Intervención En Fisura (Mirta palomares)

Siempre se ha sabido de que los pacientes con fisura, han presentado problema en los sonidos del
habla, que es característico la articulación compensatoria en los fonemas de alta presión y de que
trabajamos la insuficiencia velo faringe (IVF). No olvidar que también pueden presentar dislalia o
retraso del lenguaje.

A estos errores en la producción de sonidos de alta presión también se les llama errores de la
articulación mal adaptados. Podemos encontrar a un paciente que, en vez de decir /papa/ de
forma bilabial, tendrá un labio corto una maxila prominente y dirá /papa/ de forma labiodental.
Esa persona no está haciendo articulación compensatoria, está diciendo bien el fonema solo que,
al ser su labio corto, le sale de forma labiodental. O sea, se está adaptando para poder decir la /p/
de manera corregida. Esa es una adaptación adecuada, el niño adapta el punto articulatorio, pero
conserva todos los otros rasgos distintivos del fonema. En cambio, si el paciente en vez de decir
/papa/ dice /añ-añ/ la letra no se entiende y no conserva el rasgo distintivo, es un error de habla
mal adaptado. Otro ejemplo, si un niño en una clase 3 uno le dice dígame /fifi/ y me dice /fifi/ y lo
hace cambiando un poco el punto articulatorio, él está adaptando, pero logra el efecto y que la
letra se entienda. En la articulación compensatoria no se cumple la función que es que se entienda
el sonido. Corresponde a un trastorno fonético fonológico del habla. los fonemas que se ven más
afectados son los fonemas de alta presión. Es un problema de habla y no se cataloga dentro de las
alteraciones de la voz, en cambio la IVF sí.

¿Cuáles son las articulaciones compensatorias más frecuentes en estos pacientes?

- Golpe glótico: este reemplaza los sonidos /p/ /t/ y /k/ por una aducción forzada de las CV.
Aquí las palabras se vuelven ininteligibles.
- Fricativa faríngea: reemplaza fonemas como la /s/, /f/, /ch/, se produce una fricción en la
faringe. Suena como una j. también puede ser llevada a las cuerdas vocales, seria fricativa
laríngea.
- Resoplido nasal: afecta a fricativas, es una salida especifica de aire por la nariz también
asociada a la /s/ /f/ y /ch/ en vez de decir /susi/ dice /sdusdi/ como un escape por ahí en
la nariz. Pero si uno le pide que diga la /p/ la /t/ y la /k/ el paciente logra decirlas de forma
correcta.
- Fricativa nasal posterior: suena como una turbulencia, afecta al mismo grupo fonémico
anterior.

Actualmente el resoplido nasal y la fricativa nasal posterior, se asocian a problemas de hipoacusia

de conducción como de 60 dB. El niño en vez de hacer la fricción en la boca la hace en la nariz
como escape nasal. O en la fricativa nasal posterior, como una turbulencia nasal. Pero en estos dos
casos el funcionamiento del esfínter velo faríngeo es correcto para el otro grupo de fonemas.

- Golpe faríngeo: habitualmente reemplaza la /k/, para hacer este punto, se debe elevar el
tercio posterior de la lengua, en vez de hacer esto fuerzan la faringe. La base de la lengua
topa la faringe.
- Golpe palatal: reemplaza la /p/, /t/ y la /k/. sueña como chasquido de un caballo con la
lengua.
Los primeros dos por lo general se encuentran en todos los pacientes. Es muy raro encontrar los
otros.

Antes para tratar estos problemas de habla, hace 20 años atrás, se hacía mucho ejercicio
respiratorio con el modo y tipo, se hacía masaje palatal, estimulación de reflejo de arcada,
estimulación de temperatura en la zona de los pilares, de la úvula y de todo el paladar blando. Se
trabaja mucho el soplo. Lamentablemente los fonoaudiólogos extendían la terapia por muuucho
tiempo.

El habla debe ser tratada con habla. Por más que a esos niños con golpe glótico yo le enseñe que
tiene que respirar correctamente, lo tenga soplando una hora todos los días, va a hacer golpe
glótico igual. Antes esto no era muy obvio. Antiguamente no había muchas herramientas para ver
el funcionamiento del velo del paladar y entender la fisiología de este. Algunos si mejoraban, pero
no todos.

Luego en estudios se vio que los que hacían terapia de habla mejoraban y los que hacían soplo no.
El habla es coordinada y un fonema se aprende, además, controlando el punto, la fricción etc. Y no
solo el soplo.

¿Qué hizo que se cambiara el tipo de tratamiento? El examen objetivo que permitía ahora ver el
funcionamiento del velo. Todos los pacientes que tienen IVF o disfunción del velo, se empezó a ver
como se comportaba este esfínter para poder tratarlo y hacer un mejor abordaje terapéutico.

Video de un naso: el tubo entra por las narinas hacia atrás. Video de esfínter velo faríngeo normal.
En fonemas orales cierra completo y en nasales queda abierto. Cierra completo en soplo y en
deglución.

Video de paciente que sí tiene fisura:sopla y el EVF no cierra, hace la /f/ y no cierra el esfínter. Un
paciente con ivf no cierra el esfínter. Si ya ha trabajado con fono y sigue sin cerrar, tiene la opción
de operarse. Se necesita un tratamiento quirúrgico ya que el FA trabaja sobre el habla y la
articulación compensatoria.

La IVF es quirúrgica o protésica, se le puede poner una placa.

Video de deglución: niño traga saliva y cierra, puede que si hago masaje faríngeo ayude, pero
ayudará a la deglución y no al habla. En una se potencia el tensor del paladar. En el habla se debe
potenciar el elevador del paladar, si no lo potencio, no va a decir bien la /p /la /t/ la /k/

Video de nariz tapada: lo único que me permite el taparle la nariz es mejorar el feedback auditivo.
Si le tapas todo el aire, va a notar el cambio, permite más percepción auditiva del fonema. No me
mejora nada en cuanto a intervención.

Terapias actuales

- Terapia del habla

- Terapia con enfoque fonoaudiológico: una autora dice que esta terapia me permite
hacerlo de forma más funcional. El enfoque articulatorio no me permite hacerlo funcional.
Se debe implicar el lenguaje ya que también se ve afectado, por eso es un trastorno
fonético fonológico.
 - Terapia con feedback indirecto: se utiliza espejos de glatzel o unos audífonos para hacer
retroalimentación.
- Terapia con feedback directo: se utiliza la nasofaringoscoía, se le pide al paciente que
realice algunos fonemas y ahí mismo se van modificando. No solo se mejora el punto si no
que la función del velo. También se hace nasofaringoscopía con el uso de bulbo.

Terapia del habla: terapia articulatoria.

Fonema /p/: es bilabial, oclusiva, sorda y oral, la presión va por la boca no por la nariz.

Si un paciente tiene articulación compensatoria en la /p/ generalmente falla todo. Presentan golpe
glótico. Hay niños que tienen conservado el punto articulatorio y falla la oclusión, lo hace sonora,
etc. No en todos los niños se trabaja el punto articulatorio. Si ese niño tiene AC lo que hay que
trabajar ahí es la oclusión, la articulación compensatoria. Se pueden trabajar dos cosas, se puede
decir mira, estira tus labios y júntalos y que haga una explosión. Parece que, si yo le digo que junto
el esfínter, lo hace, hace la explosión y no tiene IVF. Por eso a los niños que tienen articulación
compensatoria severa no se puede evaluar la función del velo del paladar hasta que tenga terapia
fonoaudiológica.

Existen dos caminos que con el tratamiento de nosotros ese velo que fue operado, comienza a
funcionar correctamente, o que se haga más evidente que se le escapa el aire.

Si se empieza a tratar la /p/ y el niño la nombre bien, va a tener un buen funcionamiento del velo,
se sigue con la terapia y no necesitará otra cirugía.

Pero si se trabaja la /p/ y se nota más que se le escapa el aire, lo más probable es que ese niño
necesite de otra cirugía para corregir. Se utiliza la estrategia de tapar la nariz, esto ayuda. Pero no
a que funcione el velo si no que da un feedback. Que el niño logre percibir de que está logrando
emitir de forma correcta el fonema.

El tapar la nariz se usa en las primeras etapas. Para sacar el fonema aislado o en palabras.

Algunos dicen que se puede inflar las mejillas. Lo más importante es lograr un buen cierre labial.
Los niños como tienen fisura, cicatrices, etc. No logan un buen cierre labial y por eso hacen
articulación compensatoria. Si uno logra buen cierre labial, flujo de aire por boca ahí se puede
complementar con todo lo otro de pelotitas plumitas, soplar, etc. Se puede usar el scape scope.

Fonema /t/: fonema linguodental, oclusiva, sorda, oral. Normalmente en terapia se adelantan los
fonemas, adelantan la t, la s, la d. en una escuela de lenguaje no se hace. pero como en la
articulación compensatoria por lo general los pacientes posteriorizan los sonidos, nosotros los
adelantamos. Si la d es bilabial, ellos la hacen en la faringe a igual que la s, etc. Si toda la
articulación compensatoria es posteriorizar a donde se hace contacto. Un niño por ejemplo que no
tiene paladar, contactará en la faringe. Lo ideal es operar el maxilar entre los 10 meses al año y
medio.
adelantar los fonemas lo hace mucho más fácil mucho más visual, etc. si yo hago la /s/ postdental,
el niño la tendrá que hace interdental. La t también la hago adelante interdentalizada. Si le cuesta
mucho se hace interlabial hacer como que tira un escupo. Si aún le cuesta tapar la nariz.
Y así mantenerlo al igual como lo dijimos en la /p/. Primero el sonido aislado con la oclusión, luego
separado de la vocal y luego junto. Habitualmente para juntar, son los fonemas en que menos se
abre la boca, la u y la o. /tu/ /to/. Luego de que logro el punto articulatorio, puedo utilizar la
pelotita, etc. Para que el niño vea que se mueve. También se usan unos papelitos que se colocan
en la lengua y se tiran como escupiendo.

Fonema /k/: Fonema linguovelar, oclusiva, sorda, oral. A veces en un paciente que no tiene fisura
se puede recostar en una camilla y con un baja lengua se puede manipular la punta de la lengua.
La lengua tiene que quedar detrás y anclada a los dientes de abajo y sube hacia atrás como refalín,
de ahí se le pide que sople, a veces se le pide que vaya cortando el soplo. A veces sale como /j/.
otra manera, pero en niños grandes, es con agua, una jeringa y 1ml de agua. Se toma un poquito,
se mantiene ahí se inclina ahí, la lengua adopta una forma protegiendo la vía aérea, ahí cuando se
entrena se le pide que tire aire.

Fonema /F/: Fonema labiodental, fricativo, sordo y oral. Ya es adelante el fonema, así que no
cuesta adelantarla, los dientes se apoyan en el labio inferior. Se mantiene la /f/ luego se une la /f/
con vocal. 1 o 2 semanas de solo /f/. luego /f/ /a/. si no lo logra, falta feedback visual. Para que
logre identificar como se hace la letra.

Fonema /s/: Fonema linguovelar, fricativo, sordo, oral. Se supone que la lengua va la punta detrás
de los dientes inferiores. Nosotros también la adelantamos y la sacamos interdentada, hacemos
que saque la lengua. Cuando se integran a palabras ahí se prosigue a hacer el fonema en el punto
correcto, pero si sigue equivocándose, volvemos a adelantar el fonema. También se ocupan
diferentes tipos de feedback, visual, propioceptivo. Lo más importante es adelantar la lengua. Es
mucho mejor que suene interdentada a que suene posteriorizada.

Fonema /ch/:fonema linguopalatal, africado, sordo y ora. Es más difícil, ya que no se puede
adelantar tan fácilmente, aquí además los dientes no están tan juntos, pero si la punta esta abajo,
y el segundo tercio de la lengua sube y contacta al paladar. ¿Entonces como explico eso?, es
complicado. Aquí tratamos de hacer es decirle que choque la punta con los dientes. Y de ahí se
trabaja con la letra, se junta con vocal, etc.

Terapia con enfoque fonológico:

Este es un enfoque más lingüístico, que cree que el lenguaje y el habla no se aprende de lo más
particular a lo más general, sino que, de lo más general a lo más particular.
Pamplora, propone que un bebe no aprende un fonema porque la mama l dice mira la m es nasal.
Lo aprende en un contexto lingüístico. Propone que es mejor trabajar en un contexto como por
ejemplo haciendo un queque, etc. Si ya sacaste el fonema de forma aislada, sería bueno que ahora
se trabajará más en un contexto funcional, a la realidad del niño. Hacer una actividad en la casa,
etc. Por ejemplo, con la /k/, hacer un queque, con azúcar, etc. Un enfoque articulatorio trabaja
más la repetición y no es fácil que se integre a un lenguaje espontáneo. Dría más naturalidad al
habla.
Esta autora, propone trabajar con cuentos que tenga los fonemas que se trabajarán. Las letras más
afectadas. Se usan situaciones de la vida diaria, cotidianos. Usar juegos de mesa, o que involucren
lo psicomotor. También usar música, canto, karaoke, etc. Lo ideal es no trabajar con cuaderno etc.
Debe ser entretenido. Trabajar al aire libre.

Las escuelas de lenguaje también sirven, solo que distintos profesionales trabajaran distintos
contenidos.

Feedback Indirecto

Se utiliza el mismo espejo de glatzel, audífonos para amplificar el sonido, mangueras para ponerla
en boca y audífono, bombillas para amplificar el sonido o direccionar el aire. También se usa el
scape- scope es feedback visual, tiene una pelotita que hay que hacer que suba. Esto tiene como
fin amplificar el feedback visual o auditivo. En el scape scope debe soplar. Sirven mangueras para
ponerlas en la nariz y en la oreja, escuchará un ruido que no debiese estar. Así sabrá que no debe
hacer ese ruido. El espejo de glatzel se puede utilizar frente a otro espejo. Pueden ver visualmente
cuando se les escapa el aire. Este feedback es solo para pacientes que tienen un error
articulatorio. Porque si hay IVF va a empañar en todas, no me sirve. Solo sirve para fonemas
específicos que presentan escape y favorecer la fricción por la boca.
Hay otro elemento que sirve para hacer feedback indirecto, se llama nasometer II, es como un
espejo de glatsel pero computacional, tiene un micrófono hacia la nariz y otro a la boca. No sirve
mucho para IVF, sirve para favorecer la salida del aire por la boca y no por la nariz. Este programa
entrega un promedio, de lo que capta por boca y por nariz. Si tiene 10 es hiponasal. También tiene
unos jueguitos donde me detecta si hay ruido nasal.

Feedback directo: nasofaringoscopía

Nosotros aquí hacemos la terapia con la naso. Lo malo es que no se puede hacer en niños muy
pequeños. Esto se hace cuando el paciente tiene escape nasal con algún fonema, posterior a una
cirugía donde se quiere corregir esta IVF y no se ha logrado un total movimiento del esfínter, como
para lograr un control mayor de estas estructuras.
Se consigue que, si un paciente tenía un escape con la s, trabajando con esto, podemos ir viendo
cómo se hacen los movimientos para cerrar. Se tratan todos los rasgos distintivos a la vez, en 2 o 3
sesiones ya está listo.

Feedback con bulbo: es un aparato, una proyección hacia la faringe de una silicona que intenta
hacer la función como de una cirugía. Se pone una placa que tiene una pelotita, si queda chica la
pelotita se le agrega más material, este se adapta a la faringe y al defecto del paciente. Es mucho
más efectivo para luego hacer la cirugía. El bulbo potencia el movimiento de las paredes y eso
hace que sea más exitosa la cirugía y más precisa. Se le dice al cirujano que ya no tiene que hacer
un tremendo colgajo, sino que algo más específico. Se coloca una placa con esa pelotica que va
atrás que cierra el espacio.
El bulbo también sirve para aquellos pacientes con articulación compensatoria severa. Uno hace
un gran bulbo, eso hace que con un poco de aire logre un cierre velofaríngeo adecuado y logre
presión intraoral.

Ventajas:
- Ayuda a que la cirugía sea más efectiva
- Potencia el movimiento de las paredes del esfínter velo faríngeo
- Se pueden cometer menos errores, se potencian las paredes y se le dan indicaciones al
cirujano mucho más efectivas.

Desventajas:

- Se ve la pelota

A medida que se va aumentando el movimiento de las paredes el bulbo se va achicando. Programa

de reducción del bulbo. En un principio se puede poner un bulbo grande, luego mediano y al final
chico hasta pasar a la cirugía. En Chile por la estética, prefieren la cirugía en vez del bulbo.