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CAPÍTULO

antecedentes y examen en obstetricia

Edwin Chandraharan
Obstetricia y ginecología esenciales , Capítulo 6, 65-77

El manejo de una mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio implica la diferenciación de los
cambios fisiológicos normales asociados con el embarazo de las condiciones patológicas. Las habilidades
clínicas básicas en obstetricia incluyen una comunicación verbal y no verbal efectiva en una secuencia
lógica: historia, obtención de signos físicos (exámenes generales, sistémicos y obstétricos), diferenciación de
los cambios normales asociados al embarazo de la desviación anormal y llegar a un diagnóstico provisional.
Tal enfoque ayudará a la gestión efectiva mediante la participación de aportes multidisciplinarios cuando
sea necesario. La observación clínica contemporánea, precisa, detallada y legible es una piedra angular de
las "habilidades clínicas básicas".

LOS RESULTADOS DEL APRENDIZAJE

Después de estudiar este capítulo, debe ser capaz de:

Criterios de conocimiento
• Explicar la relevancia de una historia detallada del índice de embarazo

• Discuta la importancia de antecedentes obstétricos, médicos, ginecológicos y familiares previos

• Explicar cómo realizar un examen detallado, general, obstétrico y pélvico

• Discutir la base fisiopatológica de los síntomas y signos físicos en el embarazo

Competencia clínica
• Tome una historia obstétrica detallada en un embarazo normal y un embarazo con complicaciones
en el índice o embarazo anterior

• Realizar un examen general y obstétrico en un embarazo normal y con complicaciones maternas o

fetales, que incluyen:

– Medición de la presión arterial en el embarazo

– Realizar e interpretar el análisis de orina en el embarazo

– Realice un examen abdominal en mujeres durante el embarazo (más de 20 semanas)

 – Auscultar
Traducido el
al: corazón
español fetalMostrar texto original Opciones ▼

• Resumir e integrar los resultados de la historia, el examen y la investigación y formular un plan de

gestión

• Proporcione explicaciones a los pacientes en un lenguaje que puedan entender

Habilidades y actitudes profesionales

• Reflexiona sobre los componentes de la comunicación verbal y no verbal efectiva

• Comprender la necesidad de ser flexible y estar dispuesto a tomar consejos a la luz de nueva
información

• Reconocer al paciente extremadamente enfermo en obstetricia

Tomando una historia relevante e integral

La toma de historia forma una piedra angular de la práctica médica ya que ayuda a llegar a un diagnóstico.
Es esencial apreciar que tomar una historia completa en obstetricia y ginecología implica obtener
información confidencial y, a menudo, muy "personal". Por lo tanto, es esencial establecer una buena
relación con la mujer durante la consulta y solicitar información confidencial y sensible al final de este
proceso de toma de antecedentes, después de establecer la confianza mutua.

Historia obstétrica
Es aconsejable comenzar la toma de la historia obstétrica al obtener detalles del embarazo actual (o índice )
seguido por la obstetricia previa (incluidos los modos de nacimiento y complicaciones) y la historia
ginecológica.

Historia del embarazo actual

La fecha del primer día del último período menstrual (o LMP, por sus siglas en inglés) brinda al clínico una
idea de cuán avanzado está el embarazo actual, es decir, el período de gestación. Sin embargo, esta
información a menudo es inexacta ya que muchas mujeres no registran los días en que menstrúan, a menos
que la fecha del período esté asociada con un evento importante de la vida o que la mujer haya intentado
concebir activamente. Por lo tanto, además de LMP, se debe usar una ecografía en el primer o segundo
trimestre para fechar el embarazo y confirmar la edad gestacional.

La historia menstrual también debe incluir la duración del ciclo menstrual ya que la ovulación ocurre el día
14 antes de la menstruación. El intervalo de tiempo entre la menstruación y la ovulación (la fase
proliferativa del ciclo menstrual) puede variar sustancialmente, mientras que la fase post-ovulatoria (fase
secretora) es bastante constante (12-14 días).

La duración del ciclo menstrual se refiere al intervalo de tiempo entre el primer día del período y el primer
día del período posterior. Esto puede variar de 21 a 35 días en mujeres normales, pero la menstruación
generalmente ocurre cada 28 días.
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Es importante tener en cuenta el método de anticoncepción antes de la concepción, ya que la

anticoncepción hormonal puede estar asociada con un retraso en la ovulación en el primer ciclo después de
la interrupción. La edad de inicio de la menstruación (la menarca ) puede ser relevante en los embarazos de
adolescentes para determinar la aparición de la fertilidad.

La fecha estimada de la entrega (EDD) se puede calcular a partir del primer día del último período
menstrual agregando 9 meses y 7 días a esta fecha. Sin embargo, para aplicar la regla de Naegele, el primer
día del período menstrual debe ser preciso y la mujer debe haber tenido ciclos menstruales regulares de 28
días ( Fig. 6.1). (f0010) ) La duración promedio de la gestación humana es de 269 días a partir de la fecha de
concepción. Por lo tanto, en una mujer con un ciclo de 28 días, esto es 283 días desde el primer día del
último período menstrual (se agregan 14 días para el período entre la menstruación y la concepción). En un
ciclo de 28 días, la fecha estimada de entrega puede calcularse restando 3 meses desde el primer día de la
LMP y agregando 7 días (o alternativamente, agregando 9 meses y 7 días). Es importante tener en cuenta
que solo el 40% de las mujeres darán a luz dentro de los 5 días posteriores a la EDD y aproximadamente dos
tercios de las mujeres lo harán dentro de los 10 días posteriores a la EDD. El cálculo de EDD basado en
LMP de una mujer es por lo tanto, en el mejor de los casos, una guía para una mujer en cuanto a la fecha en
que es probable que ocurra su parto.

Fig. 6.1
Cálculo de la fecha estimada de entrega.

Si el ciclo menstrual normal de una mujer es inferior a 28 días o superior a 28 días, se debe restar o agregar
un número apropiado de días a la fecha estimada de parto. Por ejemplo, si el ciclo normal es de 35 días, se
deben agregar 7 días a la fecha estimada de entrega.

Síntomas del embarazo

Una historia de amenorrea secundaria en una mujer que ha tenido un ciclo menstrual regular sirve como
una herramienta de autodiagnóstico para el embarazo. Además de esto, los cambios anatómicos,
fisiológicos, bioquímicos, endocrinos y metabólicos asociados con el embarazo pueden dar como resultado
los siguientes síntomas:

Las náuseas y los vómitos comúnmente ocurren dentro de las 2 semanas posteriores al primer período
y se cree que son secundarios a la gonadotropina coriónica humana (hCG). Aunque se describe como
y q g p ( ) q
náuseas matutinas, losespañol
Traducido al: vómitos pueden ocurrir
Mostrar en cualquier momento del día y a menudo se precipitan
texto original Opciones ▼por

el olor o la vista de los alimentos. Las náuseas matutinas ocurren comúnmente en los primeros 3 meses
pero, en algunas mujeres, pueden persistir durante el embarazo. Los vómitos intensos y persistentes que
conducen a la deshidratación materna, la cetonuria y el desequilibrio electrolítico se denominan
hiperemesis gravídica . Esta condición requiere un diagnóstico rápido, rehidratación y corrección de
trastornos metabólicos y electrolíticos.

Mayor frecuencia de micción ocurre al principio del embarazo y se considera que se debe a la presión
sobre la vejiga ejercida por el útero grávido. Tiende a disminuir después de las primeras 12 semanas de
embarazo a medida que el útero se eleva por encima de la sínfisis del pubis, es decir, hacia la cavidad
abdominal más grande. La persistencia de una mayor frecuencia y los síntomas asociados (disuria,
hematuria) deberían impulsar el análisis de la orina para excluir las infecciones del tracto urinario. La
osmolalidad plasmática desciende poco después de la concepción y la capacidad de excretar una carga de
agua se altera al principio del embarazo. Hay una mayor respuesta diurética después de la carga de agua
cuando la mujer está sentada en posición vertical y esta respuesta disminuye en el tercer trimestre. Sin
embargo, puede ser suficiente para causar la frecuencia urinaria en el embarazo temprano.

Lasitud excesiva o letargo es un síntoma común de embarazo precoz y puede manifestarse incluso antes
de que se pierda el primer período. A menudo, desaparece después de las 12 semanas de gestación.

La ternura y la pesadez de los senos , que en realidad son una extensión de las experimentadas por
muchas mujeres en la fase premenstrual del ciclo, son comunes durante el embarazo temprano. Se debe al
efecto de aumentar la progesterona sérica así como una mayor retención de agua.

First maternal perception of fetal movements , also called ‘quickening’ is not usually noticed until 20
weeks gestation during first pregnancy and 18 weeks in the second or subsequent pregnancies. However,
many women may experience fetal movements earlier than 18 weeks and others may progress beyond 20
weeks of gestation without being aware of fetal movements at all.

Algunas mujeres pueden experimentar un deseo anormal de un alimento en particular y esto se denomina
pica .

Pseudocyesis
La pseudocyesis se refiere al desarrollo de síntomas y muchos de los signos de embarazo en una mujer que
no está embarazada. Esto a menudo se debe a un deseo intenso o temores de embarazo que pueden
provocar amenorrea hipotalámica. En la práctica obstétrica moderna, con el uso generalizado de la
ecografía al inicio del embarazo, es poco probable que entre en un embarazo tardío a menos que la mujer
llegue tarde a una clínica de reserva.

La presencia de una prueba de embarazo negativa y la información de la ecografía proporcionarán la

confirmación de que la mujer no está embarazada. Sin embargo, un enfoque y apoyo comprensivo es
esencial para resolver las ansiedades subyacentes que condujeron a la pseudocyesis. La menstruación
generalmente regresa después de que la mujer es informada de su condición.

Historia obstétrica previa

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El término "gravidez" se refiere a la cantidad de veces que una mujer ha estado embarazada,
independientemente del resultado del embarazo, es decir, la interrupción, el aborto espontáneo o el
embarazo ectópico. Una primigrávida es una mujer que está embarazada por primera vez y una
multigrávida es una mujer que ha estado embarazada en dos o más ocasiones.

Este término "gravidez" debe distinguirse del término "paridad", que describe la cantidad de niños nacidos
vivos y niños nacidos muertos que una mujer ha dado a luz después de las 24 semanas o con un peso al
nacer de 500 g. Por lo tanto, una primípara es una mujer que ha dado a luz a un bebé después de 24
semanas.

Una mujer multípara es aquella que ha dado a luz a dos o más bebés, mientras que una mujer nulípara no
ha dado a luz después de 24 semanas. El término 'gran multipara' se ha utilizado para describir a una mujer
que ha dado a luz a cinco o más bebés.

Por lo tanto, una mujer embarazada que ha dado a luz a tres embarazos únicos viables y que también ha
tenido dos abortos espontáneos sería descrita como gravida 5 para 3: mujer multípara multigrávida.

Una parturienta es una mujer en trabajo de parto y una puérpera es una mujer que ha dado a luz a un niño
durante los 42 días anteriores.

Debe hacerse un registro de todos los embarazos previos, incluidos los abortos espontáneos previos, y la
duración de la gestación en cada embarazo. En particular, es importante tener en cuenta las complicaciones
prenatales previas, los detalles de la inducción del trabajo de parto, la duración del trabajo de parto, la
presentación y el método de parto, así como el peso al nacer y el sexo de cada bebé.

Se debe tener en cuenta la condición de cada bebé al nacer y la necesidad de cuidado en una unidad de
cuidado especial del bebé. Del mismo modo, se deben consultar los detalles de las complicaciones durante
el parto y el puerperio, como la hemorragia posparto, las infecciones del tracto genital y del tracto urinario,
la trombosis venosa profunda (TVP) y el traumatismo perineal. Es vital apreciar que estas complicaciones
pueden tener un riesgo de recurrencia y también pueden influir en el tratamiento de los embarazos
posteriores, por ejemplo, el antecedente de TVP requiere tromboprofilaxis durante los períodos prenatal y
postnatal.

Historia médica previa

Se deben considerar los efectos de afecciones médicas preexistentes sobre el embarazo así como el efecto de
los cambios anatómicos, bioquímicos, endocrinos, metabólicos y hematológicos asociados con el estado
fisiológico del embarazo en afecciones médicas preexistentes.

El curso natural de la diabetes, enfermedad renal, hipertensión, enfermedad cardíaca, diversos trastornos
endocrinos (por ejemplo, tirotoxicosis y enfermedad de Addison), enfermedades infecciosas (por ejemplo,
tuberculosis, VIH, sífilis y hepatitis A o B) pueden verse alteradas por el embarazo. Por el contrario, pueden
afectar negativamente el resultado materno y perinatal (ver Capítulo 9 ).

Historia familiar
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La mayoría de las mujeres estarán al tanto de cualquier historial familiar significativo de las enfermedades
genéticas comunes y no es necesario enumerar todas las posibilidades para la madre, ya que puede
aumentar su ansiedad. Será suficiente una investigación general sobre si existen condiciones hereditarias
conocidas en la familia, a menos que uno de los miembros (o ambos) sea adoptado y no tenga en cuenta su
historia familiar.

La información detallada y relevante obtenida con respecto a los datos demográficos (por ejemplo, edad
materna, aumento del IMC), antecedentes obstétricos, médicos y quirúrgicos (por ejemplo, laparotomía,
cesárea, miomectomía) y los antecedentes familiares ayudarán a realizar pruebas apropiadas para elaborar
un plan de atención.

Examen
El examen durante el embarazo incluye exámenes generales, sistémicos (sistema cardiovascular, del sistema
respiratorio, abdominal general y en circunstancias específicas un examen neurológico), así como exámenes
detallados de obstetricia (útero y sus contenidos).

Examen general y sistémico

En la visita inicial a la clínica, es decir, la visita de reserva, se debe realizar un examen físico completo para
identificar cualquier problema físico que pueda ser relevante para la atención prenatal.

La altura y el peso se registran en la primera visita y en todas las posteriores, lo que ayudará a calcular el
2
índice de masa corporal (IMC = peso en kg / altura en m ).

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA EN EL EMBARAZO

La presión arterial se registra con el paciente en decúbito supino y en la posición supina lateral
izquierda para evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido ( Fig. 6.2). (f0015) ) Si la
presión arterial debe registrarse en la posición de sentado, entonces debe registrarse en la misma
posición para todas las visitas y en el mismo brazo. El efecto de la postura sobre la presión arterial se
ha observado en el Capítulo 3 . La compresión de la vena cava al final del embarazo puede causar
síntomas de síncope y náuseas, y esto se asocia con hipotensión postural, que se conoce como
síndrome hipotensor supino. Si esto no se reconoce por un período prolongado, puede ocurrir un
compromiso fetal secundario a una reducción en la circulación uteroplacentaria.
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Fig. 6.2
Registro de la presión arterial estandarizado en la posición lateral izquierda.

Aunque en el pasado la presión diastólica siempre se tomó como el cuarto sonido de Korotkoff, donde
el sonido comienza a desvanecerse, ahora se acepta que el quinto sonido, es decir, el punto en el que el
sonido desaparece, es claro, esto debería usarse como representando la presión diastólica. Si el punto
en el que desaparece el sonido no se puede identificar porque continúa hacia cero, entonces se debe
usar el cuarto sonido.

Corazón y pulmones
Se debe realizar un examen cuidadoso del corazón para identificar cualquier soplo cardíaco. Los "soplos de
flujo" benignos debido a la circulación hiperdinámica asociada con el embarazo normal son comunes y no
tienen importancia. Estos son generalmente soplos sistólicos suaves que se escuchan en el ápice del
corazón, y ocasionalmente se escucha un soufflé mamario, que surge de los vasos mamarios internos y se
escucha en los segundos espacios intercostales. Esto desaparecerá con la presión del estetoscopio ( Fig. 6.3
(f0020) ).

Fig. 6.3
Murmullos de flujo en el embarazo normal.

La presencia de todos los demás soplos debe ser investigada por un cardiólogo, ya que la identificación
temprana de cualquier patología valvular tiene implicaciones para el manejo del embarazo, el parto y el
puerperio.

El examen del sistema respiratorio implica la evaluación de la tasa de respiración y el uso de cualquier
músculo accesorio de la respiración. La patología pulmonar macroscópica puede afectar adversamente el
resultado materno y fetal y, por lo tanto, debe identificarse lo más temprano posible en el embarazo.

Cabeza y cuello
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Muchas mujeres desarrollan una pigmentación pardusca llamada cloasma en la frente y las mejillas,
especialmente cuando hay una exposición frecuente a la luz solar ( figura 6.4 (f0025) ). La pigmentación se
desvanece después del puerperio.

Fig. 6.4
Cloasma: pigmentación facial en la frente y las mejillas.

El color de las superficies de la mucosa y la conjuntiva debe examinarse en busca de palidez, ya que la
anemia es una complicación frecuente del embarazo. También se debe tener en cuenta el estado general de
la higiene dental, ya que el embarazo a menudo se asocia con una gingivitis hipertrófica y es posible que se
necesite derivación dental.

Algún grado de agrandamiento de la tiroides ocurre comúnmente durante el embarazo, pero a menos que se
asocie con otros signos de enfermedad tiroidea, generalmente se puede ignorar.

Pechos
Las mamas muestran signos característicos durante el embarazo, que incluyen aumento de tamaño con
mayor vascularización, desarrollo de los tubérculos de Montgomery y aumento de la pigmentación de las
areolas de los pezones ( Fig. 6.5). (f0030) ) Aunque el examen de mamas de rutina no está indicado, es
importante preguntar sobre la inversión de los pezones ya que esto puede ocasionar dificultades durante la
succión y buscar cualquier patología como quistes mamarios o nódulos sólidos en mujeres que se quejan de
cualquier síntoma mamario.
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Fig. 6.5
Cambios fisiológicos en el seno al inicio del embarazo. La areola se pigmenta y se desarrollan los tubérculos de
Montgomery.

Se informa que el cáncer de mama durante el embarazo está asociado con una progresión rápida y un mal
pronóstico. Por lo tanto, cualquier queja de un 'bulto' en el pecho debe provocar un examen detallado del
seno.

Abdomen
El examen del abdomen comúnmente muestra la presencia de estrías o estrías gravídicas ( Fig. 6.6 (f0035) )
Las cicatrices son inicialmente de color violáceo y aparecen en las líneas de estrés en la piel. Estas cicatrices
también pueden extenderse a los muslos y las nalgas y a los senos. En embarazos posteriores, las cicatrices
adoptan una apariencia de color blanco plateado. La linea alba a menudo se pigmenta y se conoce como
linea nigra . Esta pigmentación a menudo persiste después del primer embarazo.

Fig. 6.6
Striae gravidarum en la pared abdominal anterior.

Debe excluirse la hepatoesplenomegalia y cualquier evidencia de agrandamiento renal. El útero no se vuelve

palpable como un órgano abdominal hasta las 12 semanas de gestación.

Miembros y cambios esqueléticos

Las piernas deben examinarse para detectar edema y venas varicosas. También deben examinarse para
detectar cualquier evidencia de acortamiento de las extremidades inferiores, ya que esto puede dar
problemas con la marcha a medida que el abdomen se expande.

Además, la postura también cambia en el embarazo a medida que el feto crece y el abdomen materno se
expande, con tendencia a desarrollar cierta cifosis y, en particular, a desarrollar una lordosis lumbar
aumentada a medida que la parte superior del tronco se lanza hacia atrás para compensar la peso del feto en
desarrollo ( Fig. 6.7 (f0040) ). Esto a menudo resulta en el desarrollo de dolor de espalda y a veces da lugar a
dolor ciático.
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Fig. 6.7
Cambios posturales en el embarazo. Con la ampliación del útero grávido, hay una mayor lordosis lumbar y una tendencia
a cierto grado de cifosis.

Examen pelvico
El examen pélvico de rutina para confirmar el embarazo y la gestación en el momento de la reserva no está
indicado en entornos en los que se dispone de una ecografía. Si se debe realizar un frotis cervical de rutina
en el momento de la reserva, esto generalmente se puede diferir hasta después del puerperio, ya que la
interpretación de la citología cervical es más difícil en el embarazo. La evaluación clínica del tamaño y la
forma de la pelvis puede ser útil en circunstancias específicas, como una pelvis fracturada anterior, pero no
en la práctica habitual. Por lo tanto, generalmente ya no se lleva a cabo como parte de los exámenes
prenatales de rutina.

Un examen con espéculo al inicio del embarazo está indicado en la evaluación de la hemorragia (ver Capítulo
18 ). El examen pélvico en etapas posteriores del embarazo está indicado para la evaluación cervical (ver
Capítulo 11 ), el diagnóstico del parto y para confirmar la rotura de membranas (ver Capítulo 11). ) El examen
vaginal digital está contraindicado en embarazos posteriores en casos de hemorragia anteparto hasta que se
pueda excluir la placenta previa.

El papel del examen vaginal en trabajo de parto normal se analiza en el Capítulo 12 .

La técnica del examen pélvico al inicio del embarazo es la misma que para la mujer no embarazada y se
describe en el Capítulo 15 .

La vulva debe examinarse para excluir cualquier lesión anormal y para evaluar el perineo en relación con
cualquier daño sufrido en embarazos previos. Las varicosidades de la vulva son comunes y pueden
empeorar durante el embarazo.

Las paredes vaginales se vuelven más rudas en el embarazo a medida que el epitelio escamoso estratificado
se espesa con un aumento en el contenido de glucógeno de las células epiteliales.

También hay un marcado aumento en la vascularización de los tejidos paravaginales de modo que la
apariencia de las paredes vaginales se vuelve de color rojo púrpura. Hay un aumento en las secreciones
vaginales, con aumento de la transudación vaginal, aumento del desprendimiento de células epiteliales y
alguna contribución de la producción mejorada de moco cervical.

El cuello uterino se ablanda y muestra signos de aumento de la vascularización. La ampliación del cuello
uterino se asocia con un aumento de la vascularización, así como con el edema de los tejidos conectivos y la
hiperplasia e hipertrofia celulares. El contenido glandular del endocérvix aumenta para ocupar la mitad de
la sustancia del cuello uterino y produce un tapón grueso de moco cervical viscoso que ocluye el orificio
cervical ( figura 6.8 (f0045) ).
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Fig. 6.8
Los cambios cervicales en el embarazo incluyen un mayor contenido glandular y un tapón de moco espeso.

Evaluación de la pelvis ósea

La pelvimetría prenatal clínica o radiológica de rutina no ha demostrado ser útil para predecir el resultado
del trabajo de parto. Sin embargo, es importante evaluar la posible desproporción de la pelvis y el feto
cuando se manejan casos de retraso en el parto. La pelvimetría clínica puede ser valiosa cuando ha habido
un trauma previo o un desarrollo anormal de la pelvis ósea. Se puede obtener información precisa sobre las
diversas dimensiones mediante imágenes.

La pelvis ósea consiste en el sacro, el cóccix y dos huesos innominados. El área pélvica por encima de la
línea iliopectínea se conoce como la pelvis falsa y el área debajo del borde pélvico es la verdadera pelvis.
Esta última es la sección importante en relación con la maternidad y el parto. Por lo tanto, la pared de la
pelvis verdadera está formada por el sacro en la parte posterior, los huesos isquiáticos y las muescas y
ligamentos sacrosciados lateralmente, y anteriormente por los ramos púbicos, las fosas y las membranas
obturadoras, los ramos ascendentes de los huesos isquiáticos y los ramos púbicos ( Fig. 6.9 (f0050) ).

Fig. 6.9
(A) La entrada de la pelvis verdadera está delimitada por el promontorio sacro, las líneas iliopectíneas, las ramas púbicas
y la sínfisis púbica. (B) Dimensiones de la entrada de la verdadera pelvis. (C) Salida pélvica limitada por los ramos
púbicos inferiores y las tuberosidades isquiáticas y los ligamentos sacrosciados. (D) Las ramas púbicas inferiores deben
formar un ángulo de 90 °.
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La pelvimetría clínica implica la evaluación de la entrada pélvica (promontorio sacro), la cavidad media
(paredes laterales pélvicas incluyendo las espinas isquiáticas, el diámetro interespinoso y el hueco del sacro)
y la salida pélvica (ángulo subpúbico y el diámetro intertuberoso).

En una pelvis femenina o gineceoide normal, debido a que el sacro está curvado uniformemente, se
proporciona un espacio máximo para la cabeza fetal en la cavidad media pelviana. El sacro debe sentirse
uniformemente curvado.

Si el sacro se siente plano, entonces la pelvis puede contraerse hacia la salida de la pelvis, como en la pelvis
androide o masculina, y puede provocar la impactación de la cabeza del feto a medida que desciende por la
pelvis.

Los planos de la pelvis

La forma y las dimensiones de la verdadera pelvis se comprenden mejor teniendo en cuenta los cuatro
planos de la pelvis.

Plano de la entrada pélvica

El plano de la entrada pélvica o el borde pélvico está delimitado posteriormente por el promontorio sacro,
lateralmente por las líneas iliopectíneas y anteriormente por las ramas púbicas superiores y el margen
superior de la sínfisis del pubis. El plano es casi circular en la pelvis gineceoide normal, pero es ligeramente
más grande transversalmente que anteroposteriormente.

El verdadero diámetro conjugado o anteroposterior de la entrada pélvica es la distancia entre el punto

medio del promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica anterior ( Fig. 6.10). (f0055) ) El
diámetro mide aproximadamente 11 cm. La distancia más corta y la de mayor importancia clínica es el
diámetro del conjugado obstétrico. Esta es la distancia entre el punto medio del promontorio sacro y el
punto más cercano en la superficie posterior de la sínfisis del pubis.
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Fig. 6.10
(A) Diámetros anteroposteriores de la cavidad media y la salida pélvica. (B) Diámetros del conjugado de la entrada
pélvica.

It is not possible to measure either of these diameters by clinical examination; the only diameter at the
pelvic inlet that is amenable to clinical assessment is the distance from the inferior margin of the pubic
symphysis to the midpoint of the sacral promontory. This is known as the diagonal conjugate diameter and
is approximately 1.5 cm greater than the obstetric diameter. In practical terms it is not usually possible to
reach the sacral promontory on clinical examination, and the highest point that can be palpated is the
second or third piece of the sacrum. If the sacral promontory is easily palpable, the pelvic inlet is contracted
( Fig. 6.11A (f0060) ).

Fig. 6.11
(A) Evaluación clínica de las espinas isquiáticas en el plano de las dimensiones pélvicas mínimas. (B) Evaluación de la
entrada pélvica.

Plano de las dimensiones pélvicas más grandes

El plano de mayores dimensiones pélvicas tiene poca importancia clínica y tiene un diámetro
anteroposterior y transversal de aproximadamente 12,7 cm. El diámetro anteroposterior se extiende desde
el punto medio de la cara posterior de la sínfisis púbica hasta la unión de la segunda y la tercera porción del
sacro. El diámetro transversal pasa lateralmente a través del medio del acetabuli.

La única indicación de la forma de la pelvis en este nivel es la curvatura del sacro y la forma de la muesca
sacrosciada, que debe subtender un ángulo de 90 °. Esto normalmente permite la admisión de dos dedos a
lo largo de los ligamentos sacroespinosos, que se extienden desde las espinas isquiáticas hasta las caras
laterales de la segunda y tercera porción del sacro.

Plano de dimensiones pélvicas mínimas

El plano de las dimensiones pélvicas mínimas representa el nivel en el cual la impactación de la cabeza del
feto es más probable que ocurra. El diámetro anteroposterior se extiende desde el margen inferior de la
sínfisis del pubis y secciona la línea trazada entre las espinas isquiáticas. Los diámetros transverso
(interespinoso) y anteroposterior se pueden evaluar clínicamente y el diámetro interespinoso es el espacio
más angosto en la pelvis (10 cm). Las espinas isquiáticas deben palparse para ver si son prominentes y
también para hacer una estimación del diámetro interespinoso ( Fig. 6.11B (f0060) ).

S lid d l l i
Salida de la pelvis
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La salida de la pelvis consiste en dos planos triangulares. Anteriormente, el triángulo está delimitado por el
área debajo del arco púbico y esto normalmente debería oscurecer un ángulo de 90 °. El diámetro
transversal es la distancia entre las tuberosidades isquiáticas, es decir, el diámetro intertuberoso, que
normalmente no es inferior a 11 cm. El triángulo posterior está formado anteriormente por el diámetro
intertuberoso y posterolateralmente por la punta del sacro y los ligamentos sacrosciados.

Clínicamente, el diámetro intertubero se puede evaluar colocando los nudillos del puño cerrado entre las
tuberosidades isquiáticas. El ángulo subpúbico puede evaluarse colocando los dedos índices de ambas
manos a lo largo de la rama pubiana inferior o insertando dos dedos de la mano examinadora debajo del
arco púbico.

Examen obstétrico en visitas de rutina posteriores

En todas las visitas prenatales posteriores, se debe registrar la presión arterial y analizar la orina en busca
de proteínas. Es una buena práctica registrar el peso materno en cada visita, especialmente en entornos
clínicos donde el recurso a la ecografía para evaluar el crecimiento fetal no está disponible libremente. El
peso materno debe aumentar en un promedio de aproximadamente 0.5 kg / semana después de la semana
18 de gestación.

El aumento de peso excesivo y rápido casi siempre se asocia con la retención excesiva de líquidos y la
pérdida de peso o peso estática puede indicar el fracaso del crecimiento fetal normal. El aumento excesivo
de peso a menudo se asocia con signos de edema y esto es más evidente en la cara, las manos, donde puede
ser difícil eliminar los anillos, en la pared abdominal anterior y en la parte inferior de las piernas y los
tobillos. El edema "no dependiente" sobre la almohadilla sacra es raro en el embarazo y, si está presente,
deben excluirse causas como la preeclampsia.

Palpación abdominal
Palpación del fondo uterino
La estimación de la edad gestacional es el primer paso en el examen del abdomen en la mujer embarazada.
Hay varios métodos empleados para evaluar el tamaño del feto.

El útero se vuelve palpable por encima de la sínfisis del pubis a las 12 semanas de gestación y a las 24
semanas de gestación alcanza el nivel del ombligo. A las 36 semanas de gestación, el fondo uterino es
palpable a nivel del xiphisternum y luego tiende a permanecer en este nivel hasta el término, o para
disminuir ligeramente a medida que la parte que se presenta ingresa al borde pélvico.

Todos los métodos de evaluación clínica de la edad gestacional están sujetos a considerables imprecisiones,
particularmente en la evaluación temprana relacionada con la posición del ombligo, y la altura del fondo se
verá afectada por la presencia de fetos múltiples, exceso de líquido amniótico o, en el otro extremo , la
presencia de un pequeño feto u oligohidramnios.

Medida de la altura sfisofisaria-fúndica

La medición directa de la circunferencia o la altura sinfisial-fúndica proporciona un método más confiable
para evaluar el crecimiento fetal y la edad gestacional.
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MEDIDA DE LA ALTURA SFISOFISARIA-FÚNDICA

El borde cubital de la mano izquierda se coloca en el fondo uterino. La distancia entre el fondo uterino
y la parte superior de la sínfisis púbica se mide en cm. Para minimizar el sesgo del observador, la
distancia se mide desde el fondo hasta el borde superior de la sínfisis del pubis con el lado de la cinta
métrica con las medidas de cm hacia abajo. La cinta métrica se gira para mostrar la distancia en cm.
La altura media del fondo uterino mide aproximadamente 20 cm a las 20 semanas y aumenta en 1 cm
/ semana, por lo que a las 36 semanas la altura del fondo será de 36 cm ( Fig 6.12 (f0065) ).

Fig. 6.12
Medida de la altura sinfisial-fúndica

Usando dos desviaciones estándar de la media, es posible describir los valores del percentil 10 y 90. La
sensibilidad de este método para la detección de bebés pequeños para la edad gestacional varía de 20% a
70% en diferentes estudios. Las medidas en serie de la misma persona graficadas en tablas de crecimiento
personalizadas tienen más probabilidades de detectar bebés de crecimiento restringido. La precisión se
reduce considerablemente como una observación aleatoria después de las 36 semanas de gestación. El valor
predictivo también es menor para los bebés grandes para las fechas. Sin embargo, la técnica es simple y de
fácil aplicación y es particularmente útil cuando otras técnicas más precisas no están disponibles.

Medida de la circunferencia abdominal

La medición de la circunferencia proporciona otro método de evaluación. La medida de la circunferencia se
realiza a nivel del ombligo materno. Suponiendo que la circunferencia no embarazada promedio es de 60
cm, no se producirá un aumento significativo hasta las 24 semanas de gestación. A partir de entonces, la
circunferencia debe aumentar en 2,5 cm por semana para que a término completo la circunferencia sea de
100 cm.

Si la circunferencia no embarazada es mayor o menor de 60 cm, entonces se debe hacer una asignación
adecuada. Por lo tanto, una mujer con una circunferencia de 65 cm tendría una medida de 95 cm a las 36
semanas de gestación.

Palpación de partes fetales

Las partes fetales generalmente no se palpan antes de las 24 semanas de gestación. Al palpar al feto, debe
recordarse que la presencia de líquido amniótico requiere el uso de movimientos de "inmersión" con la
 q p q q
flexión de los dedosal:
Traducido en español
las articulaciones
Mostrarmetacarpofalángicas.
texto original El objetivo de la palpación es describir
Opcionesla
▼

relación del feto con el tronco y la pelvis maternos ( figura 6.13 (f0070) ).

Fig. 6.13
Palpación de la parte que presenta y la espalda fetal.

Mentira
El término "mentira" describe la relación del eje largo del feto con el eje largo del útero ( figura 6.14 (f0075) ).
Frente a los pies de la madre, la mano izquierda del examinador se coloca a lo largo del lado izquierdo del
abdomen materno y la mano derecha en el lado lateral derecho del útero. La palpación sistemática hacia la
línea media con la mano izquierda y la derecha revelará la firme resistencia de la espalda fetal o las
características irregulares de las extremidades fetales.

Fig. 6.14
La mentira fetal describe la relación del eje largo del feto con el eje largo del útero.

If the lie is longitudinal , the head or breech will be palpable over or in the pelvic inlet. If the lie is oblique ,
the long axis of the fetus lies at an angle of 45° to the long axis of the uterus and the presenting part will be
palpable in the iliac fossa. In a transverse lie, the fetus lies at right angles to the mother and the poles of the
fetus are palpable in the flanks.

Habiendo averiguado la mentira y la ubicación de la espalda fetal, ahora es importante sentir la cabeza y la
recámara presionando firmemente con las manos alternas. La cabeza es dura, redonda y discreta. Se puede
'rebotar' entre las manos que examinan y se describe como 'ballotable'. Las nalgas son más suaves y más
difusas y la recámara no es giratoria. La cabeza debe buscarse en la parte inferior del abdomen o en el fondo
uterino Frente a los pies de la madre se aplica una presión firme sobre la parte que se presenta Si se
uterino. Frente a los pies de la madre, se aplica una presión firme sobre la parte que se presenta. Si se
presenta laTraducido al: observa
cabeza, se español si esMostrar
fácilmente palpable o si es necesario aplicar presión profunda.
texto original Opciones ▼

La actitud normal del feto es de flexión ( figura 6.15 (f0080) ), pero en ocasiones, como en el caso del "feto
volador", puede exhibir una actitud de extensión.

Fig. 6.15
La actitud normal del feto es de flexión.

Presentación
En una mentira longitudinal, la parte que se presenta puede ser la cabeza ( cefálica ) o la recámara ( podalic
). En una mentira transversal, la parte que se presenta es el hombro.

Dependiendo del grado de flexión o deflexión, varias partes de la cabeza se presentarán en la entrada
pélvica. Cuando la cabeza está bien flexionada, la presentación es el vértice , es decir, el área que se
encuentra entre las fontanelas anterior y posterior. Si la cabeza está completamente extendida, la cara se
presenta a la entrada pélvica ( presentación de la cara ) y si se encuentra entre estas dos actitudes, la ceja se
presenta ( presentación de la frente ). La ceja es el área entre la base de la nariz y la fontanela anterior. El
diámetro de presentación para el vértice es el diámetro suboccipitobregmático ( Tabla 6.1 (t0010) , Fig. 6.16).
(f0085) ) Si la cabeza es deflexiva, se presenta el diámetro occipitofrontal. Con una presentación de frente, el
diámetro verticomental se presenta a la entrada pélvica. La presentación y la posición se pueden determinar
con precisión solo mediante examen vaginal cuando el cuello uterino se ha dilatado y se pueden palpar las
líneas de sutura y las fontanelas. Esta situación solo se aplica realmente cuando la madre está bien
establecida en el parto.

Tabla 6.1
Diámetros de presentación

Presentación de parte Diámetro Tamaño (cm)

Vértice Suboccipitobregmático 9.5

Frente Verticomental 13.5

Cara Submentobregmatic 9.5

Vértice deflexionado Occipitofrontal 11.7

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Fig. 6.16
Diámetros de presentación del cráneo fetal maduro.

Posición
La posición del feto es una descripción de la relación del denominador con la entrada de la pelvis materna.
No debe confundirse con la presentación, aunque proporciona una descripción más detallada de la relación
entre la parte que se presenta y la pelvis materna y es de particular importancia durante el parto. Los
denominadores para las diversas presentaciones son los siguientes:

Presentación Denominador

Vértice Occipucio

Cara Chin (barbilla)

Recámara sacro

Hombro Acromion

Por lo tanto, en una presentación de vértice, se describen seis posiciones diferentes ( figura 6.17 (f0090) ).
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Fig. 6.17
Posiciones de la cabeza en vértices y presentaciones de caras vistas desde abajo.

Visto desde abajo de la pelvis, estas incluyen posiciones occipitotransversa derecha e izquierda, así como
posiciones anterior y posterior izquierda y derecha. Excepto en la segunda etapa avanzada, es muy raro que
la cabeza se identifique en una posición anterior o posterior directa.

Con una presentación de la cara, el prefijo mento- está incluido y con una presentación de nalgas el prefijo
es sacro- . No se da tal descripción a la presentación de cejas, ya que no hay un mecanismo de parto vaginal
a menos que se corrija la presentación.

La posición puede determinarse a partir de la palpación abdominal palpando el hombro anterior del feto. Si
está cerca de la línea media y es fácilmente palpable, la posición es anterior. Si no es fácilmente palpable y
las extremidades son prominentes, la posición es probablemente posterior.

Sin embargo, la posición de la parte que se presenta puede determinarse con mayor precisión al palpar las
líneas de sutura y las fontanelas o la presentación de nalgas a través del cuello uterino dilatado una vez que
ha comenzado el parto.

El grado de flexión de la cabeza también se puede determinar. En la palpación abdominal, una cabeza
desviada o extendida tiende a sentirse grande y el surco nucal entre el occipucio y la espalda fetal se
identifica fácilmente.

Estación y compromiso
La estación de la cabeza se describe en quintas sobre el borde pélvico ( figura 6.18 (f0095) ). La cabeza se
acopla d cuando el mayor diámetro transversal (el diámetro biparietal) ha pasado a través de la entrada de
la pelvis verdadera. La cabeza que está enganchada suele ser fija y solo dos quintas partes son palpables.
Por lo general, es difícil sentir el abdomen.

Una cabeza pequeña aún puede ser móvil aunque esté enganchada. Se puede fijar una cabeza
grande en el borde pélvico y aún así no se puede enganchar. Como regla general, una cabeza que es
fácilmente palpable en el abdomen no está ocupada, mientras que una cabeza que se presenta y está
profundamente comprometida es difícil de palpar.
 p o u da e te co p o et da es d c de pa pa .
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Cuando es difícil localizar la cabeza, esto puede ser porque la cabeza está debajo de la caja torácica materna,
como en una presentación de nalgas, o porque es un caso de anencefalia.

Fig. 6.18
Estaciones de la cabeza fetal.

Bajo estas circunstancias, se debe realizar un examen vaginal, ya que la parte delantera de la cabeza
involucrada será palpable al nivel de las espinas isquiáticas.

auscultación
La auscultación de la frecuencia cardíaca fetal es una parte rutinaria del examen obstétrico. Ahora es una
práctica estándar el uso de un dispositivo de ultrasonido Doppler manual que producirá una señal
electrónica para permitir que se reconozcan y se cuenten los latidos cardíacos, pero debe confirmarse con
un estetoscopio para el uso del feto Pinard ( Fig. 6.19). (f0100) ) Los sonidos del corazón del feto se escuchan
mejor al final del embarazo por debajo del nivel del ombligo sobre el hombro fetal anterior
(aproximadamente a mitad de camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior) o en la línea media
donde hay una posición posterior. Con una presentación de nalgas, el sonido se escucha mejor en el nivel
del ombligo. La velocidad y el ritmo del latido del corazón se deben registrar.

INFORMACIÓN ESENCIAL

Datos demográficos maternos

• Edad, altura y peso (índice de masa corporal)

• Estado socioeconómico, apoyo en el hogar

• Historial de fumar, abuso de sustancias y alcohol o violencia doméstica

• Antecedentes de depresión o intentos de suicidio

• Implicación con los servicios de atención social

Historia obstétrica: embarazo actual

• Historial menstrual (fecha de LMP, duración y regularidad del ciclo menstrual, uso de
anticoncepción hormonal antes de la concepción)
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• Establecer la fecha esperada de entrega (EDD) usando la regla de Naegele (EDD = restar 3 meses /
agregar 7 días a LMP o agregar 9 meses y 7 días a LMP)

• Calcule el período de amenorrea desde LMP para calcular la edad gestacional

Preguntar acerca de los síntomas comunes asociados con el embarazo

• Náuseas y vómitos, frecuencia de micción, lasitud excesiva, sensibilidad en los senos

• Inicio (aceleración) y frecuencia de movimientos fetales

Preguntar sobre los síntomas que pueden estar asociados con un embarazo anormal

• Hinchazón dolorosa de los pies o enrojecimiento (TVP)

• Dolores de cabeza, trastornos visuales, dolor epigástrico o producción urinaria reducida

(preeclampsia)

• Sangrado vaginal (hemorragia anteparto)

• Fugas de líquido (ruptura de membranas antes del parto)

Historia obstétrica previa

• Pérdidas previas de embarazo (abortos espontáneos, embarazos ectópicos y terminaciones)

• Embarazos viables previos, es decir, paridad

• Muertes fetales o muertes neonatales

• Método de parto (vaginal espontánea, asistida vaginal, asistida asistida vaginal y abdominal)

• Edad gestacional, peso al nacer y sexo de los bebés

• Complicaciones prenatales o postnatales previas

Historia médica previa

• Diabetes mellitus (gestacional, insulinodependiente, no insulinodependiente), enfermedad

cardíaca, hipertensión, enfermedad renal, enfermedad infecciosa como VIH, hepatitis B o C

• Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar

• Enfermedad psiquiátrica

Examen

• Examen general (palidez, cianosis, ictericia, dientes y lechos ungueales) y examen sistémico (CVS,
RS, abdominal)

• Los soplos de flujo sistólico son comunes, otros necesitarían un examen cardiológico completo e
i i i
 investigaciones
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• Examine los senos y los pezones si está clínicamente indicado

Examen con espéculo

• Excluir las causas locales de hemorragia anteparto (pólipos cervicales, crecimientos) y ruptura de
membranas antes del trabajo de parto (según el historial)

Examen vaginal

• Pelvimetría clínica y para evaluar la dilatación cervical y el descenso de la parte que se presenta
(para evaluar el progreso del parto)

Palpación obstétrica

• Inspección (forma del abdomen, línea negra, estrías gravídicas, cicatrices quirúrgicas y
movimientos fetales)

• Palpación (medir la altura sfisofisaria-fúndula, sentir la presentación de la parte, determinar la

posición, el compromiso de la parte presentadora, el volumen de líquido amniótico y el peso fetal
estimado).

• Auscultación del corazón fetal

Fig. 6.19
Auscultación del corazón fetal.

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