Alimentación enteral

La alimentación enteral es una técnica de nutrición alternativa para alimentar al paciente que
tiene posibilidades de utilizar el sistema digestivo pero que no quiere o no puede comer en
cantidad suficiente por vía oral por razones patológicas o psicológicas.

El empleo de NE requiere que el tracto gastro-intestinal se encuentre anatómicamente y

funcionalmente útil y tiene las características de la utilización de dietas formuladas
específicamente para la alimentación enteral.

En la actualidad se sabe que la malnutrición hospitalaria puede alcanzar porcentajes de

prevalencia del 40 al 50% en términos de malnutrición energético-proteica y aun mayores
(>60%), cuando se consideran algunos micronutrientes.

Un adecuado aporte nutricional debe formar parte integral de la terapia médica y su aplicación
debe ser tenida en cuenta desde el primer momento. En este sentido, la NE permite aquel
aporte cuando no es posible o es insuficiente una alimentación normal. Es decir, puede
utilizarse como sistema nutricional total, o como suplemento oral a una alimentación casi
normal. Se podría aceptar que la NE es tal cuando incluye la administración de una fórmula
enteral por sondas o por vía oral siempre que este último caso se administre más de
1.000kcal/día.

Es importante considerar que el paciente pediátrico tiene unas características que le diferencian
del adulto. Cada periodo (recién nacido, lactante, pre y escolar, adolescente) tiene unas
necesidades nutricionales específicas para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, que
hay que valorar para evitar la malnutrición, independientemente de la enfermedad o situación
por la que deba administrarse la NE.

Indicaciones en la nutrición enteral

Inicialmente, para identificar los pacientes que requieren nutrición artificial hay que tener en
cuenta: la valoración nutricional, la edad y la enfermedad de base. Después hay que valorar el
balance entre ingesta y las pérdidas aumentadas de nutrientes, la afectación de órganos
implicados en el metabolismo (hígado, tracto digestivo, riñón, corazón, pulmón), así como el
hipercatabolismo observado en infecciones, cirugía y quemados, que merecen una especial
consideración. En general, la NE estará indicada, según definición ya clásica, en pacientes con
tracto gastrointestinal útil y funcional, en situaciones donde no deba, no pueda o no quiera
ingerir alimentos en cantidad suficiente para mantener un estado nutricional adecuado, para
reponer las pérdidas aumentadas de nutrientes, y a diferencia del adulto, para asegurar además
un desarrollo ponderoestatural adecuado.

En general, son susceptibles de nutrición artificial los niños con malnutrición grave o con
riesgo de desarrollarla. También cuando se pretende un estimulo trófico de la mucosa
intestinal, o si el paciente no es capaz de tomar alimentos imprescindibles (aminoacidopatías) o
no tolera periodos prolongados de ayuno (glucogenosis, alteraciones en la oxidación de ácidos
grasos). Asimismo, tras nutrición parenteral prolongada o en tolerancia digestiva tras cirugía
mayor.

Para su administración se usan sondas o catéteres de alimentación, con lo que se suprimen las
etapas bucal y esofágica de la digestión. Su empleo presenta una serie de ventajas frente a la
otra técnica de nutrición parenteral, ya que es más sencilla de manejo, más fácil de preparar y
administrar, y además es una técnica con un número inferior de complicaciones y con menor
costo.

Las sondas pueden ser colocadas no quirúrgicamente a través de la nariz o la boca, o

quirúrgicamente a través de la correspondiente abertura en el tracto gastrointestinal (3).

Vías de acceso en NE

Durante los últimos años, las técnicas y los materiales relacionados con la administración de la
NE se han desarrollado de tal forma que ha permitido ampliar las indicaciones de ésta y reducir
sus complicaciones. Esta innovación constante no sería posible sin los avances en el
conocimiento de la fisiología digestiva. La investigación básica en este campo ha permitido
profundizar en los mecanismos básicos de la motilidad digestiva, la secreción enzimática y
hormonal, la absorción y la utilización metabólica de los nutrientes de la dieta. La estimulación
y la inhibición de cada uno de estos procesos están íntimamente relacionadas con las
características propias de la dieta, el modo de administración y la vía de acceso del tracto
digestivo. La administración de la NE por una vía distinta a la fisiológica implica una
utilización menor de las funciones propias del tramo digestivo previo al lugar de acceso y,
además, requiere que el nivel accedido se adapte a la llegada de la dieta para asegurar el
aprovechamiento óptimo de los nutrientes.

A la hora de elegir una vía de acceso digestivo se deben tener en consideración una serie de
factores como son: la enfermedad de base, la situación clínica; el estado nutricional del
paciente; sus requerimientos; si ha recibido un soporte nutricional previo; la duración prevista
del tratamiento; y la fórmula elegida.

Entre los factores que influyen en esta decisión están: la función del tracto gastrointestinal,
tiempo estimado del soporte nutricional, la necesidad de cirugía abdominal y la experiencia y
facilidades disponibles para los diferentes accesos. Existen técnicas de accesos entérales para el
soporte nutricional a corto y largo plazo. Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de
realizar, menos invasivos y más económicos.
Sondas Nasogatricas

Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de acceso
enteral a corto plazo, estas pueden ser colocadas en la cama del paciente. Se pueden utilizar
sondas de diferentes diámetros (≥14 F, 8 y 12 F).

La longitud adecuada de la sonda al ser colocada se puede estimar midiendo desde la punta de
la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice xifoides. Una vez
colocada la sonda, existen varias técnicas para verificar la posición correcta de la misma. Si el
paciente presenta tos o náuseas, probablemente la sonda está en el árbol traqueobronquial y
debe ser removida. Se debe aspirar a través de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la
sonda probablemente estará en el estómago o intestino delgado. Si el contenido es claro
probablemente esté en el estómago, aunque las secreciones respiratorias pueden algunas veces
ser confundidas con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insuflar 50 ml de aire
aproximadamente a través de la misma mientras se ausculta con el estetoscopio en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen, si escuchamos ruidos hidroaéreos la sonda probablemente
esté en el estómago.

Entre las ventajas de las sondas nasogástricas están las de su fácil inserción y cuidados a un
costo relativamente bajo, además, el estómago representa un gran reservorio para la nutrición y
puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más conveniente y representa una excelente
alternativa sobre todo para pacientes ambulatorios. Las desventajas están relacionadas sobre
todo con la incomodidad de los pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos
o personal de salud y el riesgo de complicaciones, no obstante, este riesgo es bajo
constituyendo el acceso enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes.

Sonda Nasoentericas

Las sondas nasoentéricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago y

permiten administrar nutrición post pilórica. Las sondas nasoentéricas pueden ser colocadas
manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente; por vía endoscópica o
guiadas por fluoroscopia. En el paciente sometido a una laparotomía por otras razones la
sonda de nutrición puede ser colocada vía nasal hasta el estómago, luego el cirujano puede
manipular la sonda a través del píloro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno. Se han descrito
varias técnicas para facilitar la colocación transpilórica de las sondas. El método de pasaje
espontáneo de las sondas nasoentéricas desde el estómago hasta el intestino delgado raramente
se realiza con éxito.

Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales están dadas por la incapacidad
de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y en los pacientes que
no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración.
Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago, especialmente en el yeyuno,
disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y aspiración.

Entre las contraindicaciones están la obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la

nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente. El soporte
nutricional enteral requiere de una adecuada circulación en el intestino delgado, y las demandas
para la circulación aumentan durante la nutrición.

Si el paciente está hemodinámicamente inestable o con una cantidad significativa de

vasopresores, la circulación del intestino está marcadamente disminuida, por lo que no se
recomienda nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las
mencionadas para las sondas nasogástricas, es obligatorio confirmar la ubicación correcta de la
sonda mediante radiología antes de iniciar la nutrición, independientemente de la técnica
utilizada para la colocación de la sonda. Como ventajas está el hecho que disminuye el riesgo
de reflujo y aspiración. Presentan algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del
paciente, remoción inadvertida de la sonda por parte del paciente o trabajadores de la salud,
obstrucción frecuente de la sonda, incapacidad para verificar el residuo o administrar bolos y
los costos de inserción. Sin embargo, la colocación de sondas nasoentéricas es uno de los
métodos de accesos enterales utilizados con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en
pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En aquellos pacientes
quienes han experimentado intentos fallidos repetidos de colocación de sondas nasoentéricas,
se les debe colocar un acceso enteral más permanente tales como gastrostomía endoscópica
percutánea o yeyunostomía quirúrgica.

Accesos Enterales Endoscópicos Percutáneos

Los accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que
requieren de un acceso enteral por más de un mes. Estos procedimientos incluyen la
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), gastroyeyunostomía endoscópica percutánea
(PEG/J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ).

La gastrotomía endoscópica percutánea (GEP) es una buena alternativa a la sonda nasogastrica

por su sencillez, utilidad, seguridad, rapidez, bajo coste, fácil cuidado y posibilidad de
mantenimiento durante largos periodos de tiempo.

La GEP es actualmente reconocida como la técnica de elección para conseguir una nutrición
adecuada en pacientes con problemas de deglución pero que mantienen intacto el sistema
digestivo y que presentan una relativamente prolongada esperanza de vida.

La principal indicación para la colocación de una sonda de GEP es mantener una nutrición
enteral en pacientes con un sistema digestivo indemne, pero que, por diferentes razones, no se
pueden nutrir por vía oral y en los que se considere que el periodo de nutrición será superior a
1 mes y la esperanza de vida superior a 2 meses. Es, por tanto, el método de elección para la
nutrición enteral a largo plazo, sobre todo en el ámbito domiciliario.

Podemos distinguir 3 grupos de pacientes en los que podría estar indicada la colocación de una
sonda de nutrición por GEP, atendiendo a la cronicidad de la enfermedad de base y la
capacidad de recuperación:

1. Pacientes con cuadros potencialmente reversibles y en los que se prevé que se pueda retirar
la GEP una vez resuelto el proceso.

2. Pacientes con enfermedades irreversibles con una supervivencia prolongada en los que la
GEP se coloca de forma definitiva y contribuye a mejorar su calidad de vida.

3. Pacientes con enfermedades terminales y debilitantes con una expectativa de vida

relativamente prolongada. Aquí la indicación deberá ser individualizada y consensuada.

Consideraciones especiales en la alimentación del niño

Hay evidencias científicas que consideran que todo niño críticamente enfermo se encuentra en
riesgo nutricional y que, cuando es factible, la nutrición enteral es preferible a la nutrición
parenteral.

Es por eso que hay que tener en cuenta tres aspectos importantes en el paciente pediátrico:

– El desarrollo de cada órgano o sistema varía en su cronología. Así, el desarrollo de la estatura

es más rápido durante los dos primeros años de vida y en la adolescencia, en la que, además,
hay un gran desarrollo muscular; por ello, las necesidades energéticas son máximas en este
periodo. En cambio, el desarrollo y la maduración del sistema nervioso ocurre sobre todo en
los tres primeros años de vida y, aunque no es un proceso altamente dependiente de energía,
situaciones de malnutrición podrían potencialmente producir alteraciones en la adquisición de
funciones de dicho sistema.

– Funcionamiento del tracto digestivo: el tracto digestivo en el niño, especialmente en los

lactantes, tiene una limitada capacidad para digerir y absorber determinados nutrientes.

– Función renal: la capacidad de concentración de la orina no se desarrolla hasta los dos o tres
meses de edad, por lo que el lactante necesita mayor cantidad de agua para excretar una misma
cantidad de soluto.

Requerimientos nutricionales

El hecho de que las necesidades energéticas y nutricionales varíen enormemente a lo largo de

diferentes etapas de la vida, obliga a tener diferentes preparados de nutrición enteral para las
diferentes edades pediátricas.
Calorías

Las necesidades calóricas varían con la edad. Los niños que necesitan nutrición enteral a
menudo sufren malnutrición, por lo que estos datos pueden modificarse, llegando a
administrarse aportes del 150-200% de las necesidades basales. Los requerimientos en dichas
situaciones están, por tanto, condicionados por la enfermedad de base del paciente.

Hidratos de carbono

El aporte de energía es la función más importante de la nutrición. En la fase inicial de la

respuesta metabólica al estrés existe una hiperglucemia endógena, agravada por la
incompetencia en la acción insulínica.

Proteínas

Son necesarias y más si se considera el estado de hipercatabolia presente. Algunas como la

glutamina tienen entre otras funciones la mantener la integridad del enterocito, el
funcionamiento renal hepático y muscular y la función inmunológica. En lactantes pequeños se
debe considerar el uso de carnitina, taurina y biotina.

Lípidos

Aquí se presenta un tema controvertido, pero se acepta que son necesarios como fuente
energética, en la síntesis de membranas, en el trasporte de lipoproteínas y en los niños
pequeños, en la formación de estructuras del sistema nervioso central, por lo que no se debe
tener temor a su empleo. Los triglicéridos de cadena media (TCM) aportan mayor energía
inmediata, mejor balance nitrogenado, menos dependencia en su metabolismo de la carnitina y
las lipasas lipoproteicas y menos repercusión sobre la inmunidad, por lo que si se dispone de
emulsiones que contengan TCM y de cadena larga (TCL) en proporciones adecuadas, pueden
ser indicadas. Por otra parte son reconocidos los beneficios de la utilización de los ácidos
grasos de la serie omega.

Para dichas necesidades es importante tomar en cuenta que tipo de formula enterar se requiere
para cada caso en pacientes pediátricos.

Desde el punto de vista nutricional, una fórmula enteral puede ser:

Completa:

Aportan todas las necesidades nutricionales del paciente a un volumen determinado. La

mayoría de fórmulas enterales contienen todas las vitaminas, oligoelementos y minerales para
cubrir los requerimientos de referencia (DRI).
Incompleta:

Por sí sola no puede cubrir todas las recomendaciones nutricionales.

Se incluyen en este grupo:

DIETAS MODULARES. De carbohidratos, grasas o proteínas. Pueden añadirse a las

fórmulas de modo separado, para aumentar la densidad calórico-proteica de las fórmulas de
base, permitiendo una formulación individualizada.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. Compuestos por uno o más nutrientes, sirven para

suplementar la alimentación habitual en niños con función gastrointestinal conservada, y
suelen tener un alto contenido calórico. Son para ingestión oral y presentan una buena
palatabilidad.

La indicación de una u otra fórmula debe individualizarse eligiendo la mejor para cada paciente
y dependerá del estado nutricional, la patología de base, función gastrointestinal y sobre todo
de la edad, que será determinante. Son bien conocidas las características fisiológicas
diferenciales del recién nacido, y en general del niño menor de 1 año, especialmente en cuanto
a sus limitaciones metabólicas, digestivas, de excreción renal de solutos y capacidad de
concentración urinaria.

Asimismo, los requerimientos nutricionales varían con la edad, siendo máximos en los
primeros 2 años y en la adolescencia. Sólo según este último criterio, se establecen 4 grupos:

* Prematuros

Fórmulas específicas, con una mayor densidad calórica, proteínas parcialmente hidrolizadas y
poca lactosa.

* Menores de 1 año.

Leche materna o fórmulas adaptadas (tipos 1 y 2).

* Niños de 1 a 6 años.

Salvo otra indicación, fórmulas poliméricas pediátricas estándar (normoproteicas, isocalóricas,

Isotónicas y con baja carga renal de solutos). Las DRI (recomendaciones nutricionales) en este
grupo de edad estarán contenidas aproximadamente en 1.100 ml de las mismas.

* Mayores de 6 años.

Pueden utilizarse las fórmulas de adultos. De 6 a 10 años las DRI están contenidas en unos
1.500 ml, y en los mayores, en 2.000 ml. Elegir la fórmula más adecuada es una tarea a veces
complicada, por el gran número de preparados disponibles. Quizás lo más apropiado sea
basarse en la cantidad y fuente proteica, y en segundo lugar el poder calórico, u otras
características.

Complicaciones de la NE

Las complicaciones más frecuentes de estas técnicas son las mecánicas, las digestivas y las
infecciosas. La mayoría de los problemas suelen ser banales y corregibles, cuando se realiza una
intervención oportuna de enfermería.

Las complicaciones mecánicas son las más frecuentes, normalmente se encuentran en relación
con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, la colocación correcta en el tracto
digestivo, el tiempo de permanencia de la sonda, así como el protocolo de cuidados de
enfermería que se aplica.

Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el septum nasal suelen
deberse a decúbito por presión, las causas más frecuentes son la fijación inadecuada de la
sonda y la ausencia de recambios de la misma. La esofagitis puede ser persistente, debido tanto
a la irritación de la mucosa por la compresión de la propia sonda, como al reflujo
gastroesofágico inducido por la incompetencia del esfínter esofágico inferior por el paso de la
misma.

Una de las complicaciones más graves es el mal posicionamiento de la sonda, la introducción

de la misma dentro del árbol traqueobronquial o en el espacio pleural, que puede provocar una
broncoaspiración, por lo que es de vital importancia que la enfermera se cerciore de que la
sonda se encuentre correctamente colocada en el estómago. Es muy frecuente la retirada
accidental de la sonda como consecuencia de una fijación incorrecta.

Prevención y manejo en las complicaciones

Obstrucción de la sonda: EL uso de la sonda es exclusivamente para administrar nutrientes, en

caso de obstrucción de la sonda se debe irrigar con agua o suero después de cada alimentación
o cada 8 horas si la alimentación es continúa.

Aspiración pulmonar: Cuando se usa la sonda transpilórica en pacientes de riesgo se debe

medir el residuo gástrico indicando retrasar próxima a la alimentación si éste es igual o mayor
al 30% de lo administrado en las últimas 3 horas.

Perforación Intestinal: Se debe utilizar una sonda adecuada en calidad y grosor para cada
paciente pediátrico, la instalación de la sonda transpilórica debe ser bajo la visión radiológica o
endoscopía.
En cuanto a las digestivas estas complicaciones pueden ser:

Náuseas y vómitos: Se debe de colocar al niño en posición adecuada: Fowler 40 grados,

decúbito lateral derecho, así como verificar la posición de la sonda, evaluar fórmula
(osmolaridad, grosor), velocidad de infusión y residuo.

Diarrea: Se debe evaluar la velocidad de infusión, la osmolaridad de la fórmula, intolerancias

específicas a nutrientes (hidratos de carbono) e infección entérica, para así poder Indicar la
alimentación enteral continua que se le dará al paciente.

Culminación de la NE

Cundo las condiciones medicas del paciente permitan la normal alimentación oral, la
alimentación a través de la sonda debe comenzar a ser retirada.

El periodo para determinar el soporte enteral puede variar en días, semanas o meses. La
suspensión de la alimentación continua de noche, suplementada por 5 o 6 comidas durante el
día hasta que esta última proporcione más del 50% de la ingesta total.