Pae Dm2

ÍNDICE
1.- Introducción
2.- Resumen de la valoración
3.- Objetivos
4.- Metodología
5.- Resumen sobre VPH
6.- Datos significativos por patrones funcionales de salud
7.- Validación de la información
8.- Razonamiento diagnostico
9.- Listado de diagnósticos enfermeros y problema interdependiente
10.- Priorización de diagnósticos enfermeros
11.- Listado de capacidades del usuario y su familia
12.- Construcción del diagnóstico de enfermería y planes de cuidados
13.- Ejecución
14.- Evaluación
15.- Bibliografía
16.- Conclusión
17.- Anexos
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UNIVERSIDAD MESOAMERICANA Ó
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LICENCIATURA EN ENFERMERIA U M A
LIC. EN ENFERMERÍA
CENTRO DE SALUD URBANO SAN CRISTOBAL
PRACTICAS CLINICAS
Tema:
Proceso atención enfermería aplicado al usuario adulto mayo con alteraciones en los
patrones funcionales nutricional metabólico, reposo/ sueño y afrontamiento/estrés,
Elaborado por:
Fernando Bonifaz Gómez
San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, 05 de junio del 2015

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1.- INTRODUCCIÒN
La diabetes mellitus constituye un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por niveles elevados
de glucosa en la sangre (hiperglucemia) ocasionados por defectos de la secreción o la acción de la
insulina, o ambas.
La insulina es secretada por las células beta, uno de los cuatro tipos de células de los islotes de
Langerhans del páncreas. En estas células la insulina tiene los siguientes efectos:
 Transporta y metaboliza la glucosa para la obtención de energía.

 Estimula el almacenamiento de glucosa en el hígado y músculos.
 Indica al hígado que deje de liberar glucosa.
 Estimula el almacenamiento de la grasa dietaría en el tejido adiposo.
 Acelera el transporte de aminoácidos a las células.
El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico de gran importancia para el personal de

enfermería en la práctica clínica diaria y asistencial, ya que es la principal herramienta dentro de su
ámbito laboral y así este método permite brindar cuidados de forma lógica, racional y sistemática al
individuo, familiar y comunidad, trabajando así con las cinco etapas que integran el proceso enfermero
las cuales son: Valoración, Diagnostico de Enfermería, Planificación, Ejecución y Evaluación.
El Proceso de Atención de Enfermería está basado en el modelo teórico de Mary Gordon que valora al
ser humano por patrones funcionales que son las necesidades que tiene el mismo.
En base al padecimiento del paciente se realizan previas valoraciones las cuales arrojan las necesidades
reales y potenciales en el paciente. En base a dichas necesidades se realizan los diagnósticos emitidos
por la NANDA y así elaborar los planes de cuidados correspondientes mostrando así también la
evolución que tuvo el paciente gracias a intervenciones dependientes e interdependientes.
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2.- RESUMEN DE LA VALORACION
Se trata de paciente femenino de 67 años, con signos vitales dentro lo normal, marcha lenta debido a la
edad, sobrepeso, orientado en tiempo, lugar y persona que acude a los servicios de salud para el control,
tiene buena higiene personal con el diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2. Menciona tener cansancio
debido a la patología que padece, puede realizar sus actividades sin problemas, no presenta
sintomatología de importancia, se muestra en buen estado general.
Su tratamiento consta de Metformina, Insulina NPH y dieta baja en carbohidratos y sales,
3.- OBJETIVO GENERAL
Realizar un Proceso de Atención de Enfermería gracias a una organización que nos permita
facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando, conservando y orientando la importancia de
mantener una vigilancia estricta de la salud. También el estudiar la patología que se vaya a tratar en el
paciente. Y por medio de este proceso se realizan las acciones necesarias para contribuir a mejorar el
estado de salud de la paciente con ayuda del amplio conocimiento con el que debe de contar el personal
de salud.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Los objetivos específicos que se esperan alcanzar en la elaboración de este Proceso de Atención de
Enfermería son los siguientes:
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

 Identificar y conocer la fisiopatología del paciente.
 Elaborar diagnósticos de la NANDA
 Elaborar y ejecutar planes de cuidados en base a los diagnósticos emitidos por la NANDA
buscando primordialmente que el paciente logre la mejoría de su estado.
Evaluar el resultado de las intervenciones
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4.- METODOLOGÍA
Para la valoración se utiliza el formato guía estructurada con patrones funcionales de salud
propuesto por Margory Gordon, que es un instrumento para la valoración sistemática de datos del
usuario, familia y comunidad, lo cual facilita la valoración y el desarrollo de las etapas de diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación del proceso enfermero.
Es importante tener presente que la valoración es una competencia de enfermería y que para
valorar se requiere de conocimientos, habilidades intelectuales y técnicas; así como actitudes para
alcanzar el éxito durante su realización.
Posterior a la recolección de datos se utilizara un resumen de la valoración, describiendo los

datos significativos por patrones funcionales de salud, seguida de la validación y esquemas de
razonamiento diagnóstico, listado de diagnósticos enfermeros, priorización, listado de capacidades del
usuario y familia y la interrelación Nanda-Noc-Nic en formatos establecidos en la materia de proceso
atención de enfermería (utilizar taxonomía actualizada).
En el apartado de ejecución se describen los planes de cuidados que fueron implementados y si

estos tuvieron continuidad o fueron modificados. En la etapa de evaluación se enlistan diagnósticos
priorizados, describiendo si fueron resueltos en forma total, parcial o no fueron resueltos durante la
estancia clínica del alumno en el hospital asignado como campo clínico o en su defecto en la atención
domiciliaria, en el caso de usuarios ambulatorios que fueron sujetos de cuidados del estudiante
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5.- RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
Definición:
La diabetes mellitus constituye un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por niveles elevados
de glucosa en la sangre (hiperglucemia) ocasionados por defectos de la secreción o la acción de la
insulina, o ambas.
La insulina es secretada por las células beta, uno de los cuatro tipos de células de los islotes de
Langerhans del páncreas. En estas células la insulina tiene los siguientes efectos:
 Transporta y metaboliza la glucosa para la obtención de energía.

 Estimula el almacenamiento de glucosa en el hígado y músculos.
 Indica al hígado que deje de liberar glucosa.
 Estimula el almacenamiento de la grasa dietaría en el tejido adiposo.
 Acelera el transporte de aminoácidos a las células.
Antecedentes:
Desde 3000 años A.C. se tiene antecedentes de la diabetes y sus síntomas en lugares como China, India,
Egipto, Grecia y Roma. Tiempos en los cuales se desconocía la enfermedad y sus causas; pero cuya
sintomatología fue lo que más llamó la atención. Entre los síntomas destacaban muchas ganas de orinar,
hambre y sed constantes, mismos que eran presentados en su mayoría por personas comilonas y ricas.
El nombre de diabetes viene de los sabios griegos Apolonio de Mileto y Demetrio de Aparnea; dicho
nombre procede de la palabra Diabinex que significa “pasar a través de”.
Era tanta la sed que producía esta enfermedad que a quienes la padecían, se les secaba la boca y el
cuerpo, además de que adelgazaban, se desesperaban y morían prematuramente, pues se les sumaban
otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis o gangrena en los pies.
Para el año de 1674, Thomas Willis refirió el sabor dulce de la orina; en 1696, Richard Morton destacó
el factor hereditario como causa. En 1778 Thomas Cawley relacionó la orina con el páncreas, al mismo
tiempo que Franck determina el sabor dulce con el uso de levadura, en lugar de probar la orina y
establece la diferencia entre la diabetes mellitus (sabor a miel) y la insípida. En 1815 Trommer demostró
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que el sabor dulce de la orina depende de la presencia de azúcar en ella; por su parte, Fehling en el año
de 1848, utilizó lo anterior para demostrar su primera prueba diagnóstica. En 1869 fue el año en que
Langerhans describe los islotes pancreáticos, en tanto que Mering y Monkowsky reprodujeron la
enfermedad en perros. Las pruebas consistían en quitarles el páncreas para ver la reacción de los cuerpos
a falta de las funciones del órgano. Para 1902 Opie relacionó la enfermedad con los islotes pancreáticos,
mientras que Bating y Best descubrieron la insulina, aplicándose con éxito en los diabéticos.
Pero no fue sino hasta el año de 1942 cuando Loubatieres descubre drogas orales para el tratamiento de
la enfermedad.
Clasificación:
Diabetes tipo 1: Se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas. Se considera que una
combinación de factores genéticos, inmunitarios y posiblemente ambientales. Contribuyen a la
destrucción de dichas células. Si bien no se conocen a fondo los fenómenos que llevan a la destrucción
de la célula beta, en general se acepta que cierta susceptibilidad genética es un factor subyacente común
en el desarrollo de la diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 2: Los dos problemas principales relacionados con la insulina son resistencia y
alteraciones de la secreción de insulina. La resistencia insulínica es la disminución de la sensibilidad de
los tejidos a la insulina. No se conoce el mecanismo exacto que conduce a la resistencia a la insulina y a
la secreción deficiente de esta en la diabetes tipo 2, aunque se cree que factores genéticos son parte de
este proceso. Para superar la resistencia a la insulina y evitar gradual de la gradual de la glucemia, debe
incrementarse la cantidad de insulina secretada para mantener la glucemia normal o ligeramente elevada.
Sin embargo, si las células beta son incapaces de enfrentar estar la demanda creciente de insulina, la
glucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo 2.
La diabetes tipo 2, es más común en obesos mayores de 30 años de edad, si bien su incidencia esta
aumentado en adultos más jóvenes, debido a que se relación con tolerancia a la glucosa progresiva, el
inicio de la diabetes tipo 2 pasa inadvertido por muchos años. Si se presentan síntomas por lo general
son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia, heridas en la piel con problemas de
cicatrización, infecciones vaginales, o visión borrosa en el caso que la glucemia está muy elevada.
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Diabetes Gestacional: Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante
el embarazo. La hiperglucemia durante el embarazo se debe a la secreción de hormonas placentarias. Lo
cual da lugar a resistencia a la insulina. Se presenta hasta en el 14% de las mujeres embarazadas y
aumenta su riesgo de trastornos hipertensivos durante el embarazo.
Cuadro clínico o manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas de la diabetes las cuales son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de
peso. La poliuria y la polidipsia son el resultado de la perdida excesiva de líquidos relacionada con la
diuresis osmótica. La polifagia es el resultado del estado catabólico inducido por la deficiencia de
insulina y la degradación de proteínas y grasas. Otros síntomas son fatiga y debilidad, cambios visuales
repentinos, hormigueo o parestesias en manos o pies. Piel seca, heridas que tardan en cicatrizar e
infecciones recurrentes. El inicio de la diabetes tipo 1, también puede relacionarse con pérdida
repentina de peso, o náusea, vómito o dolor abdominal si se ha desarrollado una cetoacidosis diabética.
Diagnóstico:
El diagnostico está basado en la presencia de niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre. La

glucosa plasmática en ayuno por arriba de los 126mg/100ml o glucemias al azar mayores de
200mg/100ml en más de una ocasión sugieren diagnóstico de diabetes.
Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus:
1. Síntomas de diabetes más concentración ocasional de glucosa plasmática mayor o igual a

200mg/100ml.
2. Glucosa plasmática en ayuno mayor o igual a 126mg/100ml.
3. Glucemia 2hrs después de administrar una carga de glucosa mayor o igual a 200mg/ml en la
prueba de tolerancia a la glucosa oral.
4.
Evaluación:
Antecedentes:
Síntomas relacionados con el diagnóstico de diabetes:
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 Síntomas de hiperglucemia y de hipoglucemia, frecuencia, horario, gravedad y resolución.

 Resultados de la vigilancia de la glucemia.
 Estado, síntomas y tratamiento de las complicaciones crónicas de la diabetes.
Como lo son ojos, riñón, nervios, genitourinario y sexual, vejiga y gastrointestinal, cardiacos,
vasculares periféricos y complicaciones de los pies.
 Cumplimiento del plan del tratamiento dietético prescrito.
 Cumplimiento de la farmacoterapia prescrita.
Exploración física:
 Presión arterial (en posición sedente y de pie para detectar cambios ortos taticos).
 Índice de masa corporal (talla y peso)
 Examen de fondo del ojo
 Examen de los pies (lesiones, signos de infección, pulsos)
 Examen de la piel (lesiones y sitios de inyección de insulina)
 Examen neurogenico (examen vibratorio y sensorial con monofilamentos y reflejos tendinosos
profundos.
 Examen oral.
Estudios de laboratorio:
 Perfil de lípidos en ayuno

 Prueba para microalbuminuria
 Nivel de creatinina en el suero
 Examen de orina
 Electrocardiograma
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Tratamiento de la diabetes:
El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es normalizar la actividad de la insulina y los niveles
de glucosa en sangre para reducir el desarrollo de las complicaciones vasculares y neuropatías.
Tratamiento inicial:
El tratamiento inicial se comienza por cambios en el estilo de vida como lo son la información y
educación diabética, nutrición terapéutica, ejercicio físico y la vigilancia de la glucemia.
 Información y educación diabética: se debe de proporcionar conocimientos sobre la diabetes (que

es, cual es la causa, manifestaciones clínicas, tratamiento, posibles complicaciones etc.). enseñar
habilidades (dieta, auto inyección, auto control glucémico, etc.). Y analizar las actitudes del
paciente.
 Tratamiento nutricional: la nutrición, la dieta y el control del peso son los elementos
fundamentales los cueles tienen el objetivo de controlar la ingesta total de calorías para lograr o
mantener un peso corporal razonable y controlar los niveles de glucemia.
 Ejercicio: es importantísimo para el tratamiento de diabetes debido a que disminuye los niveles
de glucosa en la sangre, así como los factores de riesgo cardiovasculares. El ejercicio logra
disminuir la glucemia al aumentar la captación de glucosa por los músculos y mejorar la
utilización de la insulina. También favorece la circulación sanguínea y el tono muscular.
 Vigilancia: la vigilancia de la glucemia es la piedra angular del control de la diabetes, y la
vigilancia de la glucemia por el paciente ha modificado espectacularmente la atención de la
diabetes.
Tratamiento farmacológico:
Se administran los siguientes medicamentos:
• Biguanidas
• Sulfonilureas
• Inhibidores de la Alfa-glucosidasa
• Tiazolidinedionas
• Insulina
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6.- DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
I. PATRON PERCECION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Su vivienda cuenta con todos los servicios públicos, con aseo diario, cloración de agua, manejo
higiénico adecuado, Practica aseo personal (lavado de dientes, baño), Se observa con buena higiene
personal, consiente, con interés en el mejoramiento de su salud, asiste periódicamente al médico,
tratamiento médico en el hogar con metformina, insulina, dieta ejercicio, alergias a compuestos
químico, tiene mascotas, un loro.
II.- PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO
Paciente con peso de 69.2 kg, aumento de peso de 2 kg, talla 1.59 m, IMC de 27.37, temperatura de
36.7ºC, glucemia de 137 mg/dl piel clara, sin edemas, elástica, cabello hidratado, mucosa oral hidratada,
encías normales, lengua hidratada, labios gruesos hidratados, faringe normal, faltan 3 piezas dentales,
cambios en el peso por la dieta, dieta baja en carbohidratos y sales, con ingesta de líquidos de 1.5 litros a
día, buen esta inmunológico, presenta polifagia y polidipsia.
Estudios de laboratorio colesterol ligeramente alto 234 mg/dl.
III.- PATRÓN ELIMINACIÓN
Orina de color claro ámbar con micción de 7 veces al día, heces sólidas, fétidas con 1 evacuación al día,
sudoración normal peristaltismo intestinal acelerado, halitosis leve, presencia de flatulencias y poliuria
IV.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO
FC: 70 LPM, P/A 125/75 mm/hg, PAM 90 mm/hg, FR 217 RPM, pulso palpable, llenado capilar
normal, ritmo cardiaco rítmico, fuerza muscular débil, el tórax se expande y se contrae con normalidad,
postura encorvada, falta de energía, malestar con el ejercicio.
V.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO
Presenta cansancio, así como en la postura, duerme aproximadamente 6 horas, mala calidad de sueño
(despierta con facilidad por ruidos de maquinaria), con un periodo de descanso al día.
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VI.- PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL
Tiene buen nivel de conciencia, buena orientación, Glasglow 14/15, alteraciones visuales (miopía y
astigmatismo en cada ojo, respectivamente), reflejos normales, tono muscular débil y blando.
Cuenta con el apoyo de su familia sobre su enfermedad.
VII.- PATRÓN AUTO IMAGEN/AUTOCONCEPTO
Ella se considera en buen estado, acepta su imagen corporal, pero no lo considera de gran importancia,
existencia de preocupaciones por el funcionamiento del tratamiento y que se recupere, temor a morir,
presenta estado de ánimo bueno
VIII.- PATRÓN ROL/RELACIONES
Presenta cambios bruscos del estado animo (tristeza).
Convive diariamente con familia y amigos, aunque sus hijos y esposo son de importancia para ella, no
tiene dificultad para su rol en su familia y trabajo, la familia no tiene problemas para su cuidado.
IX.- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
No presenta alteraciones genitales ni en las mamas, menarquia a los 13 años, con 3 días por ciclo, no
menciono cuando fue su última menstruación, tres gestaciones, (dos partos y una cesaría), practica
autoexploración de glándulas mamarias, Papanicolaou.
X.- PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Presenta inquietud, manos húmedas, llanto ante una causa de estrés, pero tiene apoyo familiar y
profesional (Psicológico), afronta su problema sin dificultad.
XI.- PATRÓN VALORES/CREENCIAS
Practica la religión católica, va a misa todos los domingos, a fiestas religiosas.
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7.- VALIDACION DE LA INFORMACION.
Los datos actuales se validaron con el propio usuario con un estudiante en la área de enfermaría
responsables de los cuidados, se valida a la paciente en tres ocasiones con los siguientes patrones:
patrones del sueño, el patrón de afrontamiento al estrés y el patrón de nutrición metabólico. Así mismo
se consultó varias fuentes de información en libros e internet
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8.-RAZONAMIENTO DE DIAGNOSITOCO
 Femenino de 62 años,
escolaridad preparatoria,
ocupación ama de casa, Antecedentes familiares
religión católica. (madre diabética)
 Diabetes Mellitus Tipo 2 Polifagia (00179) riesgo de nivel de glucemia
Hiperglicemia
 Tratamiento Metformina 850 Poliuria inestable
Diagnóstico de enfermería
mg diarios cada 8 horas, Polidipsia FACTOR RELACIONADO
Insulina NPH 28 unidades Sobrepeso
cada 8 hrs. Glucemia 237 mg/dl - control inadecuado de la glucemia,
 Antecedentes IRA, EDA, Alimentación alta en aumento de peso, aporte dietético.
Varicela. Carbohidratos
 Antecedentes familiares: Poca ingesta de liquidos
madre diabética,
 Historia de la enfermedad
actual: presento síntomas
como polifagia, polidipsia y
poliuria
IMC 27.37
(0001) desequilibrio nutricional:
 Su vivienda cuenta con Peso 70kg
Paciente con
ingesta superior a las necesidades
 Talla:1.59m
sobrepeso
todos los servicios públicos,
con aseo diario, cloración de Músculos blandos Diagnóstico de enfermería FACTOR RELACIONADO
agua, manejo higiénico y lisos.
adecuado. Abdomen - aporte excesivo con las
 Practica aseo personal depreciable necesidades metabólicas, aporte
(lavado de dientes, baño) alimentación alta en excesivo con relación a la actividad
 Contacto con mascotas carbohidratos y sales física (gasto calórico).
 Se observa con buena colesterol de 234 mg/dl
higiene personal, consiente,
con interés en el
mejoramiento de su salud,
asiste periódicamente al
médico, tratamiento médico
en el hogar con dieta y
ejercicio
 Presenta alergias a
compuestos químicos de
limpieza
 Paciente con peso de 69.2 kg,

talla 1.59 m, IMC 27.37, piel
clara, sin edemas, elástica,
cabello hidratado, mucosa
oral hidratada, encías
normales, lengua hidratada,
Problemas con el aparato

labios gruesos hidratados,
Dolor gastrointestinal
faringe normal, faltan 3
piezas dentales, dolor Defecación 1 vez al día
digestivo
gastrointestinal, cambios en Flatulencias
el peso por la dieta 0.5 litros Distención abdominal Iinterdependiete
a día. Peristaltismo abdominal
 Estudios de QS, Colesterol, Acelerado
Glucosa estándar. Poliuria
(00177) Estrés por sobrecarga

 Orina de color claro ámbar
con micción de 7 veces al FACTRES RELACIONADOS
día, heces sólidas, fétidas con
1 evacuación al día, - recursos inadecuados, agentes
sudoración normal estresantes intensos, agentes
peristaltismo intestinal estresantes repetidos (enfermedad
aclerado, alitosis leve, crónica)
presencia de flatulencias,
distención abdominal leve,
 FC: 70 LPM, P/A 125/85
Problemas con el patrón

Dificultad para relajarse
afrontamiento/estrés
mm/hg, PAM 90 mm/hg, FR
Inquietud
17 RPM, pulso palpable,
llenado capilar normal, ritmo Postura rígida
Llanto Diagnóstico de enfermería
cardiaco rítmico, fuerza
muscular débil, el tórax se Impotencia
expande y se contrae con Mala concentración
normalidad, postura Cambios de humor
encorvada, falta de energía, Miedo a la muerte
malestar con el ejercicio.
 Tiene buena alimentación e
higiene, mantiene un entorno
agradable para ella.
 Presenta cansancio, así como

en la postura, duerme
aproximadamente 6 horas,
mala calidad de sueño
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(despierta con facilidad por
ruidos de maquinaria), con
un periodo de descanso al (00096) deprivación de sueño
día.
Problemas con la vista

FACTOR RELACIONADO
 Tiene buen nivel de Alteraciones en la vista - Uso prolongado de medicamentos,
conciencia, buena persistencia de un entorno
orientación, Glasglow 15/15, (miopía y astigmatismo) Interdependiente incómodo para el sueño
dificultad para concentrarse,
alteraciones visuales (miopía
y astigmatismo en cada ojo,
respectivamente), reflejos
normales, tono muscular
débil y blando.
 Cuenta con el apoyo de su
familia sobre su enfermedad.
Problemas para dormir

 Ella se considera en buen
estado, aunque no muy Cansancio
acepta su imagen corporal, Pocas horas de sueño
pero no lo considera de gran (6 horas)
importancia, temor a morir, Despierta con facilidad
presenta estado de ánimo (ruido excesivo cerca Diagnóstico de enfermería
preocupado. de la casa)
Mala postura
 Presenta cambios bruscos del

estado animo (tristeza, llano).
 Convive diariamente con
familia y amigos, aunque sus
hijos son de importancia para
ella, no tiene dificultad para
su rol en su familia y trabajo.
 La familia no tiene
problemas para su cuidado.
 No presenta alteraciones
genitales ni en las mamas,
menarquia a los 13 años, con
16
4 días por ciclo, no recuerda
la fecha de la última
menstruación, tres
gestaciones, (dos partos y
una cesaría), planifica por
OTB, practica
autoexploración de glándulas
mamarias, Papanicolaou.
 Presenta inquietud, postura

rígida, llanto ante una causa
de estrés, pero tiene apoyo
familiar y profesional
(Psicológico), afronta su
problema sin dificultad.
 Practica la religión católica,

va a misa todos los
domingos, a fiestas
religiosas.
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9.-LISTADO DE DIAGNOSTICO ENFERMEROS
 Sobrepeso
 Estrés
 Problemas para conciliar el sueño
 Nivel de glucemia
 Problemas para la eliminación
10.- PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
 Alteración con el patrón precepción/manteniendo de la salud

 Alteración patrón nutrición/metabólico
 Alteración con el patrón eliminación
 Alteración patrón reposo/sueño
 Alteración patrón afrontamiento/estrés
11.-LISTADO DE CAPACIDAD DEL USUARIO Y SU FAMILIA
 Hábitos higiénicos personales

 Enseñanza en el cuidado
 Interés por el cuidado de la salud
 Realización de actividades de auto cuidado
 Capacidad para la toma de decisiones
 Cooperación en los cuidados
 Realización de actividades relajantes
 Orientación metabólica
 Orientación dietética
 Orientación para actividades físicas
 Ingesta de alimentos y líquidos adecuados
12.- DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

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LIC. EN ENFERMERÍA
INICIALES DEL NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: MCVR FECHA:03/06/15

SERVICIO: Ambulatorio NÚMERO DE CAMA:
CONSTRUCCION DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
LISTADO DE DATOS DOMINIO Y CLASE TIPO DE ETIQUETA FACTORES CARACTERISTICAS

AGRUPADOS DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICA RELACIONADOS DEFINITORIAS
(Subjetivos y Objetivos) (Problema o Respuesta ( Causa /Etiología) (S)
humana) (P) (E)
Patrón de eliminación
Aporte excesivo en disfuncional
IMC 27.37 relación con las
Peso 70kg Dominio 2: necesidades Comer en respuestas a
Talla:1.59m Nutrición (00001) metabólicas estímulos internos al
Músculos blandos Diagnóstico Real Desequilibrio Nutricional: hambre
y lisos. Clase 1: ingesta superior a las Aporte excesivo con
Abdomen Ingestión necesidades relación a la actividad Peso corporal superior
depreciable física en un 20 % al ideal
alimentación alta en según la talla y
carbohidratos y sales constitución corporal
colesterol de 234 mg/dl
JUICIO CLÍNICO O DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA: Desequilibrio Nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C Aporte excesivo en
relación con las necesidades metabólicas, Aporte excesivo con relación a la actividad física M/P Patrón de eliminación disfuncional, Comer en
respuestas a estímulos internos al hambre, Peso corporal superior en un 20 % al ideal según la talla y constitución corporal.
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LIC. EN ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON:
OBJETIVO GENERAL: Mejorar el peso y estado nutricional del paciente
DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 1 ingestión
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

MEDICION DIANA
ETIQUETA PROBLEMA (P) (1004)
Definición y página Estado nutricional. Desviación grave del
(00001) Dominio II: rango normal hasta sin 3/4
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las Salud Fisiológica (100401) ingestión de desviación del rango
necesidades nutrientes normal (b). 3/4
Definición: aporte de nutrientes que excede las Clase K: (100402) ingestión
necesidades metabólicas Nutrición alimentaria Desviación grave del 3/4
Pág. 176 (100408) ingestión de rango normal. (1)
Definición: Capacidad por líquidos Desviación sustancial
3/4
FACTOR RELACIONADO CAUSAS (E) la que los nutrientes pueden (100405) relación peso talla del rango normal. (2)
Aporte excesivo en relación con las necesidades cubrir las necesidades Desviación moderada
metabólicas metabólicas del rango normal (3)
Desviación leve del
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S) SIGNOS Y Pág. 466 rango normal (4)
SÍNTOMAS Desviación del rango
Peso corporal superior en un 20 % al ideal según la talla normal. (5)
y constitución corporal
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LIC. EN ENFERMERÍA
INTERVENCIONES (NIC)
ACTIVIDADES
(1260) Manejo del Peso

 Tratar con el individuo la relación que hay ente la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
 Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.
 Ayudar a l individuo a consumir las cantidades adecuadas de agua
(1160) Monitorización nutricional
 Pesar al paciente a los intervalos establecidos
 Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual
 Vigilar las tendencia de perdida y ganancias de peso
(4130) Monitorización de líquidos
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de alimentación
 Vigilar el peso
 Vigilar ingresos y egresos
(1050) Alimentación
 Identificar la dieta prescrita
 Realizar la alimentación sin prisas, lentamente
 Establecer los alimentos
(5246) Asesoramiento nutricional
 Establecerla relación de la relación de asesoramiento
 Determinar la ingesta y habitas alimenticios de la paciente
 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
(1280) Ayuda para disminuir el peso
 Establecer una meta de pérdida de peso semanal
 Pesar al paciente semanalmente
 Colocar la meta semanal escrita en un lugar estrategico
INCLUIR COMO MINIMO 6 ACTIVIDADES
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRONICAS
INCLUIR 4 BIBLIOGRAFIAS
Dudek, SG. (2007). Nutrition essentials for nursing practice (sth. Ed.). philadel phia: Lippincott Williams & wikins.
Mahan, L.k. (1996). Krauses food nutrition and diet therapy (pp.403-423). Phi ladelphia: W.B. Saunders.
Thelan, L,A., & urden, L.D.(1998). Critical care nursing: Diagnosis and management (3 rd ed. J.St. lovis, MO: mosby.
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INICIALES DEL NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: MCVR FECHA:03/06/15


humana) (P) (E)
Agentes estresantes
Dificultad para relajarse intensos.
Dominio 9: (00177) Demuestra
Inquietud Afrontamiento/Tolerancia sentimientos
Postura rígida Estrés por sobrecarga
al estrés. crecientes de
Llanto Agentes estresantes
Impotencia Diagnóstico Pág. 361 impaciencia.
repetidos.
Mala concentración Real
Cambios de humor Clase 2: Respuestas de
Miedo a la muerte Afrontamiento. Expresa sentimientos
crecientes de
impaciencia.
JUICIO CLÍNICO O DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA: Estrés pos sobre carga R/C Agentes estresantes intensos, Agentes estresantes repetidos
M/C Demuestra sentimientos crecientes de impaciencia, Expresa sentimientos crecientes de impaciencia
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OBJETIVO GENERAL: Reducir nivel de estrés
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés CLASE: 2 respuestas de afrontamiento

MEDICION DIANA
ETIQUETA PROBLEMA (P)
Definición y página Nivel de estrés (1212)
(00177)
Estrés por sobrecarga Dominio III: Salud (121213) Inquietud Grave hasta ninguno (n) 2/5
Excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren Psicosocial
acción (121214) Trastornos del Grave (1) 2/5
Pág. 361 Clase M: Bienestar sueño Sustancial (2)
Psicosocial (121220) Irritabilidad Moderado (3) 3/5
FACTOR RELACIONADO CAUSAS (E) Leve (4)
Agentes estresantes intensos. Definición: Gravedad de la (121221) Depresión Ninguno (5) 2/5
Agentes estresantes repetidos. tensión física o mental
manifestada como
consecuencia de factores
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S) SIGNOS Y que alteran un equilibrio
SÍNTOMAS existente.
Demuestra sentimientos crecientes de impaciencia.
Expresa sentimientos crecientes de impaciencia. Pág. 538
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ACTIVIDADES
(5230) Aumentar el afrontamiento

 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
 Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
 Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
(5270) Apoyo emocional
 Comentar la experiencia emocional con el paciente
 Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo
 Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo
(5250) Apoyo en la toma de decisiones
 Servir de enlace entre el paciente y la familia
 Proporcionar la información solicitada por el paciente
 Facilitar la toma de decisiones en colaboración
(5240) Aromaterapia
 Demostrar simpatía, calidez y autenticidad
 Establecer metas
 Favorecer la expresión de sentimientos
(5350) Disminución del estrés por traslado
 Averiguar si el individuo a tenido traslados previos
 Incluir al individuo en el plan de traslados, si procede
 Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento
(5820) Disminución de la ansiedad
 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
 Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente
 Proporcionar objetos que simbolicen seguridad
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Boyd, M. A. (Ed.) (2005). Psychiatric nursing: Contemporary practice (3rd ed.). Philadelphia: Liippincott & Wilkins.
Clark, S. (1987. Nursing diagnosis Inffective coping: A thoeretical framework. Heart & Lun, 16(6), 670-675.
Clark, S. (1987. Nursing diagnosis Inffective coping: Planning care. Heart & Lun, 16(6), 677-683.
Robinson, L. (1990). Stress and anciety. Nursing Clinics of North America, 25(4), 935-944.
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE SUPERVISOR DE AREA CLÍNICA
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INICIALES DEL NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: MCVR FECHA: 03/06/15

humana) (P) (E)
Cansancio Dominio 4:
Bostezos Actividad/Reposo. (00096) Persistencia a un Agresividad
Pocas horas de sueño Diagnóstico real Depravación del Sueño entorno incómodo Fatiga
(6 horas) Clase 1: Pág. 220 para el sueño. Irritabilidad
Despierta con facilidad Sueño/Reposo Malestar
(ruido excesivo cerca
de la casa)
Mala postura
Bostezos
JUICIO CLÍNICO O DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA: Deprivacion del sueño R/P Persistencia a un entorno incómodo para el sueño M/P Agresividad, Fatiga,
Irritabilidad, Malestar
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OBJETIVO GENERAL: Mejorar la calidad y horas de sueño
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 1 Sueño/Reposo

MEDICION DIANA
Definición y página Descanso (0003)
(00096) Gravemente
Deprivacion del Sueño: Dominio I: (000301) Tiempo de descanso comprometido hasta no 1/4
Periodos de tiempo prologados sin sueño (suspensión Salud funcional (000303) Calidad del comprometido (a)
periódica, naturalmente sostenida, en relativa descanso 1/4
inconciencia) Clase A: (000304) descansado Gravemente
Pág. 220 Mantenimiento de la energía físicamente comprometido (1) 1/4
(000305) descansado Sustancialmente
FACTOR RELACIONADO CAUSAS (E) Pág. 404 mentalmente comprometido (2) 1/4
Persistencia a un entorno incómodo para el sueño. (000309) energía recuperada Moderadamente
después del descanso comprometido (3) 3/4
Levemente
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (S) SIGNOS Y comprometido (4)
SÍNTOMAS No comprometido (5)
Agresividad
Fatiga
Irritabilidad
Malestar
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ACTIVIDADES
(1850) Mejorar el sueño

 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario
 Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño
(180) Manejo de la energía
 Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente
 Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones
 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional
(1850) Mejorar el sueño
 Determinar el esquema de sueño del paciente
 Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario
(1330) Aromaterapia
 Obtener el consentimiento verbal para utilizar la aromaterapia
 Evaluar y documenta las respuesta a la aromaterapia
 Documentar respuestas fisiológicas a la aromaterapia, si procede
(7260) Cuidados intermitentes
 Controlar la capacidad de resistencia del cuidador
 Disponer de arreglos para el cuidador sustituto
 Realizar un informe al cuidador habitual al regreso
(1480) Masaje
 Evaluar el deseo del cliente de hacerse un masaje
 Avaluar y registrar la respuesta al masaje
 Utilizar el masaje solo o con otras medidas, si procede
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Guyton,G.(1991).textbook of medical physiology (& thed.). Philadelphia: w. B. Saunders
Institute of medicine. (2006). Sleep disorders and sleep depriation. Washington, DC: National academy es press.
McFraland, G.K.,& Mc farlane, E.A. (1997). Nursing diagnosis and intervention. (3rd ed.). st. Lauris,MO: mosby.
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INICIALES DEL NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: MCVR FECHA: 03/06/15
LISTADO DE DATOS DOMINIO Y CLASE TIPO DE ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTORES CARACTERISTICAS

AGRUPADOS DIAGNÓSTICO RELACIONADOS DEFINITORIAS
(Problema o Respuesta
(Subjetivos y Objetivos) humana) (P) ( Causa /Etiología) (S)
(E)
Antecedentes familiares Dominio 2: Control inadecuado

(madre diabética) Nutricional/Metabólico. (00179) de la glucemia
Polifagia Diagnóstico de Riesgo de nivel de glucemia
Poliuria Clase 4: riesgo inestable Aumento de peso
Polidipsia Metabolismo Pág. 183
Sobrepeso Aporte dietético
Glucemia 237 mg/dl
Alimentación alta en
Carbohidratos
Poca ingesta de líquidos
JUICIO CLÍNICO O DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA: riesgo de nivel de glucemia inestable R/C control inadecuado de la glucemia, aumento de peso, aporte
dietético
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OBJETIVO GENERAL: Disminuir la glucosa en sangre
Dominio 2:Nutricional/Metabólico Clase 4: Metabolismo

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Definición y página Autocontrol de la Diabetes (161901) busca información Siempre demostrado 1/4
(00179) (1619) sobre métodos de prevención hasta nunca demostrado
Riesgo de nivel de glucemia inestable: (161909) Realiza régimen de (m) 3/4
Riesgo de variación de niveles normales de los niveles de Dominio IV: tratamiento según este Nunca demostrado (1)
glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la Conocimiento y conducta de prescrito Raramente demostrado
salud salud (161903) sigue practicas (2) 3/4
Pág. 183 preventivas de cuidados de A veces demostrado(3)
Clase Q: los pies Frecuentemente
FACTOR RELACIONADO CAUSAS (E) Conducta de Salud (161920) Sigue dieta demostrado (4) 2/4
Control inadecuado de la glucemia, Aumento de peso, recomendad Siempre demostrado (5)
Aporte dietético Pág.184 (161922)Control de peso 2/4
(161930) Almacena 2/4
correctamente la insulina
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ACTIVIDADES
(5614) Enseñanza: dieta prescrita

 Explicar el propósito de la dieta
 Informar al paciente el tiempo durante el que debe seguirse la dieta
 Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
(5616) Enseñanza: medicamentos
 Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento
 Explicar cómo los profesionales de la salud eligen la medicación más adecuada
 Incluir a la familia, si procede
(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento
 Informar al paciente acerca de la duración esperada del tratamiento
 Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si procede
 Explicar el propósito del tratamiento
(2312) Administración de medicamentarían: intradérmica
 Seguir los cinco principios de administración de medicamentos
 Comprobar las fechas de caducidad del fármaco
 Elegir la aguja y la jeringa correctas según el tipo de inyección
(5246) Asesoramiento nutricional
 Establecerla relación de la relación de asesoramiento
 Determinar la ingesta y habitas alimenticios de la paciente
 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
(2120) Manejo de la hiperglucemia
 Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado
 Vigilar la presión sanguínea ortostatica y pulso, si está indicado
 Potenciar la ingesta oral de líquidos
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Guyton,G.(1991).textbook of medical physiology (& thed.). Philadelphia: w. B. Saunders
Institute of medicine. (2006). Sleep disorders and sleep depriation. Washington, DC: National academy es press.
McFraland, G.K.,& Mc farlane, E.A. (1997). Nursing diagnosis and intervention. (3rd ed.). st. Lauris,MO: mosby.
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13.- EJECUCION
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud. En este problema se utilizó la intervención
“Manejo del peso” con sus respectivas actividades, se informa sobre métodos preventivos para un
control de peso adecuado y así mejorar su salud. En problema de ansiedad se utilizó la
intervención “Identificación de riesgos” con sus respectivas actividades, informando a la usuaria
sobre actividades que puede llevar a cabo para ver prevenciones sobre la enfermedad.
En el insomnio se utilizó la intervención “Mejorar el sueño”, con sus respectivas actividades

brindando a la paciente formas de conciliar el sueño de una forma mejor, así como el cambio de
habitación
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14.- EVALUCION
 Mejorar de la calidad del sueño (Parcialmente resuelto)

 Aumento de las horas de sueño (Parcialmente resuelto)
 Zumba (No se logró)
 Caminata, ya que debido a una lesión no puede hacer ejercicio ( Resuelto)
 Modificación en la ingesta de alimentos (Resuelto)
 Estrés (parcialmente resuelto)
 Disminución de la irritabilidad (Parcialmente resuelto)
 Disminución del peso (Resuelto)
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15.- CONCLUSION
El motivo de la realización de este Proceso de Atención de Enfermería es con el fin de

fortalecer los conocimientos previamente adquiridos, y así obtener una base en cuanto al
conocimiento y experiencia en la realización del P.A.E., para poder brindar un cuidado de
manera integral, gracias a una previa valoración y por medio de esta elaborar los
diagnósticos de enfermería los cuales serán nuestra base para elaborar un plan de cuidados
y brindar calidad en los mismos y que en el paciente se refleje un grado de satisfacción
óptimo. También el elaborar un P.A.E., nos permite crecer como profesionales de la salud.
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16.- BIBLIOGRAFÍA
Unidad de Investigación Biomédica en Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología, Instituto de

Investigaciones Biomédicas, UNAM, Lizano et al, Cancerología 4 (2009): 205-21.
Referencias 1. zur Hausen H: Human papillomaviruses and their possible role in squamous cell
carcinomas. Curr Top Microbiol Immunol 1977; 78:1–30.
NANDA Internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. (2012) Barcelona,

España: Elsevier.
Gloria M. Bulechek, H. K. (2011). NIC. españa: EdiDe, S.L.

Herdma, T. H. (2012-2014). NANDA. Barcelona, España: Elsevier España.
Moorhead, S. (2011). NOC. España.
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17.- ANEXOS
Guía de valoración según patrones funcionales

de salud para el usuario adulto mayor.
Datos biográficos e institucionales: Fecha: 27/05/15
Fecha de ingreso: ______________________________
Nombre María del Carmen Villatoro Ruiz
Género Femenino
Edad 67 años
Estado civil Viuda
Escolaridad Preparatoria Ocupación actual Ama de casa
Religión Católica Domicilio Calle Chiapa de Corzo No. 50, Barrio El Cerrillo Teléfono
Número de afiliación ________7993______ Servicio Extrahospitalario Cama _______________________
Ingreso económico familiar mensual $5000.00________________________________________________________
Motivo de la visita o principal problema: consulta medica________________________________
Diagnóstico médico Diabetes Mellitus Tipo 2
Tratamiento médico actual
Antecedentes
Enfermedades: Enfermedades diarreicas, enfermedades respiratorias, varicela.
Historia familiar de enfermedad: Madre diabética.
Historia de la enfermedad actual: Presento síntomas como Poliuria, Polifagia, Polidipsia además de vómitos.
17.- ANEXOS
I Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: Luz, agua, drenaje, teléfono.
Características higiénicas de la vivienda, especificar: Aseo diario, cloración de agua y manejo del aseo higienico diario
personal.
Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar: higiene personal, higiene de la vivienda
Existencia con enfermos infectocontagiosos (si) en caso afirmativo, especificar: en el trabajo___________________
Contacto con animales domésticos (si) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? loros._____________________
Existencia de hacinamiento en el hogar (No)
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (no) en caso afirmativo,
Especificar ¿cuáles?.____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente (no) en caso
afirmativo, especificar
¿cuáles?___ninguno______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar: se observa con buena higiene personal y buen estado de
salud._________________________________________________________________________________________
______.
Interés por el cuidado de su salud (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Asistencia periódica al médico (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?: cada año._________________________
______________________________________________________________________________________________.
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?: Dieta y Ejercicio
Seguimiento del tratamiento médico (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué? _____________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Existencia de automedicación (NO) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? ________________________________
______________________________________________________________________________________________.
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?
______________________________________________________________________________________________
Existencia de algún tipo de alergia (SI) en caso afirmativo, especificar ¿cuál y a qué? Compuestos
químicos.__________________________________________________________________________
Existencia de toxicomanías (NO) en caso afirmativo, especifica ¿cuáles? ¿Frecuencia? y ¿cantidad?

17.- ANEXOS
Peso:_69.2 kg_______________ Talla 1.59 m______________ Temperatura corporal: 36.7°_________________
Glucemia 237 mg/dl__________________________
Características de:
- Piel clara________________________________________________________________________________
- Cabello castaño oscuro, hidratado______________________________________________________________
- Uñas rugosas _______________________________________________________________________
- Mucosa oral hidratada_______________________________________________________________________
-EncíasNormales_____________________________________________________________________________
- Lengua Hidratada _______________________________________________________________________
- Labios Gruesos e hidratados___________________________________________________________
- Faringe normal_____________________________________________________________________________
- Dentadura Faltan 3 piezas dentales________________________________________________________
Presencia de:
-Anorexia
-Náusea
-Vómitos especificar _________________________________
-Pirosis
-Polifagia
-Polidipsia
Regurgitaciones
-Disfagia
-Edema especificar __________________
-Dolor gastrointestinal especificar _________________________________
-Crecimiento ganglionar especificar __________________________________
-Heridas especificar _________________________________
-Infusiones especificar _________________________________
-Drenajes especificar _________________________________
-Otros especificar _________________________________
________________________________.
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha). 26/03/15 COLESTEROL LIGERAMENTE

ALTO.__________________
Existencia de cambios recientes en el peso (SI ) en caso afirmativo, especificar:

AUMENTO DE PESO 2 KG
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: variada, más pan y dulces_________________________
Restricciones dietéticas (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
____________________________________________________________________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: 1500 ml________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?
_____________________________________________________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?
Existencia de problemas con las defensas del organismo (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
___________________ ______________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (NO) en caso afirmativo, especificar:
17.- ANEXOS
III Patrón de eliminación.
Estado físico actual.
- Orina 7 veces al dia__________________________________________________________________________
- Heces una vez al dia.____________________________________________________________________
- Sudor normal____________________________________________________________________________
- Peristaltismo intestinal
acelerado____________________________________________________________________
Presencia de:
- Halitosis - Goteo y salida de orina

- Flatulencia - Disuria
- Masa rectal palpable - Oliguria
- Esfuerzo al defecar - Poliuria
- Constipación - Hematuria
- Hemorroides - Coluria
- Dolor al evacuar - Proteinuria
- Urgencia para defecar - Glucosuria
- Distensión abdominal - Polaquiuria
- Fisuras -Nicturia
- Incontinencia fecal - Tenesmo urinario
- Incontinencia urinaria
- Retención urinaria
- Urgencia para orinar
- Sonda de drenaje urinario
- Diálisis peritoneal
Ostomías especificar ________________________________________________
- Otros especificar
________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

niguno____________________________________________________________________________________.
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia 3 veces al dia
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar ___________________________________

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: 1 vez al dia______________________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: niguna,no esta hospitalizada___________
17.- ANEXOS
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (NO) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? ____ninguno
Medidas utilizadas para facilitar la micción (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ____ninguno
IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.
Frecuencia cardiaca 70 latido por min____________ Presión venosa central ________125/75 mm/hg_____
Frecuencia de pulso ______________________________ Presión arterial media _90_____________________
Tensión arterial ___________________________ Presión de arteria pulmonar ________________
Frecuencia respiratoria _17 por min_______________________________

- Pulso rítmico y papable______________________________________________________________________ -

Llenado capilar normal_________________________________________________________________________
-Ritmo cardiaco ___ritmico_____________________________________________________________________
-Respiración __sin problemas___________________________________________________________________
- Secreciones broncopulmonares __niguna_________________________________________________________
- Fuerza muscular _debil y blanda______________________________________________________________ -
Tórax expandesin complicaciones____________________________________________________________ -
Postura __rigida y encorbada___________________________________________________________________
Presenciaencia de:
- Soplos - Dinea
- Distensión venosa yugular - Aleteo nasal
- Piel marmórea - Cianosis
- Sudoración fría - Estertores
- Palpitaciones - Tos
- Lipotimias
- Disfonia
- Vértigos
- Acúfenos - Tiraje
- Fosfénos - Sibilancias
- Falta de energía - Epistaxis
- Malestar y - Ortopnea
debilidad con el ejercicio V especificar____
- Tubos respiratorios
____________________ FiO2 _____________________
- Apoyo ventilatorio
especificar____
____________________ FiO2 _____________________

- Otros
- Inflamación de especificar____________
articulaciones ____________________ FiO2 _____________________
- Contracturas especificar__________________________________
musculares
- Limitaciones para especificar__________________________________
el movimiento
especificar__________________________________
Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) __niguno____________________________

______________________________________________________________________________________________
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido /
acicalamiento), especificar: todas sin complicación puede realizar todo por ella misma_________________________
______________________________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles? Realiza ejercicio__________________________________
17.- ANEXOS
______________________________________________________________________________________________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuáles? Ninguna _________________________________
______________________________________________________________________________________________
Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿cuáles? No esta hospitalizada__________________
______________________________________________________________________________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable (SI) en caso negativo, especificar ¿de quién recibe
ayuda? ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:
- Cansancio - Expresión vacía

F¿
- Postura de cansancio - Indiferencia
- Temblor de manos - Confusión
- Ojeras - Falta de concentración
- Párpados inflamados
- Habla pausada
- Enrojecimiento de conjuntivas
- Habla dificultosa
- Bostezos
- Irritabilidad
Otros especificar _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: _____6 horas ___________________
Períodos habituales de descanso al día, especificar: __1 vez, por la noche___________________________________

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles? __ninguna_____________________________
______________________________________________________________________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar: _no hospitalizada______________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria (SI) en caso afirmativo, especificar ¿por
qué? ____RUIDO EXECIVO EN SU ENTORNO__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Calidad del sueño, especifica __mala____________________________________________
17.- ANEXOS
VI Patrón cognitivo / perceptual.
Estado físico y mental actual.
Nivel de conciencia ______aparentemente buena________________________________________

Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: si_______________________________________
Escala de Glasgow __14/15______
Presencia de:
- Dolor especificar __________
- Crisis convulsivas
- Midriasis - Afasia especificar__________
- Miosis - Hiperestesia especificar __________
- Anisocoria - Hipoestesia
- Irritabilidad especificar __________
- Parestesia especificar __________
- Ataxia
- Parálisis especificar __________
- Signos
especificar __________
meníngeos
- Otros especificar __________
Problemas con:
especificar
__________
La memoria
El razonamiento
Alteraciones: especificar __________
Vista j
Olfato especificar __________
Audición especificar __________
Gusto especificar __________
Equilibrio especificar __________

Presencia de reflejo, especificar ¿cuáles? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Características de reflejos, especificar: ______________________________________________________
Características del tono muscular, especificar ________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ___niguno________________________________

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, especificar: ____tiene
el apoyo de su familia__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones (SI) en caso negativo especificar ¿por qué?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
17.- ANEXOS
VII Patrón de autoimagen / autoconcepto.
- Nerviosismos - Conducta violenta
- Suspiros - Dificultad para relajarse

- Temblores - Otros Especificar
- Sentimientos de culpa _______________________________________________
- Mal contacto ocular
- Apatía
Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: __buena________________________________

______________________________________________________________________________________________
Aceptación de su imagen corporal (SI) en caso negativo, especificar ¿razones?
______________________________________________________________________________________________
Preocupación por su aspecto físico (NO)
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de preocupaciones (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
_____________________________________________________________________________________
Existencia de algún temor (SI) en caso afirmativo, especificar ¿a qué? _A LA MUERTE_________________________

______________________________________________________________________________________________
Estado de ánimo del usuario, especificar: ______bueno_______________________________________________
Cooperación en sus cuidados (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué? ____________________________
______________________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: AYUDAR A LA PACIEINTE A CONTROLAR SUS
EMOCIONES___________________________________________________________________________________
17.- ANEXOS
VIII Patrón rol / relaciones.
- Dificultad para concentrarse - Rememoraciones

v
- Cambios en el estado de ánimo
- Introversión
- Tristeza
- Extroversión
- Llanto
- Dificultades
- Incapacidad para llorar para la comunicación
- Cólera
Especificar _________________________________
- Dificultades en la participación
-Otros especificar ___________
- Aislamiento _______________________________________
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿cuáles? _HIJOS,

_____________________________________________________________________________________
Personas significativa para el usuario, especificar ¿cuáles? _HIJOS ________________________

______________________________________________________________________________________________
Dificultades para el cumplimiento del rol (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de sentimiento de pérdida (NO) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? _________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia (NO ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario (NO) en caso afirmativo, especificar ¿razones? __
______________________________________________________________________________________________
Existencia de abandono en el usuario (NO ) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo? _____________________
______________________________________________________________________________________________
Personas que dependen del usuario, especificar: _HIJOS________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: __FOMENTAR LA CONVIVENCIA ____________
______________________________________________________________________________________________
17.- ANEXOS
IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado Físico actual
Presencia de alteraciones genitales (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

_____________________________________________________________________________
Presencia de alteraciones en glándulas mamarias (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

____________________________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

_____________________________________________________________________________________
Mujer
Menarquía __13 AÑOS___ Días por ciclo _4_DIAS____ Fecha de la última menstruación __no recuerda____
Gestaciones ____3________ Partos ____2__ Abortos ___NIGUNO______ Cesáreas ______1___________ Métodos

de planificación familiar que utiliza, especificar: ___________________________________
______________________________________________________________________________________________
Práctica de autoexploración de glándulas mamarias (si) en caso negativo, especificar ¿por qué? ______no
sabe__________
______________________________________________________________________________________________
Práctica de citología vaginal (SI) en caso negativo, especificar ¿por qué? ________________________________
______________________________________________________________________________________________
Hombre
Número de hijos _____________________

Práctica de autoexamen testicular ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
______________________________________________________________________________________________
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar: _________________________

______________________________________________________________________________________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
17.- ANEXOS
X Patrón afrontamiento / estrés.
- Inquietud
- Tensión muscular
- Postura rígida - Conducta autodestructiva.
- Manos húmedas especificar ____________________________________________
- Boca seca - Cambios en el estilo de vida
- Negación del especificar ____________________________________________
problema - Otros
-Hipersensibilidad especificar ____________________________________________
a la crítica.
– Conducta manipuladora
- Autocompasión
Respuesta personal ante una situación de estrés, especificar

_______DEESPERACION________________________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud (SI ) en caso negativo,
especificar ¿por qué? ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar: APOYO DE LA FAMILIA Y PROFESIONAL_________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario (NO) en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud (NO) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles?
______________________________________________________________________________________________
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud (SI) en caso
negativo especificar ¿por qué? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés, especificar: EMOCIONAL,
PSCOLOGICO PROFESIONAL
17.- ANEXOS
XI Patrón valores / creencias.
Actitud religiosa del usuario, especificar: CATOLICA ASISTE A MISA TODOS LOS
DOMINGOS______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias (NO) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales (NO) en caso afirmativo, especificar ¿por qué?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar:
___________NIGUNO____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: APOYO EMOCIONAL ANTE SU
RELIGION_____________________________________________________________________________________
En caso de estar presente
( ) SI o NO según proceda
Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser
VALIDADOS.

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ÍNDICE

2.- Resumen de la valoración

5.- Resumen sobre VPH

6.- Datos significativos por patrones funcionales de salud

7.- Validación de la información

8.- Razonamiento diagnostico

9.- Listado de diagnósticos enfermeros y problema interdependiente

10.- Priorización de diagnósticos enfermeros

11.- Listado de capacidades del usuario y su familia

12.- Construcción del diagnóstico de enfermería y planes de cuidados

CENTRO DE SALUD URBANO SAN CRISTOBAL

Fernando Bonifaz Gómez

San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, 05 de junio del 2015

 Transporta y metaboliza la glucosa para la obtención de energía.

El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico de gran importancia para el personal de

2.- RESUMEN DE LA VALORACION

3.- OBJETIVO GENERAL

 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

Posterior a la recolección de datos se utilizara un resumen de la valoración, describiendo los

En el apartado de ejecución se describen los planes de cuidados que fueron implementados y si

5.- RESUMEN DE LA PATOLOGÍA

 Transporta y metaboliza la glucosa para la obtención de energía.

Cuadro clínico o manifestaciones clínicas:

El diagnostico está basado en la presencia de niveles anormalmente elevados de glucosa en sangre. La

Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus:

1. Síntomas de diabetes más concentración ocasional de glucosa plasmática mayor o igual a

Síntomas relacionados con el diagnóstico de diabetes:

 Síntomas de hiperglucemia y de hipoglucemia, frecuencia, horario, gravedad y resolución.

 Perfil de lípidos en ayuno

 Información y educación diabética: se debe de proporcionar conocimientos sobre la diabetes (que

Se administran los siguientes medicamentos:

6.- DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

I. PATRON PERCECION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

II.- PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO

Estudios de laboratorio colesterol ligeramente alto 234 mg/dl.

III.- PATRÓN ELIMINACIÓN

IV.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

V.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO

VI.- PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Cuenta con el apoyo de su familia sobre su enfermedad.

VII.- PATRÓN AUTO IMAGEN/AUTOCONCEPTO

VIII.- PATRÓN ROL/RELACIONES

Presenta cambios bruscos del estado animo (tristeza).

IX.- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN

X.- PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS

XI.- PATRÓN VALORES/CREENCIAS

Practica la religión católica, va a misa todos los domingos, a fiestas religiosas.

7.- VALIDACION DE LA INFORMACION.

 Paciente con peso de 69.2 kg,

Problemas con el aparato

(00177) Estrés por sobrecarga

 FC: 70 LPM, P/A 125/85

Problemas con el patrón

 Presenta cansancio, así como

Problemas con la vista

Problemas para dormir

 Presenta cambios bruscos del

 Presenta inquietud, postura

 Practica la religión católica,

10.- PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

 Alteración con el patrón precepción/manteniendo de la salud

11.-LISTADO DE CAPACIDAD DEL USUARIO Y SU FAMILIA

 Hábitos higiénicos personales

Número de afiliación 7993 Servicio Extrahospitalario Cama _________________