datos acerca de su evolución, y frente a su
pieza sólo se comentaba que allí se encontraba la inquilina.
III. "El ambo"
A veces, la presencia y el desempeño del Equipo de Interconsulta logran una modificación en la

práctica institucional o en sus disfunciones.
Es muy frecuente que una paciente a punto de ser operada y ya en el quirófano, sea devuelta a su
cama sin modificación, ya que una crisis de hipertensión arterial vuelve imposible el acto quirúrgico.
No es cuestión de rotular de "psicoprofilaxis prequirúrgica" la tarea que llevamos a cabo; sin
embargo, la eficacia de la liberación del peso del significante que sucesivas entrevistas al pie de la
cama pueden tener no es desdeñable, ya que permiten a los pacientes afrontar la prueba sin que
se presenten, en muchos casos, los sobresaltos mencionados.
En una sala quirúrgica, una interconsultora había llevado dicha labor con empeño, que resultó
frustrado a último momento: habiendo asegurado a la paciente que la iba a acompañar al
quirófano, donde permanecería junto a ella hasta la inducción anestésica, no pudo cumplir su
compromiso, ya que el Jefe de la Unidad decidió adelantar la intervención sin avisarle. Llegó, pues,
tarde.
Frente a las puertas del quirófano, que encontró herméticamente cerradas, la analista no podía
hacerle llegar a la paciente su mensaje; quería comunicarle, al menos, que la aguardaba afuera.

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Pero al no tener "ambo de cirugía" le era imposible penetrar en el recinto sacrificial. A posteriori,
hubo de sostener con dicho Jefe encendidas y amargas discusiones frente a tan poco feliz
desconocimiento de su faena.
Aún así, el siguiente pedido similar (también correspondiente a una paciente con un intento frustro
de ser operada) enunciaba que el momento de la intervención quirúrgica habría de depender de la
evaluación del interconsultor.
Por cierto, era o aparentaba un paso adelante.
Al encontrarnos con el mismo Jefe, sin embargo, pudo comprobarse -un paso atrás- que el plazo
que nos daba ya había sido fijado por él, y no era muy extenso: no más de dos días.
Decidimos proponerle cedernos la determinación del lapso de trabajo, o bien no intervenir.
Tras la nueva ( y exitosa) negociación, el interconsultor a cargo no encuentra dificultades en su
tarea con la paciente, quien lo reconoce de inmediato (sin mediar un conocimiento previo) como
"su psicólogo", acaso primer significante de la transferencia. El analista repara, por su parte, la
insistencia, en el discurso de la mujer, de los significantes "carga y castigo" con los que ella se
identifica, y que sitúa como su función con respecto a los que la rodean. Su enfermedad constituye
de ese modo un emplazamiento de ennoblecimiento masoquista en su relación imaginaria con el
Otro.
A través de la elaboración con el interconsultor, algún aspecto de esta posición es sacudido. La
paciente se vuelve capaz de reclamar determinados aspectos que la favorecen: por ejemplo,
cuando se le propone ser operada en ausencia de su cirujano habitual y de confianza, se niega.
Finalmente, el día en que la intervención se realiza, y en marcado contraste con respecto al
episodio anterior, los médicos de la Sala han preparado puntualmente para el interconsultor -que
ha de acompañar a la paciente al quirófano, hasta la inducción-, un "ambo de cirugía"...
IV. "La lima"
¡Enfermedad Mental! Un grito atronador, proferido desde las aterradas gargantas de los médicos
de otra Sala quirúrgica -aún cuando sus hercúleos brazos de cirujanos seguramente jamás
retroceden frente a ninguna otra amenaza-, recorre los pasillos del Hospital cuyas paredes
tiemblan y parecen desmoronarse frente a tamaño escándalo, ominoso, indescifrable, opaco.
Muchas veces, gran parte de la resolución de aspectos de una de las direcciones de la
transferencia que comentábamos antes, pasa por la desmistificación de peligros imaginarios. En
efecto, los mitos que la Sala construye con frecuencia dan la impresión de crecer -y ser tan
efímeros- como una bola de nieve.
En el caso de la joven por la que somos convocados esta vez, se nos dice, por toda referencia, que
proviene de una institución manicomial. Allí ha protagonizado un episodio de evasión -no se sabe si
su intención era salir del hospicio, o de la misma existencia-, arrojándose desde lo alto de los
muros de aquélla.
Ahora se halla inmovilizada por yesos, férulas y tracciones. Pero no se resguarda tras los aparatos
ortopédicos, sino bajo el parapeto de un mutismo inaccesible, quebrado solamente por escasos
monosílabos.
Otro fragmento de la leyenda que se le atribuye es haber agredido, a zapatazos, a una compañera
de sala de Maternidad. Embarazada a término, había sido trasladada desde el Hospicio a otro
hospital para el parto. ¿Tal vez el nacimiento de su hijo había desencadenado un agravamiento de
su precaria salud mental?
El niño, suponíamos, había pasado inmediatamente a estar a disposición de algún juez de
menores. Como tantos otros datos acerca de la paciente, se ignoraba su destino o ubicación. Llegó
a saberse tan sólo que la joven madre provenía de una provincia muy distante, y no tenía en la
gran ciudad más techo que la intemperie.
De modo que la Interconsultora del Equipo que se hizo cargo, esta vez, del problema, tuvo que
partir de un terreno oscuro y misterioso. En efecto, tuvo que soportar arduas y extensas sesiones
de completo y prolongado silencio, antes de que la fuente de la verdad pudiera abrirse. Lo que allí
le aguardaba no era precisamente propiciatorio: antes bien se trataba de un verdadero laberinto del
horror.

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Una familia que reside en una región selvática e inaccesible (no la alcanzan cartas ni telegramas)
en permanente violencia extrema (su supuesto padre es uno de los personajes más temidos) de la
cual ha debido escapar y a la que no puede regresar sin poner su vida en peligro: su deambular,
prostituyéndose para sobrevivir apenas, que culmina en su internación forzada a cargo de agentes
policiales; su comparecencia ante juzgados en los que la insensibilidad burocrática es moneda
corriente. El dolor físico resultante de su salto por encima de los muros es poco comparado con el
que ha podido provocarle la falta de respuesta del medio profesional y social.
La analista decidirá prolongar su escucha oficiando temporariamente de retazo suplente que
cubrirá los huecos de las instituciones que, hasta el momento, sólo han puesto de manifiesto un
enmudecimiento casi mortífero. Se comunicará personalmente con los que la han visto en el asilo
del cual provenía, con los jueces que la han interrogado, intentará -en vano- hacer llegar mensajes
a los familiares distantes e inaccesibles, trabajará junto al Servicio Social del Hospital a fin de
localizar el paradero de la criatura.
Todo este despliegue, que no le ocasiona en absoluto el tan temido burn-out, no deja de producir,
como efecto, el surgimiento subjetivo: la paciente llega a manifestar su deseo de recuperar al hijo
perdido. Sólo que se halla en un sitio poco propicio para lograrlo.
De un punto de partida aparentemente cerrado, luego de un trabajoso recorrido, la analista puede
hasta asistir al advenimiento de una de las formaciones del inconsciente: el chiste. Le ha llevado a
la paciente, a su pedido, una lima de uñas. Ella puede ahora mover su pie, y se queja de que un
dedillo "malo" (señalándolo, personificándolo, lo reprende de tal modo) le ha rasgado su media.
Ya es capaz de deambular: al verla por los pasillos del hospital, ensayando un ida-y-vuelta desde
la sala, la interconsultora sospecha ya el desenlace inevitable: la fuga, ya que el peligro de ser
regresada, por las fuerzas del orden, a su internación, no la logrará hacer ceder en el intento de su
femenina búsqueda.
* * *
Para concluir, ¿qué tareas le aguardan a nuestro Equipo de Interconsulta, y cuál puede ser el
interés del intento por relatar su experiencia?
En su trabajo "La interconsulta: una práctica del malestar", Silvina Gamsie puntualiza con
devastadora precisión los impasses de la práctica de los analistas en el medio hospitalario. Por
supuesto, es posible, asimismo, localizar gran parte de los que menciona en los casos que hemos
presentado en esta exposición. Pero ¿no son, al mismo tiempo, razones para perseverar, para
intentar sostener la extensión del psicoanálisis en la Interconsulta y, tal vez, proporcionar una de
sus posibilidades de sobrevivir, en su propuesta de una ética diferente de la de la Ciencia oficial, a
una tecnologización cada vez más abrumadora?
* Roberto P. Neuburger
Tronador 3719,
(1430) Buenos Aires, Argentina
Tel/Fax : (54 1) 541-9535
** 21-10-1997; reelaboración de "Formación del Equipo de Interconsulta en el Hospital", de Cristina

Beiga, Juan J.Criscaut, Diego Dileo, Roberto Neuburger, Mariela Skef, María Vicente, María Claudia
Walsh (Psicoanálisis y el Hospital, Nº 7, 1995, p.92)

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Clase 7
La escucha en la urgencia.
El trabajo del psicoanalista en la guardia hospitalaria
Lic. Patricia E. Marrello
Luego de haber transitado por el ámbito de formación de la Residencia de Psicología en el Servicio

de Salud Mental del Hospital General Eva Perón del Partido de San Martín, quiero abordar ciertos
conceptos teóricos que rigen la tarea cotidiana del psicólogo clínico y que se ponen en juego en el
ámbito de las guardias psicopatológicas que realizamos como parte de nuestra formación.
Esta experiencia consiste en la asistencia de pacientes a través de la guardia externa del hospital,
guardia en la sala de internación y atención de las interconsultas de urgencia que solicitan otros
servicios del hospital. Experiencia de asistencia y formación que nos reenvía continuamente a
interrogar los ejes esenciales de nuestra práctica.
¿Qué es lo que urge en la urgencia?
Al atender urgencias nos encontramos con alguien que sufre, alguien para quien la estabilidad de
su vida cotidiana se ha roto. Esa ruptura se manifiesta en la urgencia.
Entendemos que en nuestro lugar de trabajo somos testigos de un testimonio a veces mudo, a
veces agitado, agresivo, perplejo de lo que „no anda‟ ...
Tomamos eso... „lo que no anda‟ desde la apuesta freudiana que lo interrogaba para hacerlo
hablar. Emergen relatos, recuerdos, historia, secretos de alcoba, la sexualidad no en la medida en
que con ella se bromea sino en tanto y en cuanto es lo que no anda: el trauma . Se trata de eso
que habla y cuando habla calla cuando se topa con lo indecible.
La hipótesis que nos acompaña es que si de la urgencia se trata, no estamos ante los límites del
psicoanálisis, sino ante el psicoanálisis de los límites. Limites que a Freud lo llevaron a inventar el
psicoanálisis ¿por qué sería distinta nuestra apuesta?
M. llega a la guardia derivada con carácter de urgencia por clínica médica. Dice : “El sábado
cumplí un intento de suicidio ... lo hice ... no sé cómo llamarlo ... Me sentía muy mal . Después de
dieciocho años de casados estamos por separarnos ... los chicos más chicos se quieren ir con mi
marido...”
“...Mi marido había tomado demasiado y empezó a los golpes. Busqué ayuda, fui a la policía,
esperé una hora y no vinieron. Le pedí ayuda a mi hermano, pero él me dijo: „cállate, no lo
provoques‟. Ese día justo mi hija me reprochó que había noches que yo no volvía a casa... Lo único

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que yo pedía era que se callara. Busqué las pastillas y me las tomé... Cuando me desperté, en la
ambulancia, pedía ver a mis hijos... que no se los llevaran...
“...Cuando nos mudamos a casa de mi mamá yo adopté una conducta diferente. Llegaba más tarde
del trabajo o me quedaba en la casa de una amiga a pasar la noche ... a él no le decía nada ...
Antes, para no rebelarme yo me callaba. Yo me casé con él más que enamorada, encaprichada. Mi
mamá se oponía. Me fui bancando la agresión para no escuchar reproches de nadie. Ahora es
distinto; es preferible estar sola a estar sumisa...”
“....No se qué voy a hacer, después de tanto luchar y tanto hacer para ellos, encontrarme con algo
así, no sé qué va a pasar, yo siempre fui muy fuerte ahora no estoy yendo a trabajar ”
Tomar las pastillas está en el lugar de „hacer callar‟... También su matrimonio aparece ordenado
en relación a „hacer callar a la madre‟...
¿Qué es lo que urge hacer callar?
Escenificación de su deseo al modo de acting. Desde que se mudó a la casa de su madre, pasa las
noches fuera de su casa ... hasta que las consecuencias de su acción recaen sobre ella cuando el
marido, destinatario de su provocación, amenaza con llevarse a los hijos.
Sabemos que el acting es el goce que sube a escena y llama a la interpretación, amago de
transferencia, transferencia sin análisis que llama al encuentro con un analista que encarne el
lugar de la causa desde donde hay que trabajar para instituir al significante y al deseo, o lo que es
lo mismo, producir la operación que separa al sujeto del goce del que busca ser aliviado
M. retorna al hogar materno, ha decidido mostrarle lo que le pasa a la madre. Monta una escena
de infidelidad. Más adelante dirá que ella ha sido acusada por los hermanos de tener otro padre,
esto es, de ser producto de una infidelidad de su madre.
Abrimos un espacio de palabras para que M. pueda desplegar qué es lo que los reproches de su
hija habían despertado en ella, sin poder acallarlo más que con la ingesta de pastillas. La invitación
a la palabra la interroga sobre su participación en lo que le ha venido sucediendo y la entera de
qué de su deseo se jugaba en relación a las decisiones que había venido tomando sin estar
advertida de su posición.
Reintroducir la dimensión de la palabra es poner en forma un discurso que reordena un lugar para
el sujeto, el saber, la verdad y el objeto. La urgencia barre con la dimensión discursiva del
lenguaje. El sin tiempo de la urgencia es sin Otro. A esto se lo llama ruptura de la cadena
significante en la urgencia. Si se presenta al modo del acting out, se muestra una escena, algo se
da a ver. Hay un otro al que está dirigida la escena, otro al que redoblamos con nuestra presencia
para dar lugar a la formulación de una demanda y así dar alojamiento a la urgencia como puerta de
entrada a la consulta. Mientras que en el pasaje al acto no hay Otro, y el sujeto cae como resto del
campo del Otro. Sujeto del goce no clivado del deseo.
O. (18 años) llega a la guardia general del hospital acompañado por su padre. Se abre paso entre
la gente que espera ser atendida, a empujones, mientras dice que no puede esperar.
También empuja a un policía que se encuentra en la puerta de ingreso a la guardia . Dice que no
puede respirar, que le falta el aire.
Tras una rápida evaluación realizada por clínica médica, se descarta la existencia de una causa
orgánica que impida respirar y se llama al equipo de guardia del servicio de salud mental.
Hacemos salir al padre del box y nos presentamos. O. se muestra nervioso, respira marcada y
agitadamente mientras dice : „me ahogo, no puedo más. Estoy desesperado, no puedo respirar, me
falta el aire‟
- ¿Dónde te sucede esto?
- En mi casa, si estoy todo el día en mi casa....
Después agrega :
- “... en cualquier lado, en la calle, cuando estoy esperando el colectivo, me desespera esperar.
Mis viejos están resignados ... yo estoy resignado... Hace seis meses que no hago nada.
Trabajaba con mi viejo pero me pelee a piñas con el socio y me tuve que ir... ¡Justo ahora que dejé
el cigarrillo! Yo fumaba marihuana, pero ahora hace un pedazo que no fumo. Dejé todo, no salgo.
Cocaína probé pocas veces. De todo esto mis viejos no saben nada ...
- Tu padre te acompañó, ¿no? ¿Qué dice de esto que te pasa?

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Al principio no me creía, hasta que me llevaron a una salita y me medicaron con unas pastillas. Yo
le dije que me trajera al hospital ... está resignado...
Solicita que no sea comunicado a su padre el contenido de la entrevista, dado que su padre no
sabe de su relación a las drogas.
-¡Ah, entonces más que resignado no está enterado! Como vos que tal vez estés desesperado por
enterarse que relación tienen tus ahogos con lo que te viene pasando ..!
Aceptamos su pedido pero le decimos que tendremos una entrevista con el padre, donde se lo
informará de la necesidad e importancia que para él tiene iniciar un tratamiento.
Al cabo de un rato escucha sorprendido una breve entrevista que mantenemos con el padre quien
manifiesta estar preocupado e interrogado por el carácter nervioso de los ahogos de su hijo.
Marcelo dice sentirse mejor a raíz de haber hablado y que esto lo hace pensar que tiene muchas
cosas para empezar a decir.
La palabra abre un lugar en el Otro que aloja la demanda del sujeto. A través de nuestra
intervención ofertamos los medios para que este ‘resignado’ pueda ser equivocado, interrogue al
sujeto y lo conmine al desciframiento de su lógica inconsciente.
La propuesta que hago es que en los términos mismos de la manifestación de esta ruptura está la
clave de lo que está en juego en la urgencia. Es por esa línea de fractura que abordaremos los
motivos que determinaron la urgencia y podremos tener algún grado de incidencia sobre ella. Allí
donde el significante aparece como „desencadenado‟, por fuera de un discurso, se tratará de
situarlo en función de coordenadas tales como la ubicación de lo que le acontece en la trama de su
relato.
Se trata de la oferta de un marco significante que posibilite la puesta en discurso y logre la
transmutación del goce en demanda. Reinstalarlo implicará la lectura que pueda hacer el analista
del texto del paciente y que de sus dichos haga surgir su decir.
Trabajo de localización del sujeto que es también lo que podemos pensar como la operación de
clivaje entre goce y deseo que no podemos suponer como dada cuando de la urgencia se trata.
Cuando el urgido comandado por una acción sin sentido llega a nosotros en búsqueda de un
sentido para lo que le está pasando, se trata de un momento privilegiado de aparición de
significantes que comandan locamente y deshenebrados.
Consultando el diccionario, encontramos :
Urgencia : calidad de urgente. Necesidad perentoria. Perentorio último plazo que se concede,
concluyente, decisivo. Urgente, apremiante.
Urgir: instar a ejecutar algo con rapidez. Instar una cosa a su pronta realización. Obligar la ley,
decreto o precepto.
Guardia: Acción de guardar.
Guardar: Cuidar y custodiar una cosa. Tener cuidado de una cosa y vigilarla Cumplir y observar lo
que se debe por obligación.
El sujeto inundado de sufrimiento convoca a la mirada de un otro, como testigo de su catástrofe:
manifiesta un pedido de ayuda desesperado, manotazo de ahogado de alguien que nos encuentra
en la guardia a nosotros, o bien llega como resto, cuando, demasiado tarde, su voz no le alcanza
para formular una demanda ... Sólo cuerpo como sede muda de goce: sobredosis, ingesta de
pastillas, intentos de suicidio, crisis de angustia. Dimensión acuciante cuando de la urgencia
psíquica se trata, el sujeto caído de la escena, caído de aquello que lo constituyó como sujeto,
pierde la dimensión del interlocutor a quien hacer llegar su mensaje y queda “ahogado” en oleajes
de padecimiento sin-palabras. A la prisa de la urgencia anteponemos la pausa que introduce la
dimensión de la espera a que algo sea dicho. Realizamos un pasaje de „cosas por hacer‟ a „algo
por decir‟. En este sentido será la guardia un lugar donde a-guardar la palabra y el analista
responderá orientado desde las premisas mismas de la práctica psicoanalítica : la apuesta al
sujeto del inconsciente.
Nuestra brújula en la clínica de la urgencia será por un lado el cuerpo como sede muda de goce y
la palabra del paciente en la medida en que articula su padecer. A esa articulación significante la
llamamos demanda. Demanda de significación, que el analista no satisface sino que reenvía al
Otro, que es donde la demanda está fechada. La posición de escucha y abstinencia producirá que
en la formulación de la demanda de saber sea quien habla quien articule una verdad sin saber que
la articula.

56
Es en ese punto función de quien recibe la urgencia “saber hacer ahí”, restableciendo
coordenadas „en lo que se dice‟ que dejen al sujeto ubicado para poder hablar, advertido de que
en lo que dice, hay algo para ser escuchado.
Cuando alguien enuncia su urgencia dice más de lo que sabe que dice, sólo que esto cobra
envergadura cuando hay alguien ahí para poder escucharlo y para hacérselo escuchar. No se trata,
entonces de que el urgido sabe más de lo que dice sino que dice más de lo que sabe (que dice).
Es ahí la presencia del analista la que señalará lo que se dice en más y hará una confrontación
con lo que el Yo, en tanto instancia de desconocimiento, ignora.
Hay un mensaje aún no descifrado en la urgencia y puede suceder que una consulta a través de la
guardia inaugure un tiempo distinto para poder interrogarlo. Somos nosotros lo que con nuestra
apuesta abrimos el juego, como se dice, ofreciendo escucha para darle un lugar a la palabra.
No va a tener incidencia nuestra intervención si queda por fuera, ajena a la pregunta del sujeto, ni
alcanzan categorizaciones teórica “clisés” si no hacemos una lectura del texto del paciente, esto
es: entender qué le pasa que es lo único que nos dará la clave de qué “borde” es el que se ha roto
y porqué dicha ruptura ha tenido por consecuencia la fenomenología de lo que se nos presenta. Si
abandonamos este punto de partida habremos perdido nuestra brújula y caeremos presa de la
urgencia, agitados por la misma prisa de quien nos consulta: „hacer algo sin saber qué y para qué‟,
identificados a él en este punto. Quien recibe la urgencia quedará atrapado por los efectos
desbastadores de la urgencia urgido sin haber podido escuchar. En este mismo sentido entiendo
que la definición de urgencia no es ajena al abordaje que de ella se haga.
Muchas veces nos encontramos con una urgencia de la institución, la urgencia de derivación del
médico ante un hecho que lo angustia. Recuerdo el patético caso de una cirujana cardiovascular
que se acerca al equipo de psicopatología para pedirnos que seamos nosotros los que avisemos a
un paciente que le tienen que realizar una amputación.
Lo urgente de lo imposible de soportar en búsqueda de un equipo al que se le supone el „saber
hacer‟ con la angustia.
También somos convocados en aquellas situaciones en que el médico advierte la dimensión de
mensaje de un dolor que no cesa :
“R. lloraba acostado en una camilla. Se tapaba los ojos con las manos y se quejaba de un intenso
dolor en la espalda. El médico clínico deriva a Salud Mental diciéndonos: no tiene nada orgánico,
tiene problemas con la mujer”
Entro al box y me presento. R. llora aún más mientras dice : “¡no me creen, me muero de dolor y
me mandan a una psicóloga!”
- ¿Lo vio el traumatólogo de guardia?
- No
- Espere acá , lo voy a llamar.
Una vez que el traumatólogo hizo el examen de rutina, descarta toda gravedad y sugiere al
paciente que si el dolor persistiera asista a consultorios externos para realizar exámenes
radiológicos. Regreso al box y R. está sentado en la camilla sonriente y dispuesto a hablar.
Nuestra acción consistirá en enlazar esta ruptura a una articulación. Sea ésta el decir del paciente,
a veces el relato de los familiares o, como en este caso: remitir el dolor al saber médico. La
intervención de llamar al traumatólogo, le dio estatuto de verdad a su dolor lo apaciguó
inmediatamente y produjo el efecto buscado: que R. „pidiera‟ la palabra.
Tomemos un tiempo para pensar otra urgencia, la de la psicosis.
En la guardia también nos encontramos con el sujeto psicótico que testimonia de su experiencia de
goce. El psicótico tiene certeza de este goce, lo evidencian estos modos de presentificación del
goce del Otro: las voces, la autorreferencia, la alucinación, el delirio.
La mayoría de las veces los psicóticos son traídos y el hospital vehiculiza el encuentro con un
psicoanalista Nuestra posición es la de escuchar este testimonio, ubicándonos en un lugar tercero,
de testigos...
A. es traído a la guardia del hospital por su padre, ha intentado agredirlo con un cuchillo. A. nada
dice del incidente. Las „explicaciones‟ vendrán más adelante ... En este primer momento sólo
puede decir que la medicación que toma le afecta las ondas alfa y beta del cerebro.
En la guardia se le oferta un espacio para sus explicaciones...

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Dice Lacan en el Seminario III, Las psicosis : “Al igual que todo discurso, un delirio ha de ser
juzgado en primer lugar como un campo de significación que ha organizado cierto significante, de
modo que la primera regla de un buen interrogatorio, y de una buena investigación de la psicosis,
podría ser la de dejar hablar el mayor tiempo posible.” (1)
“... Fue una especie de teatro fingido, un psicodrama, toda la violencia la controlaron ellos, los
científicos, desde que agarré el cuchillo y quise defenderme. Después me tranquilicé y seguí
tomando leche. Fue un acceso de furia, controlado por la gente que está llevando a cabo el
experimento. Están evaluando mi violencia.”
Permitir el despliegue de sus explicaciones posibilitó el armado, la elaboración de un delirio
produciendo un movimiento simbólico sobre este real en exceso.
Las maniobras del analista dependerán de la particularidad de esta urgencia y de los puestos
ofrecidos como posibles por la estructura para la escucha. El analista es invocado a acotar estos
fenómenos invasivos, tratando de recortar y delimitar la irrupción de goce.
El paciente realiza un tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico en este servicio. Es en los
espacios donde arma y desarma sus ideas, nosotros en la guardia acudimos en esos momentos de
crisis, cuando se hace necesario brindarle un espacio más.
Antes de concluir, querría subrayar que nuestras acciones en la guardia no son ajenas a la ética
del psicoanálisis. El analista se abstiene de argumentaciones morales para justificar su acción. No
se sostiene en un saber acerca de lo que „hay que hacer‟. Este planteo podría suponer por
ejemplo, un hacer rápido y eficaz con resultados constatables en el marco de la funcionalidad
social, idea que apela a un posicionamiento moral.
El analista no puede prometer algún bienestar moral. Su escucha es lo que ofrece y desde ella se
autoriza a intervenir, desde la ética del deseo y el artificio de la transferencia, lazo social inédito
que inaugura el discurso analítico en la cultura. Si el final de la urgencia coincide con la posibilidad
de la iniciación de un tratamiento analítico lo será en la medida en que la precipitación del sujeto, lo
que representa un significante para otro significante, le retorne como pregunta y lo deje en el
umbral de su decisión de enfrentarla.
Referencias Bibliográficas
(1) Jacques Lacan. Seminario III. „Las Psicosis‟, Ed. Paidos Pag. 174
- Diccionario Karten Ed. 1977
- Jean Clavreul , El Orden Médico. Editorial Argot.
- Jacques Lacan, La dirección de la Cura y los Principios de Su Poder Ed. Siglo XXI
- Jacques Lacan, Seminario III „ Las Psicosis‟ Ed. Paidos
- Jacques Lacan. Seminario X „La angustia‟
- Ricardo Seldes y otros. La Urgencia. El psicoanalista en la Práctica Hospitalaria
Ed. Ricardo Vergara

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Clase 8
La verdad no determina la urgencia

Daniel Paola
Todo agrupamiento humano produce efectos de lenguaje característicos.

El argot de los hospitales psiquiátricos posee un dicho, expresado nunca se sabe muy bien si en
chiste o como saber consumado, donde la aparición del mayor número de brotes psicóticos o
episodios de locura, se vincula a la estación de la primavera.
En similitud al brote de los árboles o las plantas pareciera que los individuos también florecieran en
la intensidad de sus episodios y es así que se puede escuchar cuando la demanda de atención
supuestamente supera las expectativas : “...y es la época”, como si se tratara de una cuestión
meteorológica. El momento del tiempo apacible con aumento de la temperatura implica el mayor
grado de locura .
El Dr. J. Lacan culmina el Seminario III “Las Psicosis”, con un capítulo que se ha dado en llamar “El
falo y el meteoro”. Allí presenta una crítica al simbolismo de E. Jones en el punto donde este autor
hace corresponder cada símbolo en forma unívoca a una representación mental, como el anillo
corresponde al dedo. Así nunca podría ser unívoca una representación sobre un anillo matrimonial,
determinando para ese individuo estar refiriéndose en forma exclusiva a la vagina, tal cual ese
simbolismo sugiere.
Se trata para E. Jones, de una conceptualización del inconsciente donde cada símbolo representa
una referencia hasta el punto casi donde S. Freud se nutre como inspiración para rebatir
interpretaciones oníricas que le precedieron.
Es un momento donde J. Lacan intenta plantear la cuestión del significante con su significación
resistida en la barra que indica la operación de castración, de acuerdo al algoritmo lingüístico: S/s.
De esta forma quedamos a salvo de usar un anillo y significar exclusivamente con ello al
matrimonio por la vagina con que abrazamos nuestro anular. Es de observar que cuanto más
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primitivo es el vínculo social, más razón tiene E. Jones en el punto de la absoluta concordancia de
algunos símbolos para la comunidad.
En oposición a lo unívoco de la correspondencia absoluta que tendería para el lenguaje el uso del
simbolismo, el fenómeno del meteoro se descubre como pura apariencia . Del meteoro solo
podemos decir “es eso” y si la lluvia simboliza un beneficio o un castigo de los Dioses para una
cultura primitiva, tarde o temprano la físico-química vendrá a aclararnos una secuencia líquido-
gaseosa.
Que se tarde demasiado en decir que el fenómeno meteorológico “es eso”, no invalida la
imposibilidad allí de un símbolo que comprometa al sujeto.
Si hay ciclones en el Caribe a los que los meteorólogos ponen casi siempre nombre de mujer,
haciendo analogía con el furor femenino que estaría en forma total fuera de control, esto estaría
invalidado con el recuerdo de Ayax de Sófocles, quien dando prueba de un furor maníaco destruyó
cuanto hallaba a su paso. No sólo el meteoro no obedece a ninguna diferencia sexual, sino que
además tanto al huracán como al que está loco sería imposible hablarle, si hablar implica alguna
relación a la verdad.
Que a un meteoro no se le pueda hablar como sí se podría hacer con un síntoma, deja las cosas
en lo relativo a la verdad en una posición determinada en lo relativo a la urgencia. Si la urgencia se
pudiera comparar al descontrol del fenómeno meteorológico, habría que decir que hay un “eso”, a
lo que no se le puede hablar, si hablar es una referencia al verdad. La urgencia sería un fenómeno
de pura apariencia donde no sería posible hablar pero sí dialogar.
En la urgencia no habría posibilidad de otorgar un sentido de verdad a nada ya que en ese
momento está alterada la significación. Para el que está loco, en ese momento hay certeza y la
relación a la verdad no necesita de ningún otro para su revelación porque está ahí imponiéndose.
La verdad surge si se puede hablar con el partenaire, de ahí su axioma de medio decir, en tanto
esta necesidad dual. Si se tratara de un sujeto no ofrecido al habla, el inconsciente como
pensamiento se encarga de demostrar alteridad con el enunciado, retornando la cuestión de la
dualidad para una enunciación verdadera.
Reservaría la palabra diálogo para otra instancia donde la verdad pueda quedar al margen del
compromiso subjetivo. Por algo cuando nos encontramos en el ascensor con los vecinos el diálogo
es meteorológico :
- ¡Parece que vino la primavera!
- ¡Y ..., ya era tiempo!
- ¡Aunque a la mañana hizo dos grados!
La palabra vacía que la cortesía hace pronunciar es un ejemplo donde dialogar es posible sin
imprimir el encuentro con la verdad que toque al sujeto. Un diálogo en similitud a éste tal vez sea
posible de instalar en la urgencia, en la medida que el vacío quede del lado del analista.
Así como al huracán no se le habla con verdad en la medida que no es posible por ahora ni
modificar su trayectoria, ni disminuirlo en intensidad y lo único que se hace es alertar sobre su
existencia para ponerse a una distancia considerable de su paso, en la urgencia se trataría de un
proceder analógico donde el diálogo mantenga la distancia para evitar la ubicación de la verdad.

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Mirando documentales sobre recorrido de huracanes, se observa cómo el meteorólogo sólo a

posteriori señala el rumbo que el fenómeno ha tenido, pero no hay saber sobre el trayecto a
devenir. ¿Será necesario decir lo mismo para la urgencia?
Para dar un ejemplo, voy a referir una situación acontecida en una guardia. Un médico psiquiatra
recibía a un paciente ciertamente excitado que en medio de su decir delirante relataba cierta
cuestión a las artes marciales. El psiquiatra, lejos de sumarse al diálogo propuesto, se dejó llevar
por la situación que hacía del paciente alguien ubicado en el espacio físico de la guardia por fuera
del lugar reservado para él, y entonces ordenó que volviera donde se suponía que debía estar. El
psiquiatra voló por los aires, ya que el paciente sabía bastante de lo ofrecido al diálogo rechazado.
La culminación del capítulo mencionado “El falo y el meteoro”, tiene al final una referencia a la obra
de G. Apollinaire “El encantador pudriéndose”. J. Lacan toma de esta obra la referencia de un
personaje monstruoso para hacer una consideración de la relación padre - hijo respecto de la
madre. Voy a tomar por mi parte esta obra en el sentido de la implicancia a la verdad.
Brevemente : Merlín seduce a una doncella que resulta ser la Dama del Lago, hechicera que habita
en las profundidades acuáticas. Como condición de aceptar la propuesta amorosa, la doncella
disfrazada propone a Merlín, el encantador, que le enseñe sus mejores trucos hipnóticos. Así lo
hace Merlín convencido que la doncella - Dama los va a usar con el fin de hipnotizar a su padre
para que no sepa que él ha gozado de ella. Una vez que el encantador le enseña sus trucos, ella
utiliza los poderes hipnóticos contra él, y logra así encerrarlo en una cripta vivo hasta morir. Su
alma no muere y de ultratumba sigue hablando durante toda la obra, con personajes de lo más
extraños a quienes no dudaría en calificar como enloquecidos. Al final existe un último diálogo
entre Merlín y la Dama del Lago. Dice el encantador : ¡oh tú a quien yo amaba y para quien mis
versos esperaban pacientemente desde mi nacimiento, dime la verdad ... !
Es en ese preciso momento de los puntos suspensivos, cuando se produce la pregunta por la
verdad, que el relato termina con la Dama sumergiéndose en el lago.
Haciendo una respetuosa analogía, para lo cual solicito cierta indulgencia, esta obra podría referir
la relación de la locura y la verdad como incompatibles, donde la interminable serie de personajes
tomados por lo que podría suponer como presos de locura por amor u odio hacia el encantador,
concluyen en un último pedido de verdad que no encuentra respuesta.
En la urgencia, la verdad no tiene existencia real. Por el contrario, dialogar acompañando el rumbo
del meteoro con la distancia necesaria tal vez podría signar de otra manera aquello que tiende a
agotarse por sí mismo.
La verdad que compromete al que habla no es urgente, es un obstáculo. En cambio, la pérdida de
la relación a la verdad hace de la situación una urgencia. Se trata allí de encontrarse dialogando.

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Clase 9
Fundamentos de una construcción:

el Hospital de día
Clara Alvarez
Intentaremos, en esta presentación, ubicar el trabajo a realizar en relación al tratamiento de las

psicosis, para lo cual resulta necesario preguntarnos acerca de la clínica de las psicosis. Puesto
que no fue inventada por el psicoanálisis sino que es previa a él, fue introducida por la psiquiatría,
especialmente en el siglo XIX y la primera mitad del XX. Trataba de la descripción de la
sintomatología y se abocaba fundamentalmente a una enumeración y clasificación de cuadros
clínicos. Recordemos a Kraëpelin y Clérambault que, con sus minuciosas observaciones,
contribuyeron al conocimiento de la psicosis. Luego aparecieron los psicofármacos y su aplicación
masiva que permitieron aplacar ciertos síntomas.
A esta clínica de la psicosis heredada se añade lo que introduce Freud y lo que agrega luego la
enseñanza de Lacan.
Consideramos que una de las cuestiones se refiere a la posición del analista frente al psicótico,
esto es: qué puede y qué debe hacer un analista ante la psicosis.
Lo que el psicoanálisis aporta es, fundamentalmente a partir de Lacan, la noción de sujeto.
Encontramos una concepción muy elaborada de lo que es el sujeto. Concepción que parte de que
el sujeto es efecto del significante.
Por otro lado se sostiene firmemente que hay lenguaje y que hay sujeto como efecto del lenguaje.
Poco importa que el sujeto hable o no.
Ese lenguaje, en el sentido de Lacan, preexiste al sujeto. Por lo tanto la consideración de si el
sujeto habla o no es de otro orden.
Un tercer concepto que aparece es el de estructura. En el sentido que empezar a pensar la
psicosis es pensar en una estructura distinta y no simplemente en un déficit o disociación de la
supuesta normalidad. Pensar la psicosis no es mencionar lo que falta sino precisamente lo que
hay. Se trata, entonces, de otra estructura.
Así, nos aproximamos a la cuestión del diagnóstico y por añadidura a la de tratamiento.
Porque de esto hablamos: de un tratamiento posible para la psicosis.
Tratamiento donde hay dirección pero no hay cura.

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Tratamiento que se instalará en función a las posibles posiciones para quien se disponga a
escuchar: ser testigo, tomar testimonio del discurso del psicótico o acompañarlo en el trabajo de su
delirio.
Acoger su testimonio, “escuchar” su delirio, tratar de establecer las coordenadas de su discurso,
son algunas de las maneras posibles.
Sabemos que el psicótico se ubica en la dimensión de la certeza.

El sabe, sabe lo que quiere en el orden del goce. Y esa confusión entre saber y goce tendrá
efectos apabullantes.
Se trata, entonces, de pensar dispositivos para esta otra posición respecto a la estructura de las
psicosis.
Uno de ellos, no es el único, es el Hospital de día. Si bien históricamente el mismo surge como
contrapartida del tratamiento asilar (de reclusión del loco) es en principio lo económico lo que hace
que se quiten las camas. El hospital se convierte en un lugar al que se va y que luego se deja para
retornar a la casa. Se ahorra al paciente el desarraigo de su familia, la imposibilidad de transitar
comienza a desaparecer.
Construir esta ficción, llamada hospital de día, no se trata de instituir una prótesis simbólica, ni de
completar algo que falta. Si mencionábamos al Sujeto como efecto del significante, en la psicosis
se tratará del significante que falta. Este significante primordial es el del Nombre del Padre. Es
cuando esta metáfora paterna falta que el goce se encuentra a la deriva.
Entonces, lo que el dispositivo hospital de día ofrece (llámese talleres, asambleas, multifamiliares,
etc.) no pasa a ser un programa aplicable, ni un recorrido a cumplir. Se tratará, en todo caso, de un
pretexto para la puesta en juego de un decir propio para quien ahí acude, fuertemente alienado en
la demanda de los otros.
Esta posición en relación al trabajo con la psicosis es la que permitirá imprimir una dirección.
Permitirá, por ejemplo, que si un paciente no participa de alguna actividad no es que está
“ausente”, sino que tal vez esté en otro lugar.
Establecer las condiciones para que den cuenta de esto, conocerlo, será el trabajo a realizar.
Si nos fiamos de la enseñanza de Lacan que indicaba no retroceder ante la psicosis, es necesario
que nos detengamos a pensar qué significa esto. Que toda demanda debe ser tomada en serio,
sea quien sea quien la enuncie. Que no se retroceda frente a la oferta: ofrecer una escucha.
Porque la demanda es una manifestación del sujeto, desde ahí se puede responder a ella. Primero,
aceptándola, que es empezar a poner en juego la función del sujeto al supuesto saber.
Esta demanda no debe ser necesariamente remitida a una estructura clínica, basta con referirla al
sujeto. No hay otras indicaciones de la cura más que la determinación del sujeto a comprometerse
en ella.
Así, el hospital de día es el lugar propicio para entrevistar a quien consulta. A partir de ahí surgirá
la indicación pertinente: de tratamiento en consultorios externos, de internación, de hospital de día.
El tiempo de la admisión se tratará de un trabajo sobre lo que antes se mencionó como el
“comprometerse del sujeto”. Apelando ahí a la responsabilidad que le cabe en, al menos, querer
venir día a día. Será un tiempo de trabajo también con la familia.
En este sentido el hospital de día permite la inclusión de la familia en el tratamiento. Es decir,
encuentra la manera de hacer un lugar a quien acompaña o trae al paciente a tratamiento, no ya en
su función de lazo familiar sino en nombre propio. El espacio propicio son las entrevistas de familia.
Vamos viendo que este dispositivo de tratamiento atiende la singularidad de cada caso. Aún
cuando haya espacios de trabajo en común con otros. Los talleres se organizan bajo la idea de la
función que el trabajo cumple para el hombre: como interés en determinadas temáticas, como
encuentro con nuevas cuestiones, como recuperación y ejercitación de habilidades o saberes
olvidados, como expresión.
En este sentido cualquier actividad puede ser propuesta para trabajar en un taller, con la
particularidad que el hacer será entre y con otros. Hacer del cual resultará un producto (una revista,
un mural, un programa de radio, una comida, etc.) que se pondrá en circulación.
Considero importante reiterar la idea de singularidad que demanda la organización de este
dispositivo. Es así que bajo el nombre de hospital de día se seguirán sucediendo diversas

63
experiencias. Cada una es distinta, única. La marca está dada por quienes lo integran y la posición
teórica en la que se encuentran le imprimirá una determinada dirección.
Las reflexiones que anteceden surgen de la experiencia realizada a lo largo de casi diez años en el
hospital de día que funcionó en el C. S. M. N 1, del ámbito de la Municipalidad de la Ciudad de Bs.
As.
Dar cuenta de lo que se hace es una decisión. Trasmitir es revisar, reconocer, recordar,
fundamentar lo que se ha hecho.

64
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Seminario
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Clase 10
Talleres en el tratamiento de las psicosis

Elisabeth Araceli Maza
Si se consideran las actividades pensadas en las instituciones de Salud Mental, para el

tratamiento de pacientes graves, ya sea en la Sala de Internación, ya sea en Hospital de Día,
se destaca por sí misma la proliferación de espacios grupales centrados alrededor de
alguna tarea.
Me parece que podríamos tomar como ejemplo los habitualmente organizados como
Terapia Ocupacional. La propuesta de captar al paciente para alguna actividad, de levantarlo
de su cama o arrebatarlo aún momentáneamente a la abulia de la cronicidad, marca la
orientación de “ponerlo a hacer algo”, muchas veces cuando ya uno mismo no sabe bien
qué hacer, pero quiere hacer algo también … algo por el paciente.
Los familiares de pacientes psiquiátricos que he conocido en mi desempeño en Sala y
Hospital de Día, se aúnan en una queja común; el paciente, aún acallados el delirio y las
alucinaciones, “no hace nada”. Las expectativas de que restablezca el curso de sus
actividades van erosionándose por la frustración, el reordenamiento del grupo conviviente
que redistribuye las responsabilidades del familiar enfermo y la íntima convicción de que el
circuito productivo social ya jamás reasimilará al “exiliado”. Pero aún así, piden a la
Institución, a los terapeutas, al paciente: “¡hace algo !”
Yo también estoy de acuerdo con que el paciente haga algo. Por eso no estimé en poco
para mi formación como practicante del psicoanálisis participar en coordinaciones de
espacios grupales con actividades. Algo hay que hacer, algo el paciente podrá hacer, pero
mucha atención, la cuestión es delicada; hacer por el paciente no es lo mismo que hacer
junto con el paciente, y hay que saber a qué algo nos referimos .
Mencioné a la terapia ocupacional como ejemplo sobresaliente porque en su nombre
mismo enuncia una hipótesis muy fuerte : ocuparse es terapéutico, hacer, trabajar, es
terapéutico.
¡Qué poderosa afirmación se encierra en ese nombre, y a pesar de su difusión, qué
descuidada por su aparente obviedad ! Hay una relación profundamente organizadora entre
el humano y la actividad a la que dedica su tiempo y su esfuerzo, una potencia que articula
en un contexto social empujes, fuerzas que surgen de la vida pulsional.
Qué actual, ¿no es cierto? ... Tener trabajo, abocarse a una actividad es estar entramado
concretamente en relación al Otro social, enlazarse, adquirir un reconocimiento por medio
de una actividad u oficio, “ser alguien”, participar de una red de circulación. Además, esto

65
es correlativo de cierta posición de derecho; trabajar es responder por sí, hacerse

responsable, y merecedor de una retribución. Los niños, se presume, no trabajan; otros
responden por ellos, sus padres, sus tutores, el Estado. Otros son los que atienden a sus
necesidades, los que pagan, los que ganan dinero. Los niños no trabajan, juegan. Los locos
no trabajan … ni juegan. O por lo menos no juegan a nuestro juego de pérdidas, ganancias,
equivalencias, diferencias e intercambios. Entonces ¿qué hacen cuando hacen algo? Esta
es la pregunta que no hay que precipitarse a responder.
Cuando en un espacio de actividad práctica, sea cual fuere su denominación o línea
teórica, se congregan diez pacientes más un coordinador con una consigna uniforme; desde
pintar latas para usar como macetas, hasta confeccionar guirnaldas de papel para un
festejo, lo que debería llamarnos la atención no es tanto que los pacientes se rehusen a
hacerlo como su usual acatamiento, su docilidad inerte a un trabajo de réplica mecánica de
objetos cuyo valor terapéutico consiste en el hecho poco advertido de sustituir a sus
hacedores en el lugar de restos reciclados, extraños, que no se sabe bien donde ubicar;
objetos que nadie inviste de valor alguno, menos que menos los pacientes, que se
apresuran a abandonarlos, o bien, ¡oh ironía!, a regalarlos a la Sala, a los terapeutas o a los
familiares que los instaron gentilmente a demostrar que, como todos esperamos, los locos
pueden hacer algo … “¡cométe tu algo!”
También yo he sido depositaria ingenua de multitud de hechuras de destinatario incierto,
ya que nada hace suponer, mas allá de su entrega concreta, que sus autores hayan tenido
una palabra que dirigir a alguien - o alguien a quien dirigirla -.
Dudando entre acopiarlas como “fetiches terapéuticos” o condenarlas a la nulidad del
basurero, comencé alguna vez por reintroducir periódicamente, en el taller de plástica que
coordinaba, los dibujos, collages, afiches, abandonados tiempo atrás; volviendo a
presentarlos, haciéndolos reaparecer de su muda ausencia, se hacía posible el registro de
un antes, de lo que alguien había hecho, de lo que cada uno o conjuntamente habíamos
hecho. Así se propició un espacio de reencuentro, ¿con qué?, quizá con el valor oscuro e
inquietante que puede desplegarse a partir de devolver a los pacientes esos objetos a los
que sólo su enigmatización puede elevar al umbral de producciones.
Habrá que animarse a pensar que en ciertas condiciones los psicóticos pueden
“producir” - no solamente “hacer” - . Esto es : involucrarse en lo que están haciendo, desde
lo padecido, lo que invade, ya que no desde la fantasía; cuando mínimamente nos acercan
las palabras que tratan de significar sobre lo hecho la certeza de sus padecimientos,
cuando no pretendemos expulsar del espacio del taller lo bizarro que forma parte del
psiquismo del paciente, sino alojarlo, y además “vestirlo”, más que cubrirlo: pero no
“evangélicamente” con nuestra propia capa: le prestamos elementos para que entreteja con
su propio hilo.
Sea cual fuere la tarea que se elija como motivo de este encuentro; lo literario, lo
plástico, lo teatral, nuestro lugar lo pienso como el de asistentes, asesores; aquellos que
tienen un saber sobre algo específico pero que están descentrados del lugar de agentes. Es
necesario construir un espacio en que la tarea y sus elementos se presenten, se ofrezcan,
en el que uno también se ofrezca a sostener a otro en esta tarea pero aportando a la vez un
saber y un interés “personal” en la misma, para decirlo provisoriamente, lo que es una
garantía de que ese espacio no se transforme en un laboratorio donde se realicen
experimentos de verificación teórica, o de una clínica bastardeada donde cada dibujo o
texto producido conjunta o individualmente por los pacientes sea clandestinamente
analizado y expropiado a su autor.
Es cierto que necesariamente se impone pensar al sujeto al que convocamos en sus
limitaciones simbólicas, pero el objetivo es afinar los medios para que le sea posible
integrarse a la tarea.
Muchas veces se tuvo en menos el aporte de estos espacios en la opinión de psiquiatras
y psicoanalistas. A veces con justificada razón dada la precariedad conceptual y material
con que se encaran. Algunas veces se los piensa como un momento de “distracción” o
“diversión” (¿para quién?; ¿pacientes?, ¿terapeutas?), otras veces se los subordina a la

66
disciplina de la Institución, que pretende saber administrar los bienes para las necesidades
desde una generalización donde queda abolida la subjetividad.
Nuestro horizonte sigue siendo la palabra, que abre espacios de significación, que
sostiene la diferencia y propicia la circulación.
Si nuestro entramado social nos sostiene como semejantes en torno a la significación
fálica, no es en relación a ésta, no constituida en las psicosis, que nos situamos para
dirigirnos a aquellos que no comparten el porvenir de nuestra ilusión y que no sustituirán la
certeza de su goce por nuestro malestar en la cultura. Pero, como anticipé antes, siguiendo
a Freud, no debemos desdeñar el valor de hacer algo con otros, junto a, a la par de otros:
“Cuando no hay una disposición particular que prescriba imperiosamente la orientación de
los intereses vitales, el trabajo profesional ordinario, accesible a cualquier persona, puede
ocupar el sitio que le indica el sabio consejo de Voltaire. En el marco de un panorama
sucinto no se puede apreciar de manera satisfactoria el valor del trabajo para la economía
libidinal. Ninguna otra técnica de conducción de la vida liga al individuo tan firmemente a la
realidad como la insistencia en el trabajo, que al menos lo inserta en forma segura en un
fragmento de la realidad, a saber, la comunidad humana. La posibilidad de desplazar sobre
el trabajo profesional y sobre los vínculos humanos que con él se enlazan una considerable
medida de componentes libidinosos, narcisistas, agresivos y hasta eróticos le confiere un
valor que no le va en saga a su carácter indispensable para afianzar y justificar la vida en la
sociedad”. (Sigmund Freud: “El Malestar en la Cultura”).
El dispositivo de taller es a estos fines particularmente adecuado; propone en lo
concreto un espacio de legalidades, saber y nominación, dejando en un respetuoso entre
paréntesis lo que subjetivamente cada paciente puede poner en juego.
El taller, por otra parte, no responde al ideal de homogeneidad anónima de la fábrica o la
escuela. Es un dispositivo donde el hacer no es la serie de la línea de montaje sino la tarea
una por una del artista, el artesano y el hombre de oficio. De este espacio esperamos que
en él surja la obra que no tiene valor de mercado ni precio de venta, que es, en el límite,
“inapreciable”.
Entonces, que lo hecho tenga “valor” no importa tanto, porque éste puede suspenderse,
tanto como pretendemos que lo hagan los mortíferos significados de los delirios y las
alucinaciones.
Este último punto es algo que siempre trato de establecer con los pacientes como parte
del encuadre; el resultado de la actividad no tiene porqué ser un “producto logrado”, lo cual,
a mi juicio, resuelve provisoriamente una contradicción generalizada: invitar a los pacientes
a hacer “algo productivo” sabiendo de antemano que lo que resulte de este hacer no tiene
canales de circulación e intercambio en un contexto social donde se supone la retribución
del trabajo o el reconocimiento hacia el autor. No tener claridad en este aspecto de la
propuesta es someterlos de una forma sutil a una variante más del sinsentido.
Renunciamos entonces al producto de mercado, también al objeto útil, en favor de la
obra por advenir. Mientras tanto, sabiendo la dificultad del psicótico para deslizar la certeza
del goce que le concierne hacia algún saber -a través del delirio, por ejemplo- le acercamos
otro tipo de saber, el del oficio o tarea propuesta como un sistema parcial de
diferenciaciones, de elementos, de técnicas, lo cual nos ubica en una actitud de no intrusión
a la vez que lo habilitamos como posible artesano o autor, pero sabiendo que mientras
tanto, en este devenir, algo de lo pulsional desarticulado e informe puede entrelazarse,
condensarse, cederse a la tarea.
Un detalle poco mencionado es el tema de los elementos concretos con que se arma un
espacio de taller y la idoneidad de quienes lo coordinan, y no me refiero a su saber
psicoanalítico. Se puede tener formación, y el interés válido y genuino de escuchar
psicóticos, pero no se puede improvisar un interés por lo literario o lo plástico. El interés
por la tarea misma que mencioné significa que el coordinador debe estar en posición de
donar al espacio ese elemento personal igualmente genuino. La co-coordinación con un
artista, artesano o “idóneo” sería una de las formas más eficientes de articular dichas
características. Siempre que no se entienda esto como una simple exigencia de erudición

67
sino como la necesaria habilitación en un contexto de aquel de quien se espera que sea el
nexo con el saber acerca de una tarea específica.
En las instituciones se verifica, por otra parte, una mezquindad iatrogénica en relación a
estos espacios. Se pretende que los pacientes produzcan con materiales de costo ínfimo,
porque, como contracara de ponerlos a “hacer algo” se esconde la inapelable suposición de
que lo que logren será absolutamente prescindible, también en lo terapeútico, reducido a
su versión de “pasa-tiempo”.
Por el contrario, mi posición personal al respecto es que cada encuentro puede
convertirse en un acontecimiento, dado por la posibilidad de entrelazar el saber técnico y
los elementos de la tarea el mundo psíquico del paciente, y si muchos trabajos resultan
meramente depositados, serán tratados como ensayos o precedentes de una obra por
venir… y un nombre como autor por construir.
Nuestro saber psicoanalítico se aplica a dos vertientes complementarias; pensar el
alcance de una tarea en cuanto a su capacidad de articulación pulsional y el desafío que
cada aspecto de dicha tarea plantea para cada paciente en particular.
Respecto a mi propia experiencia, mi interés me llevó a co-coordinar talleres de plástica
con pacientes psiquiátricos crónicos y agudos, -muchos esquizofrénicos, algún paranoico-.
Pensarlos desde el inicio como espacios que requerían de un mínimo interés por parte de
cada paciente, interés que en todo caso correspondía a la coordinación fomentar, me llevó a
encontrarme con realizaciones más espontáneas y a poder admitir paulatinamente el
recorrido personal de cada paciente en el taller, de lo cual surgía el no poco frecuente
aporte de invenciones y variaciones técnicas compartidas y adoptadas por otros pacientes.
Tratar de conceptualizar estos encuentros de trabajo acerca de lo visual, lo estético, lo
gráfico, me mostró las dificultades y, por ende, los nudos articuladores de cada aspecto que
la expresión plástica puede presentar para los psicóticos. El trabajo con las perspectivas,
las formas, los colores, la luz, nos revela la problemática de la mirada como pulsión, las
vicisitudes de su constitución. Refiriéndome a la tarea, concretamente, en cada sujeto
pueden verificarse dificultades: para consistir en un punto de fuga que organice una
perspectiva, planteándose ésta con una rígida lógica lineal, o por el contrario como
yuxtaposición de perspectivas estalladas. La forma puede esbozarse en espacios por
medio de una línea que parece delimitarlos pero que no logra volver a su punto de inicio
para cerrarse circunscribiendo un adentro y un afuera. Los colores pueden evolucionar en
un trabajo hacia una indeterminación de valor cromático y de luz por el abuso de colores
oscuros, fríos, neutros, que aplastan el boceto original. El armado de collages puede
enfrentar al paciente psicótico con la dificultad de encarar la elección entre los elementos
que usará en su trabajo y los que descartará como restos no reciclables. En forma general y
en especial con pacientes reagudizados, la tarea es una posibilidad de encararse en lo
visual con signos enigmáticos y siniestros que suscitan su autorreferencia, pero a la vez le
propone localizarlos en un espacio gráfico y otorgarles quizá una significación delirante
amortiguadora..
Bajo estas condiciones, he comprobado con asombro y agrado, que los pacientes
desarrollan un interés personal en la tarea de plástica que encaran, manifestando su
complacencia o desagrado con lo logrado y solicitando o aceptando asistencia y
sugerencias para resolver en forma específica, subjetiva, las dificultades que se le
presentan y que, con poco que se los escuche, son capaces de enunciar casi técnicamente.
A ellos rindo homenaje en estas líneas por haberme permitido mirar, a mí también, las
imágenes que pueblan su mundo psíquico.
Para finalizar, más allá de los recursos que cada uno de los pacientes ponga en juego en
el taller, la apuesta es que la invitación los congregue, no en torno a un objetivo sino a una
expectativa, no para lograr un estándar sino para suspender lo aplastante, no a un
dispositivo prolijamente delimitado, sino a un artificio moldeable, recreable, donde lo hecho
pueda desprenderse de lo útil, lo interpretable, y ser, aunque sea sólo un poco o por un
instante, sublimemente inútil e inefable, como el arte.


El Psicoanalista y La Practica Hospitalaria

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