YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.com, e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl/ Jam : Tanggal MRS :
Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : No.RM :
Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
BREATHING

Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Irama Jantung :
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
:  Elastis  Lambat
BLOOD

Turgor
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
Abdomen : DistensiSupel ........
Bising usus:
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
BOWEL

Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :01234

Keterangan:
Makan/minum : 01234 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :01234
Ambulasi :01234
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
Paru :

Jantung :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :
Atas :

Bawah :

Masalah Keperawatan:
PsikoSosialKultural