Sindrome Hemolítico Urémico
-SHU asociado a otras patologías: LES, Sindrome antifosfolipidos, Glomerulopatía por colágeno tipo III, SHU
INTRODUCCIÓN: Causa más común de insuficiencia renal aguda en la
infancia, siendo caracterizado por la tríada: ANEMIA HEMOLÍTICA
(microangiopática), TROMBOCITOPENA E INSUFICIENCIA RENAL
(manifestada principalmente en la UREMIA). Muy similar al Purpura
trombocitopénico trombótico (déficit de ADAMTS 13) de los adultos, a
excepción de que este cuadro se presenta generalmente con fiebre remitente
y complicaciones encefálicas más serias. Población menor de 5 años, peak
entre el primer y segundo año de vida. Aparece en un 10% de los casos de
gastroenteritis asociada a Escherichia coli enterohemorrágica. Se asocia a la
ingesta de carnes poco cocidas.
CLASIFICACIÓN
Diferencia entre los dos: Presencia o ausencia del antecedente de diarrea
disentérica, generalmente 1 a 14 días antes del inicio del cuadro. Clasificación
más usada:
->SHU Clásico (D(+)): 90% de los casos de SHU en el niño, la mayoría antes de
los 3 años de edad. Resultado de la infección por patógenos productores de
Verotoxina (o toxina Shiga-Like): Eschericha coli Enterohemorrágica
O157:H7, Salmonella Typhi y Shigella dysenteriae tipo 1.
->SHU Atípico (D(-)): No tiene antecedente de diarrea. 10% de los casos.
Cualquier edad (incluyendo el neonato). Aparecen causas más raras del
síndrome, como genopatías: Déficit intracelular de Vitamina B12, Déficit de
factor H regulador del complemento, Déficit de MCP, Déficit de Factor 1 y el
déficit de ADAMTS 13. No tiene asociación con Escherichia Coli.
Otra clasificación basada en la etiología:
-SHU inducido por infecciones: Debido a Escherichia coli O157: H7 (enterohemorrágica) o cualquier otra
cepa productora de Verotoxina, Shigella dysenteriae tipo 1, Streptococcus pneumoniae productor de
neuraminidasa o Citrobacter freundii. Entre los virus, se ha asociado al VIH como causa de SHU.
-SHU genético: Secundario a déficits del complemento (Factor H y mutaciones del gen de factor H),
defectos en el metabolismo intracelular de la B12, déficit constitucional de ADAMTS13.
-SHU inducido por Drogas: Como inhibidores de la calcineurina (tacrolimus), mitomicina C, citotóxicos,
gemcitabina, ticlopidina, clopidogrel, anticonceptivos orales y quinidina.
post-transplante (vísceras sólidas y médula ósea). Asimismo Hipertensión maligna, post parto y por
cánceres diversos.
-SHU de etiología desconocida: Hereditario autosómico dominante/recesivo, de mecanismo desconocido
sin pródromo de diarrea.
FISIOPATOLOGÍA
Fuente de infección: Frecuentemente, el ganado, pero también puede ser
frutas, vegetales y aguas de superficie. Factor de virulencia más importante:
Capacidad de adherencia a los enterocitos. La E. coli ingresa al citoplasma
celular, produciendo cambios en el enterocito, entre los cuales se cuentan la
pérdida de las microvellosidades y la desagregación del citoesqueleto celular,
formándose un nido de moléculas de actina que resguardan a la bacteria
endocitada.
Toxina Shiga o Verotoxina: Esta familia de proteínas tóxicas, comparten una
estructura común de una Sub-unidad A unida a un pentámero de subunidades
B. Existen 2 toxinas importantes: VT1, VT2 y VT2c, de las cuales la +
importante es VT2.
Cuando la toxina se activa, causa la depurinación de la subunidad28S de los
ribosomas, por lo que ocurre muerte celular secundaria a inhibición de la
síntesis de proteínas. Además, la Verotoxina ejerce una serie de efectos
estimulatorios, con importante producción de citoquinas como IL8 y proteína
quemotractante de macrófagos, lo cual incrementa el aflujo de células
inflamatorias hacia su sitio de acción, lo que tiene importancia posterior en la
diseminación de la toxina por el organismo.
Patogénesis del SHU inducido por Verotoxina: La Verotoxina es liberada por
los patógenos en la superficie apical de la mucosa colónica, para luego pasar
por transcitosis a la submucosa. Aquí induce una lesión microvascular con
edema, hemorragia, trombosis y atracción de PMN que induce un daño a
toda la pared del colon, por lo ésta se descama. Se han propuesto teorías
respecto a cómo llega al epitelio glomerular, sitio final del daño.
Síndrome Hemolítico Urémico y ADAMTS13: La ADAMTS 13 es una metaloproteasa
que tiene por función clivar el factor de Von Willebrand (FVW), una proteína
necesaria para el transporte del factor de coagulación VIII y la adhesión plaquetaria.
Para ejercer su acción, el FVW forma grandes multímeros que favorecen la
coagulación. Para evitar que esto ocurra, existe la ADAMTS 13, clivando los
multímeros de FVW, impidiendo que se forme la aglutinación plaquetaria. Su
actividad deficitaria se asocia esencialmente al Púrpura Trombocitopénico
Trombótico, pero esto también se ha visto en el SHU (raros casos). Tiene que ser un
déficit importante de su actividad para generar el síndrome.
Sindrome Hemolítico Urémico y Neumococo: En caso de infecciones invasivas por
Streptococcus pneumoniae (pleuroneumonías, meningitis, sepsis), puede
desencadenarse un SHU por la producción de neuroaminidasa. Existe un antígeno en
la mb de los hematíes que es antígeno T, que está cubierto por un dominio. La
neuroaminidasa cliva este dominio, se produce reconocimiento antigénico con
formación de grandes agregados de hematíes que pueden generar el síndrome.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existe un periodo prodrómico de síntomas gastrointestinales: Diarrea
(sanguinolenta en más del 70% de los casos) y vómitos.
-Pese a la diarrea, el estado de hidratación de los pacientes suele ser normal
o incluso con exceso de volumen (75% de los casos), presentándose una
minoría con deshidratación.
-Pueden ocurrir otros cuadros anexos: Prolapso rectal, intususcepción,
dilatación tóxica del colon y perforación colónica asociados a este cuadro.
La Oligoanuria, es precedida por la Anemia y la Trombocitopenia.
Otras causas de Anemia hemolítica: PTT, Sindrome de Kasabach-Merrit
(hemangioma gigante), CID, Válvulas protésicas, Hipertensión maligna.
La Oligoanuria se instala típicamente 1 a 14 días después de la diarrea (lo
más frecuente entre los 4 y 7 días), y se acompaña de hipertensión arterial,
usualmente por iatrogenia debido a la sobrecarga de volumen.
Ictericia en hasta un 35% (asociada a elevación de transaminasas discreta
en un 40%).
Las manifestaciones extrarrenales más frecuentes son las cerebrales (20%)
(denotan un matiz de severidad)
-Tipicamente, Convulsiones a las 48 horas del diagnóstico, usualmente
asociadas a hiponatremia.
-Pueden aparecer además letargia hasta el coma, confusión o alucinaciones.
-Asimismo, está el riesgo de la aparición de un edema cerebral súbito, que se
manifiesta con los anteriores hallazgos más coma, parálisis de nervios
craneanos y postura en descerebración seguida por paro respiratorio por
herniación cerebral.
Si el niño presenta cualquiera de los síntomas iniciales (Convulsiones,
letargia, alucinaciones) se recomienda su traslado a UCIP para una
monitorización continua.
DIAGNÓSTICO, 3 Pilares
ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA: De regla en SHU. Anemia,
frecuentemente acentuada, asociada a esquistocitos en el frotis por la
hemólisis intravascular. Se presentan otros hallazgos de hemólisis, como la
elevación de la LDH y la disminución de la haptoglobina sérica. La severidad de
la anemia no tiene correlación con el daño renal.
TROMBOCITOPENIA: Se debe a una coagulopatía de consumo.
Generalmente, no se manifiesta clínicamente, a menos que los conteos
plaquetarios caigan bajo 20.000 plaquetas/mm3. Dado que se trata de una
anomalía plaquetaria, los tiempos de protrombina y TTPK se mantienen
normales.
FALLA RENAL AGUDA: Tiene mucha mayor manifestación clínica que la
trombocitopenia. El 50% de los niños con SHU clásico presenta anuria de
inicio súbito, mientras que el resto cae progresivamente en oligoanuria.
Fenómenos asociados incluyen la presencia de hematuria, más
frecuentemente micro que macroscópica, así como proteinuria. En ocasiones,
se presenta asociada a hipertensión transitoria, la cual suele deberse a
sobrecargas de volumen.
Investigación del patógeno: El más frecuente es la E. Coli, por lo que el La sola aparición de signos neurológicos, amerita manejo con monitoreo
estudio va dirigido a descartarla. intensivo en UCIP.

-Generalmente, se solicitan Coprocultivos: Muy baja sensibilidad, puesto que Los antidiarreicos son potencialmente dañinos, por lo que no deben ser
la excreción de la bacteria es transitoria (pocos días). Para su cultivo, es dados.
frecuente el uso de medios especiales como el Agar McConkey.
Debate: Usar o no Antibióticos contra los patógenos causales de SHU.
-También, se podría utilizar PCR para identificar el ADN específico de las cepas
causales. Engorroso, pero de mucha mejor precisión diagnóstica. PRONÓSTICO

-Determinación de Toxina shiga en deposiciones -Mortalidad global de un 3%.

-Serología específica contra la cepa 0:157: Específica y no diagnóstica de -Hasta un 5% de los pacientes no recuperan su función renal
otras cepas. -Hasta un 10% presenta alguna complicación: Proteinuria, Hipertensión,
TRATAMIENTO Insuficiencia renal crónica.

Estas secuelas son predecibles según la evolución del periodo agudo,

SOPORTE
poniendo atención a los días de anuria (más de 7 días se asocian a mayor
-Atención a déficit de VEC o Alteraciones hidroelectrolíticas. riesgo) y el requerimiento de diálisis (más de 14 días se asocian a mayor
riesgo).
-Tratamiento de la hipertensión
CONTROL
-Anemias con transfusiones (mantener la Gb sobre 8 gr/dL)
-Seriado
Además, transfundirse plaquetas sólo si se asocian a sangrado significativo.
.Al menos, medir Albuminuria, Creatininemia, Control de la presión arterial.
-Soporte nutricional apropiado (Folato, fierro, etc).
Los pacientes que presenten albuminuria o hipertensión muestran un daño
DIALISIS renal incipiente, y se podrían beneficiar de la terapia con IECAs o ARA2 como
-Debe indicarse apoyo dialítico en casos de: Crisis hipertensiva no controlable, medida protectora.
exceso de VEC no controlable, Azoemia sintomática no controlable,
Hiperkalemia que no responda a otras medidas, acidosis no manejable de otro
modo.

-Puede administrarse un pulso de furosemida a alta dosis para evaluar si se

presenta diuresis. Si ésta existe, los pacientes en general no requerirán apoyo
dialítico. Si no hay respuesta, es posible tener que llegar a esta medida.