Nama : Ny.

Anyta Ruangan : L1AD k4/II/4

Tanggal Lahir : 3/7/1982 DPJP : Dr.dr.Nur Ahmad Tabri, Sp.P,Sp.PD,K-P
No. RM : 554495 dr. Jaga : dr. Iswina Reniarti B
Tanggal Masuk: 15 Desember 2017 Chief : dr. Meriam Melinda

Keluhan Utama:
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan hilang timbul. dan
kadang-kadang disertai dengan menggigil. Keringat malam tidak ada. Perdarahan pada hidung
maupun gusi tidak ada. Nyeri kepala tidak ada.
Batuk ada dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berlendir warna kuning. Batuk
darah tidak ada, riwayat batuk darah tidak ada. Sesak ada kadang-kadang dirasakan. Sesak tidak
dipengaruhhi oleh aktivitas ataupun cuaca. Pasien merasa nyaman tidur dengan 1 bantal. Sesak
tidak berpengaruh ketika pasien balik kiri maupun kanan saat tidur. Nyeri dada tidak ada.
Nyeri ulu hati ada sejak 4 hari terakhir, hilang timbbul. Nyeri tidak dipengaruhi oleh pola makan.
Rasa terbakar di daerah dada tidak ada. Sering bersendawa ridak ada. Rasa asam di mulut tidak
ada. Mual dan muntah tidak ada.
BAB : biasa.konsistensi padat lunak. Riwayat BAB htam tidak ada.
BAK : kesan lancar. Nyeri saat BAk tidak ada.
Riwayat berobat di dokter umum praktek 2 hari lalu dengan keluhan, batuk, demam, dan nyeri
ulu hati. Pasien lalu diberikan obat 4 macam yang tidak diketahui dengan pasti nama obatnya.
Namun keluhan pasien belum membaik, pasien lalu dibawa ke RS Wahidin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat diabetes disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat OAT tidak ada

Riwayat Keluarga :
  Riwayat keluarga dengan batuk lama tidak ada
 Riwayat keluarga dengan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat kebiasaan dan Psikososial :

o Riwayat merokok tidak ada
o Riwayat konsumsi obat-obat tertntu atau jamu-jamuan tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Suhu : 36.7oC (setelah pemberian paracetamol)
Nadi : 84 x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 160 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 56 Kg
Sens : Compos Mentis IMT : 21,8 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Compos mentis

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok.

Mata : Pupil isokor diameter 2,5 mm / 2,5 mm, reflex cahaya langsung ada, reflex
cahaya tidak langsung ada, konjunctiva anemis tidak ada, sklera ikterus tidak ada
Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, epistaksis tidak ada.
Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor. Faring tidak hiperemis
Leher : DVS R+01 cmH2O elevasi 30o, deviasi trachea tidak ada, pembesaran kelenjar
limfe tidak ada. Massa tumor tidak teraba
Thorax : I : Simetris kiri dan kanan
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri
sama
P : Sonor pada kedua hemithoraks
A : Bunyi pernapasan vesicular, ronki dan wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung normal.
A : Bunyi jantung I / II murni, reguler, murmur tdak ada, gallop tdk ada
Abdomen : I : Cembung, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A : Peristaltik kesan normal
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, hepar dan lien tidak terdapat
pembesaran
P :Tympani
Ekstremitas : ekstremitas : akral hangat, petekie tidak ada., tidak ada edema

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin 14/12/2017
Leukosit 20.120 / uL 4000-10.000/µL
Eritrosit 4,07 x 106 / uL 4.5-5.5 x 106 / µL
Hemoglobin 12,2 g/dL 13.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 35,3 % 40-50 %
Trombosit 212.000 / µL 150.000-450.000 / µL
MCV 86.7 fL 80-100 fL
MCH 30.0 pg 27-34 pg
MCHC 34.6 g/dl 31-36 g/dl
Neutrofil 81,7 % 50-70%
Limfosit 13.9 % 20-40%
Monosit 9,1 % 2-8%
Eosinofil 0,3 % 2-3 %
Basofil 0,1 % 0-1 %
Kimia Darah 14/12/17
Ureum 16 mg/dL 0-53 mg/dL
Kreatinin 0,54 mg/dL 0,6 – 1,3 mg/dL
SGOT 24 <35 U/L
SGPT 22 <45 U/L
Elektrolit 14/12/17
Natrium 142 136-145
Kalium 3.1 3.5-5.1
Klorida 107 91-111

Resume
Seorang perempuan umur 35 tahun masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. batuk ada sejak 4 hari disertai lendir warna kuning. Nyeri ulu hati
ada tidak terus-menerus. Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital dalam batas normal,
thoraks dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan wbc 20.120, Neutrofil
81.3%. pada pmeriksaan foto thoraks didapatkan kesan pneumonia dextra.

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Community Acquired Pneumonia

Ditegakkan atas dasar keluhan pasien demam sejak 4 hari, disertai dengan lendir warna
kuning. Pada pemeriksaan laboratorium juga didapatkan leukositosis yang menunjukkan
adanya suatu infeksi (WBC 20.120, Neutrofil 81.7%). Namun untuk mendiagnosa masih
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Plan Diagnostic
- Kultur sputum dan sensitifitas antibiotik

Plan Terapi :
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/ intravena
- N acetylcisteine. 200 mg/8jam/oral

2. Epigastric Pain Syndrome

Ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 4 hari terakhir. di
man arasa nyeri tidak dipengaruhi oleh pola makan, dan tidak didapatkan riwayat nyeri
ulu hati sebelumnya. Dari anamnesis juga tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan
obat-obat tertentu ataupun jamu-jamuan

Plan Terapi :
Diet Lambung
Omeprazole 40mg/24jam/intravena
 Chief Dokter Jaga

dr. Merism Melinda dr. Iswina Reniarti