EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Indra Mulyawan, drg., Sp.BM

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Rostiny, drg., M.Kes., Sp.Pros(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Dr. Soegeng Wahluyo., drg., M.Kes., Sp.KGA(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Dr. Agung Krismariono, drg., M.Kes., Sp.Perio(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Kun Ismiyatin., drg., M.Kes., Sp.KG(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuha pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Bagus Soebadi, drg., MHPED.,Sp.PM(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : DR. Eha Renwi Astuti, drg., M.Kes.,SpRKG(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANNJUTAN

Nama : Dr.Ida Bagus Narmada,drg., Sp.Ort.(K)

Tahun :

Keterangan:
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

No Parameter SK K B SB
A Asuhan Pasien
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasoen
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasiendan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
B Pengetahuan Medis/Klinis dan Penerapan EBM
1 Kmeampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tata laksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
C Hubungan Antar Manusia
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
No Parameter SK K B SB
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
D Pengembangan Profesionalisme
1 Komitmen untuk secara terus-menerus mengembangkan
profesionalitas
2 Komitmen untuk terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggung jawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat
E Praktik Berbasis Sistem
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang-undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dna prosedur pelayanan di
rumah sakit