Bed Side Teaching

Bronkopneumonia

Disusun oleh:

Enggar Hestu Waseso

NPM : 12100112033

Preseptor:

Tito Gunantara., dr., Sp.A., M.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

Rumah Sakit Umum Daerah Islam Al-Ihsan Bandung

2013
KETERANGAN UMUM

Nama: An.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 1 bulan 10 hari

Tanggal Masuk Ruangan : 09 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2013

DATA KELUARGA

Nama Ayah : Tn.M

Pendidikan : SLTA

Pekerjaaan : Buruh Pabrik

Alamat : Pangalengan

Nama Ibu : Ny.A

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Pangalengan

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Anamnesis Khusus:

Orang tua pasien mengeluhkan anaknya sesak nafas sejak 2 hari SMRS.
Sesak nafas terlihat terus menerus dan semakin lama semakin berat. Sesak nafas
tanpa dipengaruhi waktu (pagi/malam), cuaca dingin, aktivitas dan tidak disertai
suara mengi.
 Sejak 5 hari SMRS pasien mengalami batuk berdahak dengan dahak berwarna
bening saat dimuntahkan. Pasien juga mengalami panas badan sejak 3 hari SMRS
yang semakin lama semakin tinggi, namun ibu tidak mengukur suhunya. Selain itu
pasien juga mengalami muntah-muntah setiap kali diberikan ASI sejak 2 hari SMRS.

Keluhan tidak disertai suara mengi, suara mengorok, kebiruan pada mulut
setelah minum / beraktivitas, riwayat tersedak atau menelan benda asing. Tidak ada
riwayat batuk lama > 3 minggu, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada kejang.
Mata tidak cekung, air mata mengalir saat menangis dan pasien tidak terlihat lemas.

Riwayat Pengobatan :

Keluhan sudah diobati di puskesmas dengan obat batuk dan panas namun
keluhan belum membaik.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Sesak nafas baru pertama kali terjadi, tidak ada riwayat asma, riwayat
tersedak, riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Terdapat anggota keluarga yang sedang mengalami batuk dan pilek yaitu
kakak pasien. Tidak ada riwayat asma, alergi dingin, alergi makanan di keluarga.

Riwayat kehamilan dan persalinan:

Ibu P3A0, tidak ada riwayat dirawat di rumah sakit atau memiliki penyakit
berat saat hamil.

Melahirkan di bantu bidan secara spontan, cukup bulan, langsung menangis,

dengan berat badan lahir 3.400 gram dan panjang badan 50 cm.

Riwayat makanan:

0 – 1 bulan ASI

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pasien sudah dapat tersenyum spontan, menolehkan kepalanya ke kanan / kiri

dan mengangkat kepala ketika tengkurap
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda vital :

Nadi :130x/ menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi : 60x/menit, tipe abdominotorakal

Suhu 36,2o C

Status Gizi :

Berat badan : 5,1 kg

Tinggi badan: 58 cm

Lingkar kepala : 37 cm

LK/U : 1 sd 0 ( normosefal )

BB/U : 2 sd 0 ( normal )

BB/PB : 2 sd 0 ( normal )

PB/U : 2 sd 0 ( normal )

Kepala

Bentuk : simetris, bulat

Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata tidak cekung.

Pupil: isokor, reflex cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak terdapat PCH

Telinga : bentuk daun telinga normal, secret (-/-)

Mulut : mukosa tenang, tidak hiperemis, tidak ada sianosis

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB dan pembesaran kelenjar tiroid. Terdapat
retraksi otot suprasternal

Thorax :

Paru

Inspeksi : pergerakan dada simetris, pernafasan abdominotorakal,tidak ada retraksi

dinding dada.

Palpasi : pergerakan simetris

Auskultasi : VBS kanan dan kiri sama, ronki +/+, slem +/+, wheezing -/-

Jantung

Auskultasi : bunyi jantung normal, murni regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, terdapat retraksi epigastrk.

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.

Auskultasi : Bising usus normal

Ekstrimitas : Simetris,tidak ada kelainan bentuk, tidak sianosis, CRT < 2 detik

Kulit : Lembab

DIAGNOSIS BANDING

- Bronkopneumonia e.c suspek S.pneumoniae

- Bronkopneumonia e.c suspek Respiratory Synsitial Virus

DIAGNOSIS KERJA

- Bronkopneumonia e.c suspek S.pneumoniae

USULAN PEMERIKSAAN

Lab darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, trombosit, diff count

Foto thorax

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur dan tes resistensi bakteri)

DIAGNOSIS AKHIR

- Bronkopneumonia e.c suspek S.pneumoniae

RESUME

Seorang bayi laki-laki berusia 1 bulan 10 hari dengan status gizi baik datang
dengan keluhan sesak nafas, tanpa mengi, tidak dipengaruhi cuaca, waktu dan
aktivitas. Sesak nafas didahului dengan batuk berdahak dan demam. Keluhan sudah
pernah diobati namun tidak ada perbaikan. Tidak ada riwayat asma, tersedak/menelan
benda asing, trauma.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesan tampak sakit sedang, kompos

mentis, afebris, takipnea, PCH (-), sianosis (-), retraksi (+), ronkhi (+/+), slem (+/+).

RENCANA TERAPI

Umum :

Tirah baring

Oksigen 2-3 liter

Cairan : kebutuhan cairan : 5,1 kg x 100 = 510.510/24 = 21 tpm

Diberikan antibiotik

- Ampisilin 50 mg/kgBB tiap 6 jam IV  5,1 x 50 = 255 gram per kali

- Gentamisin 7,5 mg/kgBB/hari IV  5,1 x 7,5 = 38 mg/ hari
Diberikan antipiretik.

Parasetamol sirup 10-15 mg/kgBB/kali  51-76,5 = 3 x ½ cth

PENCEGAHAN

Menghindarkan bayi (anak) dari paparan asap rokok dan polusi udara

Menghindarkan bayi (anak) dengan penderita ISPA.

Segera berobat jika anak kita mengalami panas, batuk, pilek.

Imunisasi PCV, HiB

PROGNOSIS

Quo ad vitam dan Quo ad fungsionam : Ad Bonam.