You are on page 1of 2

No.

Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :

No. Rekam Medis

KARTU BEROBAT
Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

L/P
Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama

/
Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o BPJS PBI / NPBI o Asuransi


Alamat
Jalan:
No : RT: RW: No. Kepesertaan:
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :