BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Ini akibat dari adanya retakan,
akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang terenggang baik secara komplet
dan ada pergeseran dari fragmen tulang. Jika kulit diatas fraktur masih utuh maka disebut
fraktur tertutup, jika kulit terhubung dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, hati-hati
terhadap kontaminasi dan infeksi.1
Fraktur antebrachii adalah terputusnya kontinuitas tulang radius ulna, pada anak
biasanya tampak angulasi anterior dan kedua ujung tulang yang patah masih berhubungan
satu sama lain. 1

2.2. ANATOMI
Osteologi
Os Radius
Panjang os radius dewasa sekitar 25 cm (antara 21-29 cm). Os Radius terletak pada
sisi lateral, tulang ini meluas pada bagian proximal dan distal namum lebih luas pada
bagian distal. Secara garis besar tulang radius dibagi ke dalam 3 bagian yaitu:2,3
Proximal end. Pada bagian proximal end terdiri dari caput (kepala), collum (leher)
dan tuberositas. Caput merupakan bagian ujung proximal yang membentuk cekungan
dangkal dan sebagai penghubung antara humerus dengan radius (humeral capitulum).3
Corpus (shaft). Corpus berbentuk konveks pada sisi lateral, dan segitiga pada sisi
yang lain. Membran interoseus melekat pada ¾ bagian distal, dan menghubungkan
antara radius dan ulna.3
Distal end. Distal end merupakan bagian yang paling luas dari tulang radius. Terdapat
4 sisi bagian, pada sisi lateral sedikit kasar, memproyeksikan prosesus stiloideus pada
bagian ujung. Pada area persendian tangan terbagi atas 2 sisi yaitu sisi medial dan sisi
lateral. Sisi anterior merupakan sisi yang tebal dan kasar. Sisi medial adalah titik
pertemuan antara radius dan ulna (ulna notch), dengan bentuk concav yang lembut
untuk persendian antara radius dan ulna. Sisi posterior terdapat Lister's tubercle, yang
mabatasi bagian medial.3
 Gambar 2.1. Osteologi Lengan Bawah

Os Ulna
Ulna terletak pada sisi medial pada saat tangan dalam posisi supinasi. Pada bagian
proximal berbentuk konkav. Secara garis besar tulang ulna juga dibagi ke dalam 3
bagian yaitu:2,3
Proximal end. Pada bagian proximal tulang ulna memiliki olekranon yang besar dan
prosesus koronoid dan cekungan radius untuk persendian dengan humerus dan radius.
Olekranon lebih kearah proximal dengan puncak seperti paruh burung.3
Corpus (shaft). Corpus ulna berbentuk segitiga tetapi pada bagian distal hampir
silinders.3
Distal end. Pada bagian distal ulna sedikit meluas dan terdapat prosesus stiloideus.
Pada caput ulna tampak pada pronasi pada aspek posteromedial pergelangan tangan.
Pada sisi lateral terdapat persendian yang berbentuk conveks yang merupakan tempat
persendian antara radius dan ulna.3
Otot
Otot pada lengan bawah secara garis besar dibagi menjadi otot anterior (kompartemen
anterior) dan otot posterior (kompartemen posterior).2
Kompartemen Anterior
Kelompok otot anterior dibagi lagi menjadi 3 lapisan yaitu superficial, medial,
dan profunda.2,4

Gambar 2.2. Kompartemen Anterior Lapisan Superficial

Lapisan superficial dari lateral ke medial terdiri dari M. Pronator Teres, M. Fleksor
Carpi Radialis, M. Palmaris Longus, dan M. Flexor Carpi Ulnaris.2,4
 Gambar 2.3. Kompartemen Anterior Lapisan Medial

Lapisan medial terdiri dari M. Fleksor Digitorum Superficialis.2,4

 Gambar 2.4. Kompartemen Anterior Lapisan Profunda

Lapisan profunda terdiri dari M. Fleksor Policics Longus di lateral, M. Fleksor

Digitorum Profunda di medial, dan M. Pronator Quadratus di distal.2,4
M. Fleksor Carpi Ulnaris dan setengah medial dari M. Fleksor Digitorum Profunda
diinervasi oleh N. Ulnaris. Otot-otot lainnya pada kompartemen anterior diinervasi
oleh N. Medianus, atau cabangnya yaitu Nervus Interosseus Anterior (AIN). Secara
spesifik, AIN menginervasi M. Fleksor Profunda Longus, setengah lateral M. Fleksor
Digitorum Profunda, dan M. Pronatus Qudratus. 3

Kompartemen Posterior
Kelompok otot posterior dibagi 2 lapisan yaitu superficial dan profunda.2,4
 Gambar 2.5. Kompartemen Posterior Lapisan Superfisial

Dari lateral ke medial, lapisan superficial terdiri dari M. Brachioradialis, M. Extensor

Carpi Radialis Longus, M. Extensor Carpi Radialis Brevis, M. Extensor Digitorum
Communis, M. Extensor Digitorum Minimi, M. Extensor Carpi Ulnaris, dan M.
Anconeus.2,4
 Gambar 2.6. Kompartemen Posterior lapisan Profunda

Lapisan profunda terdiri dari M. Supinator di proksimal, dan di distal (dari lateral ke
medial) terdiri dari M. Abductor Pollicis Longus, M. Extensor Pollicis Brevis, M.
Extensor Pollicis Longus, dan M. Extensor Indicis Proprius. Semua otot di
kompartemen posterior diinervasi oleh N. Radialis atau percabangannya, yaitu Nervus
Interrosseus Posterior (PIN).2,4

Nervus
Lengan bawah diinervasi oleh N. Medianus, N. Ulnaris, dan N. Radialis. 2
N. Medianus
Nervus medianus sampai di fossa antecubiti di lengan bawah bagian proksimal
anterior bersama dengan a. brachialis media. Fossa antecubiti digambarkan dengan
garis antara epicondylus di proksimal, dan tendon biseps dan M. brachioradialis di
lateral. Dasar dari fossa antecubiti adalah M. brachialis, atapnya yaitu aponeurosis
bicipital. Bersama dengan percabangannya yaitu nervus interosseus anterior (AIN), N.
Medianus berjalan di M. Pronator Teres kemudian berjalan di bawah M. Fleksor
Digiti Superfisialis.2,4

Gambar 2.7. Perjalanan N. Medianus

AIN berjalan diantara M. Fleksor Profunda Longus di lateral dan M. Fleksor

Digitorum Profunda di medial, menginervasi otot-otot ini dan lanjut ke distal di
permukaan anterior dari membrane interrossea. AIN kemudian menginervasi M.
Pronator Quadratus dan berakhir di kapsul dari persendian pergelangan tangan (wrist
joint). Cabang utama dari N. medianus berjalan ke distal di bawah M. Fleksor
Digitorum Superficialis (FDS). Pada level pergelangan tangan, N. medianus melilit di
tepi lateral dari FDS dan menjadikan posisinya superficial dari tendon FDS dan
medial dari tendon Fleksor Carpi Radialis (FCR), masuk dengan posisi ini ke carpal
tunnel.2,4

N. Radialis
N. radialis memasuki lengan bawah diantara M. Brachioradialis dan M. Brachialis,
menginervasi kedua otot ini dan M. Ekstensor Carpi Radialis Longus.2,4
 Gambar 2.8. Perjalanan N. Radialis

Pada siku, N. radialis bercabang menjadi cabang superfisialis, dimana lanjut masuk
ke dalam di distal dari M. brachioradialis kemudian mencapai kulit di lateral dorsum
dari tangan. Percabangan profunda menginervasi M. Ekstensor Carpi Radialis Brevis
dan M. Supinator berjalan menuju kompartemen posterior lengan bawah. Pada level
ini, percabangan profunda melanjutkan diri sebagai nervus interosseus posterior (PIN)
yang berjalan di permukaan posterior dari membrane interosseus menginervasi M.
Ekstensor Digitorum, M. Ekstensor Digitorum Minimi, M. Ekstensor Carpi Ulnaris,
M. Ekstensor Pollicis Brevis, M. Ekstensor Pollicis Longus, M. Abductor Pollicis
Longus, dan M. Ekstensor Indicis Proprius.2,4

N. Ulnaris

Gambar 2.9. Perjalanan N. Ulnaris

N. Ulnaris memasuki lengan bawah melalui cubital tunnel dibawah dari ligament
Osborne diantara olecranon dan epicondylus medial. N, Ulnaris berjalan dibawah M.
Fleksor Carpi Ulnaris bersama dengan a. ulnaris sampai mencapai pergelangan
 tangan. Pada lengan bawah, N. Ulnaris menginervasi M. Fleksor Carpi Ulnaris dan
ulnar half dari M. Fleksor Digitorum Profunda.2,4

Arteri
Arteri brachialis berjalan sampai di lengan bawah diantara N. Medianus di medial dan
tendon bisep di lateral. Kemudian arteri ini bercabang menjadi a. radialis, a. ulnaris, dan a.
interosseus communis pada level fossa antecubiti. 2

Gambar 2.10. Arteri di Lengan Bawah

Percabangan pertama dari a. radialis yaitu a. radialis recurrent. Arteri ini berjalan
secara lateral dan proksimal, superficial di M. Supinator yang kemudian beranastomosis
dengan cabang terminal dari arteri brachialis profunda diantara M. Brachialis dan M.
 Brachioradialis. Arteri radialis lanjut ke distal sepanjang batas proksimal dari M. Pronator
Teres sampai ke bawah permukaan M. Brachioradialis. 2
Arteri ulnaris berjalan di bawah M. Fleksor Digitorum Superfisial untuk bergabung
dengan N. Ulnaris di permukaan profunda dari M. Fleksor Carpi Ulnaris. 2
Arteri interosseus communis berjalan lurus di posterior menuju batas proksimal
membrana interossea dimana arteri ini akan dibagi menjadi a. interosseus anterior dan a.
interosseus posterior. Masing-masing arteri ini akan berjalan di sepanjang permukaan anterior
dan posterior membrana interossea. 2

2.3. ETIOLOGI
Fraktur disebabkan oleh :1

1. Trauma
2. Fraktur stress
3. Fraktur patologis

Dengan kekuatan langsung (direct injury) tulang pecah pada titik benturan; Jaringan
lunak juga rusak. Sebuah pukulan langsung biasanya memecah tulang melintang atau
mungkin menekuknya di atas tumpuan sehingga bisa membuat jeda dengan fragmen
'butterfly'. Kerusakan kulit di atasnya biasa terjadi; Jika terjadi penghancuran atau pada luka
dengan energi tinggi, pola fraktur akan diperhitungkan dengan kerusakan jaringan lunak yang
luas.1
Dengan kekuatan tidak langsung (cedera tidak langsung), tulang patah pada jarak dari
tempat gaya diterapkan; Kerusakan jaringan lunak di lokasi rekahan tidak bisa dihindari.
Meskipun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi gaya (twisting, compression,
bending,tension)1
• twisting menyebabkan fraktur spiral.
• compession menyebabkan fraktur oblik.
•bending menghasilkan fraktur dengan fragmen butterfly.
• tension cenderung terjadi fraktur transversal; Dalam beberapa kasus, hal itu mungkin hanya
mengurangi fragmen kecil tulang pada titik-titik penyisipan ligamen atau tendon.
Fraktur stress ini terjadi pada tulang normal yang mengalami pemuatan berat
berulang, biasanya pada atlet, penari atau personil militer yang memiliki program olah raga
yang melelahkan atau ketika intensitas latihan meningkat secara signifikan dari awal.
Pemuatan berat menciptakan deformasi sesaat yang memulai proses remodeling normal -
kombinasi dari resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai dengan hukum Wolff.
 Saat terpapar stres dan deformasi berulang dan berkepanjangan, resorpsi tulang terjadi lebih
cepat daripada penggantian (pembentukan tulang baru) dan menyebabkan area tersebut dapat
patah. Masalah yang sama ada pada individu yang menggunakan pengobatan yang mengubah
keseimbangan normal resorpsi tulang dan penggantian; Fraktur stres semakin terlihat pada
pasien dengan penyakit peradangan kronik yang diobati dengan steroid atau metotreksat.1
Fraktur patologik. Fraktur dapat terjadi bahkan dengan tekanan normal jika tulang
telah lemah oleh perubahan strukturnya (misalnya pada pasien dengan osteoporosis,
osteogenesis imperfecta atau penyakit Paget, terapi bifosfonat) atau melalui lesi litik
(misalnya kista tulang atau metastasis).1

2.4. PERTUMBUHAN TULANG ANAK

1. Epiphyseal Growth and Closure
Selama masa pertumbuhan dan perkembangan normal, terdapat sebuah pola yang
tetap terhadap kenampakan pusat penulangan dan fusi epifisis pada ekstremitas atas dan
bawah. Pola ini bervariasi diantara individu dan berbeda antara laki-laki dan perempuan.5
 Tulang imatur sangat resisten terhadap gaya mekanik, namun di sisi lain, sangat
sensitive dalam responnya terhadap cedera. Fraktur pada anak cenderung untuk sembuh
dengan cepat dan reliably. Kemudian malunion terkoreksi sendiri pada kebanyakan
kasus,tergantung pada usia dan derajat displacement.6
Terdapat dua sistem regulasi, yang pertama ialah pertumbuhan longitudinal
terhadap panjang, dan kedua adalah diameter dan ketebalan. Setiap suatu cedera, terjadi
overgrowth longitudinal atau premature growth arrest.6

2. Regunasi pertumbuhan epifisis.

Growth plate (lempeng fisis) bertanggung jawab terhadap pertumbuhan longitudinal
pada sebagian besar tulang. Bagian ini dikelilingi oleh perichondrium yang bertanggung
jawab terhadap pertumbuhan sirkumferensial dan part cartilaginous dari akhir epi-
metaphyseal dari tulang. Terdapat dua zona, yakni zona epifisis yang menunjukkan
proliferasi dan zona metafisis tanpa proliferasi. Trueta dan morgan membagi 5 zona dari
lempeng fisis, yakni, bone matrix, proliferation, mature and hypertrophyc cartilage,
mineralized cartiage dan cell degeneration and bone formation. Lempeng fisis ini
berperan sebagai buffer terhadap axial compression. Supply darah merupakan hal yang
berpengaruh terhadap proliferasi dan proses penyembuhan. Epifisis, metafisis dan
perikondrium disupply oleh tiga arteri berbeda. Konsekuensinya, lempeng pertumbuhan
epifisis bertahan pada kasus physeal lysis.6
Fungsi penting lainnya ialah remodeling dari permukaan sendi melalui pertumbuhan
yang termodifikasi dari cartilage articularis. Sehingga,setiap cedera pada lempeng physeal
harus memikirkan cedera persendian.6
2.5. PATOMEKANISME
1. Fractures of the Distal Radius and Ulna Injury Mechanisms
Mekanisme cedera umumnya jatuh pada tangan yang terulur (outstretched hand).
Jika wrist ekstensi atu dorsifleksi, seperti yang ditemukan pada kebanyakan kasus,
fragmen distal akan displace ke dorsal. Volar displacement fragment distal disebabkan
oleh jatuh dengan wrist fleksi.5,7 Masih tidak jelas mengapa beberapa jatuh menyebabkan
fraktur metafisis dan beberapa menyebabkan cedera fisis.7
 Tipe fraktur dan derajat displacement bergantung pada ketinggian dan kecepatan
jatuh atau yang disebut mekanisme trauma. Cakupan trauma dapat bervariasi mulai dari
trauma torus nondisplaced (atau “buckle”) – umumnya terjadi pada anak kecil dan low
energy injury)9,11 atau fraktur dengan displace – lebih umum pada anak besar dengan
trauma kecepatan tinggi atau high velocity injury. Displace harus terjadi cukup berat
untuk menyebabkan pemendekan dan aposisi bayonet. Meskipun jarang, mekanisme
seperti jatuh dari ketinggian dapat menyebabkan fraktur distal radius dengan fraktur
proksmal lain dari forearm atau elbow. “Floating elbow” ini menandakan trauma
kecepatan tinggi dan berisiko berdampak pada gangguan neurovaskuler dan sindrom
kompartemen.7
Fraktur forearm distal anak-anak biasanya terjadi ketika radius dan / atau ulna lebih
rentan terhadap fraktur sekunder akibat perubahan biomekanik selama perkembangan
tulang.
Penelitian terbaru mengidentifikasi waktu-waktu tertentu selama pengembangan
tulang dimana sifat biologis dari upper extremity bagian distal menghasilkan tulang yang
 relatif lebih lemah, membuat anak lebih rentan terhadap fraktur. Dalam studi ini, anak
laki-laki dan perempuan prasekolah ditemukan memiliki perkiraan kekuatan tulang yang
lebih rendah dibandingkan dengan populasi postpubertal sesamanya. Dari penelitian ini,
dapat disimpulkan bahwa anak-anak secara unik rentan terhadap fraktur saat pertumbuhan
longitudinal mengungguli mineralisasi selama pertumbuhan pesat. Karena 90%
pertumbuhan radius berasal dari distal physis dan menyumbang 70% pemuatan di
pergelangan tangan, radius lebih rentan terhadap fraktur dibanding ulna selama fase
pertumbuhan cepat. Fraktur terjadi pada lokasi anatomis yang paling lemah secara
biomekanis, yang juga bervariasi dari waktu ke waktu. Seperti korteks metafisis dari
radius, fraktur yang relatif tipis dan keropos di daerah ini paling sering terjadi, kemudian
diikuti physeal.7
Fraktur forearm menunjukkan migrasi kea rah distal sesuai dengan usia, dengan
dewasa lebih cenderung menahan fraktur distal dan anak lebih cenderung menahan
fraktur shaft diafisis.5
Anak yang kelebihan berat badan, memiliki keseimbangan postural yang buruk,
ligament laxity, atau mineralisasi tulang yang kurang menyebabkan risiko lebih tinggi
pada fraktur radial distal. Meskipun ukuran kualitas tulang memprediksi bahwa anak laki-
laki memiliki risiko patah tulang lebih rendah daripada anak perempuan di setiap tahap
kecuali pada masa pubertas awal, fraktur ini dilaporkan tiga kali lebih umum terjadi pada
anak laki-laki. Namun, peningkatan partisipasi atletik oleh anak perempuan di usia muda
mungkin akan mengubah rasio ini.7

2. Cedera yang berkaitan dengan Fraktur Distal Radius Ulna

Risiko cedera yang terkait secara signifikan kurang pada tulang immatur
dibandingkan dengan pasien tulang matur. Seluruh ekstremitas ipsilateral harus diperiksa
dengan hati-hati untuk fraktur radius, forearm, atau elbow. Memang, 3% sampai 13%
fraktur radial distal berhubungan dengan fraktur ekstremitas ipsilateral. Fraktur terkait
pada daerah tangan dan elbow perlu dinilai karena menandakan trauma yang lebih parah.
Misalnya, insiden sindrom kompartemen lebih tinggi dengan kombinasi "floating elbow"
fraktur radial, ulnar, dan elbow. Dengan displace fraktur radial atau ulna, gangguan
neurovaskular bisa terjadi. Neuropati nervus medianus dapat dilihat pada fraktur radius
distal. Neuropati nervus ulnaris juga dapat terjadi.7
Cedera ligamentum dan kartilago artikular terkait dengan fraktur radial dan ulnaris
distal umum terjadi pada orang dewasa dan kurang pada anak-anak. Patah tulang
 scaphoid dapat terjadi. Biasanya, pasien dengan fraktur radial dan ulna distal adalah
pasien multitrauma. Perawatan fraktur forearm distal dalam situasi ini harus diberikan
dalam konteks cedera sistemik yang menyeluruh. Lebih dari 50% fraktur physeal distal
radial disertai fraktur ulna. Fraktur physeal ulna terisolasi adalah kasus yang langka.
Sebagian besar fraktur physeal ulnaris terjadi bersamaan dengan fraktur radial
metaphyseal atau physeal. Pemisahan physeal diklasifikasikan menurut kriteria standar
Salter-Harris. Cedera Galeazzi anak yang jarang terjadi biasanya melibatkan fraktur
physeal ulna dibandingkan gangguan jaringan luna

2.6. KLASIFIKASI
Klasifikasi umum fraktur forearm ialah fraktur buckle (atau torus), metafisis, fisis,
atau Galeazzi. Fraktur metafisis dapat lebih lanjut dikasifikasikan sebagai nondisplaced
ataupun displaced. Jika displaced, fraktur tersebut dapat diklasifikasikan berdasarkan arah
dan derajat displacement. Fraktur fisis paling sering diklasifikasikan dengan sistem Salter-
Harris.
1. Cedera Physeal
Sistem Salter-Harris adalah dasar klasifikasi fraktur physeal. Sebagian besar adalah
fraktur tipe Salter-Harris tipe II.
Salter-Harris Tipe I
Cedera lempeng fisis, tanpa bony fracture line yang melewati baik metafisis ataupun
epifisis. Dari pemeriksaan radiografi,fraktur fisis tipe I tidak ditemukan kelainan, kecuali
tissue swelling. Pemeriksaan radiologi lanjutan dapat dengan USG, MRI ataupun
arthrography. Permukaan artikuler tidak terkena.
Salter-Harris Tipe II
Fraktur meluas dari batas perifer fisis melewati bagian dari fisis dan keluar ke
daerah metafisis pada ujung berlawanan dari fraktur. Permukaan artikuler tidak terkena.

Salter-Harris Tipe III

Bermula dari epifisis melewati permukaan artikuler dan meluas secara vertikal ke
fisis kemudian ke perifer melalui fisis. Permukaan artikuler terlibat. Merupakan dampak
dari high-energy atau compression mechanism of injury.
Salter-Haris Tipe IV
Vertical shear fractures, meluas dari permukaan artikuler ke metafisis. Disrupsi
permukaan artikuler, mengganggu seluruh lapisan fisis dengan melewati epifisis ke
metafisis dan dengan displacement menyebabkan metaphyseal-epiphyseal cross union.
Berdampak pada gangguan pertumbuhan.

Salter-Harris Type V
Cedera kompresi yang tidak kelihatan dengan kenampakan radiologi yang normal
kemudian dapat menyebabkan penutupan fisis yang premature (premature physeal
closure).
Salter Harris Type VI
Variasi ekstra artikuler
Muller AO classification

Muller mengklasifikasikan berdasarkan 3 hal major, apakah physis cedera oleh

karena shearing, fracture perpendicular to the physeal plane, atau by crushing.

Type A: (Salter-Harris tipe I dan II)

Garis fraktur tidak mengenai zona germinalis dari lempeng physeal. Jika direduksi
dengan tepat, tidak akan terjadi gangguan pertumbuhan.
 Type B: (Salter-Harris tipe III dan IV)
Garis fraktur melewati epifisis dan zona germinalis dari lempeng fisis, melibatkan
permukaan articular dan malunion di kemudian hari dapat menyebabkan degenerasi
sendi. Dapat terjadi local growth arrest.

Type C: (Salter-Harris V)
Kompressi terhadap kartilago fisis degan impaksi tulang epifisis ke metafisis
menyebabkan kerusakan parah pada area pertumbuhan dan penutupan parsial hingga
kompit lempeng epifisis. Dapat menyebabkan consequent growth disturbance.

2. Metaphyseal Injuries
Pola fraktur metaphyseal dibagi sebagai fraktur torus, incomplete atau greenstick
dan complete. Fraktur Torus merupakan axial compression injury.
Fraktur incomplete atau greenstick muncul sebagai akibat kombinasi gaya tekan
(compression), tarik (tensile), dan rotasi, yang mengakibatkan kegagalan total satu sisi
korteks dan deformasi plastis (plastic deformity) dari korteks lainnya.
Fraktur ulnaris yang sering bersamaan dengan cedera metafisis radial dapat terjadi
pada metaphysis, physis, atau melalui ulnar styloid. Serupa dengan fraktur metafisis
radial, fraktur ulnar bisa complete atau incomplete. Cedera ini juga ditandai dengan pola
fraktur dan displacement. Fraktur radial distal juga dapat terjadi bersamaan dengan
fraktur forearm yang lebih proksimal, faktur Monteggia, fraktur humerus distal
suprakondilaris, atau fraktur karpal.
2.7. TANDA DAN GEJALA
Deformitas yang luas, point tenderness dan penurunan gerakan supinasi atau pronasi
adalah prediktor klinis terbaik untuk fraktur radius ulna (forearm) pada anak. Krepitasi pada
tulang mungkin dapat dirasakan. Pada anak-anak yang lebih muda, anak-anak yang belum
bisa bicara sedikit mudah untuk diinvestigasi dan mereka boleh menunjukan hanya perasaan
tidak enak saat bergerak dan membatasi aktivitasnya.8
Evaluasi awal pada pasien dengan cedera pergelangan tangan dan forearm harus
difokuskan pada status soft tissue dan neurovaskular. Daerah cedera harus di inspeksi dengan
teliti untuk abrasi, laserasi, dan kemungkinan adanya fraktur terbuka. Meskipun soft tissue
swelling diharapkan pada keadaan trauma muskuloskeletal, klinisi seharusnya mengevaluasi
kompartemen forearm dan waspada terhadap berkembangnya sindrom kompartemen.
Sindrom kompartemen pada anak yang tidak kooperatif, sangat sulit untuk diidentifikasi.
Cardinal sign dari sindrom kompartemen pada anak-anak meliputi agitated, anxious, dan
membutuhkan analgesia dalam jumlah yang terus meningkat. Secara mudah dapat dikenal
dengan istilah Three A’s of pediatric compartment syndrome. Anak-anak biasanya datang
dengan nyeri segera setelah kejadian, meskipun dengan sedikit cedera berat seperti fraktur
torus presentasinya menjadi tertunda, sama halnya dengan gejalanya akan menjadi ringan.
Oleh sebab itu, sangatlah penting untuk segera memberikan anak analgesik sesegera mungkin
setelah telah dipastikan tidak ada kontraindikasi seperti trauma kepala ataupun alergi. Hal ini
dilakukan untuk menenangkan anak agar dapat kooperatif didalam anamnesis, pemeriksaan
fisik, pencitraan, dan splinting awal. Perfusi pada ekstremitas distal mungkin dapat dievaluasi
dengan memeriksa denyut arteri radialis, capillary refill, dan temperatur dari jari-jari.
Pemeriksaan Neurologis mencakup inspeksi untuk defisit sensoris dari nervus radialis, ulnaris
dan medianus. Meskipun sulit untuk memeriksa pasien anak dengan keadaan fraktur, harus
diusahakan untuk membuat evaluasi tentang anterior interosseus, posterior interosseus, dan
fungsi motorik nervus medianus dan ulnaris. Fungsi sensoris dites dengan sentuhan ringan
disepanjang sisi ulna pada jari kelingking (nervus ulnaris), sisi palmar dari jari telunjuk dan
jempol (nervus medianus) dan dorsum dari web space pertama ( nervus radialis ). Fungsi
motorik diperiksa dengan meminta pasien untuk mengangkat jempol “thumbs up” ( extensor
pollicis longus diinervasi oleh posterior interosseous nerve – cabang dari radial nerve ),
membuat “O” sign, obervasi untuk fleksi dari thumb interphalangeal joint (flexor pollicis
longus diinervasi oleh anterior interosseous nerve – cabang dari median nerve ), melawan
abduksi jempol (abductor pollicis brevis – median nerve ), menyilangkan jari telunjuk diatas
jari tengah (first palmar dan second dorsal interosseous muscles – ulnar nerve ) dan flexi
 pada jari kelingking distal interphalangeal joint ( flexor digitorum profundus-ulnar nerve ).
Penemuan ini harus secara jelas didokumentasikan terlebih dulu untuk berbagai percobaan
dalam manipulasi dan casting. Pemeriksaan ini mungkin susah untuk dilakukan pada pasien
dengan kecemasan dan nyeri yang tinggi.9,10

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos digunakan untuk mendiagnosis tipe dan derajat displacement dari fraktur.
Foto polos posisi anteroposterior (AP) dan lateral biasanya cukup. Foto yang meliputi
pergelangan tangan, lengan, dan siku direkomendasikan dalam kasus-kasus cedera high-
energy atau bila dicurigai terdapat fraktur ipsilateral pada tangan, pergelangan tangan, atau
siku. 7
Posisi lateral baik digunakan untuk mendeteksi dislokasi karpal, fraktur radius distal
dan triquetrum, serta untuk mengidentifikasi derajat perpindahan sehingga dapat menentukan
metode reduksi. 7
Tipe fraktur dan derajat displacement tergantung dari ketinggian dan kecepatan saat
jatuh atau mekanisme cedera. Mekanisme cedera dengan posisi ekstensi pergelangan tangan
menyebabkan distal radial mengarah ke dorsal dengan angulasi apex volar. 7

sedangkan pada posisi fleksi pergelangan tangan, distal radial mengarah ke volar dengan
angulasi apex dorsal.
 Fraktur distal metafisis dibagi atas tiga yaitu fraktur torus, fraktur inkomplit atau
greenstick, dan fraktur komplit. Pada fraktur torus tampak tonjolan pada daerah korteks
antara metafisis dan diafisis. Daerah sekitar periosteum tetap intak. Pada fraktur greenstick
akan memberikan gambaran angulasi dari korteks dorsal. Korteks volar tetap intak tetapi
dengan sedikit deformitas. Sedangkan pada fraktur komplit,tampak disrupsi dari kedua
korteks volar dan dorsal. 7

Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tidak hanya untuk mengkonfirmasi diagnosis

tetapi juga untuk mengukur derajat perpindahan,angulasi, dan malrotasi. Pada orang dewasa,
distal radial inclination normalnya rata-rata 22 derajat dengan posisi AP dan 11 derajat pada
volar tilt dengan posisi lateral. Distal radial inclination adalah pengukuran goniometrik dari
sudut antara permukaan artikular distal radial dengan garis tegak lurus terhadap shaft radial
pada foto posisi AP. Volar tilt diukur dengan sebuah garis yang melewati permukaan
artikular distal dan sebuah garis yang tegak lurus dengan shaft radial pada foto posisi lateral.
 Pada pediatrik, distal radial inclination dan volar tilt dapat bervariasi dari nilai normal
dewasa, tergantung pada tingkat kematangan skeletal dan osifikasi dari epifisis. Distal radial
inclination seringkali kurang dari 22 derajat pada anak yang lebih muda, sedangkan volar tilt
cenderung tetap tanpa memperhatikan usia pasien. 7
Pemeriksaan radiografi yang lebih lanjut misalnya, CT scan atau MRI (Magnetic
Resonance Imaging) jarang digunakan, kecuali bila diduga terdapat fraktur intra-artikular
atau cedera karpal misalnya, fraktur tulang skafoid, fraktur tulang hamatum,atau instabilitas
perilunatum; situasi tersebut paling sering ditemui pada usia remaja akhir. 7

2.9. TATA LAKSANA

1. Manajemen Nonoperatif pada Fraktur Radius Distal dan Ulna
Tujuan perawatan fraktur radius distal pada anak-anak adalah untuk menyatukan
tulang sesuai dengan parameter radiografi dan menghindari komplikasi lanjut.
Penanganan sangat dipengaruhi oleh potensi remodeling radius distal pada anak yang
sedang tumbuh. Secara umum, remodeling tulang bergantung pada sisa waktu
pertumbuhan skeletal, lokasi cedera pada physis, dan hubungan deformitas terhadap
bidang yang berdekatan sendi. Angulasi bidang sagital pada fraktur metafisis akut distal
radius yaitu 10 sampai 35 derajat pada pasien di bawah usia 5 tahun. Demikian pula, pada
pasien di bawah 10 tahun, tingkat angulasi yang dapat diterima berkisar dari 10 sampai 25
derajat. Untuk anak di atas usia 10 tahun, berkisar antara 5 sampai 20 derajat tergantung
pada kematangan tulang pasien.7
 a. Indikasi :
Umumnya sebagian besar fraktur radius distal pada anak-anak dapat berhasil
diobati dengan cara nonoperatif. Indikasi umum untuk manajemen nonoperatif
meliputi fraktur torus, fraktur physeal atau metaphyseal dengan parameter yang
sesuai dengan remodeling skeletal, fraktur dengan alignment yang tidak sesuai
yang dapat ditangani dengan immobilisasi dan reduksi tertutup.7

b. Kontraindikasi :
Kontraindikasi penanganan nonoperatif yaitu pada fraktur terbuka, patah
tulang dengan cedera jaringan lunak yang berat, fraktur yang tidak dapat direduksi
dengan alignment yang tidak sesuai, patah tulang yang tidak stabil yang gagal
dalam perawatan nonoperatif awal, dan patah tulang dengan displacement yang
tidak bisa diubah.

1) Immobilisasi Splint pada Fraktur Torus

Menurut definisi, fraktur torus adalah fraktur kompresi pada metafisis radial
distal dan umumnya bersifat stabil. Biasanya terdapat disrupsi minimal pada korteks.
Sehingga, penanganan berupa protected immobilization untuk mencegah cedera lebih
lanjut dan mengurangi rasa sakit. 7
Beberapa penelitian telah membandingkan efektivitas dan biaya casting,
splinting, dan aplikasi soft bandage sederhana dalam penanganan fraktur torus.
Davidson et al, melakukan penelitian pada 201 anak-anak dengan fraktur torus yang
 menggunakan removable splint pergelangan tangan selama 3 minggu. Semua pasien
sembuh dengan berhasil tanpa komplikasi. Oleh karena itu,dengan menggunakan
Simple splinting saja sudah cukup, dan begitu pasien merasa nyaman,latihan range of
motion dan aktivitas nontraumatik dapat dimulai.penyembuhan fraktur biasanya
terjadi pada 3 sampai 4 minggu.Fraktur torus yang sederhana dapat sembuh tanpa
sekuele jangka panjang atau komplikasi.

2) Immobilisasi cast pada fraktur nondisplaced atau displaced minimal pada distal
radial fiseal dan metafisis
Fraktur nondisplaced ditangani dengan imobilisasi cast hingga penyembuhan
tulang dan nyeri teratasi. Immobilisasi cast saja tanpa manipulasi fraktur mungkin
efektif pada pasien muda dengan displacement dorsal komplit dan aposisi bayonet
dengan alignment bidang sagital dan koronal yang sesuai. Crawford et al. melakukan
evaluasi pada 51 anak di bawah usia 10 tahun dengan imobilisasi cast pada fraktur
bayonet distal radial metafisis. Hasilnya,semua pasien mencapai remodeling
radiografi komplit dan dapat melakukan pergerakan penuh pada pergelangan tangan.11

3) Reduksi dan immobilisasi pada fraktur inkomplit distal radius dan ulna
Penanganan fraktur inkomplit radial distal dan ulnaris tergantung pada usia
pasien dan potensi remodeling,besarnya, dan arah displacement fraktur dan angulasi.
Dalam kasus fraktur inkomplit radius distal atau fraktur greenstick radial distal -
dengan atau tanpa keterlibatan ulnaris- dengan deformitas, reduksi tertutup dan
imobilisasi cast dianjurkan. 11
Metode reduksi fraktur greenstick tergantung pada pola displacement. Jika
terdapat angulasi apex volar dari fraktur radius, maka posisi reduksi pada lengan
adalah supinasi. Pronasi pada radius dan reduksi dorsal-to-volar digunakan untuk
mengembalikan alignment tulang. Sebaliknya, posisi reduksi dengan angulasi apex
dorsal yaitu dengan posisi pronasi. Memposisikan lengan distal dengan posisi supinasi
dan menerapkan gaya volar-to-dorsal dapat mengurangi fraktur inkomplit radius.
Pasien dengan fraktur inkomplit sering merasakan nyeri yang minimal,sehingga
analgetik adekuat dapat diberikan. 11
Setelah reduksi, fluoroskopi dapat digunakan untuk mengevaluasi alignment
fraktur. Ketika alignment telah sesuai, long-arm cast dan three-point mold dipasang,
 berdasarkan pola awal cedera. Long-arm casting biasanya digunakan pada 4 minggu
pertama, dan pada mayoritas pasien penyembuhan tulang terjadi dalam 6 minggu. 7

4) Reduksi tertutup dan immobilisasi cast pada fraktur displaced distal metafisis
radius
Reduksi tertutup dan imobilisasi cast merupakan standar perawatan pada anak-
anak dengan fraktur displaced distal radius metafisis dengan alignment yang tidak
sesuai. Manuver reduksi fraktur bergantung pada mekanisme cedera dan pola fraktur.
Pasien dengan displacement ke dorsal pada fraktur epifisis distal dengan angulasi
apex volar,reduksi tertutup dilakukan dengan analgesia yang tepat, biasanya dengan
sedasi atau anestesia umum.7
Jenis immobilisasi cast yang optimal masih kontroversial. Kedua long- dan
short-arm cast telah dilakukan pada reduksi fraktur distal radial. Long-arm cast
memiliki keuntungan dalam membatasi pergerakan lengan dan mengurangi
deformitas pada distal radius. 7
Namun, imobilisasi di atas siku lebih tidak nyaman dan membutuhkan bantuan
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Pada penelitian acak terkontrol sebelumnya
menunjukkan bahwa short-arm cast sangat efektif untuk mempertahankan reduksi
sama seperti long-arm cast,yang dapat memperbaiki alignment. Penggunaan three-
point mold yang tepat akan membantu dalam mempertahankan alignment. 7

Radiografi mingguan dilakukan pada 2 sampai 3 minggu pertama setelah

reduksi untuk memastikan kesesuaian alignment.

2. Manajemen Operatif pada Fraktur Radius Distal dan Ulna

Meski indikasi dan teknik bedah terus berkembang, secara umum indikasi operasi
untuk fraktur distal radius dan ulna pada anak-anak meliputi fraktur terbuka, fraktur
yang tidak dapat direduksi, fraktur yang tidak stabil, cedera floating elbow,fraktur dengan
kerusakan jaringan lunak atau cedera neurovaskular akibat immobilisasi cast yang terlalu
ketat. Perawatan bedah juga direkomendasikan pada pasien dengan cedera neurovaskular
dan displacement yang berat . Stabilisasi operatif berfungsi untuk mempertahankan
alignment tulang dan yang lebih penting, meminimalkan risiko sindrom kompartemen
akibat pembengkakan. Beberapa metode pembedahan yang digunakan pada fraktur distal
radius yaitu reduksi tertutup dan fiksasi pin pada fraktur displaced distal radius, reduksi
terbuka dan fiksasi,reduksi dan fiksasi pada fraktur distal ulna,dan eksternal fiksasi. 11
Indikasi terbaik dalam penanganan bedah adalah fraktur physeal distal radius
dengan neuropati medianus dan pembengkakan jaringan lunak volar. Fiksasi internal
biasanya dengan pin halus dan berdiameter kecil untuk mengurangi risiko hambatan
pertumbuhan. Pelat dan sekrup jarang digunakan karena dikhawatirkan dapat
menyebabkan cedera physeal yang lebih lanjut. Fiksasi eksternal ekstra-artikuler juga
bisa digunakan untuk menstabilkan dan meluruskan fraktur. 7
Indikasi pada percutaneous pinning meliputi kegagalan reduksi,edema local yang
berat sehingga menghalangi untuk pemasangan well-molded cast,dan floating elbow.
Reduksi terbuka diindikasikan pada fraktur yang tidak dapat direduksi,fraktur
terbuka,atau pada pasien dengan sindrom kompartemen.11
2.10. KOMPLIKASI7
1. Loss of Reduction
Loss of Reduction adalah hal yang biasa terjadi setelah Closed Reduction dan
immobilisasi dari fraktur distal radius. Banyak studi yang menyatakan angka kejadian
loss of reduction sebesar 20 sampai 30 persen.
Faktor-faktor yang berperan terhadap gagalnya reduksi dengan manipulasi
tertutup dan casting, termasuk buruknya casting, bayonet apposition, usia lebih dari 10
tahun, translasi lebih dari 50 persen dari diameter radius, angulasi volar apeks lebih dari
30 deraat, fraktur radial terisolasi, fraktur metafisis radius dan ulna pada level yang sama.
Lebih spesifik lagi, Mani et all menyimpulkan bahwa displacement dari radial shaft lebih
dari 50 persen merupakan faktor utama penyebab gagalnya reduksi.

2. Malunion
Meskipun komplikasi metafisis dan physis dari fraktur radius ditemukan, tapi
tetap saja malunion dapat terjadi. Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda usia
pasien, semakin kurangnya deformatis dan semakin dekatnya fraktur ke physis, maka
potensi remodeling dari tulangnya akan semakin besar. Fraktur distal radius biasanya
juxtaphyseal, malunionnya sering terjadi pada plane of motion of the wrist joint dan
distal radius account sebesar 60 persen sampai 80 persen dari pertumbuhan radius. Semua
hal ini dapat mencetuskan remodeling.
Fraktur yang mengalami malunion sebaiknya dimonitor sekitar 6 sampai 12
bulan ke depannya untuk melihat ada tidaknya remodeling. Apabila frakturnya tidak
terjadi remodeling, maka deformitas ektensi yang persisten dari permukaan sendi distal
radius, akan menyebabkan pasien memiliki resiko midcarpal instability atau arthritis
degenetarif dari pergelangan tangan.

3. Nonunion
Non-union dari fraktur radius atau ulna biasanya sangat jarang. Pada anak-anak
biasanya dikaitkan dengan kondisi patologis pada tulang atau vaskuler. Pseudoarthritis
congenital atau neurofibromatosis sebaiknya dicurigai pada pasien dengan malunion
setelah mengalami fraktur ringan.
4. Cross-union
Cross-union adalah komplikasi yang jarang pada fraktur distal radius dan ulna.
Single-pin crossing pada kedua tulang dapat meningkatkan resiko cross-union.

5. Refracture
Kasus refraktur pada fraktur distal radius biasanya jarang terjadi pada anak-anak
dibanding dewasa. Hal ini terjadi karena proses remineralisasi pada anak terjadi cepat
dengan perubahan adius biasanya jarang terjadi pada anak-anak dibanding dewasa. Hal
ini terjadi karena proses remineralisasi pada anak terjadi cepat. Umumnya refraktur
terjadi pada diskontuinitas prematur akibat imobilisasi atau aktivitas yang beresiko
trauma tinggi.
Biasanya disarankan untuk melindungi pergelangan tangan pada immobilisasi
sampai terjadi penyembuhan secara radiologis dan secara klinis (biasanya 6 minggu) dan
membatasi pergerakan sampai kekuatannya pulih sempurna.

6. Pertumbuhan yang terhambat of distal radius dan ulna

Hal ini biasanya terjadi trauma dari perlukaan pertamanya atau karena reduksi
yang lambat dari displaced fracture. Trauma pada kartilago physis dan kompresi pada
tulang itu merupakan faktor utama yang menyebabkan terjadinya hal ini.
Pertumbuhan yang terhambat sempurna pada pasien yang belum dewasa dapat
menjadi masalah yang serius. Hal ini dapat mengarah pada impaksi ulnocarpal dan lebih
parah dapat menyebabkan robeknya TFCC. Deformitasnya akan berlanjut dan
menyebabkan gangguan fungsi dan nyeri.

7. Ulnocarpal Impaction syndrome

Pertumbuhan yang berbeda dari radius dan ulna dapat mengarah pada
pemendekan radius dan overgrowth ulna. Distal ulna dapat menyentuh lunatum dan
triquetrum sehingga menyebabkan nyeri pada deviasi ulna, extensi dan aktivitas
kompressi.hal ini seringterjadi pada penderita dengan olahraga yang memakai
pergelangan tangan seperti hoki dan senam indah. Pemeriksaan fisis dapat dilakukan
untuk menginduksi nyerinya dengan cara melakukan deviasi ulna dan kompressi. Selain
itu hal ini juga dapat menyebabkan fraktur hypertropic ulnar styloid.
8. Triangular Fibrocartilage Complex Tear
Biasanya jika kita mendapatkan ulnar styloid nonunion pada ulna, kita dapat
mencurigai adanya robek perifer dari TFCC. Hal ini bisa kitaperiska dengan
menggunakan pemeriksaan fisis, MRI atau dengan Arthroskopi. Robek perifer paling
sering ditemukan pada anak-anak dan dapat diperbaiki secara arthroskopi.
Beberapa fraktur ulna biasanya dapat menyebabkan nonunion atau union hypertofi
yang dapat berhubungan dengan robeknya TFCC. Hypertrofi ini dapat menyebabkan
impaksi ulnocarpal yang menyebabkan nyeri. Nyeri ini disebabkan karena kompresi dari
lunatum atau triquetrum pada distal ulna. Clicking pada kompresi ulnocarpal atau rotasi
forearm dapat menyebabkan robeknya TFCC atau chondromalacia pada lunatum atau
triquetrum.

9. Neuropathy
Neuropathi dapat terjadi karena adanya trauma langsung karena displacement
frakturnya, transien iskemik karena displace fraktur yang persisten atau terjadi karena
kompartemen syndrome pada kanal karpal. Neuropathy median dan edema jaringan
menjadi indikasi untuk stabilisasi pin pada fraktur untuk mencegah sindrom kompartemen
akibat cast. Neuropathy median yang disebabkan karena trauma langsung atau iskemik
traksi biasanya membaik setelah reduksi fraktur, sementara median neuropathy yang
disebabkan karena carpal tunnel syndrome biasanya tidak akan membaik sampai
dilakukan dekompresi.
Jika tanda terjadinya neuropathy kita dapatkan, maka sebaiknya segera dilakukan
closed reduction, begitu juga dengan posisi imobilisasi yang ekstrim harus dihindari
karena akan meningkatkan resiko kompresi iskemia dan meningkatkan resiko
kompartemen syndrome.

10. Infeksi
Infeksi akibat fraktur distal radius biasanya jarang dan terjadi karena fraktur
terbuka atau karena intervensi bedah. Sebuah penelitian yang dilakukan Fee.et all
menunjukkan bahwa adanya gas gangrene yang terbentuk pada anak-anak karena luka
tusuk minor atau laserasi karena fraktur distal radius. Penanganan yang dilakukan
hanyalah debri lokal pada semua anak-anak itu. Hasilnya adalah 3 dari 4 anak harus
diamputasi dan mengalami osteomyelitis.
 BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s S System of Orthopaedics and Trauma. 10th

Edition. London: Hodder Arnold; 2018.
2. Russel T A. Rockwood and Green’s Fracture in Adults. 8th Edition. Wolters Kluwer
Health. 2015.
3. Standring S, Ellis H, Healy JC, Johnson D, Williams A, et al. Gray’s Anatomy: The
Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th Edition. [textbook of Anatomy]. Elsevier
Churchill Livingstone: 2008.
4. Thompson Jon C. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. 2nd Edition. Saunders,
Elsevier. Philadelphia, USA; 2010.
5. Herring, John A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 4th Edition
6. AO classification
7. Flynn, John M., Skaggs, David L., Waters, David L. Rockwood and Wilkins’ Fractures in
Children 8th Ed. Wolters Kluwer. 2015.
8. Jaakko Sinikumpu, J. Forearm Shaft Fractures in Children. ACTA Universitas
Ouluensis. 2013. p. 39
9. Gurpal S, Pannu, Herman M. Distal Radius Ulna Fractures in Children. Philadelphia:
Department of Orthopedic Surgery and Pediatrics Dexter University College of Medicine.
2014.
10. Mokawem, M. Children’s Forearm Fractures. Elsevier. 2014
11. Egol K,Koval K,Zuckerman J.Handbook of Fractures. 5th ed. New York : Wolters
Kluwer.2015