BED SIDE TEACHING

Ayu Junita Prisilia

12100113054

Preseptor : dr. Hana Sofia. R, Sp.A.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RSUD AL IHSAN BANDUNG
2013
IdentitasPasien

 Nama : AnakD (laki-laki)

 Usia : 10 tahun

 Alamat : Jl. Cilutu rt.01/rw.05

 TanggalMasukRumahSakit : 09-10 2013

 TanggalPemeriksaan : 10-10-2013

Identitas Orang Tua

AYAH

O Nama : Tn.G

O Usia : 35 tahun

O Pekerjaan : Kuli bangunan

O Alamat : Jl. Cilutu rt.01/rw.05

IBU

O Nama : Ny.S

O Usia : 30 tahun

O Pekerjaan : IRT

O Alamat : Jl. Cilutu rt.01/rw.05

Anamnesa

Keluhan utama : Nyeri perut

Riwayat penyakit Sekarang :

Pasien dengan keluhan Nyeri perut sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan pada perut

bagian kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri semakin dominan pada saat

makan dan nyeri hilang pada saat pasien diam.

Keluhan nyeri perut disertai mual dan muntah. Setiap makan pasien muntah.

Sebelum masuk RS pasien mencret dengan konsistensi yang cair. Warna air kencing

lebih coklat (mirip the muda). Selain gejala tersebut diiring dengan lemas badan dan

nafsu makan menurun.

Tidak ada demam dan menggigil sebelumnya. Tidak ada nyeri otot dan nyeri kepala

yang berat. Belum buang air besar selama masuk RS namun buang air kecil lancar

seperti biasa. Tidak ada keluhan perut kembung atau bekah.

Sebelumnya pasien tidak mendapatkan suntikan apapun. Empat tahun yang lalu

pasien pernah mendapatkan transfusi darah karena kecelakaan. Pasien telah berobat ke

dokter namun dirujuk ke RS.

Ibu pasien mengatakan 4 bulan yang lalu tetangganya ada yang menderita gejala

nyeri perut dan seluruh badan menjadi kuning dan didalam keluarga pasien tidak ada

yang menderita keluhan yang sama. Rumah pasien dekat dengan selokan pembuangan

air dan daerah rumah pasien tidak mengalami banjir. Riwayat alergi pada makanan

maupun obat-obatan tidak ada. Selama pasien bayi, pasien mendapatkan imunisasi yang

lengkap.
O Riwayat makan : Porsi makan pasien sedikit dan pasien tidak mau makan. Pasien

lebih senang makan buah-buahan dibandingkan nasi. Sebelum merasakan sakit perut

pasien jajan minuman warni-warni gerobak yang di jual di depan disekolahnya.

O Riwayat persalinan : Ibu pasien melahirkan pasien dengan usia kandungan cukup

bulan melalui persalinan spontan di bidan dan bayi langsung menangis. Ibu pasien

tidak pernah menderita sakit keras pada saat hamil dan selalu mengontrolkan

kehamilan ke bidan setempat. Bayi lahir dengan berat 3500gr dan tidak

mendapatkan perawatan intensif setelah kelahiran.

O Tumbuh dan kembang : Pertumbuhan dan perkembangan pasien setara dengan

kawan seusianya. Interaksi pasien dengan orang-orang sekitar baik.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

O Keadaan umum : composmentis, Sakit sedang dengan jaundice diseluruh tubuh

O Suhu : 360C

O Nadi : 72x/ min regular danisicukup

O Respirasi : 20 x/min

O BB : 27.5 kg

O PB : 132 cm

O BMI : 15.78

O BB/U : 0 – (-1)

O TB/U : 0 – (-1)

O BMI/U : 0 – (-1)
Kepala

O Bentuk : rambut tidak rontok, bentuk normal, fontanel tertutup rapat

O Mata : palpebra edema (-/-), conjuctiva anemik (-/-), sklera ikterik (+/+), pendarahan

conjunctiva (-/-), pupil bulat isokor

O Hidung : simetris, deviasi (-), sekret (-/-), PCH(-)

O Telinga : simteris, bentuk normal, sekret (-/-)

O Mulut : bibir tidak kering, mukosa mulut lembab dan sedikit anemik, lidah bersih

tidak tremor, tonsil tidak membesar dan tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.
Leher

O KGB : tidakadapembesaran

O Kelenjar tiroid : tidakadapembesaran

O Retraksi suprasternal (-)

Thorax

Cardio

O Inspeksi : tidaktampakiktuskordis

O Palpasi : tidak ada thrill

O Perkusi : : ukuran jantung normal dengan apex jantung pada ics-4 garis mid

klavikulari.

O Auskultasi : suara jantung pada katup mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta normala

tanpa suara tambahan.

Pulmo

O Inspeksi : bentuk & pergerakan simetris, sela iga tampak, tidak tampak retraksi

intercostalis

O Palpasi : sela IGA tidak membesar, vocal fremitus normal

O Perkusi : Sonor kanan/kiri

O Auskultasi : VBS kanan/Kiri, tidak terdengar suara napas tambahan

Abdomen

O Inspeksi : tidak tampak retraksi epigastrik

O Palpasi : hepar terjadi pembesaran dan lembut dengan tepi tajam (hepatomegali:

2.5cm dibawah xiphoid process, 4 cm dibawah arcus costarum) dan spleen tidak

teraba tapi ruang troube terisi (schuffner 1), NT epigastrik (-), NT diregio bagian

umbilicus (+), NT Di RUQ (+), turgor kulit kembali cepat.

O Perkusi : timpani dan ruang troube terisi.

O Auskultasi : bising usus (+), frekuensi bising usus normal

O Anogenital : tidak diperiksa

Ekstrmitas

Hangat, CRT< 2 detik, kaki kurang simetris, kaki kiri ada tanda scar dan sedang di pen,

bekas kecelakaan.

Resume

Pasien dengan keluhan Nyeri perut sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan pada

perut bagian kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri semakin dominan pada

saat makan dan nyeri hilang pada saat pasien diam. Keluhan nyeri perut disertai mual

dan muntah. Setiap makan pasien muntah. Sebelumnya pasien BAB dengan konsistensi

yang cair. Warna air kencing lebih coklat (teh muda). Selain gejala tersebut diiring

dengan lemas badan dan nafsu makan menurun.

Pada pemeriksaan fisik di temukan keadaaan umum sakit sedang, kesadaran

komposmentis, kulit ikterik, hepatomegaly dan spleenomegaly schuffner 1.

Diagnosis Banding

 Hepatitis A

 Hepatitis B

 Thalasemia

 Leptospirosis

 Gastroenteritis

 Dispepsia

UsulanPemeriksaanPenunjang

 Complete blood count ( Hb,leukosit,Ht,trombosit)

 Bilirubin direct dan indirect

 SGOT dan SGPT

 Ig M, Ig G anti HAV

 HbsAg, Ig M, Ig G anti HBV

 Urinalisis

 Feces

DiagnosaKerja

Hepatitis A

Penatalaksanaan

 Tirah Baring

 Makanan dengan konsistensi yang lembut dan makanan yang rendah lemak.
  Anti-emetik

 pemberian terapi cairan

 Pemberian acetaminofen <2gr atau 4 tablet per hari

Prognosis

 Quo vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam