BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis merupakan kondisi yang termasuk kedalam sepuluh besar penyebab kematian
terbanyak di amerika serikat melebihi dari total kematian yang disebabkan oleh kanker
prostat, kanker payudara, dan AIDS.
Sepsis adalah suatu kondisi yang kompleks ditandai dengan aktivasi stimulus inflamasi
dan koagulasi sebagai respon terhadap serangan mikroba. Pada model hewan dan manusia
fase awal sepsis, hipoksia jaringan secara global terjadi sebagai akibat dari gangguan
hemodinamik yang membuat ketidakseimbangan antara distribusi oksigen ke sistemik dan
kebutuhannya. Gangguan ini dapat berupa hipovolemia, penurunan tonus vasomotor,
penurunan kandungan oksigen arteri, depresi miokard, peningkatan kebutuhan metabolisme,
dan kegagalan utilisasi oksigen sistemik via mikrosirkulasi atau gangguan mitokondria.2,3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. SEPSIS
1. Definisi
Kata “Sepsis” pertama kali digunakan sejak dua ribu tahun yang lalu pada masa
yunani kuno mengacu oleh Homer, Hippocrates, Aristotle, Plutarch, dan Galen untuk
mendeskripsikan kerusakan dari material organik.4 Kemudian pada awal tahun 1989
Roger Bone dan Koleganya memperkenalkan sebuah konsep dari “ sepsis syndrome”
yang mana menjadi dasar dari kriteria systemic inflammatory response syndrome
(SIRS). Bone pada penelitiannya menyatakan definisi sepsis adalah sebuah sistemik
respon terhadap seorang yang tercurigai atau tercatat menderita infeksi dan setidaknya
memiliki satu disfungsi organ. Hal tersebut termasuk hipotermia atau hipertermia,
takikardia, takipnea, infeksi, dan yang terakhir disfungsi organ akibat hipoperfusi.4
Pada tahun 1991 terlahir kembali pengertian baru dari sepsis yang dihasilkan
dari konferensi konsensus internasional. Pada konferensi inilah lahir kriteria dari
SIRS yang menjadi tolak ukur dari terjadinya sepsis pada suatu pasien sehingga dapat
dilakukan penanganan secara dini. Tanda Klinis yang digunakan didalam SIRS terdiri
dari respiratory rate > 20 kali per menit atau PaCO2 < 32 mmHg, heart rate > 90 kali
per menit , temperature > 38oC atau < 36oC, dan white blood cell count >12000/mm3
atau <4000/mm3 atau > 10% bandemia. Mengacu dari kriteria ini, terbentuklah
definisi baru dari sepsis yaitu SIRS dengan suspek atau terbukti infeksi, sementara
sepsis berat digambarkan sebagai pasien yang telah memenuhi kriteria untuk sepsis
dengan tambahan memiliki disfungsi organ. Pada keadaan yang lebih berat, syok
sepsis didefinisikan sebagai kegagalan sirkulasi akut yang ditandai dengan hipotensi
arteri yang persisten ( Sistol <90 mmHg, mean arterial pressure <65 mmHg, atau
penurunan pada tekanan darah sistolik > 40 mmHg dari nilai batas dasar setelah
pemberian resusitasi caira yang adekuat ) oleh penyebab yang tidak dapat dijelaskan.4
Kemudian pada pertengahan tahun 1991 dan 2001 terjadi revisi kembali dari
definisi sepsis. Pada konferensi tersebut dikatakan SIRS telah dikenal sebagai aktivasi
sistemik dari innate immune response, tanpa menghiraukan penyebabnya dan oleh
karena itu tidak spesifik untuk sepsis. Hal ini membuat SIRS tidak digunakan sebagai
penanda dari munculnya suatu sepsis. Hal tersebut akan mengizinkan untuk
melakukan intervensi segera setelah ditemukannya indikasi disfungsi organ dini
ketika klinisi melakukan pemeriksaan (untuk sepsis). Ini adalah tujuan dari komite
untuk menyediakan konsep dan kerangka praktis untuk mendefinisikan respon
inflamasi sistemik terhadap infeksi, yang mana adalah kerusakan yang progresif yang
dapat jatuh ke kondisi umum yang dikenal sebagai sepsis dan termasuk sepsis-
associated organ dysfunction. Sindrom disfungsi multiorgan didefinisikan sebagai
kerusakan fungsi organ seperti tubuh tidak dapat sembuh sendiri tanpa adanya
intervensi telah menjadi hal yang biasa pada literature perawatan kritis dan menjadi
dasar untuk penggunaan SOFA.
Revisi yang dilakukan pada tahun 2001 menghasilkan suatu definisi dengan
menambah dari definisi sebelumnya, yaitu gejala klinis dan temuan pada pemeriksaan
fisis seperti penurunan status mental, oligouria, penurunan capillary refill, dan
hiperglikemia tanpa riwayat diabetes sebelumnya.4
Pada tahun 2010, pertemuan pertama dari Global Sepsis Alliance dengan
reprensentatif dari berbagai negara, pemerintahan dan media telah diadakan pada
Simposium Merinoff untuk membahas tentang definisi publik dan definisi molekuler
dari sepsis. Hasilnya adalah sebagai berikut :
a. Definisi dari sepsis : Sepsis adalah kondisi mengancam jiwa yang timbul ketika
respon tubuh terhadap infeksi merusak jaringan dan organnya sendiri. Sepsis
mengarah ke syok, kegagalan multiorgan, dan kematian, terutama jika tidak
dikenali dari awal dan pengobatan dengan segera.
b. Definisi Molekuler dari sepsis : Host-derived molecules dan produk asing dari
infeksi berkumpul pada mekanisme molekuler yang menyebabkan
ketidakseimbangan dari pengaktivan innate immunity. Molekul asing dan molekul
endogen berinteraksi dengan reseptor pengenal pathogen pada sel di sistem imun.
Activasi reseptor ini meningkatkan pelepasan mediator imun yang menghasilkan
tanda dan gejala klinis dari sepsis.
Definisi terbaru dari sepsis berasal dari konferensi internasional tahun 2016
yang menyebabkan perubahan pada terminologinya. Infeksi ringan dengan tanda dan
gejala dari respon inflamasi tanpa disfungsi organ, sebelumnya dikatakan sebagai
sepsis, sekarang disebut sebagai infeksi. Sepsis sekarang didefinisikan sebagai infeksi
dengan adanya bukti dari disfungsi organ ( dibuktikan oleh Sequntial Organ Failure
Assessment (SOFA) score >2 ). Sebelumnya, hal ini didefinisikan sebagai Severe
sepsis, tetapi sekarang tidak digunakan lagi.4
 Gambar 1. SOFA criteria

2. Etiologi
a. Non Infeksi
Istilah SIRS diperuntukkan untuk pasien yang memunculkan gejala klinis
dari sepsis tanpa adanya infeksi yang terdeteksi. Banyak pasien kemudian akan
memunculkan tanda-tanda dari infeksi, tetapi beberapa juga terjadi kondisi
inflamasi steril yang dapat berkembang menjadi syok dan kegagalan multiorgan.
Hal ini termasuk, pankreatitis, iskemia jaringan, trauma dan cedera jaringan post
operasi, terbakar, tromboembolisme, vaskulitis, reaksi obat ( termasuk neuroleptic
malignant syndrome ), dan autoimun dan proses neoplasia seperti limfoma dan
hemophagocytic lymphohistiocytosis.5.

b. Infeksi
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram (-) dengan presentase 60%
sampai 70% kasus, yang menghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi sel
imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi. Produk
yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau
 endotoksin glikoprotein kompleks merupakan komponen utama membran terluar
dari bakteri gram negatif.6
LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang
terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam
tubuh penderita. Staphylococci, Pneumococci, Sterptococci dan bakteri gram
positif lainnya jarang menyebabkan sepsis, dengan angka kejadian 20% sampai
40% dari keseluruhan kasus.6

3. Patogenesis
Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang berat. Hal
ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus
menerus dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena proses ini
menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan dikatakan
peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan
biasa.5,7
Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator-mediator
inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan
antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti TNF, IL-1, interferon γ
yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang
menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu IL-1-reseptor antagonis
(IL-1ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi
terhadap respon yang berlebihan. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan
untuk melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses
penyembuhan. Namun ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan
meluas menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial,
disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan
kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan
respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. Kedua proses ini dapat
mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi ketidak harmonisan
imunologi yang merusak. 5,7
Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika bakteri
gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan
lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum
darah penderita sehingga membentuk lipo-polisakarida antibody (LPSab). LPSab
yang beredar didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+ dan
akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.5
Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit. Mereka dapat
berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang
berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai APC
(Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang
berasal dari MHC (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan
MHC akan berikatan dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan
perantara T-cell Reseptor. 5
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan
mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai immodulator
akan mengeluarkan IFN-γ, IL2 dan M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor),
sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1β dan
TNF α yang merupakan sitokin proinflamantori. IL-1β yang merupakan sebagai
imuno regulator utama juga memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya
terjadi pembentukkan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil
tersensitisasi oleh GM-CSF mudah mengadakan adhesi. Neutrofil yang beradhesi
akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel
akan terbuka dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa
superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga
mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis dan
terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel pembuluh
darah menyebabkan gangguan vaskuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi
kerusakan organ multipel.5
Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-α, IL-8, IL-6
menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada
jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif) sebagai hasil
metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase dan hasil metabolisme asam
amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi
kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh
bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan
melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi
sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi
 organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati,
ginjal dan hematologi.5,7

4. Gejala Klinis

Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda

sepsis non-spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah,

malaise, gelisah atau kebingungan. Gejala tersebut tidak khusus untuk infeksi dan

dapat dijumpai pada banyak macam kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat infeksi

yang paling sering : paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak,

dan saraf pusat. Sumber infeksi merupakan diterminan yang penting untuk terjadinya

berat dan tidaknya gejala-gejala sepsis. Gejala sepsis tersebut akan menjadi lebih

berat pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan

pasien dengan granulositopenia. Yang sering diikuti gejala MODS sampai dengan

terjadinya syok sepsis.5

Tanda – tanda MODS dengan terjadinya komplikasi :

a. Sindrom distress pernafasan pada dewasa

b. Koagulasi intravaskuler

c. Gagal ginjal akut

d. Perdarahan usus

e. Gagal hati

f. Disfungsi sistem saraf pusat

g. Gagal jantung

h. Kematian

5. Diagnosis