PROTECCIÓN MÉDICA A TU MEDIDA

PÓLIZA/ENDOSO 2881800000928/1
FECHA DE EMISIÓN 20/02/2018

AGENTE: DELGADO CANCHOLA, JOSE EDUARDO

CLAVE DE AGENTE: 25288
* edelgadoseguros@gmail.com ( 3314662448

INFORMACIÓN GENERAL
a

VIGENCIA DESDE LAS 12:00 HRS. DEL: 12/02/2018 TIPO DE DOCUMENTO: ENDOSO B
VIGENCIA HASTA: 12/02/2019 CLIENTE MAPFRE: DLE775
FOLIO: 2182252037705 PLAN CONTRATADO: ALTA
PROTECCIÓN
a

CONTRATANTE
a

CONTRATANTE: LUCILA LOZADA MAYREN ZONA DE CONTRATACIÓN:

DOMICILIO: PEDRO MORENO 244 CENTRO AUTLAN DE ESTADO: JALISCO. POBLACIÓN: AUTLAN DE
NAVARRO JALISCO NAVARRO.
R.F.C.: LOML5709208H6
C.P.: 48900
TELÉFONO: 3173883593
a

COBERTURAS Y SERVICIOS
a a a a a a

COBERTURAS SUMA DEDUCIBLE COASEGURO TOPE ZONA

AMPARADAS ASEGURADA COASEGURO
Elemental $ 40,000,000.00 $ 15,000.00 10 % $40,000.00
Gastos Hospitalarios AMPARADA
Honorarios Médicos AMPARADA
Auxiliares de diagnóstico AMPARADA
Medicamentos AMPARADA
Ambulancia AMPARADA
Red Hospitalaria ESENCIAL
Tabulador C
Deducible PADECIMIENTO
Asistencia Telefónica AMPARADA
Asistencia en viaje AMPARADA
Prótesis y aparatos AMPARADA
ortopédicos
Rehabilitaciones AMPARADA
a a a a a a a

VER ANEXOS: 29,70 y HOJAS ANEXAS

MAPFRE TEPEYAC, S.A. DENOMINADA EN ADELANTE "LA COMPAÑÍA", ASEGURA DE ACUERDO CON LAS
CONDICIONES GENERALES Y ESPECIALES DE ESTA PÓLIZA, A LA PERSONA FÍSICA O MORAL DENOMINADA EN
ADELANTE "EL ASEGURADO".

EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y DE

FIANZAS, LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO DE
SEGUROS, QUEDARON REGISTRADAS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, A PARTIR DEL DÍA
30 de Junio de 2017, CON EL NÚMERO CNSF-S0041-0048-2017 RESPECTIVAMENTE.

Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03800 Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

PÁGINA 1 DE 5
PROTECCIÓN MÉDICA A TU MEDIDA
PÓLIZA/ENDOSO 2881800000928/1
FECHA DE EMISIÓN 20/02/2018

COBERTURAS Y SERVICIOS (Continuación)

a a a a a a

COBERTURAS SUMA DEDUCIBLE COASEGURO TOPE ZONA

AMPARADAS ASEGURADA COASEGURO
Tratamientos Dentales AMPARADA
Tratamientos Reconstructivos AMPARADA
y estéticos
Procedimientos de vanguardia AMPARADA
Padecimientos preexistentes $ 400,000.00
no declarados
Atención nacional total AMPARADA
Reducción de deducible por AMPARADA
accidente
Hospitalización DÍAS DE CARENCIA RENTA DIARIA
0 Días $1,000.00
a a a a a a a

CONCEPTOS ECONÓMICOS
a

FORMA DE PAGO: CONTADO PRIMA NETA: $ 0.00

MONEDA: $ PESOS GASTO DE EXPEDICIÓN: $ 0.00
GESTOR DE COBRO: 25288 % I.V.A. 0%
% RECARGO PAGO FRACCIONADO: 0% I.V.A. $ 0.00
RECARGO PAGO FRACCIONADO: $ 0.00 PRIMA TOTAL: $ 0.00
a

EXCLUSIÓN DE OBESIDAD
a

ANEXO NO. 29

ADEMAS DE LAS EXCLUSIONES CITADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA, ESTE SEGURO
NO CUBRIRÁ GASTOS MÉDICOS OCASIONADOS O RELACIONADOS CON LOS PADECIMIENTOS QUE SE
INDICAN PARA LA(S) SIGUIENTE(S) PERSONA(S).

LISTA DE ASEGURADOS CON EXCLUSIONES:

RIESGO NOMBRE DEL ASEGURADO

RIESGO NOMBRE DE ASEGURADO(S)
1 LUCILA LOZADA MAYREN
a

ENDOSO DEL FACTOR DE CONVERSIÓN DE LA BASE DEL TABULADOR DE HONORARIOS

MÉDICO-QUIRÚRGICOS
a

ANEXO NO. 70

LA CANTIDAD MÁXIMA ASOCIADA A CADA PROCEDIMIENTO A CUBRIR POR MAPFRE, POR CONCEPTO DE
HONORARIOS MÉDICOS DE LA COBERTURA "REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS", SE DETERMINARÁ DE
ACUERDO AL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS, EL CUAL TENDRÁ LA BASE DE $ 1,979.00 Y SE
a

Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03800 Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

PÁGINA 2 DE 5
PROTECCIÓN MÉDICA A TU MEDIDA
PÓLIZA/ENDOSO 2881800000928/1
FECHA DE EMISIÓN 20/02/2018

ENDOSO DEL FACTOR DE CONVERSIÓN DE LA BASE DEL TABULADOR DE HONORARIOS

MÉDICO-QUIRÚRGICOS (Continuación)
a

APLICARÁ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EN EL PAGO DE SINIESTROS EROGADOS DURANTE EL

PERIODO DE VIGENCIA.
a

HOJAS ANEXAS
a

ANEXO ESPECIFICO QUE FORMA PARTE DE LA PRESENTE

PÓLIZA:

ADEMAS DE LAS EXCLUSIONES CITADAS EN LAS CONDICIONES

GENERALES DE LA PÓLIZA, ESTE SEGURO NO CUBRIRÁ
GASTOS MÉDICOS OCASIONADOS O RELACIONADOS CON LOS
PADECIMIENTOS Y/O ACTIVIDADES QUE SE INDICAN PARA
LAS SIGUIENTES PERSONAS.

LISTA DE ASEGURADOS CON EXCLUSIONES:

RIESGO NOMBRE DE ASEGURADO

1 LUCILA LOZADA MAYREN

CLAVE DE PADECIMIENTO

I87.2INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) (PERIFERICA)

E66OBESIDAD

ENDOSO DE EXCLUSION DE OBESIDAD (E66)

NO SE CUBRIRAN LOS GASTOS RELACIONADOS CON
COMPLICACIONES, SECUELAS Y TRATAMIENTO DE LOS
SIGUIENTES PADECIMIENTOS ORIGINADOS A CONSECUENCIA
DE LA OBESIDAD PARA LA ASEGURADA LUCILA LOZADA
MAYREN: DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL,
OSTEOARTRITIS DE RODILLA Y COLUMNA VERTEBRAL, APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO, HIPERCOLESTEROLEMIA E
HIPETRIGLICERIDEMIA.
ANEXO ESPECIFICO QUE FORMA PARTE DE LA PRESENTE
PÓLIZA:

ADEMAS DE LAS EXCLUSIONES CITADAS EN LAS CONDICIONES

GENERALES DE LA PÓLIZA, ESTE SEGURO NO CUBRIRÁ
GASTOS MÉDICOS OCASIONADOS O RELACIONADOS CON LOS
PADECIMIENTOS Y/O ACTIVIDADES QUE SE INDICAN PARA
LAS SIGUIENTES PERSONAS.

LISTA DE ASEGURADOS CON EXCLUSIONES:

RIESGO NOMBRE DE ASEGURADO

1 LUCILA LOZADA MAYREN

CLAVE DE PADECIMIENTO
a

Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03800 Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

PÁGINA 3 DE 5
PROTECCIÓN MÉDICA A TU MEDIDA
PÓLIZA/ENDOSO 2881800000928/1
FECHA DE EMISIÓN 20/02/2018

HOJAS ANEXAS (Continuación)

a

I87.2INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) (PERIFERICA)

E66OBESIDAD

ENDOSO DE EXCLUSION DE OBESIDAD (E66)

NO SE CUBRIRAN LOS GASTOS RELACIONADOS CON
COMPLICACIONES, SECUELAS Y TRATAMIENTO DE LOS
SIGUIENTES PADECIMIENTOS ORIGINADOS A CONSECUENCIA
DE LA OBESIDAD PARA LA ASEGURADA LUCILA LOZADA
MAYREN: DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL,
OSTEOARTRITIS DE RODILLA Y COLUMNA VERTEBRAL, APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO, HIPERCOLESTEROLEMIA E
HIPETRIGLICERIDEMIA.
a

DICCIONARIO
a

R.F.C.: Registro Federal del Contribuyente.

C.P.: Código Postal
Tel.: Teléfono
No.: Número.
% Finan. Pago. Fracc.: % Financiamiento Pago Fraccionado.
I.V.A. : Impuesto al Valor Agregado.
S.M.G.M.: Salario Mínimo General Mensual
COAS: Coaseguro.
Elim. de Deducible por Accidente (Cob. Nac.): Eliminación de Deducible por Accidente. (Cobertura Nacional)
Enfer. Catastróficas en el Extranjero: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.
Hosp: Hospitalización.
S/Coaseguro: Sin coaseguro.
Hon: Honorarios
a

AVISO DE PRIVACIDAD
a

MAPFRE TEPEYAC S.A. HACE SU CONOCIMIENTO QUE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS, SE TRATARÁN
PARA TODOS LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA CELEBRADA, CONSULTE EL AVISO
ÍNTEGRO EN WWW.MAPFRE.COM.MX
a

ASEGURADOS
a a a a a a

NOMBRE EDAD SEXO EXTRAPRIMA ANTIGÜEDAD ANTIGÜEDAD

TEPEYAC RECONOCIDA
ANTIGÜEDAD PRIMA NETA
MATERNIDAD
a a a a a a a

Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03800 Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

PÁGINA 4 DE 5
PROTECCIÓN MÉDICA A TU MEDIDA
PÓLIZA/ENDOSO 2881800000928/1
FECHA DE EMISIÓN 20/02/2018

PÓLIZA: 2881800000928
VIGENCIA: 12/02/2018 AL 12/02/2019
PLAN: ALTA PROTECCIÓN
ASEGURADOS: ANTIGUEDAD

PROVEEDOR:
COB: DENTAL PLAN:
COB: VISION PLAN:

Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los Pinos, Del. Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03800 Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

PÁGINA 5 DE 5