Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1):S35-S46

1):S01-S46 36
© Prensa Médica Latinoamericana. 2010 ISSN 0250-3816 - Printed in Uruguay - All rights reserved.

Hepatitis virales
Coordinador: Dr. Federico García Fasoli. Asistente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.

Introducción tratamiento específico dirigido a la erradicación del mismo.

Se reconocen además virus que determinan hepatitis,
Dra. Marcela Zurmendi llamados no hepatotropos primarios, que provocan la infla-
Profesora Adjunta de Clínica Médica. Internista. Infectóloga. mación del paréquima hepàtico en el contexto de otros cua-
Facultad de Medicina. UdelaR. Moontevideo. dros clínicos. Éstos son los virus de la familia Herpesviridae,
como el Virus Herpes Simple 1, y 6, Virus Epstein Barr, Virus
Dr. Federico García Varicela Zoster, y Citomegalovirus.
Asistente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.

Las hepatitis virales son enfermedades infecciosas fre-

Virus de Hepatitis A
cuentes, que representan un grave problema de salud públi-
Dra. Verónica Bartesaghi
ca. Determinan la inflamación del parénquima hepático, en
Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
general mediada por una respuesta inmune, y en algunos
UdelaR. Hospital Maciel.
casos un efecto citopático directo.
En su etiología se reconocen los virus hepatotrópos pri-
Epidemiología
marios, reconociéndose los virus de hepatitis A (VHA), el vi-
rus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC), virus de
El virus de la hepatitis A (VHA) es la causa más frecuente
hepatitis D (VHD) y el virus de la hepatitis E (VHE). Desde el
de hepatitis viral en todo el mundo. Se estima que 1,5 millo-
punto de vista clínico éstos se manifiestan de forma similar,
nes de casos clínicos de hepatitis A se producen cada año (1).
si bien la gran diferencia es la posibilidad de evolución a la
La infección por el VHA está estrechamente relacionada con
cronicidad.
el nivel socioeconómico. La prevalencia de anticuerpos anti-
Se describen 4 fases clínicas características en todas las
VHA en la población general varía de 15 a 100% en diferen-
hepatitis:
tes partes del mundo (2).
Una fase de incubación, variable según el tipo de hepati-
Aparece en brotes individuales en general vinculados a
tis. Una fase prodrómica en la cual predominan los síntomas
núcleos cerrados o en brotes epidémicos.
inespecíficos, con mialgias, artralgias, repercusión del esta-
do general, febrícula y hepatalgia. Posteriormente aparece
una fase ictérica, la cual puede no existir, y posteriormente
una fase de convalecencia.
Los virus VHA y VHE son virus de transmisión fecal-oral,
relacionados estrechamente con el nivel socioeconómico, y
que pueden presentarse en brotes epidémicos, destacándo-
se que determinan hepatitis aguda, en general autolimitadas,
excepto en pacientes embarazadas con infección por VHE
en la cual puede determinar cuadros graves, destacando que
ninguna de las dos evoluciona a la cronicidad.
El VHB es una enfermedad de transmisión parenteral,
sexual predominantemente, que evoluciona a la cronicidad
determinando cirrosis y hepatocarcinoma en un porcentaje
variable, dependiendo fundamentalmente de la edad de ad-
quisición. Fig. 1. Extraído de: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta,
El VHD es un virus defectivo, que necesita del VHB para EE.UU.:10.

provocar infección y que puede determinar cuadros más gra-

ves. Su distribución es universal, con grandes variaciones
El VHC es también un virus de transmisión parenteral, geográficas, existiendo zonas de alta, mediana y baja ende-
que determina una hepatitis crónica en un porcentaje eleva- micidad (Figura 1). En las zonas de alta endemicidad la infec-
do, con variadas manifestaciones extrahepáticas, existiendo ción se adquiere en la primera infancia, siendo habitualmente

Curso de Actualización para Postgrados. Semana Médica del Hospital Maciel 2010, Montevideo. Sala Sagra . 26 al 29 de mayo de 2010.
Correspondencia: Dr. Federico García Fasoli. E-mail: fedegf@montevideo.com.uy
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
asintomática, por lo que la prevalencia de anticuerpos en la
edad adulta supera el 90%. En las zonas de baja endemi-
cidad la enfermedad ocurre principalmente en adolescentes
y adultos jóvenes, sobre todo en grupos de riesgo, presen-
tándose como enfermedad clínicamente evidente y de mayor
severidad. Esta historia natural puede modificarse con la in-
munización activa.
En nuestro país la enfermedad es endemo-epidémica y
tiene una prevalencia intermedia aunque con variaciones en
relación a la edad y a las condiciones sanitarias.
Características
Se trata de un virus miembro de la familia de los Picor-
navirus. Posee un ARN de cadena lineal simple. Sólo existe
un serotipo, pero se han descrito múltiples genotipos (7); sin
embargo, presentan una íntima relación antigénica por lo que
la infección con uno de ellos confiere inmunidad frente a los
demás. No se sabe si el genotipo influye en la gravedad de la
presentación clínica o en el pronóstico (1,3,5).
Patogenia
La infección por VHA se transmite principalmente por vía
fecal-oral y por contacto directo interpersonal o por la ingesta
de alimentos o aguas contaminadas. El virus puede transmi-
tirse por contacto sexual y aunque es raro, se han descrito
casos de transmisión sanguínea. Tiene alta transmisibilidad
entre las personas que tienen un contacto estrecho y prolon-
gado (1-3).
Los grupos de riesgo son los siguientes: niños, especial-
mente lactantes, viajeros a zonas endémicas, cuidadores de
niños y de enfermos, usuarios de drogas inyectables, hombres
que tienen sexo con hombres, pacientes con enfermedad he-
pática, pacientes con trastornos de la coagulación, manipula-
dores de alimentos y zonas con bajo nivel socioeconómico (2,6).
Conocer éstos grupos de riesgo es útil y deben ser tenidos
en cuenta al momento de realizar la inmunización activa.
La puerta de entrada es esencialmente la mucosa intestinal,
excretándose los viriones por la bilis; sin causar lisis celular
directa, por lo cual se invoca un efecto citopático inmuno-
mediado. La inmunopatogénesis de la hepatitis A se corre-
laciona con las características clínicas de la enfermedad. La
relación inversa entre la edad y la severidad de la presen-
tación clínica podría estar relacionada con la inmadurez del
sistema inmune en individuos más jóvenes. De esta forma,
los niños se transforman en fuentes de infección, pues per-
manecen asintomáticos e infectantes por mayores períodos
de tiempo, incluso hasta 5 meses luego de la viremia inicial
(2)
.
El VHA puede sobrevivir en el ambiente durante perío-
dos prolongados y es resistente al éter y al ácido. Es inacti-
vado por altas temperaturas, formol y cloro.
Clínica
La hepatitis A es una enfermedad infecciosa, aguda y
autolimitada.
Las características clínicas de la HVA aguda, no difieren
de las de otros tipos de hepatitis, pudiendo ir desde formas
asintomáticas hasta fulminantes.
Clásicamente se describen 4 fases clínicas:
Período de incubación
Varía de 10 a 50 días con un promedio de 30 días (1,6).
Siendo el período de mayor transmisibilidad (2).
37
Fase prodrómica preictérica
Se caracteriza por síntomas inespecíficos, con náuseas,
vómitos, astenia, anorexia, hepatalgia, mialgias, disgeusia, y
febrícula.
Fase ictérica
La ictericia suele estar precedida de coluria, existen for-
mas colestásicas, siendo el VHA el patógeno más frecuente-
mente involucrado en las formas ictéricas.
Fase de recuperación-convalescencia
La recuperación clínica completa puede llevar hasta 6
meses.
El VHA nunca evoluciona a la cronicidad y las pruebas
de función hepática se normalizan siempre antes de un año.
Manifestaciones menos frecuentes
Colestasis
Coliuria, hipocolia e ictericia.
Insuficiencia hepática fulminante
Desarrollo de fallo hepático grave dentro de las primeras
8 semanas del inicio de los síntomas. Se observa en menos
de 1% de los casos de infección por VHA (6).
Hepatitis recidivante
Se estima una incidencia de 1 a 11%, se produce de 4 a
15 semanas tras la enfermedad inicial y las anomalías clíni-
cas y bioquímicas son similares al cuadro inicial.
Manifestaciones extrahepáticas
Artritis, crioglobulinemia, vasculitis cutánea, insuficiencia
renal, pancreatitis, prolongación del PR y del QT, convulsio-
nes, mononeuritis múltiple, Guillén Barré, anemia aplásica y
mielitis transversa (6).
Diagnóstico serológico
En el inicio de la enfermedad se detectan anticuerpos
séricos frente al VHA. Al comienzo se identifican IgM e IgG
específicos antiVHA (Figura 2). Tras 3-12 meses IgM des-
aparece y persiste IgG, la que confiere inmunidad de por vida
(4)
. El diagnóstico de infección aguda por VHA se realiza ante
el hallazgo de IgM anti VHA en una persona con síntomas y/o
signos bioquímicos de hepatitis (1).
Figura 2. Serología de la hepatitis A. Extraído de: Stapleton JT and Lemon
SM. Hepatitis A and hepatitis E. In: Hoeprich PD, Jordan MC, and Ronald AR,
eds. Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Co, 1994:790-797,40
with permission (http://lww.com). Summary of clinical, virologic, and serologic
findings in uncomplicated acute hepatitis A.
38
Tratamiento
No existe tratamiento antiviral específico para la infec-
ción aguda por el VHA. El tratamiento es de sostén y de ma-
nejo ambulatorio. La internación debe reservarse para aque-
llos pacientes con insuficiencia hepatocítica. Varios estudios
controlados han demostrado que tras la resolución de los sín-
tomas la actividad normal no enlentece la recuperación. La
modificación de la dieta no ha demostrado mejorar los sínto-
mas, acortar la enfermedad ni mejorar el pronóstico. Pueden
emplearse antieméticos en pacientes con náuseas o vómitos.
Debería evitarse el alcohol en la enfermedad aguda. Los fár-
macos antivirales no están recomendados (9). Se recomien-
da evitar toda medicación con opioides y/o hipnóticos por el
riesgo de sedación. Se puede continuar con tratamiento con
anticonceptivos orales, aunque por lo general deben evitarse
todos los fármacos salvo los claramente necesarios (9).
Prevención
La tendencia mundial actual es hacia la inmunización
activa, con una buena relación costo efecto, junto con las
mejoras en las condiciones sociosanitarias.
Existen 2 tipos de inmunización, la pasiva y la activa:
Inmunización activa contra el VHA
La indicación de la vacunación debe basarse en la ende-
micidad de la hepatitis. En los países donde la hepatitis A es
altamente endémica, la exposición al VHA es casi universal a
la edad de 10 años. En éstos países la hepatitis A es general-
mente un problema menor de salud pública y en gran escala
las actividades de inmunización contra ésta enfermedad no
deberían llevarse a cabo.
En los países con baja endemicidad pero donde la inci-
dencia de la hepatitis puede ser elevada en ciertos grupos,
la vacunación contra la hepatitis A puede ser recomendada.
En los países de endemicidad intermedia, donde la
transmisión se produce principalmente de persona a per-
sona, el control de la hepatitis A puede lograse a través de
programas de vacunación generalizada (4). Durante los bro-
tes epidémicos se recomienda la vacunación en relación a
la epidemiología de la hepatitis A en la comunidad y la po-
sibilidad de implementar un programa rápido extendido de
vacunación (11).
En nuestro país, la vacunación contra el VHA ésta inclui-
da en el esquema de vacunación obligatoria desde el 2005,
con una primera dosis a los 15 meses de edad y una segun-
da dosis a los 21 meses de edad (4,8).
En la actualidad se dispone de 2 vacunas a virus inacti-
vados. Ambas son muy inmunogénicas y eficaces, logrando
niveles protectores de anticuerpos en los primeros 30 días
desde la dosis inicial en niños, adolescentes y adultos entre
97 y 100% (1,2).
En diferentes estudios controlados se han detectado
niveles protectores de anticuerpos hasta 25 años después
de la inmunización, aunque faltan estudios prospectivos al
respecto (9). Este hecho concluyó que no es necesaria la ad-
ministración de una dosis de refuerzo, cómo se creía ante-
riormente (2).
Un esquema de vacunación acelerado puede utilizarse
previo a viaje a zonas endémicas y consiste en la administra-
ción de 3 dosis a los días 0, 7 y 21, seguido de una dosis de
refuerzo al año.
Desde el año 2007 se recomienda la vacunación post
exposición en pacientes sanos, menores de 40 años en lugar
de la inmunidad pasiva (8).
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
Inmunización pasiva
Se utiliza como profilaxis a personas que viajan a zonas
de alta endemicidad y en la post-exposición al VHA.
La administración de inmunoglobulinas debe realizarse
dentro de las 2 semanas de haber estado en contacto con
el paciente infectado, con una eficacia superior al 85% (10).
Es costosa y sólo proporciona protección a corto plazo (3-5
meses) (3,8).
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Infecciosas, Principios y Práctica Vol 1 (Mandell,G.L., Bennet,
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www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/
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Immunization Practices (ACIP. MMWR Recommend Rep.
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domadaire2000;75(15):37-44 Disponible en: http://www.who.int/
wer .
Hepatitis Viral B
Dra. Lorena Vargas
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Hospital Maciel.
Dr. Nicolás Asteggiante
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Hospital Maciel.
Introducción
El virus de la hepatitis B (VHB) es una causa frecuen-
te de enfermedad hepática infecciosa endémica en todo el
mundo, habitualmente aguda y autolimitada, que en un por-
centaje variable de casos evoluciona a la cronicidad y es ca-
paz de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma.
Representa un problema sanitario mundial importante lo
que obliga a intervenciones terapéuticas para mejorar la ex-
pectativa de vida.
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
Epidemiología
Si bien su incidencia está disminuyendo globalmente en
los últimos años debido a los programas de vacunación, exis-
ten 350-400 millones de personas infectadas de forma cróni-
ca (1). Un 15 a 40% de éstas últimas van a desarrollar cirrosis,
insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular; dependien-
do dicha evolución de factores relacionados con el huésped
y el propio virus (1-3).
Aunque la distribución es universal; existe gran variabili-
dad geográfica, dependiendo fundamentalmente de la vía de
contagio y de la edad de adquisición de la infección (Figura 1).
Mecanismos de transmisión (1,4)
Sexual: vía principal de contagio, responsable de hasta
un 30%.
Parenteral: transfusión sanguínea, usuarios de drogas
intravenosas (UDIV) compartiendo jeringas, hemodiálisis e
instrumental quirúrgico contaminado.
Vertical: madre-hijo y perinatal, cursando habitualmen-
te en forma asintomática, pasando 70-90% a la cronicidad,
pudiendo desarrollar en la evolución cirrosis y hepatocarci-
noma.
Horizontal: contacto estrecho intrafamiliar, probablemen-
te por lesiones imperceptibles.
La infección aguda adquirida en la niñez (antes de los 5
años) pasa a la cronicidad hasta en 50%, mientras que la ad-
quirida posteriormente el riesgo de evolución a la cronicidad
es de 5 a 10%.
Uruguay se ubica en áreas de baja prevalencia para la
hepatitis B crónica (0,3 a 2%) (Ministerio de Salud Pública
(MSP). División Epidemiología.) y la vía principal de contagio
es la parenteral, constituyéndose como población de riesgo
los UDIV. (5).
Fig. 1. Geographic distribution of hepatitis B infection worldwide, 2006. (Data
from Center for Disease Control. Travelers’ health: yellow book. Atlanta, GA:
U.S. Department of Health and Human Services, CDC; 2008.
Genoma y mutaciones
El VHB es un virus ADN, miembro de la familia Hepadna-
viridae, siendo su único huésped natural el hombre. Está for-
mado por dos cadenas de ADN con cuatro fragmentos. El pri-
mer fragmento, codifica del antígeno de superficie (HBsAg).
El segundo, denominado Core/pre-C sintetiza una proteína
en la cual se identifican dos zonas la pre-Core y Core, la
transcripción de este fragmento dará lugar al antígeno e y al
antígeno del Core (HBeAg y HBcAg). Los otros 2 fragmentos
codifican proteínas no estructurales (Figura 2).
39
Existen 8 genotipos (A-H) que presentan una distribu-
ción geográfica característica. En Uruguay el genotipo más
frecuente es el F (5-7).
Fig. 2.
Su genoma presenta una elevada tasa de mutación de-
bido a la ausencia de mecanismos de reparación de errores
durante la replicación viral. Así se generan una diversidad
de variantes genéticas o quasiespecies. Muchas no tendrán
traducción clínica pero muchas de ellas determinan una no
respuesta a los tratamientos antivirales, cuadros clínicos más
graves e incluso la posibilidad de eludir la respuesta inmune.
Dichas mutaciones se dividen en naturales y secundarias a
tratamientos antivirales. (3)
Dentro de las mutaciones naturales, la más importante
es la denominada G1896A, que determina la síntesis de la
proteína core sin la fracción precore, lo que implica la ausen-
cia de secreción del HBeAg.
Se han descripto otras mutaciones sobretodo en el gen
S que puede determinar mutaciones de escape a la vacuna,
escape a la inmunoprofilaxis secundaria, así como la ausen-
cia de HBsAg, expresándose serológicamente por la ausen-
cia del anticuerpo anti-HBc; otra mutación afecta al antígeno
de superficie que produce una forma viral frente a la cual los
anticuerpos inducidos por la vacunación no son protectores.
Por último, se describió una mutación múltiple donde el VHB
no expresa ningún antígeno viral.
En cuanto a las mutaciones producidas por tratamientos
antivirales, estos provocan mutaciones en el gen de la poli-
merasa. La más conocida es la llamada YMDD secundaria al
tratamiento con Lamivudina. Más recientemente se ha des-
crito la mutación que genera resistencia al Adefovir.
El VHB ingresa por interacción con receptores de su-
perficie del hepatocito siendo discutido su efecto citopático
directo, invocándose un mecanismo inmunomediado. Es im-
portante destacar que se excretan viriones completos e in-
completos, sobretodo fragmentos de pared celular que con-
tienen el antígeno de superficie Australia (HBsAg), y antígeno
e del core (HBeAg), lo cual tiene implicancias en la respuesta
inmune y en el diagnóstico serológico.
Clínica e Historia natural de la enfermedad
Las manifestaciones clínicas y las diferentes fases de la
infección no se diferencian del resto de las hepatitis.
Hepatitis aguda
La hepatitis aguda puede ser asintomática, sintomática
ictérica o anictérica, o fulminante (1% de los casos) (3).
El diagnóstico se sospecha por el antecedente epidemio-
lógico, la clínica, la elevación de las transaminasas y se con-
firma por la positividad de los marcadores virales entre las 2
y 8 semanas tras la exposición (Figura 3).
40
El HBsAg, es marcador de infección, aparece 1 a 3 se-
manas tras la exposición, desapareciendo entre las 22 a 24
semanas (1).
El HBeAg, es marcador de replicación viral activa, apa-
rece en el suero dos semanas posteriores a la aparición del
HBsAg y desaparece con rapidez antes que lo haga el antí-
geno de superficie. Los anticuerpos antiantígeno e (anti-HBe)
se pueden detectar en el suero cuando ya no se detecta el
antígeno e (cercano las 22 semanas) y pueden estar presen-
tes hasta 1 a 2 años luego de la resolución de la infección.
El anti-HBc aparece 3 a 5 semanas luego de la aparición
del HBsAg en sangre. Pueden detectarse hasta 6 años luego
de la resolución de la infección. Son de dos tipos, IgM e IgG.
El anti-HBc IgM es el único marcador de infección aguda. No
se detecta antígeno core en sangre porque el mismo no es
secretado de forma activa, como sucede con el antígeno e, y
permanece en el núcleo del hepatocito.
En la clínica habitual puede aparecer como único mar-
cador de infección por VHB los anticuerpos anti-HBc (con
HBsAg y anti-HBs negativos). Esto puede suceder por varias
razones: la primera posibilidad es que se trate de un falso po-
sitivo, pero no se detectará ADN-VHB en sangre. La segunda
posibilidad es que se trate de una infección oculta por VHB
donde no se detecta el antígeno de superficie, ni el anticuer-
po contra el antígeno de superficie, llamado período ventana,
la detección de ADN-VHB será positiva. La última posibilidad,
es que se trate de una infección pasada muchos años atrás
y no se detecten los anti-HBs por haberse perdido los estí-
mulos antigénicos, en este caso no se detectará ADN viral.
El ADN viral se detecta por técnica de PCR, es indicador
de replicación viral activa, se utiliza para monitorizar la res-
puesta al tratamiento, aparece en sangre poco después del
antígeno de superficie.
Fig. 3. Serología VHB aguda
La evolución del proceso es hacia la curación en 90 a
95% de los casos, con normalización de las transaminasas
y seroconversión de los marcadores virales: negativización
del HBsAg, aparición anti-HBs el que puede persistir durante
años y le confiere protección contra la reinfección y AcHBc
IgG positivo.
De 5% a 10% de los casos de adultos inmunocompe-
tentes, la hepatitis B evoluciona a la cronicidad y 1% puede
desarrollar fallo hepático agudo con elevada mortalidad.
Esta historia natural puede verse modificada por la co-
infección con el virus de la hepatitis D (VHD), situación que
determina un mayor riesgo de hepatitis fulminante (3).
La coinfección por el VHC y VIH determinan cuadros
más agresivos, con mayor tendencia a la cronicidad y con un
ritmo evolutivo acelerado.
Por último, la HVB aguda en el contexto de una hepato-
patía crónica, alcoholismo o tratamiento con inmunosupreso-
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
res puede tener un curso más agresivo.
Hepatitis Crónica
Como ya fue mencionado, la edad de adquisición de la
infección determina la probabilidad de evolución a la cronici-
dad. En la infección perinatal es de 90%, si se produce 1 y
5 años, evolucionará a la cronicidad el 30-50% y 5-10% de
los adultos inmunocompetentes (1,3,8). Se caracteriza la hepa-
titis B crónica por un proceso dinámico en el cual pueden
reconocerse diferentes fases que no son necesariamente
secuenciales.
Estas fases están en relación con el nivel de replicación
viral y la respuesta inmunológica del huésped (inmunotole-
rancia, inmunoeliminación inactiva y de reactivación). Se ca-
racteriza por la persistencia del HBsAg por más de 6 meses,
ADN-VHB mayor de 10.000 copias/ml, elevación de las tran-
saminasas en forma persistente o intermitente y biopsia he-
pática con actividad necroinflamatoria (índice de Knodell > 4).
Fig. 4. Serología crónica VHB
Se distinguen dos tipo de pacientes, los infectados con la
cepa salvaje que serán HBeAg positivos (aproximadamente
el 50%) y los infectados por la cepa mutante precore HBeAg
negativos:
Hepatitis crónica B con HBeAg positivo: presenta el HBe-
Ag positivo, niveles de replicación viral constantes, planteán-
dose la existencia de una inmunotolerancia, lo que explica
porque la infección perinatal, con un sistema inmune aún in-
maduro y con una actividad T helper escasa, tiene un mayor
riesgo de evolución a la cronicidad. Luego de años, en un 10
a 15% de los pacientes infectados, puede verse una serocon-
versión dada por la aparición de anticuerpos anti-HBe. Esto
se asocia con una mejoría clínica, funcional e histológica,
que se denomina aclaramiento del HeAg. De estos pacien-
tes, un 1% anual evolucionará a la resolución espontánea de
la enfermedad, con desaparición del HBsAg y aparición del
anticuerpo anti-HBs.
Hepatitis crónica B con HBeAg negativo que no expresa
el HBeAg y tienen índices de replicación ADN-VHB, se pre-
sentan generalmente en sujetos de edades más avanzadas y
tienen una mayor actividad histológica. Más de 50% presen-
tan cirrosis hepática en el momento del diagnóstico y altos
niveles de replicación.
Estos dos tipos de hepatitis evolucionan hacia la cirrosis
con una frecuencia anual entre 2 y 5,4%. Existen factores
de riesgo para evolucionar a cirrosis como ser: la replicación
viral, genotipo C, HBeAg negativo, coinfección con VHD,
VHC y/o VIH. Otros factores de riesgo descriptos son la ma-
yor edad, sexo masculino, estadío de fibrosis hepática en el
momento del diagnóstico, ingesta de alcohol y/o fármacos
hepatotóxicos.
Semana Médica del Hospital Maciel 2010
El riesgo de desarrollo anual de hepatocarcinoma es de
0,1% en portadores asintomáticos, 1% en hepatitis crónica
sin cirrosis y de 2,2% en pacientes con cirrosis.
Portador asintomático
Presenta HBsAg positivo más de 6 meses, HBeAg nega-
tivo y Anti-HBe positivo, ADN-VHB menos a 10.000 copias/
ml, valores de transaminasas normales de forma persistente,
y biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinfla-
matoria (índice de Knodell < 4). La posibilidad de resolución
completa de la enfermedad es de 1 a 2% anual.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la supresión permanente
de la replicación viral (niveles de ADN viral indetectables) y
la remisión de la enfermedad hepática, evitando el desarrollo
de cirrosis y hepatocarcinoma.
En pacientes con HBeAg positivo la seroconversión a
anti-HBe, es otro de los objetivos terapéuticos.
La desaparición del genoma viral no debe ser un objetivo
terapéutico (9,10).
Indicaciones de tratamiento VHB crónica
Deben tenerse en cuenta varios elementos antes de de-
cidir tratar al paciente con hepatitis B. Entre los parámetros
se incluyen el nº de copias de ADN viral, el valor de transa-
minasas, la presencia de HBAg e, la presencia de cirrosis
y en casos seleccionados la biopsia hepática que muestre
elementos inflamatorios y de fibrosis.
Tabla I
CONDUCTA EXPECTANTE
ASAT <2
EVENTUAL BIOPSIA
veces lo
(en > 40 años, con AF de
ADN normal
HBAg e hepatocarcinoma)
viral
POSITIVO TRATAMIENTO
>20.000 ASAT>2
(esperar pérdida del HBAg
veces lo
e espontáneamente por 6
normal
meses)
En este grupo de pacientes se prefiere el uso de IFN
alfa pegilado, el tenofovir y/o el entecavir, siendo el objetivo
terapéutico la negativización del AgVHBe y la aparición de
anti HBAge.
Los pacientes que presentan HBAg e negativo, es decir
aquellos con la variante mutante precore también se benefi-
cian del tratamiento con antivirales. En estos se inicia el trata-
miento con valores menores de ADN viral y también tomando
en cuenta el valor de transaminasas:
< 2.000 copias de ADN viral y transaminasas normales, no
tratar
> 2.000 copias de ADN viral y transaminasas levemente ele-
vadas, deben realizarse biopsia hepática para definir tra-
tamiento.
> 2.000 copias de ADN viral y transaminasas elevadas al
doble de su valor normal, deben recibir tratamiento, con
IFN alfa pegilado, tenofovir o entecavir, por plazos pro-
longados aún no establecidos, como no existe un objeti-
vo o end point claramente establecido.
Por último, los pacientes con cirrosis secundaria a VHB
deben recibir tratamiento si están compensados y si son
41
HBAge positivos, en caso de ser negativos no se debe tratar.
Se recomienda el uso de entecavir y/o tenofovir, no recomen-
dándose el uso de interferón. En caso de cirrosis descom-
pensada, independientemente de la presencia del antígeno e
no se recomienda tratamiento y debe ser enviado a un centro
de transplante hepático. (9,10)
Tratamiento en situaciones especiales
Coinfección VHD
El objetivo es la supresión de la replicación del virus D,
lo cual se sigue habitualmente de una mejoría en las tran-
saminasas y de la inflamación y necrosis hepática. El único
tratamiento aprobado a la fecha es el IFN alfa; los estudios
más recientes señalan un mejor resultado con el interferón
pegilado.
Coinfección VHC
No existe aún recomendación basada en estudios rando-
mizados, se está probando tratamiento con ribavirina e IFN
pegilado.
Coinfección VIH
Depende de la presencia o no de tratamiento antirretro-
viral de alta eficacia para el VIH. En pacientes no tratados y
en aquellos que no se vislumbra tratamiento TARGA en breve
plazo se recomienda IFN alfa o adefovir. En caso de recibir
TARGA se recomienda la asociación de lamivudina más te-
nofovir o emtricitabina.
Tratamiento inmunosupresor
En pacientes que reciben tratamiento quimioterápico y/o
inmunomoduladores se ha visto un aumento de la replicación
viral y de las transaminasas, en general cursando una hepa-
titis asintomática (60%) (9). Esta reactivación se ve con más
frecuencia en pacientes tratados con el uso de corticoides y
con el uso de rituximab.
Por tanto, todo paciente que será sometido a estos tra-
tamientos deben ser estudiados con HBsAg y anti-HBc para
realizar profilaxis. Debe tenerse en cuenta el número de co-
pias ADN viral. Se recomienda el uso de lamivudina y/o tel-
bivudina en pacientes con tratamientos cortos. En pacientes
con tratamientos prolongados se recomienda el uso de teno-
fovir o entecavir.
Screening de hepatocarcinoma
Debe realizarse de manera seriada con ecografía abdo-
minal y/o dosificación de alfabeto poteína cada 6-12 meses,
en pacientes de alto riesgo:
- Pacientes con cirrosis y/o AF de hepatocarcinoma
- Hombres asiáticos > 40 y mujeres > 50 años, o africanos
> 20 años.
- ASAT elevadas persistentemente y/o ADN viral elevado
persistentemente elevado.
La respuesta al tratamiento incluye:
- Normalización de las transaminasas
- Descenso del ADN-VHB < 10.000 copias/ml
- Disminución de los niveles de HBeAg o detección de
anti-HBe
- Mejoría histológica al menos dos grados sobre la previa
Se considera respuesta completa lo anteriormente ex-
puesto más la pérdida del HBsAg. (9)
Profilaxis
La infección por VHB es prevenible, con programas de
educación sexual y reproductiva para la población, políticas
42 Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)

de promoción de salud dirigidas a los grupos de riesgo, como 6. Cordeiro, N, Taroco. R, Chiaparelli. H, Virus de las hepatitis. En:
son UDIV y personal de salud; además de la implementación Temas de bacteriología y virología. (27); 477-513.
de medidas de bioseguridad en diálisis, trasplante y servicios 7. Mitchell L. Shiffman, Management of Acute Hepatitis B. Cl Liv
Dis 14 (2010) 75–91
de hemoterapia.
8. Aguilera. A, Romero. S, Benito, J. Regueiro, F. Epidemiología y
Vacuna Clínica de las hepatitis víricas. Enf Inf Microb Cl 2006;24(4):264-
Desde 2000 se incorpora al Esquema Nacional de Va- 76
cunación la vacuna contra la hepatitis B (incorporada en 9. Anna.S, McMahon,B. Chronic Hepatitis B: Update 2009. AASLD
la pentavalente que se administra a los 2, 4 y 6 meses de PRACTICE GUIDELINES. Hepatology 2009; 50(3): 1-36.
vida). El objetivo de la vacunación es prevenir la infección. 10. Zoulim,F Perrillo, Hepatitis B: Reflections on the current ap-
Existen dos generaciones de vacunas. En la actualidad se proach to antiviral therapy. J Hep 2008;48: S2-S19.
utilizan las de segunda generación, que se obtienen por téc-
nicas de ingeniería genética, y está formada por fracciones
purificadas del antígeno de superficie. Se administra en tres
dosis, una inicial, a los dos y a los seis meses de la pri-
Hepatitis C
mera, e inducen una respuesta protectora de anticuerpos
Dra. Gabriela Torres
antiantígeno de superficie en un 95% de los adultos vacu-
Residente de Clinica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
nados. Se considera como títulos protectores de anti-HBs
Montevideo.
aquellos mayores a 10 UI. La determinación de los títulos de
anti-HBs con el objetivo de confirmar la seroconversión se
INTRODUCCIÓN
realiza en pacientes con muy alto riesgo, o tras punciones
accidentales con material HBsAg positivo, o personas con
El virus de la hepatitis C (VHC) es el agente causal más
cierto grado de inmunodeficiencia, adolescentes (G12-14) y
frecuentemente vinculado a las hepatitis postranfusionales,
grupos de riesgo.
siendo una de las causas más frecuentes de enfermedad he-
pática terminal y de transplante hepático. Aproximadamente
Inmunoprofilaxis pasiva
un 80% de los infectados por VHC evolucionará a la cronici-
Contiene una concentración de anti-HBs de 100.000 UI/
dad y hasta un 20% desarrollará cirrosis y hepatocarcinoma.
ml. Es eficaz frente a la profilaxis de la trasmisión vertical,
Además la gran variabilidad antigénica y el escaso conoci-
sexual, accidente laboral y reinfección en trasplantado. Se
miento de la respuesta inmune hacen que a la fecha no exis-
utiliza combinada con la vacunación. Debe ser administrada
ta aún una vacuna disponible (1).Se transmite con relativa fa-
dentro de las 24 horas siguientes al contacto. Dicha protec-
cilidad por vía parenteral, sobretodo por exposición a sangre
ción se mantiene por 30 días.
y fluídos corporales, conociéndose solamente 2 reservorios:
No existen contraindicaciones para la vacunación contra
humanos y chimpancés.
hepatitis B o la administración de inmunoglobulina durante el
embarazo y lactancia.
EPIDEMIOLOGÍA
Deben ser vacunados en el momento del nacimiento to-
dos los recién nacidos de madres con antígeno de superficie
En el año 2000 la OMS estimó en 170 milllones la preva-
positivo durante el embarazo y deberían recibir inmunopro-
lencia de la infección por VHC en el mundo; para el año 2004,
filaxis todos los recién nacidos de madres cuyo HBsAg se
el G.B of VHC Working Group, al servicio de la OMS estimó
desconoce en el parto.
una prevalencia de 130 millones de infectados en el mundo,
No está contraindicada la vacuna contra la HB en pa-
por lo cual se estima su incidencia viene en descenso. Es
cientes infectados VIH. Los pacientes VIH positivos que no
responsable de 27% de las cirrosis y de 25% de los hepa-
están infectados con el VHB deben ser vacunados. Se ha
tocarcinomas (1,6). No existen datos de prevalencia en la po-
observado una menor respuesta antigénica en pacientes
blación general en nuestro país. Los estimados por tamizaje
severamente inmunodeprimidos, por lo que se recomienda
en bancos de sangre muestran una seroprevalencia menor a
realizarla con niveles de CD4 > a 200/mm3.
2%, valor que puede subestimar la prevalencia real del virus,
En pacientes inmunodeprimidos (en tratamiento antineo-
ya que los donantes son una población muy seleccionada (7).
plasicos, trasplante) deben recibir profilaxis y se puede pro-
La distribución por edades presenta dos picos, un grupo en-
longar el esquema de vacunación aumentando en número de
tre 30 y 45 años cuya infección deriva principalmente del uso
dosis de la misma.
de drogas intravenosas y otro grupo de mayores de 65 años
a consecuencia transfusiones (8).
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Semana Médica del Hospital Maciel 2010
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El VHC es un ARN virus de la familia de los Flavivirus,
género Hepacivirus, descubierto en 1989. Es una partícula
viral esférica de 30-60 nm, con una envoltura lipoprotéica
que contiene dos glucoproteinas transmembrana (E1 y E2) y
una nucleocápside formada por una única proteína, conocida
como antígeno del core que contiene en su interior una cade-
na simple de ARN (1,2).
La cadena de ARN codifica para una sola poliproteína de
3.000 aminoácidos que se escinde en una serie de proteínas
estructurales (proteínas de membrana y la proteína de la nu-
cleocápside C: Core-C), y no estructurales con actividades
funcionales. Los aislamientos de VHC indican la presencia
de altos niveles de variabilidad genética existiendo seis ge-
notipos predominantes, con amplia variabilidad geográfica.
En cuanto al genotipo predominante en el Uruguay, en un
estudio realizado en nuestro país, de 125 pacientes con VHC
con viremia positiva un 68,8% correspondieron al genotipo 1,
un 25,5% al genotipo 3 y un 5,8% al genotipo 2 (2,3). La impor-
tancia en el conocimiento del genoma viral viene dado por las
diferentes tasas de respuesta al tratamiento.
. aislada de ARN VHC no prueba la resolución de la infección.
Fig. 2. OMS 2009 – Global Overview.
El ciclo viral del VHC se inicia con la unión de la par-
tícula viral al hepatocito a través de la interaccion entre la
glucoproteina E2 y moléculas que se cree juegan papel de
receptores. Luego de la replicación viral el genoma se en-
capsida en el retículo endoplasmático siendo exteriorizado
por exocitosis (2,4,5).
El VHC posee una alta frecuencia de mutaciones debida
a la alta tasa de error de las ARN polimerasas, enzimas que
carecen de mecanismos de reparación de errores (1,2).
PATOGéNESIS
El mecanismo íntimo de lesión hepática aún está por de-
terminarse, se involucra un efecto citopático directo del virus,
daño inmunomediado por actividad T citotóxica y por secre-
ción de citoquinas proinflamatorias. Los estudios realizados
durante la infección natural en los seres humanos indican
que la cronicidad de la hepatitis C está relacionada con la
rápida producción de partículas virales, una falta de respues-
ta de las células T y la aparición de variantes del VHC (mu-
tantes) que escapan al control inmunológico. La esteatosis
hepática es también un rasgo característico de la hepatitis C
y contribuye a la progresión de la enfermedad hepática y al
desarrollo fibrosis.
Mecanismos de transmisión
Es un virus de transmisión parenteral, sanguínea pre-
dominantemente. Mientras que las transfusiones de sangre
43
y hemoderivados explican la mayoría de las infecciones ad-
quiridas antes de 1994, actualmente la mayoría de las ad-
quisiciones de la infección a VHC se relaciona con el uso
de drogas intravenosas y con la hemodiálisis, así como con
el transplante de órganos. Los accidentes laborales con ob-
jetos punzantes tienen un riesgo de transmisión de un 3%.
Hay que destacar que no existe tratamiento específico post
exposición. Otras vías capaces de transmitir VHC pero con
una muy baja probabilidad de transmisión son: tatuajes, agu-
jas de acupuntura y la colocación de piercing (8,9,16). Existe a
su vez transmisión perinatal, lo cual explica hasta un 15%
del total de las hepatitis C. El riesgo oscila entre un 4 a 6%,
aumentando el riesgo si existe coinfección por el VIH (8,10). La
vía sexual es posible pero mucho menos frecuente que por el
VHB, siendo el riesgo < 1% por año de exposición (4). Existe
un alto porcentaje en el que no se detecta una clara noción
de posible vía de adquisición, y no está claro si se transmite
si no hay solución de continuidad (8,10).
MANIFESTACIONES CLíNICAS
Hepatitis aguda
Habitualmente es asintomática o paucisintomática, solo
un 25% de los pacientes refieren síntomas que son similares
a los de otras formas de hepatitis viral, apareciendo a las 7- 8
semanas luego de la exposición. Las fases de incubación,
prodrómica, ictérica y de resolución no varían significativa-
mente con el resto de las hepatitis (2). Cabe destacar, que los
niveles de ALT sérica pueden ser muy variables en la etapa
aguda, y que la normalización de ALT no es un marcador fia-
ble de recuperación, ya que hay pacientes que permanecen
con alta carga de viremia con valores normales de transami-
nasas. Se destaca además que una única muestra negativa
Esto conlleva la repetición de la prueba 12 meses posterio-
res al diagnóstico para probar que la infección se ha resuel-
to  (11,12). Los estudios demuestran que cerca de un tercio de
los pacientes son capaces de negativizar el ARN-VHC des-
pués de la infección inicial. Esta negativización ocurre más
frecuentemente en aquellos que han desarrollado un cuadro
de hepatitis aguda sintomática, sobretodo ictérica, pacientes
de sexo femenino, afroamericanos, menores de 45-50 años
y con pico elevado de ALT durante la enfermedad aguda (11).
Más de 60% de los pacientes no son capaces de eliminar
la infección, dando lugar a una hepatitis crónica(8).
Hepatitis crónica
Se define que un paciente es portador de una hepatitis
crónica C cuando presenta una alteración de las transami-
nasas > 1,5 veces el valor normal por más de 6 meses, con
una infección por virus C confirmada por determinaciones
serológicas y virológicas. Un 25% pueden tener bioquímica
normal, a pesar de tener viremia detectable y distintos grados
de lesión histológica (16). La escasa o nula sintomatología oca-
siona un subdiagnóstico o un diagnóstico tardío, pudiendo
evolucionar a cirrosis y hepatocarcinoma en forma silente.
Se ha visto que la elevada tasa de mutaciones permi-
te al virus escapar de la vigilancia inmune, denominándo-
se fenómeno de escape. Así, se explica porque luego de la
replicación viral en el hígado, con la subsiguiente viremia y
elevación de transaminasas, sobreviene una etapa de des-
censo con una mejoría de todos los parámetros hasta que
se genera una nueva generación de VHC (mutantes de es-
cape) y se reitera el ciclo (5). La velocidad de progresión de la
enfermedad no es uniforme, 1/3 tienen un perfil de elevada
agresividad, desarrollando cirrosis en menos de 20 años (lla-
44
mados fibrosadores rápidos), 1/3 tienen una evolución lenta
(fibrosadores lentos), y el tercio restante tienen una evolución
intermedia (8,13).
La progresión hacia la cirrosis tiene como factores de
riesgo: sexo masculino, alcoholismo, la coinfección por el
VIH y VHB. El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma es de 1
a 4% anual en los individuos que desarrollan cirrosis por VHC
(8)
. Una serie de estudios clínicos indican que la esteatosis
hepática es un hallazgo frecuente en pacientes con VHC y
que podría desempeñar un papel relevante en la progresión
de la enfermedad.
Manifestaciones extrahepaticas de la hepatitis C: gene-
ralmente son manifestaciones de autoinmunidad que inclu-
yen: glomérulonefritis, queratoconjutivitis, artritis, vasculitis
sistémica, porfiria cutánea tarda, crioglobulinemia.
DIAGNóSTICO DE LABORATORIO
Dos clases de pruebas se utilizan en el diagnóstico:
pruebas serológicas que detectan anticuerpos específicos
frente al virus de la hepatitis C (anti-VHC tipo IgG) indicado-
res de infección resuelta o presente; y la detección de ARN
viral. Estos ensayos no tienen ningún papel en la evaluación
de la severidad de la enfermedad o del pronóstico (14).
Serología: En los casos de infección aguda por el VHC,
la aparición de anticuerpos luego de la exposición oscila en-
tre 3-8 semanas. La técnica de screening serológica que se
usa es ELISA. Se utiliza también el MEIA con una especifici-
dad cercana a 99%
Pruebas moleculares: Las pruebas moleculares detec-
tan ARN del VHC siendo un elemento de replicación viral,
aparece en suero luego de 1-2 semanas post exposición.
(8,12,14). Puede ser cualitativo o cuantitativa por técnica de
PCR o transcripción amplificada mediada (TMA)ambas con
una especificidad cercana al 100%(2).
Tabla I. Interpretación de resultados AASLD Practice
Guideline - Modificado
AntiVHC ARN VHC Interpretación
Positivo Positivo Infección Aguda
Infección curada y/o infección
Positivo Negativo
crónica con viremia baja
Negativo Positivo Infección aguda y/o falso positivo
Negativo negativo Sin infección por VHC
Genotipificación
La determinación del genotipo del VHC tiene valor en
predecir la respuesta al tratamiento.
Indicación de screning para VHC:
- Usuarios de drogas intravenosas
- Hepatitis no A no B
- Hepatitis crónica con elementos de autoinmunidad
- Transplantados antes del 1992
- Hijos de madres con HCV
- Exposición laboral
- VIH
- Hemofílicos transfundidos antes 1995
- Pacientes en hemodiálisis
Tabla adaptada de “Recommendations for prevention
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-re-
lated chronic disease.” Centers for Disease Control and Pre-
vention. Recomm Rep 1998;47(RR-19):1-39.
Indicación de biopsia hepática: una biopsia hepática
debe ser considerada en pacientes con transaminasas per-
sistentemente elevadas así como para obtener información
sobre la etapa de fibrosis ya sea con fines pronósticos o para
decidir tratamiento (Clase IIa, Nivel B) (16).
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la hepatitis C es la depu-
ración completa del virus, a diferencia de la hepatitis B. La
infección por VHC puede ser erradicada por completo(16).
Indicaciones de tratamiento
Hepatitis C crónica con elevación de la ASAT > 1,5 veces
el valor normal por 6 meses.
PCR RNA HVC detectable en el suero.
Enfermedad hepática compensada.
Fibrosis portal en PBH.
Manifestaciones extrahepáticas del virus C, como son
crioglobulinemia mixta, vasculitis, glomérulonefritis membra-
noproliferativa y porfiria cutánea tarda, independientemente
del grado de afectación hepática (16).
Debe existir abstinencia de drogas y alcohol, y ausencia
de contraindicaciones a la terapia.
Factores asociados a mala respuesta al tratamiento:
- sexo masculino
- edad > 40 años
- carga viral > 800.000 U/ml
- genotipo diferentes al 2 y 3
- negativización lenta del ARN del VHC
- estadío de fibrosis
La respuesta al tratamiento se realiza monitorizándose
la carga viral durante el tratamiento, y según ésta se define
el tiempo y la dosis a administrar e incluso la interrupción
del mismo. Los pacientes con buena respuesta al tratamiento
pueden erradicar la infección por VHC, determinándose res-
puesta serológica sostenida a aquel individuo que presenta
luego del tratamiento y a los 6 meses del mismo, la negati-
vización del ARN viral (15). Se denomina respuesta virológica
precoz (RVP) aquella en la cual la carga viral disminuye al
menos 2 logaritmos decimales en la semana 12 de tratamien-
to. Así, los pacientes que no presenten una RVP se interrum-
pe el tratamiento. A su vez, existe un subgrupo con respuesta
virológica rápida, que negativizan el ARN viral medida por
PCR, presentando a largo plazo una respuesta virológica
sostenida (RVS). La duración del tratamiento depende de la
RVP y del genotipo (15,16).
El tratamiento actual está basado en la asociación de
ribavirina más interferón pegylado subcutáneo una vez por
semana, siendo este el tratamiento que ha demostrado ma-
yores tasas de respuesta virológica sostenida (16). La duración
del tratamiento varía según el genotipo, carga viral y predic-
tores de buena respuesta.
PROFILAXIS
No hay vacunas disponibles para el VHC, siendo de
difícil realización dada la gran variabilidad antigénica deter-
minada por la alta tasa de mutaciones. No existe además
profilaxis pasiva con Ig luego de exposiciones accidentales.
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15. Strader.D, Wright.T, Thomas.D, Seeff.L Diagnosis, Manage-
ment, and Treatment of Hepatitis C AASLD Practice Guideline
Hepatitis D o delta
Dra. Sofía San Román
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.
Introducción
El virus de la hepatitis D es un virus defectivo que ne-
cesita del VHB para su propia replicación y expresión. Fue
aislado por primera vez en 1980, y desde ese momento se
ha asociado a formas agudas y crónicas más severas de en-
fermedad hepática.
Epidemiología
Infrecuente, 5% de pacientes con hepatitis B crónica se
coinfectan con el VHD (1,2,4).
Es endémica en las mismas zonas que la hepatitis B,
siendo de transmisión principalmente por vía parenteral
(UDIV), siendo la vía sexual menos eficiente que la de VHB,
y muchísimo menos frecuente la vía perinatal (4).
Etiopatogenia
Presenta desde el punto de vista taxonómico un pare-
cido con los viroides y los ARN virus de los vegetales (1,2,4).
45
Es un virus de 36 nm de diámetro, satélite, y defectivo que
necesita por tanto del VHB para su propia replicación y ex-
presión. Requiere además que éste se esté replicando para
poder infectar (1,2,4).
Presenta una envoltura constituida por el HBsAg (que
toma del VHB), y que en su interior contiene el antígeno delta
(HDAg) y una molécula de ARN (4). La síntesis del VHD supri-
me de forma temporal la replicación del VHB. (oms)
Clínica
Presenta las mismas fases que el resto de las hepatitis,
con un período de incubación de 60 a 90 días.
Se debe tener alta sospecha de infección por virus hepa-
titis D en las siguientes situaciones:
hepatitis aguda B especialmente en drogadictos
hepatitis aguda de etiología desconocida en portador
crónico HBsAg.
agravación de una hepatitis B crónica
pacientes con infección VHB que se tornan anti-HBe po-
sitivos, pero persisten signos de hepatitis crónica.(1,2,4)
Se pueden distinguir 3 patrones clínicos:
Coinfección: en forma simultáneacon la adquisición del
VHB, con anti-HBc IgM positivo. Suele producir hepatitis agu-
da, indistinguible clínicamente de la hepatitis aguda B. En
UDIV puede producir con más frecuencia fallo hepático fulmi-
nante. El riesgo de progresión a la cronicidad depende de la
HB, aunque la coinfección en parte protege de la evolución a
la cronicidad de la hepatitis B (4).
Sobreinfección, superinfección: en paciente con HBsAg
positivo, anti-HBc IgG. Cursa como una hepatitis aguda gra-
ve, o como una exacerbación clínica de una hepatitis crónica.
La progresión a la cronicidad es lo más frecuente, induciendo
una enfermedad hepática más severa, de rápido progresivi-
dad, y determinando cirrosis hepática y mayor prevalencia de
hepatocarcinoma. (2,4,oms)
Diagnóstico
Requiere los marcadores diagnósticos de VHB y se con-
firma con anti-VHD. Aparece antígeno delta (HDAg) seguido
de la respuesta anti-delta en forma de IgM e IgG. La respues-
ta IgM aparece en forma temprana, y de manera transitoria
pero persiste durante la infección crónica por lo que no es útil
para diferenciar fase aguda de crónica. La IgG anti-delta es
indetectable una vez desaparecido el HBsAg (1,2,4).
Tratamiento
No existe tratamiento específico; el mismo está dirigido
a tratar la hepatitis B. Todas las estrategias para disminuir
la prevalencia del virus de hepatitis B son efectivas para el
virus D.
No existe al momento actual inmunización pasiva ni ac-
tiva para el VHD.
Hepatitis E
Dra. Sofía San Román
Residente de Clínica Médica. Facultad de Medicina. UdelaR.
Montevideo.
Introducción
46
La hepatitis por virus E es considerada una enfermedad
emergente a nivel mundial (7). La infección es en general au-
tolimitada y no requiere tratamiento específico. Sin embargo
puede determinar cuadros severos en embarazadas y en
personas con hepatopatía crónica. Tiene una mortalidad de 1
a 3% y en embarazadas llega hasta un 15-25% (1,4,7).
Epidemiología
Es una enfermedad enigmática que plantea interrogan-
tes epidemiológicas que carecen de respuesta. Si bien preva-
lece en países en vías de desarrollo, (África, Asia, y México)
los anticuerpos (anti-HVE) tienen una distribución global (1,4,7).
Se trasmite por vía fecal oral en general por ingesta de
aguas contaminadas. Se discute si existe transmisión por vía
sexual y/o vertical (4). La cloración del agua para consumo
destruye el VHE. (OMS)
Fig. 1. Geographic distribution of hepatitis E. Source: Centers of Disease Con-
trol and Prevention (CDC), Atlanta, EE.UU.:11.
A diferencia de la hepatitis A es infrecuente el contagio
persona- persona (1%), y se produce mayormente en adultos
jóvenes, en brotes epidémicos.
Podría corresponder a una zoonosis, ya que se detecta-
ron Ac anti-VHE en gran cantidad de animales, (cerdos, ga-
tos, ovejas, vacas, monos, y ratas) (4,7).
Etiología
Es un ARN virus de 27-34 nm de diámetro, de forma ico-
saédrica, simétrica, y no encapsulado (OMS). Existen 4 genoti-
pos diferentes (5).
La lesión hepática es sobre todo inmunomediada, por
sobre el efecto citopático directo.
Clínica
Cursa las mismas 4 fases de las hepatitis, con un perío-
do de incubación promedio 40 días. Clínicamente se presen-
ta indistinguible de la hepatitis A, si bien la severidad de las
infecciones por VHE es algo mayor que la de las infecciones
por virus A, con una mortalidad cercana al 1%  (1,4,7,OMS). La
insuficiencia hepática fulminante aparece en el 0,5 a 3% de
los pacientes, siendo un grupo de riesgo elevado las muje-
res embarazadas. También la coinfección con VHA determi-
na habitualmente cuadros más graves y con mayor mortali-
dad. (1, 4,7)
La infección por VHE, no evoluciona a la cronicidad (1,4,7).
Diagnóstico
Se realiza por la determinación de anticuerpos IgM-VHE,
Arch Med Interna 2010; XXXII(Supl 1)
en la fase aguda y posteriormente IgG-VHE. La fase de con-
valecencia se asocia a un grado variable de IgG, (duración
promedio entre 1 y 4,5 años), lo que genera interrogantes
acerca de la protección ante una nueva re infección.Se de-
mostró la persistencia de anticuerpos a los 14 años, aunque
no se pudo determinar si se trató de una reexposición. (4,7)
Tratamiento
No existe tratamiento específico, se debe hacer medidas
de sostén. Actualmente no se cuenta con vacunas, ni con
inmunoprofilaxis pasiva, las que están en etapa de desarrollo
Hepatitis Virus No Hepatotropos
Dra. Sofía San Román
Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
UdelaR. Montevideo.
Introducción
Los virus de la familia Herpesviridiae que producen he-
patitis son el citomegalovirus (CMV) o herpesvirus humano
5; el virus de Epstein-Barr (VEB) o herpesvirus humano 4; el
virus herpes simple (VHS) o herpesvirus humano1; el virus
varicela-zóster (VVZ) o herpesvirus humano 3, y el herpesvi-
rus humano 6 (HVH6).
Son ADN virus, que determinan inflamación hepática
por efecto citopático directo. Los hepatocitos no son la diana
principal de los virus herpes, por ello la hepatitis no es una
manifestación característica de esta enfermedad (8).
Se caracterizan por determinar una infección latente
de por vida siguiendo a la primo-infección y reactivarse de
acuerdo al estado inmunitario del paciente.
Epidemiología
Las infecciónes por VHS, VVZ, CMV y VEB, tienen una
alta prevalencia en la población general, siendo en adultos
inmunocompetentes de hasta un 50 a 90%.
Clínica
En general los virus de la familia Herpes ocasionan una
hepatitis leve, de curso benigno, autolimitado, en el contexto
de otras manifestaciones clínicas. La expresión clínica de la
infección es variable, pudiendo pasar con frecuencia inadver-
tida. La hepatitis clínica no es habitual (2,8).
La presentación como hepatitis fulminante por VHS es
excepcional, pero puede ocurrir en neonatos, embarazadas,
e inmunodeprimidos, y es importante conocerla por su grave-
dad y posibilidad de tratamiento
El compromiso hepático de laboratorio es habitual en la
mononucleosis por CMV, y VEB.
En receptores de trasplante hepático, la hepatitis a CMV
es la manifestación más común.
Diagnóstico
El diagnóstico de enfermedad es clínico-serológico, rara
vez se requiere la realización de biopsia hepática para su
confirmación.
Se plantea que la infección aguda por VEB o CMV pue-
de determinar un falso positivo para anti-VHE y por tanto en
Semana Médica del Hospital Maciel 2010 47

estos casos debe solicitarse ADN VHE que será negativo. Bibliografía

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Fuente: Enferm. Infecc. Microbiol.clin.2006;24(6):392-8. Modificado