FORMATO 1.

INSCRIPCIÓN AL SERVICIO SOCIAL, PRÁCTICAS EDUCATIVAS

Y/O PRÀCTICAS PROFESIONALES FOTO
Instrucciones: Llene los espacios en computadora y seleccione con X la opción de acuerdo al programa
académico que cursa.

DATOS DEL ALUMNO

_________________________ ___________________________ ______________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Domicilio

___________________________________________________________ ____________________________
Calle No. Int. No. Ext. C.P. Colonia o Localidad
Municipio: Entidad: Tel. Casa: (01 ____)
Tel Cel: Correo: Facebook:
Inst. de Seg. Méd.: No. de Seguro:

Licenciatura que cursa Tipo de trámite Matrícula

Lic. en Pedagogía Servicio social
Lic. en Educación Indígena Servicio social art. 91
Lic. en Psicología Educativa Prácticas educativas
Lic. en Educación Primaria Prácticas profesionales Fecha de inscripción
Lic. en Intervención Educativa El lugar de servicio social y Prácticas
Lic. en Educación Plan 1994
Prof., es el mismo en el cual vas a *Si
desarrollar tu proyecto de titulación. ____/_____________/20____
Lic. en Innovación Educativa No (día) (mes) (año)

HORARIO Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

DE LA
ACTIVIDAD

DATOS DE LA INSTITUCIÓN RECEPTORA

Nombre de la institución Clave del centro de trabajo Municipio Turno

(Mat., Vesp. o Mixto)

Dirección: Calle,
número, colonia y C.P.
RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN RECEPTORA
Nombre: Apellido paterno, apellido materno Teléfono (clave lada, con extensión) y
Puesto
y nombre (s) Correo electrónico

DATOS DEL PROGRAMA A DESARROLLAR *

Nombre del programa:

Nombre de la investigación:

Fecha de inicio Fecha de término Firma del alumno

Nombre y Firma del responsable de la Institución Receptora Sello de la Institución

*SI (Llena estos dos apartados)

NO. Llena este mismo formato otra vez con los datos de la instancia en donde realizarás tu proyecto de investigación
titulación

MARIANO SALGADO ESQ. LIBERTAD S/N EX. RANCHO LOS URIBE, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO,
TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50030 TELS: (01 722) 6249584, 6249585, 6249586, 6249587.
HTTP://UUPN.UPN.MX/U151/ E-MAIL:UPN.151.TOLUCA@HOTMAIL.COMTELS. (01 722) 2651200 EXT. 1504.