Dra.

Perez fuentes
MBGO Dra. Bustos
R4GO
 “Estado patológico que comprende un espectro de
desordenes inflamatorios del tracto genital superior
femenino”

“Síndrome clínico consistente en dolor abdominal bajo y

flujo vaginal por infección ascendente de gérmenes
cervicales, mayor incidencia en mujeres con prácticas
sexuales de riesgo, variedad de intensidad”

Incluye:
Endometritis, salpingitis, absceso tuboovarico y peritonitis
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2008
 • ETS Máxima
• 1 millón padece 1 episodio / año
• 100,000 – infertilidad
• Mas de 150 muertes / año
• 2 mil millones US $/ año

Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010
 • ITS - Dentro de los primeros 5 lugares de solicitud de
consulta en 1er nivel

• IVSA promedio 14 años

• Prevalencia 13.7 % IgG N. gonorrhoeae

• Prevalencia 11.4 % IgG C. trachomatis

Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009
• Edad fértil
Epitelio endocervical expuesto

• Vaginosis bacteriana
Factores protectores:
• DIU
Progesterona
Espermatozoides
• Anticonceptivos orales (?)
OTB
• Primer fase del ciclo hormonal

• Clamidiasis/Gonorrea
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
 • DIU

Cobre ó Levonorgestrel

Riesgo – 3 semanas

Retiro inmediato

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010
 • Bacteria

• Gram-positivo
• Anaerobio o microaerófilo

• Flora:
• Vagina
• Colon
• Boca
• Abscesos y fibrosis tisular ----- barrera mucosa alterada
• Oportunista
• Área cervicofacial, torácica y pélvico abdominal

Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el adulto . México, 2010
• FR:

• Inmunosupresión: Diabetes mellitus, VIH, desnutrición, terapia

esteroidea prolongada, uso prolongado del DIU, prácticas
sexuales extravaginales, cirugía abdominal o trauma local

• Reacción
inflamatoria
• DIU Invasión
• Interrupción
• Polietileno oportunista
de la
mucosa

Bandas de fibrina, células

Cu fagocíticas y enzimas
Endometrio proteolíticas
Actividad de fosfatasa Fluido uterino
LNG-20
alcalina y beta Prostaglandinas Atrofia endometrial
glucosidasa

Uso del DIU asociado a la infección secundaria por Actinomyces en tracto genital femenino. JA Sánchez Hernandéz, NA
Mercado Carrillo, et al. Rev Esp Patol, 2004
 • Diagnóstico:

• Estudio histopatológico o de secresiones

• “Fenómeno de Splendore-Hoeppli”
• Interfase entre colonias de bacterias y exudado de PMN –
material eosinofilo

Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el adulto . México,
2010
• CDC 1996:

15-19 años
Gonorrea 757/100,000
Clamidiasis 2,068/100,000

5-12% ---------- Alto riesgo 30% en México

Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Cérvix adaptado: Lactobacilos
Permite paso Proteasas
útero-vagina Vs
mucoliticas
Flora normal anaerobios

Cervicitis
endometritiis Síndrome
Salpingitis - adherencial
infertilidad

Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams &
Wilkins. 2010
 • Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis

Hasta 70% anaerobios sin

NG o CT Mixta
• Mycoplasma hominis/genitalium
Gardnerella
• Ureplasmay Mycoplasma
urealyticum
2/3 EPI – cuadros
• Streptococcus de
agalactiae
sintomas leves
• Staphylococcus
• Gardnerella vaginalis
• Haemophilus
Haggerty y influenzae
cols:
• Escherichia coli
• Bacteriodes
Mycoplasma fragilis
genitalium hasta
•14%
Peptostreptococcus
de las EPI
• Clostridium
• Actinomyces
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010
• CDC 2000:

358,995 casos
75% adultos jóvenes – 15-29 años
mujeres 15-19 años

En nuestro medio poco frecuente

Diplococo G(-) intracelular
Aparato genital, recto y faringe

Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
• Cuadro clínico:

Frecuentemente asintomática

3-5 días posterior al contagio

Hombre: Uretritis

Mujer: Uretritis, Conductos parauretrales, Cervicitis

Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

• Diagnóstico:
Cuadro clínico
Frotis del flujo uretral o cervical – Gram
Cultivo Thayer Martin
Pruebas de biología molecular
Tratamiento siempre que no sea descartada
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
• InPer – Clínica de ITS 1993:

4.2%, en su mayoría adolescentes

G(-) Intracelular
No crea inmunidad permanente
Serotipos
A,B,C ----- Bulbo ocular
D-K ----- Mucosas genitales
L 1,2,3 --- Linfogranuloma venéreo
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
• Asintomática

• Cervicitis mucopurulenta
• Hemorragia intermenstrual

Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

• Diagnóstico:

Cuadro clínico “Discreto” Sangrado postcoital

Inmunofluorescencia
Cuantificación IgM
PCR y otras pruebas de biología molecular
PAAN – muestra cervical
Orina

• Sin tratamiento hasta 40% desarrollan EPI

• Pba de confirmación de curación – 3-4 S posterior a tx
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
 • Espectro sintomático amplio

• Retraso = secuelas
Anamnesis
+ Exploración física
• #1 – clínica + Laboratorios

• Laparoscopia
• Endometritis
• Inflamación leve en salpinges

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
 • Fiebre
• Descarga vaginal mucopurulenta
Leucocitos/agentes patógenos
• Leucocitosis
• Proteina C reactiva elevada
• Infección por N. gonorrhoeae/C. trachomatis

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
 • Leucorrea 75%
• Sangrado anormal
• Dispareunia

• Inicio de tratamiento empírico:

• Edad fertil +
• Banki positivo
• Dolor uterino
• Dolor anexial + Exudado cervical /
leucocitos
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
 • Abdomen Doloragudoabdominal 90 %
Leucorrea 70 %
• Banki +
Sangrado intermitente 40 %
• Anexos palpables
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria
en mujeres mayores de 14 años con VSA, GPC

Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
 Diagnostico de salpingitis
Dolor abdominal a la palpación c/s
rebote
Dolor en anexos
Banki positivo
Gram con diplococos G(-)
intracelulares
38°C
> 10 000 leucocitos
Criterios de hospitalización
Pus en culdocentesis/laparoscopía
No puede excluirse urgencia quirúrgica
Absceso tacto bimanual/USG
Embarazada (*VIH)
Sin respuesta a tx ambulatorio
Sin tolerancia a tx ambulatorio
Hipertermia/nauseas/vómito
Absceso tuboovarico

Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
 Diagnostico de certeza:

• Biopsia endometrial
• USG transvaginal:
Salpinges llenas de secreción/diámetro
aumentado/gas intramural
Liquido libre en pelvis
Doppler – hiperemia
• Laparoscopia

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
• Criterios Mayores o mínimos:

1. Dolor hipogastrico a la palpación

2. Dolor a la movilización cervical en la exploración
3. Dolor a la palpación de los anexos

Historia de actividad sexual en los últimos meses

Ecografía no sugestiva de otra patología.

Todos los mayores + 1 menor = VPP 65-90%

2 mayores + 1 menor = Mayor sensibilidad, menor especificidad

Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008
• Criterios Menores

1. Temperatura > 38º C o más

2. Material purulento obtenido por culdocentesis o
laparoscopia
3. Masa al examen físico o por USG
4. Leucocitos > 10,500/mm3
5. Evidencia de colonización cervical por Gonorrea o
Neisseria
6. 5 o más leucocitos x campo en secreción vaginal

Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá, 200
 Monif 1982/Koji M 2007

Orienta la intervención a tomar:

• Estadio I: Salpingitis ooforitis aguda sin pelviperitonitis.

• Estadio II: Salpingitis aguda + absceso en salpinges u
ovarios con o sin pelviperitonitis.
• Estadio III: Salpingitis con absceso tuboovarico roto +
pelviperitonitis

Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria
en mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009
• LEVE
• Trompas libres con
eritema y edema, sin
exudado purulento
espontáneo, pero que
puede aparecer al
manipular las trompas.

Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008
• MODERADA
• Presencia de material
purulento, eritema y
edema más marcados.
Las trompas pueden
estar fijas y el orificio
de la fimbria puede
estar obstruido.

Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008
• SEVERA
• Piosálpinx o absceso

Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá,
2008
• Complicaciones:

EPI
Gonorrea -10-20% sin Tx
Infertilidad
Perihepatitis
Embarazo ectópico
7-10 veces más
Dolor pélvico crónico
15% - 1
75% - 3 o más

Endometritis postparto
Productos infectados
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
 • IMSS: (CDC) Al menos por 24 hrs de mejoría/
hasta 14 días

Oral: EPI leve

Ofloxacino /Levofloxacina + Metronidazol

Ambulatorio: EPI leve

Cefoxitin/probenecid + doxiciclina

Parenteral:
Mismos régimenes
EPI leve + falla a tx VO
EPI moderada y grave
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009
 • IMSS:

EPI leve ------ 1er nivel ------ MF

EPI moderada o severa ------ 2ndo nivel ------ GO o
Infectologo

Criterios quirúrgicos:
Bacteriremia/fiebre persistente
Falla del tx a 48-72 hrs
Peritonitis
Ileo persistente
Absceso
Secretaria de Salud. TO
Guía de Práctica roto
Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009
• IMSS:

Fiebre > 3 días, Empeoramiento

Tx ambulatorio Envió 2ndo
empeoran Comorbilidad Envío 3er nivel
en UMF nivel
síntomas Sin mejora

Criterios de hospitalización:
Posibilidad de emergencia quirúrgica
Fiebre persistente o bacteriemia confirmada
Embarazo
Abdomen agudo/íleo
Absceso TO
Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención. Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres mayores de 14 años con VSA. México, 2009
 • Betalactamicos:
• Penicilina VO o IV
• Amoxicilina
• Ampicilina

• Macrolidos:
• Eritromicina
• Azitromicina

• Lincosaminas:
• Clindamicina
• Lincomicina

Secretaria de Salud. Guía de Práctica Clínica – Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el adulto . México, 2010
• Gonorrea:
Ceftriaxona
Cefixima
Ofloxacina* DU
Cefixima/Ceftriaxona/Ciprofloxacino
Levofloxacina*
Ciprofloxacino
Azitromicina + Ceftriaxona
• Clamidiasis:
Doxiciclina
Azitromicina
Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
Eritromicina/Ofloxacino/Levofloxacino
COMEGO, 2006
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010
• EPI leve – moderada:
Antibioticoterapia oral Considerar IV
Aerobios y anaerobios
Clindamicina o Metronidazol Transición a 24 hrs de
• EPI grave: mejoría
Antibioticoterapia IV

• Absceso tuboovarico:
Antibioticoterapia IV

Drenaje quirúrgico
Histerectomía Choque séptico
10%
Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG,
2010
 • Oral

Régimen 1
Ceftriaxona 250 mg IM DU
+ Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, 14 días
c/s Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas, 14 días

Régimen 2
Cefoxitina 2 g IM DU + Probenecid 1 g VO DU
+ Doxiciclina o Metronidazol

Régimen 3
Cefotaxima 1 g IM cada DU ó Ceftriaxona 250 mg IM DU
+ Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, 14 días
c/s Metronidazol

Si no responde 72 horas - IV
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010
 • Oral

Régimen Alternativo

Amoxicilina/ácido clavulanico *875 mg VO

cada 12 horas
Doxiciclina

Azitromicina 1 g VO 1/sem, 2 semanas + Ceftriaxona 250 mg IM

DU
c/s Metronidazol

Ciproflixacino 500 mg VO cada 12 horas, 14 días ó Levofloxacino

500 mg VO cada 12 horas
c/s Metronidazol
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010
Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010
 • Azitromicina

C. trachomatis
Aerobios-anaerobios: M. genitalium
N. gonorrhoeae

Mejor que metronidazol y Doxiciclina

Efectos gastrointestinales

Enfermedad Inflamatoria pélvica. American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincot Williams & Wilkins. 2010
 • Parenteral:

Régimen A:
Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg
VO o IV cada 12 horas

Régimen B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina
cada 8 horas Inicial 2 mg/kg
Mantenimiento 1.5 mg/kg
o 3-5 mg/kg dosis diaria

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
 • Parenteral alternativo:

Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 horas

+
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality
weekly report, 2010
 • Seguimiento posterior a tratamiento:
Mejoría máximo a 72 horas
Valorar hospitalización/intervención Qx

• Medidas:
Abstinencia durante tratamiento
Tratamiento a la pareja
Prueba de curación a 3-4 semanas
Seguimiento a los 3-12 meses

Ginecología y reproducción humana, temas selectos. Dr. Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
COMEGO, 2006
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010
 • Absceso tuboovarico

Hospitalización mínimo 24 horas

El tratamiento debe incluir Metronidazol/Clindamicina

Régimen A, B o alterno

Ambulatorio*: Azitromicina 500 mg IV 1 a 2 dosis

250 mg VO 5-7 días
o
Metronidazol por 12 días
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines. The morbidity and mortality weekly
report, 2010
Recomendaciones del ACOG
Prevención sistemática:
Sexualmente activas deben someterse a detección de
clamidias y gonorrea
Mujeres con discapacidad del desarrollo psicomotor
Detección de VIH para pacientes con estos
padecimientos

Según factores de riesgo:

Antecedente de > NPS, 1 PS con multiples contactos,
pareja ETS confirmada, episodios previos de ETS

Obstetricia y Ginecología. Charles R. B. Beckmann/Frank W. Ling/et al. ACOG, 2010

• Ginecología y reproducción humana, temas selectos. COMEGO. Dr.
Jorge Delgado Urdapilleta/Dr. Carlos Fernandez del Castillo S.
2006
• Obstetricia y Ginecología. The Point, ACOG. Charles R. B.
Beckmann/Frank W. Ling/et al, 2010
• Sexually transmited diseases treatment guidelines, CDC. The
morbidity and mortality weekly report, 2010
• Enfermedad pélvica inflamatoria. Edith Angel Müller, Universidad
Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil Bogotá, 2008
• Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con VSA, GPC SS. Secretaria de salud,
2009
• Enfermedad Inflamatoria pélvica, ACOG. Lippincot Williams & Wilkins,
2010
• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Actinomicosis en el
adulto, GPC SS. Secretaria de salud, 2010
• Uso del DIU asociado a la infección secundaria por Actinomyces
en tracto genital femenino. JA Sánchez Hernandéz, NA Mercado
Carrillo, F Chilaca Rosas, JA Rivera Tapia. Revista Española Patología,
2004