Psicofarmacologia Geriátrica

Ação direta no sistema nervoso central,

tratamento de doenças neuropsiquiátricas
específicas.

A vertente geriátrica é mais nova: a maioria dos

estudos com psicofármacos é feita com pacientes
jovens.

Roose, 2006 Laroche, 2006

 A Farmacogenética

As alterações do envelhecimento potencializam

as variações genéticas relativas aos genes que
codificam enzimas metabólicas e alvos
farmacológicos. A expressão genética também é
alterada por influência de fatores ambientais,
sendo que o envelhecimento amplifica a
variabilidade das respostas às drogas em
comparação à populações jovens.

Cusack, 2004
 Psicofarmacologia geriátrica
- Diferenças na farmacocinética e farmacodinâmica:

Exacerbação de efeitos, maior risco de intoxicação,

Usar doses menores, sempre considerando a
possibilidade de suspensão.
A resposta clínica é mais demorada para
antidepressivos e antipsicóticos.

START SLOW, GO SLOW

Ritchie, 2007 Laroche, 2006

 Psicofarmacologia geriátrica
Polimedicação clínica:
Ás vezes medicamentos em doses inadequadas,
sejam insuficientes ou muito altas.
Dificuldade em localizar a origem de um efeito
colateral.
Interações medicamentosas que alteram a
biodisponibilidade dos fármacos.
Nos EUA, reações adversas a medicamento
estão entre a quarta e a sexta causa mortis.
Parte significativa envolve psicofármacos, muito
prescritos a partir dos 60 anos.
Laroche, 2006 Roose, 2006
 Psicofarmacologia geriátrica
A literatura sobre interações medicamentosas e
seu funcionamento específico são vastos e
complexos. O conhecimento detalhado em alguns
casos se torna impossível e pode levar a
situações de grande dificuldade para o clínico.

Em geral, segue-se conceitos e princípios gerais,

evitando as interações, ou suspendendo
determinados medicamentos. Menos doses.
NAÕ PRESCREVER / LIMPAR A PRESCRIÇÃO
Ritchie, 2007 Karniol, 2006
 Alterações farmacodinâmicas
Ação do fármaco sobre o organismo
Alterações estruturais e funcionais do
envelhecimento ou doenças do envelhecer no
Sistema Nevoso Central, podem tornar os
pacientes idosos mais vulneráveis aos efeitos
colaterais de medicações psicotrópicas, e
resposta terapêutica exacerbada ou ausente.

Jeste, 2000
 Alterações farmacodinâmicas
1) Redução da densidade neuronal no córtex e
hipocampo, mesmo na ausência de doença.
2) Redução de neurotransmissores por morte
celular em seus núcleos e desajuste enzimático.
3) Alteração na quantidade e sensibilidade de alvos
farmacológicos (muscarínicos, opióides µ e D2).
4) Alteração da resposta terapêutica: transdução de
sinal, a síntese proteica e repostas celulares, e a
regulação da homeostase.
5) Falha em respostas adaptativas de up regulation
e down regulation.
6) Expressão genética subjacente a resposta
terapêutica com velocidade e amplitude reduzida.
Von Moltke, 2004 Bowie, 2007 Eldesoky, 2007
 Alterações farmacodinâmicas

Evidência: concentrações plasmática

semelhantes de uma mesma droga, causam
efeitos diferentes.

Menor eficiência em mecanismos homeostáticos,

controle postural, balanço hídrico, respostas
circulatórias ortostáticas, regulação térmica.

McKinney, 2005
 Em Resumo
Farmacocinética:
Menor velocidade de absorção
Menor velocidade de metabolização
Maior volume de distribuição
Menor velocidade de excreção

Farmacodinâmica:
Alteração nos efeitos dos fármacos (potência)
Maior índice de efeitos colaterais
Ketamina: Um tratamento
promissor
A Vortioxetina
 Depressão

Depressão grave: Venlafaxina ou Nortriptilina,

eletroconvulsoterapia
Depressão refratária: Associação,
potencialização, ect.
Depressão bipolar: Uso de estabilizadores do
humor associados ou em monoterapia
Depressão psicótica: Associação de antipsicótico
 Eletroconvulsoterapia

● Opção para depressão grave e refratária no

idoso
● Problemas com tolerabilidade do medicamento
● Tempo de efeito
● Maior risco de morte
● Questões de anestesia, avaliação anestésica,
clínica e odontológica
 Lítio: Eficácia
•Primeira escolha em fase de mania e manutenção
Não existem estudos que confirmem a superioridade de
•

outros estabilizadores do humor

Comparação Lítio x Valproato (Chen, 1999): Igual
•

eficácia em nível (0,6-1,2 lítio e 65-90 valproato)

•Doses usualmente menores (600-900mg)
•Redução na depuração renal e menos água corporal
•Litemia 0,6-0,9 a 1,2-1,4
•Formulações de liberação lenta podem ser utilizadas
 Lítio: E. Colaterais, tolerabilidade
Continua sendo seguro e bem tolerado, mesmo acima
•

de 80 anos: 0,11 episódios de efeitos adversos por

pacientes por ano.
•Uso bem estabelecido, efeitos colaterais conhecidos.
Tremores, exacerbação da psoriase, poliúria, ganho de
•

peso, hipotireoidismo, atenção a função renal.

Intoxicação, 390/10.000 idosos (d. De alça, AINE),
•

confusão, ataxia e tremor.

•IECA, AINES, Tiazídicos, depleção de sódio
•Neurotoxidade menor do que a do Ácido Valpróico
 Lítio
•Início: 150mg/dia com aumentos até 5 dias
•Monitoramento sérico de 3 em 3 meses
•Monitoramento da tireóide de 6 em 6 meses
Não há evidências que sustentam que o Lítio seja
•

deletério a cognição, e sim neuroprotetor em pacientes

bipolares.
 Valproato de Sódio
•Menos estudos em idosos
Estudos retrospectivos indicam efetividade e
•

segurança
•Maior fração livre (se liga extensamente as proteínas)
•Doses entre 250mg a 1250mg
•Nivel Sérico: 31 a 106.
Sedação, ganho de peso, náusea, tremores, queda de
•

cabelo, epigastralgia.
 Valproato de Sódio
•Extensamente metabolizado pelo fígado
Solicitar hemograma completo, enzimas hepáticas e
•

canaliculares, antes e durante o tratamento

Interações: Fenobarbital, AAS, Varfarina, Fluoxetina,
•

Amitriptilina
•Hepatotoxicidade é grave e rara
Iniciar com doses de 125 a 250mg e aumentar a cada
•

5 dias.
•Em mania é semelhante ao Lítio
 Carbamazepina
Carece de maiores validações, mas é seguro a longo
•

prazo
•Terceira escolha, após Lítio e Valproato
Efeitos colaterais: hiponatremia, ataxia, leucopenia,
•

sedação, tontura, nistagmo, visão borrada, diplopia,

disfunção hepática, efeitos anticolinérgicos.
Solicitar enzimas hepáticas e canaliculares,
•

eletrólitos, hemograma completo

Inicia-se com 100mg 2x/dia, ajustando-se 200mg por
•

5 dias até 600 a 800mg por dia.

•Nível sérico até 9 µ/mL.
 Lamotrigina

Efeito antidepressivo e na prevenção destes

•

episódios (Sejatovic, 2007)

Introdução lenta, risco de rash; 12,5mg, aumento de
•

25mg semanal.
•Dose menor se usada em associação com Valproato
•Cefaléia, náuseas, xerostomia
Associação com o Lítio potencializa a ação
•

antidepressiva
 Antipsicóticos
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprazidona,
•

Aripiprazol
•Uso em psicose e estabilização do humor
Risco de Sintomas extrapiramidais, Distonia e
•

Discinesia Tardia
•Poucos Estudos
•Risperidona e Olanzapina tem eficácia estabelecida
Atenção a anticolinérgicos, ganho de peso e efeitos
•

metabólicos
•Quetiapina: Hipotensão postural e sedação
Esquizofrenia, Parafrenia e Transtorno delirante
Duração do tratamento
persistente: Longo período
Quadros confusionais: Dias ou Semanas
SCDS: Até 3 meses

Doses:
Risperidona: 1-6mg
Olanzapina: 2,5-20mg
Quetiapina: 25-600mg
Ziprazidona: 80-240mg
Aripiprazol: 5mg-45mg
Delirium
 Tratamento do Delirium
O tratamento farmacológico deve ser iniciado
quando há alterações comportamentais que falharam
às medidas clínicas implantadas.

Se dá no contexto de agitação psicomotora

constante ou grave, hetero ou autoagressividade,
sintomas psicóticos ou insônia persistente.

O tratamento deve durar uma semana, após este

período, considerar outro diagnóstico.
 Medidas comportamentais
1- Evitar sobrecarga sensorial e ruídos
desnecessários
2- Providenciar iluminação adequada congruente
com sono e vigília
3- Providenciar cuidados não essenciais para o
período diurno
4- Manter a presença de amigo ou parente como
referencial de orientação
5- Evitar o uso de restrições mecânicas
Transtorno Cognitivo Grave
(Demência)
 Demência
Anticolinesterásicos: Utilizados em DA, DCL, DV.
Tacrina, galantamina, rivastigmina, donepezila
Efeitos: Aumento da acetilcolina na sinapse
destes neurônios.
Inibição da acetilcolinesterase.
Morte de neurônios colinérgicos: Reduz a
atividade da CAT (ação em RN e RM), e morte de
receptores nicotínicos.
 Memantina

Aprovada para D. de Alzheimer moderada a grave.

Bom efeito em cognição, comportamento e atividades
em vida diária.
Melhora dos quadros de agitação constantemente
observados.
Memantina, IChE, e nenhuma outra medicação altera
a história natural e o desfecho clínico da doença.
 Outras Demências
Demência Vascular: Há benefício quando não
houve AVE em área estratégica. Evidências
positivas para galantamina e donepezila.

Demência de Corpusculos de Lewy: Excelente

resposta e mais estabilidade com uso de Iche.

Demência Fronto Temporal: Resposta negativa a

Iche. Uso de antidepressivos, neurolépticos e
estabilizadores.
 Tratamento dos Sintomas
Psicológicos e Comportamentais da
Demência
1- Agitação física e inquietação motora
2- Delírios e Alucinações
3- Agressividade
4- Depressão
5- Apatia
6- Distúrbios do Sono
 Tratamento dos Sintomas
Psicológicos e Comportamentais da
Demência
1) Tratamento primariamente não farmacológico
2) Até 2014 não havia nenhum medicamento
indicado para tratamento comportamental
3) Os próprios anticolinesterásicos e a memantina
são boas escolhas para controle do comportamento
Utilizar antipsicóticos
E a prática na mínima
clínicadose
? possível
pelo menor tempo possível, sobretudo quando
agitação associada a quadro alucinatório, ou a
delírio.

Doses:
Olanzapina de 2,5 a 10mg
Risperidona de 0,25 a 2mg
Quetiapina de 12,5 a 100mg
Haloperidol de 0,5mg a 2mg
Clozapina 6,25 a 50mg
 Transtorno de Ansiedade
Primeira escolha:
Generalizada
ISRS: Escitalopram 10mg
ISRN: Duloxetina 30-120mg ou Venlafaxina 75-
225mg
Pregabalina 75-600mg

Segunda escolha:
Quetiapina 25-300mg

Resposta parcial em 4-6 semanas: Ajustar a dose

 Transtorno de Ansiedade
Generalizada
Sem Resposta em 4 a 6 semanas

Estratégias

1) Substituição por outro de primeira escolha

2) Troca por quetiapina
3) Substituição por medicamento efetivo em outros
transtornos de ansiedade: Mirtazapina 15-60mg
4) Associações: ISRS/ISRN +
Pregabalina/Quetiapina ou Olanzapina (2,5-10mg –
off label)
 Transtorno de Ansiedade
● AçãoGeneralizada:
rápida A Pregabalina
● Sem interações em citocromo P450
●Efeito a partir do quarto dia com melhora em
sintomas físicos e psíquicos
● Bom efeito no sono
●No início de tratamento diminuição da
concentração e tonturas são comuns
● Ef. Colaterais: Sonolência, insônia, euforia,
letargia, confusão, distúrbios de memória,
irritabilidade, apetite aumentado, ganho de peso,
alterações de memória, tremores, náusea e
 Transtorno do Pânico
● Primeira Escolha

●Escitalopram até 10mg, Citalopram 10-30mg e

Sertralina de 50-200mg, Venlafaxina 75-225mg,
Duloxetina 30-120mg

● Segunda Escolha

● Paroxetina 10mg até 60mg.

 Transtorno do Pânico
Sem Resposta em 4 a 6 semanas

Estratégias

1) Substituição por outro de primeira escolha/ISRN

2) Associação de medicamento efetivo em outros
transtornos de ansiedade: Mirtazapina 15-30mg.
Trazodona 50mg-150mg
3) Associações: Propranolol (10-40mg) e
Benzodiazepínico de meia vida curta/intermediária
por tempo limitado e em doses baixas.