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POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACION CON LOS DATOS SOLICITADOS

PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING INFORMATION


(FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE IMPRENTA ó TIPEAR – PLEASE PRINT OR TYPE)

Solicitud para Membresía 2017


Membership Application Form

o Deseo aplicar para el siguiente tipo de membresía – (ver tarifas


anuales más abajo; se anexan descripción y beneficios) I wish to
apply for the following type of membership- (please refer to annual rates
below; and attached description and benefits) (√)

 Corporativa (Corporate) Premium ____


 Corporativa (Corporate) Standard____
 Individual___

Nombre de la Compañía/ Company Name:

Dirección Fiscal/Company Address:_____________________________________


Ciudad/ City________________________________________________________
Pais / Country_______________________________________________________
Teléfono / Telephone: ________________________________________________
Fax: ______________________________________________________________
e-mail: ____________________________________________________________
www: http:// _______________________________________________________

Razón Jurídica / If a Legal entity:


Fecha de Constitución / Date of Registration: / /

Representante Legal / Company Representative


Cargo / Title:_______________________________________________________
Nombre / First Name____:____________________________________________
Apellido / Surname: _________________________________________________
Nacionalidad / Nationality: ___________________________________________

Representante Alterno / Alternate Representative


Cargo / Title:_______________________________________________________
Nombre / First Name: _______________________________________________
Apellido / Surname: _________________________________________________
Nacionalidad / Nationality: ___________________________________________

Dirección de la Compañía matriz en Ultramar (si aplica)


Overseas Headquarter address (if applicable)
Dirección / Address:_________________________________________________
Ciudad / City (Town):_________________________________________________
País / Country:______________________________________________________

Cámara Venezolano Británica de Comercio


Edf. Jardin Bello Campo, Torre A, Piso 2, Oficina 2ª, Av. Libertadora, Chacao,
Caracas 1062-A, Venezuela
Tlf: +58 212 267.3112/ Fax: +58 212 263.0362; Email: infobrit@britcham.com.ve
Origen de Capital / Equity Ownership
Británico / British ( ) %
Venezolano /Venezuelan ( ) %
Otro (especificar) / Other (please specify) ( )%

Breve descripción de la actividad principal de la Compañía


Kindly send us a brief description of the company’s activities, nature of business,
etc.

Numero de Empleados / Number of Employees

Referencias Bancarias en Venezuela


Bank References in Venezuela

1.

2.

En Ultramar / Overseas

1.

2.

Cuota anual (sujeta a cambio) / Annual subscription fee (subject to change)

Categoria de miembro Cuota de membrecía 2017


Membership Category 2017 Annual fees

Individual Bs. 41.625 + IVA


Corporate Standard Bs. 147.938 + IVA
Corporate Premium Bs. 756.000 + IVA

RIF – J-00098437-9. La CVBC es una sociedad civil sin fines de lucro.


The CVBC is a non for profit organization

Requisitos de Afiliación / Membership requisites

Una referencia bancaria; una referencia comercial; copia del Registro


Mercantil.
A bank reference; a business referral; legal proof of business registration

Cámara Venezolano Británica de Comercio


Edf. Jardin Bello Campo, Torre A, Piso 2, Oficina 2ª, Av. Libertadora, Chacao,
Caracas 1062-A, Venezuela
Tlf: +58 212 267.3112/ Fax: +58 212 263.0362; Email: infobrit@britcham.com.ve
Forma de Pago / Method of payment

Pagos Nacionales (Local payments):

Favor efectuar el pago en cheque ó por transferencia bancaria, a nombre


de la CÁMARA VENEZOLANO BRITÁNICA DE COMERCIO,
RIF –J- 00098437-9 en la siguiente institución bancaria:

Please send us your payment by cheque or bank transfer, payable to CAMARA


VENEZOLANO BRITÁNICA DE COMERCIO or CVBC – Tax Registration Number - RIF:
J – 00098437-9, with the following banking institution:

BANCO MERCANTIL cuenta corriente: 0105 0694 8716 9401 9179

Agradecemos enviarnos una copia del comprobante de depósito ó transferencia


bancaria por fax ó escaneado, remitiéndola directamente a nuestras oficinas en
la dirección física ó correo que aparece al pie.

Please send us a fax or scanned copy of the deposit slip or bank transfer directly
to the address shown at the bottom of this page

Si desea efectuar su pago en moneda extranjera, favor envíenos una


solicitud por escrito; If you wish to pay us in a foreign currency, kindly send
us a written request

Conoce a algún miembro de la CAMARA BRITÁNICA / Do you know


another member of the CAMARA BRITANICA

Nombre / Name:

Cargo / Title:

Empresa /Company:
Telf / Phone:

Favor imprimir y enviar esta solicitud a la dirección al pie a la atención de


Edgar Castillo Piñango, Coordinador de Eventos y Administración,
eventosbritcham@gmail.com, ó a Gloria Díaz, Gerente de Membrecía y
Eventos, correo electrónico: gerenciaeventos@britcham.com.ve

Please print this form and send it to the attention of Edgar Castillo Piñango, Events
and Administration Coordinator, eventosbritcham@gmail.com, or Gloria Díaz,
Membership and Events Manager; e-mail: gerenciaeventos@britcham.com.ve

Afiliados a:/ Members of:

Cámara Venezolano Británica de Comercio


Edf. Jardin Bello Campo, Torre A, Piso 2, Oficina 2ª, Av. Libertadora, Chacao,
Caracas 1062-A, Venezuela
Tlf: +58 212 267.3112/ Fax: +58 212 263.0362; Email: infobrit@britcham.com.ve